Елисеев О.М. (составитель)
   СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

   Изд. ТОО "Лейла", СПБ, 1996 г.
   OCR Палек & Alligator, 1998 г.

   СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ И МЕРЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

   АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
   Под аллергическими реакциями в клинической практике понимают проявле-
ния, в основе возникновения которых лежит иммунологический  конфликт.  В
диагностике аллергических реакций важно выявить аллерген, его  причинную
связь с клиническими проявлениями и тип иммунологической реакции. Общеп-
ринятым является патогенетический принцип выделения 4 типов  аллергичес-
ких реакций. Первые три типа проявляются остро и поэтому больше нуждают-
ся в ургентных мероприятиях. В основе первого типа реакции лежит  реаги-
новый механизм повреждения тканей, протекающий с  участием  обычно  IgE,
реже класса IgG, на поверхности мембран базофилов  и  тучных  клеток.  В
кровь высвобождается ряд биологически активных веществ: гистамин,  серо-
тонин, брадикинины, гепарин, медленно реагирующая  субстанция  анафилак-
сии, лейкотриены и др., которые приводят к нарушению проницаемости мемб-
ран клеток, интерстициальному отеку, спазму гладкой мускулатуры, повыше-
нию секреции. Типичными  клиническими  примерами  аллергической  реакции
первого типа являются анафилактический шок, бронхиальная астма,  крапив-
ница, ложный круп, вазомоторный ринит.
   Второй тип аллергической реакции - цитотоксический,  протекающий  при
участии иммуноглобулинов классов G и М, а также  при  активации  системы
комплемента, что ведет к повреждению клеточной мембраны. Этот тип аллер-
гической реакции наблюдается при лекарственной аллергии с развитием лей-
копении, тромбоцитопении, гемолитической анемии, а также при гемолизе во
время  гемотрансфузий,  гемолитической  болезни  новорожденных  при  ре-
зус-конфликте.
   Третий тип аллергической реакции (по типу феномена Артюса)  связан  с
повреждением тканей иммунными  комплексами,  циркулирующими  в  кровяном
русле, протекает с участием иммуноглобулинов классов G и М. Повреждающее
действие иммунных комплексов на ткани происходит через активацию компле-
мента и лизосомальных ферментов. Этот тип реакции развивается при  экзо-
генных аллергических альвеолитах, гломерулонефрите, аллергических дерма-
титах, сывороточной болезни, отдельных видах лекарственной и пищевой ал-
лергии, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и др.
   Четвертый тип аллергической реакции - туберкулиновый,  замедленный  -
возникает через 24-48 ч, протекает с участием сенсибилизированных лимфо-
цитов. Характерен для инфекционно-аллергической бронхиальной астмы,  ту-
беркулеза, бруцеллеза и некоторых других заболеваний.
   Аллергические реакции могут возникать в любом возрасте; их  интенсив-
ность различна. Клиническая картина аллергической реакции не зависит  от
химических и фармакологических свойств аллергена, его дозы и путей  вве-
дения. Чаще аллергическая реакция возникает при повторном  введении  ал-
лергена в организм, однако известны случаи анафилактических реакций  при
первом введении антибиотика в организм без предварительной  сенсибилиза-
ции, поэтому необходима осторожность при проведении внутрикожных проб.
   Клинические проявления аллергических  реакций  отличаются  выраженным
полиморфизмом. В процесс могут вовлекаться любые ткани и органы.  Кожные
покровы, желудочно-кишечный тракт, респираторный путь чаще страдают  при
развитии аллергических реакций. Принято выделять реакции немедленного  и
замедленного типа, однако это деление в значительной мере условно.  Так,
крапивница считается одной из форм  аллергических  реакций  немедленного
типа, однако она может сопутствовать сывороточной болезни как классичес-
кой форме аллергии замедленного типа.  Различают  следующие  клинические
варианты аллергических реакций: местная аллергическая реакция,  аллерги-
ческая токсикодермия, поллиноз, бронхиальная  астма,  ангионевротический
отек Квинке, крапивница, сывороточная болезнь, гемолитический криз,  ал-
лергическая тромбоцитопения, анафилактический шок. В продромальном пери-
оде любой аллергической реакции отмечается общее недомогание, плохое са-
мочувствие, головная боль, озноб, тошнота, иногда рвота,  одышка,  голо-
вокружение. Появляется кожный зуд (порой мучительный), ощущение жжения в
полости рта и носа, ощущение онемения,  заложенности  носа,  непрерывное
чихание.
   По тяжести клинических проявлений и неблагоприятности прогноза следу-
ет выделить анафилактический шок, летальность при котором весьма высока.
   АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК. Чаще развивается в ответ на парентеральное вве-
дение лекарственных препаратов, таких  как  пенициллин,  сульфаниламиды,
сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные  вещества  и
др., а также появляется при проведении провокационных проб с  пыльцевыми
и реже пищевыми аллергенами.  Возможно  возникновение  анафилактического
шока при укусах насекомых.
   Симптомы. Клиническая картина анафилактического шока  характеризуется
быстротой развития - через несколько секунд или минут после  контакта  с
аллергеном. Отмечается угнетение сознания, падение артериального  давле-
ния, появляются судороги,  непроизвольное  мочеиспускание.  Молниеносное
течение  анафилактического  шока  заканчивается  летальным  исходом.   У
большинства же больных заболевание начинается с появления чувства  жара,
гиперемии кожи, страха смерти, возбуждения или, наоборот, депрессии, го-
ловной боли, боли за грудиной, удушья. Иногда развивается  отек  гортани
по типу отека Квинке со стридорозным дыханием,  появляются  кожный  зуд,
уртикарные высыпания, ринорея, сухой надсадный кашель. Артериальное дав-
ление резко падает, пульс становится нитевидным, может быть, выражен ге-
моррагический синдром с петехиальными высыпаниями. Смерть  может  насту-
пить от острой дыхательной  недостаточности  вследствие  бронхоспазма  и
отека легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности с развитием ги-
поволемии или отека мозга.
   Неотложная помощь: 1) прекращение введения лекарств или других аллер-
генов, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена; 2) помощь
следует оказывать на месте; с этой целью необходимо уложить  больного  и
зафиксировать язык для предупреждения асфиксии; 3) ввести  0,5  мл  0,1%
раствора адреналина подкожно в месте введения  аллергена  (или  в  месте
укуса) и внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина. Если  арте-
риальное давление остается низким, через 10-15 мин введение раствора ад-
реналина следует повторить; 4) большое значение для выведения больных из
анафилактического шока имеют кортикостероиды. Преднизолон  следует  вво-
дить в вену в дозе 75-150 мг и более; дексаметазон - 4-20 мг;  гидрокор-
тизон - 150-300 мг; при невозможности ввести кортикостероиды в  вену  их
можно ввести внутримышечно; 5)  ввести  антигистаминные  препараты:  пи-
польфен - 2-4 мл 2,5% раствора подкожно, супрастин - 2-4 мл 2%  раствора
или димедрол - 5 мл 1% раствора; 6) при асфиксии и удушье  ввести  10-20
мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, алупент - 1-2 мл 0,05% раствора,
изадрин - 2 мл 0,5% раствора подкожно; 7) при появлении  признаков  сер-
дечной недостаточности ввести коргликон - 1 мл 0,06 раствора в  изотони-
ческом растворе хлорида натрия, лазикс (фуросемид) 40-60 мг  внутривенно
струйно быстро в изотоническом растворе натрия хлорида; 8) если аллерги-
ческая реакция развилась на введение пенициллина, ввести 1000000 ЕД  пе-
нициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида;  9)  введение
гидрокарбоната натрия - 200 мл 4% раствора и  противошоковых  жидкостей.
При необходимости проводят реанимационные мероприятия, включающие закры-
тый массаж сердца, искусственное дыхание, интубацию бронхов.  При  отеке
гортани - трахеостомия.
   После выведения больного из анафилактического шока следует продолжать
введение десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов. дезинтоксика-
ционных, дегидратационных средств в течение 7-10 дней.
   ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ.  Симптомы.  Основное  проявление  бронхи-
альной астмы - приступ удушья со слышимыми на расстоянии сухими хрипами.
Часто приступу атопической бронхиальной астмы предшествует продромальный
период в виде ринита, зуда в носоглотке, сухого кашля, чувства  давления
за грудиной. Приступ атопической бронхиальной астмы возникает обычно при
контакте с аллергеном и быстро обрывается при прекращении такого контак-
та. Течение атопической бронхиальной астмы, как правило, более благопри-
ятное, чем инфекционно-аллергической.
   Неотложная помощь: 1) прекращение контакта с аллергеном; 2)  введение
симпатомиметиков: адреналин - 0,2-0,3 мл 0,1% раствора подкожно, эфедрин
- 1 мл 5% раствора подкожно; 3) ингаляционное  введение  симпатомиметика
(беротек, алупент, вентолин, сальбутамол); 4) введение ксантиновых  пре-
паратов: 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно или 1-2 мл 24%  раст-
вора внутримышечно.
   При инфекционно-аллергической бронхиальной астме начинать с мероприя-
тий пунктов 2 и 3. При отсутствии эффекта вводить глюкокортикоиды  внут-
ривенно: 125-250 мг гидрокортизона или 60-90 мг преднизолона.
   АСТМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Может возникнуть  при  любой  форме  бронхи-
альной астмы и характеризуется тремя основными  признаками:  1)  быстрым
нарастанием бронхиальной обструкции; 2) отсутствием эффекта от  введения
симлатомиметиков; 3) нарастанием дыхательной недостаточности.
   Симптомы. Различают 3 стадии: 1 стадия - приступ бронхиальной астмы с
полным отсутствием эффекта от симпатомиметиков; II стадия -  нарастающая
дыхательная недостаточность, появление зон "немого легкого";  уменьшение
количества сухих хрипов, появление участков, где хрипы не выслушиваются,
что связано с бронхиальной обструкцией; III  стадия  -  гиперкапническая
кома, при которой напряжение С02 возрастает до 80-90 мм рт. ст., а  нап-
ряжение кислорода резко падает до 4050 мм рт. ст. Больной теряет  созна-
ние, дыхание глубокое, с удлиненным выдохом,  нарастает  цианоз,  падает
артериальное давление, пульс становится нитевидным.
   Неотложная помощь. При 1 стадии астматического состояния:  1)  глюко-
кортикоиды: преднизолон - 90-120  мг  внутривенно  или  гидрокортизон  -
125-250 мг либо дексаметазон - 8-16 мг струйно или капельно  в  изотони-
ческом растворе натрия хлорида, а также  внутрь  2030  мг  преднизолона,
увеличивая дозу на 10-15 мг каждые 2 и до  выведения  из  астматического
состояния; 2) инфузионная терапия; 3) бронхолитические средства, из  ко-
торых следует отдать предпочтение ксантиновым производным  -  эуфиллину,
вводя по 10-20 мл 2,4% раствора внутривенно повторно через 1-2 ч; 4) от-
харкивающие средства (йодиды и другие); 5) ингаляция кислорода; 6)  теп-
ловые ингаляции изотонического раствора хлорида натрия; 7) массаж  груд-
ной клетки; 8) при необходимости вспомогательная искусственная  вентиля-
ция легких (ИВЛ).
   При II стадии астматического состояния: 1) глюкокортикоиды и  инфузи-
онная терапия; 2) гепарин (для  улучшения  реологии  крови)  внутривенно
5000-10000-20000 ЕД; 3) бронхоскопический лаваж; 4) при быстром нараста-
нии напряжения CO2 в крови - перевод на ИВЛ.
   При Ш стадии астматического состояния: проведение искусственной  вен-
тиляции легких - через интубационную трубку каждые 20-30  мин  промывают
трахеобронхиальные пути антисептиками, изотоническим  раствором  хлорида
натрия; продолжают инфузионную терапию с учетом объема диуреза, а  также
введение глюкокортикоидов, ингаляцию кислорода.
   ОТЕК КВИНКЕ - ангионевротический отек  с  распространением  на  кожу,
подкожную клетчатку, слизистые оболочки. Наследственный ангионевротичес-
кий отек Квинке возникает при дефиците ингибитора  C1компонента  компле-
мента и, как правило, протекает тяжело с распространением отека на  гор-
тань, резко выраженным удушьем.
   Симптомы. Вначале появляются лающий кашель, осиплость голоса, затруд-
нение вдоха и выдоха, одышка, вслед за этим быстро присоединяется  стри-
дорозное дыхание. Лицо становится цианотичным, затем бледным. Смерть мо-
жет наступить от асфиксии, поэтому такие больные требуют неотложной  ин-
тенсивной терапии вплоть до трахеостомии. Отеки мо1ут локализоваться  на
слизистой оболочке желудочно-кишечного  тракта  и  симулировать  клинику
острого живота, могут локализоваться на лице, имитируя синдром Меньера с
головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением. При вовлечении мозго-
вых оболочек появляются менингеальные симптомы, заторможенность,  ригид-
ность затылочных мышц, головная боль, рвота, судороги.
   Неотложная помощь: 1) адреналин 0,3-0,5 мл 0,1% раствора подкожно; 2)
пипольфен 2 мл 2,5% раствора внутримышечно; супрастин - 2 мл 2% раствора
или димедрол - 2 мл 5% раствора; 3) преднизолон - 60-90 мг внутримышечно
или внутривенно; 4) сальбутамол, алупент - ингаляции; 5) горячие  ножные
ванны; 6) лазикс - 2-4 мл 1% раствора внутривенно струйно в  изотоничес-
ком растворе натрия хлорида; 7) аминокапроновая кислота  100-200  мл  5%
раствора внутривенно; 8) контрикал (трасилол) - 3 ЕД внутривенно  в  300
мл изотонического раствора натрия хлорида; 9) при  наследственном  отеке
Квинке показано переливание свежей крови, свежезамороженной плазмы  (со-
держат ингибитор Clкомпонента комплемента).
   Госпитализация обязательна. При отеке гортани - в ЛОР-отделение,  так
как в любой момент может возникнуть необходимость трахеостомии. При  аб-
доминальном синдроме обязательна госпитализация в хирургическое  отделе-
ние. При неврологической симптоматике показана госпитализация в невроло-
гическое отделение.
   КРАПИВНИЦА - высыпание на коже зудящих волдырей, представляющих собой
отек сосочкового слоя кожи. Крапивница может быть как аллергического ге-
неза при попадании в организм  аллергенов,  при  введении  лекарственных
препаратов, при укусе насекомых, так и псевдоаллергического  (холодовая,
тепловая, холинергическая, механическая).
   Симптомы. Кожные уртикальные высыпания причиняют беспокойство больным
из-за выраженного зуда.
   Неотложная помощь. Эффективны антигистаминные  препараты  (пипольфен,
супрастин, димедрол и др.), необходимо  вывести  аллерген  из  организма
(алиментартный фактор, лекарство, очаг  инфекции);  при  холинергической
крапивнице показан атропин. В тяжелых случаях эффективны короткие  курсы
глюкокортикоидов (преднизолон - 20-30 мг в течение 5-7 дней или другие),
гемосорбция и плазмаферез.
   После купирования острых проявлений  следует  провести  специфическую
(путем элиминации аллергена) или неспецифическую десенсибилизацию  (гис-
таглобулин, гистамин, серотерапия).
   ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ. Может быть  обусловлена  любым  лекарственным
препаратом. Сыворотки, гормоны, ферменты,  белковые  препараты  обладают
антигеиными свойствами. В развитии лекарственной аллергии  могут  прини-
мать участие все 4 типа аллергических реакций.
   Лекарственная аллергия в виде  анафилактического  шока,  бронхиальной
астмы, крапивницы, отека Квинке, аллергического ринита протекает по типу
немедленной аллергической реакции и  нередко  возникает  на  пенициллин,
анальгин, новокаин, витамины и др.  Реакция  типа  сывороточной  болезни
(третий тип аллергической реакции) развивается при лечении  антибиотика-
ми, сульфаниламидами, гормонами, нитрофурановыми производными и  другими
лекарственными препаратами.
   Препараты  пиразолонового  ряда  вызывают  развитие   агранулоцитоза,
анальгетики - гемолитические реакции (второй тип). Нередки и замедленные
аллергические реакции (четвертый тип), типичным  представителем  которых
является контактный дерматит.
   Лекарственные аллергические реакции возникают обязательно после пред-
варительной сенсибилизации (следует учитывать возможность "скрытой" сен-
сибилизации), отличаются выраженным  полиморфизмом  проявлений,  внезап-
ностью развития, нарастающей тяжестью синдромов, причем тяжесть  реакции
не зависит от дозы препарата.
   СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ. Эта тяжело  протекающая  аллергическая  реакция
возникает после введения лошадиной сыворотки, входящей в  состав  проти-
востолбнячной (либо другой лечебной) сыворотки.  Введение  противостолб-
нячного и противодифтерийного анатоксина менее опасно, так как в их сос-
таве имеются и антитела. Реакция обычно развивается через 1-2 нед. после
введения препарата или сыворотки. Однако в дальнейшем симптомы нарастают
очень быстро, вовлекая многие системы и органы.
   Симптомы. Характерны повышение  температуры,  лимфаденопатия,  кожные
полиморфные высыпания, бронхоспазм и острая эмфизема  легких,  поражение
слизистых оболочек,  суставов;  возникают  альбуминурия,  гемолитическая
анемия.
   Неотложная помощь. При легком течении внутривенно вводят  10  мл  10%
раствора глюконата или хлорида кальция, внутрь  назначают  димедрол  или
супрастин или пипольфен. При тяжелом течении обязательно введение глюко-
кортикоидов (преднизолон в дозе 20-30 мг/сут)  с  постепенным  снижением
дозы по мере стихания клинических проявлений и полной отменой их  спустя
2-3 нед. Патогенетическим средством лечения является гепарин (внутривен-
но 10000-20000 ЕД/сут).
   Госпитализация обязательна.
   АЛЛЕРГОТОКСИКОДЕРМИЯ. Симптомы. Кожные проявления  лекарственной  ал-
лергии весьма разнообразны: от эритемы на месте  введения  препарата  до
генерализованной папулезной, везикулезной сыпи. Наиболее тяжело протека-
ет эксфолиативный дерматит с отторжением поверхностных слоев эпидермиса,
нарушением водно-солевого обмена, гипопротеинемией, мышечной  гипотрофи-
ей. Реактивность у этих больных снижена, присоединяется инфекция.
   Выделяют особую форму аллергических кожных  реакций  -  эпидермальный
некролизис (сицдром Лайела). Эритематозные  высыпания  прогрессируют  до
образования булл. Эпидермис отслаивается большими слоями (в виде  перча-
ток или в области голеней).
   Неотложная помощь. В легких  случаях  аллерготоксикодермии  применяют
димедрол, пипольфен, супрастин, глюконат или хлорид кальция, в более тя-
желых случаях обязательно используют глюкокортикоиды в достаточных дозах
- 60-90 мг преднизолона внутривенно и 20-30 мг внутрь до стихания клини-
ческих проявлений. В тяжелых случаях проводят гидратацию,  дезинтоксика-
цию, коррекцию водно-солевого обмена.
   Госпитализация в тяжелых случаях обязательна.
   Гемолитические реакции. При применении препаратов мышьяка, анальгети-
ков, сульфаниламидов, антибиотиков могут развиться гемолитические  реак-
ции с гемоглобинемией, гемоглобинурией и почечными осложнениями.
   Симптомы. Характерно повышение температуры до 39ё  С,  озноб,  рвота,
головная боль, желтуха, боль в животе и  поясничной  области,  появление
петехий, носовых кровотечений.
   Неотложная помощь. Необходимо прекратить введение лекарств, вызвавших
гемолиз. Основное место в лечении больных принадлежит  кортикостероидам:
гидрокортизон вводят в дозе 125-250 мг внутрь. Для предупреждения  тром-
боэмболий и деблокирования микроциркуляции внутривенно вводят  10000  БД
гепарина.
   При развитии острой почечной недостаточности показано проведение  ге-
модиализа, плазмафереза.
   Госпитализация обязательна.
   Аллергическая лейкопения и агранулоцитоз могут развиваться при приеме
амидопирина, бутадиона, сульфаниламидов.
   Симптомы. Аллергический агранулоцитоз обычно начинается остро с повы-
шением температуры, озноба, боли в горле, лимфаденопатии, увеличения пе-
чени и селезенки. На коже появляются геморрагические высыпания,  отмеча-
ется иктеричность кожи и склер. В крови количество лейкоцитов  снижается
до 1,0,10,9/л и ниже, отмечается нейтропения до 10%, а количество лимфо-
цитов достигает 80-90%. Быстро присоединяется инфекция вплоть до  сепси-
са. Существует тяжелая форма лекарственной аллергии - панцитопения,  уг-
нетение всех ростков крови.
   Неотложная помощь. Лечение начинается с отмены лекарственных препара-
тов, вызвавших развитие агранулоцитоза. Показано выведение  больших  доз
глюкокортикоидов (в пересчете на преднизолон - 50100 мг/сут). Для подав-
ления инфекции рекомендуются антибиотики широкого спектра действия  (пе-
нициллин, цепорин). Заместительная терапия включает переливание  лейко-,
тромбо - и эритроцитной массы. Показано назначение гемостимуляторов - 5%
раствора нуклеината натрия по 5-10 мл внутримышечно 2 раза в день в  те-
чение 10-15 дней и др.
   Госпитализация обязательна.
   ПОЛЛИНОЗ - атоптическое заболевание, вызываемое пыльцой растений. Ха-
рактерна сезонность заболевания, в основном в период цветения. Отмечает-
ся перекрестная пищевая аллергия (орешник и орехи, подсолнечник  и  под-
солнечное масло и т.д.).
   Симптомы. Поллиноз проявляется острым конъюнктивитом, ринитом,  сину-
ситом, острым воспалением дыхательных путей.
   Неотложная помощь: 1) прерывание контакта с аллергеном: 2) антигиста-
минные препараты (пипольфеи, супрастин, тавегил, димедрол) внутримышечно
и внутрь, интраназальные и глазные капли с адреналином и эфедрином.  Ан-
тигистаминные препараты следует чередовать каждые 10 дней; 3) интал  ин-
галяционно или по 1 капсуле 4 раза в сутки; 4) при конъюнктивите показа-
ны глазные капли с 1% гидрокортизоном;  5)  в  тяжелых  случаях  гормоны
внутрь коротким курсом (преднизолон - 20-30 мг/сут,  полькортолон  -  16
мг/сут, дексаметазон - 3-4 мг/сут); 6) бекотид (бекламетазон)  ингаляци-
онно при броихоспазме.
   Госпитализация необходима в тяжелых случаях.
   От аллергических реакций следует отличать псевдоаллергические  анафи-
лактоидные реакции на гистаминолибераторы (кровезаменители,  полиглюкин,
тетрациклины). Эти реакции могут возникнуть без предварительной сенсиби-
лизации, т.е. на первое введение. Имеет  значение  доза  препарата:  чем
больше доза, тем тяжелее реакция. Имеет значение возможность  предупреж-
дения такой реакции антигистаминными средствами, введенными за 30 мин до
применения препарата.
   АНЕМИЯ ОСТРАЯ
   Острая  анемия  (малокровие)  -  синдром,  характеризующий"   быстрым
уменьшением содеражния гемоглобина и эритроцитов в системе  кровообраще-
ния. Основные причины: 1) наружная или  внутренняя  кровопотеря  (острая
постгеморрагическая анемия), 2) разрушение эритроцитов в кровяном  русле
(гемолитическая анемия); 3) нарушение кровотворения вследствие поражения
костного мозга (острая апластическая анемия).
   ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ. Анемия  вследствие  кровопотери  -
наиболее частая форма острого малокровия. Потеря  крови  из  сосудистого
русла может быть видимой (кровотечение из ран, кровавая рвота,  носовые,
легочные и маточные кровотечения) и первоначально скрытой, что  наблюда-
ется чаще всего при желудочно-кишечных кровотечениях, не  всегда  сопро-
вождающихся кровавой рвотой или выделением крови из кишечника (меленой),
а также при кровотечениях в полость живота (наиболее  частая  причина  у
женщин - внематочная беременность!) или в плевральную  полость  (гемото-
ракс, пневмогемоторакс), при больших гематомах в околопочечной клетчатке
и гематомах другой локализации, при расслаивающей аневризме аорты.
   Постгеморрагические анемии всегда вторичны. Они могут быть обусловле-
ны деструктивными опухолями, а также поражениями сосудов наследственного
или приобретенного  генеза  (телеангиэктазии,  ангиомы,  артериовенозные
аневризмы и другие дисплазии сосудов; васкулиты бакг териального  и  им-
мунного генеза). Особые группы представляют травматическое кровотечение,
геморрагии из женских половых органов и кровотечения разной локализации,
связанные с геморрагическими  диатезами  (тромбоцитопения,  гемофилия  и
др.), приемом антикоагулянтов, ДВСсиндромом (см.  Кровотечения,  синдром
диссеминированного свертывания и крови).
   Минимальная кровопотеря, способная дать выраженную клиническую  симп-
томатику, составляет около 1 /8 всего объема  циркулирующей  крови  (для
взрослых - 500-700 мл). Обморочные или коллаптоидные состояния  при  не-
больших кровотечениях говорят о том, что не вся кровопотеря учтена (нап-
ример, при носовых кровотечениях,  особенно  начавшихся  во  время  сна,
кровь может заглатываться), либо с тем, что эти состояния связаны с эмо-
циональными факторами (испуг при виде крови и др.).
   Симптомы. Головокружение, ооморочное состояние, тошнота, иногда рвота
(при пищеводно-желудочных кровотечениях - с алой кровью или цвета кофей-
ной гущи), бледность кожных покровов, сухость и обложенность языка, жаж-
да, заостренные черты лица, холодный пот, холодные  и  бледные  кисти  и
стопы с синевой под ногтями. Пульс малый, частый (при больших кровопоте-
рях  нитевидный),  артериальное  давление  резко  снижается.   Состояние
больных ухудшается в вертикальном положении, переход в которое из  гори-
зонтального вызывает усиление головокружения, потемнение в  глазах,  не-
редко потерю сознания.
   Наряду с признаками коллапса могут наблюдаться симптомы, связанные  с
основным заболеванием, обусловившим анемию. Так, острая боль  в  животе,
сочетающаяся с геморрагическими высыпаниями на коже нижных конечностей и
болью в суставах, наблюдается при абдоминальной  форме  геморрагического
васкулита (болезни Шенлейна-Геноха) - заболевании,  часто  проявляющемся
профузными кишечными кровотечениями. Сходная картина, но без артралгий и
кожных высыпаний может наблюдаться при  кишечной  инвагинации.  Эпигаст-
ральная боль с явлениями коллапса отмечается при обострениях, пенетрации
или перфорации язв желудка или двенадцатиперстной  кишки,  осложняющихся
кровотечениями. Вместе с тем кровотечения из язв и эрозий  могут  наблю-
даться и при полном отсутствии болевых ощущений. Боль в нижней части жи-
вота с картиной острой кровопотери отмечается при внематочной беременно-
сти, разрывах кист яичников, почечной колике с гематурией; боль в  пояс-
нице - при кровоизлияниях в околопочечную клетчатку; загрудинная и  меж-
лопаточная боль - при расслаивающей аневризме аорты и инфаркте миокарда,
осложненном кардиогенным шоком и острыми кровоточащими  язвами  желудка;
острая кратковременная боль в грудной клетке с выраженной одышкой -  при
гемотораксе или пневмотораксе.
   Наличие геморрагий разной локализации  в  момент  обследования  и  по
анамнестическим данным говорит о наличии  геморрагического  диатеза  или
приобретенных системных нарушениях гемостаза (см. Кровотечения; кровото-
чивость множественная, синдром дессеминированного свертывания крови).
   Тяжесть состояния у больного зависит не только от величины кровопоте-
ри, но и от скорости убыли крови из сосудистого русла  и  места,  откуда
исходит кровотечение, а также от тяжести основного заболевания, выражен-
ности общей интоксикации.
   В начальной фазе острой  постгеморрагической  анемии,  которая  может
длиться до суток, степень анемизации по анализам периферической крови  и
гематокритному показателю не соответствует тяжести кровопотери. При кро-
вопотере уменьшается объем циркулирующей крови в целом, поэтому первона-
чально не изменяется соотношение в ней плазмы и эритроцитов, не снижает-
ся концентрация гемоглобина. И лишь позже,  когда  происходит  замещение
потерянной крови тканевой жидкостью, наступает  гемодилюция,  вследствие
чего в анализируемом объеме крови уменьшается содержание  гемоглобина  и
эритроцитов.  Значительно  быстрее  гемодилюция  наступает  при  лечении
оольных кровезамещающими солевыми и коллоидными растворами, внутривенном
введении растворов общего белка крови, альбумина (искусственная или сти-
мулированная гемодилюция).
   На начальном этапе острой постгеморрагической анемии о тяжести крово-
потери следует судить не по уровню гемоглобина и содержанию  эритроцитов
в анализе крови, а по снижению объема циркулирующей крови. Ориентировоч-
но об этом можно судить по шоковому индексу, т.е. по  отношению  частоты
пульса к уровню систолического артериального давления. При  существенных
кровопотерях этот индекс превышает 1, а при больших - 1,5, т.е. чем выше
индекс, тем значительнее кровопотеря. Вместе с тем этот показатель  нес-
пецифичен именно для кровопотери. поскольку он нарастает при всех  видах
шока и коллапса.
   Неотложная помощь. Оказание помощи начинают с  мер,  направленных  на
остановку кровотечения: механические способы - наложение жгута,  давящих
повязок, прижатие кровоточащих сосудов, тампонада носа и т.д. (см.  Кро-
вотечения). Используют  препараты,  способствующие  локальной  остановке
кровотечения: наложение на место кровотечения гемостатической губки  или
фибринной пленки с тромбином или без него, биоклея, орошение места  кро-
вотечения 5% аминокапроновой кислотой, 0,025% раствором адроксона (до  5
мл). При кровотечениях, связанных с патологией печени  и  передозировкой
антикоагулянтов непрямого действия (неодикумарин,  пелентан,  фенилин  и
др.), внутримышечно вводят викасол по 1,5-3 мл I % раствора.  Применение
аминокапроновой кислоты внутрь и внутривенно (100мл5% раствора) показано
при всех видах кровотечения, кроме тех,  которые  обусловлены  синдромом
диссеминированного свертывания крови, когда этот препарат строго  проти-
вопоказан. Следует избегать его введения и при  почетных  кровотечениях,
так как после этого в мочевых путях образуются сгустки крови,  возникает
почечная колика, а иногда и анурия.
   Восполнение потери крови и борьбу с  коллапсом  следует  начинать  со
струйного внутривенного введения кристаллоид ных растворов - 0,9%  раст-
вора хлорида натрия, раствора Рингера, 5% глюкозы, лактосола и др.  (при
обильной кровопотере эти растворы можно одновременно вводить в  2-3  ве-
ны). На догоспитальном этапе при резко выраженном падении  артериального
давления в эти растворы однократно можно ввести 1-2 мл 0,2% раствора но-
радреналина. Если нет критического падения артериального давления,  вве-
дение норадреналина противопоказано.
   Объем вводимых внутривенно кристаллоидов должен значительно превышать
объем кровопотери. Вслед за введением для поддержания гемодинамики внут-
ривенно капельно вводят 5% раствор альбумина (100 мл и более) или колло-
идные кровезаменители осмотического  действия  -  полиглюкин  (декстран,
макродекс) от 400 до 800 мл и более или желатиноль до 1000 мл и оолее  в
зависимости от тяжести кровопотери и степени нарушения гемодинамики. При
снижении диуреза и признаках нарушения микроциркуляции в органах следует
ввести 400-800 мл реополиглюкина внутривенно  капельно.  Все  коллоидные
растворы следует вводить только после обильного введения солевых раство-
ров (в противном случае они вызывают дегидратацию тканей  и  могут  спо-
собствовать глубоким метаболическим нарушениям, углублению почечной  не-
достаточности, развитию ДВС-синдрома). Оптимальное  соотношение  объемов
вводимых кристаллоидных растворов к коллоидным - 2:1 или 3:1. Коллоидные
растворы частично могут заменяться трансфузиями плазмы  крови,  нативной
или сухой разведенной. Для улучшения  микроциркуляции  в  органах  после
стабилизации артериального и центрального венозного давления можно  вво-
дить трентал - 5 мл 2% раствора внутривенно капельно и альфа-адренолити-
ческие препараты - фентоламин по 0,025 г повторно и др.
   К переливаниям крови (свежей, со сроком хранения менее 3 дней) следу-
ет прибегать только при больших кровопотерях (у взрослых -  более  1-1,5
л), причем гемотрансфузии должны использоваться сдержанно - для  замеще-
ния потери эритроцитов и поддержания уровня гемоглобина выше 70-80  г/л;
для восстановления объема циркулирующей крови, внесосудистой жидкости, а
также электролитов должны использоваться перечисленные выше кристаллоид-
ные, коллоидные и  белковые  растворы.  Следует  помнить,  что  введение
больших количеств  консервированной  крови  может  сопровождаться  рядом
серьезных осложнений и усугублять нарушения микроциркуляции в органах.
   Госпитализация. Больных острой постгеморрагической анемией направляют
в стационары соответствующего профиля - хирургические,  травматологичес-
кие, акушерско-гинекологические и др. Транспортируют только в  положении
лежа в утепленном транспорте, желательно в специализированных противошо-
ковых или реанимационных машинах, в которых во время перевозки  возможно
проведение инфузионной терапии.
   В стационаре обеспечивают окончательную остановку кровотечения, реша-
ют вопрос о необходимости выполнения  для  этого  хирургического  вмеша-
тельства;  перед  его  проведением  осуществляют  интенсивную  инфузион-
но-трансфузионную терапию для выведения больного из состояния острой ги-
поволемии. Признаками продолжающегося внутреннего кровотечения  являются
нестабильность гемодинамики, повторное  падение  артериального  и  цент-
рального венозного давления, несмотря на продолжающуюся инфузионную  те-
рапию, быстро прогрессирующее снижение содержания в плазме гемоглобина и
гематокритного показателя.
   После купирования кровотечений и стабилизации  гемодинамики  проводят
лечение железодефицитной анемии препаратами железа: при глубокой  анеми-
зации (гемоглобин менее 40 г/л) в первые 3-4 дня внутривенно вводят  по-
лифер (по 200-400 мл в сутки), ферковен по 2-5  мл  или  феррум  лек  по
2,5-10 мл (вводить медленно). При  более  легкой  анемизации  предпочти-
тельнее пользоваться препаратами железа внутрь; для  этого  назначают  3
раза в день по 1-2 таблетки (драже) любого  из  следующих  препаратов  -
феррокаль, ферроплекс, ферамид, ферроцерон  и  др.  Можно  комбинировать
внутривенные или внутримышечные введения препаратов железа в первые  3-4
дня с последующим назначением их внутрь (длительное парентеральное  вве-
дение может давать осложнения). К трансфузиям свежезаготовленной консер-
вированной крови или эритроцитной взвеси прибегают лишь при тяжелой ане-
мизации и прекращают их при повышении содержания гемоглобина в крови вы-
ше 60-70 г/л. Противопоказаны  при  постгеморрагической  анемии  витамин
В12, фолиевая кислота и другие  стимуляторы  кроветворения,  применяемые
при других видах малокровия.
   АНЕМИИ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ. Острый гемолитический криз может быть обуслов-
лен врожденной (наследственной) неполноценностью эритроцитов (аномальные
гемоглобины, нарушения структуры стромы, недостаточность  глюкозо-6-фос-
фатдегидрогеназы и др.), агглютинацией или разрушением эритроцитов анти-
телами (иммунные гемолитические анемии), трансфузиями несовместимой (не-
совместимость по АВО или резус-фактору)  или  бактериально  загрязненной
крови, интенсивным повреждением эритроцитов при микроваскулитах  (микро-
ангиопатическая гемолитическая анемия, гемолитико-уремический синдром  у
детей), отравлением ядами гемолитического действия и внутривенным введе-
нием гипотонических растворов. При  ряде  наследственных  гемолитических
анемий тяжелый острый гемолиз  может  провоцироваться  приемом  лекарств
(сульфаниламидов, хинидина и др.), большими физическими нагрузками (мар-
шевая гемолитическая анемия), большими перепадами атмосферного  давления
(подъемы в горы, полет на негерметизированных самолетах и планерах,  па-
рашютный спорт). Иммунные гемолитические анемии часто провоцируются при-
емом лекарств (гаптеновые формы), вирусными инфекциями, охлаждением  ор-
ганизма, иногда прививками.
   Симптомы. Интенсивное внутрисосудистое разрушение эритроцитов  (гемо-
литический криз) характеризуется быстрым развитием общей слабости,  боли
в пояснице, озноба и повышения температуры тела, мозговых явлений (голо-
вокружение, потеря сознания, менингеальные симптомы и нарушения зрения и
др.), боли в костях и суставах. Появляется общая бледность, сочетающаяся
с желтушным окрашиванием склер и слизистых оболочек вследствие гемолиза.
При многих формах возникает острая почечная  недостаточность  вплоть  до
полной анурии и уремии. При резко сниженном диурезе в коричневой,  насы-
щенно желтой моче могут определяться белок, цилиндры.  В  крови  снижено
содержание гемоглобина, эритроцитов, уменьшен гематокритный  показатель,
плазма может быть желтушной или розового цвета. Содержание ретикулоцитов
в крови резко повышено; нарастают уровни в плазме крови непрямого  били-
рубина, свободного гемоглобина, остаточного азота и мочевины. При обост-
рениях хронических форм гемолитической анемии обычно пальпируется увели-
ченная селезенка. Все формы острого внутрисосудистого гемолиза сопровож-
даются более или менее выраженными признаками синдрома диссеминированно-
го внутрисосудистого свертывания крови (см.), при некоторых из них  наб-
людаются тромбоэмболические осложнения, инфаркты в органах и в костях  с
сильным болевым синдромом. При постановке диагноза важен учет  популяци-
онно-географических факторов. Многие гемоглобинопатии встречаются  преи-
мущественно в странах Средиземноморья, Африки и Ближнего Востока, а так-
же в странах, где много выходцев из этих регионов (Центральная  и  Южная
Америка). В СССР талассемия и некоторые другие виды распространены в ос-
новном в Закавказье и Средней Азии.
   Неотложная помощь. Согревание тела  (грелки),  внутривенное  введение
100-200 мг преднизолона (метипреда) и 10000 ЕД гепарина (для  деблокиро-
вания микроциркуляции и предупреждения тромбоэмболий).
   Госпитализация. Быстрая доставка больного в гематологический  стацио-
нар, где уточняют патогенез гемолитической анемии  и  при  необходимости
трансфузионной терапии подбирают совместимые донорские эритроциты.  Пос-
ледние вводят в виде отмытой эритроцитной взвеси, лучше после  5-6  дней
хранения. При отравлениях гемолитическими ядами и многих иммунных формах
показан лечебный плазмаферез для быстрого удаления из  крови  вызвавшего
гемолиз агента, антиэритроцитарных антител и иммунных комплексов. Транс-
фузионная терапия должна проводиться по жизненным показаниям  с  большой
осторожностью, так как она может  усилить  гемолиз,  спровоцировать  его
вторую волну.
   АНЕМИЯ АПЛАСТИЧЕСКАЯ - синдром, характеризующийся снижением продукции
в костном мозге всех клеток крови, резким снижением содержания  в  крови
эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов  (пан-
цитопения). Диагноз правомочен только при  исключении  острого  лейкоза,
т.е. при отсутствии бластных клеток как в периферической  крови,  так  и
выраженного нарастания их содержания в пунктате костноыго мозга.  Аплас-
тические анемии подразделяются на 2 подгруппы: 1) миелотоксические, выз-
ванные действием химических  веществ  или  лекарств,  вызывающих  гибель
костного мозга: 2) иммунные иди иммунно-токсические, связанные с аутоаг-
рессией антител против клеток костного мозга (к этой группе относятся  и
гаптеновые формы, обусловленные приемом лекарств - амидопирина,  левоми-
цетина и др.). К первой подгруппе относятся формы, связанные с проникаю-
щей радиацией (см.  Лучевая  болезнь),  с  отравлением  бензолом  и  ле-
карственными препаратами цитотоксического действия, ко второй - все дру-
гие медикаментозные фсфмы. Более редки семейные и врожденные апластичес-
кие анемии, а также гипопластические анемии эндокринного генеза (при ги-
потиреозе и др.).
   Симптомы. В большинстве случаев апластические анемии развиваются пос-
тепенно. Больные обычно в течение длительного времени адаптируются к ма-
локровию и обращаются за неотложной медицинской помощью лишь при  резком
ухудшении состояния здоровья, нередко возникающем внезапно;  чаще  всего
оно связано с развитием геморрагий - обильных носовых, маточных или  же-
лудочно-кишечных кровотечений (вследотвие тромбоцитопении), что приводит
к быстрому усилению малокровия. Вторая  причина  ухудшения  состояния  -
присоединение инфекции (пневмонии, отита, острого  лиелонефрита  и  др.)
или сепсиса вследствие лейкопении, нейтропении и иммунной недостаточнос-
ти. Для острой фазы апластического малокровия характерно сочетание  ане-
мии с кровоточивостью (положительные пробы на ломкость капилляров - щип-
ка, жгута, резинки, баночной), тромбоцитопенией, лейкопенией, гранулоци-
топенией и нередко инфекционными осложнениями  (стоматит,  некротическая
ангина, пневмония, отит, пиелонефрит и т.д.). Окончательный диагноз  ус-
танавливают после исследований  периферической  кроят,  ксм7"а  выявляют
значительное снижение содержания не только гемоглобина и эритроцитов, но
и всех других клеток крови (лейкоцитов, тромбоцитов) и  костного  мозга,
что необходимо для отграничения апластической анемии от острого лейкоза.
   Неотложная помощь. При наличии кровотечений проводят локальную и  об-
щую гемостатическую терапию (см. лечение кровотечений  и  постгеморраги-
ческой анемии). Во всех случаях немедленно вводят внутривенно преднихмюн
или мстипред (60-100 мг), отменяют все  препараты,  которые  принимались
больным до развития анемии и которые могли ее вызвать или усугубить (ци-
тостатики, амидопирин, левомицетин и др.).
   Госпитализация немедленная в гематологическое отделение, где проводят
трансфузионную терапию, лечение глюкокоргикоидами и стеровдными гормона-
ми анаболического действия, трансфузионную терапию  и  решают  вопрос  о
проведении спленэктомии.
   АНУРИЯ
   Анурия - полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь.  Необ-
ходимо отличать анурию от острой задержки мочи, при которой мочевой  пу-
зырь переполнен мочой,  но  мочеиспускание  невозможно  вследствие  пре-
пятствия оттоку мочи по уретре. При анурии мочевой пузырь пуст. Моча или
не вьеделяется почками, или не поступает  в  мочевой  пузырь  вследствие
препятствия по ходу верхних мочевых путей. В зависимости от причины раз-
личают аренальную, преренальную, ренальную и субренальную и рефлекторную
анурию.
   Аренальная анурия встречается редко. Она бывает у  новорожденных  при
врожденном отсутствии (аплазии почек). Отсутствие мочи у новорожденных в
первые 24 и жизни - явление нормальное и не должно внушать опасения. Бо-
лее продолжительное отсутствие мочеиспускания у младенца требует выясне-
ния причин в срочном порядке. У новорожденных может наблюдаться задержка
мочи вследствие наличия тонких сращений в  области  наружного  отверстия
уретры или врожденных клапанов уретры.
   Преренальная олигоанурия возникает в результате прекращения  или  не-
достаточного притока крови к почкам. К этой форме олигоанурии  относится
анурия при далеко зашедшей сердечной недостаточности, когда имеются  пе-
риферические отеки, задержка жидкости в тканях и серозных полостях. Пре-
ренальной формой анурии являются также  анурия,  развившаяся  вследствие
тромбоза и эмболии почечных сосудов, тромбоза нижней полой вены, сдавле-
ния этих сосудов забрюшинной опухолью, метастазами злокачественной  опу-
холи или  расслаивающейся  аневризмой  аорты  и  анурия  при  эклампсии.
Расстройство почечного кровообращения наступает также при обильных  кро-
вопотерях (травматических, послеродовых и др.). Снижение  систолического
давления ниже 50 мм рт. ст. (при шоке и других патологических  состояни-
ях) приводят к анурии.
   Ренальную анурию обусловливают патологические процессы в самой почке.
Прекращение выделения мочи почками как исход болезни наступает в поздних
стадиях хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, нефро-
ангиосклероза при гипертонической болезни (вторично сморщенная и первич-
но сморщенная почка), при поликистозе, двустороннем туберкулезе и других
заболеваниях почек. Иногда ренальная анурия возникает при остром  гломе-
рулонефрита. Причиной острой ренальной анурии могут быть отравления яда-
ми и лекарственными преапаратами (сулека, пахикарпин, уксусная кислота и
др.), переливание несовместимой крови, поражения почек при обширных ожо-
гах, массивных травмах с размозжением мышц. Ренальная анурия может  раз-
виться после обширных оперативных вмешательств в  результате  всасывания
продуктов тканевого распада, после септических абортов и родов, а  также
после приема сульфаниламидных препаратов  (при  ограниченном  количестве
жидкости) вследствие обтурации и повреждения почечных канальцев кристал-
лами сульфаниламидов. Преренальная анурия и ренальная анурия - виды сек-
реторной формы анурии (почкит не вырабатывают мочу).
   Постренальная анурия возникает при наличии препятствия оттоку мочи из
почек, поэтому данная форма анурии является экскреторной. Наиболее  час-
той причиной ее возникновения бывают камни мочевых  путей.  Экскреторная
анурия может быть вызвана сдавлением мочеточников опухолью, рубцами  или
воспалительным инфильтратом в ретроперитонеальной клетчатке малого  таза
(злокачественная опухоль матки и ее придатков в поздних стадиях,  метас-
тазы в забрюшинные лимфатические узлы, рак предстательной железы и моче-
вого пузыря, рак прямой или  сигмовидной  кишки,  рубцово-склерозирующий
процесс после лучевой терапии).
   Рефлекторная анурия наступает вследствие  тормозящего  влияния  цент-
ральной нервной системы  на  мочеотделение  под  воздействием  различных
раздражителей  (внезапное  охлаждение,  насильственные  инструментальные
вмешательства - бужирование уретры, цистоскопия), а также  в  результате
реноренального рефлекса, т.е. прекращения функции почек в результате за-
купорки камнем мочеточника другой почки.
   Симптомы. Прекращаются позывы к мочеиспусканию. После 1 - 3  сут  от-
сутствия выделения мочи присоединяются симптомы почечной  недостаточнос-
ти: сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, головная боль, кожный зуд.  В
организме накапливаются азотистые шлаки - продукты белкового распада,  а
также калий, хлориды, нелетучие органические кислоты. Возникает  ацидоз.
Нарушается водный и солевой обмен. Нарастание азотемической интоксикации
ведет к развитию уремии, появляются слабость, сонливость, рвота,  понос,
иногда отеки, одышка, затемнение сознания, запах аммиака изо рта. Содер-
жание мочевины и креатинина в сыворотке крови  нарастает  до  100-200  и
12-15 мг/дл соответственно, иногда и выше (нормальное содержание мочеви-
ны в сыворотке крови 15-35 мг/дл, креатинина - 1-1,5 мг/дл).
   Диагноз. Анурию прежде всего дифференцируют от острой задержки  мочи.
У детей острая задержка мочи иногда наступает вследствие спазма сфинкте-
ра мочевого пузыря. В других случаях ребенок произвольно может  задержи-
вать мочу из-за болезненности акта мочеиспускания  (при  вульвовагините,
баланопостите). Причиной задержки мочи у детей могут быть  также  фимоз,
травма уретры, заболевания центральной нервной системы, камни,  ущемляю-
щиеся в уретре. У взрослых острая задержка мочи может быть при аденоме и
раке предстательной железы, разрыве уретры, обтурации уретры камнем, при
остром простатите, парапроктите, заболеваниях центральной нервной систе-
мы.
   Для исключения острой задержки мочи необходимо произвести катетериза-
цию мочевого пузыря. При анурии по катетеру, введенному  в  мочевой  пу-
зырь, моча не выделяется или появляется несколько капель ее.
   Очень важно определить форму анурии (экскреторная  или  секреторная),
так как от этого зависит характер лечебных мероприятий. О наличии анурии
калькулезного происхождения свидетельствуют данные анамнеза  (мочекамен-
ная болезнь, отхождение камней, удаление почки  по  поводу  мочекаменной
болезни), предшествующая анурии почечная колика.  При  опухолях  органов
малого таза перед появлением анурии у больных может быть боль в пояснич-
ной области. Секреторная анурия не сопровождается такой болью.
   У больных, страдающих эндокардитом, пороками сердца, артериальной ги-
пертонией, атеросклерозом, с инфарктом миокарда или инсультом в  анамне-
зе, причиной развития анурии может быть тромбоз почечных вен.
   Неотложная помощь. У больных преренальной формой  секреторной  анурии
неотложная медицинская помощь должна быть направлена на поддержание сер-
дечно-сосудистой деятельности. При явлениях сосудистой  недостаточности,
коллапса следует ввести подкожно 1-2 мл 10% раствора кофеина, внутривен-
но - 20 мл 40% раствора глюкозы и поставить грелки  к  ногам.  При  шоке
(см.) необходимо как можно быстрее добиться  восстановления  нормального
уровня артериального давления. При большой кровопотере требуется  немед-
ленное ее возмещение и применение средств, способствующихщ  стабилизации
сосудистого тонуса (центрального венозного давления), для чего использу-
ют внутривенное введение 400-800 мл  полиглюкина,  300-500  мл  гемодеза
(неокомпенсана).
   Госпитализация больных с шоковым состоянием - в отделение интенсивной
терапии и реанимации.
   При обту рационной анурии основной вид лечения - оперативный, поэтому
больному с этим видом анурии показана срочная госпитализация в  урологи-
ческое или хирургическое отделение, где возможно оказать срочную помощь,
включающую экстренную цистоскопию, катетеризацию мочеточников, рентгено-
логическое обследование и  экстренное  оперативное  устранение  причины,
вызвавшей нарушение пассажа почи  по  верхним  мочевым  путям  (удаление
конкремента, дренирование лоханки почки и т.д.).
   При ренальной анурии, вызванной отравлением здами, послеабортным сеп-
сисом, острой почечной недостаточностью, необходима срочная госпитализа-
ция в стационар, в котором имеется аппарат для  перитонеального  диализа
или аппарат "искусственная почка".
   При анурии, обусловленной хроническим заболеванием почек или  тяжелой
сердечной недостаточностью, срочная госпитализация в терапевтическое от-
деление.
   АРИТМИЯ СЕРДЦА
   Нарушения сердечного ритма и проводимости, являющиеся порой одним  из
ведущих симптомов рада заболеваний, нередко требуют оказания  неотложной
помощи. При решении вопросов диагностики и лечения следует прежде  всего
определить заболевание, лежащее в основе развития аритмий (инфаркт  мио-
карда, миокардит, кардиосклероз и др.), что позволит избрать  правильную
тактику ведения больного. Характер нарушения сердечного рима с точностью
можно определить только при электрокардиографическом исследовании.
   Среди многочисленных видов аритмий сердца экстренной помощи чаще все-
го требуют приступы пароксизмальной тахикардии,  мерцания  и  трепетания
предсердий, приступы Адама-Стокса-Морганьи, а также некоторые формы  же-
лудочковой экстрасистолии и синдрома слабости синусового узла.
   ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ. Этим термином обозначают приступы резкого
учащения сердечных сокращений, частота которых может составлять  130-250
в 1 мин. Ритм сердца при этом обычно правильный. Больной  при  приступе,
как правило, ощущает сердцебиение, иногда  слабость,  чувство  стеснения
или боль за грудиной, одышку, страх. Могут отмечаться  бледность  кожных
покровов, цианоз губ, пульсация вен на шее, снижение артериального  дав-
ления, полиурия. Существуют две основные формы пароксизмальной  тахикар-
дии - наджелудочковая и желудочковая.
   Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия.  Диагноз.  Это  нарушение
ритма легко диагностируется в тех случаях, когда при  частом  правильном
ритме сердца форма желудочковых комплексов на ЭКГ мало отличается от та-
ковой при нормальном ритме у данного больного Зубец Р, как правило, нас-
лаивается на элементы желудочкового комплекса и  поэтому  трудноразличим
(рис. 1). Следует иметь в виду возможность  так  называемой  аберрантной
наджелудочковой тахикардии, когда комплекс QRS на ЭКГ расширен и  дефор-
мирован вследствие нарушения внутрижелудочковой  проводимости  или  ано-
мального проведения импульса. Такой вид наджелудочковой тахикардии  тре-
бует дифференциальной диатностики  с  желудочковой  формой.  Дифференци-
альной диагностике способствует выявление зубца Р, для чего  может  быть
использована регистрация ЭКГ в пищеводном отведении. При наджелудочковой
терапии зубец Р почти всегда связан с комплексом QRS, а при желудочковой
тахикардии такая связь, как правило, отсутствует.
   Имеются разновидности пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (си-
нусово-предсердная, предсердная, атриовентрикулярная  и  некоторые  дру-
гие), которые имеют свои клинические и электрокардиографические  особен-
ности, однако их отличие не всегда возможно по стандартной ЭКГ.
   Неотложная помощь. Оказание помощи при приступах наджелудочковой  та-
хикардии следует начинать с попыток, рефлекторного воздействия на  блуж-
дающий нерв. Наиболее эффективным способом такого  воздействия  является
натуживание больного на высоте  глубокого  вдоха.  Возможно  также  воз-
действие на синокаротидную зону. Массаж каротидного синуса проводят  при
положении больного лежа на спине, прижимая правую сонную артерию.  Менее
действенно надавливание на глазные яблоки.
   При отсутствии эффекта от применения механических приемов  используют
лекарственные средства, наиболее эффективен верапамил  (изоптин,  финоп-
тин), вводимый внутривенно струйно в количестве 4 мл 0,25% раствора  (10
мг). Достаточно высокой эффективностью также обладает  аденозинтрифосфат
(АТФ), который вводят внутривенно струйно (медленно) в количестве 10  мл
10% раствора с10мл5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлори-
да натрия. Этот препарат может снижать  артериальное  давление,  поэтому
при приступах тахикардии, сопровождающихся артериальной гипотонией, луч-
ше применять новокаинамид в указанной дозе в сочетании с 0,3 мл 1% раст-
вора мезатона.
   Приступы наджелудочовой тахикардии можно купировать и с помощью  дру-
гих препаратов, вводимых внутривенно струйно, амиодарона (кордарона) - 6
мл 5% раствора (300 мг), аймалина (гилуритмала) -  4  мл  2,5%  раствора
(100 мг), пропранолола (индерала, обзидана) - 5 мл 0,1% раствора (5 мг),
дизопирамида (ритмилена, ритмодана) - 10 мл 1% раствора (100 мг), дигок-
сина - 2 мл 0,025% раствора (0,5 мг). Все препараты необходимо использо-
вать с учетом противопоказаний и возможных побочных действий.
   При неэффективности лекарственной терапии  для  купирования  приступа
можно использовать электроимпульсную  терапию  (кардиоверсию),  а  также
электрическую стимуляцию сердца с  помощью  пищеводного  или  эндокарди-
ального электрода.
   Некоторые разновидности наджелудочковой тахикардии имеют  особенности
при выборе тактики лечения. Так, при тахикардиях, связанных с дигиталис-
ной интоксикацией, применение сердечных гликозидов категорически  проти-
вопоказано. При эктопической  предсердной  тахикардии,  которая  нередко
проявляется "залповыми" групповыми эктопическими комплексами, как прави-
ло, неэффективны приемы стимуляции блуждающего нерва АТФ и кардиоверсия.
При пароксизмальной тахикардии у больных с анамнестически  установленным
синдромом преждевременного возбуждения желудочков (или при подозрении на
его наличие) рискованно применять сердечные гликозиды и верапамил  из-за
опасности учащения ритма.
   Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Диагноз. Это нарушение ритма
характеризуется значительным (обычно более 0,14 с) расширением и  дефор-
мацией комплекса QRS на ЭКГ. Форма желудочковых комплексов всегда  резко
отличается от таковой при синусовом ритме (рис.  2).  Ритм  желудков  во
время приступа может быть слегка неправильным (но разница интервалов R-R
обычно не превышает 0,03 с). Иногда приступы прерываются одним или  нес-
колькими комплексами синусового происхождения, что  характерно  для  так
называемой экстрасистолической, или залповой, тахикардии. Для желудочко-
вой тахикардии  характерна  атриовентрикулярная  диссоциация,  т.е.  от-
сутствие связи между зубцами Р и комплексами QRS. Этот признак  помогает
отличить желудочковую тахикардию от аберрантной наджелудочковой. Поэтому
в сомнительных случаях целесообразна регистрация  пищеводного  отведения
ЭКГ для выявления зубца Р.
   Существуют особые варианты пароксизмальной  желудочковой  тахикардии,
характеризующиеся полиморфными желудочковыми комплексами на  ЭКГ.  Такая
картина наблюдается при политопной желудочковой тахикардии, в  частности
при двунаправленной тахикардии, при которой происходит чередование желу-
дочковых комплексов с различным направлением главных зубцов.  Эта  тахи-
кардия весьма характерна для дигиталисной интоксикации. При  множествен-
ных эктопических очагах, возбуждающих желудочки в частом,  беспорядочном
ритме, возникает  хаотическая  желудочковая  тахикардия,  которая  часто
предшествует фибрилляции желудочков. Для больных с синдромом удлиненного
интервала Q-Т  характерна  двунаправленно-веретенообразная  желудочковая
тахикардия, или "пируэт" (рис. 3).
   Неотложная помощь. Начальным средством выбора для купирования  парок-
сизмальной желудочковой тахикардии  является  лидокаин,  который  вводят
внутривенно струйно - 6-8 мл 2% раствора (120180  мг).  Этому  препарату
следует отдать предпочтение, так как он обладает малой токсичностью. Эф-
фективен и ряд других препаратов,  вводимых  внутривенно  (медленно),  в
частности этмозин - 4 мл 2,5% раствора (100 мг), этацизин -  2  мл  2,5%
раствора (50 мг), мекситил - 10 мл 2,5% раствора (250 мг), новокаинамид,
аймалин (гилуритмал), дизопирамид, амиодарон в  дозах,  указанных  выше.
При неэффективности медикаментозной терапии, а также  при  возникновении
коллапса, шока, сердечной  астмы  или  отека  легких  следует  применить
электрическую кардиоверсию. При  приступах  желудочковой  тахикардии  не
следует использовать приемы раздражения блуждающего нерва, применять ве-
рапамил, пропранолол, АТФ и сердечные гликозиды ввиду их малой эффектив-
ности.
   При желудочковой тахикардии у больных синдромом удлиненного интервала
Q-Тна ЭКГ, в частности при приступах  типа  "пируэт",  из  лекарственных
средств можно использовать  лидокаин,  мекситил.  Препараты,  удлиняющие
этот интервал (новокаинамид, хинидин, ритмилен),  противопоказаны.  Если
интервал Q-Т нормальный, все эти препараты можно применять.
   ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ  МЕРЦАТЕЛЬНАЯ  АРИТМИЯ.  При  приступах  мерцательной
аритмии больные, как правило, жалуются на чувство сердцебиения и  "пере-
боев", нередко ощущают одышку, боль в сердце.  Ооъективно  могут  наблю-
даться бледность кожных покровов, цианоз губ. Эти явления более выражены
при тахистолической форме мерцательной аритмии.
   При пароксизмах мерцания предсердий ритм сердца неправильный, нередко
отмечается дефицит пульса. Выделяют две  формы  мерцательной  аритмии  -
мерцание и трепетание предсердий.
   Мерцание (фибрилляция) предсердий. Диагноз. Для  мерцания  предсердий
характерно отсутствие регулярного зубца Р и наличие мелких  или  крупных
волн F на ЭКГ, а также неправильный, беспорядочный ритм желудочков,  что
проявляется неодинаковыми интервалами R-R на ЭКГ (рис. 4). Комплексы QRS
обычно сохраняют ту же форму, что при суносовом ритме, но могут  быть  и
аберрантными вследствие нарушения  внутрижелудочковой  проводимости  или
аномального проведения импульса при синдроме WRW (рис. 5).
   Неотложная помощь. При приступах мерцания предсердий, сопровождающих-
ся резкой тахикардией, умеренно выраженными нарушениями  гемодинамики  и
плохо переносимых пациентом по  субъективным  ощущениям,  следует  попы-
таться купировать приступ с помощью внутривенного введения медикаментоз-
ных средств: аймалина (гилуритмала), который вводят внутривенно медленно
в дозе до 100 мг, и новокаинамида, применяемого аналогично в дозе  до  1
г. Приступ иногда удается купировать с помощью  внутривенного  струйного
введения ритмилена в дозе 100-150 мг.
   При наличии выраженных нарушений гемодинамики, в частности при  отеке
легких, резком снижении артериального давления применение  этих  средств
рискованно из-за опасности усугубления указанных явлений. В таких случа-
ях может быть оправдано срочное применение электроимпульсной терапии, но
возможно илечение, направленное на урежение частоты желудочкового ритма,
в частности внутривенное введение дигоксина в дозе 0,5 мг  струйно.  Для
урежения ритма желудочков можно использовать также  верапамил  (изоптин,
финоптин) в дозе 5-10 мг внутривенно струйно (противопоказано при  арте-
риальной гипотонии). Уменьшение тахикардии, как правило,  сопровождается
улучшением состояния больного.
   Нецелесообразно пытаться купировать на догоспитальном этапе  затянув-
шиеся пароксизмы мерцательной аритмии, продолжающиеся несколько суток. В
таких случаях пациента следует госпитализировать.
   Приступы мерцания предсердий с невысокой частотой желудочкового ритма
нередко не требуют активной тактики и могут быть купированы приемом  ле-
карств внутрь, в частности пропранолола в дозе 20-40 мг или (и) хинидина
в дозе 0,2-0,4 г.
   Пароксизмы мерцательной аритмии у больных с синдромами  преждевремен-
ного возбуждения желудочков имеют особенности течения и неотложной тера-
пии. При значительном учащении желудочкового ритма (более 200 в  1  мин)
показана срочная электроимпульсная терапия, так как  эта  аритмия  может
трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Из медикаментозных  средств
показано применение аймалина, кордарона, новокаинамида, ритмилена, лидо-
каина внутривенно струною в дозах, указанных выше. Считается  противопо-
казанным применение сердечных гликозидов и  верапамила  из-за  опасности
учащения желудочкового ритма.
   Трепетание предсердий. Диагноз. Эта аритмия характеризуется  наличием
частого (обычно более 250 в 1 мин) регулярного  ритма  предсердий  (рис.
6). На ЭКГ выявляются ритмичные пилообразные волны F, имеющие постоянную
форму, продолжительность более 0,1 с,  изоэлектрический  интервал  между
ними чаще отсутствует. Желудочковые комплексы метут возникать  ритмично,
следуя за каждой второй, третьей или четвертой предсердной волной. В та-
ких случаях говорят о правильной форме трепетания  предсердий  (рис.  6,
а). Иногда бывает трепетание предсердий с  соотношением  предсердного  и
желудочкового ритмов 1:1. При этом имеет место резкая тахикардия, обычно
более 250 в 1 мин.
   Форму трепетания предсердий,  характеризующуюся  нерегулярным  ритмом
желудочков, называют неправильной (см. рис. 6, б). При физикальноьм обс-
ледовании больного эту форму аритмии трудно отличить от  мерцания  пред-
сердий, но иногда при неправильной форме трепетания  может  иметь  место
аллоритмия, например бигеминальный ритм.
   При трепетании предсердий, так же как при мерцании и  наджелудочковой
тахикардии, возможна аберрация желудочковых комплексов. В таких  случаях
правильную форму трепетания предсердий приходится отличать от  пароксиз-
мальной желудочковой тахикардии. Решающее значение для  дифференциальной
диагностики имеет выявление на ЭКГ волн  f,  связанных  с  желудочковыми
комплексами. Иногда для этого приходался регистрировать пищеводное отве-
дение ЭКГ.
   Неотложная помощь. При решении вопроса о тактике оказания помощи сле-
дует иметь в виду, что трепетание предсердий обычно вызывает меньшие на-
рушения гемодинамики по сравнению с мерцанием предсердий при  одинаковой
частоте желудочкового ритма. Трепетание предсердий даже при значительной
частоте сокращений желудочков (120-150 в 1 мин) нередко не ощущается па-
циентом. В таких случаях экстренной помощи не требуется и терапия должна
быть плановой. При приступе трепетания предсердий, который сопровождает-
ся гемодинамическими нарушениями и вызывает тягостные для больного  ощу-
щения, применяют средства, урежающие частоту ритма  сокращений  желудоч-
ков, в частности верапамил в дозе до 10 мг или пропранолол в  дозе  5-10
мг внутривенно струйно медленно. Эти препараты не применяют, если имеют-
ся признаки острей сердечной недостаточности или артериальная гипотония.
В таких случаях лучше использовать дигоксин в дозе 0,5  мг  внутривенно.
Пропранолол или верапамил можно применять  в  комбинации  с  дигоксином.
Иногда после применения этих препаратов приступ аритмии купируется,  од-
нако нередко пароксизмы трепетания предсердий затягиваются на  несколько
суток. Аймалин, новокаинамид и ритмилен при пароксизмах трепетания пред-
сердий значительно менее эффективны, чем при мерцании. К тому же имеется
риск пародоксального учащения ритма желудочков вследствие урежения ритма
предсердий и развития трепетания 1:1 под действием этих средств, поэтому
их использовать при данной аритмии не следует. Иногда купировать приступ
трепетания предсердий удается только с помощью  электроимпульсной  тера-
пии.
   ЭКСТРАСИСТОЛИЯ. Экстрасистолами называют преждевременное  возбуждение
сердца или его отделов под влиянием  внеочередного  исmiyJaca.  Больные,
имеющие это нарушение ритма, нередко не предъявляют  никаких  жалоб,  но
иногда чувствуют "перебои", "замирание сердца" и другие неприятные  ощу-
щения. При аускультации сердца  выявляются  преждевременные  сокращения,
сопровождаемые паузами (не всегда). Иногда отмечается дефицит пульса.
   В зависимости от локализации эктопического очага  различают  наджелу-
дочковые и желудочковые экстрасистолы. Неотложная помощь требуется  лишь
при отдельных видах желудочковых экстрасистол у больных острыми  формами
ишемической болезни сердца.
   Диагноз. Желудочковые экстрасистолы характеризуются наличием  на  ЭКГ
преждевременных расширенных и деформированных комплексов QRS, перед  ко-
торыми отсутствуют преждевременные зубцы Р и  ширина  их,  как  правило,
превышает 0,12 с. Важно распознавание политопных, групповых и ранних же-
лудочковых экстрасистол. Политопные желудочковые экстрасистолы  характе-
ризуются полиморфностью эктопических комплексов и неодинаковым  интерва-
лом сцепления (расстоянием между  экстрасистолическим  и  предшествующим
ему очередным комплексом). Групповые (т.е. следующие подряд друг за дру-
гом) экстрасистолы могут быть парными  (когда  группы  состоят  из  двух
экстрасистол) и залповыми (группы состоят из трех и более экстрасистол).
Ранние желудочковые экстрасистолы характеризуются тем, что  экстрасието-
лический зубец R наслаивается на зубец Т предшествующего очередного цик-
ла (так называемые экстрасистолы "R на Т"). Пример единичных и групповых
ранних и поздних политопных  желудочковых  экстрасистол  представлен  на
рис. 7.
   Неотложная помощь. Срочное устранение аритмии  необходимо  больным  с
острой коронарной недостаточностью и инфарктом миокарда при наличии час-
тых (более 5 в 1  мин),  политопных,  групповых  и  ранних  желудочковых
экстрасистол. Для быстрого устранения желудочковой экстрасистолии препа-
ратом выбора является лидокаин. Начальную дозу  -  4-6  мл  2%  раствора
(80-120 мг) вводят внутривенно струйно,  а  затем  производят  капельную
длительную инфузию в количестве 80240 мг/ч для  поддержания  полученного
эффекта. Скорость введения подбирают таким образом, чтобы вводить  мини-
мальную дозу препарата, при которой аритмия  не  рецидивирует.  При  от-
сутствии эффекта от струйного введения лидокаина можно ввести внутривен-
но струйно этмозин (100 мг), этацизин (50 мг), мекситил (250 мг),  ново-
каинамид (750 мг), аймалин (50 мг) или дизопирамид (100 мг). В  дополне-
ние к этой терапии целесообразно  внутривенное  капельное  введение  ка-
лий-инсулин-глюкозовой смеси.
   ТРЕПЕТАНИЕ И ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ. Трепетание и мерцание желудочков
относятся к аритмиям, вызывающим прекращение  эффективной  гемодинамики,
т.е. остановку кровообращения. Данные нарушения ритма являются  наиболее
частой причиной внезапной смерти при заболеваниях сердца (так называемая
аритмическая смерть). При возникновении этих  аритмий  больной  внезапно
теряет сознание, отмечаются резкая бледность или выраженный цианоз,  ды-
хание агонального типа, отсутствие пульса на сонных артериях, расширение
зрачков.
   Трепетание желудочков характеризуется очень частотой ритмической,  но
неэффективной деятельностью миокарда желудочков.  Частота  желудочкового
ритма при этом, как правило, превышает 250 и может быть более  300  в  1
мин.
   Диагноз. На ЭКГ выявляется пилообразная, ундулирующая кривая  с  рит-
мичными или слегка аритмичными волнами, почти одинаковой ширины и ампли-
туды, где нельзя различить элементы желудочкового комплекса и отсутству-
ют изоэлектрические интервалы (рис. 8, а). Последнему  признаку  придают
значение при дифференциальной диагностике  данной  аритмии  с  пароксиз-
мальной желудочковой тахикардией и наджелудочковыми  аритмиями  с  абер-
рантными комплексами QRS, однако и при этих аритмиях иногда также не вы-
является изоэлектрический интервал в некоторых отведениях. Более  важное
значение для отличия этих аритмий имеет частота ритма, однако иногда при
трепетании желудочков она может быть ниже 200 в 1  мин.  Данные  аритмии
отличают не только по ЭКГ, но и по клиническим проявлениям: при трепета-
нии желудочков всегда наступает остановка кровообращения, а  при  парок-
сизмальной тахикардии это бывает очень редко.
   Фибрилляция желудочков. Мерцанием желудочков называются беспорядочные
некоординироваиные сокращения волокон желудочкового миокарда.
   Диагноз. На ЭКГ желудочковые комплексы отсутствуют, вместо них имеют-
ся волны различной формы и амплитуды, частота  которых  может  превышать
400 в 1 мин. В зависимости от амплитуды этих волн различают крупно  -  и
мелковолновую фибрилляцию. При крупноволновой фибрилляции амплитуда волн
превышает 5 мм (рис. 8, б), при мелковолновой фибрилляции - не достигает
этой величины (рис. 8, в).
   Неотложная помощь. В части случаев трепетание или  фибрилляцию  желу-
дочков удается устранить с помощью удара кулаком по грудной клетке в об-
ласть сердца. Если сердечная деятельность не восстановилась,  немедленно
начинают непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию  лепсих.  Од-
новременно готовят проведение электрической дефибрилляции, которую  сле-
дует сделать как можно быстрее, контролируя  сердечную  деятельность  по
экрану кардиоскопа или по ЭКГ. Дальнейшая тактика зависит  от  состояния
электрической активности сердца (см. схему).
   СИНДРОМ АДАМСА-СТОКСА-МОРГАНЬИ. Этот синдром обусловлен прекращенитем
или резким урежением эффективной сократительной деятельности сердца.  Он
проявляется приступами потери сознания, сопровождающимися  резкой  олед-
ностыо, иногда остановкой дыхания, судорогами. Приступы длятся  от  нес-
кольких секуцд до нескольких минут и проходят самостоятельно либо  после
соответствующих лечебных мероприятий, но иногда заканчиваются  летально.
Синдром АдамсаСтокса-Морганьи чаще всего наблюдается у больных с  атрио-
вентрикулярной блокадой П-III степени, но иногда бывает и при  сицдромах
слабости синусового узла, преждевременного возбуждения  желудочков,  па-
роксизмальной тахикардии, приступах мерцательной тахиаритмии.
   Диагноз. Механизмом  синдрома  Адамса-Стокса-Морганьи  чаще  является
асистолия желудочков при сохранении активности предсердий  у  больных  с
атриовентрикулярной блокадой (рис. 9).
   Нередко у этих больных во время приступа возникает трепетание или фи-
орилляция желудочков. Изредка механизмом остановки кровообращения служат
гемодинамически неэффективные приступы  пароксизмальной  тахикардии  или
мерцательной аритмии. Диагностические признаки этих аритмий см. выше.
   Неотложная помощь. При развитии приступа Адамса-СтоксаМорганьи  необ-
ходимо проведение реагшмационных мероприятий, как и при любой  остановке
кровообращения (см. схему). При данном сицдроме у больных с атриовентри-
кулярной блокадой редко возникает необходимость в проведении  реанимации
в полном объеме, так как сердечная деятельность  чаще  восстанавливается
после непрямого массажа сердца. При гемодинамически неэффективных тахиа-
ритмиях необходима экстренная электроимпульсная терапия.
   Наличие синдрома Адамса-Стокса-Морганьи у больных с атриовентрикуляр-
ной блокадой или с синдромом слабости синусового узла служит  показанием
к применению электростимуляции сердца, которую при наличии соответствую-
щей аппаратуры можно начинать даже на догоспитальном этапе (в частности,
можно использовать стимуляцию с помощью пищеводного электрода). Из меди-
каментозных средств в таких случаях вводят атропин  в  количестве  1  мл
0,1% раствора внутривенно или подкожно. Применяют также  изадрин  (изуп-
рел) в виде 0,02% раствора 12 мл внутривенно капельно под контролем кар-
диоскопа. Менее эффективно применение этого препарата  в  виде  таблеток
(эуспиран) в дозе 5 мг сублингвально.
   СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА. Этот синдром связан  с  ослаблением
функции синусового узла как водителя ритма вследствие его поражения  ка-
ким-либо патологическим процессом.  Больные,  у  которых  обнаруживается
этот синдром, могут жаловаться на слабость, головокружение, сердцебиение
и "перебои" в сердце. Реже отмечаются приступы потери сознания  (синдром
Адамса-Стокса-Морганьи).
   Диагноз. Основными проявлениями синдрома слабости синусового узла яв-
ляются стойкая синусовая брадикардия или синоаурикулярная блокада, соче-
тающиеся с эктопическими аритмиями. Для синдрома слабости синусового уз-
ла характерны длительные паузы после экстрасистол (постэкстрасистоличес-
кая депрессия ритма), миграция водителя ритма, синусовая аритмия. Из эк-
топических аритмий при данном синдроме чаще  наблюдаются  предсердная  и
желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия,
приступы мерцания и трепетания предсердий, сменяющиеся со временем стой-
кой мерцательной аритмией, которая нередко имеет брадисистолическую фор-
му. При наличии стойкой  синусовой  брадикардии  и  приступов  пароксиз-
мальной тахикардии или мерцательной тахиаритмии говорят о синдроме пере-
межающейся брадикардии и тахикардии. Наиболее опасное проявление синдро-
ма слабости синусового узла -  приступы  асистолии  сердца,  возникающие
вследствие остановки синусового узла  и  других  источников  ритма.  Эти
приступы могут развиваться после прекращения атак  мерцательной  аритмии
или пароксизмальной тахикардии (рис. 10).
   Неотложная помощь. Необходимость оказания неотложной помощи у больных
с синдромом слабости синусового  узла  возникает  при  наличии  синдрома
Адамса-Стокса-Морганьи, а также при приступах пароксизмальной тахикардии
и мерцательной тахиаритмии. Особенность оказания неотложной  помощи  при
пароксизмах тахикардии у таких больных заключается в том, что им не сле-
дует применять препараты, оказывающие выраженное угнетающее действие  на
синусовый узел, в частности амиодарон, пропранолол, верапамил,  особенно
внутривенно. Другие антиаритмические средства, используемые для  купиро-
вания атак, следует вводить с осторожностью, в небольших дозах,  медлен-
но, в большом разведении, под контролем ЭКГ. При наличии  у  больного  в
анамнезе эпизодов асистолии сердца больного с приступом тахикардии безо-
паснее госпитализировать, не предпринимая попыток купировать  приступ  в
домашних условиях. У таких  больных  средством  выбора  для  купирования
приступов тахикардии может быть электрическая стимуляция сердца.
   ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ПРИ АРИТМИЯХ СЕРДЦА. Больных  с  приступами  пароксиз-
мальной тахикардии и мерцательной аритмии  следует  госпитализировать  в
случае отсутствия эффекта от неотложной терапии,  а  также  при  наличии
признаков острой левожелудочковой недостаточности,  ухудшения  мозгового
кровообращения, артериальной гипотонии, ангинозного синдрома.
   При подозрении на развитие инфаркта миокарда нужно  госпитализировать
больных с любым остро возникшим нарушением ритма и проводимости.
   При  приступе   Адамса-Стокса-Морганьи   (остановка   кровообращения)
больного необходимо госпитализировать после устранения приступа (восста-
новления сердечной деятельности). При отсутствии эффекта от реанимацион-
ных мероприятий на месте больного транспортируют в стационар, непрерывно
производя по дороге непрямой массаж сердца  и  искусственную  вентиляцию
легких.
   Больные с хроническими аритмиями, не  вызывающими  острого  ухудшения
состояния, а также пациенты с островозникшей наджелудочковой и  желудоч-
ковой экстрасистолией при отсутствии явлений острой коронарной  недоста-
точности не подлежат экстренной госпитализации. Больных  с  политопными,
групповыми и ранними желудочковыми экстрасистолами следует направлять на
амбулаторное обследование.
   АСФИКСИЯ
   Асфиксия - критическое состояние организма, связанноес возникшим  не-
достатком кислорода и накоплением  углекислоты  в  организме.  Различают
остро возникшую асфиксию с быстрым нарушением функций дыхания,  кровооб-
ращения, центральной нервной системы и подострую с постепенным нарушени-
ем функции внешнего дыхания и гемодинамики. Симптомами остро развившего-
ся нарушения внешнего дыхания  являются  признаки  гипоксии:  появляются
одышка, цианоз, ортопноэ, тахикардия. Вместе с тем возникают и  признаки
гиперкапнии - накопление избытка углекислого газа, которое сопровождает-
ся понижением рН крови.
   По механизму возникновения острых нарушений дыхания  выделяют  внеле-
гочные и легочные причины.
   К внелегочным причинам относятся: 1) нарушения центральной  регуляции
дыхания: а) острые сосудистые расстройства (тромооэмболии в церебральные
сосуды, инсульты, отек головного мозга); б) травмы головного  мозга;  в)
интоксикации лекарственными  препаратами,  действующими  на  дыхательный
центр (наркотические препараты, барбитураты  и  др.);  г)  инфекционные,
воспалительные и опухолевые процессы, приводящие к поражению ствола  го-
ловного мозга; д) коматозные состояния, приводящие к гипоксии мозга;  2)
нарушения функций дыхательных мышц, связанные с поражением продолговато-
го мозга и мотонейронов шейного и грудного отделов  спинного  мозга:  а)
нейротропное действие бактериальных токсинов и вирусов (полиомиелит, бу-
толизм, столбняк, энцефалит и др.); б) травмы спинного мозга; в)  отрав-
ления курареподобными средствами, фосфороорганическими соединениями;  г)
миастения; 3) нарушения целостности и подвижности грудной клетки  -  так
называемая травматическая асфиксия, вызванная сдавлением грудной клетки,
живота с повышением внутригрудного  давления;  4)  нарушения  транспорта
кислорода при больших кровопотерях, острой недостаточности  кровообраще-
ния и отравлениях "кровяными" ядами (окись углерода, метгемоглобинообра-
зователи).
   К легочным причинам асфиксии относятся: 1) обструктивные расстройства
- нарушения проходимости дыхательных путей: а) обтурация дыхательных пу-
тей инородными телами, мокротой, кровью  (при  легочных  кровотечениях),
рвотными массами, околоплодными водами; б) механические препятствия дос-
тупу воздуха при сдавлении извне (повышение, удушение); в) острое разви-
тие стеноза верхних дыхательных путей при аллергических отеках  гортани,
голосовых связок; г) опухолевые процессы дыхательных путей; д) нарушения
акта глотания, паралич языка с его западением; е) обтурация  дыхательных
путей, которая может сопровождать острые  фаринготрахеобронхиты,  острые
трахеобронхиты, тяжелые приступы бронхиальной астмы; ж) фарингеальные  и
ларингеальные параличи с явлениями гиперсекреции и отека голосовых  свя-
зок; з) ожоги гортани с развитием отека; 2) рестриктивные расстройства -
нарушения податливости (растяжимости) легочной ткани, которые приводят к
уменьшению дыхательной поверхности легких: а) острые пневмонии; б)  ате-
лектаз легких; в) спонтанной пневмоторакс; г) экссудативный плеврит;  д)
отек легких; е) массивная тромбоэмболия легочной артерии.
   Симптомы. Причины асфиксии разнообразны, но основным признаком ее яв-
ляется нарушение акта дыхания.
   Принято различать несколько фаз асфиксии. Первая фаза характеризуется
усиленной деятельностью дыхательного центра. Наблюдается повышение арте-
риального давления, учащение и усиление сердечных сокращений. Удлинен  и
усилен вдох (инспираторная одышка). Больные отмечают головокружение, по-
темнение в глазах, возбуждены. Наблюдается выраженный цианоз. Вторая фа-
за характеризуется урежением дыхания, нередко сопровождающимся усиленным
выдохом (экспираторная одышка) и значительным замедлением сердечных сок-
ращений (вагуспульс), артериальное давление постепенно снижается,  отме-
чается акроцианоз. Третья фаза характеризуется временным (от  нескольких
секунд до нескольких минут) прекращением активности дыхательного центра,
в это вреям артериальное давление значительно  снижается,  угасают  спи-
нальные, глазные рефлексы, наступает потеря сознания, развивается гипок-
сическая кома. Четвертая фаза проявляется редкими глубокими  судорожными
"вздохами" - так называемое терминальное (агональное) дыхание, продолжа-
ющееся несколько минут.
   Тяжелыми осложнениями, возникающими при асфиксии, являются  фибрилля-
ция желудочков сердца, отек мозга и легких, анурия. С развитием асфиксии
зрачки сужены, затем они расширяются, при остановке дыхания зрачковый  и
роговичный рефлексы отсутствуют.
   Общая продолжительность асфиксии (от ее начала до наступления смерти)
может колебаться в широких пределах, при внезапном прекращении  легочной
вентиляции длительность асфиксии составляет не более 5-7 мин.
   У больных бронхиальной астмой асфиксия развивается при  астматическом
состоянии. Асфиксия может возникнуть внезапно и  быстро  прогрессировать
после контакта с аллергенами, особенно при введении лекарственных препа-
ратов. Асфиксия может развиться  и  постепенно.  При  нарастающей  дыха-
тельной недостаточности появляются признаки  гипоксически-гиперкапничес-
кой комы.
   Неотложная помощь. Причины нарушений легочной  вентиляции  определяют
комплекс неотложных врачебных мероприятий.  При  наличии  обтурационного
синдрома необходимо восстановить проходимость дыхательных  путей,  осво-
бождая их от слизи, крови, рвотных масс. Оказание помощи начинают с дре-
нажа наклонным положением тела. Для  восстановления  проходимости  дыха-
тельных путей следует выполнять следующие действия: разогнуть  голову  в
позвоночно-затылочном сочленении, поднять и  выдвинуть  вперед  и  вверх
подбородок. Для удаления  инородного  тела  из  области  голосовой  щели
пользуются двумя приемами - резким толчком в  эпигастральную  область  в
направлении диафрагмы или  сжатием  нижних  отделов  грудной  клетки.  В
дальнейшем производят бронхоаспирацию с помощью введенного через  нос  в
трахею резинового катетера с  отсасыванием  жидкого  содержимого.  После
удаления содержимого проводят неаппаратное искусственное  дыхание,  а  в
случае необходимости переводят на аппаратное дыхание. Больного  госпита-
лизируют с продолжением искусственного аппаратного дыхания.
   При нарастающей асфиксии показана срочная интубация с помощью  ларин-
госкопа (см. Врачебная техника), а иногда и  трахеостомия.  При  наличии
инородных тел в гортани, трахее интубация может  усугубить  асфиксию,  в
связи с чем производят трахеостомию с последующей срочной госпитализаци-
ей.
   При острых нарушениях внешнего дыхания вследствие острых  гемодинами-
ческих расстройств, поражения дыхательного центра, а также поражения ды-
хательных мышц, немедленно производят вспомогательную вентиляцию  легких
(см. Врачебная техника) с последующим переводом больного на  управляемое
аппаратное искусственное дыхание.
   При острой дыхательной недостаточности, развившейся вследствие  тяже-
лых гемодинамических расстройств с развитием острой  сердечной  недоста-
точности, вводят сердечные гликозиды (0,5-1 мл 0,06% раствора коргликона
или 0,5-0,75 мл 0,05% раствора строфантина внутривенно в 20 мл 40% раст-
вора глюкозы). Для расслабления мускулатуры бронхов вводят г. внутривен-
но 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл изотонического раствора  натрия
хлорида. При коллапсе внутривенно капельно вводят 1-2 мл  0,2%  раствора
норадреналина в 250-500 мл 5% раствора глюкозы и глюкокортикостероиды  -
преднизолон (90-120 мг внутривенно  капельно  в  100  мл  изотонического
раствора натрия хлорида). При отеке легких вводят быстродействующие диу-
ретические препараты - лазикс (40-80 мг виутривенно). При обильных  кро-
вопогерях переливают 250-500 мл  одногруппной  крови,  400-800  мл  6"/"
раствора полиглюкина или другие крокзамещающие растворы.
   В случае развития асфиксии у больного  бронхиальной  астмой  показано
внутривенное введение 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина в  изотоничес-
ком растворе натрия хлорида (15-20 мл). Показано внутривенное  капельное
введение стертедных гормонов: преднизолона - 90120 мг, педрокортизона  -
125 мг, дексазона - 8 мг, метилпреднизолона (урбюзова) - 40-80 мг. Инфу-
зионная терапия должна быть достаточно интенсивной. Для борьбы с обезво-
живанием организма объем жидкости, вводимые внутривенно,  должен  дости-
гать 1-1,5 л. Для борьбы с респираторным ацидозом показано  введение  4%
раствора гидрокарбоната натрия - 200 мл внутривенно капельно.  Если  при
проведении указанных терапевтических мероприятий признаки асфиксии прог-
рессируют, показана искусственная вентиляция легких.
   Интубация больных и перевод на ИВЛ позволяют более эффективно провес-
ти освобождение дыхательных путей от слизистых пробок.
   Госпитализация. Бальным с асфиксией показана экстренная  госпитализа-
ция в стационары, имеющие реанимационные отделения и аппаратуру для про-
ведения ИВЛ.
   ГИПОКСИЯ ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО (при родах вне  стационара).
Паюксия плода может быть вызвана нарушениями маточно-плацентарного  кро-
вообращения во время беременности и  родов,  при  возникновении  поздних
токсикозов, сердечно-сосудистых заболеваниях с  нарушением  кровообраще-
ния, предлежании плаценты, преждевременной отслойке  нормально  располо-
женной плаценты, обвитии пуповины вокруг шеи и тулонаца плода,  слабости
родовой деятельности, дородового излития окапоалощных вод и  ар.  Обычно
гипоксия плода, начавшаяся до или во время родов, и пр.
   Различают острую и хроническую гипоксию плода. Острая гипоксия -  ос-
ложнение уртеитиого характера (отслойка предлежащей плаценты, преждевре-
менная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки  и  др.).
Хроническая гипоксия - следствие нарушений маточно-плацентарного  крово-
обращения, обусловленных поздними токсикозами и экстрогенитальными забо-
леваниями.
   Симптомы. Начальные стади гипоксии  пледа  характеризуются  учащением
сердечных сокращений до 160-180 в 1 мин. Затем  тахикардия  переходит  в
брвдикардию (90-100 в 1 мин). Тоны сердца  плода  становятся  глухими  и
аритмичными. При подтекании околоплодных вод в них обнаруживают  примесь
мекония (зеленое окрашивание). Асфиксия  новорожденного  характеризуется
отсутствием самостоятельного дыхания, бледностью  и  синюшвостыо  кожшсх
покровов при наличии сердцебиений.
   Неотложная помощь. При гипоксии плода беременной дают дышать кислоро-
дом через маску из кислородной подушки, внутривенно вводят 20-40 мл  40%
раствора глюкозы, подкожно 1 мл кордиамина, внутримышечно 2 мл 15% раст-
вора компламина, 2 мл 2% раствора сигетина. Для устранения  патологичес-
кого ацидоза внутривенно вводят 150200  мл  5%  растворе  пздрокарбоната
натрия. При отсутствии эффекта от  консервативных  мероприятий  показано
срочное родоразрешение в интересах жизни плода.
   При асфиксии новорожденного необходимо быстро отсосать с помощью  ре-
зинового баллопа слизь и околоплодные воды из верхних дыхательных путей,
в артерию пуповины ввести 3 мл 10% раствора хлорида кальция, 4-8  мл  5%
раствора педрокарбоната натрия и 10 мл 2Q% раствора глюкозы. Одновремен-
но начинают искусственное дыхание (если возможно, то  с  помощью  специ-
альных аппаратов). При тяжелой асфиксии производят наружный массаж серд-
ца.
   Госпитализация срочная. Во время транспортировки продолжают мероприя-
тия по борьбе с гипоксией плода и асфиксией новорожденного. При гипоксии
плода беременную или роженицу госпитализируют в ближайший родильный ста-
ционар. При асфиксии новорожденного, если роды произошли вне стационара,
мать и ребенка помещают во II акушерское отделение, где  продолжают  ме-
роприятия по выведению новорожденного из состояния асфиксии. В стациона-
ре при тяжелой асфиксии новорожденного оказание экстренной помощи  начи-
нают с интубации трахеи и искусственного аппаратного  дыхания.  Одновре-
менно начинают введение указанных выше лекарственных препаратов и  начи-
нают инфузионную терапию (растворы глюкозы и др.). При установлении  са-
мостоятельного дыхания приступают к оксигенотерапии. При тяжелой  асфик-
сии нельзя исключить наличие внутричерепных кровоизлияний, поэтому необ-
ходимо вводить 10% раствор хлорида кальция внутрь по 5  мл  3-4  раза  в
день, рутин и викасол по 0,002 г 2 раза в день или викасол  в  инъекциях
по 0,25 мл 1% раствора 2 раза в день; при возбуждении, связанном с нару-
шением мозгового кровообращения, применяют люминал по 0,05 г  2  раза  в
день.
   БЕССОННИЦА (НАРУШЕНИЯ СНА)
   Нарушения сна могут заключаться в трудности засыпания, неглубоком сне
с частыми пробуждениями и неприятными сновидениями, раннем  пробуждении.
Чаще нарушения сна встречаются при функциональных  заболеваниях  нервной
системы. Конфликтные ситуации бытового или служебного характера,  непра-
вильный режим труда и отдыха, работа в ночные часы могут  быть  причиной
нарушения сна. Заснуть мешают неприятные навязчивые мысли,  связанные  с
событиями ближайших дней, с беспокойством о будущем, страх перед  предс-
тоящей бессонной ночью, беспокойство  за  свое  здоровье.  Неоднократные
пробуждения, сопровождаемые страхом (кошмарные  сновидения),  составляют
ощущение общей вялости, разбитости после сна. Больных беспокоят головная
боль, чувство дискомфорта, их отличают эмоциональная неуравновешенность,
склонность к невротическим реакциям.
   Следует иметь в виду, что нарушение сна может быть  одним  из  ранних
симптомов возникновения или обострения психических заболеваний (шизофре-
ния, эпилепсия, депрессия). Чаще нарушения сна  сопровождают  эндогенную
депрессию, характерно раннее пробуждение на фоне сниженного  настроения.
Для сенильных и инволюционных психозов характерно  преждевременное  про-
буждение.
   Органические заболевания мозга, такие как энцефалиты, опухоли, менин-
гиты, черепно-мозговые травмы, нарушения мозгового кровообращения,  гид-
роцефалия, могут сопровождаться нарушением сна.
   При этих заболеваниях отмечается снижение уровня бодрствования, повы-
шенная сонливость. При атеросклерозе сосудов головного мозга развивается
сонливость днем и бессонница ночью.
   Расстройство сна наблюдается при патологии эндокринных желез,  болез-
нях обмена веществ. Декомпенсация сахарного диабета сопровождается нару-
шением сна, что может быть предвестником диабетической комы. Часты нару-
шения сна при гипертиреозе, когда затруднено засыпание и характерен  по-
верхностный сон; это же отмечается и в климактерическом периоде.
   Неотложная помощь. Назначают радедорм (эуноктин) - 0,005 г или барби-
тураты: фенобарбитал - 0,1 г, барбитал - 0,2 г, этаминалнатрий - 0,1  г.
Больным старческого возраста не следует назначать барбитураты,  а  детям
желательно назначать такие седативные средства, как  валериана,  пустыр-
ник. При назначении снотворных средств  необходимо  учитывать  профессию
больных, так как возможно влияние этих препаратов на  быстроту  реакций,
что имеет существенное значение для  водителей  транспорта,  операторов,
диспетчеров.
   Госпитализация необходима в тех случаях, когда нарушение сна является
одним из симптомов основного тяжелого заболевания.
   БОЛЬ
   БОЛЬ ГОЛОВНАЯ
   ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ. Гипертонический криз - значительное,  внезапное
повышение АД с нервно-сосудистыми и гуморальными нарушениями.  Возникно-
вению гипертонических кризов способствует острое нервно-психическое  пе-
ренапряжение, чрезмерное употребление алкоголя, резкие изменения погоды,
отмена гипотензивных препаратов и др.
   Симтомы. Гипертонический криз проявляется головной болью,  головокру-
жением, иногда появлением "тумана" перед глазами, тошнотой и рвотой. Ха-
рактерной особенностью гипертонического криза является и чувство тяжести
за грудиной. Гипертонический криз может возникать внезапно на фоне хоро-
шего самочувствия.
   При большой  вариабельности  клинических  проявлений  тпертонического
криза для адекватного оказания неотложной помощи в зависимости  от  осо-
бенностей центральной гемодинамики выделяют гиперкинетический и  гипоки-
нетический кризы. При гиперкинетическом кризе повышение АД обусловлено в
основном за счет избыточной работы сердца  (повышен  сердечный  индекс).
При гипокинетическом кризе основным механизмом повышения АД является по-
вышенное периферическое сопротивление.
   При оказании экстренной помощи врач не имеет возможности в период ги-
пертонического криза определить тип центральной гемодинамики  и  поэтому
классификация кризов основана на клинических проявлениях.
   Выделяют гипертонический криз 1 и II типов и осложненный.
   Гипертонический криз 1 типа (гиперкинетический)  развивается  быстро,
появляются резкая головная боль, головокружение, тошнота, мелькание  пе-
ред глазами, может возникать рвота. Больные возбуждены, ощущают  чувство
жара, дрожь во всем теле. На коже шеи, лица, а иногда и груди появляются
красные пятна. Кожа на ощупь влажная. Могут возникать усиленное  сердце-
биение и ощущение тяжести за грудиной. Отмечается тахикардия. АД повыше-
но, лреимущественно систолическое (до 200 мм рт. ст. и  выше)  Пульсовое
давление увеличивается.
   На ЭКГ на высоте криза может быть снижен сегмент ST и  нарушена  фаза
реполяризации (уплощение зубца Т). В моче иногда  отмечаются  преходящая
незначительная протеинурия, единичные эритроциты. Нередко криз  заканчи-
вается обильным мочеиспусканием.
   Криз 1 типа развивается чаще у больных гипертонической болезнью  1  и
ПА стадии, продолжается несколько часов.
   Гипертонический криз II типа (гипокинетический)  чаще  развивается  у
больных гипертонической болезнью 11Б-III стадии при недостаточно  эффек-
тивном лечении или нарушении режима жизни.  Симптомы  криза  развиваются
более медленно, но весьма интенсивно. В течение нескольких часов  нарас-
тает головная боль  (резчайшая).  Появляются  тошнота,  рвота,  вялость,
ухудшаются зрение и слух. Пульс напряжен, но не учащен; АД резко повыше-
но, преимущественно диастолическое (до 140-160 мм рт.  ст.).  На  ЭКГ  -
умеренное уширение комплекса QRS, снижение сегмента ST,  двухфазный  или
отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях.  В  моче,  особенно  в
конце криза, значительное количество белка, цилиндров и эритроцитов.
   Осложненный гипертопический криз может  протекать  по  церебральному,
коронарному или астматическому варианту. В отличие от неосложненного ги-
пертонического криза при осложненных вариантах криза на фоне высокого АД
M0iyr развиваться острая коронарная  недостаточность  (сердечная  астма,
отек легких), острая левожелудочковая недостаточность (сердечная  астма,
отек легких), острое нарушение мозгового кровообращения (гипертоническая
энцефалопатия, преходящее нарушение мозгового кровообращения, геморраги-
ческий или ишемический инсульт).
   Неотложная помощь. При неосложненном  гипертоническом  кризе  1  типа
внутривенно вводят диоазол (6-10 мл 0,5% раствора или 3-5 мл 1%  раство-
ра). Противопоказаний для применения препарата практически нет. Однако у
значительной ыасти больных гипотензивный эффект  сохраняется  недолго  -
через 2-3 и АД вновь повышается, поэтому показано одновременное введение
мочегонных препаратов (лазикс, фуросемид). Хороший эффект дает  примене-
ние бета-блокаторов, особенно когда криз сопровождается тахикардией  или
экстрасистолией. Для купирования криза  обзидан  (индерал,  пропранолол)
вводят внутривенно струйно в дозе 5 мг в 10-15 мл изотонического раство-
ра хлорида натрия. Максимальное действие наступает через 30 мин и сохра-
няется в течение нескольких часов. В большей степени снижается  систоли-
ческое давление (бета-блокаторы не применяют при бронхиальной астме, вы-
раженных сердечной недостаточности и брадикардии, при полной  поперечной
блокаде сердца). При выраженном  эмоциональном  возбуждении,  тахикардии
хороший эффект может дать внутривенное  (медленное)  или  внутримышечное
введение рауседила в дозе 0,5-1 мг. Гипотензивный эффект при  внутривен-
ном введении рауседила наступает через 5-10 мин.
   Хороший лечебный эффект при II типе гипертонического криза дает  кло-
фелин  (гемитон,  катапрессан).  При  внутривенном  медленном   введении
0,05-0,15 мг клофелина в 5-20% растворе глюкозы наступает выраженный ги-
потензивный эффект. После введения клофелина  больной  должен  соблюдать
постельный режим в течение 1-2 ч.  В  условиях  стационара,  особенно  у
больных пожилого возраста, желательно  капельное  внутривенное  введение
клофелина в течение 20-30 мин.
   Быстрый гипотензивный эффект дает внутривенное струйное  введение  20
MJI гиперстата (диаксизона). Снижение АД наступает в  течение  первых  8
мин и удерживается несколько часов. С большой осторожностью следует при-
менять диазоксид у больных с нарушением мозгового и коронарного кровооб-
ращения. После введения гиперстата (диазоксида)  возможно  коллаптоидное
состояние, которое ку пируете я внутривенным введением 0,5 мл 1% раство-
ра мезатона.
   Эффективно снижает АД при гипертонических кризах прием под язык  0,01
гкоринфара (нифедипина).
   Наиболее трудной задачей является оказание экстренной помощи  больным
с осложненным кризом П типа при наличии минимальных признаков  нарушения
мозгового или коронарного кровообращения. Для  купирования  такого  типа
криза при умеренном повышении  АД  можно  использовать  нейролептические
средства. При медленном внутривенном  введении  1-3  мл  0,25%  раствора
(2,5-7,5 мг) дроперидола в 20 мл 5-20% раствора глюкозы быстро улучшает-
ся самочувствие и снижается АД. Благоприятное действие  начинает  прояв-
ляться уже через 2-4 мин и становится более выраженным к 10-15-й минуте.
Однако эффект бывает непродолжительный - до 1 ч. Для  усиления  гипотен-
зивного действия дроперидола целесообразно назначать диуретики внутрь  в
сочетании с гопотензивными препаратами.
   При гипертоническом кризе со значительным повышением АД и  признаками
острой левожелудочковой недостаточности целесообразно внутривенное  вве-
дение ганглиоблокаторов и мочегонных средств. Быстрый  эффект  наступает
при внутривенном капельном введении  1-2  мл  5%  раствора  пентамина  в
100-150 мл 5-20% раствора глюкозы или  изотонического  раствора  хлорида
натрия со скоростью 15-30 капель в минуту. Гипотензивный эффект наступа-
ет через 10-15 мин и продолжается в  течение  часа.  Следует  стремиться
сразу снизить систолическое АД в первые 10-20 мин на 25-30% по сравнению
с исходным уровнем. В дальнейшем АД следует измерять каждые 5-10  мин  в
течение часа при пребывании больного в горизонтальном положении. При не-
возможности капельного введения пентамин можно вводить внутривенно  мед-
ленно (в течение 7-10 мин) - 0,5-1 мл 5% раствора в 20 мл 5-20% раствора
глюкозы с непрерывным контролем за АД. При струйном введении  пентамина,
особенно у пожилых людей, может  развиться  коллаптоидное  состояние.  В
случае его возникновения необходимо внутривенно ввести 0,5 мл 1% раство-
ра мезатона. При общем возбуждении можно сочетать введение ганглиоблока-
торов с дроперидолом, который устраняет возбуждение и усиливает гипотен-
зивное действие ганглиоблокаторов.
   Гипертонический криз, осложненный острой коронарной  недостаточностью
купируют, одновременно применяя обезболивающие средства и нитраты. В за-
висимости от интенсивности боли внутривенно вводят  различные  средства:
анальгетики (2-4 мл 50%  раствора  анальгина),  наркотические  препараты
(промедол, омнопон по 1-2 мл или морфин по 1 мл с 0,3-0,5 мл 0,1%  раст-
вора атропина, разведенные в 20 мл изотонического раствора хлорида  нат-
рия). Методом выбора для купирования  гипертонического  криза  подобного
типа является нейролептанальгезия (вводят в вену 1-2 мл 0,005%  раствора
фентанила и 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола в  20  мл  5-40%  раствора
глюкозы). Эффект наступает через 2-3 мин  после  введения.  Одновременно
используют нитраты в виде мазевых аппликаций или сустака, нитронга, нит-
росорбида.
   Госпитализация. Больных с некупирующимся или  осложненным  гипертони-
ческим кризом, а также больных с неосложненным, но впервые возникшим ги-
пертоническим кризом, после оказания им экстренной врачебной помощи сле-
дует госпитализировать в кардиологическое или терапевтическое отделение.
   АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ. Симптомы. При артериальной гипотонии  отмеча-
ется головная боль тупого, давящего характера,  иногда  приступообразная
пульсирующая боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Во время приступа
головной боли больные бледны, пульс слабого наполнения,  падает  артери-
альное давление до 90/60 мм рт. ст. и ниже.
   Неотложная помощь. Введение 2 мл 20% раствора кофеина  или  1  мл  5%
раствора эфедрина.
   Госпитализации не требуется.
   МИГРЕНЬ. Характерна приступообразная односторонняя головная боль (ге-
микрания), сопровождающаяся тошнотой, рвотой и нарушением зрения.
   Приступы головной боли и нарушения зрения обусловлены спазмом сосудов
мозга и сетчатки. Сосудистые изменения вызываются сложными биохимически-
ми сдвигами в метаболизме серотонина, гистамина и протеолитических  фер-
ментов.
   Симптомы. Приступ классической (офгпальмической) мигрени начинается с
ауры, преходящей "мерцающей" скотомы, вслед за которой возникает  голов-
ная боль, тошнота, иногда рвота. Боль локализуется  в  половине  головы,
противоположной развивающейся  скотоме.  Наиболее  интенсивная  головная
ооль отмечается через 30 мин-1 час. Характерна боль в  лобно-орбитальной
области, в затылочной либо височно-затылочной области  той  же  стороны.
Определяется напряженность височной артерии.
   В 85% случаев заболевания скотома отсутствует (так называемая обыкно-
венная мигрень), головная боль локализуется в  периорбитальной  области,
распространяясь на лоб, висок и затылочно-шейную области. Наряду с болью
отмечаются тошнота, рвота субфебрилитет, сужение глазной щели, инъециро-
вание конъюнктивы, периорбитальные отек. Интенсивность головной  боли  и
ее длительность (до 16-18 ч) значительно  превосходят  таковые  при  оф-
тальмической мигрени.
   Значительно реже встречается ассоциированная мигрень. При этой  форме
гемикраническому синдрому сопутствует развитие  преходящих  или  стойких
неврологических дефектов в виде  гемипарезов  (гемиплегическая  мигрень)
или парезов отдельных наружных мышц глаза (офтальмоплегическая мигрень).
   Диагноз. Приступ мигрени следует дифференцировать от острого приступа
глаукомы. Боль, обусловленная глаукомой, как и при мигрени, локализуется
в области орбиты. Отмечаются расширение и неподвижность зрачка, помутне-
ние роговицы, отек вен, инъецированные конъюнктивы. Снижение  зрения  не
предшествует приступу боли, а завершает его.
   Следует помнить, что впервые возникшие приступы даже типичных вариан-
тов мигрени, не говоря уже об осложненных, должны дифференцироваться  от
тяжелых органических заболеваний мозга.
   Мигренозная невралгия. Симптомы. Характерны приступы интенсивной боли
в височно-орбитальной области, повторяющиеся в виде болевых атак.  Прис-
туп односторонней боли в височной или орбитальной  области  с  возможной
иррадиацией в челюсть, ухо и шею возникает внезапно без каких-либо прод-
ромальных симптомов и внезапно заканчивается. Болевой приступ  сопровож-
дается интенсивным слезотечением, ринореей,  гиперсаливацией,  инъециро-
ванностью конъюнктивы. Больные испытывают чувство прилива крови.  Иногда
головная боль достигает крайней интенсивности, больные мечутся,  кричат.
Длительность приступа колеблется от 5-10 мин до 1-2 ч. Болевые пароксиз-
мы могут возникать несколько раз в сутки. Серии болевых  приступов  про-
должаются от нескольких суток до нескольких месяцев. Они перемежаются  с
длительными периодами полного благополучия.
   Неотложная помощь. Больному необходим покой. Внутрь назначают ацетил-
салициловую кислоту - 1 г в сутки, при необходимости до 3 г.  Более  эф-
фективно ее сочетание с кофеином (аскофен). Показаны комбинации  индоме-
тацина - 0,025 г, амидопирина - 0,5 г, анальгина - 1 г внутрь и (или)  2
мл 50% раствора анальгина, внутримышечно или внутривенно, реопирин  -  1
таблетка внутрь и (или) 5 мл внутримышечно, вольтарен - 3 мл. Эффективны
пенталгин, седалгин.
   Наиболее эффективным действием при мигренозном приступе обладают пре-
параты спорыньи, в частности эрготамина гидротартрат. Препарат назначают
внутрь и сублингвально по 1-2 таблетки (1-2 мг), а  также  внутримышечно
или подкожно по 1 мл 0,05 раствора  эрготамина,  реже  эрготамин  вводят
внутривенно по 0,5 мл. Действие  препарата  потенцируется  одновременным
назначением кофеина по 2 мл 20% раствора подкожно либо по 0,2 г  внутрь.
Эффективны таблетки кофетамина, содержащие 1 мг эрготамина и 10 мг кофе-
инбензоата натрия. Препараты, содержащие эрготамин, противопоказаны  при
органических поражениях сосудов мозга, сердца и конечностей, при  тирео-
токсикозе, болезнях почек, печени, артериальной гипертонии и беременнос-
ти. При рвоте вводят седуксен - 2 мл 0,5%  раствора  внутримышечно,  или
внутривенно, пипольфен - 1 мл 2,5% раствора внутримышечно, супрастин - 1
мл 2% раствора внутримышечно, димедрол - 1 мл 1% раствора внутримышечно,
наряду с вводимыми парентерально анальгетиками благоприятное воздействие
оказывают горчичники на заднюю поверхность шеи, смазывание висков менто-
ловым карандашом, горячие ножные ванны, горячий (иногда холодный)  комп-
ресс на голову.
   ЗАТЫЛОЧНАЯ НЕВРАЛГИЯ И ШЕЙНАЯ МИГРЕНЬ.
   Затылочная невралгия - группа болевых синдромов, локализующихся в за-
тылочной части головы и связанных с поражением затылочного нерва. Разли-
чают первичную и вторичную затылочную невралгию. Природа первичной  нев-
ралгии затылочного нерва неясна. Вторичные формы  обусловлены  дегенера-
тивными изменениями в шейном отделе позвоночцика.
   Симптомы. Характерны приступы одностороней боли в шейной области, ир-
радиирующей в затылок. Боль усиливается при кашле, чиханье, при  поворо-
тах головы. При установлении диатоза необходимо помни гь  о  возможности
деструктивных процессов в верхних шейных позвонках (туберкулезный  кари-
ес) в молодом возрасге в мeгacтaзax рака в позвоночник  у  лиц  пожилого
возраста.
   Мигрень шейная. В основе заболевания лежит раздражение симпатического
сплетения позвоночной артерии, вызываемое унковертебральным артрозом.
   Симптомы. Характерны приступы боли в одной половине головы,  иррадии-
рующей из затылочных в передние отделы вплоть до лобноорби  тальной  об-
ласти. Болевой синдром сопровождаегся вегетососудистыми нарушениями, го-
ловокружением, нарушением слуха, тошнотой, парестезиями в глотке. Неред-
ки общеневротические симптомы. Именно богатство вегетативных и  невроти-
ческих симптомов отличает шейную мигрень от затылочной невралгии.
   Неотложная помощь. Ацетилсалициловая кислота - 1 г, амидопирин -  0,5
г, анальгин - 0,5-1 г внутрь и (или) 1 мл 50% раствора внутримышечно или
внутривенно. Реопирин по 1 таблетке внутрь и (или) 5  мл  внутримышечно,
индометацин - 0,025 г, ибупрофен - 0,2-0,4  г,  баралгин  -  1  таблетка
внутрь и (или) 5 мл  внутримышечно.  Возможна  комбинация  анальгетиков.
Горчичники на заднюю шейную область. Обезболивающие растирания.
   При шейной  мигрени  наряду  с  вышеуказанными  средствами  назначают
внутрь ганглиоблокирующие препараты (пахикарпин -  0,1  г,  ганглерон  -
0,04 г) и нейролептики (аминазин - 0,05-0,1 г,  тизерцин  -  0,025  г  и
др.), спазмолитики.
   МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Включает совокупность таких симптомов  пораже-
ния мозговых оболочек, как головная боль, рвота, ригидность затылочных и
спинных мышц, симптомы Кернига (невозможность полного разгибания ноги  в
коленном суставе после предварительного сгибания ног под углом  в  тазо-
бедренном и коленном суставах) и Брудзинского  (при  пассивном  сгибании
головы к груди у больного, лежащего на  спине,  происходит  рефлекторное
сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах), а у  маленьких  детей
синдром подвешивания Лесажа (при поднятии ребенка на руки ноги его оста-
ются согнутыми в коленных и тазобедренных суставах). Менингеальный синд-
ром развивается при  менингите,  субарахноидальном  или  паренхиматозном
кровоизлиянии, абсцессе мозга, отеке мозга.
   Симптомы. Головная боль - наиболее демонстративное проявление пораже-
ния мозговых оболочек. Головная боль, обусловленная воспалительным  про-
цессом, в отличие от субарахноидального кровоизлияния развивается посте-
пенно, нарастание ее длится несколько часов или дней. Боль носит  харак-
тер "распирающей" ощущается по всей голове или преимущественно в лобных,
височных или затылочных отделах. Нередко боль распространяется  на  шею,
сопровождается светобоязнью, усиливается при движении головы.
   Важным компонентом менингеального синдрома является общая  гипересте-
зия: больные болезненно реагируют на любое внешнее раздражение  -  яркий
свет, громкий звук, прикосновение к коже.
   Менингеальный синдром может служить проявлением  менингизма,  который
нередко возникает при инфекционных заболеваниях  и  токсикозах,  Явления
преходящего менингизма, возникающие примерно в 20%  случаев  после  люм-
бальной пункции, носят название постпункционного синдрома.
   Решающее значение в определении природы менингеального синдрома  при-
надлежит исследованию спинномозговой жидкости. В  случае  менингита  при
поясничном проколе ликвор вытекает под повышенным давлением, внешний вид
его определяется числом клеточных элементов. Он может  быть  прозрачным,
мутным или гнойным. Характерной  особенностью  острой  стадии  менингита
служит плеоцитоз при незначительном или умеренном  повышении  содержания
белка (клеточно-белковая диссоциация). При субарахноидальном кровоизлия-
нии ликвор окрашен кровью. При менингизме состав и прозрачность спинноз-
мозговой жидкости не изменяются.
   Следует помнить, что у лиц преклонного возраста и у детей  до  3  мес
менингеальный синдром выражен незначительно. У детей можно  выявить  до-
полнительный признак - выбухание родничка черепа как следствие гиперсек-
реции ликвора.
   Неотложная помощь определяется характером заболевания.
   Госпитализация в неврологическое или инфекционное отделение необходи-
ма во всех случаях обнаружения менингеального синдрома.
   МЕНИНГИТЫ. Менингит - острое инфекционное заболевание  с  преимущест-
венным поражением мозговых оболочек. Выделяют первичные и вторичные  ме-
нингиты. В зависимости от характера воспалительного процесса в оболочках
мозга различают гнойные и серозные менингиты.
   Гнойные менингиты - группа заболеваний с преимущественным  поражением
оболочек мозга бактериальной природы.
   К первичным гнойным менингитам относится менингококковый  эпидемичес-
кий цереброспинальный менингит.
   Симптомы развиваются остро, температура повышается до 3839ё С, возни-
кает резчайшая головная боль, которая может иррадиировать в шею, спину и
ноги. Головная боль сопровождается рвотой, общей гиперестезией,  появля-
ются менингеальные симптомы. Сознание  сначала  сохранено,  но  при  от-
сутствии адекватного лечения больной быстро впадает в сопорозное состоя-
ние. Нередко отмечаются герпетические высыпания на коже и слизистых обо-
лочках и геморрагическая сыпь. В крови высокий нейтрофильный  лейкоцитоз
с сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Спинномозговая жидкость в  пер-
вые часы заболевания может быть не изменена, но уже на 1-2-й день давле-
ние ее резко повышается, она становится  мутной,  приобретает  сероватый
или желтовато-сероватый цвет. Количество клеток достигает сотен и  тысяч
в 1 мкл: плеоцитоз преимущественно нейтрофильный, лишь при вяло  текущем
процессе возможно преобладание лимфоцитов. В ликворе резко  снижено  со-
держание сахара.
   Вторичные гнойные менингиты могут быть следствием травмы черепа,  ре-
зультатом диссеминации инфекции из гнойных очагов при гнойном отите  или
гайморите на оболочки мозга либо результатом  метастазирования  инфекции
из отдаленных гнойных очагов. Чаще возникают отогенный  и  paвмaтичecкий
менингит.
   Симптомы. Заболевание начинается с резкого ухудшения  общего  состоя-
ния, головной боли, повышения температуры, озноба. Рано возникают менин-
геальные симптомы. Быстро наступает нарушение сознания, сопровождающееся
нередко психомоторным возбуждением, галлюцинациями, судорогами.  Спинно-
мозговая жидкость мутная, резко повышен нейтрофильный цитоз. В крови об-
наруживается высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы  влево,
увеличение СОЭ.
   Необходимо различать гнойный менингит и абсцесс мозга, имеющий  много
общих черт. Абсцесс головного мозга характеризуется брадикардией, нарас-
танием очаговых симптомов при стихании признаков воспалительного процес-
са, смещением срединных структур при эхографии.
   Серозные иил асептические менингиты. К группе первичных серозных  ме-
нингитов относятся первичный острый хориоменингит Армстронга и  серозные
менингиты, вызываемые группой энтеровирусов Коксаки и ECHO.  Заболевание
характеризуется серозным типом воспаления мягких мозговых оболочек (лим-
фоцитарный плеоцитоз в ликворе). Течение и исход первичных серозных  ме-
нингитов в подавляющем большинст" ве случаев благоприятные.
   Вторичные серозные менингиты могут возникать при самых  разнообразных
инфекциях: полиомиелите, пневмонии, эпидемическом паротите, бруцеллезе и
пр. Чаще других встречается менингит, вызванный  вирусом  эпидемического
паротита. Заболевание поражает в основном детей дошкольного и  школьного
возраста. Паротитный менингит развивается остро,  сопровождается  резким
подъемом температуры (39-40ё С), интенсивной головной болью,  многократ-
ной рвотой. Менингеальные симптомы выражены не особенно резко.
   Решающее значение в диагностике менингита имеет  исследоваие  спинно-
мозговой жидкости. Характерен лимфоцитарный плеоцитоз. Количество  белка
слегка повышено (0,6-1 г/л), но может быть и нормальным. Содержание глю-
козы в ликворе нормальное. Течение  за6олевания  в  большинстве  случаев
благоприятное.
   Туберкулезный менингит в отличие  от  других  менингитов  развивается
медленно. Незначительной интенсивности головная боль  обычно  появляется
на фоне общего недомогания, повышенной утомляемости, сонливости,  иногда
субфебрильной температуры. При отсутствии адекватного  лечения  головная
боль и другие менингеальные симптомы неуклонно нарастают.
   Характерное для туберкулезного менингита медленное развитие заболева-
ния затрудняет диагностику. Важно своевременное исследование  спинномоз-
говой жидкости. Обнаружение в ней повышения уровня белка до  1-5  г/л  и
больше, умеренного лимфоцитарного плеоцитоза (100-200 клеток в  1  мкл),
снижение содержания глюкозы подтверждают диагноз туберкулезного менинги-
та.
   Неотложная помощь. При гнойных менингитах назначают  бензилпенициллин
внутримышечно от 12000000 до 24000000 ЕД в сутки.  Пенициллин  вводят  с
интервалами 4 и (6 раз в сутки) взрослым и через  23  и  грудным  детям.
Применяют и полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, мети-
циллин). Ампициллин вводят внутривенно по 2-2,5 г каждые 6 ч, а метицил-
лин - по 1 г каждые 4 и внутримышечно, оксациллин вводят по 1 г каждые 6
и внутривенно медленно.
   Высокоэффективны антибиотики из группы цефалоспоринов - цепорин,  це-
фамезин (кефзол, цефазолин). Их применяют по 1 г каждые  4  ч  в  сутки,
внутривенно или внутримышечно. При развитии острого  отека  и  набухания
мозга требуется введение дегидратирующих средств - 1520% раствора манни-
тола из расчета 1-2 г сухого вещества на 1 кг массы  тела  больного  ка-
пельно внутривенно в сочетании с  внутримышечными  инъекциями  2  мл  1%
раствора лазикса и приемом глицерина внутрь из расчета 1 мл/кг. При  ту-
беркулезном менингите назначают тубазид по 0,3 г внутрь 3 раза  в  день,
внутримышечно инъекции стрептоцимина по 1 г один раз в сутки,  этамбутол
внутрь по 25 мг/кг в сутки. При первичных серозных менингитах и паротит-
ном менингите показаны анальгетики и умеренная дегидратация.
   Госпитализация срочная.
   ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Головная боль, возникающая при  опухоли  го-
ловного мозга, обусловлена повышением внутричерепного давления,  сдавле-
нием или растяжением твердой мозговой оболочки и сосудов.
   Симптомы. Головная боль может быть приступообразной, особенно  сильно
беспокоит ночью или ранним утром. Постепенно головная боль  нарастает  в
интенсивности и становится все более продолжительной, приобретая  посто-
янный характер. Боль усиливается при любых обстоятельствах, приводящих к
повышению внутричерепного  давления:  физическом  напряжении,  волнении,
кашле, чиханье и пр. Интенсивность головной боли может зависеть от поло-
жения больного, усиливаться при лежании на одном боку и уменьшаться  при
определенном положении, не всегда обычном,  например  при  положении  на
кровати с опущенной вниз головой.
   Больные описывают головную боль как распирающую" разрывающую. На  вы-
соте приступа они хватаются за голову, кричат, стонут  или  застывают  в
каком-либо определенном положении.
   Повышение внутричерепного давления  сопровождается,  помимо  головной
боли, рвотой, особенно по утрам, застойными явлениями,  выявляемыми  при
исследовании глазного дна, иногда изменением психики, развитием  состоя-
ния оглушенности, галлюцинаций, бреда.
   При опухолях задней черепной ямки, особенно при опухолях IV  желудоч-
ка, развиваются приступы резкой головной боли, сопровождающиеся тошнотой
или рвотой, головокружением, расстройством дыхания  или  сердечной  дея-
тельности. Болевые ощущения усиливаются при попытке  изменить  положение
головы. В результате ущемления продолговатого мозга вследствие  давления
на него миндалин мозжечка, вклинивающихся в затылочное отверстие, разви-
вается окклюзивно-гипертензионный криз с нарушением дыхания и сосудодви-
гательными расстройствами.
   При опухолях супратенториальной локализации, чаще височной доли,  мо-
жет возникнуть височно-тенториальное вклинение, проявляющееся симптомами
повышения внутричерепного давления, резким усилением головной боли, соп-
ровождающейся рвотой, в сочетании с признаками  сдавления  и  деформации
среднего мозга: параличом взора  вверх,  снижением  реакции  зрачков  на
свет, расстройством конвергенции,  анизокорией,  запрокидыванием  головы
назад, нарушением слуха, вегетососудистыми расстройствами, двусторонними
патологическими знаками, повышением сухожильных рефлексов.
   Неотложная помощь. Голова больного должна  находиться  в  возвышенном
положении. Для уменьшения отека мозга вводят 2 мл  1%  раствора  лазикса
внутримышечно или внутривенно, маннитол по 1-1,5 г/кг  в  сутки  в  виде
15-20% раствора, глицерин по 1 мл/кг через каждые 34 и внутрь. Применяют
также анальгетики.
   Госпитализация. Больной с гипертензионным синдромом подлежит  срочной
госпитализации в нейрохирургическое отделение.
   НЕВРОЗЫ. У больных, страдающих неврастенией и истерией, может  наблю-
даться головная боль невротического характера.
   Симптомы. Больные жалуются на боль сжимающего характера или  боль  на
ограниченном участке головы с ощущением "вбитого гвоздя".  Как  правило,
эти болевые ощущения сопровождаются раздражительностью, повышенной утом-
ляемостью, плаксивостью и т.д. Головная боль значительно усиливается при
отрицательных эмоциях, нервном напряжении, волнении, длительной умствен-
ной нагрузке. Отмечаются тремор пальцев рук, равномерное повышение сухо-
жильных рефлексов, вегетативные  нарушения  (гипергидроз,  акроцианоз  и
др.).
   Неотложная помощь. Анальгетики - амидопирин по 0,25  г,  анальгин  по
0,5 г и транквилизаторы - седуксен по 5-15 мг, элениум по 515 мг,  седа-
тивные средства - настойка валерианы по 20-30 капель, настойка пустырни-
ка по 30-50 капель. Психотерапия.
   Госпитализация не требуется.
   СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ. Чаще всего субарахноидальное  крово-
излияние бывает обусловлено интракраниальными аневризмами,  локализующи-
мися преимущественно на основании мозга. Субарахноидальное кровоизлияние
может быть одним из компонентов тяжелой черепной травмы. Реже оно  обус-
ловлено гипертонической болезнью и болезнями крови.
   Симптомы. В клинической картине заболевания преобладает синдром разд-
ражения мозговых оболочек: головная боль, рвота, ригидность мышц  затыл-
ка, симптомы Кернига, Брудзинского, нередко психомоторное возбуждение. В
некоторых случаях развивается эпилептический припадок.
   Головная боль возникает внезапно "как удар по голове", быстро  стано-
вится генерализованной и распространяется на шею и спину. Боль в спине и
ногах может возникнуть через несколько часов или дней после  кровоизлия-
ния в результате раздражения излившейся кровью корешков пояснично-крест-
цовых нервов. Иногда уже в первые часы после инсульта на глазном дне мо-
гут быть обнаружены кровоизлияния в сетчатку или застойные соски. В ост-
рой фазе заболевания возникают гипертермия, реже  альбуминурия,  глюкозу
рия, артериальная гипертония и изменения ЭКГ.
   Диагноз подтверждается обнаружением крови в спинномозговой  жидкости.
Люмбальная пункция позволяет дифференцировать субарахноидальное кровоиз-
лияние от менингита.
   Для  спонтанных  субарахноидальных  кровоизлияний  характерно  значи-
тельное повышение в спинномозговой жидкости содержания  белка  (до  5-15
г/л). Эритроциты обнаруживаются в ней в течение 7-10 дней. Во  избежание
ошибки следует иметь в виду, что в первые часы после инсульта кровь ино-
ща не успевает  попасть  в  нижние  отделы  спинального  подоболочечного
пространства и спинно-мозговая жидкость может оказаться прозрачной. При-
месь к ней крови при травматичной пункции удается  правильно  распознать
на основании просветления жидкости во второй и третьей пробирках  и  при
отсутствии ксантохромии после центрифугирования.
   Неотложная помощь Строгий постельный режим. При психомоторном возбуж-
дении внутримышечно вводят 2 мл 0,5% седуксена или 2 мл 2,5%  аминазина.
Для уменьшения головной боли 1 мл 50% раствора  анальгина  внутримышечно
или внутривенно либо 1 мл 2% раствора  промедола  подкожно.  Внутривенно
вводят по 100мл5% раствора аминокапроновой кислоты каждые 4-6 ч.  Однов-
ременно назначают 1 мл 1% раствора  викасола  внутримышечно  и  глюконат
кальция - 10 мл 10% раствора внутривенно.  ПРи  артериальной  гипертонии
назначают допегит по 3-4 таблетки (0,25 г) в день и диуретики - 2 мл  1%
раствора лазикса внутримышечно или внутривенно.
   Госпитализация срочная на носилках в неврологическое или  нейрохирур-
гическое отделение.
   ТРОМБОЗ СИНУСОВ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ. Возникает  при  наличии  в
организме гнойных очагов (мастоидит, отит, флегмона орбиты, фурункулез).
   Симптомы. Развиваются лихорадка с ознобом, головная боль, рвота, бра-
дикардия, менингеальные и очаговые симптомы в зависимости от локализации
процесса. При тромбозе кавернозного синуса отмечаются  экзофтальм,  отек
вен и конъюнктивы, корня носа, параличи глазодвигательных мышц,  боль  в
области иннервации первой ветви тройничного нерва.
   При тромбозе поперечного синуса - припухлость в области  сосцевидного
отростка, боль при поворотах головы в здоровую сторону, иногда двоение в
глазах, соперозное состояние.
   Тромбоз верхнего  сагиттального  синуса  сопровождается  воникновенем
эпилептических припадков, геми - и параплегией,  сопорозным  состоянием,
переходящим в кому. В части подобных случаев при люмбальной пункции  по-
лучают кровянистую спинномозговую  жидкость.  Возможность  тромбофлебита
мозговых вен надо иметь в виду при возникновении церебральной  симптома-
тики у родильниц и рожениц.
   Неотложная помощь.  Назначают  массивную  терапию  антибиотиками:  по
12000000-24000000 БД пенициллина в сутки внутримышечно, внутривенно  ге-
парин в дозе 18000-25000 ЕД.
   Госпитализация элсстренная в стационар.
   ЭНЦЕФАЛИТ ОСТРЫЙ. Клещевой весенне-летний энцефалит является  природ-
но-очаговым эндемическим заболеванием. В  СССР  встречается  на  Дальнем
Востоке, в Сибири (южные районы), на Урале и редко в центральных  облас-
тях. Заболевание развивается после укуса клеща,  сопровождается  сильной
головной болью" рвотой. В связи с поражением серого вещества ствола моз-
га и шейного отдела спинного мозга на  фоне  общеинфекционных  симптомов
возникают грубые бульбарные нарушения и вялые параличи шеи и верхних ко-
нечностей.
   Сыпнотифозный энцефалит характеризуется сильной головной болью,  бре-
дом, возбуждением, менингеальными симптомами, появлением  сыпи  на  коже
туловища и сгибательных поверхностях рук.
   Геморрагический энцефалит включает группу поражений  головного  мозга
инфекционного, аллергического, дисметаоолического и токсического генеза.
Заболевание проявляется резкой головной болью, тошнотой, рвотой, возник-
новением очаговых знаков, затемнением сознания.
   Некротический энцефалит, вызываемый вирусом herpes simplex, - редкое,
тяжело протекающее заболевание. Характеризуется острым началом, развити-
ем коматозного состояния, гипертермией, судорогами, двигательными  нару-
шениями в виде гемипарезов или  гемиплегий  и  другими  неврологическими
симптомами, свидетельствующими о тяжелом  поражении  вещества  головного
мозга.
   Комариный осенне-летний (японский) энцефалит встречается  на  Дальнем
Востоке. Переносчиком инфекции являются комары. Острое лихорадочное  за-
болевание, проявляющееся высокой температурой, сильной  головной  болью,
ранним и глубоким нарушением сознания, менингеальными симптомами,  гипе-
ремией лица и конъюнктивы. Заболевание часто сопровождается осложнениями
в виде пневмонии, церебральных геморрагий, нарушений  психики.  Одна  из
особенностей заболевания - возможность внезапной смерти в стадии начина-
ющегося выздоровления.
   Неотложная помощь. Постельный режим. При  тяжелом  течении,  развитии
коматозного состояния с первых часов необходимы массивные дозы глюкокор-
тикоидных гормонов - преднизолона внутривенно капельно 600-1000  мг/сут.
В случаях средней тяжести назначают внутрь по 4 мг 4 раза в сутки декса-
метазон. При клещевом энцефалите вводят специфический  гамма-глобулин  -
6-9 мл внутримышечно.
   Госпитализация в инфекционное отделение.
   БОЛЬ В ОБЛАСТИ ЛИЦА
   Боль в области лица преимущественно возникает при различных поражения
тройничного нерва, языкоглоточного нерва, крылонебного узла, коленчатого
ганглия лицевого нерва, носо-ресничного нерва; может проявляться также в
виде ангионевралгий, синдрома патологического прикуса.
   Симптомы. При невралгии тройничного нерва наиболее характерный  приз-
нак - интенсивная приступообразная боль в зоне иннервации ветвей  нерва,
которая может возникать как без видимой причины, так  и  от  раздражения
пусковых, так называемых курковых зон - участков кожи лица или слизистой
оболочки полости рта. Болевые приступы сопровождаются  гиперемией  лица,
слезоточивостью, повышенным потоотделением, иногда - отечностью,  герпе-
тическими высыпаниями, двигательной активностью мимической  мускулатуры.
Иногда отмечается снижение кожной, главным образом тактильной,  чувстви-
тельности в зоне иннервации тройничного нерва.
   Для невралгии языкоглоточного нерва характерна  сильная,  приступооб-
разная боль в области глотки, миндалин, корня языка, угла нижней  челюс-
ти, в слуховом проходе, впереди ушной раковины.  Начало  пристуна  болей
может быть связано с разговором или приемом пищи. Приступ сопровождается
сухостью во рту, появлением густой вязкой слюны.
   При невралгии крылонебного узла (синдром Сладера) приступообразная (в
течение нескольких часов, а иногда и суток) распирающая боль  появляется
вначале в глубоких отделах лица, а затем распостраняется на небо,  язык,
кожные покровы височной области, глазное яблоко.  Наблюдаются  отечность
век, гиперемия конъюнктивы, обильное  выделение  слюны,  носовой  слизи,
слезоточивость. Могут быть участки гиперемии на щеках.
   Поражение коленчатого ганглия лицевого  нерва  вирусом  опоясывающего
лишая характеризуется появлением жгучей, приступообразной или постоянной
боли в области уха, иррадиирующей на лицо,  затылочную  область  и  шею.
Возникают герпетические высыпания в наружном слуховом проходе,  парезми-
мической мускулатуры, головокружение.
   Невралгия носо-ресничного нерва характеризуется приступообразной  му-
чительной болью в области глазного яблока и половине носа. Боль усилива-
ется в ночное время. Кожа лба и носа отечна, гиперемирована; бывают  сы-
пи. При осмотре глаза определяется конъюнктивит, кератит, иридоциклит  и
даже изъязвления. Слизистая оболочка носа гипертрофирована,  гиперемиро-
вана; обильная ринорея. При пальпации определяется болезненность  в  об-
ласти внутреннего угла глазницы и соответствующей половине носа. Заболе-
вание связывают с патологическими изменениями в придаточных пазухах  но-
са, с искривлением носовой перегородки,  с  заболеваниями  зубочелюстной
системы.
   При ангионевралгии на фоне общего недомогания  возникает  приступооб-
разная, сверлящая непродолжительная боль,  которая  распространяется  по
ходу ветвей наружной сонной артерии. Порой она тупая, давящая,  иррадии-
рует в височно-теменную и лобную области, глазные яблоки,  нос.  Пальпа-
торно определяется болезненность в области проекции сосудов,  уплотнение
сосудистой стенки за счет периартериита.  Нередко  бывают  конъюнктивит,
увеличение небных миндалин, снижение остроты зрения. Болевой приступ мо-
жет провоцироваться употреблением алкоголя, мороженого;  чаще  всего  он
возникает на фоне умственного утомления и эмоциональных стрессов По ходу
сосудов кожа гиперемирована, влажная; отмечается повышенная саливация  и
слезотечение.
   При синдроме патологического прикуса боль появляется вначале в височ-
ной области, глазном яблоке, скуловой кости, области уха, а затем  расп-
ространяется в затылочную область и область лица.  Причиной  боли  могут
быть полная или частичная адентия, нарушение прикуса, некоординированные
движения нижней челюстью, различные дисфункции жевательных мышц. Страда-
ют преимущественно лица с неуравновешенной нервно-эмоциональной сферой.
   Неотложная помощь. При болевых приступах невралгии тройничного  нерва
назначается внутрь карбамазепин (финлепсин) по 0,05 г с повышением  дозы
до 0,2 г, транквилизаторы (триоксазин по 0,3 г 3 раза в  день,  седуксен
по 0,005 г 2-3 раз в день),  антигистаминные  препараты  (дипразин,  пи-
польфен 0,025 г 2-3 раза в день; димедрол 0,03 г 3 раза в день) в  соче-
тании с витаминами группы В и никотиновой кислотой.
   При невралгиях языкоглоточного нерва неотложная помощь состоит в сма-
зывании области небных миндалин 10% раствором новокаина.
   Неотложная помощь при невралгии крылонебного узла состоит в  смазыва-
нии дистального участка средней носовой раковины 3%  раствором  кокаина,
что может служить и важным диагностическим  тестом.  Внутрь  назначаются
анальгетики, седуксен в обычных дозах.
   При поражении коленчатого ганглия лицевого нерва  назначаются  внутрь
анальгетики в обычных дозах, десенсибилизирующие средства (1 мл 2% раст-
вора супрастина или 1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно).
   При невралгии носо-ресничного нерва слизистая оболочка переднего  от-
дела носовой полости смазывается 5% раствором кокаина с адреналином.
   Для снятия болевых приступов при ангионевралгиях проводятся  новокаи-
новые блокады 1% раствором новокаина по ходу сосудов.
   Неотложная помощь при болевом синдроме отологического прикуса  заклю-
чается в назначении анальгетиков, малых транквилизаторов в  обычных  до-
зах.
   Госпитализация показана  при  длительно  текущих  болевых  приступах,
трудно поддающихся купированию.
   БОЛЬ ГЛАЗНАЯ
   Причиной глазной боли могут быть повреждения  глаза  и  ею  придатков
(см.), ожоги, глаукома, воспаления сосудистой оболочки (ириты, иридоцик-
литы), роговой оболочки (кератиты), теноновой капсулы  глаза  (тенонит),
острое воспаление слизистой оболочки глаза (конъюнктивит).
   ГЛАУКОМА. Боль в глазу при глаукоме связана с повышением  внутриглаз-
ного давления, наблюдается у части  больных  открытоугольной  глаукомой,
хотя и не является обязательным симптомом данного заболевания.
   Симптомы. Боль в глазу  сопровождается  появлением  тумана,  радужных
кругов. При осмотре - небольшая застойная инъекция, отек роговицы,  зра-
чок шире зрачка другого глаза. Передняя камера мельче, чем  обычно.  При
систематическом применении миотиков клиническая картина  стушевана.  При
специальном исследовании выявляются повышение внутриглазного давления до
35-50 мм рт. ст... часто снижение остроты зрения, специфические  измене-
ния поля зрения (расширение слепого пятна,  кольцевые  скотомы,  сужение
границ).
   Диагноз ставят на основании жалоб и данных комплексного обследования.
   Неотложная помощь. Инстилляции 1-2 капель 1% или 2% раствора поликар-
пина 2-3 раза в день. В ряде случаев инсталляции пилокарпина снижают бо-
левой синдром в связи с понижением внутриглазного давления.
   Госпитализация не показана. Однако во всех случаях, подозрительных на
глаукому, необходимо направить больного к  офтальмологу  для  детального
обследования и подбора индивидуального мистического режима. При неэффек-
тивности медикаментозного  лечения  рекомендуется  хирургическое  вмеша-
тельство, дающее наилучшие результаты в начальных стадиях заболевания.
   Глаукома, острый приступ. Боль в глазу может  возникнуть  при  резком
повышении внутриглазного давления в случаях декомпенсации глаукомы - так
называемый острый приступ глаукомы. Она может появиться внезапно,  впер-
вые в виде острого приступа или же возникает на фоне  обострения  хрони-
ческого течения заболевания.
   Симптомы. Резкая боль в глазу, распространяющаяся на висок,  затылоч-
ную область, по ходу тройничного нерва, тошнота, иногда рвота, слабость.
Желудочно-кишечная симптоматика симулирует иногда  отравление,  желудоч-
но-кишечную интоксикацию. При осмотре определяется отек  век,  застойная
инъекция глазного яблока, отек роговицы. Передняя камера мелкая,  зрачок
широкий, реакция на свет отсутствует. Зрение резко снижено. Глазное  яо-
локо при пальпации болезненное, твердое. Внутриглазное давление достига-
ет 50-60 мм рт. ст.
   Диагноз. Острый приступ глаукомы следует дифференцировать от  острого
иридоциклита (табл. 1).
   Неотложная помощь направлена  на  снижение  внутриглазного  давления.
Срочная инстилляция миотиков (2% раствор пилокарпина каждые 15 мин по  2
капли, 0,013% раствор фосфакола по 2 капли 2-3 раза в день, 0,05%  раст-
вор армина по 2 капли 3-4 раза в день), закладывание на веко лекарствен-
ной пленки с пилокарпином. Внутрь - диакарб (фонурит) по 0,25-0,5 г  3-4
раза в день, 30% раствор глицерина в изотоническом растворе хлорида нат-
рия по 100-200 г. Одновременно проводят отвлекающую терапию  (пиявки  на
висок, горчичники на затылок и икры, горячие ножные ванны). Для дегидра-
тации применяют слабительное, повторные внутривенные вливания 40%  раст-
вора глюкозы по 20 мл. Назначают в обычных  дозах  седативные  средства,
снотворные. В тяжелых случаях вводят внутримышечно литическую  смесь  (1
мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора
димедрола или 2,5% раствора пипольфена).
   Госпитализация в офтальмологический стационар. Некупирующийся  острый
приступ глаукомы - показание к экстренному хирургическому вмешательству.
   ИРИТЫ И ИРИДОЦИКЛИТЫ. Боль обусловливается воспалительным процессом в
радужке и цилиарном теле  (иридоциклит),  реже  изолированно  в  радужке
(ирит). Причиной заболеваний могут быть инфекция или токсико-аллергичес-
кий процесс. Инфекционные ириты и иридоциклиты  возникают  в  результате
эндогенного распространения процесса при сифилисе, туберкулезе, воспале-
нии миндалин, поражениях пазух носа, кариесе зубов, токсоплазмозе и  не-
которых других заболеваниях. Причиной токсикоаллергических  процессов  в
сосудистой оболочке глаза являются ревматизм,  хронические  полиартриты,
болезнь Рейтера, болезни обмена веществ.
   Симптомы. При остром ирите сильная боль в глазу сопровождается  выра-
женной светобоязнью, перикорнеальной инъекцией, "запотелостью" эндотелия
роговицы. Радужка гиперемирована, зрачок сужен, иногда неправильной фор-
мы в связи с образованием задних синехий, отложение пигмента на передней
поверхности хрусталика. При иридоциклите с описанным проявлением  воспа-
ления присоединяются отложения на задней поверхности роговицы  (преципи-
таты), экссудация в стекловидном теле, усиливающаяся  при  вовлечении  в
процесс всего сосудистого тракта (увеит).
   Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных  обс-
ледования, заболевание дифференцируют от острого приступа глаукомы и ба-
нального конъюнктивита.
   Неотложная помощь должна оказываться офтальмологом, при задержке спе-
циализированной помощи лечение проводится любым врачом.
   Общим для всех иритов и иридоциклитов  лечением  является  назначение
внутрь антибиотиков широкого спектра действия, бутадиона, иногда  корти-
костероидов. Место обязательно закапывание  мидриатиков:  0,25%  раствор
скополамина 4-6 раз в день по 2 капли, 1% раствор атропина 4 раза в день
по 2 капли. При отсутствии расширения зрачка - инстилляция 1-2 капель 1%
раствора адреналина гидрокарбоната или инъекции 1 мл 0,1% раствора адре-
налина гидрохлорида, или 1 мл 1% раствора мезатона под конъюнктиву. Обя-
зательно назначение кортикостероидов в виде инстилляций по 1-2 капли 4-6
раз в день (дексаметазон или гидрокортизон), в условиях офтальмологичес-
кого стационара - в виде инъекций под конъюнктиву по 0,2-0,4 мл ежеднев-
но; иногда назначают антибиотики в инъекциях под  конъюнктиву.  Проводят
отвлекающую терапию (пиявки на височную область, горчичники на затылок и
икры).
   Госпитализация  в  офтальмологическое  учреждение  показана  при  от-
сутствии эффекта от медикаментозного лечения.
   КОНЪЮНКТИВИТ ОСТРЫЙ. Различают  инфекционный,  аллергический,  острый
эпидемический и острый аденовирусный конъюнктивит.
   Инфекционный конъюнктивит. Причиной чаще всего являются  стафилококк,
пневмококк, стрептококк, палочка Моракса-Аксенфельда.
   Симптомы: режущая боль в глазах, гиперемия конъюнктивы век и глазного
яблока, слезотечение, обильное гнойное отделение.
   Диагноз - первичный на основании клинических проявлений; в  специали-
зированном учреждении лабораторными методами выявляется возбудитель  за-
болевания.
   Неотложная помощь. Инстилляция сульфаниламидных  препаратов  и  (или)
антибиотиков (30% раствор сульфацила натрия, 10% раствор сульфапиридази-
на натрия, 10% раствор норсульфазола, 0,25% раствор левомицетина,  раст-
вор пенициллина 100000 ЕД на 10 мл изотонического раствора хлорида  нат-
рия и пр.) по 2 капли 4-6 раз в день и в виде  глазных  мазей  (1%  мазь
тетрациклина, 30% мазь сульфапиридазина натрия и пр.) 2-3 раза  в  день.
Наиболее эффективно назначение глазных лекарственных пленок с  сульфапи-
ридазином или канамицином 1 - 2 раза в день в  конъюнктивальную  полость
за нижнее веко.
   В первые часы заболевания эффективно применение экспресс-метода лече-
ния: закапывание растворов антибиотиков каждые 15 мин в течение 2  ч,  а
затем ежечасно в течение 10-12 ч. На палочку Моракса-Аксенфельда  специ-
фически действует 0,25 раствор сульфацита цинка  в  2%  растворе  борной
кислоты. Закапывание 3-4 раза в день по 1 - 2 капли.
   Аллергический конъюнктивит возникает при  аллергических  реакциях  на
лекарственные  препараты,  применяемые  пациентами,   на   косметические
средства, различные пищевые и другие аллергены.
   Симптомы. Резь и болевые ощущения в глазах, отек век, слизистой  обо-
лочки век и глазного яблока, гиперемия кожи век и слизистой оболочки,  в
ряде случаев появляются фолликулы в переходной складке век.
   Неотложная помощь. Инстилляция  в  конъюнктиьальный  мешок  растворов
кортикостероидов (0,1% раствор дексаметазона, 1% раствдр гидрокотизона),
смазывание век 1% мазью гидрокортизона. Внутрь  -  димедрол,  супрастин,
глюконат кальция и другие десенсибилизирующие  препараты.  Рекомендуется
исключить из пищи продукты или не применять средства, вызывающие  аллер-
гию.
   Острый аденовирусный конъюнктивит обусловлен аденовирусами  серотипов
3,4, 6,7, 7a, 10,11. Серотипы 3,7a, II обычно выявляются при эпидемичес-
ких вспышках, серотипы 4,6, 7,10-в  спорадических  случаях  заболевания.
Вирус передается от больного здоровому путем  прямого  контакта.  Начало
заболевания острое, обычно на одном глазу, через 1-3 дня процесс  разви-
вается на другом глазу.
   Симптомы. Слезотечение, гиперемия и отек конъюнктивы век  и  глазного
яблока, серозное отделяемое, чувство рези и жжения в глазах. При осмотре
фолликулы конъюнктивы век более выражены в переходных складках,  отмеча-
ется поражение околоушных лимфатических узлов. Иногда наблюдаются  пони-
жение чувствительности роговицы, гиперемия сосочков конъюнктивы.
   В редких случаях наблюдается поражение роговицы в виде  поверхностных
нежных инфильтратов. Часто возникают общие проявления: поражение верхних
дыхательных путей, головная боль, диспепсические расстройства.
   Диагноз ставят на основании клинической картины, дифференцируют с ин-
фекционным конъюнктивитом.
   Эпидемический конъюнктивит вызывается аденовирусами серотипов 8,  II,
19,29.
   Симптомы. Светобоязнь, слезотечение,  значительное  отделяемое,  отек
век, гиперемия и отек слизистой оболочки  век,  образование  фолликулов,
понижение чувствительности роговицы, поражение роговой оболочки,  около-
ушный и затылочный лимфаденит.
   Неотложную помощь оказывает офтальмолог.  Выраженное  терапевтическое
действие при аденовирусном и эпидемическом конъюнктивитах  оказывают  те
препараты, которые обладают противовирусной активностью, а именно флоре-
наль (0,5% мазь или глазные пленки), теброфен (0,25-1% мазь), интерферон
(капли). Вводят внутримышечно гаммаглобулин.
   Больные острым конъюнктивитом любой этиологии нуждаются в  наблюдении
окулиста.
   Госпитализации, как правило, не требуется, при тяжелых осложнениях  -
неотложная госпитализация в специализированное отделение.
   ЭРОЗИЯ РОГОВИЦЫ развивается вследствие поверхностных повреждений  ро-
говицы.
   Симптомы. Сильная боль, резь в глазу, слезотечение, светобоязнь.  При
обследовании - гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока. На  роговице
отмечается дефект эпителия, окрашивающийся в желтовато-зеленый цвет  при
закапывании в конъюнктивальный мешок 1% раствора флюоресцеина с последу-
ющим промыванием изотоническим раствором хлорида натрия.
   Диалюз устанавливают на основании клинической картины.
   Неотложная помощь. Инстилляция 1-2  капель  30%  раствора  сульфацила
натрия, введение в конъюнктивальный мешок эмульсии синтомицина, тиамино-
вой мази. Больного направляют в офтальмологическое учреждение.
   Госпитализации обычно не требуется.
   БОЛЬ ЗУБНАЯ
   Зубная боль возникает в результате химического, механического, терми-
ческого воздействия на нервный аппарат зубочелюстной системы. Боль  воз-
никает вследствие поражения твердых тканей зуба, околозубных тканей, при
воспалительных заболеваниях надкостницы, челюстей или мягких тканей, ок-
ружающих челюсть, а также при невралгиях второй и третьей  ветвей  трой-
ничного нерва. Нередко зубная боль  возникает  вследствие  рефлекторного
воздепйствия на нервный зубочелюстной аппарат при заболевании внутренних
органов, гипертоническом кризе, патологическом прикусе и т.д. Чаще всего
зубная боль бывает при кариесе, его осложнениях (пульпит, периодонтит) и
пародонтите.
   КАРИЕС в стадии мелового пятна болезненных  ощущений  практически  не
вызывает.
   Симптомы. При поверхностном кариесе отмечается незначительная  болез-
ненность от воздействия раздражителей химической или температурной  при-
роды, а также при обследовании кариозной  полости  инструментом.  Кариес
средней глубины характеризуется более интенсивной болезненностью от воз-
действия раздражителей. Боль становится сильной  при  глубоком  кариесе.
Характерно, что боль длится только во время действия раздражающего аген-
та и тотчас же исчезает по мере его устранения.
   ПУЛЬПИТ. Возникает как осложнение глубокого кариеса, при травме  зуба
(отлом коронки, случайное вскрытие рога  пульпы  или  лечения  кариеса),
чрезмерного по силе воздействия на зуб термических или химических  аген-
тов.
   Симптомы. Характерные признаки пульпита -  острая,  самопроизвольная,
приступообразная боль в зубе, усиливающаяся ночью или  в  виде  приступа
под воздействием приема горячего или  холодного,  кислого,  соленого,  а
также от механической обработки дна кариозной  полости,  при  перкуссии.
Иногда боль бывает разлитой, может иррадировать в околоушную или  височ-
ную область по ходу разветвления тройничного нерва. При осмотре  в  зубе
обнаруживается кариозная полость.
   ПЕРИОДОНТИТ - воспаление периодонта - ткани, окружающей корень  зуба.
Возникает в результате распространения воспалительного процесса за  вер-
хушку зуба, при травме и под воздействием токсических агентов.
   Симптомы. Наиболее характерна для острого  (серозного  или  гнойного)
периодонтита постоянная боль в зубе, усиливающаяся при перкуссии или на-
давливании на него. Возникает ощущение, что зуб стал как бы длиннее дру-
гих. Появляются головная боль, недомогание, гиперемия и  отечность  сли-
зистой оболочки вокруг зуба. В зубе может быть кариозная полость или  он
находится под пломбой (коронкой). Нередко определяются подвижность зуба,
болезненность слизистой оболочки в проекции верхушки  зуба.  Регионарные
лимфатические узлы могут быть увеличенными и болезненными. При хроничес-
ком периодонтите ооль менее интенсивна. Боль, возникшая вследствие пора-
жения твердых тканей зуба, его сосудисто-нервного аппарата или околозуб-
ных тканей, бывает локальной и возникает, как правило,  от  механических
или термических раздражителей.  Боль  невралгическая  более  интенсивна,
распространяется по ходу второй или третьей ветви  тройничного  нерва  в
соответствующей половине лица, отмечается болезненность в точках  выхода
нерва из отверстия черепа.
   ПЕРИОСТИТ - воспаление надкостницы челюсти. Возникает под воздействи-
ем острой или хронической одонтогенной инфекции, специфических  воспали-
тельных процессов (сифилис, антиномикоз, туберкулез) или травмы.  Воспа-
лительный процесс из первичного очага в периодонте распространяется  че-
рез костную ткань под надкостницу, где скапливается гной.
   Симптомы. Появление воспалительного инфильтрата в мягких тканях  око-
лочелюстной области сопровождается временным прекращением или  стиханием
боли в зоне "причинного" зуба. Вскоре боль вновь появляется, но  ее  ха-
рактер меняется: она становится ноющей и  распространяется  на  всю  че-
люсть. Переходная складка сглажена, гиперемирована, резко болезненна при
пальпации; иногда определяется флюктуация. В зависимости от  локализации
периостита на лице появляется отечность различных  анатомических  облас-
тей. Если периостит расположен в области нижних моляров,  то  открывание
рта может быть ограниченным в результате  рефлекторно-токсического  воз-
действия на жевательные мышцы. Появление гиперемии кожи  свидетельствует
о вовлечении в воспалительный процесс  клеточных  пространств  лица  или
шеи.
   ПЕРИКОРОНАРИТ - воспалительный процесс ретромолярной области.  Возни-
кает в результате присоединения инфекции при  затрудненном  прорезывании
нижних зубов "мудрости".
   Симптомы. Перикоронарит клинически появляется постепенно  нарастающей
болью в области 3-го моляра; боль иррадиирует  в  височную  область  или
ухо, появляется при глотании, открывание рта болезненное и ограниченное.
В области слизистой оболочки за зубом появляется гиперемия. Из-под  сли-
зистой оболочки, частично или полностью закрывающей коронку зуба ("капю-
шона"), выделяется гной.
   ОСТЕОМИЕЛИТ - инфекционный гнойно-некротический процесс  в  челюстной
кости. Различают остеомиелит челюстей ограниченный и диффузный, острый и
хронический, гематогенный, травматический.
   Острый ограниченный остеомиелит клинически проявляется  наличием  ин-
фильтрата на слизистой оболочке альвеолярного отростка на  уровне  "при-
чинного" зуба, резко болезненного при  пальпации;  неинтенсивной  ноющей
болью, усиливающейся при надавливании на зуб при перкуссии зуба, субфеб-
рильной температурой тела, быстрым  вовлечением  в  процесс  регионарных
лимфатических узлов.
   Острый диффузный остеомиелит  отличается  бурным  началом  с  быстрым
подъемом температуры тела до 39-4-ёС ознобом, мучительной болью, ирради-
ирующей по ходу разветвления  тройничного  нерва.  Инфильтрат  достигает
значительных размеров. Переходная складка на  уровне  "причинного  зуба"
отечна и гиперемирована; может определяться подвижность  нескольких  зу-
бов. При локализации инфильтрата в области прикрепления жевательных мышц
может быть рефлекторное сведение челюстей. Регионарные лимфатические уз-
лы увеличены и резко болезненны. Изо рта зловонный запах.  Распростране-
ние воспалительного процесса в околочелюстные ткани может привести к об-
разованию ограниченных  гнойников  (абсцессов)  или  разлитому  гнойному
расплавлению клетчатки (флегмоны). Диффузный остеомиелит верхней челюсти
протекает значительно легче, чем остеомиелит нижней челюсти, что  объяс-
няется особенностями строения костной структуры (тонкие компактные плас-
тинки).
   Хронический одонтогенный остеомиелит возникает после острого остеоми-
елита спустя 1-11/2 мес. Течение характеризуется длительным  сохранением
свищей со скудным гнойным отделяемым, содержащим иноща различных  разме-
ров секвестры. Воспалительный процесс под влиянием определенных факторов
(переохлаждение, переутомление, длительное  голодание,  состояние  после
перенесенных тяжелых заболеваний или травм, авитаминоз и т.д.)  периоди-
чески приобретает острое течение с клинической картиной, характерной для
острого диффузного остеомиелита.
   У детей остеомиелит отличается значительными гиперпластическими изме-
нениями в виде утолщения кости; перенесенный в детстве хронический осте-
омиелит может привести к задержке роста отдельных участков или всей  че-
люсти.
   ПАРОДОНТИТ (ПАРОДОНТОЗ) - хроническое деструктивное заболевание паро-
донта и костной ткани альвеолярного отростка челюсти. Заболевание харак-
терно для пожилого возраста, однако встречаются различные его проявления
в молодом и даже детском возрасте. Больные обращаются за медицинской по-
мощью в связи с болью в зубах, их  подвижностью,  кровоточивостью  десен
или гноетечением из зубодесневых карманов.  Диагноз  устанавливается  на
основании анамнеза, данных объективного обследования.
   ГИПЕРЕСТЕЗИЯ (повышенная чувствительность) ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА возни-
кает при обнажении шеек зубов (парозонтит), повышенной стираемости  эма-
ли, клиновидных дефектах, повреждении эмали от  одномоментной  или  дли-
тельной травмы и др. Клинически гиперестезия проявляется болью в  зубах,
возникающей от химических или температурных раздражителей.
   Неотложная помощь. Зубная  боль  при  кариесе  снимается  устранением
травмирующего агента, очисткой кариозной полости от инородного тела, ос-
татков пищи, а также приемом внутрь анальгетиков (0,5  г  анальгина  или
амидопирина).
   При зубной боли, вызванной пульпитом, необходимо  осторожно  очистить
кариозную подсеть от остатков пищи, обработать ее спиртом,  а  затем  на
дно полости поместить ватный шарик, смоченный камфорофенолом или каплями
"Дента". Полость зуба закрывают дентином или гипсом, размешанными на во-
де, или ватным шариком, смоченным коллодием. Внутрь назначают анальгети-
ки в обычной дозе. Если пульпит развился в запломбированном зубе или под
коронкой, то боль можно снять введением 3-5 мл 2% раствора  новокаина  в
переходную складку на уровне больного зуба, внутрь назначают анальгетики
(1 г анальгина или амидопирина).
   При периодонтите для снятия боли применяют инфильтрационную анестезию
2% раствором новокаина (2-3 мл) в область переходной складки  на  уровне
больного зуба. Кариозную полость, если зуб не под пломбой или  коронкой,
очищают от остатков пищи и размягченного дентина. Назначают  сульфадиме-
зин 0,5 г 4-6 раз в день, сульфадиметоксин 1-2 г в  первый  день,  затем
0,5-1 г, анальгина 0,5 г 2-3 раза в день, частые полоскания полости  рта
теплым раствором антисептиков (раствор фурацилина 1:5000).
   При периоститах показано раннее удаление "причинного" зуба с  одномо-
ментным вскрытием гнойника. Назначают частые полоскания полости рта теп-
лым раствором фурацилина (1:5000), перманганата калия  (1:3000)  или  3%
раствора перекиси водорода; хороший терапевтический эффект оказывает по-
лоскание раствором хлоргексидина биглюконата. Внутрь  назначается  прием
сульфаниламидов (сульфадимезин по 0,5 г 4-5 раз в день)  и  анальгетиков
(0,5 г анальгина или амидопирина 2-3 раза в день). Ухудшение общего сос-
тояния (повышение температуры тела, головная боль, недомогание  и  т.п.)
является показанием к лечению больного в стоматологическом стационаре.
   При перикоронарите рассекают или частично иссекают "капюшон" под  ин-
фильтрационной анестезией 2% раствором  новокаина  (2-3  мл).  промывают
подслизистое пространство теплым раствором фурацилина  (1:5000)  или  3%
раствором перекиси водорода. Для оттока гнойного содержимого вводят  по-
лоску из перчаточной резины под слизистую оболочку. Положение зуба "муд-
рости" по отношению к зубу 7 решает вопрос о необходимости его удаления.
Прямым показанием к этому является его косое или  поперечное  расположе-
ние. Удаление зуба производится стоматологом поликлиники, а при  тяжелом
общем состоянии - в условиях стоматологического стационара.
   При остром очаговом или диффузном остеомиелите неотложная помощь зак-
лючается в удалении "причинного" зуба (зубов), вскрытие гнойников,  ком-
пактостеотомии и противовоспалительной, десенсибилизирующей и общеукреп-
ляющей терапии. При хроническом остеомиелите необходимы комплексные  ле-
чебные мероприятия, направленные на ускорение формирования секвестров  с
последующим их удалением, создание покоя пораженному органу (иммобилиза-
ция челюстей), ликвидацию воспалительных явлений и  применение  средств,
повышающих иммунозащитные силы  организма.  Указанный  комплекс  лечения
проводится, как правило, в условиях стационара. В порядке неотложной по-
мощи на догоспитальном этапе необходимо провести  обезболивание  (внутрь
анальгина по 0,5 г 2-3 раза в день; 2-3 мл 2% раствора новокаина в пере-
ходную складку в зоне воспалительного очага), назначить внутрь сульфади-
мезин по 0,5 г 4-5 раз в день, наложить подбородочную плащу или повязку.
   Боль, возникающая при пародонтите, устраняется приемом 0,5 г анальги-
на или 0,5 г  амидопирина,  назначают  полоскания  раствором  фурацилина
(1:5000) или перманганата калия (1:3000). Десневые карманы  оорабатывают
раствором перекиси водорода. Больного следует  направить  к  стоматологу
поликлиники для проведения комплексной терапии заболевания.
   При гиперестезии твердых тканей зуба боли снимают устранением травми-
рующего агента, аппликационной анестезией 1-2% раствором  новокаина  или
3% раствором дикаина. Внутрь можно назначить 0,5 г анальгина.
   БОЛЬ В ГРУДИ
   Этот симптом наиболее часто встречается при сердечно-сосудисгых забо-
леваниях, заболеваниях органов дыхания, реже при болезнях костномышечно-
го аппарата, нервной системы, органов пищеварения.  Чаще  всего  боль  в
груди оывает обусловлена ухудшением или нарушением коро нарного кровооб-
ращения (стенокардией или инфарктом миокарда). Боль может быть и некоро-
нарного происхождения: в связи с обменными нарушениями в  миокарде,  при
отравлениях свинцом, окисью углерода, бензином и другими химическими ве-
ществами, она может быть также инфекционно-аллергического генеза и  соп-
ровождать дисгормональные процессы. Боль в области сердца возникает  при
перикардитах преимущественно туберкулезной и ревматической природы,  по-
ражениях перикарда при уремии, инфаркте миокарда и метастазах злокачест-
венных опухолей, а также при распространении на перикард  воспалительных
процессов, исходящих из легких и плевры. К опасным для жизни состояниям,
сопровождающимся кардиалгией, относятся расслаивающая аневризма аорты  и
тромбоэмболия легочной артерии.
   Причиной боли в груди могут быть заболевания органов дыхания  пневмо-
торакс, пневмония, плеврит, рак легкого, медиастинит. Боль в груди  воз-
никает при лимфогранулематозе, травме грудной клетки, меж реберной  нев-
ралгии и спондилезе шейного и грудного отделов позвоночника, а также при
солярите, опоясывающем лишае и миозите. Боль может возникать при наличии
дивертикула или опухоли пищевода, воспалительных процессов в  диафрагме,
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Боль в груди может  иррадиировать
из брюшной полости. Как видно из простого перечисления возможных  причин
возникновения боли в груди, их дифференциальная диагностика представляет
значительные трудности.
   В табл 2 приводится краткая характеристика боли в груди при  наиболее
часто встречающихся заболеваниях.
   Боль в груди при заболевании сердечно-сосудистой системы
   ИНФАРКТ МИОКАРДА И  СТЕНОКАРДИЯ.  Характер  боли,  локализация,  дли-
тельность, связь с физическим или нервным напряжением, наличие  или  от-
сутствие эффекта от применения  сосудорасширяющих  препаратов  в  значи-
тельной степени определяют диагностику.
   Диагноз. Различные формы коронарной недостаточности  имеют  некоторые
особенности течения, важные для их дифференциальной диагностики. В опре-
делении характера патологического процесса большую роль играет ЭКГ.  Ди-
намика изменения основных электрокардиографических показателей при  раз-
личных формах коронарной недостаточности  также  важна  для  дифференци-
альной диагностики (табл. 4). Рис. II-14 дают представление  об  особен-
ностях изменений ЭКГ при различной локализации некрозов в сердце.
   Возникновение инфаркта миокарда чаще всего носит характер  катастрофы
с типичной болью, чувством страха смерти, выраженной вегетативной  реак-
цией, нарушениями ритма, с возможным появлением  признаков  шока,  отека
легких. Эти типичные случаи, как правило, не представляют трудностей для
диагностики. Однако всегда следует помнить о возможности атипичного  те-
чения инфаркта миокарда. Могут быть случаи с болью в эпигастральной  об-
ласти или в нижней челюсти, случаи без характерной боли, когда  ведущими
в клинической картине заболевания становятся признаки сердечной недоста-
точности. Диагностические затруднения нередко  возникают  при  повторных
инфарктах миокарда, при блокаде ножек пучка  Гиса,  когда  интерпретация
ЭКГ затруднена.
   Дифферен циальный диагноз. Встречаются два вида ошибок в  диагностике
инфаркта миокарда: инфаркт миокарда ошибочно расценивают как  какое-либо
другое заболевание или же, наоборот, принимая ту или иную болезнь за ин-
фаркт миокарда Ошибки чаще возникают при атипично  протекающем  инфаркте
миокарда, в том числе при безболевом его течении  Острую  левожелудочков
ую недостаточность при инфаркте миокарда, если она протекает на фоне по-
вышенного артериального давления. нередко расценивают как проявление ги-
пертониче CKOlo криза, кардиогенный шок при безболевом инфаркте  миокар-
да, когда он сопровождается сопорозным состоянием, может  быть  причиной
ошиоочного диагноза прекоматозного состояния другой этиологии.
   Весьма сложна дифференциальная диагностика при  инфаркте  миокарда  с
болевым синдромом атипичной локализации Наиболее  часто  гастралгическую
форму инфаркта миокарда принимают за пищевое  отравление,  перфоративную
язву желудка, острый холецистит. Реже (например, при правосторонней  ло-
кализации болей) больному инфаркту миокарда ставят диагноз пневмонии или
плеврита Необычная локализация и иррадиация болей могут привести к  неп-
равильному диагнозу плексита или остеохондроза с корешковым синдромом. В
отличие от этих заболеваний инфаркт миокарда практически  всегда  сопро-
вождается симптомами общего характера: слабостью, адинамией,  тахикарди-
ей, падением артериального давления. Распознавание невралгии достигается
анализом характера боли; боль продолжительная  и  локализуется  по  ходу
межреберных нервов; выявляются болевые точки при  пальпации  межреберных
нервов и позвоночника; обычные анальгетики (анальгин, амидопирин) эффек-
тивны; изменения ЭКГ и периферической крови отсутствуют.
   Трудности возникают при дифференциации инфаркта миокарда от  расслаи-
вающей аневризмы аорты,  так  как  многие  симптомы  схожи.  Дифференци-
ально-диагностическое значение имеют отсутствие характерных  для  острой
коронарной недостаточности изменений на ЭКГ, появление признаков распро-
странения расслоения аорты на область отхождения магистральных  сосудов,
а также иррадиация боли в затылок, спину, поясничную область, в живот  и
малый таз; отмечается развитие анемии. Существенная  дополнительная  ин-
формация для диагностики острого инфаркта миокарда может быть получена с
помощью ультразвуковых (появление зон асинергии при острой ишемии и  ин-
фаркте миокарда), радиологических ("визуализация" очага некроза миокарда
при радионуклидной ангиокардиографии), рентгеноангиографических  методов
(попадание контрастного вещества из просвета аорты в толщу ее стенки при
расслаивающей аневризме аорты или же тромбоз коронарных артерий при  ин-
фаркте миокарда), исследования активности некоторых ферментов и их  кар-
диоспецифических изоферментов (например, аспарагиновая и аланиновая ами-
нотрансферазы, лактатдегидрогеназа и ее первая  фракция,  МБ  изофермент
КФК) в сыворотке крови, содержания миоглобина в сыворотке крови и  моче.
Трудности возникают и при дифференциации острой  коронарной  недостаточ-
ности от тромбоэмболии легочной артерии. Трудности зависят от возможнос-
ти сочетания и эмболии легочной артерии  и  коронарной  недостаточности.
Тромбоэмболия обычно развивается в послеоперационном (особенно после аб-
доминальных, урологических, гинекологических операций) или  послеродовом
периоде, а также у больных тромбофлебитом, флеботромбозом. Для тромбоэм-
болии более характерно острое появление (или нарастание) признаков  пра-
вожелудочковой недостаточности, чем болевой синдром. Необходимо помнить,
что электрокардиографическая картина при тромбоэмболии может  напоминать
картину нижнего инфаркта (но без патологического зубца Q во  II  отведе-
нии).
   Нередко трудно отдифференцировать от инфаркта миокарда  острый  пери-
кардит. Перикардит может быть первичным, но  чаще  является  осложнением
таких заболеваний, как ревматизм, туберкулез, уремия и др.;  шум  трения
перикарда появляется с первых часов и может усиливаться при надавливании
стетоскопом на грудную клетку. Боль при перикардите появляется  одновре-
менно с лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением СОЭ, не иррадиирует, бес-
покоит больного меньше в положении сидя,  может  перемежаться  короткими
ремиссиями. На ЭКГ при остром перикардите в отличие от инфаркта миокарда
сегмент ST приподнят во всех трех стандартных отведениях и не выпусклой,
а вогнутой дугой, отсутствуют патологические зубцы Q, сохраняются  зубцы
R, уменьшается лишь их амплитуда. При появлении выпота в  полости  пери-
карда боль исчезает, перестает выслушиваться шум трения перикарда, диаг-
ноз подтверждается при рентгенологическом и эхокардиографическом  иссле-
довании.
   Картину острого инфаркта миокарда может напоминать  внезапно  развив-
шийся спортанный пневмоторакс, особенно левосторонний. Боль  может  быть
очень резкой, иноща она даже способствует развитию шока. Для дифференци-
альной диагностики с инфарктом миокарда имеет значение отсутствие харак-
терных изменений ЭКГ, содержания ферментов и миоглобина сыворотки крови,
миоглобина в моче. Боль усиливается при дыхании,  разговоре.  Характерна
резкая одышка, при перкуссии - выраженный тимпатический звук на поражен-
ной стороне. Дыхание ослаблено или не  прослушивается.  Как  правило,  в
первые часы не бывает лихорадки, лейкоцитоза, повышенной СОЭ. Важную до-
полнительную информацию  дает  рентгенологическое  исследование  органов
грудной клетки.
   Иногда ошибочный диагноз инфаркта миокарда или стенокардии может быть
поставлен больному с опоясывающим лишаем. В этом случае при внимательном
осмотре больного в области боли обнаруживается  высыпание  пузырьков  на
гиперемированном основании по ходу межреберного нерва. Уточняется  диаг-
ноз и отсутствие изменений на ЭКГ. В некоторых случаях боль в груди  при
сухом плеврите и экссудативном плеврите может быть  острой.  Такую  боль
также необходимо дифференцировать от боли, обусловленной острой коронар-
ной недостаточностью, на основании изложенных принципов.
   При перфоративной язве  желудка  или  двенадцатиперстной  кишки  боль
обычно наблюдается только в эпигастральной области,  не  распространяясь
на грудину, не имеет типичной для инфаркта  миокарда  иррадиации.  Живот
обычно втянут, тогда как при инфаркте миокарда скорее вздут. Выраженного
и постоянного напряжения брюшной стенки и симптомов раздражения  брюшины
при инфаркте миокарда не бывает. Исчезновение печеночной тупости и появ-
ление воздуха в брюшной полости говорит о  наличии  перфоративной  язвы.
Изменения ЭКГ подтверждают или позволяют отвергнуть диагноз инфаркта ми-
окарда.
   Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика  ин-
фаркта миокарда и острого панкреатита, так как клиническая картина  этих
заболеваний иногда очень сходна.  Для  панкреатита  характерна  внезапно
возникающая острая мучительная боль в верхней части живота, которая  мо-
жет иррадиировать в левую руку, лопатку и межлопаточную область. На фоне
этой боли часто развивается шок с выраженным снижением  АД.  Наблюдаются
повышение температуры, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Увеличивается
активность ряда ферментов крови, в том числе аминотрансфераз, ЛДГ.
   На ЭКГ при остром панкреатите довольно часто выявляются снижение сег-
мента ST ниже изоэлектрической линии и отрицательный или двухфазный  зу-
бец Т, что говорит о коронарной недостаточности. Могут наблюдаться нару-
шения сердечного ритма и проводимости.  Эти  изменения  ЭКГ  при  остром
панкреатите обусловлены ухудшением коронарного кровообращения  в  период
шока, но возможно, появляются в связи с образованием мелких очагов  нек-
роза в сердечной мышце под влиянием послупающих в кровь протеолитических
ферментов поджелудочной железы. Однако на ЭКГ при панкреатите обычно  не
бывает изменений, типичных для крупноочагового инфаркта миокарда.
   Для установления правильного диагноза нужно  тщательно  анализировать
все особенности признаков, свойственных этим заболеваниям. При  инфаркте
миокарда боль в верхней части живота редко бывает такой острой, как  при
панкреатите. Для панкреатита характерна постоянная боль, тогда  как  при
инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли.
   При панкреатите боль часто имеет опоясывающий характер, чего не  наб-
людается при инфаркте миокарда. Боль при  панкреатите  сохраняется  дли-
тельно, тогда как при неосложненном инфаркте миокарда обычно длится нес-
колько часов. Выраженные метеоризм и повторная  рвота  более  характерны
для панкреатита, чем для инфаркта миокарда.
   Повышение активности диастазы в крови и моче свидетельствуют о  нали-
чии острого панкреатита. Активность аминотрансфераз в крови при инфаркте
миокарда повышается в значительно большей степени, чем при  панкреатите.
Для панкреатита характерно повышение активности ЛДГ51 а для инфаркта ми-
окарда - ЛДГ1. При панкреатите не увеличиваются содержание миоглобина  и
активность МБ КФК в сыворотке крови. Для установления окончательного ди-
агноза необходимы наблюдение за течением болезни и повторное  обследова-
ние больного, включающее определение активности ферментов и  электрокар-
диографическое исследование, эхокардиографию (выявление  зоны  асинергии
миокарда при инфаркте), радионуклидную сцинтиграфию миокарда (визуализа-
ция очага некроза).
   Неотложная помощь. Необходимо купировать боль в груди не только пото-
му, что любая боль требует аналгезии, но и потому, что она в ряде случа-
ев может стать причиной развития шока.
   Доврачебная помощь. Всем больным с болью в груди должен  быть  создан
покой. Лечение начинают с назначения нитроглицерина  по  0,0005  мг  под
язык. При отсутствии терапевтического эффекта после повторного 2-3-крат-
ного с интервалом 5-10 мин приема нитроглицерина следует срочно  вызвать
бригаду скорой помощи. До приезда врача мо1ут быть использованы так  на-
зываемые домашние  средства  -  успокаивающие  (валериана),  отвлекающие
(горчичники на область локализации боли) и т.п.
   Медицинская помощь. При инфаркте миокарда часто  наблюдается  тяжелый
ангинозный приступ, который требует безотлагательного  купирования.  Для
этого неооходимо в полном объеме использовать современные обезболивающие
средства, предпочтительнее внутривенно. Наиболее часто для обезболивания
используются наркотические анальгетики. Как правило, хорошего  обезболи-
вающего и седативного эффекта удается достигнуть внутривенным  введением
морфина (10-20 мг-1-2 мл I % раствора) или промедола (20-40 мг-1-2 мл 2%
раствора) или пантопона (20-40 мг-1-2  мл  2%  раствора).  Эффективность
этих препаратов достаточно высока, однако они могут вызвать снижение АД,
брадикардию, рвоту, парез желудочно-кишечного тракта, затруднение  моче-
испускания. Для уменьшения побочных действий и усиления  обезболивающего
эффекта используют комбинацию  наркотических  анальгетиков  с  атропином
(0,5-0,75 мл 0,1% раствора), антигистаминными препаратами  -  димедролом
(1-2 мл 1% раствора), пипольфеном (1-2 мл 2,5% раствора) и др.
   Для лечения ангинозного приступа применяют также  нейролептаналгезию:
комбинированное внутривенное введение 0,5-0,1 г (1-2 мл 0,005%) анальге-
тика фентанила и 5 мг (2 мл 0,25%  раствора)  нейролептика  дроперидола.
Применение этой комбинации может оказаться эффективным и в тех  случаях,
когда не удается купировать боль с помощью  наркотических  анальгетиков.
Побочное действие нейролептаналгезии менее выражено, однако могут возни-
кать снижение АД и угнетение дыхательного центра.  При  возможности  ис-
пользуют готовую смесь этих препаратов - таламонал.
   Эффективный метод борьбы с затянувшимся ангинозным приступом -  инга-
ляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом. Закись азота и кисло-
род во вдыхаемой смеси берут в  разных  соотношенияхобычно  вначале  для
быстрейшего достижения эффекта используют смесь из 80%  закиси  азота  и
20% кислорода. По мере достижения эффекта  снижают  концентрацию  закиси
азота и увеличивают содержание кислорода, пока их соотношение не  станет
равным. Этот метод  обезболивания  практически  не  оказывает  побочного
действия и поэтому при необходимости может использоваться в течение дли-
тельного времени.
   Во всех случаях, кроме тех, когда имеются  абсолютные  противопоказа-
ния, на догоспитальном этапе необходимо начать антикоагулянтную  терапию
с целью ограничения мачавшегося тромбоза, профилактики нового тромбоза и
тромбомболических осложнений. Лечение гепарином начинают созданием  дос-
таточной терапевтической концентрации его и крови, первая доза его долж-
на быть не ниже 10000-15000 ЕД. Действие гепарина при внутривенном  вве-
дении начинается немедленно и продолжается  4-6  ч.  Помимо  тормозящего
действия гепарина на все три фазы свертывания крови, он оказывает  обез-
боливающий эффект при инфаркте миокарда. Для лечения  инфаркта  миокарда
применяют тромболитические препараты - стрептокиназу или  стрептодеказу.
Терапия этими  препаратами  проводится  в  палате  интенсивной  терапии.
Стрептокиназу вводят внутривенно капельно  1000000  ЕД  за  полчаса  или
1500000 ЕД за час.  Стрептодеказу  вводят  внутривенно  струйно  сначала
300000 ФЕ, затем (при отсутствии побочных  явлений)  через  полчаса  еще
2700000 ФЕ (за 1-2 мин). Затем под контролем состояния свертывающей сис-
темы крови переходят к применению гепарина и  антикоагулянтов  непрямого
действия.
   В остром периоде инфаркта миокарда аритмии  возникают  практически  у
каждого больного. Для профилактики желудочковых аритмий (экстрасистолия,
желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) наиболее эффективен ли-
докаин, который вводят внутривенно в первоначальной дозе 100-120 мг (5-6
мл 2% раствора), а затем внутривенно капельно со средней скоростью 1 - 4
мг/мин. При необходимости вводят повторно струйно 60-100 мг лидокаина  и
повторяют введение такой дозы при рецидиве экстрасистолии. При  неэффек-
тивности лидокаина можно пытаться купировать аритмии, применяя  новокаи-
намид до 1 г внутривенно под контролем ЭКГ и артериального давления пос-
ле каждых 100 мг (1 мл 10% раствора) либоблокаторы в-адренергических ре-
цепторов (индерал - 1 мг на 10 кг массы тела внутривенно медленно). Если
частота синусового ритма меньше 50 в 1 мин и сочетается с гипотонией или
экстрасистолией, больному следует поднять ноги; если при этом  брадикар-
дия не исчезнет, - внутривенно ввести 0,5-1 мг (0,5-1 мл 0,1%  раствора)
атропина. При необходимости инъекцию повторяют.
   При остановке сердца в случае фибрилляции желудочков удар по  грудной
клетке над областью сердца может вызвать восстановление синусового  рит-
ма. Если этого не произошло, следует немедленно произвести дефибрилляцию
импульсом мощностью 5000-7000 Вт. Между разрядами следует проводить зак-
рытый массаж сердца и начать искусственную вентиляцию легких (дыхание по
способу рот в рот либо мешком АМБУ). Необходимо проводить антиаритмичес-
кую терапию, как при желудочковой тахикардии (см.).
   Грозным осложнением инфаркта миокарда является развитие  острой  сер-
дечной недостаточности - отека легких. У больных отмечаются чувство нех-
ватки воздуха, тахикардия, ритм галопа, выслушиваются обильные влажные и
сухие хрипы в легких. В этих случаях следует придать больному  возвышен-
ное  положение  сидя;  наряду  с  внутривенным  введением  наркотических
анальгетиков (морфин - 1-2 мл 1%  раствора)  внутривенно  вводят  лазикс
(4-10 мл 1% раствора); при отсутствии артериальной  гипотонии  (систоли-
ческое АД ниже 100-110 мм рт. ст.) и обязательно при повышенном  артери-
альном давлении вводят сосудорасширяющие средства  (нитроглицерин,  нит-
ропруссид натрия) внутривенно капельно в дозе, подбираемой индивидуально
в каждом случае по уровню систолического АД, которое в  среднем  снижают
на 1 /3 от исходного (но не ниже 100 мм рт. ст.).  В  качестве  дополни-
тельной меры, если больной не получал гликозиды, может быть начата диги-
тализация (дигоксин внутривенно медленно  по  1-2  мл  0,025%  раствора,
строфантин по 0,51 мл 0,05% раствора). Всем  больным  следует  проводить
ингаляции кислорода.
   Если болевой синдром при инфаркте миокарда сопровождается шоком (сис-
толическое артериальное давление ниже 80 мм рт. ст. или на 30 мм рт. ст.
ниже уровня "рабочего" систолического давления  у  пациентов  с  артери-
альной гипертонией), то необходимо проводить адекватную аналгезию и  ок-
сеганацию, своевременное лечение аритмий, коррекцию гиповолемии  (реопо-
лиглюкин либо низкомолекулярный декстран или  другие  плазмозаменители).
Лечение должно проводиться с применением прессорных препаратов - внутри-
венно или подкожно 1 мл 1% раствора метазона, внутривенная капельная ин-
фузия 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина, разведенного в 250-500 мл изо-
тонического раствора натрия хлорида. Скорость введения регулируют в  за-
висимости от реакции АД и ритма сердца.
   Госпитализация - в палату интенсивного наблюдения  специализированных
кардиологических отделений (при отсутствии таковых -  в  терапевтическое
отделение) больниц (после проведения всех необходимых лечебных мероприя-
тий) на машинах скорой медицинской-помощи. Транспортируют больных на но-
силках.
   ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ развивается у больных с клапанными по-
роками сердца, в послеоперационном периоде при расширении общего  режима
и физическом напряжении (чаще после операции на желчных путях и в  малом
тазу), а также у больных с тромбофлебитами  или  флетботромбозами  любой
локализации. Тромбоэмболия легочной артерии может осложнять течение  ин-
фаркта миокарда.
   Симптомы. Характерная особенность заболевания -  внезапное  появление
или нарастание одышки, цианоза, тахикардии. При обследовании больных от-
мечается набухание шейных вен и увеличение размеров печени. Боль в груди
при тромбоэмболии легочной  артерии  встречается  не  более  чем  у  50%
больных, нередко развивается коллапс. В некоторых случаях появляется ка-
шель с отделением слизистой мокроты  с  прожилками  крови,  определяются
признаки плевропневмонии. Развитие инфаркта легких приводит к  притупле-
нию перку торного звука, появлению ослабленного дыхания, влажных хрипов,
а также шума трения плевры. При обследовании определяются акцент и  рас-
щепление II тона над легочной артерией, систолический  шум,  пресистоли-
ческий ритм галопа, нарушения ритма сердечной деятельности -  экстрасис-
толия, пароксизмы мерцания предсердий.
   Электрокардиографическими признаками эмболии легочной артерии являют-
ся временное отклонение электрической оси сердца или преходящая  блокада
правой ножки пучка Гиса, глубокий зубец S в 1 отведении, выраженный  зу-
бец Qlll и отрицательный зубец Т во II отведении,  преходящее  появление
высоких "пульмональных" зубцов Р во II и III отведениях (рис.  15).  При
рентгенографии грудной клетки обнаруживаются высокое стояние  диафрагмы,
расширение корня легкого, участки затемнения легочного  поля,  выбухание
легочной артерии, наличие выпота в плевральной полости. Возникают лейко-
цитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ,  повышение  активности  в
крови лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы.
   Дифференциальная диагностика. Внезапное появление или нарастание сер-
дечной недостаточности, коллапс, повышение температуры, лейкоцитоз, боль
в груди, изменения ЭКГ: преходящая блокада правой ножки предсердно-желу-
дочкового пучка, глубокий зубец 5 и снижение сегмента ST в 1  отведении,
выраженный зубец Qllf, отрицательный зубец Till, отрицательный или двух-
фазный зубец ТЦ - все это может стимулировать инфаркт миокарда.  Отличи-
тельным признаком тромбоэмболии легочной  артерии  является  увеличенный
зубец Si. При инфарктах миокарда задней стенки этот зубец не выражен ли-
бо выражен незначительно. Кроме того, при эмболии легочной артерии в от-
личие от инфаркта миокарда задней стенки во II стандартном отведении ЭКГ
в большинстве случаев не наблюдается характерного для инфаркта  миокарда
патологически измененного зубца Q. Из других  дифференциально-диагности-
ческих признаков имеют значение различия в активности некоторых  фермен-
тов крови, в частности изоферментов  лактатдегидрогеназы  (увеличивается
активность либо сердечного, либо легочного изофермента) и  креатинфосфо-
киназы.
   Реже приходится дифференцировать  тромбоэмболию  легочной  артерии  и
развившийся инфаркт легкого от пневмонии При тромбоэмболии легочной  ар-
терии обычно обнаруживается источник тромбоэмболии, полезны данные рент-
генологического исследования Часто описываемое как патогномоничный приз-
нак затемнение клиновидной формы встречается довольно  редко,  но  такие
признаки, как деформация обоих корней легких или одного из них,  обедне-
ние легочного сосудистого рисунка, вплоть до его  полного  исчезновения,
высокое стояние диафрагмы на стороне поражения легкого, появление диско-
видных ателектазов позволяют установить наличие тромбоэмбо лип легких.
   Неотложная помощь Лечение ост рой сердечной недостаточности  мочегон-
ные препараты - лазикс внутривенно 4-8 мл 1%  раствора,  при  выраженной
одышке - внутривенно 1 мл 2% раствора промедола Оксигенотерапия Эуфиллин
по 10 мл 2,4% раствора внутривенно Сердечные гликозиды внутривенно 1  мл
0,025% раствора дигоксина или 0,5 мл 0,05% раствора строфантина,  или  1
мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы  При  снижении
АД показано введение 2-4 мл кордиа мина подкожно, внутривенно При  боле-
вом синдроме рекомендуется введение 2 мл 50% раствора анальгина с  1  мл
2,5% раствора пипольфена внутривенно, 1 мл таламонала или 1-2  мл  0,25%
раствора дроперидола в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно.
   Необходимо незамедлительно (при отсутствии  противопоказаний)  начать
введение фиоринолитических средств и  антикоагулянтов  прямого  действия
Вводят 80000-100000 ЕД фибронолизина в 250  мл  изотонического  раствора
хлорида натрия внутривенно капельно с добавлением в этот  раствор  15000
ЕД гепарина Вместо фибринолизина возможно  введение  до  1500000-2000000
ЕД/сут стрептокиназы (препарат вводят  внутривенно  капельно  длительно)
либо стрептодеказы в дозе 3000000-6000000 ФЕ,  разведенной  в  20-40  мл
изотонического раствора натрия хлорида, которую вводят  струйно  внутри-
венно медленно (вначале 300000 ФЕ, через полчаса оставшуюся дозу).
   Появление кровохарканья при тромбоэмболии легочной артерии не являет-
ся противопоказанием к назначению гепарина или фибринолитических  препа-
ратов.
   Госпитализация обязательная в отделение интенсивной терапии. Ес-
   ли болевой синдром при эмболии легочной артерии сочетается с  коллап-
сом, то внутривенно вводят симпатомиметики - норадреналин (1-2  мл  0,2%
раствора разводят в 0,5 л 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью  5-7
мл в 1 мин, измеряя каждые 2-5 мин артериальное  давление)  или  мезатон
(0,5-1 мл раствора медленно), кортикостероиды (60-90 мг преднизолона или
100-150 мг гидрокортизона).
   РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ. Обычно обусловлена атеросклеротическим
процессом (редко дегенеративным - при синдроме Марфана) в аорте. Рассла-
ивающая аневризма аорты чаще развивается у больных с артериальной гипер-
тонией, преимущественно у мужчин, а также при  сифилитическом  поражении
аорты.
   Симптомы. При поражении грудного отдела  аорты  характерна  резчайшая
боль за грудиной, в области спины или  эпигастрия,  а  при  расслаивании
аневризмы брюшного отдела аорты появляется боль в  животе  и  поясничной
области. Нередко наступает потеря сознания. В большинстве случаев разви-
вается коллапс, но иногда редкого падения АД не наблюдается. В некоторых
случаях клиническая картина при расслаивающей аневризме грудного  отдела
аорты имеет сходство с клинической картиной  инфаркта  миокарда,  а  при
расслаивании брюшного отдела аорты - с картиной почечной колики.  Начало
боли при расслаивании аневризмы аорты обычно  острое,  внезапное,  тогда
как при острой коронарной недостаточности боль может нарастать постепен-
но. Большое значение имеет локализация боли: при расслаивающей аневризме
аорты боль редко иррадиирует в руки, и локализация боли может меняться с
постепенным движением боли по спине, вдоль позвоночника по ходу расслое-
ния аорты; постепенно болевые ощущения могут распространяться  в  нижние
отделы живота и малый таз.
   При истинной почечной колике обычно характерны дизурические явления и
другие симптомы. Доказательством наличия расслаивающей аневризмы  служит
и появление вслед за болью симптомов, связанных с распространением расс-
лоения аорты в области отхождения магистрального сосуда  или  нескольких
сосудов (асимметрия пульса на верхних и нижних  конечностях,  гемипарез,
параплегия или инсульт, боль в поясничной области, гематурия,  отек  мо-
шонки).
   Распознаванию заболевания помогает электрокардиографическое  исследо-
вание, при котором в большинстве случаев не выявляется изменений, типич-
ных для нарушений коронарного кровообращения. Наблюдается также снижение
содержания в крови эритроцитов и гемоглобина.
   Неотложная помощь. Для купирования боли применяют 1  мл  1%  раствора
морфина, 1-2 мл 2% раствора промедола, 2 мл 2% раствора  пантопона  под-
кожно или внутривенно; внутривенно вводят аналгезирующую смесь, включаю-
щую анальгин (2 мл 50% раствора), пипольфен (1 мл 2,5% раствора); назна-
чают ингаляцию смеси закиси азота  (50%)  через  газонаркозный  аппарат.
Противопоказано вводить аминазин в связи с опасностью  снижения  артери-
ального давления и гепарин, усиливающий кровоточивость. При  расслаиваю-
щей аневризме аорты необходим строгий постельный режим.
   Госпитализация - срочная и специальным транспортом в отделения реани-
мации (при возможности, крупных стационаров, имеющих отклонения сосудис-
той хирургии); больных переносят на носилках.
   ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ. Заболевание может быть вызвано инфекционным возбу-
дителем, перикардит может оказаться осложнением хронических заболеваний,
включая туберкулез, ревматизм, заболевания почек,  приводящих  к  уремии
(асептический перикардит). Иногда перикардит развивается остро у больных
пневмонией, а также при инфаркте миокарда.
   Симптомы. Обычно больные жалуются на боль в груди и одышку. Чаще все-
го боль в груди подострая или даже тупая, но иногда бывает  интенсивной,
как при коронарной недостаточности. Особенностью боли  является  зависи-
мость от дыхания, движений, перемены положения тела.  Боль  и  одышка  у
больных перикардитами уменьшаются в положении сидя с наклоненным  вперед
туловищем. Боль может перемежаться короткими ремиссиями в  течение  нес-
кольких дней, что нехарактерно для инфаркта  миокарда.  При  перикардите
шум трения перикарда довольно грубый, появляется с первых часов  болезни
одновременно с лихорадкой и изменениями периферической крови, тогда  как
при инфаркте миокарда этот шум не выслушивается  в  период  максимальной
выраженности болевого синдрома в первые часы болезни. Шум  трения  пери-
карда при перикардите локализуется в области абсолютной тупости  сердца,
чаще на ограниченном участке, усиливается в положении сидя или  при  на-
давливании на грудную клетку стетоскопом. Частота пульса и  артериальное
давление при сухом перикардите мало изменяются, если заболевание не соп-
ровождается значительным повышением температуры тела. При сухом перикар-
дите на ЭКГ наблюдается одновременное повышение сегмента ST во всех  от-
ведениях. Дискордантность изменений ЭКГ, характерная для нарушений коро-
нарного кровоооращения, отсутствует.  Позднее  может  появиться  отрица-
тельный зубец Т, однако, как и повышение сегмента ST, эти изменения зуб-
ца Т обнаруживаючся во всех отведениях. При перикардитах  не  изменяется
комплекс QRS, за исключением общего снижения вольтажа зубцов при появле-
нии выпота в области перикарда. На рис. 16 представлена динамика измене-
ний ЭКГ при остром перикардите.
   Появление выпота существенно изменяет клиническую картину  перикарди-
та, исчезает боль, усиливается одышка, верхушечный толчок перестает про-
щупываться, межреберные промежутки в области сердечной тупости сглажива-
ются, площадь сердечной тупости увеличивается во все  стороны,  исчезает
относительная сердечная тупость, тоны сердца резко ослабляются, исчезает
шум трения перикарда. Значительный выпот может вызвать застой в  системе
верхней или нижней полой вены, отмечается набухание венозных стволов  на
шее, увеличение печени с развитием асцита и  небольшой  отечностью  ног,
признаки тампонады сердца. Наличие жидкости в полости перикарда  иденти-
фицируется рентгенографическим или эхокардиографическим исследованием.
   Неотложная помощь. Для купирования боли вводят внутривенно 2  мл  50%
раствора анальгина, 1 мл 2,5  раствора  пипольфена  либо  (или  дополни-
тельно) подкожно (или внутривенно) 2 мл 2% раствора промедола или 1-2 мл
2% раствора пантопона. Хороший результат достигается при вдыхании  смеси
равных объемов закиси азота и кислорода. Необходимо начать лечение  про-
тивовоспалительными средствами (кортикостероидные препараты,  салицилаты
и др.). Если тампонада возникает у больных с оольшим перикардиальным вы-
потом и сопровождается сердечной недостаточностью, при  оказании  скорой
помощи может потребоваться пункция перикарда (см. Врачебная  техника)  и
медленное удаление 150-200  мл  жидкости.  Процедуру  следует  проводить
очень осторожно. В случае удаления гноя из полости перикарда в нее затем
через иглу вводят 300000 ЕД пенициллина. Терапия сердечными  гликозидами
в этих случаях малоэффективна.
   Госпитализация. При выраженном болевом синдроме показана срочная гос-
питализация специальным транспортом.
   Боль в груди при заболеваниях легких.
   Боль в грудной клетке появляется при раздражении болевых  рецепторов,
находящихся в плевре, трахее и крупных бронхах. В легочной ткани болевые
рецепторы отсутствуют.  В  дифференциально-диагностическом  плане  имеют
значение оценка интенсивности боли, ее локализация, связь с  дыханием  и
кашлем, появление одышки, эффективность  обезболивающей  медикаментозной
терапии. Интенсивная ооль свидетельствует об остром заболевании  и,  как
правило, она сочетается с одышкой, усиливается  при  дыхании,  это  боль
плевральная. При острых трахеитах боль локализуется за грудиной и бывает
интенсивной, усугубляясь кашлем. Серьезный  признак  -  боль  в  грудной
клетке, сочетающаяся с одышкой, особенно если они трудно поддаются лече-
нию. Всегда следует уточнить зависимость боли от положения тела больного
и влияние движения на интенсивность боли. Такая боль возникает при  меж-
реберной невралгии, патологии грудного отдела позвоночника, радикулитах,
заболеваниях мышц, плеврите. Следует также помнить  о  проецирующейся  и
иррадирующей боли. Боль за грудиной, в области  сердца,  левой  половине
грудной клетки, между лопатками нередко с иррадиацией в левую  руку  ха-
рактерна для коронарной болезни сердца. Боль в грудной клетке  возникает
при перикардите, заболеваниях аорты, тромбоэмболии легочной артерии, яз-
венной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатите, поддиаф-
рагмальном абсцессе и т.д.
   СУХОЙ ПЛЕВРИТ. Чаще плеврит развивается при туберкулезном процессе  в
легких. Плеврит возникает также при пневмонии, абсцессе легких, инфаркте
легкого, опухолях с поражением плевры, эхинококкозе, при травмах грудной
клетки, ревматизме, диффузных болезнях соединительной ткани  (коллагено-
зах), уремии, болезни крови.
   Симптомы. Боль в груди обычно односторонняя, колющая, усиливается при
глубоком дыхании, кашле, изменении положения тела. Наиболее типичная ло-
кализация - нижние и боковые отделы грудной клетки. В положении на пора-
женном боку боль утихает, что связано с уменьшением движений плевры, по-
этому больной инстинктивно занимает такое положение. При осмотре отмеча-
ется некоторое отставание пораженной половины грудной клетки в акте  ды-
хания. Перкуторно отмечается уменьшение дыхательной подвижности легочно-
го поля на стороне поражения, а при аускультации выслушивается шум  тре-
ния плевры, который можно ощущать под рукой при пальпации.  При  плеври-
тах, протекающих с поражением верхних долей легких, при пальпации  выяв-
ляется болезненность большой грудной, дельтовидной и трапециевидной мышц
на стороне поражения. Трудна диагностика диафрагмального сухого  плеври-
та. Боль локализуется в нижней половине  грудной  клетки  и  в  эпигаст-
ральной области; при наличии напряжения мышц брюшного пресса  это  может
привести к ошибочной диагностике таких острых заболеваний брюшной полос-
ти как прободная язва желудка, острый аппендикс, непроходимость кишечни-
ка и т.д.
   Диагностическое значение имеет шум трения плевры,  усиливающийся  при
надавливании стетоскопом. Диагноз плеврита следует подтвердить рентгено-
логически.
   ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ. В большинстве случаев причиной  экссудативного
плеврита является туберкулез, однако он может быть и  следствием  других
заболеваний (см. Сухой плеврит).
   Симптомы. В начале плевральной экссудации отмечается боль в боку, ог-
раничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки, шум
трения плевры, возникает сухой мучительный кашель.  По  мере  накопления
выпота боль в боку исчезает, появляется ощущение тяжести, некоторое  вы-
бухание и сглаживание межреберных промежутков на больной стороне,  голо-
совое движение и  бронхофония  ослаблены,  перкуторно  отмечается  тупой
звук, дыхание не проводится или значительно ослаблено.  Характерны  феб-
рильная температура, симптомы  интоксикации,  нейтрофильный  лейкоцитоз,
повышение СОЭ. Серьезное осложнение  представляет  смещение  средостения
экссудатом. Признаки дыхательной и сердечной недостаточности  появляются
по мере накопления жидкости.
   КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Острое инфекционное заболевание легких, захваты-
вающее одну или несколько долей. Наиболее частым  возбудителем  является
пневмококк.
   Симптомы. Заболевание начинается с появлением колющей боли в  грудной
клетке, сопровождающейся резким подъемом температуры, ознобом, нарастаю-
щими симптомами интоксикации, гиперемией щек, герпесом на  губах,  одыш-
кой, цианозом. Характерен сухой болезненный кашель, сменяющийся кашлем с
выделением ржавой мокроты, вязкой консистенции с примесью крови. Отмеча-
ются отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки,  усиление
голосового дрожания, при перкуссии притупленный звук; изменяется  и  ха-
рактер дыхания в этой зоне, определяются  бронхиальное  или  ослабленное
дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы.  Уточнению  диагноза
помогает рентгенологическое исследование легких.
   СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. При пневмотораксе воздух поступает  в  плев-
ральную полость до того, пока давление в ней не  достигнет  атмосферного
или произойдет коллапс легкого. Спонтанный пневмоторакс может  развиться
при травме грудной клетки, туберкулезе легких, нагноительных заболевани-
ях легких, при раке легкого, буллезной эмфиземе, при прорыве эхинококко-
вого пузыря и воздушной кисты. Различают открытый, закрытый и  клапанный
пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость  сообщается
с атмосферным воздухом постоянно - как при вдохе, так и при выдохе. Зак-
рытие перфорации ведет к тому, что в плевральной полости устанавливается
отрицательное давление. Наиболее грозным  является  клапанный  пневмото-
ракс, при котором воздух поступает в полость плевры во время вдоха, а во
время выдоха отверстие закрывается и воздух задерживается в  плевральной
полости. По мере скопления воздуха давление в плевральной полости нарас-
тает, средостение смещается в здоровую  сторону,  легкое  на  пораженной
стороне спадается, возникают гемодинамические нарушения.
   Симптомы. Спонтанный пневмоторакс возникает преимущественно у  мужчин
молодого возраста, проявляется внезапной резкой болью в грудной  клетке,
усиливающейся при дыхании, разговоре, физическом напряжении. Боль обычно
бывает продолжительной и сопровождается резкой бледностью кожных  покро-
вов, слабостью, холодным потом, малым частым пульсом,  падением  артери-
ального давления. Больного беспокоят резкая одышка, сухой кашель.  Появ-
ляются тахикардия, цианоз. Больные предпочитают находиться  в  положении
сидя. Дыхательные движения  грудной  клетки  поверхностные.  Наблюдается
отставание при дыхании и  нередко  расширение  соответствующей  половины
грудной клетки. Голосовое дрожание на  пораженной  стороне  отсутствует.
Дыхание ослаблено или совсем не прослушивается. Перкуторно  определяется
тимпанический звук. Сердце смещено в противоположную сторону. При накоп-
лении в плевральной полости жидкости в нижних отделах определяется  при-
тупление легочного звука.
   Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием (что особенно
важно при стертой клинической картине): выявляется просветление и смеще-
ние органов средостения в здоровую сторону.
   РАК ЛЕГКИХ. Боль в груди может возникать в  поздней  стадии  болезни.
Другие клинические симптомы зависят от локализации опухоли, близости  ее
к бронхиальному дереву, быстроты роста опухоли и  вовлечения  в  процесс
олизлежащих органов. Если воспалительный перифокальный процесс при  раке
легкого достигает плевры, то развивается  геморрагический  экссудативный
плеврит.
   Симптомы. Характер боли различен: острая, колющая, опоясывающая, уси-
ливающаяся при кашле, дыхании. Боль может  охватывать  определенную  об-
ласть или половину грудной клетки, возможна ее иррадиация в  руки,  шею,
живот и т.д. Боль становится особенно интенсивной и мучительной при про-
растании опухоли в ребра, позвоночник со  сдавлением  нервных  корешков.
Выделяют особую форму рака легкого (Пенкоста) с  мучительным  плекситом.
Боль может быть в позвоночнике и конечностях, что связано с метастазиро-
ванием опухоли. В поздней стадии появляются  одышка,  кашель,  кровохар-
канье, лихорадка, нарастающая слабость,  похудание.  Состояние  больного
крайне тяжелое. Выслушивается ослабленное дыхание с большим  количеством
влажных мелкопузырчатых хрипов.
   НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. Включает купирование боли, устранение  острой  ле-
гочно-сердечной недостаточности, воздействие на основную  причину,  выз-
вавшую боль. При умеренной боли назначают анальгетики  внутрь  -  0,5  г
анальгина, 0,05 г индометацина. Если эффект недостаточен,  внутримышечно
вводят 1-2 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 1% раствора  димедрола.  При
резком болевом приступе или тяжелой стойкой боли (пневмоторакс, рак лег-
кого) внутримышечно или внутривенно вводят 1-2 мл 2% раствора  промедола
или 1-2 мл 2% раствора пантопона либо  внутривенно  2  мл  50%  раствора
анальгина. Показаны препараты, уменьшающие  кашель  (кодеин  по  0,02  г
внутрь). При сосудистой недостаточности вводят 2 мл 20% раствора  камфо-
ры, 1 мл 20% раствора кофеина, 1 мл кордиамина или 0,5-1 мл 1%  раствора
мезатона. При значительном смещении органов средостения, резко  выражен-
ных одышке и цианозе, вздутии шейных вен необходима аспирация воздуха из
плевральной полости. При клапанном пневмотораксе используют многократное
извлечение воздуха из плевральной полости или  устанавливают  постоянный
дренаж; с этой целью в плевральной полости оставляют иглу с  надетой  на
нее тонкой резиновой трубкой, а второй конец трубки опускают в  сосуд  с
дезинфицирующим раствором.
   При экссудативном плеврите вводятся антибактериальные препараты - пе-
нициллин 500000 ЕД 4-6 раз в день, десенсибилизирующие и противовоспали-
тельные средства. Экссудат эвакуируют обычно в условиях стационара,  од-
нако при высоком уровне жидкости с нарастающей одышкой, цианозом, смеще-
нием средостения эвакуации экссудата может потребоваться и  на  догоспи-
тальном этапе. Извлечение жидкости следует производить медленно. Пункцию
плевры осуществляют обычно в восьмом или девятом межреберье между задней
аксиллярной и лопаточной линией. Иглу проводят над верхним краем  нижле-
жащего ребра, соблюдая все предосторожности, чтобы воздух через иглу  не
попадал в плевральную полость. На канюлю иглы надевают резиновую трубоч-
ку, которую пережимают при  заполнении  шприца.  При  острых  пневмониях
внутримышечно вводят пенициллин 500000 ЕД 4-6 раз в день (или другие ан-
тибиотики широкого спектра действия).
   Госпитализация. При спонтанном пневмотораксе  после  снятия  болевого
приступа показана срочная госпитализация на носилках с  приподнятым  го-
ловным концом или в положении сидя. Необходимо госпитализировать больных
с экссудативным плевритом, крупозной пневмонией, раком легкого.
   Боль в груди при заболеваниях костно-мышечного аппарата.
   Мышечные и костные боли в грудной клетке распознаются при  пальпации.
Болевые зоны в этих случаях не соответствуют  ходу  межреберных  нервов.
Суставные боли выявляются при движении и при пальпации суставов.
   БОЛЬ КОСТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. Причиной могут быть следующие  патологи-
ческие процессы: 1) травма (см.); 2) воспалительные заболевания: а)  ос-
теомиелит ребер и грудины - посттравматический, гематогенный или при пе-
реходе нагноительного процесса из плевральной полости на костную  ткань.
Характерны местная припухлость, распространяющаяся по ходу ребер,  гипе-
ремия, иногда флюктуация. Пальпация ребер резко болезненна. Могут  обра-
зоваться свищи. Как правило, процесс сопровождается повышением  темпера-
туры, признаками интоксикации; б) туберкулез ребер (результат гематоген-
ной диссеминации), для-которого характерно более вялое течение,  типично
образование холодного абсцесса, а в дальнейшем свища; в) актиномикоз ре-
бер, развивающийся как осложнение актиномикоза  легких;  характеризуется
твердым глубоким инфильтратом, свищами, гноем на кожной поверхности;  г)
сифилитическое поражение костей, наблюдаемое в третичном  периоде,  чаще
поражается ключица; 3) дипластические и опухолевые процессы а) первичные
опухоли, среди  которых  наиболее  часто  встречаются  доброкачественные
хондромы на месте соединения костной ткани и хрящевой части ребра.  Боль
появляется лишь при значительных размерах опухоли. Хондросаркома  обычно
локализуется в заднем отделе ребра. К более редким формам относятся мие-
лома, эндотелиома Юинга, фибросаркома, нейросаркома; 6)  метастатическое
поражение костей. Наиболее часто встречаются метастазы легких,  молочной
железы, предстательной железы; в) опухолеподобные процессы, среди  кото-
рых выделяют хондроматоз костей, эозинофильную гранулему, костные кисты,
псевдоопухоль реберных хрящей - синдром Титце. Последний характеризуется
припухлостью и болезненностью при пальпации реберных хрящей слева, глав-
ным образом III и IV ребер; 4) дистрофические процессы. Остеопороз,  ос-
теомаляция костей. Наблюдаются при эндокринных заболеваниях и как ослож-
нение кортикостероидной терапии.
   Для уточнения диагноза требуется рентгенологическое исследование, при
котором выявляются деструктивные очаги, секвестры,  узу  рации  ребер  и
т.д.
   БОЛЬ СУСТАВНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. Причиной могут быть следующие  заболе-
вания: 1) артриты: а) травматический; б) оолезнь  Бехтерева,  которая  в
90% случаев встречается у мужчин молодого возраста. Характерно постепен-
ное начало, хроническое прогрессирующее течение с преимущественным пора-
жением суставов позвоночника и межпозвонковых связок. Происходит  посте-
пенное анкилозирование: в) артриты инфекционныо-метастатического  проис-
хождения, развивающиеся при остеомиелите,  туберкулезе,  актиномикозе  и
сифилисе. Реже причинами боли в грудной клетке могут быть артриты ревма-
тической и инфекционно-аллергической природы. Характерны гиперемия, при-
пухлость суставов, резкая болезненность при движении и пальпации  суста-
вов, ограничение функции; 2) артрозы. Наиболее часто встречается  дефор-
мирующий остеоартроз позвоночника; 3) опухоли суставов.
   БОЛЬ МЫШЕЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. Причиной  являются  миозиты  различного
происхождения: а) острые инфекции (грипп, гонорея, брюшной тиф); б) хро-
нические инфекции (туберкулез, сифилис); в) болезни обмена (сахарный ди-
абет, подагра); д) мышечное переутомление, травма. Характерными  симпто-
мами являются припухлость, уплотнение,  болезненность  пораженной  мышцы
при движении и пальпации. Боль в левой половине грудной клетки может от-
мечаться при чрезмерной гипертрофии передней лестничной мышцы.
   Неотложная помощь. Создание покоя - ограничение движения  пораженного
участка с целью уменьшения боли. Анальгетики: анальгин по 0,5 г  в  таб-
летках либо 50% раствор - 2-4 мл внутримышечно или внутривенно, баралгин
по 0,5 г внутрь либо 5 мл внутримышечно  или  внутривенно.  Новокаиновые
блокады по ходу межреберных нервов, а также внутрисуставные и  околосус-
тавные новокаиновые блокады, инфильтрация новокаином  пораженной  мышцы.
При выраженном болевом синдроме показаны морфин - 1 мл 1% раствора, про-
медол - 1 мл 2% раствора внутримышечно или внутривенно  и  др.  Тепловые
процедуры при воспалительных заболеваниях - грелки, горчичники, согрева-
ющие компрессы.
   Госпитализация, как правило, не требуется, за исключением  больных  с
травмами и воспалительными заболеваниями с тяжелыми признаками  интокси-
кации.
   Боль в груди при неврологических заболеваниях.
   Причиной боли в груди, связанной  с  неврологическими  заболеваниями,
могут быть поражения шейных и грудных  нервных  корешков,  обусловленные
заболеваниями позвоночника, артрозами позвоночно-реберных  или  попереч-
но-реберных суставов, анкилозирующим спондилитом, опухолями грудного от-
дела спинного мозга, остеопорозом позвоночника, опоясывающим лишаем.
   МЕЖРЕБЕРНАЯ НЕВРАЛГИЯ. Следует иметь в виду, что диагноз "межреберная
невралгия" носит только синдромологический характер, ибо причиной  опоя-
сывающей боли на уровне  грудной  клетки  служат  различные  заболевания
грудного отдела позвоночника (болезнь Бехтерева, первичные или  метаста-
тические опухоли, спондилит, остеохондроз,  гормональная  спондилопатия)
либо опухоли грудного отдела спинного мозга.
   Симптомы. Боль постоянного или приступообразного  характера  по  ходу
межреберных промежутков, усиливающаяся при кашле, чиханье, глубоком вдо-
хе, движении туловища. При обследовании отмечаются  болезненность  пара-
вертебральных точек, гипер - или  гипалгезия  по  ходу  соответствующего
нервного корешка.
   ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ. В основе заболевания лежит поражение нейротропным
вирусом (идентичным вирусу ветряной оспы), спинального ганглия и заднего
корешка.
   Симптомы. Вслед за общим недомоганием и небольшой лихорадкой  появля-
ется резкая боль по ходу 1 - 2 корешков и соответствующих им межреберных
нервов. Отмечается гиперемия кожи.  В  последующие  дни  образуются  пу-
зырьковые высыпания. В пораженных зонах иногда  выявляется  гипо  -  или
аналгезия.
   ГРУДНОЙ КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ. Как правило,  причини  он  воспалительные
или неопластические поражения позвоночника. Дискогенная компрессия груд-
ных корешков встречается чрезвычайно редко. Причиной  опоясывающей  боли
на уровне грудной клетки может служить аневризма нисходящего отдела аор-
ты. Объективные признаки идентичны таковым межреберной невралгии,  кото-
рая в подавляющем большинстве случаев является эквивалентом грудного ра-
дикулита.
   Симптомы. Одно - и двусторонняя опоясывающая  боль,  иррадирующая  из
грудного отдела позвоночника в переднюю грудную или брюшную стенку; боль
усиливается при кашле, чиханье, движениях туловища, наклоне головы  впе-
ред (симптом Нерп), поколачивания позвоночника.
   Значительные трудности в распознании природы остро возникшего грудно-
го радикулита возникают в неврологической  стадии  опоясывающего  лишая,
когда кожные проявления еще отсутствуют. При дифференциальном диагнозе с
болью, обусловленной заболеваниями внутренних органов  (плевра,  сердце,
желчный пузырь), существенную помощь может оказать обнаружение  симптома
Нери или усиление боли при повышении ликворного давления с помощью прие-
ма Квекенштедта (сдавление шеи).
   КАРДИАЛГИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ. Симптомы. Боль в области сердца обычно  носит
затяжной (на протяжении многих часов, дней) колющий характер, не  снима-
ется приемом анальгетиков. У больных обнаруживаются  и  другие  признаки
невроза  и  вегетативной  дистонии,  вегетативная  и  эмоциональная  ла-
бильность, головокружения, боли в различных частях  тела,  склонность  к
обморокам.
   СИНДРОМ ШЕЙНОЙ СТЕНОКАРДИИ. Обусловливается поражением шейных  кореш-
ков и шейного отдела симпатической  нервной  системы  при  остеохондрозе
шейного отдела позвоночника.
   Симптомы. В отличие от истинной стенокардии загрудинная боль усилива-
ется при поворотах головы и движениях руки. Болезненна  пальпация  пара-
вертебтальных точек в шейном отделе. Боль не усугубляется при  ходьбе  и
не купируется приемом нитратов. Нередко обнаруживаются  другие  симптомы
шейного вертеброгенного синдрома, изменения в  рефлекторной  и  чувстви-
тельной сфере, напряжение мышц, вынужденное положение головы.  Дискоген-
ная компрессия седьмого шейного корешка, иннервирующего переднюю грудную
мышцу, нередко наряду с оолью в шее и руке сопровождается болью  в  пре-
кордиальной области. Поскольку мышцы лопаточной области также иннервиру-
ются шейными корешками, иррадиация боли в лопатку служит типичным прояв-
лением шейного остеохондроза.
   Неотложная помощь при неврологических заболеваниях.  При  межреберной
невралгии, грудном корешковом синдроме и  шейной  стенокардии  назначают
иммобилизацию (покой на жесткой постели), анальгетики: ацетилсалициловая
кислота по 0,5-1 г, амидопирин по 0,25-0,5 г, анальгин по 0,5  г  внутрь
или 1 мл 50% раствора внутримышечно, индометацин по 0,025  г,  ибупрофен
по 0,2-0,4 г, вольтарен по 0,025 г, реопирин  по  1  таблетке  внутрь  и
(или) 5 мл внутримышечно, баралгин по 1 таблетке внутрь  и  (или)  5  мл
внутримышечно. Указанные средства назначают  порознь  либо  в  различных
комбинациях. Применяют местнораздражающие средства (горчичники, перцовый
пластырь, обезболивающие растирания).
   При опоясывающем лишае назначают анальгетики, антигистаминные  препа-
раты - димедрол по 0,05 г внутрь и (или) 1 мл 1% раствора внутримышечно,
пипольфен по 0,025 г внутрь или 1 мл 2,5% раствора  внутримышечно,  суп-
растин по 0,025 г внутрь и (или) 1 мл 2% раствора внутримышечно, тавегил
по 0,001 г, смазызание кожных высыпаний 1% раствором бриллиантового  зе-
леного.
   При кардиологическом неврозе назначают  внутрь  беллоид;  тазепам  по
0,01 г, элениум по 0,01 г, седуксен по 0,005 г.
   Госпитализация показана при подозрении на  опухоль  позвоночника  или
спинного мозга.
   Боль в груди при заболеваниях пищевода
   Боль в груди при заболеваниях пищевода обычно локализуется за  груди-
ной, иррадиирует в спину, вправо и влево от грудины, связана  с  приемом
пищи и сопровождается нарушением глотания. Чаще боль обусловлена повреж-
дением пищевода (перфорация, ожоги концентрированными  растворами  едких
щелочей или крепких кислот),  нервно-мышечными  заболеваниями  (ахалазия
кардии, эзофагоспазм, дивертикул), опухолями, воспалительно-пептическими
изменениями (эзофагит, пептическая язва пищевода, грыжа пищеводного  от-
верстия диафрагмы, пептические стриктуры и др.).
   ПЕРФОРАЦИЯ ПИЩЕВОДА, РАЗРЫВ ПИЩЕВОДА. Причинами  перфорации  пищевода
могут быть проглоченное инородное тело, пулевые и осколочные ранения шеи
и грудной клетки. Разрывы и перфорация пищевода могут возникнуть при за-
болеваниях пищевода и средостения, особенно при опухолях, перипроцессах,
язвах, химических ожогах, аневризме аорты.  Предполагают  к  спонтанному
разрыву пищевода чаще всего переедание, алкогольное опьянение  и  рвота.
Иногда он может произойти при сильном физическом  напряжении,  внезапном
повышении внутрибрюшного давления, внешней травме, во время эпилептичес-
кого припадка. Однако в ряде случаев связать спонтанный разрыв  пищевода
с какимлибо известным фактором не удается.
   Симптомы. Обычно первым признаком перфорации пищевода является резкая
боль за грудиной, имеющая тенденцию к нарастанию, усиливающаяся при каш-
ле, глотании, глубоком вдохе. При спонтанном разрыве пищевода  нестерпи-
мая боль возникает чаще всего во время рвоты, локализуется у мечевидного
отростка, иррадиирует в подложечную область, спину, левое плечо.  Быстро
возникают подкожная эмфизема (над ключицей и на  шее),  иногда  кровавая
рвота. При инструментальной перфорации (эндоскопия, бу жирование пищево-
да) подкожная эмфизема может появиться через несколько часов после  про-
ведения процедуры, особенно при небольших размерах повреждения. Поздними
признаками перфорации пищевода, свидетельствующими о  развитии  воспали-
тельного процесса в  средостении,  служат  повышение  температуры  тела,
одышка и тахикардия, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, быстрое ухудшение сос-
тояния больного, нарастание токсемии и шока, развитие  гидропневмоторак-
са.
   Данные клинического и электрокардиографического исследования позволя-
ют исключить острый инфаркт миокарда. Диагноз подтверждается рентгеноло-
гическим исследованием, которое позволяет выявить воздух  в  средостении
или подкожную эмфизему, а при сообщении пищевода с плевральной  полостью
(чаще левой) - гидро - или гидропневмоторакс.
   Неотложная помощь включает обезболивающие средства (введение подкожно
или внутривенно 2 мл 2% раствора промедола или 1-2 мл 2% раствора панто-
пона, а также анальгезирующей смеси внутривенно  -  2  мл  50%  раствора
анальгина, 1 мл 2,5% раствора дипразина), перевод больного  на  паренте-
ральное питание. При высокой температуре и других признаках острого  ме-
диастинита и задержке с госпитализацией необходимо назначение антибиоти-
ков широкого спектра действия (внутримышечно).
   Госпитализация при перфорации пищевода срочная в хирургическое  отде-
ление.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА. Чаще всего в пищеводе задерживаются  мясные,
рыбьи и птичьи кости, булавки, монеты, пуговицы, иголки,  скрепки,  реже
куски дерева, стекла, зубные протезы, гвозди, значки и другие  предметы.
Причины попадания инородных тел в пищевод различны: небрежность  в  про-
цессе приготовления пищи, когда в пищевые продукты могут  попадать  ино-
родные предметы; поспешная еда, невнимательность во время еды,  недоста-
точное пережевывание пищи; привычка работников некоторых профессий  (са-
пожники, портные, плотники) во время работы держать во рту иголки, гвоз-
ди. Встречается и преднамеренное заглатывание инородных предметов психи-
чески больными людьми.
   Симптомы. При заглатывании инородного тела в пищевод боль локализует-
ся за грудиной, усиливается при глотании, возникает повышенное  слюноот-
деление. В дальнейшем присоединяются дисфагия, лихорадка, общее  состоя-
ние ухудшается, появляются симптомы периэзофагита, в  последующем  может
развиться гнойный медиастинит.
   Задержка инородного тела в пищеводе угрожает осложнением  даже  через
продолжительный срок - от нескольких месяцев до нескольких лет.  Важней-
шее значение для диагноза имеет подробный расспрос больного.
   Неотложная помощь при инородном теле пищевода может  быть  ограничена
приемом анальгетиков - 1 мл 50% раствора анальгина и др.
   Госпитализация срочная в хирургическое отделение.
   Ожоги пищевода возникают либо при случайном приеме едких веществ, ли-
бо при суицидальной попытке. Чаще наблюдается ожог пищевода концентриро-
ванными растворами щелочей и кислот, реже фенолом, йодом, сулемой и дру-
гими химическими веществами.
   Симптомы. Больные испытывают сильную боль  за  грудиной,  в  эпигаст-
ральной области в полости рта и глотке.
   Неотложная помощь. Для купирования боли вводят 1 мл 1% раствора  мор-
фина или 2 мл 2% раствора пантопона и 1 мл 1% раствора атропина подкожно
или внутривенно. Обязательно  промывание  желудка  через  зонд,  который
сильно смазывают жидким маслом, чтобы не  ухудшить  состояние  слизистой
оболочки. Показано обильное питье молока, растительного масла.
   Госпитализация срочная, по возможности в специализированные центры по
лечению отравлений.
   ПЕПТИЧЕСКИЙ ЭЗОФАГИТ. Симптомы: боль может возникать и во время  гло-
тания слюны, и в период прохождения пищи по пищеводу. Боль обычно  лока-
лизуется за грудиной или под мечевидным отростком, может иррадиировать в
спину, межлопаточное пространство, вверх по пищеводу,  в  шею,  челюсти,
левую половину грудной клетки, нередко напоминает коронарную боль, отли-
чаясь от нее отсутствием связи с физической нагрузкой, чаще зависимостью
от приема и характера пищи, положения тела больного, а также отсутствием
эффекта от нитроглицерина. При пептическом эзофагите может быть боль ти-
па рефлекторной стенокардии с преходящими изменениями на ЭКГ.
   ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ. Симптомы. При грыже пищеводного  отверс-
тия диафрагмы, когда особенно выражен желудочнопищеводный рефлюкс,  боль
может имитировать стенокардию. У больных нередко без физического и нерв-
ного напряжения, чаще после обильной еды, в горизонтальном положении по-
является боль за грудиной, подчас интенсивная, чаще с типичной  иррадиа-
цией в левую руку. При больших размерах грыжи боль может иррадиировать в
позвоночник. Боль не облегчается нитроглицерином,  но  становится  менее
интенсивной в вертикальном положении больного. Приступы боли могут  соп-
ровождаться одышкой; ЭКГ, как правило, не изменяется. Однако  рефлектор-
ные воздействия с пищевода и грыжевого мешка на  сердце  могут  ухудшить
течение сердечно-сосудистых заболеваний, провоцировать  приступы  стено-
кардии и различных аритмий. Боль может возникать  не  только  вследствие
желудочно-пищеводного рефлюкса, но и при сдавлении грыжевого мешка в ди-
афрагмальном отверстии в момент образования и  исчезновения  грыжи  (при
нефиксированных, скользящих грыжах), при спастических сокращениях  пище-
вода (дискинезии) при ущемлении грыжи, инвагинации пищевода,  ретроград-
ном пролабировании слизистой оболочки желудка в пищевод и ее  ущемлении,
пептической язве пищевода.
   Наиболее тяжелое осложнение грыжи,  обычно  параэзофагеальной,  -  ее
ущемление, которое клинически проявляется острой болью в левой  половине
грудной клетки и эпигастрии, рвотой, дисфагией, тахикардией, часто обмо-
рочным состоянием.
   Неотложная помощь при боли за грудиной, вызванной  воспалительно-пеп-
тическими заболеваниями пищевода, включает введение анальгетиков - 1  мл
50% раствора анальгина, 2 мл (10 мг) раствора метоклопрамида  (церукала)
внутримышечно, оказывающего регулирующее влияние на тонус и двигательную
активность пищевода и желудка. В ряде случаев купировать боль можно  из-
менением положения тела больного (высоко приподнять изголовье) или прие-
мом антацидных препаратов (1-2 таблетки викалина, 1 таблетка  гастрофар-
ма, 1-2 дозировочные ложки алмагеля на прием).
   Госпитализация при подозрении на  ущемление  параэзофагеальной  грыжи
срочная в хирургическое отделение стационара.  Во  всех  других  случаях
больные должны быть направлены на обследование.
   НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ (АХАЛАЗИЯ КАРДИИ) И ОПУХОЛЕВЫЕ (РАК) ЗАБОЛЕВАНИЯ  ПИ-
ЩЕВОДА.
   При этих заболеваниях пищевода нередко возникает  спонтанная  боль  в
виде "болевого криза". При ахалазии кардии болевой криз возникает в ран-
ний период болезни, чаще ночью, без непосредственной причины.  Боль  ин-
тенсивная, иррадиирует в спину, вверх по пищеводу, в шею, челюсть,  про-
должительность ее от нескольких минут до нескольких часов. Криз возника-
ет 1-3 раза в месяц. У некоторых больных ахалазией кардии боль отмечает-
ся при попытке проглотить пищу. В этих случаях  прохождение  пищи  через
кардию ведет к кратковременной, порой довольно сильной,  обычно  режущей
боли в области мечевидного отростка с распространением вверх за грудину,
возникает ощущение переполнения пищевода, затем боль исчезает и  больной
продолжает прием пищи.
   При раке пищевода болевой криз возникает в  далеко  зашедших  стадиях
при прорастании опухоли в окружающие ткани. Боль  обычно  не  связана  с
глотанием, более выражена в ночное время, локализуется за грудиной или у
мечевидного отростка, может иррадиировать в спину, шею,  левую  половину
груди.
   Приступы сильной боли в нижнем загрудинном отделе могут быть обуслов-
лены ретроградным иролабированием слизистой оболочки желудка в  пищевод.
Если эта боль не связана с едой и не сопровождается дисфагией, ее трудно
отличить от стенокардии покоя. Часто повторяющаяся боль за грудиной, на-
поминающая по локализации и иррадиации боль при стенокардии, может  быть
вызвана эзофагоспазмом (дискинезией пищевода). У многих больных  удается
определить связь боли с дисфагией. В ряде случаев эзофагоспазм возникает
вне приема пищи, на фоне эмоционального или физического напряжения.  От-
личить дискинезию пищевода от приступа стенокардии сложно, тем более что
прием нитроглицерина вследствие его расслабляющего  влияния  на  гладкую
мускулатуру дает положительный эффект в обоих случаях.
   При дифференциальной диагностике со стенокардией важное значение име-
ет электрокардиографическое исследование.
   Неотложная помощь при нервно-мышечных и опухолевых заболеваниях пище-
вода, обусловливающих боль за грудиной, включает анальгетики (1  мл  50%
раствора анальгина), а при мучительных болевых кризах - введение 1-2  мл
2% раствора промедола подкожно. В ряде случаев дискинезии пищевода купи-
ровать болевой приступ можно приемом одной таблетки или  2-3  капель  1%
раствора нитроглицерина или других препаратов нитрогруппы, а также спаз-
молитиками (1-2 таблетки но-шпы или подкожно 2 мл 2% ее раствора. 0,04 г
папаверина внутрь или 1-2 мл 2% раствора подкожно; 0,04 г  папаверина  в
капсулах или 2 мл 1,5% раствора  внутримышечно)  и  антихолинергическими
средствами (0,25 мг сульфата атропина внутрь или 0,5-1 мл 0,1%  раствора
подкожно; 0,002 г метацина внутрь или 1-2 мл 0,1% раствора  внутримышеч-
но).
   Госпитализации при несомненных диагнозах ахалазии кардии,  пролабиро-
вания слизистой оболочки пищевода в желудок и эзофагоспазма не  требует-
ся.
   Боль в груди при гинекологических заболеваниях
   ЭНДОМЕТРИОЗ - заболевание, обусловленное занесением частиц  слизистой
оболочки матки в другие органы и ткани. В  сравнительно  редких  случаях
эндометрий заносится гематогенным путем в легкие, где он приживляется и,
находясь под влиянием гормонов яичника, претерпевает характерные  цикли-
ческие изменения, синхронные с маточным циклом. При десквамации эндомет-
рия, что по времени совпадает с менструацией, в легочной ткани образует-
ся очаг кровоизлияний с возникновением болевой реакции.
   Эндометриоз является относительно редким заболеванием  и  наблюдается
только у женщин детородного возраста.
   Симптомы. Боль в грудной клетке появляется периодически и по  времени
совпадает  с  началом  менструального  кровотечения.   После   окончания
менструации боль исчезает. При расположении очага эндометриоза близко  к
плевре боль носит острый характер. Нарушение целостности легочной  ткани
может сопровождаться развитием спонтанного пневмоторакса. При  сообщении
очага с бронхом возникает легочное крповотечение (кровохарканье).
   Диагноз основывается на появлении боли в груди, синхронно совпадающей
с началом менструального кровотечения. Необходимо обращать  внимание  на
наличие эндометриоза другой локализации (матка,  яичники,  позадишеечная
клетчатка).
   Неотложная помощь - обезболивающие средства (анальгин по 0,5 г внутрь
несколько раз в день, баралгин по 5 мл внутримышечно повторно). При раз-
витии кровохарканья (см.) или  возникновении  спонтанного  пневмоторакса
(см.) проводят соответствующие лечебные мероприятия.
   Госпитализации при неосложненной форме заболевания не требуется.  При
обильном кровохарканье и спонтанном пневмотораксе - госпитализация в те-
рапевтический стационар. Лечение эндометриоза легких, как и эндометриоза
другой экстрагенитальной локализации, проводят с  помощью  синтетических
эстрогенгестагенных (бисекурин, нон-овлон и др.) или гестагенных (норка-
лут) препаратов. Лечение может проводиться амбулаторно.
   БОЛЬ В МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
   МАСТИТ. В послеродовом периоде острый мастит чаще всего бывает  обус-
ловлен золотистым стафилококком, устойчивым ко многим антибиотикам. Воз-
будители инфекции попадают в молочную железу преимущественно через  тре-
щины сосков (лимфогенно) или через  молочные  протоки  (по  протяжению).
Воспалительный процесс захватывает отдельные дольки железы, а нередко  и
целые доли (серозный мастит). Если инфильтрат не рассасывается, то  про-
исходит его нагноение (гнойный мастит). В тяжелых случаях  дело  доходит
до флегмонозного мастита.
   В период преоывания больных в стационаре в связи с оперативным  лече-
нием гнойного мастита в раневом отделяемом начинают преобладать  грамот-
рицательные бактерии (кишечная палочка, протей, клебсиеллы).  Эту  смену
микробной флоры необходимо учитывать при назначении антибиотиков.
   Симптомы заболевания зависят от стадии процесса. Характерной  особен-
ностью мастита в современных условиях является егфо позднее начало, пре-
имущественно после выписки родильницы из  стационара  (на  2-3-й  неделе
после родов). Мастит начинается остро с появлением боли в пораженной мо-
лочной железе, резкого подъема температуры до 3839ё С. Характерны  озноб
и плохое общее самочувствие. Боль в молочной железе постепенно  усилива-
ется, особенно при кормлении ребенка. Железа увеличивается в объеме, ко-
жа в области поражения несколько гиперемирована. При пальпации  в  толще
железы определяются участки ткани плотно-эластической консистенции,  бо-
лезненные. Через 1-3 дня серозный мастит  переходит  в  инфильтративный.
Под измененным участком кожи начинает пальпироваться плотный малоподвиж-
ный инфильтрат, болезненный при пальпации; нередко отмечается увеличение
и болезненность подмышечных лимфатических узлов.
   При нагноении, инфильтрата общее  состояние  значительно  ухудшается,
высокая температура (39ё С и выше) приобретает постоянный характер,  от-
мечается сильная боль в пораженной молочной железе, озноб. Железа значи-
тельно увеличивается в объеме, кожа над инфильтратом резко гиперемирова-
на, пальпация болезненна. Как правило, увеличены и болезненны  подмышеч-
ные лимфатические узлы. При возникновении абсцесса  определяется  харак-
терный симптом флюктуации.
   Диагноз основывается на данных анамнеза (трещины сосков) и  клиничес-
кой картине заболевания. Мастит необходимо дифференцировать от  мастопа-
тии и рака молочной железы. При мастопатии, являющейся  типичным  гормо-
нально-зависимым заболеванием, боль в молочной железе и увеличение  раз-
меров инфильтрата наблюдается перед очередной менструацией. Оощее состо-
яние больной не страдает, признаков  воспаления  нет,  температура  нор-
мальная. При раке молочной железы симптомы острого воспаления отсутству-
ют, инфильтрат в молочной железе малоболезненный и быстро  спаивается  с
кожей (симптом "лимонной корочки").
   Неотложная помощь. При серьезной и инфильтративной формах мастита не-
обходимо опорожнять молочную железу (сцеживание молока руками или  моло-
коотсосом). Для улучшения оттока молока вводят внутримышечно 1 мл  раст-
вор окситоцина. В начальной стадии заболевания допустимо кратковременное
применение местно пузыря со льдом - на 20-30 мин с перерывами на 20  ми-
нут. В дальнейшем переходят на лече -  ние  согревающими  компрессами  с
мазью Вишневского или бутадионовой мазью. Принимая во внимание доминиру-
ющую роль золотистого стафилококка при начальных формах мастита,  назна-
чают полусинтетические пенициллины: оксациллина натриевую соль по 1 г  4
раза в сутки внутримышечно или ампициллина натриевую соль по  0,75  г  4
раза в сутки внутримышечно, или ампиокс-натрий по 0,5 г 3-4 раза в сутки
внутримышечно. Лечение продолжают 7-10 дней. При недостаточной эффектив-
ности антибиотикотерапии дополнительно назначают сульфаниламиды:  бисеп-
тол по 2 таблетки 2 раза вдень, лечение продолжается 10-14 дней.  Наряду
с этим применяют средства, повышающие специфическую иммунологическую ре-
активность организма: антистафилококковый гаммаглобулин по 5 мл (100 ME)
через день внутримышечно: антистафилококковую плазму по 100-200 мл внут-
ривеино капельно, адсорбированный стафилококковый анатоксин но 1 мл нод-
кожно с интервалом 3-4 дня, на курс 3 инъекции; переливание плазмы крови
но 150-300 мл. Вводят антигистаминные препараты: супрастин  но  0,025  г
2-3 раза в сутки, димедрол по 0,05 г 2-3 раза в сутки внутрь или 1 мл 1%
раствора 1 - 2 раза в сутки внутримышечно. Назначают также  аналгезирую-
щие и противовоспалительные средства: ацетилсалициловую кислоту но 0,5 г
3 раза в день внутрь, реопирин по 1 таблетке 3 раза в сутки внутрь,  ба-
ралгин по 1 таблетке 2-3 раза в сутки внутрь.
   Госпитализация при серозном и инфилыративном  мастите  осуществляется
во II  акушерское  отделение  родильного  дома.  При  нагноении  мастита
больная может быть направлена в  хирургическое  отделение.  При  гнойном
мастите широко вскрывают гнойники и дренируют пиогенную полость. Кормле-
ние грудью в таких случаях должно быть исключено (назначают парлодел  по
1 таблетке 2 раза в день в течение 14 дней). Принимая во внимание частое
обсеменение послеоперационной раны грамотрицательными микробами, показа-
но введение гентамицина сульфата но 0,08 г 2-3 раза в день  внутримышеч-
но. Обязательным при гнойном мастите является назначение инфузионной те-
рапии.
   БОЛЬ В ШЕЕ, ПЛЕЧЕВОМ ПОЯСЕ И РУКАХ
   ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ боль в шее и руке бывает обусловлена
шейным остеохондрозом, последствиями травмы шейного отдела позвоночника,
опухолями шейного отдела спинного мозга и позвоночника, в частности  ме-
тастазами рака в позвоночник, краниоспинальными аномалиями. Причиной бо-
ли в руках может быть эмболия подкрыльцовой и плечевой артерий.
   Шейная боль (цервикалгия) может быть постоянной либо  пароксизмальной
(шейный прострел), усиливается при поворотах головы, кашле, чиханье. Не-
редко боль сопровождается напряжением шейных мышц, вынужденным положени-
ем головы, при этом пальпация шейных мышц болезненна.
   Шейный радикулит. Обычно первым признаком корешкового синдрома  явля-
ется боль в шее. При компрессии верхнешейных нервных корешков появляется
стреляющая боль в шейно-затылочной области, распространяющаяся до темен-
ной области. Боль носит односторонний характер.  Именно  этот  симптомо-
комплекс чаще всего лежит в основе затылочной невралгии. При  компрессии
средне - и нижнешейных нервных корешков (чаще всего шестого и  седьмого)
боль распространяется в руку и лопатку. Боль обычно максимально выражена
в проксимальных отделах руки, а в дистальных отделах преоблоадают парес-
тезии. Грубое выпадение чувствительности  и  парезы  редки.  Наблюдается
снижение одного из глубоких рефлексов,  рефлекса  сухожилий  трехглавой,
двуглавой мышц либо карпорадиального рефлекса. Нередко боль  обостряется
ночью. У некоторых больных боль облегчается при закладывании руки за го-
лову. Собственно корешковая боль иногда осложняется  мышечно-тонически-м
болевым синдромом, имеющим рефлекторный характер. Чаще встречаются конт-
рактуры передней лестничной мышцы,  приводящие  к  компрессии  элементов
плечевого сплетения.
   При распознавании заболевания должны быть исключены деструктивные по-
ражения шейных позвонков при метастазах рака и др. Во всех случаях необ-
ходимо рентгенографическое исследование позвоночника.
   Поражение плечевого сплетения. Плечевой плексит обычно обусловлен ме-
ханическими причинами: травмой, вывихом головки плечевой кости, сужением
костоклавикулярного пространства при переломе ключицы. Редким  вариантом
плечевой плексопатии является синдром Панкоста, в основе которого  лежит
опухоль верхушки легкого, прорастающая в плечевое сплетение. В  подобных
случаях боль в руке сопровождается развитием синдрома Горнера (птоз, ми-
оз, энофтальм) вследствие поражения симпатических волокон.  Подтверждают
диагноз рентгенографические признаки опухоли верхушки легкого и деструк-
ции верхних ребер.
   Невралгическая амиотрофия проявляется необычно  интенсивной  болью  в
плечевом поясе и в руке в сочетании с резко выраженными  атрофиями  мышц
проксимального отдела руки. Часто при этом  возникает  паралич  передней
зубчатой мышцы, что приводит  к  отхождению  мадиального  края  лопатки,
обусловливая почти перпендикулярное ее стояние по  отношению  к  грудной
клетке. Подострое развитие этих атрофий отличает этот вариант  плексопа-
тий от радикулопатий и других форм поражения плечевого сплетения.
   Плечелопаточный периартроз обычно протекает как один из  нейродистро-
фических синдромов шейного остеохондроза либо как самостоятельное  забо-
левание или последствие травмы. Боль различной интенсивности, напоминаю-
щая радикулопатий или плексалгии; особенностью ее является то, что пере-
мещение руки в сагиттальной плоскости совершается свободно,  но  попытка
отведения руки в сторону ограничена из-за контрактуры мышц и сопровожда-
ется интенсивной болью - так называемая замороженная рука.
   Синдром плечо-кисть характеризуется комбинацией симптомов,  характер-
ных для плечелопаточного париартроза, с отеком и  другими  вегетативными
изменениями в области кисти и лучезапястного сустава. Заболевание проте-
кает длительно.
   Синдром запястного канала возникает в результате сдавления срединного
нерва в остеофиброзном канале при артрите суставов запястья,  тендоваги-
ните сгибателей пальцев, часто на фоне эндокринных изменений - климакса,
беременности, сахарного диабета и пр. Отмечаются  парестезии  и  боль  в
1-III или во всех пяти пальцах кисти. Боль усиливается при пальпации по-
перечной связки, пассивном сгибании и разгибании в лучезапястном  суста-
ве, при наложении манжеты тонометра на плечо, поднимании рук в положении
лежа.
   Синдром передней лестничной мышцы. Характерна боль в руке,  усиливаю-
щаяся в ночное время, при глубом вдохе, наклоне головы в здоровую сторо-
ну, при отведении руки. Отмечается слабость мышц кисти. Кисть бледна или
цианотична, отечна.
   Неотложная помощь. При шейном простреле и  остром  шейном  корешковом
синдроме, невралгической амиотрофии назначают анальгетики: ацетилсалици-
ловая кислота по 1,5-3 г в сутки, амидопирин по 0,25-0,5 г, анальгин  по
0,5 г внутрь либо 1 мл 50% раствора внутримышечно, индометацин по  0,025
г, ибупрофен по 0,2-0,4 г, вольтарен по 0,025 г, реопирин внутрь либо  5
мл внутримышечно, баралгин 0,5 г внутрь либо 5 мл внутримышечно.  Назна-
чают витамины группы В, при шейном корешковом синдроме  назначают  также
диуретики, лазикс (фуросемид) по 0,04 г,  гипотиазид  по  0,025-0,05  г,
инъекции 2-3 мл 2% раствора новокаина в спазмированные мышцы. При плече-
лопаточном периартрозе показаны покой, временная иммобилизация конечнос-
ти (руку фиксируют в позе легкого отведения плеча). Производят  инъекции
20% раствора новокаина в точки прикрепления мышц, мышечные узелки, пери-
артикулярные ткани. При синдроме плечо-кисть назначается постельный  ре-
жим, рука находится в приподнятом положении на подушечке для  уменьшения
отека. Производят инъекции вольтарена по 3 мл, 2 мл анальгина или  ганг-
лерона по 2 мл 1,5% раствора внутримышечно по 2 раза в сутки.  В  резис-
тентных случаях показана новокаиновая блокада звездчатого узла.
   Эффективным  методом  лечения  синдрома  запястного  канала  является
инъекция 10-12 мг гидрокортизона ацетата в запястный канал (позже инъек-
ции делают еженедельно). Возможно применение аминазина по 0,025% папаве-
рина по 0,04 г, но-шпы по 0,04 г. и диуретических  препаратов.  При  от-
сутствии эффекта - хирургическое лечение.
   ЭМБОЛИЯ ПОДКРЫЛЬЦОВОЙ И ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИЙ. Эмболия артерий верхних ко-
нечностей возникает значительно реже, чем нижних. Наиболее частой причи-
ной возникновения эмболий являются  отрыв  и  миграция  внутрисердечного
тромба у больных с пороками сердца, особенно  при  наличии  мерцательной
аритмии. Иногда эмболия возникает при инфаркте миокарда.
   Симптомы. Заболевание сопровождается внезапной резкой болью  во  всей
руке. В ряде случаев первоначально локализация боли соответствует  месту
расположения эмбола. Вслед за этим всорк появляется чувство  онемения  в
пальцах, которое затем  распространяется  в  проксимальном  направлении.
Пульс ниже места закупорки отсутствует. Рука становится бледной и холод-
ной. В дальнейшем кожа приобретает мраморную окраску.  Исчезает  поверх-
ностная и голубокая чувствительность, развивается вялый паралич  руки  с
арефлексией. Дальнейшее  течение  заболевания  зависит  от  выраженности
окольного кровообращения. В первые часы сохраняется резкий  спазм  всего
артериального русла руки, включая и коллатерали. Через  некоторое  время
(его можно укоротить инъекциями спазмолитических средств) спазм коллате-
ралей уменьшается и может наступить более или менее выраженная компенса-
ция  кровообращения  в  руке.  Однако  у  значительной   части   больных
вследствие недостаточной компенсации кровообращения развивается гангрена
руки.
   Неотложная помощь. Включает введение спазмолитических препаратов  (10
мл 2,4% раствора эуфиллина с 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, 2-4
мл 2% раствора папаверина внутривенно или внутримышечно и др.). При воз-
можности следует начать введение 6000070000 ЕД фибринолизина  в  300-400
мл изотонического раствора натрия хлорида с 20000 ЕД гепарина внутривен-
но капельно. Подкожно вводят 1-2 мл кордиамина и1мл10% раствора кофеина.
   Госпитализация экстренная в хирургический стационар, имеющий  специа-
лизированное сосудистое отделение.
   В стационаре при эмболии магистральных сосудов руки целесообразно на-
чинать лечение с комплексной консервативной терапии в течение 2-3  ч,  а
при отсутствии эффекта применять оперативное лечение - эмболэтомию.  При
развитии гангрены конечность ампутируют.
   БОЛЬ В ЖИВОТЕ У ВЗРОСЛЫХ
   Боль в животе может возникнуть при заболеваниях органов  брюшной  по-
лости и забрюшинного пространства, половых органов,  позвоночника,  мышц
брюшной стенки, нервной системы или иррадиировать в живот при  заболева-
ниях органов грудной клетки (например, правосторонний  плеврит,  инфаркт
миокарда и перикардит могут протекать с болью в правом или левом  подре-
берье, эпигастрии). Боль при заболеваниях внутренних органов может  быть
обусловлена нарушением кровотока, спазмом гладкой мускулатуры внутренних
органов, растяжением стенок полых органов, воспалительными изменениями в
органах и тканях. Распространение воспалительного процесса или опухоли с
вовлечением интеркостальных или чревных нервов может вызвать  отраженную
боль.
   Боль в верхнем отделе живота справа наблюдается чаще всего при  забо-
левании печени, желчного пузыря и желчных путей, двенадцатиперстной киш-
ки, головки поджелудочной железы, правой почки и поражения  печеночноыго
изгиба ободочной кишки. При заболеваниях желчных путей боль  иррадиирует
в правое плечо, при язве двенадцатиперстной кишки и поражениях  поджелу-
дочной железы - в спину, при камнях почек - в паховую область и яички. В
верхнем отделе живота слева боль отмечается при поражении желудка,  под-
желудочной железы, селезенки, селезеночного изгиба ободочной кишки,  ле-
вой почки, а также при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
   Боль в нижней части живота справа может быть  обусловлена  поражением
аппендикса, нижнего отрезка подвздошной кишки, слепой и восходящего  от-
дела ободочной кишки, правой почки и половых органов. В нижней части жи-
вота слева боль может быть вызвана  поражением  поперечной  ободочной  и
сигмовидной кишок, левой почки, а также заболеваниями половых органов.
   Спастическая боль в животе отмечается  при  интоксикации  свинцом,  в
прекоматозной стадии при сахарном диабете, а также при гипогликемических
состояниях, при порфирии.
   Локализация боли не всегда соответствует расположению пораженного ор-
гана. Иногда в первые часы заболевания боль не локализуется четко и лишь
позже концентрируется в определенной зоне. В дальнейшем  (например,  при
генерализации перитонита) боль вновь может стать диффузной. При аппенди-
ците боль первоначально может возникать в подложечной или  пупочной  об-
ласти, а при прикрытой прободной гастродуоденальной язве к  моменту  ос-
мотра может сохраняться только в правой подвздошной области (при затека-
нии в эту область желудочного содержимого). Кроме того, жалобы на боль в
животе могут иметь место и при ряде внебрюшинных заболеваний.
   Большое диагностическое значение имеет характер боли. Схваткообразная
боль чаще всего наблюдается при спастических сокращениях гладкой  муску-
латуры полых органов. Постепенно нарастающая боль характерна для  воспа-
лительных процессов. Так, схваткообразная боль в животе наиболее  харак-
терна для механической кишечной непроходимости, для почечной и  печеноч-
ной колик. Однако и при этих заболеваниях боль нередко  бывает  постоян-
ной. Схваткообразная боль у 10-20% больных возможна и при остром  аппен-
диците: она обусловлена сокращением мышечной оболочки отростка  в  ответ
на закупорку его просвета. Иногда периодически обостряющаяся боль  может
создавать впечатление схваткообразной:
   Внезапное появление боли по типу "кинжального удара"  свидетельствует
о внутрибрюшинной катастрофе (прорыве полого органа, гнойника или эхино-
кокковой кисты, внутрибрюшинное кровотечение, эмболия сосудов  брыжейки,
селезенки, почки). Такое же начало характерно и для почечной колики.
   Поведение больного во время болевых приступов  имеет  диагностическое
значение. Больной с приступом почечной или  печеночной  колики  мечется,
принимает различные позы, чего не наблюдается при поясничном радикулите,
имеющем сходную локализацию боли. При нарушениях психики возможно безбо-
левое течение тяжелых патологических процессов (прободная язва и др.).
   ОСТРЫЙ ЖИВОТ - клинический симптомокомплекс, развивающийся  при  пов-
реждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости  и
забрюшинного пространства. Острый живот не является окончательным  диаг-
нозом. Этим термином чаще пользуются в тех случаях, когда не удается ус-
тановить точный диагноз острого хирургического заболевания,  а  ситуация
требует экстренной госпитализации больного.
   Клиническую картину острого живота могут обусловить повреждения орга-
нов брюшной полости и забрюшинного пространства, воспалительные  заболе-
вания, в том числе перитонит (острый аппендицит, острый холецистит, ост-
рый панкреатит), прободение органов брюшной полости, внутренние кровоте-
чения в брюшную полость, забрюшинное пространство (нарушение внематочной
беременности, кровотечение из яичника), непроходимость кишечника,  забо-
левания половых органов (воспалительные процессы в придатках матки,  пе-
рекрут ножки кисты или опухоли яичника) и некоторые другие заболевания.
   Симптомы. Ведущий признак острого живота - внезапное появление посто-
янной или схваткообразной ооли, локализованной или  распространенной  по
всему животу. Боль может быть резко выраженной и сопровождаться развити-
ем шока. Частый симптом - тошнота и рвота, которые  могут  возникнуть  в
первые часы и даже минуты заболевания. Иногда наблюдается упорная  мучи-
тельная икота.
   Задержка стула и прекращение отхождения кишечных газов обычно связаны
с механической или динамической непроходимостью кишечника.  Реже  бывает
жидкий стул (например, при инвагинации кишки).
   Существенную рль играют изучение анамнеза заболевания и его  осложне-
ний, тщательный осмотр и наблюдение за поведением больного. При  пальпа-
ции часто выявляются болезненность,  ограниченное  или  распространенное
напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом  Щеткина-Блюмбер-
га. Перкуссия брюшной стенки позволяет обнаружить сближение границ пече-
ночной тупости или ее исчезновение, а также наличие свободной жидкости в
брюшной полости (пневмоперитонеум) при  перфорации  полого  органа.  При
аускультации оценивают характер перистальтики кишечника.
   При поступлении больного в стационар проводят дополнительные диагнос-
тические мероприятия: рентгенологическое исследование (обзорная  рентге-
носкопия грудной и областной полости, рентгенография брюшной  полости  в
вертикальном и горизонтальном положении больного и латеропозиции и др.),
а также применяют весьма ценные в диагностике ряда  заболеваний,  являю-
щихся причиной острого живота, эндоскопические методы исследования (осо-
бое место среди них принадлежит лапароскопии).
   Неотложная помощь и госпитализация. При клинической  картине  острого
живота больной должен быть немедленно госпитализирован в профильное  уч-
реждение. До момента госпитализации запрещается применять  болеутоляющие
и наркотические средства, антибиотики, назначать  слабительные,  ставить
клизму. Не следует также терять время на уточнение диагноза до  госпита-
лизации. В ряде случаев во  время  транспортировки  необходимо  введение
больным желудочного зонда при многократной рвоте на почве кишечной  неп-
роходимости, внутривенное вливание кровезамещающих растворов при  сниже-
нии АД, обусловленном кровопотерей, сердечных препаратов, и т.д.
   В большинстве случаев (при перитоните, перфорации полых органов,  ме-
ханической кишечной непроходимости, внутренних кровотечениях и др.)  не-
обходимо оперативное лечение. При тяжелом состоянии требуется  интенсив-
ная предоперационная подготовка в течение 2-3 и с целью коррекции возни-
кающих нарушений. В некоторых случаях (например, при массивном  кровоте-
чении) операцию производят сразу же после поступления  больного,  парал-
лельно выполняя реанимационные мероприятия.
   Боль в животе при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного
пространства
   ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ. Непосредственной причиной воспаления червеобразно-
го отростка слепой кишки является развитие инфекции в  стенке  отростка.
Выделяют простую и деструктивную формы (флегмонозный, гангренозный, пер-
форативный) аппендицита. По клинической картине нельзя судить о морфоло-
гических изменениях в червеобразном отростке.
   Симптомы. Заболевание начинается остро с боли иногда сразу  в  правой
подвздошной области, нередко сначала в эпигастральной области. Интенсив-
ность боли различна, чаще она умеренно выражена, постоянна, без иррадиа-
ции. Особенно сильная боль характерна для деструктивных форм  аппендици-
та, но она не достигает такой интенсивности, как при прободной язве две-
надцатиперстной кишки или желудка, остром панкреатите, тромбозе брыжееч-
ных сосудов. Схваткообразный характер боли не исключает диагноза острого
аппендицита. Длительность болевого пристуна  может  колебаться  от  нес-
кольких минут до нескольких дней. Чаще всего боль, сохраняющаяся в тече-
ние суток и более, свидетельствует о значительных воспалительных измене-
ниях в аппендиксе. Боль в ряде случаев по мере развития деструкции может
ослабевать вплоть до полного исчезновения на некоторое время (омертвение
зоны рецепторов). Затем через какой-то  промежуток  времени  боль  снова
усиливается, часто приобретая разлитой характер.  Появляются  тошнота  и
рвота. Рвота, обычно однократная, возникает в самом начале  заболевания.
При развитии перитонита рвота может повторяться многократно.
   Стул чаще всего нормальный, но иногда бывает его задержка, редко  от-
мечается понос. В некоторых случаях, чаще при тазовом  расположении  от-
ростка, у больных возникает ощущение, что опорожнение кишечника избавило
бы их от боли. Но после клизмы (чего не следует делать!), наоборот, боль
усиливается. В случае предлежания воспаленного отростка к стенке мочево-
го пузыря возникает дизурия вследствие появления содружественного цисти-
та. Самочувствие больных заметно нарушается при деструктивном аппендици-
те, повышается температура, достигая 38ё С и редко превышая 39ё  С.  Чем
тяжелее интоксикация, тем чаще больные отмечают озноб.  При  деструктив-
ном, особенно гангренозном, аппендиците степень учащения пульса опережа-
ет выраженность температурной реакции. Общее состояние больного даже при
тяжелом аппендиците (до фазы диффузного перитонита или развития гнойника
в брюшной полости) может оставаться удовлетворительным.
   Диагноз. Значение анамнеза велико и его недооценка часто  приводит  к
диагностическим ошибкам. Внешний осмотр не позволяет выявить  каких-либо
характерных для аппендицита симптомов. Больной чаще всего спокойно лежит
в постели, в редких случаях  отмечаются  беспокойство,  тщетные  попытки
найти удобное положение, при котором бы боль утихла. Язык вначале слегка
обложен и влажен, но вскоре становится сухим.
   Решающее значение имеет исследование живота. При пальпации отмечается
болезненность в правой подвздошной области. Интенсивность ее может  быть
различной - от весьма незначительной до резкой. Место наибольшей  болез-
ненности и ее выраженность в известной степени  зависит  от  локализации
отростка. При перитоните аппендикулярного происхождения  наибольшая  бо-
лезненность длительно сохраняется именно в правой  подвздошной  области.
При запущенном аппендиците в правой подвздошной области может  пальпиро-
ваться инфильтрат. Резкая болезненность при пальпации в правой подвздош-
ной области обычно сочетается с защитным напряжением мышц на  ограничен-
ном участке, которое особенно заметно  проявляется  при  мягкой  брюшной
стенке в остальных отделах живота. При диффузном перитоните  напряженным
становится весь живот. У стариков и ослабленных  больных,  у  больных  с
дряблой брюшной стенкой, при редкой интоксикации, в поздних стадиях  пе-
ритонита напряжение мышц может отсутствовать.  Симптом  ЩеткинаБлюмберга
является чрезвычайно важным диагностическим признаком при аппендиците. В
начальных стадиях симптом отмечается в правой подвздошной области, а при
появлении выпота и развитии перитонита обнаруживается и слева, и в верх-
ней половине живота. При ретроцекальном расположении отростка этот симп-
том может отсутствовать даже при деструктивных формах. Симптом  Ровзинга
- появление боли в правой подвздошной области при  аппендиците,  и,  как
правило, свидетельствует о достаточно выраженном воспалительном  процес-
се. Симптом Ситков ского - усиление боли в правой подвздошной области  в
положении больного на левом боку - зависит от появляющегося при этом на-
тяжения брыжейки аппендикса и воспаленной брюшины в области слепой  киш-
ки.
   Обязательно производят пальцевое исследование прямой кишки (для опре-
деления возможной болезненности, которая появляется при  распространении
воспалительного процесса в малый таз). При исследование крови  обнаружи-
вается умеренный лейкоцитоз - в пределах 8-10,10 /л, но не  исключено  и
повышение его до 15-20,10 /л и более. Сдвиг в формуле влево  еще  более,
чем лейкоцитоз, характерен для нагноительного процесса в аппендиксе.
   Признаки интоксикации при типичной клинической картине острого аппен-
дицита, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, повышение  температуры,
лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствуют  о  выра-
женных воспалительных изменениях аппендикса.
   Исследование мочи имеет значение для дифференцирования аппендицита от
урологических заболеваний. Следует помнить, что тяжелая интоксикация при
деструктивном аппендиците может вызвать появление в моче умеренного  ко-
личества эритроцитов, гиалиновых и зернистых цилиндров. Клинические про-
явления цистита с характерными изменениями мочи возникают  при  контакте
воспаленного аппендикса с мочевым пузырем. Такие же изменения в моче мо-
гут появиться при ретроцекальном расположении отростка.
   Ретроцекальный аппендицит.  При  забрюшинном  расположении  отростка,
особенно если он замурован в сращениях позади слепой  кишки,  воспаление
протекает своеобразно. Заболевание при этом часто начинается с  разлитой
боли в животе. Нередко в самом начале бывает рвота. Часто боль  иррадии-
рует в поясничную область, правое бедро, наружные  половые  органы.  При
пальпации в правой подвздошной области  отмечается  умеренная  болезнен-
ность, нарастающая по мере смещения руки обследующего к  поясничной  об-
ласти. Напряжение мышц в правой подвздошной  области  и  симптом  Щетки-
на-Блюмберга  отсутствует  даже  при  выраженной  интоксикации,   свиде-
тельствующей о гнойном процессе. Симптом Пастернацкого, напротив, оказы-
вается положительным. Запущенный ретроцекальный аппендицит может привес-
ти к развитию забрюшинной флегмоны или абсцесса.
   Тазовый аппендицит характеризуется  присоединением  симптомов  содру-
жественноыго воспаления органов, с которыми соприкасается-отросток. Кли-
ника аппендицита в этом случае может  сочетаться  с  явлениями  цистита,
проктита, параметрита, аднексита.
   Атипичные формы аппендицита чаще всего обусловлены необычным располо-
жением отростка. В виде редких исключений аппендицит может развиваться в
левой подвзошной области, левом подреберье, паховой грыже и даже в плев-
ральной полости при врожденной левосторонней диафрагмальной грыже.
   Острый аппендициту беременных. Чаще (в 75% случаев) аппендицит возни-
кает в первой половине беременности. Клиническая картина  его  при  этом
такая же, как и при отсутствии беременности, однако  значительные  диаг-
ностические трудности может создавать обилие жалоб, характерных для  бе-
ременных (тошнота, рвота, разнообразные болевые ощущения в животе).
   Аппендицит в старческом возрасте встречается значительно реже, чем  в
молодом, но вместе с тем у стариков он почти в 95%  случаев  оказывается
деструктивным. В старческом возрасте как местные, так и  общие  симптомы
аппендицита могут быть стертыми. Даже деструктивный  аппендицит  нередко
протекает с умеренной болезненностью в правой  подвздошной  ооласти  без
напряжения мышц и без симптомов ЩеткинаБлюмберга. Признаки общей  инток-
сикации могут отсутствовать.
   Неотложная помощь и госпитализация. При диагностированном остром  ап-
пендиците или с подозрением на него все больные должны  быть  немедленно
направлены в хирургическое отделение. Этим больным нельзя назначать нар-
котики и клизму. Больным с установленным диагнозом "острый  аппендицит",
независимо от сроков заболевания показана экстренная операция. В  сомни-
тельных случаях, при неясных признаках болезни, в начальных стадиях, до-
пустимо некоторое выжидание и динамическое наблюдение обязательно в  ус-
ловиях стационара. Если остаются сомнения, предпочтительнее все же  опе-
рировать больных. Исключением являются резко ограниченные плотные аппен-
дикулярные инфильтраты, при наличии которых проводят  активную  противо-
воспалительную терапию, а операцию выполняют в  плановом  порядке  после
рассасывания инфильтрата. При клинической картине, указывающей на абсце-
дирование инфильтрата, показана срочная операция.
   ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ - острое воспаление брюшины, сопровождающееся  тяже-
лыми общими симптомами с нарушением функции жизненно  важных  органов  и
систем. Перитонит может быть первичным и вторичным. Идиопатический пери-
тонит обусловлен первичным поражением брюшины микроорганизмами, проника-
ющими гематогенным или лимфогенным путем, а также через  маточные  трубы
(встречается редко - около 1%). В подавляющем большинстве случаев  пери-
тонит развивается вторично при гнойных заболеваниях и  прободении  полых
органов брюшной полости, при травматических повреждениях  живота,  после
внутрибрюшинных операций, при переходе на брюшину  воспалительного  про-
цесса из соседних и отдаленных областей, при  септических  заболеваниях.
Острый перитонит характеризуется развитием интоксикации, которая на  на-
чальном этапе патологического процесса связана с циркуляцией в крови би-
ологически активных веществ (реактивная фаза), а на поздних - с циркуля-
цией экзо - и эндотоксинов (токсическая фаза) и  поражением  центральной
нервной системы (терминальная фаза). Перитонит может быть:  1)  местным,
2) ограниченным, или осумкованным (осумкование возникает вследствие пос-
левоспалительного сращения брюшных органов, сальника и париетальной брю-
шины), 3) разлитым (диффузным). Наиболее частой причиной развития остро-
го перитонита является аппендицит.
   Разлитой (диффузный)  перитонит.  При  гнойных  заболеваниях  органов
брюшной полости разлитой  перитонит  обычно  развивается  постепенно  из
местного. При прободном, гематогенном, а также при пневмококковом  пери-
тоните поражение брюшины часто с самого начала становится диффузным.
   Симптомы. Поскольку перитонит чаще развивается вторично,  его  клини-
ческая картина многообразна и обычно наслаивается на симптомы первичного
заболевания. Больные обычно жалуются на боль,  которая  бывает  наиболее
резкой в начальной фазе прободного перитонита. Хотя при диффузном  пери-
тоните боль распространяется на весь живот, интенсивность ее  длительное
время остается наиболее высокой в зоне первичного патологического очага.
По мере нарастания интоксикации боль часто затихает. Слабее  всего  боль
выражена при стремительно развившихся септических перитонитах. Наряду  с
болью, как правило, отмечаются тошнота и  рвота.  Вначале  рвота  бывает
обычным желудочным содержимым, затем - тонкокишечным (рвота желчью, час-
то с гнилостным запахом). Постепенно рвота учащается и при гнойном  раз-
литом перитоните нередко становится изнуряющей, приводящей к обезвожива-
нию. Прием жидкости и пищи практически невозможен, несмотря  на  наличие
мучительной жажды. В постели больной обычно не пытается  менять  положе-
ние, так как каждое движение усиливает боль.  Многие  принимают  позу  с
приведенными к животу бедрами (особенно при прободном перитоните). В са-
мом начале заболевания отмечается обеспокоенность своим состоянием, поз-
же может появиться заторможенность. При дальнейшем нарастании интоксика-
ции возникает эйфория, являющаяся плохим прогностическим признаком. Боль
при тяжелой интоксикации уменьшается, что может создать  ошибочное  впе-
чатление об улучшении состояния больного. В этом периоде заболевания не-
редко  развиваются  интоксикационные  психозы.  Однако   в   подавляющем
большинстве случаев сознание сохраняется до наступления агонии.
   Внешний вид больного свидетельствует о тяжелой интоксикации и обезво-
живании. Черты лица заостряются, появляется бледность с сероватым и циа-
нотичным оттенком, губы сухие, запекшиеся, на лице и конечностях  высту-
пает холодный пот. В тяжелых случаях может появиться желтушность, свиде-
тельствующая о токсическом поражении печени или гемолизе.
   Пульс учащен (100-120-140 в 1 мин). АД по мере нарастания  интоксика-
ции падает. В терминальной фазе развивается тяжелый коллапс, из которого
больного почти невозможно вывести. Температура повышается в начале забо-
левания до 38-39ёС, но параллельно ухудшению состояния больного темпера-
тура может снижаться. В терминальном периоде болезни она нередко  оказы-
вается ниже 36ё С. Характерно, что при нарастающей тахикардии чаще всего
нет соответствия между температурой тела и частотой пульса. Озноб,  воз-
никающий при  сравнительно  невысокой  температуре,  свидетельствует  об
очень тяжелой интоксикации.
   При пальпации живота отмечается болезненность во всех отделах, наибо-
лее интенсивная - при надавливании на пупок.  Симптом  Щеткина-Блюмберга
выражен также по всему животу. Напряжение мышц брюшной  стенки,  чрезвы-
чайно характерное для перитонита, по  мере  ухудшения  общего  состояния
больного может постепенно исчезать, при этом усиливается парез кишечника
и желудка. При аускультации живота отмечается "гробовая тишина", но  мо-
гут и прослушиваться проводные дыхательные шумы.  Вздутие  живота  резко
затрудняет дыхание, делает его грудным, а циркуляторные  расстройства  и
нередко присоединяющаяся пневмония спосооствует нарастанию  одышки.  При
наличии экссудата в брюшной полости определяется притупление перкуторно-
го звука в отлогих местах живота.
   Распознаванию перитонита помогают влагалищное и ректальное исследова-
ние, при которых выявляется болезненность, обусловленная  вовлечением  в
воспалительный процесс брюшины малого таза.
   Диагноз. При исследовании крови выявляются нарастающий лейкоциту - от
2010 о/л и выше, но чаще всего он оказывается в пределах от  910  /л  до
1510 /л, резкий сдвиг формулы влево, увеличенная СОЭ. Тяжелый  септичес-
кий перитонит может вызвать угнетение лейкопоэза, что свидетельствует  о
крайне тяжелой форме болезни. Увеличение концентрации гемоглобина и  ге-
матокрита свидетельствует о сгущении крови и дегидратации. Для диффузно-
го перитонита характерна нарастающая гипохромная анемия. В моче  появля-
ются белок, эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры, уменьшается общее
количество мочи. У стариков симптомы перитонита часто оказываются  слабо
выраженными, а их прогрессирование замедленным. У детей, наоборот,  чаще
отмечается бурное развитие перитонита. Отграничение воспалительного про-
цесса ворюшной полости у них происходит значительно реже, чем  у  взрос-
лых.
   В неясных случаях диагностике в стационаре могут помочь рентгенологи-
ческое исследование и лапароскопия.
   Перитонит на фоне лечения антибиотиками может  проявляться  стертыми,
нечеткими симптомами. В диагностике такого перитонита  обычен  следующий
симптомокомплекс: нерезкая ноющая боль в животе, вздутие живота при  на-
личии перистальтических шумов, легкая болезненность по всему животу  при
пальпации, выявление признаков наличия жидкости в брюшной  полости,  на-
растание интоксиакации (снижение аппетита, слабость, субфебрильная  тем-
пература, тахикардия). Напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмбер-
га чаще отсутствуют.
   Пельвиоперитонит необходимо дифференцировать от аппендикулярного  пе-
ритонита (табл. 6), так как тактика при них различна: при пельвиоперито-
ните - чаще консервативная, аппендикулярный перитонит требует экстренно-
го оперативного вмешательства.
   Псевдоперитонеальный синдром. При нижнедолевой  пневмонии,  базальном
плеврите, инфаркте задней стенки левого желудочка сердца  может  возник-
нуть пседоперитонеальный синдром, характеризующийся болью в верхней  по-
ловине живота, болезненностью при пальпации,  напряжением  мышц  брюшной
стенки. У больных усиление боли отмечается, как правило, только при  по-
верхностной пальпации, глубокая же пальпация бывает легко  осуществимой.
У детей с нижнедолевой пневмонией и пседоперитонеальным  синдромом  наг-
рузка на грудную клетку сбоку вызывает неприятные ощущения, но вместе  с
тем может приводить к временному исчезновению напряжения брюшных мышц.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больной с  острым  перитонитом  и
при малейшем подозрении на перитонит должен быть экстренно  госпитализи-
рован в хирургический  стационар.  Введение  наркотиков  и  антибиотиков
больным с подозрением на перитонит  категорически  противопоказано,  так
как это приводит к запоздалому установлению диагноза в  стационаре.  При
транспортировке в стационар проводят поддерживающую  терапию  и  местную
гипотермию (пузырь со льдом на живот).
   Общие принципы лечения перитонита: возможно раннее  устранение  очага
инфекции посредством оперативного вмешательства или отграничения  его  с
помощью адекватного дренирования; подавление инфекции в брюшной  полости
и вне ее с помощью антибактериальных препаратов и промывания;  борьба  с
паралитической  кишечной  непроходимостью;  коррекция   нарушений   вод-
но-электролитного баланса, белкового обмена и кислотно-щелочного состоя-
ния с помощью инфузионной терапии; коррекция  функционального  состояния
почек, печени, сердца и легких.
   Гнойный перитонит является абсолютным показанием к операции, за  иск-
лючением случаев с явными признаками начинающегося отграничения, осумко-
вания процесса. При диффузном гнойном перитоните перед операцией необхо-
димо в течение 2-3 и провести интенсивное лечение, направленное на  уст-
ранение болевого синдрома и водно-электролитных нарушений, обычно возни-
кающих в этом случае.
   Местный и отграниченный перитонит.  Местный  перитонит  является  на-
чальной стадией заболевания. Образование сращений вокруг очага  воспале-
ния приводит к развитию осумкованного перитонита с образованием  гнойни-
ка. Наиболее часто отграниченный перитонит возникает при абсцессах, раз-
вивающихся в брюшной полости: периаппендикулярном абсцессе, абсцессе ма-
лого таза, межкишечных гнойниках (абсцессы Микулича),  поддиафрагмальном
абсцессе.
   Симптомы и диагноз. Симптомы местного перитонита: боль,  локализован-
ная соответственно патологическому очагу, который явился причиной  пери-
тонита, или в области затека экссудата, крови,  желчи  либо  содержимого
перфорированного органа; локальное напряжение мышц живота и  резкая  бо-
лезненность при пальпации в той же зоне;  положительный  симптом  Щетки-
на-Блюмберга; признаки интоксикации.
   Периаппендикулярный абсцесс обычно  формируется  из  аппендикулярного
инфильтрата.
   При наличии определяемого в правой  подвздошной  области  инфильтрата
значительно повышается температура по вечерам и  выявляются  характерные
для нагноительного процесса изменения в периферической крови (нарастание
СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).
   Абсцесс малого таза также чаще всего является осложнением деструктив-
ного аппендицита. Диагностируют абсцесс посредством пальцевого  исследо-
вания прямой кишки, на передней стенке которой появляется плотное болез-
ненное нависание иногда с размягчением в центре.  У  женщин  обязательно
влагалищное обследование (лучше ректовагинальное).
   Межкишечные абсцессы, как правило, образуются вследствие перенесенно-
го диффузного перитонита. Обычно клинически  они  проявляются  рецидивом
общих  симптомов  гнойного  заболевания  после  наступившего  улучшения.
Пальпаторно при достаточно большом гнойнике можно  определить  локальное
уплотнение и болезненность в этой зоне. Симптомы раздражения брюшины ча-
ще отсутствуют. Перку торно определяется притупление.
   Поддиафрагмальный абсцесс. Наиболее частыми  причинами  развития  его
являются гастродуоденальные язвы, острый аппендицит и заболевания  желч-
ных путей. Распространение  инфекции  в  поддиафрагмальное  пространство
идет контактным, лимфогенным и гематогенным путем. Чаще  возникают  пра-
восторонние поддиафрагмальные абсцессы, несколько реже -  левосторонние.
Двусторонние абсцессы наблюдаются редко. Клиническая картина поддиафраг-
мального абсцесса складывается из трех симптомокомплексов:  1)  симптомы
общего гнойного заболевания; 2) клинические признаки первичного  заболе-
вания, явившегося причиной образования гнойника: прободная  гастродуоде-
нальная язва (в том числе и прикрытая микроперфорация), острый  аппенди-
цит, острый холецистит, ранение грудной клетки и живота и т.п.; 3) мест-
ные симптомы поддиафрагмального абсцесса, которые у ряда больных  разви-
ваются постепенно, у других - остро. Это  зависит  от  предшествовавшего
состояния больного, вирулентности инфекции  и  применения  антибиотиков.
При остром развитии клинической картины у больного появляется жгучая или
колющая боль в области десятого-одиннадцатого межреберья с иррадиацией в
переднюю брюшную стенку, спину и подключичную  область.  При  дыхании  и
движениях боль усиливается. В постели больной занимает возвышенное поло-
жение на спине, иногда с согнутой шеей и приведенными к  животу  ногами.
Часто появляется икота (раздражение диафрагмального нерва). Нередко бес-
покоят чувство стеснения в грудной клетке, мучительный сухой кашель, за-
висящий от присоединяющегося рективного плеврита. При осмотре на стороне
поражения отмечается отставание в дыхательных экскурсиях грудной клетки.
Выявляются болезненность при надавливании на нижние ребра со стороны по-
ражения и напряжения мышц в верхней части живота.
   При правостороннем надпеченочном поддиафрагмальном  абсцессе  гнойник
оттесняет печень кверху. Присоединяющийся  выпотной  реактивный  плеврит
проявляется соответствующими симптомами (вначале шум трения плевры,  за-
тем перкуторное притупление, отсутствие голосового дрожания с ослаблени-
ем или исчезновением дыхательных шумов и т.д.).
   Окончательно диагноз подтверждается при рентгенологическом обследова-
нии и пробной пункции.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больные с местным и  ограниченным
перитонитом подлежат экстренной госпитализации.
   Консервативное лечение показано только при явных признаках  ограниче-
ния процесса, когда операция может привести к  распространению  инфекции
по брюшине.
   При образовании гнойника  показана  операция.  Наиболее  хорошие  ре-
зультаты при ограниченных гнойниках брюшной полости удается получить при
применении аспирационно-промывного метода лечения гнойных процессов.
   ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. Непроходимость кишечника характеризу-
ется нарушением пассажа содержимого кишечника вследствии  обтурации  его
просвета, сдавления или нарушения функции кишечника. По  механизму  воз-
никновения выделяют механическую и динамическую (спастическую и  парали-
тическую) кишечную непроходимость.
   Спастическая непроходимость возникает редко. Причиной стойкого спазма
одного или нескольких участков кишечника может быть  аскаридоз  (местное
воздействие аскаридотоксина), отравление свинцом,  раздражение  кишечной
стенки инородным телом, грубой пищей, иногда реакцией очага, в  дальней-
шем спазм может смениться парезом и параличом всего кишечника.
   Симптомы спастической формы первичной динамической непроходимости ки-
шечника не отличаются от симптомов остро возникшей обтурационной  непро-
ходимости. Для спастической формы проходимости характерно бурное  разви-
тие симптомов до тех пор, пока гипермоторная реакция, истощаясь, не сме-
няется угнетением моторики, наступающим тем быстрее, чем  ярче  выражена
спастическая атака.
   Паралитическая непроходимость всегда бывает  вторичной,  обусловленой
воздействием на кишечную иннервацию токсинов или рефлекторными  влияния-
ми. Чаще всего ее развитие обусловливают перитонит, ушибы живота, крово-
излияния в брыжейку и забрюшинное  пространство.  Иногда  паралитическую
непроходимость вызывают инфаркт миокарда, а  также  наркотики  и  другие
препараты, угнетающие кишечную перистальтику.
   Симптомы. Решающим в установлении диагноза является лишь  нарастающее
вздутие живота. Явления вторичной функциональной  непроходимости  обычно
развиваются в течение нескольких дней, хотя  бывают  случаи,  когда  они
прогрессируют стремительно и уже на исходе первых суток формируется  па-
ралитическая непроходимость кишечника.
   Механическая непроходимость может быть странгуляционной  (узлообразо-
вание кишечника, заворот кишки, сдавливание  кишки  и  участки  брыжейки
извне с местным нарушением кровообращения, различные виды  ущемления)  и
обтурационной (обтурация кишки инородным телом, пищевыми массами,  желч-
ными и каловыми камнями, клубком аскарид; сужение  кишки  воспалительным
инфильтратом или опухолью извне). Кишечная инвагинация одновременно  яв-
ляется обтурационной и странгуляционной непроходимостью. Тромбозы и  эм-
болии мезентериальных сосудов также вызывают кишечную непроходимость.
   Симптомы. Клинические признаки острой кишечной механической  непрохо-
димости: 1) схваткообразные боли в животе; 2) тошнота и  рвота;  3)  за-
держка отхождения газов и кала.
   Боль в животе - наиболее частый симптом кишечной непроходимости.  При
странгуляции она, как правило, возникает остро, бывает  чрезвычайно  ин-
тенсивной и обычно схваткообразной. При ооширном завороте тонкой кишки и
при узлообразовании может быстро развиться болевой шок. Для  обтурацион-
ной непроходимости более характерно медленное нарастание  боли,  которая
почти никогда не бывает интенсивной. При  кишечной  непроходимости  боль
первоначально локализуется в зоне патологического очага, позже она  ста-
новится разлитой. Прекращение боли наступает при полном  некрозе  кишки,
что проявляется тяжелым общим состоянием.
   Рвота (вначале пищей, затем желчью, а на более поздних этапах  -  ки-
шечным содержанием с каловым запахом) - постоянный симптом  высокой  ки-
шечной непроходимости. Чем ниже (дистальнее) препятствие, тем рвота  ме-
нее интенсивна. При низкой толстокишечной непроходимости рвота может от-
сутствовать.
   Задержка стула и газов - один из важнейших симптомов кишечной  непро-
ходимости. Попытки больных (нередко  испытывающих  мучительные  тенезмы)
опорожнить кишечник оказываются безрезультатными. Однако необходимо учи-
тывать, что при высокой непроходимости после очистительной клизмы из ни-
жеследующих отделов кишечника могут выделиться  значительные  количества
кала и газов, но при этом облегчения не наступает или оно  кратковремен-
но.
   По течению кишечная непроходимость может быть острой (полной) и  хро-
нической (частичной). Частичная кишечная непроходимость чаще всего обус-
ловлена спайками или опухолью. Симптомы заболевания при этом менее  ярки
и носят либо затяжной характер, либо возникают в виде  повторных  острых
приступов, стихающих самостоятельно или под влиянием консервативных  ле-
чебных мероприятий. Но при одном из  таких  обострений  может  развиться
картина острой непроходимости. Частичную кишечную  непроходимость  часто
вызывают опухоли толстой кишки, поэтому все подооные больные нуждаются в
тщательном обследовании толстой кишки.
   Диагноз. Больной лежит на спине или  правом  боку,  принимает  колен-
но-локтевое положение. Чем сильнее болевой приступ, тем выраженное  дви-
гательное беспокойство. Кожные покровы бледны, по мере увеличения  срока
заболевания нарастает цианоз, черты лица заостряются.  Температура  тела
длительное время остается нормальной. При осмотре надо выявлять  наличие
рубцов на передней брюшной стенке, так как ранее перенесенные операции и
ранения могут быть причиной развития спаечной  кишечной  непроходимости.
Вздутие живота может быть равномерным или занимать ограниченный участок.
Иногда в период болевой схватки контурируется раздутая кишечная петля  с
волнами перистальтики и урчанием, слышным на расстоянии. При высокой ки-
шечной непроходимости вздутие живота может отсутствовать. При  пальпации
брюшная стенка в ранние сроки заболевания остается мягкой, в  дальнейшем
становится несколько напряженнее. При узлообразовании  с  вовлечением  в
процесс корня брыжейки тонкой кишки сразу же может возникнуть напряжение
брюшной стенки, что иногда приводит к ошибочному диагнозу прободной  яз-
вы. Иногда при пальпации определяется инвагинат, спазм участка кишки при
спастической непроходимости, уплотнение в зоне узлообразования, опухоль,
вызывающая обту рационную непроходимость. У стариков каловый завал может
быть ошибочно принят за опухоль.
   Если толчкообразно нажать на переднюю брюшную стенку, то при  наличии
стаза в тонкой кишке возникает шум "плеска" - симптом Склярова.  Необхо-
димо помнить, что симптом "плеска" можно получить после клизмы от введе-
ния воды. Перку торно над раздутыми петлями обнаруживается тимпанит. При
странгуляционной непроходимости весьма часто выявляется выпот,  обуслов-
ливающий притупление перкуторного звука в отлогих местах. Аускультативно
можно определить звучные шумы, появляющиеся в периоды  болевых  схваток.
Полное отсутствие шумов указывает на наступивший паралич кишечника  (па-
ралитическая непроходимость), некроз кишечных петель, перитонит. Пальце-
вое исследование прямой кишки при кишечной непроходимости может  выявить
так называемый симптом Обуховской больницы (зияющий сфинктер,  пустая  и
раздутая ампула прямой кишки).
   Заворот сигмовидной кишки часто  обусловливает  постепенное  развитие
клинической картины на фоне хронического запора.  Боль  в  животе  может
быть незначительной, рвота и тахикардия  могут  отсутствовать.  В  таких
случаях ведущими симптомами оказываются болезненные схватки, неравномер-
но вздутый живот, задержка стула и газов.
   Одним из симптомов низкой непроходимости (заворот, опухоль  сигмовид-
ной кишки) является малый объем жидкости, вмещаемый кишечником при  пос-
тановке клизмы (обычно не более 0,5 л). Еще медленнее развивается клини-
ческая картина при опухолевой обту рации. Дифференцировать этот вид неп-
роходимости надо от  копростаза  у  стариков.  В  таких  случаях  иногда
пальцевое извлечение твердых каловых масс из прямой кишки быстро  устра-
няет симптомы непроходимости.
   Иногда у взрослых, но чаще всего у детей (обычно старше 5 лет) наблю-
дается кишечная нейроходимость, вызванная глистами. Аскариды, собравшись
в клубок, могут закупорить просвет кишки и привести к частичной  обтура-
ционной непроходимости, которая через определенное время из-за присоеди-
няющегося локального спазма кишки становится полной. Клиническая  карти-
на, типичная для обтурации. Аскариды могут также способствововать разви-
тию инвагинации и заворота кишечной петли, содержащей глистов.
   Дифференциальную диагностику при острой механической кишечной  непро-
ходимости приходится проводить со всеми  острыми  заболеваниями  орюшной
полости. Из вспомогательных методов обследования важное  значение  имеет
рентгенологический метод.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больные подлежат экстренной  гос-
питализации в хирургических отделениях.  Лечение  в  домашних  условиях,
пассивное наблюдение изменяют клинические симптомы и  течение  заболева-
ния. Улучшение состояния после введения зонда и промывания желудка, при-
менения спазмолитиков, наркотиков, очистительных клизм  создает  иллюзию
благополучия, что ведет к поздней доставке больных в хирургический  ста-
ционар и ухудшает прогноз.
   В госпитальных условиях для уточнения диагноза, определения  причины,
формы, уровня кишечной непроходимости необходимо всестороннее обследова-
ние больного. Лечение острой механической кишечной непроходимости должно
проводиться параллельно с обследованием больных.  Консервативные  методы
лечения нередко избавляют от необходимости хирургического вмешательства,
а в тех случаях, когда эффекта не наступает, показана  операция.  Задача
хирурга во время операции заключается в ликвидации механической непрохо-
димости. Необходимо определить жизнеспособность кишки, а в случае  необ-
ходимости произвести резекцию; удалить токсическое содержимое из  кишеч-
ника и брюшной полости; провести интенсивную терапию по борьбе с  шоком,
интоксикацией, гуморальными нарушениями. Лечение динамической непроходи-
мости в большинстве случаев консервативное. При спастической  непроходи-
мости - антиспастическая терапия, паранефральная блокада. При  паралити-
ческой непроходимости - ганглиоблокаторы, паранефральная блокада. В  не-
которых случаях приходится прибегать к оперативному вмешательству.
   ГРЫЖИ УЩЕМЛЕННЫЕ. Внезапное сдавление грыжевого содержимого в  грыже-
вых воротах - опасное осложнение у больных с грыжей.
   Грыжи диафрагмальная ущемленная. Ущемление может возникнуть при любом
типе диафрагмальной грыжи, за исключением  скользящих  грыж  пищеводного
отверстия диафрагмы. Ущемленные диафрагмальные грыжи чаще всего возника-
ют после ранее перенесенных торакоабдоминальных ранений, когда во  время
хирургической обработки раны грудной клетки в нижних ее отделах  ранения
диафрагмы остаются нераспознанными, что и приводит к образованию  грыжи.
Реже встречаются параэзофагеальные грыжи, когда может произойти  ущемле-
ние желудка, кишечника петель или сальника  при  сохранении  нормального
(поддиафрагмального) расположения кардии. Ущемление может развиться  как
на фоне имевшихся симптомов диафрагмальной грыжи, так  и  среди  полного
здоровья.
   Симптомы. Внезапно возникает приступ резчайшей боли  в  нижней  части
соответствующей половины грудной клетки или в  верхних  отделах  живота.
Часто боль иррадиирует в надключичную область. При  ущемлении  кишечника
развивается  картина  странгуляционной  непроходимости  (схваткообразная
боль, рвота и т.д.). Если произошло ущемление эзофагокардиальной  облас-
ти, то рвота при наличии мучительных позывов к ней может  оказаться  не-
возможной из-за сдавления кардиального отдела желудка или  терминального
отдела пищевода. При этом отмечается полная дисфагия. При краевом  ущем-
лении желудка вначале возникает рвота  желудочным  содержимым,  затем  в
рвотных массах появляется примесь желчи, а в дальнейшем - нередко кровь.
К постоянным признакам ущемленной диафрагмальной  грыжи,  помимо  резкой
боли, относится также чувство давления в соответствующей половине  груд-
ной клетки, которое выражено тем сильнее, чем больше  объем  ущемленного
грыжевого содержимого. По мере усиливающегося вздутия ущемленных половых
органов и накопления плеврального выпота нарастает одышка. В случае пер-
форации омертвевшего ущемленного органа в плевральную полость  возникает
резкая боль в грудной клетке, развивается коллапс. Через некоторое время
может развиться картина перитонита из-за  проникновения  инфицированного
содержимого из плевральной полости в брюшную.
   Из общих симптомов сразу же после ущемления преобладают признаки  шо-
ка: бледность, холодный пот, тахикардия, снижение  артериального  давле-
ния. Позже присоединяются симптомы нарастающей  интоксикации:  гипертер-
мия, сухой язык, еще более учащается  пульс.  При  обследовании  грудной
клетки можно обнаружить зону притупления или тимпанита,  ослаблении  или
отсутствии дыхательных шумов в-этой зоне, иногда усиленные  перистальти-
ческие шумы. При больших размерах грыжи определяется смещение  сердца  в
здоровую сторону. При ущемлении желудка живот вверху слева  весьма  дли-
тельно сохраняет западение. Пальпация верхнего  отдела  живота  умеренно
болезненна. Симптомы раздражения брюшины длительно отсутствуют.
   Диагноз. Когда больному известно о наличии у него диафрагмальной гры-
жи или если обнаруживаются рубцы, свидетельствующие о возможном  ранении
диафрагмы, правильный диагноз установить  не  очень  сложно.  Наличие  в
анамнезе тяжелой травмы, особенно со сдавлением живота, позволяет  пред-
положить наличие имевшего место ранее закрытого разрыва  диафрагмы.  При
отсутствии анамнестических данных о диафрагмальной грыже правильной  ди-
агностике помогает тщательное обследование больного. Подтверждает  диаг-
ноз рентгенологическое обследование.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больные подлежат экстренной  гос-
питализации в хирургический стационар. При  диагностировании  ущемленной
диафрагмальной грыжи единственным методом  лечения  является  неотложная
операция. При жизнеспособности ущемленного органа его погружают в  брюш-
ную полость и ушивают дефект в диафрагме. При необратимых изменениях по-
раженный орган резецируют.
   Грыжа брюшная ущемленная. Ущемление  орюшных  грыж  обычно  наступает
после поднятия тяжести, при сильном кашле, при  значительноа  напряжении
брюшного пресса. Встречается чаще у мужчин.
   Симптомы. Ущемление наружной брюшной грыжи (паховой,  бедренной,  пу-
почной, послеоперационной, грыж редкой  локализации)  проявляется  тремя
симптомами: 1) острой болью в области грыжи или только в животе; 2) уве-
личением грыжевого выпячивания, его уплотнением и часто  болезненностью;
3) невправимостью грыжи. Нередко  возникают  тошнота  и  рвота.  Клиника
ущемления кишки является классическим примером странгуляционной кишечной
непроходимости (см. Кишечная непроходимость)  и  сопровождается  тяжелой
интоксикацией.
   Диагноз ущемленных наружных грыж обычно не представляет  затруднений.
Трудности диагностики пристеночного (рихтеровского)  ущемления  кишки  в
грыже связаны с отсутствием в этом случае признаков кишечной  непроходи-
мости. В относительно редких случаях за ущемление грыжи принимают  пахо-
вый или бедренный лимфаденит, водянку яичка, эпидидимит, фуникулит,  пе-
рекрут семенного канатика (при котором увеличивающееся и резко болезнен-
ное яичко поднимается к наружному отверстию пахового канала). При  пахо-
вом или бедренном лимфадените обычно удается обнаружить  входные  ворота
инфекции на стопе или голени. Явления кишечной  непроходимости  у  таких
больных отсутствуют. За ущемление грыжи может быть принято также  острое
воспаление аппендикса, находящегося в грыжевом мешке. Ущемление  сальни-
ка, жировой привески толстой кишки или предбрюшинной жировой  клетчатки,
а также пристеночное ущемление кишки, которые не были своевременно диаг-
ностированы, приводят к развитию воспалительного инфильтрата и  флегмоны
в области грыжи.
   Ущемление внутренней брюшной грыжи (грыжа, образующаяся  в  брюшинных
карманах и складках) проявляется признаками острой  кишечной  непроходи-
мости.
   Неотложная помощь и госпитализация. Все больные с ущемленными грыжами
и воспалительными инфильтратами в зоне типичных локализаций грыжевых во-
рот должны быть экстренно госпитализированы.
   Больные, у которых ущемленная грыжа самостоятельно вправилась или бы-
ла кем-либо вправлена, тоже подлежат госпитализации (особенно лица пожи-
лого и старческого возраста), так как первые признаки перитонита, разви-
вающегося вследствие омертвения вправленной, кишечной петли, могут  быть
почти незаметными. Вправление ущемленной грыжи при  оказании  неотложной
помощи недопустимы. Исключение составляют больные, находящиеся в  крайне
тяжелом состоянии из-за сопутствующих заболеваний, если с момента  ущем-
ления прошло не более 1-2 ч. В этих случаях, поскольку  операция  предс-
тавляет для больного значительно больший  риск,  чем  вправление  грыжи,
можно попытаться осторожно вправить грыжевое содержимое  в  брюшную  по-
лость. Если это мероприятие оказывается безуспешным, то  сольного,  нес-
мотря на тяжесть состояния, необходимо оперировать. Следует помнить, что
ручной способ вправления может привести к  мнимому  вправлению  грыжи  в
предбрюшную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом.
   ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. Это тяжелое ослож-
нение острой либо хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки,
которое развивается в результате возникновения в стенке органа сквозного
дефекта, открывающегося, как правило, в свободную брюшную полость или  в
забрюшинное пространство. Перфорация язвы чаще встречается у мужчин. На-
ибольшее число прободений гастродуоденальных язв приходится  на  возраст
20-40 лет, но прободение язвы возможно  практически  в  любом  возрасте.
Трудности диагностики чаще возникают при прикрытой перфорации и при пер-
форации в область сальниковой сумки.  Маскировать  клинические  симптомы
может также резкое  алкогольное  опьянение.  Очень  трудной  диагностика
иногда бывает у ослабленных пациентов и у лиц  преклонного  возраста.  В
большинстве случаев прободение язвы наступает у больных с длительным яз-
венным анамнезом. В 10-15% случаев возникает  прободение  "немой"  язвы,
что более характерно для лиц молодого возраста, а  также  для  стариков.
Нужно помнить о возможности прободения острой язвы при лечении кортикос-
тероидами. Прободение может развиваться на фоне язвенного  кровотечения,
что отвлекает внимание врача от симптомов перфорации, которые у больного
с острой анемией могут быть не очень яркими. Прободение язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки приводит к постоянному  истечению  в  свободную
брюшную полость гастродуоденального содержимого, действующего на орюшной
покров как химический, физический, а затем и бактериальный раздражитель.
   Симптомы. Различают три стадии в течении прободной язвы.
   Стадия 1 (первые 6 ч) - стади шока - характеризуется резкой  болью  в
эпигастральной области, возникшей внезапно по типу "удара  кинжалом".  В
начале заболевания возможна рвота. Больной неподвижен. Ноги нередко при-
ведены к животу. Выражение лица страдальческое. Бледность кожных  покро-
вов с небольшим цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное  (глу-
бокий вдох невозможен из-за боли), часто сопровождается стоном.  В  этой
стадии пульс норнмальной частоты или даже замедлен. АД снижено. Темпера-
тура и перкуссия живота резко болезненны. При ощупывании отмечается нап-
ряжение мышц, причем живот становится твердым, как доска. Симптом Щетки-
на-Блюмберга положительный. При перкуссии часто отмечается уменьшение (с
последующим исчезновением) печеночной тупости за счет  пневмоперитонеума
при выходе воздуха из желудка через прободное отверстие, а также притуп-
ление по ходу правого бокового канала и  в  правой  подвздошной  области
(затекание желудочного содержимого). При ректальном исследовании отмеча-
ется боль при надавливании на переднюю стенку прямой кишки. Лейкоцитоз в
стадии шока не выражен.
   Стадия II - стадия мнимого улучшения - наступает через 5-6 и и харак-
теризуется уменьшением боли и напряжения мышц живота,  улучшением  само-
чувствия больного. Необходимо обращать внимание на симптомы  развивающе-
гося перитонита: возможны явления эйфории, тахикардии, повышение  темпе-
ратуры, сухость языка, нарастающее вздутие живота, возможна задержка га-
за и стула за счет пареза кишечника, перкуторно может определяться нали-
чие газа в верхних отделах и жидкости в отлогих  местах  живота,  перис-
тальтика вялая. Более или менее выраженное напряжение мышц, исчезновение
печеночной тупости и симптом Щеткина-Блюмберга обычно  сохраняются  и  в
этом периоде. Лейкоцитоз прогрессивно нарастает. В  этой  стадии  иногда
наибольшая болезненность при пальпации отмечается в  правой  подвздошной
области, что может приводить к ошибочному диагнозу острого  аппендицита.
При рентгенологическом исследовании брюшной полости  может  определяться
наличие воздушной прослойки в виде серпа под куполом диафрагмы.
   Стадия III развивается через 10-12 и и соответствует выраженной  кли-
нической картине диффузного перитонита. В этой стадии установить  перво-
начальную причину заболевания сложно. Решающую роль при этом играет тща-
тельно собранный анамнез.
   Прикрытая прободная язва. Особенность течения заключается в том,  что
после возникновения характерной клинической картины прободения в течение
ближайшего времени симптомы почти полностью исчезают.  Перденяя  брюшная
стенка бывает умеренно напряженной и болезненной в эпигастральной облас-
ти справа или правой подвздошной области, в остальных отделах  она  мяг-
кая, безболезненная. Симптомы роздрахения брюшины могут быть не  выраже-
ны. В дальнейшем даже при прикрытой прободной язве может развиться  кар-
тина перитонита.
   Перфорация язвы в сальниковую сумку  вначале  протекает  как  обычное
прободение, но в последующем вместо  диффузного  перитонита  может  раз-
виться (при заращении отверстия Виислоу) гнойник, располагающийся позади
желудка.
   Перфорация гастродуоденальной язвы у стариков чаще протекает типично,
но в ряде случаев заболевание начинается не внезапно,  а  все  симптомы,
включая, мышечное напряжение, могут быть нечеткими"  иногда  локализация
боли не соответствует расположению пораженного органа.
   Перфорация гастродуоденальной язвы у детей также возможна.  Клиничес-
кая картина перфорации соответствует картине диффузного прободного пери-
тонита с внезапным  началом  заболевания.  Спасти  жизнь  ребенку  может
только очень ранняя операция.
   Дифференциальный диагноз. Прободную язву приходится  дифференцировать
от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, острой
кишечной непроходимости, эмболии брыжеечных сосудов, печеночной  колики,
свинцовой колики. Симулировать прободную язву желудка  может  также  ряд
внебрюшных заболеваний: нижнедолевая пневмония, базальный  плеврит,  ин-
фаркт задней стенки левого желудочка сердца, табетические кризы.
   Неотложная помощь и госпитализация. Как при несомненно  установленном
диагнозе, так и при подозрении на прободную язву (в том числе прикрытую)
желудка и двенадцатиперстной кишки больной нуждается в экстренной госпи-
тализации в хирургическое отделение. Транспортировка -  на  носилках.  В
догоспитальный период при тяжелом состоянии больного производят инъекции
сердечно-сосудистых средств, дают кислород. Категорически  пропоошжазаио
педевие наркотиков.
   Наличие диагяостированиой прободаой гастродуоденальной язвы в свобод-
ную брюшную полость мивется абсаяютным показанием  к  срочной  операции.
При прикрытом прободении лечебная тактика может быть различной. По исте-
чении 2 сут с момента прикрытия прободения при удовлетворительном  общем
состоянии бояыюго и исчезновении всех местных явлений можно рассчитывать
на надежное отграничение и  окончательное  прикрытие  места  прободения.
Консервативное лечение приходится проводить и в тех крайне редких случа-
ях, когда больной категорически отказывается от  операции.  Это  лечение
основано на постоянной аспирации желудочного содержимого через  трансна-
зально проведенный зонд и одновременно назначении больших доз антибиоти-
ков.
   ПРОБОДНЫЕ ЯЗВЫ КИШЕЧНИКА. Прободение брюшнотифозной язвы кишечника  -
осложнение брюшного тифа, развивается чаще на  2-4-й  недеде  болезни  и
наблюдается у 2-3ё/в больных брюшным  тифом  в  период  развития  язвен-
но-векротического процесса в кишечнике. Перфорация обычно локализуется в
терминальном отделе подвздошной кишки, реже в более высоких отделах  или
в слепой кишке. Прободные отверстия могут  быть  единичными  (чаще)  или
множественными.
   Симптомы. Прободению брюшнотифозных язв могут  предшествовать  метео-
ризм, профузный понос и кишечное кровотечение. Перфорация сопровождается
резкой болью в животе и приводит к развитию симптомов перитонита. Однако
если прободение происходит на фоне тяжелой интоксикации, связанной с ти-
фом, признаки перитонита могут быть стертыми. Подозревать перфорацию по-
амляют резкое ухудшение состояния больною, умеренное напряжение мышц жи-
вота и небольшая болезненность при пальпации.
   Неотложная помощь и госпитализация. Показана  срочная  госпитализация
(или перевод) в хирургическое оеделение. Необходима экстренная охкрация.
   Прободение тодстокишечной язвы при иеспецифическом  язвенном  колите.
Неспецифический язвенный колит характеризуется распространенным  изъязв-
лением слизистой оболочки толстой кишки, диареей с примесью крови и сли-
зи, интоксикацией. Часто развивается вторичная гипохромная анемия. Тече-
ние заболевания может быть молниеносным, острым, подострим и хроническим
(непрерывным или рецидивирующим). Как прободение толстопопечной язм, так
и развитие токсической дидатации толстой кишки чаще возникает у  больных
с тяжелой формой заболевания в остром периоде иди же в момент обострения
хронического рещедивирующего неспецифичесвого язаеиного кодита.
   Симптомы. При перфорации язш (иди вескадьких язв) развивается картина
перитонита, которую легко просмотреть у истощенных больных с тяжелой ин-
токсикацией. Токсическая дидатация  толстой  кишки  проявляется  сильной
болью в животе, вздутием живота (часто асимметричным) и симптомами пери-
тонита.
   Неотложная помощь и госпитализация. Как и в случае перфорации язв при
колите, так и в  случае  развития  экстренной  дилатации  толстой  кишки
больного может спасти только экстренная операция, поэтому больные с ука-
занными осложнениями подлежат срочной госпитализации в хирургическое от-
деление. Операции по поводу перфорации язв  при  неспецифическом  колите
заключаются в проведении кояэктомии. Ни в коем случае  нельзя  охроничи-
ваться ушиванием язв (!).
   ПЕЧЕНОЧНАЯ КОЛИКА. Печеночная колика - наиболее типичный симптом жел-
фюкамеююй болезни (реже дакхинезии желчных  путей).  Колику  чаще  всего
вызьпают камни, препятствующие свободному оттоку желчи, острое  растяже-
ние пузыря или желчных путей выше препятствия. Провоцирующими  факторами
в возникновении приступа являются отрицательные  эмоции,  обильная  еда,
употребление в пищу жиров, пряностей, острых приправ, спиртных напитков,
физическая нагрузка, езда по плохой дороге, а также работа  в  наклонном
положении. Иногда предвестниками приступа бывают тошнота, чувство тяжес-
ти в правом подреберье или в подложечной области, часто эти предвестники
указывают на воспалительный характер заболевания. У женщин колики неред-
ко совпадают с менструациями или наступают после родов.
   Симптомы. Резкая боль, как правило, возникает внезапно, часто в  ноч-
ные часы, локализуется в правом подреберье (иногда в подложечной  облас-
ти), нередко иррадиирует в правое плечо и лопатку, шею, иногда распрост-
раняется из правого подреберья на весь живот. Реже боль иррадиирует вле-
во, в область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Боль (очень интен-
сивная) может быть постоянной и схваткообразной. Приступ печеночной  ко-
лики может сопровождаться многократной рвотой, не приносящей облегчения.
Продолжительность болевого приступа от нескольких  минут  до  нескольких
часов, у некоторых больных до 2 сут. Обычно больной  возбужден,  стонет,
бледен, покрыт потом, пытается найти удобное положение.  Иногда  приступ
протекает менее остро. Во время болевого приступа живот  вздут,  брюшная
стенка напряжена, больной щадит живот  при  дыхании.  Пальпация  правого
подреберья резко болезненна, мышечная защита затрудняет ее. По  стихании
боли удается прощупать увеличенную болезненную печень, а иноща  растяну-
тый желчный пузырь.
   Из дополнительных симптомов отмечают гиперестезию кожи в правом  под-
реберье, френикус-симптом (болезненность при надавливании в области  но-
жек правой грудиноключично-сосцевидной мышцы), симптом  Ортнера  (резкая
боль при поколачивании по правой реберной дуге).
   Часто  печеночная  колика  сопровождается  быстрым   и   значительным
подъемом температуры, лихорадка длится недолго.  Лейкоцитоз  при  колике
незначителен.
   Диагноз. Характерным  для  неосложненной  почечной  колики  считается
быстрое обратное развитие всех болезненных проявлений после стихания бо-
левого приступа. Печеночная колика может оказаться началом развития ост-
рого холецистита.
   Неотложная помощь. Если нет сомнения в правильности диагноза,  назна-
чают спазмолитики и обезболивающие средства (0,5-1 мл 0,1% раствора  ат-
ропина, 1-2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,2% раствора  платифиллина,
1-2 мл 1% раствора промедола или 1 мл 2% раствора пантопона).
   Госпитализация. При некупирующейся печеночной колике - госпитализация
в хирургический стационар.
   ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ. Острое воспаление желчного пузыря. Женщины страда-
ют чаще мужчин в 3-4 раза. Наиболее часто встречается у избыточно полных
лиц, однако холецистит не является исключительной редкостью и у  астени-
ков.
   Симптомы. Наиболее часто начало заболевания аналогично печеночной ко-
лике (см. выше), но с присоединением симптомов воспаления (резкое  повы-
шение температуры до 39-40ё С, нередко с ознобом, интоксикация,  нейтро-
фильный лейкоцитоз).  Обычно  рано  появляются  ограничение  подвижности
брюшной стенки при дыхании, вначале местная, а затем  разлитая  мышечная
защита. Она часто распространяется на всю правую  половину  живота.  При
пальпации выявляется широкая зона резкой оолезненности в  правом  подре-
берье. При вовлечении в процесс париентальной брюшины определяется симп-
том Щеткина-Блюмберга. Иногда, как только  процесс  начинает  стихать  и
уменьшается напряжение мышц, удается прощупать  болезненный  напряженный
пузырь или окружающий его инфильтрат. У больных можно выявить все  мест-
ные симптомы холециститу: легкое прижатие ладонью области правого подре-
берья вызывает резкое усиление болей во время глубокого вдоха, резко бо-
лезненно легкое поколачивание по краю нижних ребер, положительный френи-
кус-симптом. Распространение воспалительного процесса на печень, присое-
динение холангита, а также обтурация общего желчного протока камнем  или
гноем и слизью обусловливают появление иктеричности, а  иногда  и  резко
выраженной желтухи. Нередко острый холецистит сопровождается  поражением
поджелудочной железы и присоединением симптомов панкреатита  (холецисто-
панкреатит).
   Прободение желчного пузыря проявляется внезапной резкой болью в  эпи-
гастральной области, чаще справа. Перитонит может развиться и вследствие
просачивания инфицированной желчи через перерастянутые пузырную стенку и
фиброзную ооолочку печени (глиссонову капсулу) без нарушения целостности
желчного пузыря (выпотной желчный перитонит).
   Диагноз. Острый холецистит нередко приходится дифференцировать от та-
ких заболеваний, как острый аппендицит, острый  панкреатит,  поддиафраг-
мальный абсцесс, почечнокаменная болезнь, язвенная болезнь и др.  Острый
холецистит и печеночная колика способны вызвать  рефлекторную  стенокар-
дию. Трудности при дифференцировании острого холецистита от острого  ап-
пендицита встречаются при высоком расположении червеобразного  отростка,
когда он касается желчного пузыря, либо при опущении печени, а также при
избыточной подвижности желчного пузыря. При аппендиците напряжение  мышц
бывает более выражено в правой подвздошной области, при холецистите -  в
правом подреберье. Для холецистита типична иррадиация боли в правую  ло-
патку и плечо. У стариков даже деструктивный холецистит может  протекать
со слабо выраженными признаками раздражения брюшины.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больные острым холециститом  под-
лежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Лечение имеет
целью устранение болевого синдрома, уменьшение воспалительных явлений  и
общей интоксикации. Если в результате проводимого консервативного  лече-
ния боль купируется и общее состояние начинает стабилизироваться, то ле-
чение продолжают. По мере обследования выявляют форму холецистита и  ре-
шают вопрос о необходимости оперативного лечения. Абсолютным  показанием
к экстренному оперативному лечению являются  подозрение  на  перфорацию,
гангрену, флегмону желчного пузыря, перитонит  на  почве  деструктивного
холецистита.
   ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ. Воспалительно-некротическое поражение  поджелудоч-
ной железы, развившееся в результает ферментативного аутолиза, или само-
переваривания. Непосредственными причинами его возникновения чаще  всего
являются поражение желчевыводящих путей, дуоденостаз,  гастрит,  большие
алиментарные нагрузки, особенно алкоголем, всевозможные  аллергизирующие
факторы. Острый панкреатит подразделяют на острый интерстициальный панк-
реатит, или острый отек  поджелудочной  железы,  острый  геморрагический
панкреатит, острый панкреонекроз и острый гнойный панкреатит. В качестве
особой формы выделено обострение хронического панкреатита.
   Симптомы. У многих больных предвестником развития острого панкреатита
бывает появление неопределенных жалоб, нечетких болей в подложечной  об-
ласти или в области пупка, иногда в виде желчной колики, быстро проходя-
щих диспепсических явлений и др. Заболевание начинается с выраженной бо-
ли в верхней половине живота опоясывающего характера. Боль в левом  под-
реберье характерна для поражения хвоста поджелудочной  железы,  боль  по
средней линии - для поражения тела, справа от средней  линии  -  головки
железы, а боль опоясывающего характера указывает на тотальное воспаление
поджелудочной железы. Болевому приступу часто предшествуют  употребление
алкоголя, жирной пищи, переедание. В анамнезе  может  быть  указание  на
желчнокаменную болезнь. Из-за резкой боли пациенты беспокойны и постоян-
но меняют положение, не получая облегчения. С наступлением некроза нерв-
ных окончаний интенсивность боли снижается. Раздражение диафрагмы приво-
дит к появлению икоты - Тошнота и рвота - второй ведущий симптом острого
панкреатита, Рвота нередко мучительная, неукротимая, не  приносящая  об-
легчения. Черты лица заостряются. Кожа и слизистые оболочки часто  блед-
ные, иногда с цианотичным оттенком. MoiyT развиться  явления  шока.  До-
вольно часто панкреатит сопровождается механической желтухой. Пульс лишь
в самом начале заболевания не бывает учащен  (иноща  даже  брадикардия),
вскоре же появляется тахикардия (от 100 до 140 ударов в 1 мин), снижает-
ся АД.
   Патогномоничные признаки деструктивного панкреатита - участки цианоза
кожи или подкожных кровоизлияний вокруг пупка, на боковых областях живо-
та, передней брюшной стенке, лице. Больные щадят живот при дыхании,  ко-
торый несколько вздут, особенно в верхней части. В начале болезни напря-
жение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Отмечается лишь  не-
которая резистентность брюшной стенки в эпигастральной  области.  Болез-
ненность при пальпации соответствует расположению поджелудочной  железы.
Иногда имеется болезненность также в левом поджелудочном углу. При  аус-
культации живота обычно отмечается ослабление перистальтики.  Прогресси-
рование болезненного процесса, особенно переход панкреатита  в  некроти-
ческую стадию, приводит к  появлению  признаков  перитонита:  выраженное
напряжение мышц живота, положительный симтом Щеткина-Блюмберга.
   Температура тела при остром панкреатите чаще всего бывает  нормальной
или незначительно повышенной. Лейкоциты обычно в пределах 8,10-15,10 /л,
но у ряда больных достигает 20,10/л и даже 30,10 /л. Содержание диастазы
в моче (норма 16-64 ед) повышается уже через 2-3 и после начала болезни.
Однако при тотальном панкреонекрозе повышение уровня диастазы может  от-
сутствовать. Нормальный уровень диастазы  может  сохраняться  также  при
обострении хронического панкреатита, явившегося причиной  атрофии  желе-
зистого аппарата.
   Диагноз. Дифференциальный  диагноз  проводят  с  острым  холециститом
(см.), прободной гастродуоденальной язвой  (см.),  тромбозом  мезентери-
альных сосудов (см.), почечной коликой (см.), острым гастритом,  инфарк-
том миокарда. Необходимо также помнить, что заболевание часто  протекает
сочетание в виде острого холецистопанкреатита. В трудных для диагностики
случаях необходимо инструментальное обследование в условиях стационара.
   Неотложная помощь и госпитализация. Все больные  острым  панкреатитом
или с подозрением на него подлежат экстренной госпитализации в  хирурги-
ческий стационар. На  догоспитальном  этапе  мероприятия  направлены  на
борьбу с резко выраженным болевым синдромом и  артериальной  гипотонией,
т.е. включают элементы инфузионной терапии (полиглюкин, гемодез и  др.),
а также назначение сердечных гликозидов, аналептиков, стимулирующих  ды-
хание, анальгетиков (кроме наркотиков). До и  во  время  транспортировки
вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина, внутримышечно 2 мл 2% раст-
вора папаверина, при очень резкой боли внутримышечно  вводят  1  мл  50%
раствора анальгина. Раннее - с  момента  установления  диагноза  острого
панкреатита - применение спазмолитических средств  позволяет  в  2  раза
снизить число некротических форм заболевания.
   Основным методом лечения острых панкреатитов является консервативный.
Оперативному лечению подлежат холецистопанкреатит с деструкцией желчного
пузыря или желчных протоков,  нарастание  явно  выраженного  перитонита,
гнойный панкреатит и панкреонекроз с прогрессированием угрожающего жизни
коллапса при безуспешности консервативного его лечения.
   ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА. Наблюдается редко. Поворот желудка может происходить
как вокруг продольной, так и вокруг  поперечной  оси.  Предрасполагающим
моментом является опущение желудка, удлинение его связок, иногда опухоль
или диафрагмальная грыжа.
   Симптомы. Заоолевание начинается остро с резкой  боли  в  подложечной
области, иррадиирующей в спину, и появления рвоты. Через некоторое время
отхождение рвотных масс становится невозможным из-за перекрытия просвета
в перекрученном желудке, но сохраняются  мучительные  позывы  на  рвоту.
Часто появляется дисфагия.
   Диагноз. Клиническая картина заворота  желудка  напоминает  ущемление
диафрагмальной грыжи. Отличительным признаком является вздутие верхнеле-
вого квадранта живота (при  диафрагмальной  грыже  -  западение  в  этом
участке живота), где визуально  может  прослеживаться  усиленная  перис-
тальтика желудка. Одной из частых причин заворота желудка  является  ре-
лаксация (расслабление) левой половины диафрагмы. Кроме того, возможен и
заворот желудка, находящегося в диафрагмальной грыже.  Попытка  введения
желудочного зонда обычно бывает безрезультатной из-за непроходимости пи-
щеводно-желудочного перехода. Срочное рентгенологическое исследование  в
стационаре способствует уточнению диагноза.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больные нуждаются в срочной  гос-
питализации в хирургический стационар для экстренного оперативного  вме-
шательства - расправления заворота и опорожнения полости  желудка  через
зонд.
   ОСТРОЕ РАСШИРЕНИЕ ЖЕЛУДКА. Остро возникающая атония желудка  является
следствием паралича нервномышечного аппарата стенки желудка в результате
угнетения блуждающих нервов. Различают первичное и вторичное острое рас-
ширение. Первичное чаще всего возникает у лиц, склонных к перееданию, и,
по-видимому, связано с алиментарным перерастяжением  желудка.  Вторичное
может наблюдаться после разнообразных хирургических вмешательств на  ор-
ганах брюшной и грудной полости, позвоночнике, спинном  мозге,  молочной
железе, конечностях, после травм, инфекционных  заболеваний,  интоксика-
ций, а также при наличии опухолей или рубцов в антральном отделе  желуд-
ка, вызывающих стенозирование его. Растянутый до предела атоничный желу-
док занимает у таких больных почти всю брюшную  полость,  оттесняя  вниз
кишечные петли. При этом  происходит  натяжение  брыжейки  тонкой  кишки
вместе с проходящей в области ее корня верхней брыжеечной артерией.  При
натяжении этой артерии книзу пережимается между нею и аортой двенадцати-
перстная кишка. Таким образом к острому расширению желудка присоединяет-
ся так называемая артериомезентериальная  кишечная  непроходимость:  все
содержимое двенадцатиперстной кишки  (включая  желчь  и  панкреатический
сок) при этом поступает только в желудок,  еще  больше  растягивая  его.
Секреторная деятельность желудка сохраняется и может  оставаться  доста-
точно высокой, что ведет к быстрому перенаполнению и резкому  увеличению
объема желудка.
   Симптомы. При первичном остром расширении желудка внезапно появляется
быстро нарастающая боль по всему животу, газы не отходят. Вскоре присое-
диняется чрезвычайно обильная рвота сначала кислым  желудочным  содержи-
мым, затем желчью. В дальнейшем из-за  венозного  стаза  и  диапедезного
кровотечения в просвет желудка рвотные массы приобретают  цвет  кофейной
гущи. Вначале больные возоуждены, пытаются найти более  удооное  положе-
ние. Некоторое облегчение им приносит коленно-локтевое положение или по-
ложение на правом боку с приведенными к животу ногами.  Несколько  позже
развивается коллапс на фоне резкого обезвоживания, приводящего к  олигу-
рии и анурии. Иногда из-за большой потери электролитов с рвотными масса-
ми развиваются судороги. Весь  живот  (реже  его  верхняя  часть)  резко
вздут, однако вздутие не распространяется на  подвздошные  области,  чтo
является достаточно характерным симптомом  острого  расширения  желудка.
Обычно хорошо видна нижняя граница растянутого желудка. Симптомы раздра-
жения брюшины отсутствуют, но живот при  пальпации  тугой,  как  надутый
мяч. При сотрясении больного и при  поколачивании  по  передней  брюшной
стенке определяется шум песка.
   Неотложная помощь. Если поставлен диагноз острого расширения желудка,
необходимо максимально опорожнить перерастянутый желудок (при помощи же-
лудочного эоцэа) еще до госпитализации бального. В  желудок  на  большую
глубину вводят постоянный зонд, по которому осуществляют активную  аспи-
рацию. Больного при этом укладывают на живот и приподнимают ножной конец
кровати.
   Госпитализация. После опорожнения желудка больного госпитализируют  в
хирургический стационар, где проводят постоянную активную  аспирацию  из
желудка в течение 2-3 сут, медикаментозное воздействие на гладкую муску-
латуру желудочно-кишечного тракта, обильное парентеральное введение жид-
костей.
   РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ ЧАСТИЧНЫЙ.  Аневризма  брютионя  аорты
возникает почти исключительно при атеросклерозе, поэтому заболевание ха-
рактерно преимущественно для людей относительно пожилого возраста.  Раз-
вивается аневризма брюшной аорты чаще всего на фоне гипертонической  бо-
лезни, что увеличивает опасность спонтанного разрыва. Очень  редко  воз-
можна сифилитическая этиология аневризмы. Разрыв  первоначально  нередко
оказывается частичным с расслаиванием стенок пораженной аорты, в связи с
чем возможна временная самостоятельная остановка кровотечения с  образо-
ванием пульсирующей гематомы, располагающейся в забрюшинном пространстве
рядом с аортой. Полость гематомы выполняется кровяными сгустками и  час-
тично жидкой кровью. У некоторых бальных кровотечение не прекращается из
места разрыва аневризмы и быстро приводит к гибели, у других же происхо-
дит самостоятельная остановка кровотечения и на какой-то срок  состояние
больного может улучшиться и стабилизироваться. В дальнейшем, однако, при
отсутствии хирургического лечения больные погибают  от  возобновившегося
кровотечения.
   Симптомы. Клинически частичный разрыв аневризмы брюшной аорты  прояв-
ляется приступом боли в животе, возможны рвота, задержка стула и  газов.
В зависимости or скорости и объема кровопотери развиваются более или ме-
нее выраженные признаки острого малокровия (бледность, тахикардия, голо-
вокружение, обморочное состояние и др.). Живот чаще всего вздут с  более
или менее выраженными симтомами раздражения брюшины, по локализащт соот-
ветствующими проекции забрюшинной гематомы. При небольшом  кровоизлиянии
большинство из перечсленных симптомов может отсутствовать. При пальпации
часто удается определить глубокий инфильтрат, который может пульсировать
(пульсирующая гематома, авеврмзма). Нередко в области аневризмы и  гема-
томы прослушивается систохический шум. Если  расслаивание  стенок  аорты
распространяется до области ее бифуркации, то может исчезнуть  пульс  на
ооеих бедренных артериях.
   Неотложная помощь и  госпитализация.  Больных  с  частичным  разрывом
брюшной аорты необходимо экстренно доставлять в  специализированные  хи-
рургические огделеимя. Чрезмерно энергичные меры по повышению  снизивше-
гося АД противопоказаны в связи с опасностью возобновления кротетечения.
В клинически ясных случаях нужды в дополнительных методах исследования в
стационаре нет; больным требуется срочная операция.
   ТРОМБОЗ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ. Тромбоз или эмболия селезеночной  арте-
рии (йдфвфкт сеяеэенки) - относительно редкая причина воаникновсяия боли
в хаоопе. Инфаркты селезенки развиваются при эндокардитах, пороках серд-
ца, инфаркте миокарда, портальной гипертонки, после травм и др.
   Симптомы. Инфаркт селезенки проявляется внезапной болью в лемм подре-
берье различной интенсивности иногда иррадиирующей в поясничную  ооласть
или под лопатку. Повышается температура,  нарастает  СОЭ.  M0iyr  наблю-
даться явления пареза кишечника. Селезенка умеренно увеличена, болезнен-
на. В крови чаще отмечается лейкопения, иногда появляются тельца Жолли.
   Неотложная помощь и госпитализация. Необходима экстренная  госпитали-
зация. Лечение (введение анальгетиков, гепарина и антикоагулянтов), учи-
тывая трудности диагностики, при оказании неотложной помощи проводить не
рекомендуется. Обычно наступает самоизлечение с последующим образованием
на поверхности селезенки Рубцовых втяжений. Реже в области инфаркта про-
исходит инфицирование с образованием абсцесса. В  этом  случае  показано
хирургическое лечение.
   ТРОМБОЗ И ЭМБОЛИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ. Острое нарушение  мезенте-
риального кровообращения возникает  относительно  часто.  В  подавляющем
большинстве случаев  острые  нарушения  мезентериального  кровообращения
приводят к инфаркту кишечника.
   Симптомы. Заболевание в большинстве случаев начинается внезапное  по-
явления резкой (чаще постоянного характера) боли в животе.  Особенностью
боли (например, в отличие от боли, связанной с перфорацией язвы желудка)
во многих случаях является ее неопределенная локализация,  схваткообраз-
ный характер и возможность перемещения.  Весьма  показательно  поведение
больных: они кричат, не находят себе места, подтягивают ноги  к  животу,
принимают коленно-локтевое положение. Появляется тошнота, рвота, при ко-
торой рвотные массы приобретают характер кофейней" гущи. Более чем у по-
ловины больных появляется неоднократный жидкий стул  с  примесью  крови.
Живот в начальном периоде (первые 2 и болезни) бывает обычно мягким; при
пальпации живота в соответствии с зонами инфаркта  кишечника  появляется
важный симптом - локальная болезненность. В первый период  болезни  воз-
можно возникновение тестовидной опухоли,  пальпируемой  между  пупком  и
лобком. В стадии перитонита состояние больных ухудшается в связи с  уси-
лением интоксикации, обезвоживанием, нарушением электролитного  баланса,
ацидоза тканей. Особенностью перитонита при острых нарушениях мезентери-
ального кровообращения является более позднее по  сравнению  с  гнойными
перитонитами появление симптомов мышечного напряжения и симптома  Щетки-
на-Блюмберга. Перитонит, как правило, начинает развиваться снизу.
   Диагноз эмболии сосудов кишечника при  возникновении  описанной  выше
клинической картины облегчается, если симптомы заболевания появляются на
фоне патологического процесса, сопровождающегося внутрисердечным тромбо-
зом или тромбозом аорты (инфаркт миокарда, атеросклероз, пороки  сердца,
эндокардит и т.д.). Диагноз заболевания в первую очередь должен  основы-
ваться на анализе клинических проявлений.
   Неотложная помощь и госпитализация. При малейшем подозрении на острое
нарушение мезентериального кровообращения больных необходимо  госпитали-
зировать в хирургический стационар. Основной метод лечевия-оперативный.
   Боль в животе при гинекологических заболеваниях
   Возникновение острой боли в животе у женщин может быть связано с  на-
рушенной трубной беременностью, разрывом (апоплексией) яичника, перекру-
том субсерозного узла, миомы матки, некрозом миоматозного  узла,  острым
воспалительным процессом в придатках  матки,  особенно  при  образовании
гнойного очага (пиосальпинкс, пиоовар),  пельвиоперитонитом  и  рязлитым
перитонитом как осложнением воспалительного процесса в половых  органах.
Острый болевой синдром сопровождает и целый ряд  акушерских  заболеваний
(разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной  плацен-
ты).
   Для боли гинекологического происхождения типична локализация в нижних
отделах живота, в области крестца и в паховых областях. Боль обычно  ир-
радиирует вниз - в область прямой кишки (при внематочной  беременности),
в бедро (при воспалительном процессе). В отдельных  случаях  боль  может
распространяться вверх, в частности при раздражении диафрагмального нер-
ва излившейся кровью при нарушенной внематочной беременности. Боль может
появиться внезапно (внематочная беременность, перекрут ножки кисты  яич-
ника) или же быть относительно длительной и с периодами усиления  и  ос-
лабления (воспалительный процесс в придатках матки). Боль  может  проте-
кать с перитонеальными явлениями (острый живот), как это наблюдается при
многих острых гинекологических заболеваниях: нарушенной внематочной  бе-
ременности, перскруге ножки кисты или опухоли яичника, апоплексии яични-
ка, разрыве пиосальпинкса или пиоовара, остром воспалении придатков мат-
ки с исходом в тазовый перитонит и т.д.
   При гинекологических заболеваниях вскоре вслед за появлением болевого
симптома возникают другие клинические признаки, характерные для той  или
иной формы патологии. Там, при разрыве маточной  трубы  при  внематочной
беременности вскоре после болевого приступа развиваются  симптомы  внут-
реннего кровотечения, при перекруте ножки кисты яичника или разрыве пио-
сальпинкса боль сочетается с явлениями начинающегося перитонита  и  т.д.
Дифференциальную диагностику болей при гинекологических заболеваниях ча-
ще всего приходится проводить с болями, возникающими при остром аппенди-
ците (табл. 7).
   ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. Заболевание обусловлено имплантацией и раз-
витием плодного яйца вне матки, чаще всего (99%) в маточной трубе. В ре-
зультате этого плодное яйцо не находит благоприятных условий для  разви-
тия. Ворсины хориона начинают разрушать маточную трубу, при этом возмож-
ны два исхода: отслойка плодного яйца от стенки  маточной  трубы  и  его
изгнание в брюшную полость (трубный аборт) или разрушение ворсинами  хо-
риона всех слоев трубы (разрыв трубы). В зависимости от типа  прерывания
внематочной беременности различаются и особенности  клинической  картины
заболевания.
   Симптомы. Общим симптомом внематочной беременности,  прервавшейся  по
типу разрыва трубы или трубного аборта, является боль внизу живота и при
относительно небольшой задержке менструации (обычно на 1-3 нед). Болевой
симптом нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащением пульса,  сни-
жением артериального давления и другими признаками нарастающего внутрен-
него кровотечения. На фоне этих проявлений заболевания развиваются приз-
наки, уже характерные для разрыва маточной трубы или для трубного  абор-
та.
   Разрыв маточной трубы характеризуется острым началом и быстрой  дина-
микой симптомов. Обычно на фоне общего хорошего состояния у женщины  по-
является резкая боль внизу живота с иррадиацией в область наружных поло-
вых органов и прямую кишку. Иррадиация боли в область прямой кишки часто
неправильно расценивается больной как позыв на дефекацию.  При  обильном
внутреннем кровотечении боль может иррадиировать в шею и лопатку,  выяв-
ляется френикус-сицдрощ. Вскоре за болевым приступом появляются симптомы
внутреннего кровотечения и острого живота: рвота, головокружение,  обмо-
рок, учащение пульса, снижение артериального давления, резкая слабость и
анемизация. При пальпации живота определяется  напряжение  мышц  брюшной
стенки, особенно выраженное в нижних отделах,  и  положительный  симптом
ЩеткинаБлюмберга. При значительном кровотечении в брюшную полость  обна-
руживают притупление перкуторного звука  в  латеральных  отделах  живота
(боковых каналах), При осторожном перемещении больной с боку на бок гра-
ницы притупления соответственно перемещаются. Темных кровянистых выделе-
ний из половых органов может и не быть, так как в острых случаях разрыва
маточной трубы децидуальная оболочка матки не успевает отслоиться  и  не
начинает выделяться.
   При бережно произведенном влагалищном исследовании (грубое исследова-
ние усиливает кровотечение!) обнаруживается легкий цианоз слизистых обо-
лочек влагалища и влагалищной части шейки матки.  Матка  размягчена,  но
меньше, чем при маточной беременности. При небольшом  сроке  внематочной
беременности (до 7 нед) размеры матки  практически  соответствуют  сроку
беремености; при больших сроках отмечается некоторое отставание размеров
матки от предполагаемого срока беременности (один из характерных призна-
ков внематочной беременности). Пальпация придатков матки на стороне  по-
ражения обычно затруднена вследствие напряжения  мышц  передней  брюшной
стенки и резко выраженной болезненности. Однако при тщательном  исследо-
вании все же удается пальпировать "опухолевидное" образование,  распола-
гающееся в области придатков матки справа или слева. Это образование  не
имеет  четких  границ,  отличается  тестоватой   консистенцией,   округ-
ло-овальной формой (перитубальная гематома). Задний свод влагалища упло-
щен или даже выпячен, резко болезнен при  пальпации,  болезненность  еще
больше усиливается при смещении матки к лону.
   При труоном аборте хотя нередко и наблюдаются симптомы, присущие ост-
рому разрыву трубы, все же в  большинстве  случаев  течение  заболевания
длительное. Больная жалуется на периодически возникающую или  постоянную
боль внизу живота и в крестце с иррадиацией вниз. Каждое новое поступле-
ние крови из маточной трубы в брюшную полость  сопровождается  усилением
боли и появлением дурнотного или  полуобморочного  состояния.  На  2-3-й
день от начала заболевания из половых путей появляются характерные  тем-
ные кровянистые выделения, иногда отходят видимые на глаз части  дециду-
альной оболочки. Кровянистые выделения имеют стойкий характер и не прек-
ращаются, несмотря на применение сокращающих матку средств и даже  диаг-
ностического выскабливания матки (характерный признак!). Эти явления мо-
гут стихать и вновь появляться через неопределенное время. В промежутках
между приступами боли состояние больной  становится  удовлетворительным.
Постепенное скапливание крови около маточной трубы приводит к  образова-
нию перитубарной гематомы, а в прямокишечно-маточном пространстве -  за-
маточной гематомы.
   При влагалищном исследовании наряду  с  признаками,  выявляемыми  при
разрыве трубы, можно пальпировать в области  пораженной  маточной  трубы
образование ретортообразной формы, тестоватой консистенции,  болезненную
гематому.
   В противоположность разрыву маточной трубы при трубном аборте симпто-
мы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины менее выражены и  даже
могут в течение некоторого периода времени отсутствовать совсем. Все это
значительно усложняет диагностику трубного аборта.
   Диагноз нарушенной внематочной беременности  основывается  на  данных
анамнеза, клинической картине заболевания и данных дополнительных  мето-
дов  исследования.  Из  анамнеза  удается  установить  наличие  задержки
менструации на 2-3 нед., редко больше. Однако у  отдельных  больных  при
очень раннем прерывании берменности  задержки  менструации  может  и  не
быть, а кровянистые выделения, связанные с распадом и выделением дециду-
альной оболочки, ошибочно принимаются за начало обычной менструации. Для
всех типов прерывания внематочной беременности характерны  болезненность
при пальпации заднего свода влагалища и наличие опухолевидного образова-
ния в области придатков матки.
   Большое диагностическое значение имеет пункция заднего свода влагали-
ща в условиях стационара. К этой манипуляции прибегают только в диагнос-
тически неясных случаях, а также при проведении  дифференциальной  диаг-
ностики между нарушенной внематочной беременностью и обострением  воспа-
лительного процесса придатков матки. При сильном кровотечении вследствие
разрыва маточной трубы или быстро текущего трубного аборта, когда карти-
на внутреннего кровотечения не вызывает сомнений, необходимости в  пунк-
ции заднего свода влагалища нет. При проведении пункции  следует  прини-
мать во внимание, что получение темной крови с мелкими  сгустками  крови
является подтверждением диагноза  нарушенной  внематочной  беременности.
Получение яркой крови скорее говорит о ранении кровеносного сосуда.  От-
сутствие крови не свидетельствует против диагноза  внематочной  беремен-
ности, поскольку при  определенной  давности  процесса  (трубный  аборт)
кровь превращается в свернувшуюся гематому.
   Дифференциальный диагноз нарушенной внематочной беременности с самоп-
роизвольным абортом, воспалением придатков матки и  острым  аппендицитом
наиболее часто приходится проводить не при разрыве трубы, когда  картина
сильного внутреннего кровотечения бывает типичной, а при трубном аборте.
   При начавшемся самопроизвольном аборте схваткообразная боль внизу жи-
вота не  сопровождается  симптомами  внутреннего  кровотечения,  явления
раздражения брюшины отсутствуют. При  влагалищном  исследовании  размеры
матки соответствуют сроку беременности, наружный зев  слегка  приоткрыт,
матка мягкая, легко возбудимая. В области придатков. патологических  из-
менений не обнаруживают, надавливание на задний свод влагалища безболез-
ненно.
   При остром воспалении придатков  матки  или  обострении  хронического
процесса у больной нередко определяют двустороннее увеличение придатков.
Матка не увеличена, признаки беременности отсутствуют. В крови отмечает-
ся выраженный лейкоцитоз со сдвигом  лейкоцитарной  формулы  влево,  СОЭ
увеличена.
   Для острого аппендицита (см.) нередко характерна боль первоначально в
эпигастральной области или в области пупка, а не внизу живота. Постепен-
но боль перемещается в правую подвздошную область. Типичными для острого
аппендицита симптомами  являются  выраженное  напряжение  мышц  передней
брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы Щет-
кина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского.
   Перекрут ножки кисты яичника, как и трубный выкидыш, обычно сопровож-
дается симптомами острого живота. Решающим в дифференциальной диагности-
ке этих заболеваний является указание в анамнезе на наличие кисты яични-
ка и обнаружение при влагалищном исследовании сбоку от матки образования
округлой формы,  тугоэластичной  консистенции,  резко  болезненного  при
пальпации и смещении.
   Неотложная помощь и госпитализация. При установлении  диагноза  нару-
шенной трубной беременности или при подозрении на нее - срочная госпита-
лизация в стационар (гинекологический, хирургический). Перед транспорти-
ровкой нельзя вводить обезболивающие препараты, чтобы не изменить клини-
ческой картины заболевания, не следует также применять холод на низ  жи-
вота.
   В стационаре после установления диагноза показана операция.
   АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА. Кровотечение из яичника может возникнуть у женщин
в любом возрасте, но чаще оно бывает в репродуктивном периоде, иногда  -
у девушек, не живущих  половой  жизнью.  В  большинстве  случаев  непос-
редственную причину кровотечения из яичника установить невозможно.  Чаще
всего  апоплексия  яичника  происходит  при  разрыве  зрелого  фолликула
(12-14-й день нормального менструального цикла) или во время  васкуляри-
зации желтого тела (20-22-й день цикла).  Обычно  происходит  апоплексия
одного яичника, чаще правого.
   Симптомы. Картина заболевания зависит от выраженности и скорости  на-
растания внутреннего кровотечения. Боль острая,  локализуется  в  нижних
отделах живота, иррадиирует в ногу, наружные  половые  органы  и  прямую
кишку. Вследствие раздражения брюшины излившейся кровью возникает тошно-
та и нередко рвота. В дальнейшем к боли присоединяются симптомы внутрен-
него кровотечения (бледность, холодный пот,  учащение  пульса,  снижение
артериального давления и др.). По особенностям клинической картины  раз-
личают три формы апоплексии яичника: болевую, анемическую  и  смешанную.
Болевая форма имеет много сходных черт с картиной острого аппендицита, а
анемическая - с проявлением прервавшейся внематочной  беременности.  При
смешанной форме имеется сочетание болевого и анемического синдрома.
   У больных с апоплексией яичника пульс учащен,  артериальное  давление
при значительном внутреннем кровотечении снижается. При пальпации живота
определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность  на
стороне поражения. Перитонеальные явления отсутствуют или выражены  сла-
бо. При влагалищном исследовании отмечается болезненность  при  смещении
шейки матки. Матка не увеличена, плотная, влагалищные  своды  болезненны
на стороне поражения. Придатки матки несколько увеличены с одной  сторо-
ны, болезненны при пальпации. При наличии перитонеальных явлений пальпа-
ция придатков матки бывает затрудненной. Иногда из половых путей появля-
ются кровянистые выделения (ответная реакция эндометрия на  гормональные
изменения), что напоминает симптоматику нарушенной внематочной  беремен-
ности.
   Диагноз апоплексии яичника в  большинстве  случаев  устанавливают  во
время операции (часто операцию производят в связи с подозрением на нару-
шенную внематочную беременность). Однако в ряде случаев правильный диаг-
ноз можно поставить и до операции, если врач обращает  внимание  на  от-
сутствие признаков беременности (нет задержки менструации, цианоза  сли-
зистых оболочек влагалища и шейки матки, увеличения и размягчения  матки
и др.), совпадение начала заболевания с серединой или  второй  половиной
менструального цикла.
   Дифференциальный диагноз апоплексии  яичника  проводят  с  нарушенной
внематочной беременностью, острым  аппендицитом,  воспалением  придатков
матки, перекрутом ножки кисты яичника. Следует также  учитывать,  что  у
некоторых женщин процесс овуляции сопровождается появлением  в  середине
менструального цикла болевого синдрома, но признаки внутреннего кровоте-
чения при этом отсутствуют. При дифференциальной диагностике  этих  форм
патологии необходимо учитывать указания в анамнезе на повторяемость ову-
ляторных болей, которая отсутствует при апоплексии яичника.
   Неотложная помощь и госпитализация. При подозрении на кровотечение из
яичника необходима госпитализация, так как в процессе диагностики исклю-
чают другие заболевания (см. выше), имеющие сходную симптоматику.  Перед
транспортировкой введение обезболивающих препаратов  противопоказано.  В
условиях стационара решают вопрос о характере лечения. При подтверждении
диагноза апоплексии яичника и небольшом внутреннем кровотечении возможна
консервативная терапия под строгим  врачебным  наблюдением.  При  значи-
тельном внутреннем кровотечении показана операция (резекция яичника).
   ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ. Выраженная боль обычно возникает при ост-
ром воспалении придатков матки, а также при обострении хронического вос-
паления. Обычно острое воспаление придатков бывает связано  с  развитием
послеабортной (чаще) и послеродовой (реже) инфекции, которая попадает  в
придатки матки по трубам. Острое воспаление чаще всего вызывается кишеч-
ной палочкой, стафилококками. стрептококками, а также гонококками.
   Обострение воспалительного процесса может быть вызвано активацией ау-
тоинфекции, реинфекцией и быть  следствием  воздействия  неспецифических
факторов внешней среды (переохлаждение,  переутомление,  интеркуррентные
инфекции и др.).
   Симптомы. Клинические проявления острого сальпингоофорита и  выражен-
ного обострения воспалительного процесса придатков матки сходны. Появля-
ется резко выраженная боль, локализующаяся в нижних  отделах  живота,  в
паховой области справа или слева (или с обеих  сторон  при  двустороннем
процессе). Боль иррадиирует вниз (область крестца, наружных половых  ор-
ганов). Быстро ухудшается общее состояние, повышается  температура  тела
от 38-39ё С, может появиться озноб. При распространении  воспалительного
процесса на тазовую брюшину (см. Пельвиоперипюнит) больные  жалуются  на
тошноту, может быть рвота. Пульс учащен в соответствии со степенью повы-
шения температуры.
   При пальпации живота отмечается некоторое  напряжение  мышц  передней
брюшной стенки в нижних отделах и оолезненность при поверхностной и глу-
бокой пальпации. При присоединении пельвиоперитонита  возникают  явления
раздражения брюшины. Влагалищное исследование затруднено из-за ригиднос-
ти и болезненности передней брюшной стенки. Размеры  матки  не  изменены
или несколько увеличены (метроэндометрит), придатки  матки  увеличены  с
одной или с двух сторон. Пальпация придатков  вызвыает  резкую  боль.  В
острой стадии воспаления контуры придатков расплывчаты вследствие отека.
Пальпация заднего свода влагалища вызывает боль. Из наружного зева шейки
матки могут появляться кровянистые выделения как следствие  присоединив-
шейся дисфункции яичников воспалительного происхождения.
   Неотложная помощь и госпитализация. Острое воспаление придатков матки
и выраженное обострение хронического процесса, сопровождающееся  высокой
температурой, болевым синдромом, напряжением мышц передней брюшной стен-
ки и явлениями раздражения тазовой брюшины, служат показанием к госпита-
лизации в гинекологический стационар. До установления  точного  диагноза
больным в связи с общностью симптомов острого сальпингоофорита, нарушен-
ной внематочной беременностью, апоплексии яичника, перекрута ножки кисты
яичника и некоторых других острых заболеваний  органов  брюшной  полости
введение обезболивающих средств противопоказано.
   В стационаре после проведения бактериологического исследования  отде-
ляемого из уретры, влагалища и цервикального канала приступают к  актив-
ной антибактериальной, инфузионной, обезболивающей,  десенсибилизирующей
и противовоспалительной терапии. До получения бактериологических  данных
и определения чувствительности микробной флоры к антибиотикам  назначают
препараты широкого спектра  антимикробного  действия  (полусинтетические
пенициллины в сочетании с кантамицином, антибиотики группы  цефалоспори-
нов). При обострении хронического воспаления придатков матки  часто  от-
сутствует необходимость в назначении антибиотиков,  так  как  воспаление
имеет неспецифический абактериальный характер.
   ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ. У женщин пельвиоперитонит -  чаще  всего  следствие
острого воспаления придатков матки, осложненного течения  послеабортного
и послеродового периодов. Пельвиоперитонит в большинстве случаев  разви-
вается вторично. Возбудители инфекции - кишечная палочка,  стафилококки,
стрептококки, гонококки и др.
   Симптомы, В острой стадии воспалительная реакция характеризуется  ги-
перемией и отеком брюшины" появлением экссудата,  вначале  серозного,  а
затем и гнойного (яе всегда). В результате повышения проницаемости сосу-
дистых стенок происходит  массивное  выпадение  фибрина,  способствующее
возникновению спаек с кишечником и сальником с ограничением воспаления в
области  малого  таза.  При  нагноении  воспалительной)  экссудата  гной
вследствие тяжести спускается в прямокишечно-маточное пространство (абс-
цесс позадиматочный).
   В начальной стадии заболевание напоминает клинику разлитого перитони-
та (см.). Однако при пельвиоперитоните местные симптомы обычно  преобла-
дают над общими. Характерны сильная боль внизу живота, высокая  темпера-
тура, озноб, учащение пульса. Общее состояние  тяжелое.  Живот  вздут  в
верхних отделах и напряжен в нижних, здесь же определяется положительный
симптом Щеткина. Перистальтика кишечника ослаблена, язык суховат,  могут
быть тошнота и даже рвота, отмечается усиление боли при мочеиспускании и
дефекации. Типичны лейкоцитоз со сдвигом  лейкоцитарной  формулы  влево,
увеличение СОЭ. При перкуссии и пальпации живота можно определить  верх-
нюю границу воспалительного образования, располагающегося в малом  тазу.
При влагалищном исследовании отмечается резкая болезненность при пальпа-
ции матки и придатков, контуры которых затушеваны вследствие  экссудации
и выраженной мышечной защиты. Отмечается выбухание  и  резкая  болезнен-
ность заднего свода влагалища.
   Дифференциальную диагностику пельвиоперитонита необходимо проводить с
разлитым перитонитом (в начале заболевания), нарушенной трубной беремен-
ностью, перекрутом ножки кисты яичника,  острым  аппендицитом.  Различия
между диффузным и тазовым перитонитом основываются на оценке выраженнос-
ти процессов интоксикации и на динамике самого патологического процесса.
При разлитом перитоните явления интоксикации  бывают  более  выраженными
(тахикардия, рвота, резкая боль в животе и др.).  Перистальтика  снижена
во всех областях живота, а не только в, его нижних отделах, как это име-
ет место при тазовом перитоните. Это же  относится  и  к  перитонеальным
симптомам. При тазовом перитоните сравнительно быстро  наблюдается  тен-
денция к ограничению воспалительного процесса, в то время как  при  диф-
фузном перитоните процесс продолжает  оставаться  распространенным.  При
нарушенной внематочной беременности с образованием позадиматочной  гема-
томы в анамнезе имеются указания на задержку менструаций и другие  приз-
наки беременности. Типичны указания на обморочные состояния, боль  ирра-
диирующую в прямую кишку, появление темных кровянистых выделений из вла-
галища. При пункции заднего свода влагалища получают характерную  темную
кровь, а не серозный или гнойный экссудат,  как  при  пельвиоперитоните.
Диагностика перекрута ножки кисты яичника облегчается указаниями в анам-
незе на наличие этого образования при предыдущих гинекологических осмот-
рах. При влагалищном исследовании сбоку и кзади от матки находят образо-
вание типичной округлой формы" тугоаластической консистенции,  болезнен-
ное при пальпации и смещеиии. Диагноз острого  аппендицита  основывается
на наличии характерной боли с начальной  локализацией  в  эпигастральной
области или в  области  пупка.  Выраженные  характерные  аппендикулярные
симптомы отсутствуют при пельвиоперигоните.
   Неотложная помощь  и  госпитализация.  Больные  с  пельвиоперитонитом
должны быть экстренно госпитализированы в гинекологический иди  хирурги-
ческий стационар. До госпитализации введение обезболивающих средств про-
тивопоказано из-за опасности изменения клинической картины  заболевания.
Допустимо лишь применение льда на низ живота (по 20-30 мин со сменой че-
рез 30-40 мин). В стационаре для  уточнения  диагноза  можно  произвести
пункцию заднего свода влагалища. Полученный экссудат направляют на  бак-
териологическое исследование  и  определите  чувствительности  микробной
флоры к антибиотиам. При наличии в пунктате гноя прибегают к кольпотомии
с введением резинового дренажа. Терапия  пельвиоперитонита  комплексная:
антибиотики, сульфаниламиды, инфузионная терапия (растворы глюкозы, рео-
полиглюкин,  гемодез   и   др.)   денсенсибилизирующие"   обезболивающие
средства.
   БОЛЕЗНЕННЫЕ  МЕНСТРУАЦИИ  (АЛЬГОДИСМЕНОРИЯ)  могут  быть  обусловлены
функциональными (заболевания нервной системы с повышением порога болевой
чувствительности, нарушения нормальных соотношений между  эстрогенами  и
гестагенами и др.) и органическими причинами (инфантилизм половых  орга-
нов, эндометриоз, неправильное положение матки, аномалии развития  поло-
вых органов и др.).
   Симптомы. Обычно за 1 - 2 дня до начала менструации у женщины  возни-
кает резкая боль внизу живота и в области крестца. Боль часто  сопровож-
дает все менструальное кровотечение и исчезает с  его  окончанием.  Боль
сочетается с вегетативными реакциями: головокружением, тошнотой, рвотой,
повышенной раздражительностью. При функциональной альгодисменорее  изме-
нений половых органов не выявляется, при  альгодисменорее  органического
характера гинекологическое обследование обнаруживает  их  патологические
изменения, присущие тому или иному заболеванию.
   Неотложная помощь. Постельный режим и освобождение от работы.  Назна-
чают болеутоляющие препараты (анальгин по 0,5 г, баралгин по 1  таблетке
3-4 раза в день и др.), спазмолитические препараты (но-шпа по  0,04-0,08
г 2-3 раза в день, экстракт белладонны в свечах по 0,02 г), транквилиза-
торы (андаксин по 0,2 г, триоксазин по 0,3 гидр.).
   ПЕРЕКРУТ НОЖКИ КИСТЫ ЯИЧНИКА. Клиническая картина зависит от скорости
развития и степени перекрута. При постепенном перекрутс, когда ножка пе-
рекручивается на 90-180ё, происходит нарушение кровообращения в основном
по венам, которые легко сдавливаются, при этом кровь  продолжает  посту-
пать по артерии. В результате этого киста (опухоль) значительно увеличи-
вается, на ее поверхности выпадает фибрин, который способствует  образо-
ванию спаек с кишечником и сальником. Это приводит к потере  подвижности
кисты (опухали). При перекруте ножки на  360ё  прекращается  поступление
крови и по артериям, вследствие чего в кисте (опухоли) развиваются  ише-
мические и некротические процессы, в при инфицировании  может  развиться
перитонит.
   Симптомы. Заболевание начинается с появления острой боли внизу  живо-
та, выраженной преимущественно на стороне поражения. Боль сопровождается
тошнотой, нередко рвотой. Повышается температура, учащается пульс, живот
становится напряженным и болезненным при пальпации. В нижних отделах жи-
вота отмечается положительный симптом Щеткина. В крови нарастает  лейко-
цитоз, увеличастся СОЭ. При влагалищном исследовании сбоку и чаще  всего
кзади от матки находят овоцдной формы образование,  ту  гоэласти  ческой
консистенции, ограниченно подвижное, резко болезненное при  пальпации  и
перемещении.
   Неотложная помощь и госпитализация. Перекрут  ножки  кисты  (опухоли)
яичника является показанием к срочной госпитализации больной в гинеколо-
гический или хирургический стационар. Лечение операционно.
   НЕКРОЗ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА. Некротическим изменениям могут подвергаться
узлы миомы матки различной локализации:  субсерозные,  интрамуральные  и
субмукозные. Субсерозные узлы подвергаются некрозу чаще всего при перек-
руте ножки опухоли. Интрамуральные узлы нередко  подвергаются  дистрофи-
ческим изменениям и некрозу при резко выраженных  сокращениях  миометрия
(сокращения матки в послеродовом периоде, после применения окситоцина  и
других препаратов, вызывающих сокращение мускулатуры матки). Некротичес-
ки измененный узел миомы часто  подвергается  вторичному  инфицированию,
что угрожает развитием перитонита. Субмукозные узлы подвергаются вторич-
ным изменениям в основном при их рождении.
   Симптомы, Ведущим признаком является  боль"  возникающая  внезапно  в
нижних отделах живота. Она может быть резкой (при перекруте ножки субсе-
розного узла) или тупой (при некрозе интерситциального или  субмукозного
узла). Рождение субмукозной миомы, кроме того,  сопровождается  типичной
схваткообразной болью внизу живота. Некроз узла миомы, помимо боли, соп-
ровождается повышением температуры  тела,  ухудшением  общего  состояния
больной, возможен озноб. При влагалищном исследовании находят сглаженную
шейку матки и нижний полюс рождающегося субмукозного узла или  локальную
болезненность в области расположения одного из  межмышечных  узлов.  При
перекруте ножки субсерозного узла клиническая картина практически не от-
личается от симптомов перекрута ножки кисты яичника, но консистенция уз-
ла миомы более плотная, чем кисты яичника.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больных необходимо срочно  госпи-
тализировать в гинекологический стационар, где после обследования решают
вопрос об оперативном или консервативном лечении.
   ОСТРАЯ БОЛЬ В ЖИВОТЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ. Острый болевой синдром при бе-
ременности поздних сроков наиболее часто обусловлен угрожающим  разрывом
матки или преждевременной отслойкой  нормально  расположенной  плаценты.
При угрозе разрыва матки во время родов сильная боль в животе чаще всего
возникает при клинически узком тазе (несоответствие между размерами  го-
ловки плода и тазом матери), родах при поперечном положении плода. Менее
выраженный болевой синдром наблюдается при угрожающем разрыве  матки  по
рубцу после операции кесарева сечения или  в  результате  дистрофических
процессов  в  миометрии,  ооусловленных  воспалительными  заболеваниями.
Преждевременная отслойка нормально  расположенной  плаценты  сопутствует
тяжелым формам позднего токсикоза (нефропатия, преэклампсия, эклампсия),
гипертонической болезни, гломерулонефриту.
   Симптомы. При угрозе разрыва матки во время родов  роженица  жалуется
на сильные схваткообразные боли в животе, которые не исчезают  в  паузах
между истинными схватками. Матка напряжена и болезненна  при  пальпации.
Отмечаются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента и  высокое
стояние коитракционного кольца (граница между нижним сегментом  матки  и
ее телом). Круглые маточные связки  напряжены,  болезненны  и  отчетливо
пальпируются через переднюю брюшную  стенку.  Мочеиспускание  задержано.
При влагалищном исследовании отмечается прижатие и отек шейки матки (при
головном предлежании плода). Из половых путей появляются кровянистые вы-
деления (начавшийся разрыв матки). При совершившемся разрыве матки  бур-
ная родовая деятельность прекращается, при этом женщина ощущает  сильную
боль в животе. Быстро нарастают явления внутреннего кровотечения и шока.
Плод находится в состоянии тяжелой гипоксии и быстро погибает. При угро-
жающем разрыве матки по рубцу после бывшей операции кесарева сечения бе-
ременная или роженица жалуется на боль в области рубца. Пальпация  рубца
на матке вызывает боль.
   Для преждевременной отслойки нормально расположенной  плаценты,  если
она произошла на значительном протяжении (до 1 /3 плаценты и более), ха-
рактерна острая боль в животе  распирающего  характера.  Матка  плотная,
напряженная, не расслабляется. На стороне образования  ретроплацентарной
гематомы - асимметрия матки (выбухание) и выраженная локальная болезнен-
ность. Отмечаются признаки внутреннего и  (или)  наружного  кровотечения
(учащение пульса, снижение артериального давления, появление кровянистых
выделений из влагалища). Сердечные тоны плода быстро перестают  выслуши-
ваться.
   Неотложная помощь и  госпитализация.  При  подозрении  на  угрожающий
разрьй" матки или преждевременную отслойку нормально расположенной  пла-
центы необходимо расслабить матку. Это достигается  дачей  эфирно-кисло-
родного наркоза, после чего женщину транспортируют в ближайший родильный
дом для срочного родоразрешения (кесарево сечение).
   Боль в животе при заболеваниях мочеточников и мочевого пузыря
   ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ. При заболевании мочеточников боль  по  ходу
их, кроме случаев почечной колики (см. Боли в поясничной области),  воз-
никает при камнях мочеточников, туберкулезе, эмпиеме культи мочеточника.
Боль при заболевании мочеточника локализуется по его проекции. Для опре-
деления локализации боли соответственно по ходу мочеточника следует про-
изводить пальпацию в определенных точках. Верхние  мочеточниковые  точки
располагаются на три пальца слева и справа от пупка; средние  мочеточни-
ковые точки находятся на месте перекрестка горизонтали, соединяющей  обе
передневерхние ости подвздошных костей с вертикальными линиями, проходя-
щими по границе внутренней и средней трети пупартовой связки; нижние мо-
четочниковые точки доступны пальпации  при  вагинальном  или  ректальном
исследовании. В случае изменений  юкставезикального  отдела  мочеточника
таким путем можно прощупать болезненный тяж или конкремент.
   - Симптомы. Боль в животе, обусловленная заболеваниями  мочеточников,
иррадиирует в мочевой пузырь и половые органы; в большинстве случаев  им
сопутствует дизурия, которая при заболеваниях мочеточников связана  либо
с одновременным поражением мочевого пузыря, либо  с  рефлекторными  воз-
действиями (камень в нижнем отделе мочеточника). Боль по ходу мочеточни-
ка иногда возникает при заболеваниях почек  и  мочевого  пузыря  (пузыр-
но-мочеточниковый рефлюкс) и, таким образом, может быть не связана с по-
ражением собственно мочеточника.
   ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. В значительном большинстве случаев  боль
в области мочевого пузыря носит отраженный характер и связана с  заболе-
ваниями почек, предстательной железы и уретры, поэтому если причина боли
не может оыть объяснена непосредственным поражением мочевого пузыря,  ее
следует искать в возможном заболевании перечисленных органов. Боль в об-
ласти мочевого пузыря может быть постоянной, не зависящей от акта  моче-
испускания, или же периодической, возникающей в связи с мочеиспусканием.
В последнем случае, если боль ощущается до начала мочеиспускания, то она
обусловлена наполнением мочевого пузыря и растяжением его  стенок.  Боль
может появляться во время мочеиспускания или, что бывает наиболее часто,
в конце его.
   Симптомы. Боль, не зависящая от акта мочеиспускания,  появляется  при
езде по плохой дороге, во время физической работы. Боль,  возникающая  в
области мочевого пузыря при движении, характерна для камней мочевого пу-
зыря и объясняется их перемещением в полости пузыря. Боль при камнях мо-
чевого пузыря у мужчин, особенно у детей, иррадиирует в головку полового
члена. Поэтому если ребенок жалуется на боль в  головке  полового  члена
при отсутствии местных изменений (баланопостит, фимоз), которые могли бы
объяснить эту боль, его необходимо обследовать в стационаре для установ-
ления возможного наличия конкремента в мочевом пузыре. При камнях  моче-
вого пузыря в моче обычно обнаруживают эритроциты и лейкоциты. При  ост-
рой задержке мочи, которая  может  осложнить  течение  аденомы  предста-
тельной железы или стриктур уретры либо возникает в связи с застреванием
конкремента в просвете уретры, боль в области мочевого пузыря носит ост-
рый, нестерпимый характер, больной мечется в постели и охотно соглашает-
ся на любые манипуляции, вплоть до операции, лишь бы снять боль.  Обычно
больной указывает, что не может помочиться, несмотря на настойчивые  по-
зывы. Над лоном определяется растянутый мочевой пузырь. Постоянная  боль
в области мочевого пузыря может быть вызвана инфильтрирующим ростом зло-
качественного новообразования. Эта боль резко усиливается  при  явлениях
распада опухоли со вторичным циститом.
   Боль в области мочевого пузыря при мочеиспускании характерна для раз-
личных форм цистита. При диффузном воспалении слизистой оболочки мочево-
го пузыря боль возникает по мере накопления в нем мочи. Она  усиливается
в конце мочеиспускания и сразу же после него, а затем стихает до  нового
наполнения пузыря и появления нового позыра к мочеиспусканию. При  тяже-
лых формах цистита это происходит чбрез короткие  промежутки  времени  и
боль принимает почти постоянный характер. В  случаях  шеечного  цистита,
когда воспалительный процесс ограничивается в основном  областью  выхода
из мочевого пузыря, боль возникает в конце мочеиспускания и длится неко-
торое время после его окончания. Это объясняется судорожными сокращения-
ми сфинктера мочевого пузыря, которые  продолжаются  и  после  выведения
последней порции мочи из мочевого пузыря и травмируют  воспаленную  сли-
зистую оболочку. Для цистита характерна триада симптомов: учащенное  мо-
чеиспускание, болезненность его, наличие гноя в моче.
   Боль, связанная  с  мочеиспусканием,  встречается  и  при  цисталгии.
Субъективная симптоматика последней воспроизводит  в  значительной  мере
субъективную симптоматику цистита, но воспалительные изменения слизистой
оболочки мочевого пузыря либо полностью отсутствуют, либо ничтожны,  от-
сутствует и пиурия. Тем не менее при цисталгии боль  может  быть  весьма
интенсивной. Диагноз цисталгии ставят на основании жалоб,  типичных  для
цистита, при отсутствии пиурии и характерных для цистита изменений  сли-
зистой ооолочки мочевого пузыря, выявляется при цистоскопии.
   Часто острая боль в области мочевого пузыря, сопровождающаяся наруше-
ниями мочеиспускания, возникает при патологических процессах  в  женских
половых органах. Это имеет место при аднекситах, пара - и  периметритах,
причем нередко обнаруживаются воспалительные изменения слизистой оболоч-
ки мочевого пузыря, вызванные распространением инфекции из органов женс-
кой половой сферы.
   Неотложная помощь. При почечной колике: тепло, ванна,  обезболивающие
средства (1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 1% раствора папаверина, 1  мл
0,1% раствора атропина подкожно, но-шпа - 0,04 г 4 раза в день  внутрь),
антиоиотики (пенициллин по 300000 ЕД 6 раз в день внутримышечно,  стреп-
томицин по 250000 ЕД 2 раза в день внутримышечно, фурадонин по 0,1 г 3-4
раза в день, этазол по 0,5 г 4 раза в день  внутрь).  Блокада  семенного
канатика или круглой связки по Лорину-Эпштейну (см. Врачебная техника).
   При циститах и камнях мочевого пузыря назначают антибактериальную те-
рапию: фурадонин по 0,1 г 3 раза в день, 5-НОК по 0,1 г 4 раза  в  день,
левомицетин по 0,5 г 4 раза в день, этазол по 0,5 г 4 раза в день, мети-
леновый синий по 0,1 г 3 раза в день внутрь; спазмолитические  средства:
2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,1ёо раствора атропина подкожно; теп-
ло на низ живота.
   Госпитализация. Обязательной госпитализации подлежат больные с  неку-
пирующейся почечной коликой, острой  задержкой  мочи  и  геморрагическим
циститом. В остальных случаях больные должны быть направлены к урологу.
   Боль в животе при эндокринных заболеваниях
   ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЙ КРИЗ обусловлен резким повышением уровня кальция
в крови (нормальный уровень 2,1-2,6 ммоль/л). Гиперкальциемия  возникает
при гиперпаратиреозе, миеломной болезни и при метастазах злокачественных
опухолей в кости (саркома, лимфома, рак  молочной  железы).  Непостоянно
гиперкальциемия встречается при тиреотоксикозе,  передозировке  витамина
D, приеме препаратов  лития,  тиазидовых  диуретиков,  саркоидозе,  дли-
тельной иммобилизации, острой  почечной  недостаточности.  Редко  гипер-
кальциемия возникает при  надпочечниковой  недостаточности,  птотиреозе,
гипофосфатемии, щелочномолочном синдроме  (синдром  Бернетта),  семейной
гипокальциурической гиперкальциемии. Ведущие признаки гиперкальциемичес-
кого криза определяются нарушением функции тех органов, в  которых  про-
цессы кальциноза выражены в наибольшей степени, например острая  сердеч-
ная недостаточность  или  острая  почечная  недостаточность  развиваются
вследствие массивного насыщения кальцием миокарда и  почек.  Для  гипер-
кальциемии характерны следующие симптомы: общая  слабость,  полидиписия,
уменьшение массы тела, снижение аппетита, тошнота, рвота, запоры,  приз-
наки нарушения функции центральной нервной системы (снижение способности
концентрировать внимание, снижение памяти, сонливость, апатия,  головная
боль), костно-мышечной системы (оссалгия, миалгия,  артралгия)  и  почек
(гематурия, полиурия).
   Симптомы. Для гиперкальциемического криза характерно быстрое развитие
болей в эпигастральной области (ведущий признак), рвота,  жажда,  олигу-
рия, высокая температура. Развиваются психоневрологические  нарушения  в
виде спутанности сознания, которая может переходить в ступор или  психо-
моторное возбуждение. Дальнейшее повышение уровня кальция - опасное сос-
тояние, при котором наступает глубокое подавление функции ЦНС, угнетение
дыхательного и сосудодвигательного центров.
   Диагноз гиперкальциемического криза базируется на данных  клинической
картины, а также экстренного определения в условиях  стационара  уровней
кальция и фосфора в сыворотке крови.
   Неотложная помощь. Необходимо начать внутривенное введение 0,9% раст-
вора натрия хлорида со скоростью 10-15 мл в 1 мин; увеличению  экскреции
кальция с мочой способствует форсированный диурез - одновременное приме-
нение петлевых диуретиков (100 мг фуросемида или 50 мг этакриновой  кис-
лоты). Тиазидовые диуретики противопоказаны, так как они  уменьшают  по-
чечный клиренс кальция. Объем внутривенной инфузии изотонического  раст-
вора натрия хлорида может при этом достигать 3 л в первые 2-3 ч, а в те-
чение суток - 8-9 л при сохранной функции почек. Рекомендуется повторный
прием диуретиков в указанных выше дозах. Такой режим  позволяет  вывести
из организма 500-1000 мг кальция в течение суток, что приводит к  сниже-
нию уровня кальция в сыворотке крови за этот период на  0,5-1,5  ммоль/л
(26 мг%). Необходим постоянный контроль за уровнем не только кальция, но
и магния, натрия и калия в  сыворотке  крови.  После  того  как  уровень
кальция окажется ниже 3,24 ммоль/л (13 мг%), больному рекомендуется при-
ем таблеток фуросемида (40-160 мг/сут) или этакриновой  кислоты  (50-200
мг/сут), таблетки поваренной соли (400-600 мэкв/сут) и прием не менее  3
л жидкости в сутки. При снижении уровней калия и магния в сыворотке кро-
ви ниже нормальных значений требуется их коррекция. Внутривенная инфузия
фосфатов (250-750 мг каждые 6 ч, суточная доза 3-4 г)  по  эффективности
уступает методу форсированного диуреза, однако довольно широко использу-
ется для борьбы с гиперкальциемией.  Необходимо  помнить  о  возможности
развития гипотонии и острой почечной  недостаточности,  поэтому  инфузию
фосфатов необходимо проводить под контролем содержания фосфора  в  сыво-
ротке крови. В тяжелых случаях рекомендуется проведение  перитонеального
диализа и гемодиализа. В дальнейшем может проводиться лечение  индомета-
цином, ацетилсалициловой кислотой, глюкокортикостероидами.
   Госпитализация в эндокринологическое или терапевтическое отдеется при
резком снижении или полном выключении функции коры надпочечников.  Выде-
ляют первичную и вторичную  надпочечниковую  недостаточность.  Первичная
недостаточность развивается при следующих заболеваниях: аутоиммунном по-
ражении коры надпочечников, инфекции (туберкулез, гистоплазмоз),  крово-
излиянии в надпочечники, новообразовании надпочечников, гемохроматозе, И
также после адреналэктомии. Существует редкая форма острой надпочечнико-
вой  недостаточности  -  синдром   Уотерхауса-Фридериксена,   являющийся
следствием интранатального кровоизлияния в надпочечники плода  во  время
тяжелых и осложненных родов. Кровоизлияния  в  надпочечники  наблюдаются
при менингококковой и другой тяжелой инфекции  как  у  детей,  так  и  у
взрослых, а также при тромбозе сосудов надпочечников  и  как  осложнение
лечения антикоагулянтами. Поражения гипоталамуса и гипофиза, вызывая на-
рушение секреции АКТГ, являются причиной вторичной  надпочечниковой  не-
достаточности, для которой характерно уменьшение секреции  андрогенов  и
кортизола при нормальной секреции альдостерона. Вторичная  надпочечнико-
вая недостаточность развивается  при  следующих  заболеваниях  гипотала-
мо-гипофизарной системы: опухоли, гранулематозном процессе, а также  яв-
ляется следствием гипофизэктомии и инфекции. Лечение глюкокортикостерои-
дами приводит к угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы
и может привести к развитию вторичной надпочечниковой недостаточности.
   Симптомы. Резкая боль в животе, сопровождающаяся тошнотой  и  рвотой,
частый жидкий стул, резкая мышечная слабость,  похолодание  конечностей,
падение АД, нарушения психики, появление галлюцинаций, делириозного сос-
тояния. Рвота и частый жидкий стул вызывают потерю жидкости и электроли-
тов. Снижается содержание натрия и хлоридов в сыворотке крови. Вместе  с
тем концентрация калия в крови повышается. Повышаются уровни остаточного
азота и мочевины в крови, снижается содержание сахара в крови.
   Неотложная помощь. Инфузия гидрокортизона в дозе 100 мг каждые 6-8  и
вместе с 0,9% раствором натрия хлорида и 5% раствором глюкозы (для  кор-
рекции гипогликемии) в таком количестве, чтобы в  течение  первых  суток
было введено 3-4 л жидкости. На вторые сутки жидкости вводятся внутрь. В
последующем после стабилизации состояния  больного  дозу  гидрокортизона
снижают на 1/3 от исходной дозы каждый день до достижения поддерживающих
доз (индивидуально для каждого больного) к 5-6-му  дню  и  переходят  на
прием кортикостероидов. Лечение проводится под контролем уровней  элект-
ролитов в крови.
   Госпитализация срочная в эндокринологическое или терапевтическое  от-
деление.
   БОЛЬ В ЖИВОТЕ У ДЕТЕЙ
   Одной из частых жалоб детей является боль  в  живрте.  Для  уточнения
причин боли важно выяснить, когда она возникла  (появилась  впервые  или
беспокоила ранее), характер боли (кратковременная, продолжительная,  ре-
цидивирующая, острая, тупая, коликообразная),  локализацию  (подложечная
или подвздошная область, вокруг пупка, подреберье, в нижних отделах  жи-
вота), иррадиацию боли, связь с приемом пищи, мочеиспусканием,  временем
года и суток, избыточной физической активностью и переживаниями ребенка.
Имеет значение возраст ребенка: так, например,  инвагинация,  сальмонел-
лез, колиэнтерит и стафилококковый энтерит, как правило,  встречаются  у
детей до 1 года, а острый аппендицит, ущемленная грыжа,  перитонит,  ди-
вертикулит - после 2-3 лет.
   Дети, как правило, не могут указать точную локализацию  боли  и  чаще
показывают на область пупка. Характер боли  могут  описать  дети  только
старшего возраста. При сильной боли появляется бледность  кожных  покро-
вов, ребенок плачет, изгибается, поджимает ножки, появляется рпота, сни-
жается АД.
   Боль в животе у детей может быть первым признаком многих заболеваний:
эпидемического паротита, кори, скарлатины,  менингита,  геморрагического
васкулита, лимфогранулематоза, острого лейкоза,  ревматизма,  узелкового
периаргериита.
   Боль в животе при заболеваниях органов брюшной полости у детей
   Большинство детей с болью в животе направляют в стационары с  диагно-
зом: острый аппендицит. Поэтому дифференциальный  диагноз  целесообразно
проводить именно в этом аспекте.
   АППЕНДИЦИТ. Распространенное заболевание детского возраста, клиничес-
кое течение которого более тяжелое, чем у взрослых, а диагностика значи-
тельно сложнее. У грудных детей  заболевание  наблюдается  редко,  затем
частота его увеличивается и становится наибольшей в возрасте  9-12  лет.
Острый аппендицит у детей характеризуется малой специфичностью клиничес-
кой картины, быстрым развитием деструкции аппендикса, ранним наступлени-
ем осложнений (чаще разлитым перитонитом).
   Симптомы. Клинические проявления острого аппендицита  детей  старшего
возраста в отличие от больных 3-4-летнего возраста схожи  с  таковыми  у
взрослых. У маленьких детей аппендицит начинается с общих явлений:  дети
становятся беспокойными, капризными, нарушается сон. Обычно ребенок ука-
зывает на локализацию боли в области вокруг пупка. Вскоре после  возник-
новения боли появляются тошнота, рвота (она бывает  многократно).  Более
чем у 10% больных отмечается жидкий стул, иногда со слизью.  Температура
обычно повышается (редко выше 30ё С). Симптом расхождения частоты пульса
и температуры у детей встречается редко и, как правило, наблюдается  при
тяжелых гнойных перитонитах. Ребенок при остром  аппендиците  малоподви-
жен, часто занимает положение в постели на правом боку с приведенными  к
животу ногами. При осмотре выявляется характерное место  наибольшей  бо-
лезненности, пассивное напряжение  мышц  внизу  живота  справа,  положи-
тельный симптом Щеткина-Блюмберга. При  тяжелой  интоксикации,  особенно
при гангренозном аппендиците, напряжение мышц  живота  может  отсутство-
вать. Определение количества лейкоцитов имеет то же диагностичеосое зна-
чение, что и у взрослых: чаще оно бывает в  пределах  1210  /л-1510  /л.
Гангренозный аппецдицит может протекать и с лейкопенией.
   Диагноз. У детей клиническая картина острого  аппендицита  симулирует
большое число заболеваний, в основном не требующих  оперативного  вмеша-
тельства. Еще больше соматических и хирургических заболеваний (с локали-
зацией в брюшной полости и вне ее), которые в свою  очередь  маскируются
под острый аппендицит.
   Частой причиной диагностических ошибок являются  следующие  заболева-
ния.
   1. Пневмококковый перитонит (см. ниже).
   2. Острые желудочно-кишечные заболевания (см. Гастроэнтериты,  Дизен-
терия).
   3. Урологическая патология  (чаще  воспалительного  явления  на  фоне
врожденных или приобретенных заболеваний мочевыводящих путей). В отличие
от острого аппендицита боль в этих случаях схваткообразная, ребенок бес-
покоен, меняет положение тела. Боль нередко иррадиирует в поясничную об-
ласть или во внутреннюю поверхность бедра и в паховую  область.  Мочеис-
пускание учащенное, болезненное.  Нередко  возникает  озноб.  Напряжение
мышц живота справа носит более диффузный характер, чем при  аппендиците,
и исчезает в "светлый промежуток". Зона  болезненности  проецируется  по
ходу мочеточника. Симптом Пастернацкого) положительный.  В  сомнительных
случаях необходимо срочное нефроурологическое исследование.
   4. Копростаз, Общее состояние при этом  остается  удовлетворительным.
Температура в редких случаях повышается. При пальпации болезненность жи-
вота чаще определяется в левой подвздошной области. После клизмы отмеча-
ется обильный стул и боль исчезает, живот становится  мягким,  безболез-
ненным.
   5. Острый мезаденит (см.).
   6. Туберкулезный мезаденит. Начало заболевания не такое  острое,  как
при аппендиците. Появляется боль, чаще схваткообразная, понос.  Темпера-
тура субфебрильная. Напряжения брюшных мышц нет. Иногда  удается  прощу-
пать увеличенные брыжеечные лимфатические узлы. Изредка разрыв  лимфати-
ческого узла с казеозным распадом может приводить к развитию острого пе-
ритонита с внезапным началом. Подозрение на неосложненный  туберкулезный
мезаденит служит показанием к госпитализации ребенка.
   7. Бронхопневмония, особенно нижнедолевая правосторонняя. Температура
при этом обычно выше, чем при аппендиците (39-40% С).  Заболевание  чаще
всего сопровождается кашлем. Диагностическое значение также  имеют  пок-
раснение лица и более высокая локализация боли в животе, чем при  аппен-
диците. Рефлекторное напряжение мышц  брюшной  стенки,  возникающее  при
пневмонии, уменьшается, если приложить ладонь к брюшной  стенке  на  1-2
мин. При начинающейся, а также при центральной пневмонии могут почти от-
сутствовать аускультативные и перкуторные данные.
   8. Детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветряная оспа,
краснуха), инфекционный гепатит, а у детей раннего возраста - отит часто
сопровождаются болью в животе. Всегда важно об этом помнить и  тщательно
исследовать кожные покровы. При детских инфекционных заболеваниях  живот
при пальпации болезнен ближе к пупку, истинного мышечного  дефанса,  как
правило, не бывает. Острый аппендицит может возникнуть  сразу  же  после
перенесенной кори. Такой "коревой аппендицит" протекает крайне тяжело.
   Неотложная помощь и госпитализация. Все больные острым аппендицитом и
с подозрением на него подлежат госпитализации в хирургическое отделение.
Наличие острого аппендицита у ребенка в любом возрасте является абсолют-
ным показанием к аппендэктомии. При аппендикулярном перитоните для выве-
дения ребенка из тяжелого  состояния  проводят  комплекс  дооперационной
подготовки в течение 2-4 ч.
   ПНЕВМОКОККОВЫЙ ПЕРИТОНИТ. Наблюдается преимущественно у детей старше-
го дошкольного возраста, чаще у девочек. Существует мнение, что инфекция
проникает в брюшную полость из влагалища, однако у мальчиков путями пос-
тупления пневмококка в брюшную полость являются гематогенный,  лимфоген-
ный и энтерогенный. Существуют три  классические  формы  пневмококкового
перитонита: септикопиемическая, токсическая и ограниченная.
   Симптомы. Характерен "симптом первых часов" - острое и бурное начало.
Отмечаются сильная боль в животе, обычно в нижних отделах его или  нело-
кализованная, повышение температуры до 39-40% С. Рвота может  быть  мно-
гократной. Нередко появляется жидкий частый стул (желто-зеленый  зловон-
ный). Отмечается значительная тяжесть общего состояния, несмотря на  не-
большой срок заболевания. Ребенок страдает, беспокоен, стонет. В тяжелых
случаях, наоборот, наблюдаются вялость, апатия, а иногда потеря сознания
и бред. Кожные покровы бледные, глаза блестящие. Язык сухой, обложен бе-
лым налетом. На губах чаще появляется герпес. Пульс ускорен. Живот резко
болезненный во всех отделах, но особенно внизу и дольше справа.  Отмеча-
ется разлитая, умеренно выраженная ригидность мышц, несколько больше ни-
же пупка и справа. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Иногда можно
обнаружить некоторую отечность передней брюшной стенки в нижних  отделах
живота и правой подвздошной области. Наличие экссудата выявляется редко.
При токсической форме наблюдается крайне тяжелое течение,  приводящее  к
гибели в течение 2-3 дней. При иссдедовании крови  обнаруживают  высокий
лейокцитоз (18$ 10 In - 40$ 10 /л).
   Диагноз. Пневмококковый перитонит у детей имеет много  общих  черт  с
перитонитом аппендикулярного происхождения. Для  облегчения  дифференци-
альной диагностики этих заболеваний рекомендуется пользоваться  таблицей
Димитрова, Боева, Багиева и Аврамова (табл. 8) с изменениями.
   Неотложная помощь и госпитализация, показана срочная госпитализация в
хирургическое отделение. Лечение проводят по общим правилам лечения  пе-
ритонита.
   КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ. Внедрение одного  отдела  кишечника  в  просвет
другого встречается преимущественно у дети  грудного  возраста  (90%)  и
особенно часто - в возрасте от 4 до 9 мес. Мальчики заболевают в 2  раза
чаще девочек. У детей старше года инвагинация наблюдается редко.  Наибо-
лее часто возникает илеоцекальная инвагинация и значительно реже внедре-
ние тонкой кишки в тонкую и толстой кишки в толстую.
   Симптомы. Инвагинация в большинстве случаев начинается внезапно.  Ре-
бенок становится беспокойным, вскрикивает, плачет, бледнеет, отказывает-
ся от еды. Приступ беспокойства заканчивается так же внезапно, как и на-
чинается, но через некоторое время повторяется. В светлый промежуток ре-
бенок успокаивается (период затишья продолжается 310 мин). Вскоре  появ-
ляется рвота, вначале остатками пищи, затем с примесью желчи и, наконец,
кишечным содержимым с каловым запахом. Температура  чаще  нормальная.  В
первые часы заболевания стул может  быть  нормальным,  спустя  некоторое
время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со
слизью. Чаще всего кровь появляется не ранее чем через  6  и  от  начала
первого приступа боли в животе. В ряде случаев выделение крови может от-
сутствовать на протяжении всего периода болезни (чаще при слепоободочной
форме).
   Диагноз. Обследование следует производить вне приступа боли. Живот  в
начале заболевания не вздут, обычно мягкий. Справа от пупка, чаще  ближе
к области правого подреберья можно обнаружить опухолевидное  образование
мягкоэластической консистенции. При исследовании прямой кишки часто  об-
наруживается пустая зияющая ампула, на пальце  остаются  следы  крови  и
слизи. Если инвагинит достигает прямой кишки, то палец ощущает  его  го-
ловку, напоминающую шейку матки, иногда инвагинит даже выпадает из  зад-
него прохода. В условиях стационара для уточнения  диагноза  инвагинации
часто используют пальпацию живота  под  медикаментозным  сном,  проводят
рентгенологическое исследование с бариевой или воздушной клизмой. Диффе-
ренцируют инвагинацию от дезинтерии,  энтероколита,  иногда  от  аодоми-
нальной формы геморрагического васкулита, глистной инвазии. Нужно  также
учитывать, что дизентерия в некоторых случаях может быть причиной  инва-
гинации.
   Неотложная помощь и госпитализация. При малейшем подозрении на острую
кишечную непроходимость больной ребенок любого возраста должен быть  не-
медленно госпитализирован. В  первые  сутки  заболевания  у  большинства
больных (в среднем у 60%) осуществимо бескровное расправление инвагината
посредством введения через прямую кишку воздуха или бариевой взвеси (под
рентгенологическим контролем). При безуспешной  попытке  консервативного
расправления инвагината и позднем поступлении больного в стационар  про-
изводят операцию.
   ЗАВОРОТ КИШОК. Форма странгуляционной  непроходимости,  обусловленная
поворотом участка тонкой или толстой кишки  вместе  с  брыжейкой  вокруг
продольной оси, чаще наблюдается у детей первых 6 мес жизни.
   Симптомы. Внезапно появляется боль в животе, ребенок кричит,  плачет,
беспокоен, отмечается задержка газа и стула, асимметрия живота,  заметно
снижение перистальтики кишечника, может появиться рвота, АД снижено. При
рентгенологическом исследовании петли тонкой кишки  раздуты  с  уровнями
жидкости, дистальные отделы свободны от воздуха.  При  завороте  толстой
кишки резко расширен сигмовидный отдел ее.
   Госпитализация при подозрении на заворот кишок экстренная в  хирурги-
ческое отделение. Лечение хирургическое.
   ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА. Развивается у детей при парезе диафрагмы и  создании
условий для формирования диафрагмальной грыжи. У ребенка появляется рез-
кая коликообразная боль в животе, сопровождающаяся общим  беспокойством,
рвотой с примесью крови, определяется сильное растяжение и  вздутие  же-
лудка, падение АС. Состояние ребенка быстро ухудшается. Рентгенологичес-
ки определяется высокое стояние диафрагмы, изображение желудка  получить
не удается.
   Госпитализация экстренная, требуется экстренное хирургическое  вмеша-
тельство.
   УЩЕМЛЕННАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА. Развивается преимущественно в грудном  воз-
расте и до 2-го года жизни. Отмечаются общее беспокойство,  "немотивиро-
ванный" крик, бледность, потливость, появляется рвота. При  осмотре  ре-
бенка определяется наличие грыжи, содержимое грыжевого мешка  становится
плотным, чувствительным при пальпации, не вправляется. В запущенных слу-
чаях появляются признаки непроходимости кишечника: вздутие живота,  мно-
гократная рвота, задержка стула и газов. Гангрена кишечной стенки -  яв-
ление редкое, чаще имеет место венозный стаз ущемленных органов.
   Госпитализация во всех случаях ущемленной грыжи экстренная в хирурги-
ческое отделение.
   ОСТРЫЙ ДИВЕРТИКУЛИТ. Воспаление сохранившегося желточного  протока  -
слепого отростка, отходящего от подвздошной кишки (дивертикул  Меккеля).
Дает клиническую картину аппендицита: у больного появляется рвота, повы-
шается температура, отмечаются задержка стула, общее  беспокойство.  При
прощупывании живота боль локализуется преимущественно ближе к пупку  или
в надлобковой области.
   Госпитализация во всех случаях подозрения на дивертикулит  экстренная
в хирургическое отделение.
   ОСТРЫЙ ЭНТЕРОКОЛИТ. У грудных детей возникает частый  кашицеобразный,
слизистый, водянистый стул, что сопровождается  болью  в  животе.  Самая
частая причина поноса у грудных детей - кишечная инфекция. При  стафило-
кокковых энтеритах отмечают тяжелое общее состояние, вздутие живота, вы-
сокую температуру, рвоту, признаки эксикоза с интоксикацией. При  вирус-
ных энтеритах на фоне лихорадки, катаральных явлений в носоглотке  появ-
ляется болезненность в ооласти пупка или внизу живота.
   Неотложная помощь. При тяжелом течении болезни сразу назначают  разг-
рузку в питании на 6-10 ч. При легком течении заболевания показано корм-
ление молочно-кислыми смесями. Необходимо вводить достаточное количество
жидкости (120-170 мл/кг в сутки). При упорной рвоте в перые часы болезни
показано промывание желудка, а иногда и кишечника. Антибиотики назначают
при коли-инфекции, сальмонеллезе, дизентерии и вирусно-бактериальных ин-
фекциях в следующих суточных дозах: полимиксин по 100000 ЕД/кг,  мономи-
цин - 40000 ЕД/кг, канамицин - 50000 ЕД/кг, ампициллин -  100000  ЕД/кг,
олететрин - 25000 ЕД/кг, гентамицин - 2-3 мг/кг в 3-4 приема. При стафи-
лококковых энтероколитах применяют олеандомицин - 25000 ЕД/кг, эритроми-
цин - 25-30 мг/кг, оксациллин - 100000 ЕД/кг (суточные дозы). При гипер-
тонии используют физические меры охлаждения (обтирание спиртом,  обдува-
ние вентилятором и др.). При судорожной готовности и возникновении  ток-
сикоза с эксикозом назначают специальное лечение (см. Судороги у  детей,
Токсикоз у детей).
   Госпитализация во всех случаях энтероколитов у детей грудного возрас-
та в инфекционное отделение.
   ГАСТРИТ ОСТРЫЙ. Встречается у детей любого, но чаще школьного возрас-
та. Предрасполагающие факторы: алиментарные погрешности. (нарушение  ре-
жима и рациона питания, переедание, недоброкачественная пища),  токсико-
инфекции, прием некоторых лекарственных  препаратов  (бромиды,  йодистые
препараты), непереносимость отдельных продуктов.
   Симптомы. У ребенка появляются рвота, иногда повторная, схваткообраз-
ная боль в эпигастральной области, чувство тяжести, полноты,  распирания
живота, тошнота, общая слабость, сухость во рту. При обследовании  отме-
чаются обложенный язык, бледные кожные покровы с холодным липким  потом,
иногда жидкий стул, подъем температуры. Живот вздут, определяется болез-
ненность в эпигастрии, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Диагноз
основывается на данных анамнеза и клинической картины.  Дифференцировать
острый гастрит необходимо от гастроэнтероколита, сальмонеллезов.
   Неотложная помощь. Постельный режим, промывание желудка 0,5-1%  раст-
вором натрия гидрокарбоната, изотоническим раствором натрия хлорида, ми-
неральной или ооычной теплой водой, очистительная клизма или прием  сла-
бительного (магния сульфат из расчета 1 г на 1 год жизни в 50-100 мл во-
ды); грелка на подложечную  область,  согревающие  компрессы  на  живот;
обильное питье, диета, адсорбирующие средства (активированный уголь -  1
- 2 г или таблетки по 0,25 г на прием), антибактериальные препараты (фу-
разолидон - 0,05 г 3-4 раза в день после еды),  спазмолитики:  папаверин
по 0,02-0,04 г 2-3 раза в день после еды, но-шпа по 0,01-0,02-0,04 г - 3
раза в день, настойка красавки по 5-10 капель на прием.
   Госпитализация в терапевтическое отделение показана в случаях тяжело-
го течения (упорная, непрекращающаяся  рвота,  коллаптоидное  состояние,
резкое ооезвоживание).
   КОПРОСТАЗ. Скопление каловых масс (чаще в терминальных участках  тон-
кой или толстой кишки) сопровождается коликоподобной или резкой схватко-
образной болью в животе. Нередко страдает общее самочувствие: появляется
слабость, тошнота, рвота, бледность, повышается температура. При пальпа-
ции определяются плотное образование или каловые  конгломераты  по  ходу
кишечника.
   Неотложная  помощь.  Сифонные  клизмы,  спазмолитические   препараты:
но-шпа, папаверин.
   Госпитализация не обязательна.
   Мезентериальный лимфаденит. Постоянным симптомом является боль  внизу
живота или вокруг пупка, иногда сопровождаемая напряжением мышц передней
брюшной стенки. Температура тела может быть нормальной или незначительно
повышенной, определяется лейкоцитоз (15-30,10 /л). Диагноз ставят  путем
исключения острого аппендицита, туберкулезного мезаденита, кишечной  ин-
фекции.
   Неотложная помощь. Постельный режим, щадящая диета, антибиотики,  ат-
ропин (на 1 кг массы тела): до  1  года  -  0,018  мг  (0,018  мл),  1-5
лет-0,016 мг (0,016 мл), 6-10 лет-0,014 мг (0,014 мл), II-14 лет - 0,012
мг (0,012 мл) 2 раза в день; настойка красавки - 3-10 капель  на  прием,
папаверин - 0,02-0,04 г 3 раза в день, но-шпа, 0,010,04 г 3 раза в день.
   Госпитализация в хирургическое отделение при  подозрении  на  наличие
острого аппендицита, в инфекционное отделение при подозрении на  наличие
кишечной инфекции.
   БОЛЕЗНЬ КРОНА. Гранулематозное поражение  желудочно-кишечного  тракта
локализуется чаще в одном или нескольких сегментах  тонкой  или  толстой
кишки, реже в пищеводе и желудке. Встречается у детей  любого  возраста.
Признаки заболевания зависят от преобладания синдромов нарушенного  вса-
сывания, кишечной непроходимости, изъязвления кишки, потери крови и бел-
ка. Ребенка беспокоит боль в животе, частый жидкий стул. Отмечаются  по-
худание, задержка роста, периодическое повышение температуры тела,  ане-
мия. Боль носит рецидивирующий характер, чаще отмечается в правой  поло-
вине живота.
   Неотложная помощь: антибиотики (мономицин - 40000 ЕД/кг, мицерин -  4
мг/кг, левомицетин - 50 мг/кг), сульфасалазин (детям 57 лет - 0,25-0,5 г
3-6 раз в день, старше 7 лет - 0,5 г 3-6 раз  в  день),  салазопиридазин
(детям 3-5 лет - 0,5 г в 2-3 приема, 5-7 лет -  0,75-1  г,  7-15  лет  -
I-1,5 г в сутки), стероидные гормоны (преднизолон 1 мг/кг в сутки).
   Госпитализация во всех случаях. При подозрении на перфорацию кишечни-
ка больного госпитализируют в хирургическое отделение и проводят  опера-
тивное лечение.
   ПУПОЧНЫЕ КОЛИКИ. Встречаются у чувствительных и вегетативно-лабильных
детей в дошкольном и школьном возрасте. Характерна  периодическая  коли-
ко-подобная боль вокруг пупка чаще во время еды или после нервных стрес-
сов. Отмечаются бледность кожных покровов, красный  дермографизм,  повы-
шенная влажность кожи.
   Госпитализация не обязательна.
   Лечение. Настойка валерианы - 1 капля на 1 год жизни, пустырника -  1
капля на год жизни, 1% раствор бромида натрия (1  чайная  или  десертная
ложка 3 раза в день), но-шпа - 0,01 - 0,04 г 3  раза  в  день,  настойка
красавки - 3-10 капель на прием.
   АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПРИ РЕВМАТИЗМЕ. Абдоминальный синдром  является
результатом серозного воспаления брюшины при ревматизме. В острой стадии
ревматизма детей старше 4-5 лет могут беспокоить боль в животе неопреде-
ленного характера и локализации. Характерны приступообразная боль в  жи-
воте, признаки раздражения брюшийы. Распознать заоолевание помогает  на-
личие других проявлений ревматизма - поражение суставов, сердца.
   Неотложная помощь на догоспитальном периоде: антибиотики  (пенициллин
50000 ЕД/кг в сутки), анальгин - 0,1-0,2 г на 1 год жизни в сутки,  аце-
тилсалициловая кислота - 0,04 мг/кг в сутки, в тяжелых случаях - предни-
золон (0,8-1 мг/кг в сутки).
   Госпитализация во всех случаях в кардиоревматологическое отделение.
   ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ОСТРЫЙ АНГИОХОЛИТ характеризуется внезапным  нача-
лом, высокой температурой (до 38-40 ёС), острой болью в животе в  правом
верхнем квадранте, иногда иррадиирующей в правую руку, правую часть  по-
ясницы. Появляется тошнота и рвота с примесью желчи, язык сухой, обложен
серовато-белым налетом, живот умеренно  вздут,  определяется  напряжение
мышц передней брюшной стенки. Участие живота, особенно правой  половины,
в дыхании ограничено, появляются симптомы раздражения брюшины,  глубокая
пальпация невозможна. Отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево. Дети  бес-
покойны, часто меняют положение. У детей первых  лет  жизни  преобладают
общие проявления болезни: озноб, отказ от пищи, запор или жидкий стул  в
сочетании с болезненностью при пальпации живота в правом подреберье.
   Дифференциальный диагноз проводят с острым аппендицитом, почечной ко-
ликой, правосторонним паранефритом.
   Неотложная помощь: спазмолитики (но-шпа - 0,01-0,04 г 3 раза в  день,
папаверин - 0,02-0,04 г 3 раза в день, платифиллин - 0,010,017  мл  0,2%
раствора на 1 кг массы тела 2-3 раза подкожно), анальгетики,  внутривен-
ное введение 3-3-5 мл 0,5ёо раствора новокаина в 5% растворе глюкозы или
изотоническом растворе хлорида  натрия,  антибиотики  (цепорин  -  15-30
мг/кг, гентамицин - 2-3 мг/кг в сутки).
   Госпитализация в хирургическое отделение.
   АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ. Атрезия желчных
протоков, двойной желчный пузырь, отсутствие желчного  пузыря,  варианты
атипичного впадения желчных протоков у детей могут стать причиной боли в
животе. Приступы боли в животе повторяются и служат иногда  поводом  для
госпитализации детей в хирургическое отделение с подозрением на аппенди-
цит. Обычно боль средней интенсивности, локализуется  в  верхней  правой
половине живота, нередко иррадиирует в плечо, шею, лопатку, может сопро-
вождаться тошнотой, рвотой.
   Неотложная помощь. Спазмолитики (но-шпа - 0,01-0,04 г 3 раза в  день,
0,2% раствор платифиллина - 0,01-0,017 мг/кг 2-3 раза в день  подкожно),
антибиотики (цепорин - 30-60 мг/кг, гентамицин - 2-3 мг/кг).
   Госпитализация в хирургическое отделение, где  диагноз  устанавливают
после проведения контрастной холецистографии.
   ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. Нарушение  эвакуа-
торной функции - наиболее частая патология у детей при заболеваниях жел-
чевыводящей системы. Для гипертонической дискинезии характерна приступо-
образная боль (схваткообразная, колющая, режущая), как правило, кратков-
ременная. Боль при гипотонических дискинезиях носит постоянный  характер
(ноющая, давящая, неопределенная), боль периодически усиливается, сопро-
вождается чувством  распирания  в  правом  подреберье,  усиливается  при
пальпации. Беспокоят тошнота, горечь во рту, снижение  аппетита,  иногда
рвота. Диагноз подтверждается контрастной холецистографией.
   Неотложная помощь: спазмолитики (при гипертонической  форме  дискине-
зии): но-шпа - 0,01-0,04 г 3 раза в день, папаверин - 0,020,03 г 3  раза
в день или 0,5-1,5 мл 2% раствора подкожно, эуфиллин до 1 года - 0,3-0,4
мл, 1-2 года - 0,5 мл, 3-4 года - 1 мл, 5-6 лет - 2 мл, 7-9 лет - 3  мл,
10-14 лет - 5 мл 2,4% раствора внутривенно каждые 8 ч, нейротропные пре-
параты: при гипертонической форме - настойка валерианы по 1 капле  на  1
год жизни, 1 % раствор бромида натрия по 1 чайной или десертной ложке на
прием, седуксен - 1 /4-1 таблетка 2-3 раза в день, новокаин  интрадуоде-
нально; при гипотонической форме - фенамин по 2,5-5 мг на прием,  кофеин
- 10% раствор подкожно 1-2 раза в день: детям до 1 года - 0,25  мл,  1-2
лет - 0,250,4мл, 3-6 лет-0,3-0,5 мл, 7-9 лет-0,75 мл, 10-14лет - 1 мл.
   Госпитализация показана в гастроэнтерологическое отделение.
   ГЛИСТНАЯ ИНВАЗИЯ. Скопление гельминтов (особенно аскарид) в  просвете
кишки может проявляться абдоминальным синдромом (приступообразная интен-
сивная боль в области пупка, рвота, признаки  кишечной  непроходимости).
Ребенка беспокоят слюнотечение, тошнота, снижение  аппетита.  Отмечаются
обложенность языка, жидкий стул. При кишечной непроходимости, аппендицит
и перитонит - экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
   БРЮШНОЙТИФ. Боль в животе при брюшном тифе является  ведущим  симпто-
мом. Чаще боли носят разлитой характер или локализуются в области слепой
кишки. Симптомов  раздражения  брюшины,  как  правило,  не  бывает,  при
пальпации в правой подвздошной области отмечается  урчание,  притупление
перкуторного звука. Диагноз ставят на основании данных  эпидемиологичес-
кого анамнеза,  признаков  интоксикации,  изменений  сердечно-сосудистой
системы (брадикардия, гипотония), характера стула (задержка стула сменя-
ется частым жидким стулом  зеленого  цвета),  заторможенность  (тифозный
статус).
   Неотложная помощь. Строгий постельный режим, обильное питье,  левоми-
цетин - 50 мг/кг в сутки.
   Госпитализация в инфекционное отделение. При появлении признаков пер-
форации кишки показана экстренная операция.
   ДИЗЕНТЕРИЯ. Характерно острое начало заболевания.  Лихорадка,  рвота,
частый жидкий стул с примесью крови и слизи.  При  пальпации  отмечаются
болезненность и урчание по ходу толстого  кишечника,  сигмовидная  кишка
плотная и болезненная. Боль в животе умеренная, не сопровождается напря-
жением мышц передней брюшной стенки. Трудности в  диагностике  возникают
редко (около 2% случаев), главным образом при  дизентерии  Зонне,  когда
поражается слепая и восходящий отрезок толстой кишки с признаками  разд-
ражения брюшины, симулирующими острый аппендицит. Диагноз подтверждается
бактериологическим исследованием.
   Неотложная помощь. Постельный режим, водно-чайная диета  на  8-10  ч,
обильное питье (5% раствор глюкозы, раствор Рингера, изотонический раст-
вор хлорида натрия, отвар шиповника), антибиотики (ампициллин  -  100000
ЕД/кг, мономицин - 40000 ЕД/кг, левомицетин - 50 мг/кг), препараты  инт-
рофуранового ряда (фурадонин - 58 мг/кг в сутки, фуразолидон  -  0,05  г
3-4 раза в день после еды), при гипертермии -  жаропонижающие  препараты
(анальгин - 50% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни, но не более 1 мл; ами-
допирин - 0,025-0,15 г на прием). Госпитализация обязательна в  инфекци-
онное отделение. Боль в животе при  заболевании  органов)  расположенных
вне брюшной полости.
   АНГИНА. Течение ангины, особенно у маленьких детей, часто осложняется
болью в животе коликообразного характера. Боль в животе объясняется сод-
ружественной реакцией лимфоидного аппарата брюшной полости, особенно ап-
пендикса. Возможно сочетание ангины и острого аппендицита.
   Неотложная помощь. Антибиотики (пенициллин - 50000 ЕД/кг, эритромицин
- 30-40 мг/кг в сутки), ацетилсалициловая кислота (0,04 мг/кг в  сутки),
анальгин (50% раствор - 0,1 мл на 1 год жизни.
   КОРЬ, СКАРЛАТИНА, ДИФТЕРИЯ, ГРИПП, ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ МИАЛГИЯ. Эти заболе-
вания у детей в начальном периоде могут сопровождаться болью  в  животе,
чаще справа, симулирующей аппендицит. Наиболее интенсивная боль наблюда-
ется при эпидемической миалгии (болезнь Борнхольма) вследствие поражения
мышц передней брюшной стенки.
   Неотложная помощь: 50% раствор анальгина - 0,1 мл на 1 год жизни  (не
более 1 мл) или внутрь амидопирин по 0,025-0,15 г на прием.
   Госпитализация в инфекционное отделение при тяжелом течении.
   КОКЛЮШ, ОСТРЫЕ ТРАХЕОБРОНХИТЫ. Боль в животе при коклюше  и  трахеоб-
ронхите обусловлена чрезмерным напряжением и  утомлением  мышц  брюшного
пресса, развивающимся при приступе кашля. При осмотре симптомов  раздра-
жения брюшины не выявляется.
   Неотложная помощь: антибиотики, специфический  противококлюшный  гам-
ма-глобулин (по 3 мл внутримышечно 3 дня подряд). Назначают  нейролепти-
ки: аминазин внутрь по 1 - 4 мг/кг в день в 2-3 приема или  по  0,15-0,6
мл 2,5% раствора внутримышечно либо внутривенно (в 10-20 мл 5%  раствора
глюкозы, вводить медленно), пропазин - 12,525 мг  2-4  раза  внутрь  или
0,3-1 мл 2,5% раствора внутримышечно (предварительно  развести  в  5  мл
0,5% раствора новокаина), аэрозольные ингаляции (химопсин).
   Показания к госпитализации в инфекционное отделение определяются  тя-
жестью заболевания.
   ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНО-ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ. Боль в животе связана с содру-
жественной реакцией лимфатического аппарата брюшной полости или  пораже-
нием вегетативных ганглиев; как правило, боль схваткообразного  характе-
ра, неопределенной локализации, оез признаков раздражения брюшины. Необ-
ходимость госпитализации в инфекционное отделение определяется  тяжестью
заболевания.
   ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ. Панкреатит - нередкое осложнение течения ряда  за-
болеваний, таких как эпидемический паротит, корь, ветряная оспа, а также
травм живота, заболеваний желчевыводящих путей, результат непереносимос-
ти отдельных лекарственных препаратов и проявление аллергических состоя-
ний. Боль в животе возникает остро, вначале носит разлитой характер, за-
тем локализуется в надчревной области или приобретает  опоясывающий  ха-
рактер, чаще иррадиирует в спину, плечи, нередко сопровождается  рвотой,
тошнотой, обильным слюнотечением. Реоенок принимает вынужденное  положе-
ние, лежит чаще на левом боку. Длительность боли - от  нескольких  минут
типа колик до  нескольких  суток.  Температура  нормальная  или  субфеб-
рильная. Живот мягкий, безболезненный. При возникновении некроза  подже-
лудочной железы состояние ребенка  становится  критическим,  развиваются
эксикоз, интоксикация, парез кишечника. Необходимо  дифференцировать  от
острого аппендицита, пищевой токсикоинфекции.
   Госпитализация только в хирургическое отделение.
   Назначаются пищевая разгрузка на 3-5 дней,  холод  на  эпигастральную
область. Для купирования боли назначают  холинолитики  (атропин  -  0,1%
раствор по 0,012-0,018 мл/кг подкожно 2 раза в сутки или платифинллин  -
0,2% раствор по 0,1-1 мл подкожно в дневное время), спазмолитики (но-шпа
- 2% раствор внутримышечно по 1-2 мл или внутрь по 0,01-0,04 г 3 раза  в
день; папаверин по 0,02-0,04 г Зраза в  день);  необходимо  внутривенное
введение 5-10% раствора глюкозы, раствора Рингера, реополиглюкина до 2-3
л и более в сутки с одновременным назначением лазикса (1-2 мл 1% раство-
ра) с целью увеличения суточного диуреза. Показаны антиферментные препа-
раты (трасилол, до 3 лет - 5000 ЕД/кг сутки, от 3 до 12 лет-по 25000  КД
2 раза в сутки, старше 12 лет - по 50000 ЕД 2  раза  в  сутки),  которые
вводят внутривенно медленно в 0,9%  растворе  хлорида  натрия.  Проводят
коррекцию электролитного обмена, вводят антибиотики (канамицин, гентами-
цин и др.). При появлении признаков гнойного панкреатита или  перитонита
показано оперативное лечение.
   ПНЕВМОНИЯ. Острая боль в животе, особенно у детей  раннего  возраста,
часто осложняет течение пневмонии. Отличительная особенность боли - уси-
ление при дыхании. Наиболее интенсивная боль в  животе  наблюдается  при
крупозной пневмонии, симулируя в случаях правосторонней локализации ост-
рый аппендицит. Распознаванию пневмонии помогает выявление других  приз-
наков, таких как одышка, аускультативные изменения в легких,  кашель,  а
также рентгенологическое исследование.
   Неотложная помощь. Необходимо придать больному положение с  приподня-
тым головным концом кровати, устранить метеоризм и парез кишечника:  га-
зоотводная трубка, гипертоническая клизма, прозерин - разовая доза на  1
кг массы: до 1 года - 0,009 мг (0,018 мл  0,05%  раствора),  1-5  лет  -
0,008 мг (0,016 мл), 6-10 лет - 0,007 мг (0,014 мл), II-14 лет  -  0,006
мг (0,012 мл), вводят каждые 30 мин, не более 3 раз; через 4-6  и  можно
повторить троекратное введение. Пантотенат кальция по 0,05-0,1 г на при-
ем и 2-10 мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно. Необходимо обеспе-
чить аспирацию мокроты (отсасывание грушей, электроотсос); показана кис-
лородотерапия, антибиотики; при появлении признаков  сердечной  недоста-
точности - сердечные гликозиды - строфантин (разовая доза 0,05%  раство-
ра: до 1 года - 0,05-0,1 мл, 13 года - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-0,3 мл,
старше 7 лет - 0,30,4 мл 3-4 раза в день) или  коргликон  (разовая  доза
0,06% раствора: до 1 года - 0,1 мл, 1-3 года - 0,2-0,3  мл,  4-7  лет  -
0,3-0,4 мл, старше 7 лет - 0,5-0,8 мл не более 2 раз в день на 20% раст-
воре глюкозы), а также мочегонные - лазикс по 1-2 мг/кг в сутки в 4 при-
ема, верошпирон по 2-4 мг/кг в сутки.
   Госпитализация нужна в тяжелом течении заболевания.
   ЗАБОЛЕВАНИЕ СЕРДЦА. Боль в животе при заболеваниях  сердца  (кардиты,
пороки сердца) объясняется развитием  правожелудочковой  недостаточности
кровообращения, застойными явлениями в печени и развитием  тромбоэмболи-
ческого синдрома. Иногда боль в животе сопровождается рвотой.  Распозна-
ванию помогает выявление других признаков заболевания сердца, таких  как
изменение конфигурации сердца, нарушения ритма сердца, сердечные шумы.
   Неотложная помощь: сердечные гликозиды и диуретики (дозы см. выше).
   Госпитализация в детское кардиологическое или терапевтическое отделе-
ние.
   ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ. Приступообразная боль в животе  может  быть
ведущим и единственным признаком заболевания; появляются частый и жидкий
стул, рвота, признаки раздражения брюшины и динамической кишечной непро-
ходимости. Боль в животе обусловлена поражением мелких артерий  желудоч-
нокишечного тракта, брыжейки. При наличии кожных высыпаний с  геморраги-
ческим компонентом, суставного синдрома, положительной пробы на  скрытую
кровь в кале или признаков желудочно-кишечных кровотечений, а также  ге-
матурии диагноз не вызывает сомнений.
   Неотложная помощь. Строгий постельный режим, холод на живот, антигис-
таминные препараты внутримышечно: димедрол - 0,1% раствор детям до 6 мес
- 0,2 мл, до 1 года - 0,5 мл, 1-2 года - 0,7 мл, 3-4 года-1 мл, 5-9  лет
- 1 мл, 10-14 лет - 1,5 мл 2-3 раза в день; супрастин - 2% раствор детям
до 6 мес - 0,25 мл, 1-2 лет - 0,3 мл, 3-4 лет-0,3 мл,  5-6  лет-0,4  мл,
7-9 лет-0,5 мл, 10-14 лет-0,751 мл I-3 раза в  день;  глюкокортикоиды  в
тяжелых случаях (преднизолон - 1-3 мг/кг в сутки внутрь  или  внутривен-
но); анальгетики (анальгин - 50% раствор по 0,1 мл на 1  год  жизни,  не
более 1 мл; промедол - 0,1 мл 1% раствора на 1 год жизни). При  кровоте-
чении - глюконат кальция по 1-5 мл 10% раствора внутривенно, аминокапро-
новая кислота внутрь по 100 мг/кг каждые 4 ч,  запивать  сладкой  водой,
внутривенно капельно - 5% раствор в изотоническом растворе хлорида  нат-
рия до 50-100 мл.
   Госпитализация в терапевтическое отделение. Следует помнить о возмож-
ности развития инвагинации и гангрены кишечника при геморрагическом вас-
кулите. В таких случаях необходима экстренная госпитализация в  хирурги-
ческое отделение.
   САХАРНЫЙ ДИАБЕТ. Декомпенсация сахарного диабета сопровождается абдо-
минальным синдромом. Живот при этом напряжен,  болезнен  при  пальпации,
возможны симптомы раздражения брюшины, отмечается повторная рвота (иног-
да с примесью крови), что имитирует острую хирургическую патологию. Спо-
собствует правильной диагностике запах ацетона изо рта, глюкозурия,  ке-
тонурия, гипергликемия.
   Иногда боль в животе наблюдается при гипогликемических состояниях.
   Неотложная помощь. Подкожно вводят 20-30 ЕД инсулина детям  школьного
возраста и 10-20 ЕД дошкольникам. Далее дозу инсулина рассчитывают в за-
висимости от содержания сахара в крови и моче. Общая суточная доза  сос-
тавляет 1,5-2 ЕД/кг (см. Диабетическая кома у детей). При подозрении  на
гипогликемическое состояние (слабость, чувство голода, бледность, холод-
ный пот, тремор конечностей) внутривенно быстро вводят 20-40-80  мл  40%
раствора глюкозы, подкожно - 0,51 мл 0,1% раствора адреналина.
   Госпитализация в эндокринологическое или терапевтическое отделение.
   ОСТРЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ. Кризы при гемолитических анемиях  (нас-
ледственных и приобретенных) сопровождаются болью  в  животе  вследствие
быстро развивающейся спленомегалии. Пальпируется увеличенная и болезнен-
ная селезенка. Острая боль в животе возникает при развитии инфаркта  се-
лезенки.
   Диагноз подтверждается  данными  лабораторных  исследований:  анемия,
увеличение содержания непрямого билирубина, сывороточного железа,  рети-
кулоцитоз, полихроматофилия, уробилинурия, гемоглобинурия, а также нали-
чием желтухи.
   Неотложная помощь определяется характером гемолитической анемии.  При
микросфероцитозе показаны гемотрансфузии и спленэктомия. При  аутоиммун-
ных гемолитических анемиях (после приема лекарственных препаратов, пере-
несенной инфекции) назначают кортикостероидные гормоны  (преднизолон  по
1-3 мг/кг в сутки). При  изоиммунной  посттрансфузионной  гемолитической
анемии показано срочное обменное переливание крови.
   Госпитализация в гематологическое отделение.
   УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ. Чаще болеют дети школьного возраста.  Абдоми-
нальный синдром (приступообразная боль в животе, иногда симптомы энтеро-
колита) может быть первым и ведущим проявлением заболевания. Боль в  жи-
воте не имеет четкой локализации,  сопровождается  рвотой,  тошнотой.  В
процесс вовлекается, как правило, тонкий кишечник,  развиваются  некрозы
кишки, язвы, асептический перитонит. Помогает диагностике выявление дру-
гих синдромов - тромбангический, кожный, суставной, почечный  с  артери-
альной гипертонией, легочный.
   Неотложная помощь. Преднизолон по 2-5 мг/кг в сутки (при артериальной
гипертонии не более 0,5-1 мг/кг) в сочетании с хинолиновыми  препаратами
(делагил - 1/2 таблетки на ночь для детей до 10 лет, 1 таблетка - старше
10 лет) и цитостатиками (азатиоприн - 1,5-3 мг/кг в сутки или  циклофос-
фан - 1-3 мг/кг в сутки), гепарин (под контролем времени свертывания)  -
200-500 ЕД/кг в сутки, вводят равными дозами внутривенно  или  под  кожу
каждые 4-6 ч; спазмолитики (но-шпа по 0,01-0,04 г 3 раза в день, папаве-
рин по 0,02-0,04 г 3 раза в день или 0,5-1,5 мл 2%  раствора  подкожно);
болеутоляющие средства (анальгин - разовые дозы на 1 кг массы  тела  50%
раствора 0,1 мл на 1 год жизни или промедол - 0,1 мл 1%  раствора  на  1
год жизни).
   Госпитализация в терапевтическое отделение, при развитии осложнений -
перевод в палату интенсивного наблюдения.
   ПЕРИОДИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Заболевание характеризуется приступами, возни-
кающими с определенной периодичностью, в виде боли в животе, лихорадки с
ознобами. Боль в животе схваткообразная, продолжается от нескольких  ча-
сов до нескольких дней. Брюшная стенка напряжена, пальпация  живота  бо-
лезненна. На высоте приступа  развиваются  признаки  частичной  кишечной
непроходимости и перитонита, что имитирует острую хирургическую  патоло-
гию. Отличительной особенностью заболевания является спонтанное исчезно-
вение боли в животе.
   При сборе анамнеза нередко аналогичное заболевание  обнаруживается  у
родственников: характерна принадлежность к определенной этнической груп-
пе (армяне, евреи, арабы).
   Неотложная помощь. Седативная терапия (настойка валерианы по 1  капле
на 1 год жизни, седуксен или тазепам по 1/2-1 таблетке 3 раза  в  день),
анальгетики (анальгин - разовая доза 0,1 мл 50% раствора на 1 год  жизни
или промедол - ОД мл 1% раствора на 1 год жизни),  спазмолитики  (но-шпа
или папаверин по 0,5-1,5 мл 2% раствора подкожно).
   Госпитализация в терапевтическое отделение.
   ПИЕЛОНЕФРИТ ОСТРЫЙ. Заболевание чаще развивается у детей с врожденной
патологией мочевыводящих путей. Боль в животе и поясничной области соче-
тается с дизурическими явлениями, высокой температурой,  признаками  ин-
токсикации; у маленьких детей возможно нарушение  функции  желудочно-ки-
шечного тракта. Симптомов раздражения брюшины, как правило, нет. Диагноз
подтверждается наличием пиурии, бактериурии  и  рентгенорадиологическими
данными.
   Неотложная  помощь.  Постельный  режим,  антибиотики  (ампициллин   -
50000-100000 ЕД/кг через 4 ч, левомицетин - 50 мг/кг,  цепорин  -  15-30
мг/кг, гентамицин - 2-4 мг/кг), фурагин - 5-7 мг/кг в сутки; при высокой
температуре - жаропонижающие средства: анальгин - разовая  доза  0,1  мл
50% раствора на 1 год жизни (не более 1 мл), детям грудного  возраста  -
0,03-0,05 мл; амидопирин - 0,025-0,15 г на  прием,  введение  препаратов
может быть повторено через 1-2 ч. При задержке мочи - теплая ванна.
   Госпитализация обязательна в терапевтический стационар.
   НЕФРОПАТОЗ. Позиционные аномалии почек у детей встречаются нечасто, у
астеничных, быстро растущих детей.  Почечная  колика  развивается  из-за
значительного смещения почки вниз при вертикальном положении больного  и
резкого перегиба мочеточника, нарушающего отток мочи. Боль в животе соп-
ровождается тошнотой, рвотой, могут быть подъем АД, определяется положи-
тельный симптом Пастернацкого. Диагноз устанавливают по данным рентгено-
урологического обследования, анализов мочи  (протеинурия,  лейкоцитурия,
эритроцитурия), пальпаторного обследования в вертикальном положении.
   Неотложная помощь - анальгетики (анальгин - разовая доза 0,1  мл  50%
раствора на 1 год жизни).
   Госпитализация в урологическое отделение при рецидивирующей и сильной
боли в животе.
   КАМНИ ПОЧЕК. Мочекаменная болезнь может проявиться у  детей  почечной
коликой в любом возрасте. У детей раннего возраста более выражены  общие
симптомы, больные беспокойны, стараются сидеть  скорчившись  в  кровати.
Живот вздут, напряжен, могут определяться признаки раздражения  брюшины.
Дети старшего возраста жалуются на ооль по ходу  мочеточника,  беспокоит
частое и  болезненное  мочеиспускание.  Диагноз  подтверждается  данными
рентгенологического исследования и анализами мочи (эритроцитурия, лейко-
цитурия, протеинурия).
   Неотложная помощь. Тепло на область поясницы, горячая ванна (темпера-
тура воды до 39ё С), обильное питье, спазмолитики (атропин -  0,012-0,02
мл/кг 0,1% раствора, но-шпа, папаверин - 0,5-1,5 мл 2% раствора  подкож-
но), промедол (0,1 мл 1% раствора на 1 год жизни), новокаиновая (пресак-
ральная) блокада или блокада семенного канатика (у девочек круглой связ-
ки матки).
   Госпитализация экстренная в урологический или  хирургический  стацио-
нар.
   ТРАВМА БРЮШНОЙ СТЕНКИ. Боли в животе - постоянный симптом травмы  пе-
редней брюшной стенки. Боль может быть локальной или разлитой,  обуслов-
ливается формированием гематомы или повреждением  паренхиматозных  орга-
нов. При сильной боли возможны обмороки. Основными  осложнениями  травмы
являются шок, кровотечение, перитонит.
   Неотложная помощь. Холод на область живота.  Лишь  при  необходимости
длительной транспортировки вводят промедол - 0,1 мл 1% раствора на 1 год
жизни.
   Госпитализация срочная в хирургический стационар.
   АБДОМИНАЛЬНАЯ МИГРЕНЬ (СИНДРОМ МУРА). Для этого заболевания характер-
на разлитая приступообразная боль в животе, сочетающаяся с  клоническими
судорогами мышц передней брюшной стенки. Возможно появление вегетативных
кризов (бледность кожных покровов, потливость, тошнота, рвота, усиленная
перистальтика). Диагноз подтверждается обнаружением  изменений  на  ЭЭГ,
характерных для височной эпилепсии.
   Неотложная помощь. Настойка валерианы по 1 капле на 1 год жизни, бел-
лоид или белласпон по 1/2-1  таблетке  2-3  раза  в  день,  фенобарбитал
(0,005-0,075 г на прием).
   Госпитализация в неврологическое отделение.
   БОЛЬ В ПОЯСНИЦЕ
   Боль в пояснице при урологических заболеваниях
   Острая боль в поясничной области и подреберье при урологических забо-
леваниях почек бывает односторонней, но при  двусторонних  урологических
заболеваниях боль ощущается с обеих сторон. Отличительная черта  боли  в
пояснице при этих заболеваниях - иррадиация в область  живота,  по  ходу
мочеточника и в половые органы.
   ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА развивается при внезапном  возникновение  препятствия
на пути оттока мочи из почечной лоханки, что ведет  к  ее  переполнению,
повышению внутрилоханочного давления, венозному стазу,  ишемии  почки  с
отеком ее интерстициальной ткани и растяжением  почечной  капсулы.  Чаще
всего почечная колика развивается вследствие миграции  конкремента,  при
некоторых заболеваниях почки и мочеточника в результате закупорки  моче-
точника сгустком крови или казеозными массами при туберкулезе и опухолях
мочевой системы, а также из-за нарушения  проходимости  мочеточника  при
перегибе, воспалительных процессах.
   Симптомы. Приступ начинается внезапно. Чаще всего  он  бывает  вызван
физическим напряжением, но может наступить и среди полного покоя,  ночью
во время сна, часто после обильного питья. Боль режущая с периодами  за-
тишья и обострения. Больные ведут себя неспокойно, мечутся в  постели  в
поисках положения, которое облегчило бы их страдания.  Приступ  почечной
колики нередко принимает затяжной характер и с короткими ремиссиями  мо-
жет длиться несколько дней подряд. Как правило, боль начинается в  пояс-
ничной области и распространяется в подреберье и в живот и, что особенно
характерно, по ходу мочеточника в сторону  мочевого  пузыря,  мошонки  у
мужчин, половых губ у женщин, на бедра. Во многих случаях  интенсивность
боли оказывается большей в животе или на уровне половых органов,  чем  в
области почек. Боль обычно сопровождается учащенными позывами к  мочеис-
пусканию и режущей болью в уретре. По окончании приступа  в  моче  может
быть повышено содержание эритроцитов и лейкоцитов. Почечной колике может
сопутствовать раздражение солнечного сплетения и брюшины; почти постоян-
но больные жалуются на тошноту, рвоту, нередко головокружение, позывы  к
дефекации. Длительная почечная колика  может  сопровождаться  повышением
артериального давления, а при пиелонефрите - повышением температуры. Не-
которые из ее признаков могут быть стертыми и даже отсутствовать. Иногда
не бывает типичной иррадиации болей. В  других  случаях,  при  временной
блокаде почки, изменения в моче отсутствуют.  Ряд  заболеваний  органов,
находящихся по соседству с почкой, может протекать со сходной  клиничес-
кой картиной.
   Дифференциальная диагностика почечной колики или мочеточников от дру-
гих заболеваний брюшной полости в большинстве  случаев  не  представляет
особых затруднений. При почечной колике,  помимо  характерных  симптомов
(беспокойное поведение, иррадиация боли в наружные половые органы, нали-
чие дизурии) и типичного анамнеза, у больного отмечается ооль  в  ребер-
но-позвоночном углу, положительный симптом Пастернацкого, боль в  подре-
берье при бимануальной пальпации и изменения мочи (гематурия, пиурия).
   При почечной колике боль локализуется в правом подреберье и в  подло-
жечной области и затем распространяется по всему животу. Боль иррадииру-
ет под правую лопатку, в правое плечо, усиливается при  вдохе,  а  также
при пальпации области желчного пузыря. Наблюдается  локальная  боль  при
надавливании в зоне Х-XII грудных позвонков  на  2-3  поперечных  пальца
вправо от остистых островков. Часто отмечается боль при поколачивании по
правой реберной дуге и при  надавливании  между  ножками  грудиноключич-
но-сосцевидной мышцы на шее, а также ригидность брюшной стенки в  правом
подреберье. Иногда бывает субиктеричность склер.
   При дифференциальной диагностике почечной колики от острого  аппенди-
цита следует обратить особое внимание на данные анамнеза. Боль  при  ап-
пендиците обычно начинается в подложечной области,  затем  появляется  в
области пупка и, наконец, сосредотачивается в правой подвздошной  облас-
ти. Боль сопровождается рвотой и вздутием живота. При пальпации напряже-
ние брюшной стенки и болезненность наиболее выражены в правой  подвздош-
ной области. Помимо этого, при остром аппендиците имеют  место  симптомы
раздражения брюшины, а также выявляются симптомы Ровзиига, Ситковского и
др. При аппендиците наблюдается значительный лейкоцитоз в периферической
крови, при почечной или мочеточниковой колике он обычно отсутствует  или
слабо выражен. Количество лейкоцитов может быть увеличено на высоте  по-
чечной колики и по стихании ее снижается до  нормального  уровня,  тогда
как при остром аппендиците лейкоцитоз  нарастает  с  усилением  воспали-
тельного процесса в отростке.
   В условиях стационара дифференцированию почечной  колики  от  острого
аппендицита и других острых заболеваний органов брюшной полости  нередко
помогает новокаиновая блокада семенного канатика  или  круглой  маточной
связки по Лорину-Эпштейну (см.). В особо сложных случаях проводят хромо-
цистоскопию.
   Боль при остром воспалении придатков матки иногда может иметь  значи-
тельное сходство с мочеточниковой коликой вследствие одинаковой  локали-
зации и ее иррадиации в поясничную  область,  нарушений  мочеиспускания,
вызванных соседством воспалительного очага с мочевым  пузырем  (учащение
позывов, ощущение режущей боли при мочеиспускании). Однако боль при ост-
ром воспалении придатков матки распространяется обычно на весь низ живо-
та. При уточнении иррадиации боли удается выяснить, что она отдает не  в
сторону почек, а в крестцовую область. Начало боли не  столь  внезапное,
как при почечной колике. Нет чередования затихания и усиления боли:  она
держится на одном уровне или постепенно нарастает. Воспаление  придатков
матки сопровождается выраженной температурной реакцией. Пальпация облас-
ти почек безболезненна. Влагалищное исследование помогает уточнить диаг-
ноз.
   При наличии тошноты и рвоты у больных почечной  коликой  и  имеющейся
иногда при прободной язве двенадцатиперстной кишки, кишечной  непроходи-
мости, остром панкреатите и тромоозе брыжеечных сосудов иррадиация  боли
в подреберье (и даже в поясничную  область)  также  может  потребоваться
проведение дифференциального диагноза между почечной коликой и этими за-
болеваниями.
   Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается чаще  у
больных среднего возраста. Внезапно, чаще после еды, возни-
   кает резкая боль в подложечной области или в области пупка, как "удар
кинжалом". Появляется бледность кожных покровов,  холодный  пот,  частый
малый пульс, напряжение брюшной  стенки;  исчезает  печеночная  тупость.
Больной лежит неподвижно и боится менять положение, быстро нарастают яв-
ления перитонита, чего не бывает при почечной колике.
   Кишечная непроходимость сопровождается жестокой схваткообразной болью
в животе. Наблюдаются вздутие живота, раздражение брюшины, задержка  га-
зов и отсутствие стула, изменения кишечной перистальтики.
   Боль при остром панкреатите очень интенсивна, локализуется  в  подло-
жечной области и области пупка. Боль постоянная, без  светлых  промежут-
ков, усиливается в положении на боку и часто носит  опоясывающий  харак-
тер. Объективно выявляется напряжение брюшной  стенки  в  эпигастральной
области, иногда шоковое состояние.
   При тромбозе брыжеечных сосудов (инфаркт кишечника) больной  жалуется
на сильную боль в животе, не стихающующую после  введения  наркотических
анальгетиков. Лицо становится бледным, черты заостряются.  Перистальтика
кишечника ослаблена или отсутствует, пульс слабый (коллапс).
   Помимо этих заболеваний, следует помнить о возможности  возникновения
боли в поясничной области и аналогичной почечной колике при тромбозе по-
чечных артерий и расслаивающей аневризме брюшной аорты.
   Неотложная помощь. Доврачебная помощь обычно ограничивается тепловыми
процедурами - грелкой, горячей ванной, которые дополняются приемом спаз-
молитических и обезболивающих средств из домашней аптечки (обычно  имею-
щейся у больного с частыми приступами почечной колики): ависан  -  0,5-1
г, цистенал - 10-20 капель, папаверин - 0,04 г, баралгин -  1  таблетка.
Медицинская помощь начинается также с использования  тепловых  процедур,
на фоне которых вводят обезболивающие и спазмолитические препараты: 5 мл
баралгина внутримышечно или внутривенно (очень медленно),  1  мл  0,1  %
раствора атропина с 1 мл 1 - 2% раствора пантопона или промедола подкож-
но, 1 мл 0,2% раствора платифиллина подкожно.
   Госпитализация. При неэффективности мер  неотложной  помощи  показана
госпитализация в урологический или хирургический стационар.  Специализи-
рованную помощь также оказывают поэтапно. При наличии камня в нижнем от-
деле мочеточника нередко удается купировать приступ почечной колики вве-
дением 40-60 мл 0,5% раствора новокаина в области семенного  канатика  у
мужчин или круглой маточной связки у женщин (см. Блокада по  Ларину-Эпш-
тейну). При камне, расположенном в средней или верхней трети  мочеточни-
ка, аналогичный эффект может дать внутритазовая новокаиновая блокада  по
Школьникову (см.). Параренальной блокадой по  Вишневскому  при  почечной
колике пользоваться не рекомендуется из-за возможного разрыва  напряжен-
ной почки при случайном повреждении ее капсулы.
   В случае присоединения пиелонефрита для восстановления  пассажа  мочи
производят катетеризацию мочеточника. Если катетер не  удается  провести
за зону препятствия (камень), выполняют операцию -  удаление  камня  или
дренирование верхних мочевых путей.
   ПАРАНЕФРИТ. Симптомы. При острых гнойных  процессах  в  околопочечной
клетчатке боль в пояснице носит острый характер, повышается температура,
в начале заболевания определяется напряжение поясничных  мышц,  а  затем
выпячивание и зыоление в  поясничной  области.  Характерна  сгибательная
контрактура в тазобедренном суставе на стороне поражения вследствие  пе-
рехода воспалительного процесса на поясничную мышцу.
   При дифференциальном диагнозе боли, связанной с паранефритом, не сле-
дует забывать, что схожая по локализации боль может быть вызвана заболе-
ванием поясничного отдела позвоночника: туберкулезным поражением и  нес-
пецифическими деформирующими процессами, но при  паранефрите  не  бывает
иррадиации по ходу поясничных корешков  и  стволовых  нервов.  В  случае
гнойного паранефрита, протекающего с неясной симптоматикой, рентгеноско-
пия может выявить неподвижность диафрагмы или уменьшение ее экскурсий на
больной стороне. На рентгенограмме поясничной области определяется стер-
тость контуров поясничной мышцы.
   Неотложная помощь. Обезболивающие средства (1 мл 2% раствора промедо-
ла, 1 мл 1% раствора морфина подкожно), спазмолитические средства (2  мл
2% раствора папаверина, 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно),  антиоак-
териальная терапия (бензилпенициллин по 300000 ЕД 6 раз в сутки,  стреп-
томицин по 250000-500000 ЕД 2 раза в день внутримышечно).
   Госпитализация в урологическое или хирургическое отделение. Транспор-
тируют больного на носилках. В стационаре уточняют  диагноз,  определяют
функциональное состояние почек и оперируют больного - вскрывают паранеф-
ральный гнойник, а при гнойном поражении почки производят нефрэктомию.
   ТРОМБОЗ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ. Симптомы.  Заболевание  обычно  проявляется
выраженным болевым синдромом - внезапно появляются резкие боли  в  пояс-
ничной области. Боли часто сопровождаются рвотой, задержкой стула,  оли-
гурией. Эти симптомы осложняют, особенно в остром  периоде,  дифференци-
альную диагностику с заболеваниями органов  брюшной  полости.  Трудности
усу1убляются тем, что при тромбозе почечных  артерий  могут  наблюдаться
лейкоцитоз с нефтрофильным сдвигом, повышение СОЭ, а в некоторых случаях
повышение температуры. Внезапное повышение артериальной) давления  явля-
ется одним из характерных симптомов тромбоза почечной  артерии  и  может
сопровождаться острой сердечной недостаточностью.
   При дифференциальной диагностике следует учитывать, что острого повы-
шения артериального давления, возникающего при тромбозе  почечных  арте-
рий, не наблюдается при заболеваниях органов брюшной полости и  что  при
тромбозе почечных артерий обычно отсутствуют признаки раздражения брюши-
ны. Характерным для тромбоза почечных артерий является повышение диасто-
лического давления, более значительное, чем систолического. Один из важ-
ных дифференциально-диагностических признаков тромбоза почечной  артерии
- появление выраженной протеинурии и кровянистой мочи (при  внутрипочеч-
ных тромоозах на фоне олигурии). При дифференциальной диагностике с  мо-
чекаменной болезнью следует обратить внимание на отсутствие  характерной
для мочекаменной болезни иррадиации боли по ходу мочеточника, в  мочевой
пузырь, в половые органы. При дифференциации с гипертоническими  кризами
о наличии тромбоза почечной артерии свидетельствует отсутствие повышения
артериального давления в анамнезе, отсутствие таких характерных для  ги-
пертонического криза симптомов, как резкое сердцебиение, выраженная  го-
ловная боль и наличие в то же время сильной боли в животе.
   Неотложная помощь заключается в противошоковых, обезболивающих мероп-
риятиях. В стационаре экстренно уточняют диагноз с помощью  экскреторной
урографии, радионуклидной ренографии и почечной  ангиографии.  Последняя
также дает возможность начать проведение  органосохраняющих  мероприятий
(дозированное  введение  гепарина,  стрептазы  селективно  внутриартери-
ально). Стрептазу или стрептокиназу вводят в почечную артерию срачала по
250000 ФЕ (в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5%  раст-
вора глюкозы) в течение 2030 мин. При отсутствии пирогенной реакции  ка-
пельное внутриартериальное введение продолжают еще 6-7 и (за  это  время
вводят еще 750000 ФЕ стрептазы или стрептокиназы в 750 мл одного из упо-
мянутых выше растворов). Гепарин вводят по 5000-10000 ЕД внутривенно 5-6
раз в сутки.
   При артериальном тромбозе, сопровождающемся тяжелой интоксикацией или
профузным кровотечением, показана ранняя нефрэктомия.  Органосохраняющее
оперативное вмешательство (тромбоэктомия или эмболэктомия) возможно  при
ранней диагностике.
   ПЕРВИЧНАЯ ОКОЛОПОЧЕЧНАЯ ГЕМАТОМА. Редкое осложнение некоторых заболе-
ваний почек  (коралловидный  нефролитиаз,  гидронефроз,  злокачественная
опухоль почки), а также при геморрагическом диатезе, аортитах, узелковом
периартериите или как результат разрыва аневризмы брюшной аорты.  Иногда
не удается установить причину возникновения околопочечной первичной  ге-
матомы. Это осложнение проявляется болью, признаками кишечной непроходи-
мости и внутривенного кровотечения.
   Симптомы. Боль при  возникновении  первичной  околопочечной  гематомы
всегда бывает внезапной, резкой, острой, иногда вызывает обморок;  начи-
нается в поясничной области и иррадиирует обычно  в  подреберье,  живот,
иногда в лопатку или надключичное пространство. Может наблюдаться олигу-
рия. При обследовании больных определяются напряжение  поясничных  мышц,
пастозность поясничной области, почка всегда кажется увеличенной.
   Дифференциальный диагноз между первичной  околопочечной  гематомой  и
кишечной непроходимостью ставят на основании отсутствия при  околопочеч-
ной гематоме видимой перистальтики, асимметрии живота и уровней жидкости
в кишечнике при рентгеноскопии брюшной полости. При  остром  аппендиците
менее выражена внезапность и интенсивность боли и  отсутствуют  признаки
внутреннего кровотечения. Боль при почечной колике  отличается  волнооо-
разностью, при этом отсутствуют признаки внутреннего кровотечения.  Диф-
ференцировать первичную околопочечную гематому от разрыва трубы при вне-
маточной беременности можно по отсутствию при околопочечной гематоме из-
менений при влагалищном исследовании и отсутствию  крови  в  шприце  при
пункции заднего свода. Трудности представляет дифференциальный диагноз с
геморрагическим панкреатитом при левосторонней локализации гематомы.
   Неотложная помощь. Обеспечение больному  строго  постельного  режима,
назначение холода на поясничную область.  Введение  кровоостанавливающих
средств (10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно, 10 мл 10% раст-
вора глюконата кальция внутримышечно,  1-1,5  мл  1%  раствора  викасола
внутримышечно или 0,015 г 3 раза в день внутрь). При возникновении  сер-
дечно-сосудистой недостаточности вводят 0,75 мл 0,05% раствора  строфан-
тина или 1 мл 0,06% раствора коргликона внутривенно. В 20 мл 40% раство-
ра глюкозы, 2 мл 20% раствора камфоры, 2 мл кордиамина подкожно.
   Госпитализация экстренная на носилках в урологическое или хирургичес-
кое отделение.  Диагноз  подтверждают  пункцией  паранефрального  прост-
ранства и немедленно проводят операцию - люмботомию, ревизию почки, над-
почечника или поиски другого источника кровотечения и его ликвидацию.
   Боль в пояснице и йогах при поражении нервной системы
   Боль в поясничной области может быть следствием остеохондроза  позво-
ночника и проявляться как люмбаго или люмбалгия.
   ЛЮМБАГО. Возникновение  при  люмбаго  болевых  феноменов  обусловлено
раздражением рецептора, расположенных в области фиброзного кольца  пора-
женного диска или прилегающих к нему связок. В ответ возникает  тоничес-
кое напряжение мышц. Заболевание характеризуется острой болью в пояснич-
ной области, возникает при физическом напряжении или при неловком движе-
нии. Больной как бы застывает в неудобном  положении,  не  может  разог-
нуться. Любые движения вызывают резкое усиление боли.  При  обследовании
больного выявляется уплощение поясничного лордоза, нередко имеется выра-
женный сколиоз. Длинные мышцы спины резко напряжены. При люмбалгии  боль
начинается постепенно, бывает ноющей,  усиливается  при  движениях.  При
пальпации можно обнаружить болезненность остистых  отростков  на  уровне
поясничных сегментов. Уплощение поясничного лордоза и  сколиоз  выражены
меньше.
   ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЙ РАДИКУЛИТ (РАДИКУЛОПАТИЯ). Основная причина  за-
болевания - дегенеративные изменения в позвоночнике. Заболевание  прояв-
ляется болью в поясничной области с иррадиацией в одну, реже в обе ноги.
Болевому синдрому сопутствуют возникновение сколиоза и симптомы  натяже-
ния нервов (симптом Ласерга - возникновение боли при сгибании ноги в ко-
ленном суставе), симптомы раздражения и выпадения. Явления парестезии  и
стреляющая боль могут распространяться по  наружной  поверхности  бедра,
передней поверхности голени до зоны  1  пальца,  отмечаются  слабость  в
длинном разгибателе большого пальца, сухожильные рефлексы остаются  нор-
мальными. Компрессия 1 крестцового корешка сопровождается  болью,  расп-
ространяющейся до зоны V пальца; отмечаются гипотрофия и слаоость в зад-
ней группе мышц голени. Снижается или  исчезает  ахиллов  рефлекс.  Боль
усиливается при движениях в пояснице, особенно при наклонах вперед.  При
распознавании заболевания следует помнить о возможности наличия  острого
туберкулезного коксита, при котором отмечается болезненность тазобедрен-
ного сустава при пальпации, при нагрузке на сустав, при поколачивании по
колену, при вращении бедра в тазобедренном суставе.
   Следует помнить о синдроме грушевидной мышцы. При развитии нейроосте-
офиброза этой мышцы проходящий рядом седалищный нерв подвергается  сдав-
лению, что сопровождается появлением боли в голени и стопе, иногда  раз-
вивается синдром перемежающейся хромоты.
   ПОРАЖЕНИЕ БЕДРЕННОГО НЕРВА. Изолированное поражение бедренного  нерва
встречается крайне редко; оно обусловливается компрессией нерва.  Обычно
нейропатию бедренного нерва имитирует радикулопатия 2-4  поясничных  ко-
решков. Характерны боль по передневнутренней поверхности бедра, снижение
силы четырехглавой мышцы, выпадение или снижение коленного рефлекса. При
пальпации отмечается болезненность по ходу бедренного нерва.  Выявляется
симптом Мацкевича (болезненность по передневнутренней поверхности  бедра
при сгибании ноги в коленном суставе при положении больного лежа на  жи-
воте). Болевой синдром, обусловленный поражением верхних поясничных  ко-
решков, следует отличать от боли, обусловленной воспалительным процессом
подвздошно-поясничной мышцы (псоит). Для заболевания  характерна  сгиба-
тельная контрактура бедра, болезненность при пальпации живота и при рек-
тальном исследовании.
   Неотложная помощь. Необходимо  обеспечить  иммобилизацию  поясничного
отдела позвоночника, больного следует уложить на жесткую постель. Назна-
чают сухое тепло, раздражающие средства - горчичники, перцовый пластырь,
обезболивающие растирания. Для снятия мышечного  тонического  напряжения
прибегают к инфильтрации соответствующих мышц новокаином, можно в  соче-
тании с гидрокортизоном. Показаны анальгетики: ацетилсалициловая кислота
по 0,5-1 г, амидопирин по 0,25-0,5 г, анальгин по 0,5-1 г внутрь либо  1
мл 50% раствора внутримышечно, индометацин  по  0,025  г,  ибупрофен  по
0,2-0,4 г, вольтарен по 0,025 г, реопирин по 1 таблетке или 5 мл внутри-
мышечно, баралгин по 1 таблетке внутрь либо 5 мл внутримышечно, диурети-
ки фуросемид по 0,04 г, гипотиазид по 0,025-0,05 г.
   Госпитализация обычно не требуется. Однако в случае развития пареза и
нарушения функции тазовых органов показана срочная госпитализация.
   БОЛЬ В ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ, ПРОМЕЖНОСТИ
   Заболевание мужских половых желез и полового члена
   ОСТРЫЙ ПРОСТАТИТ И ОСТРЫЙ ВЕЗИКУЛИТ. Симптомы.  Боль  локализуется  в
основном в области промежности и заднего прохода, иррадиирует в крестец,
в паховые сгибы, по ходу семенных - канатиков и носит стреляющий  харак-
тер. Больной стремится лежать на спине. При абсцедировании к боли,  свя-
занной непосредственно с гнойным процессом в железе, присоединяется боль
в области мочевого пузыря, острая задержка мочи, вынуждающая  к  срочной
эпицистостомии.
   АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Боль возникает  при  острой  задержке,
мочи.
   РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Острая боль появляется  в  поздней  стадии
вследствие прорастания опухолью окружающих органов и  тканей,  сдавления
нервных сплетений. В случае роста опухоли кзади  в  клинической  картине
преобладают запоры. Дизурия может  быть  незначительной.  Нередко  таких
больных лечат ошибочно по поводу ишиорадикулита. В связи с этим у мужчин
с упорной болью типа ишиалгии необходимо проводить  исследование  прямой
кишки и предстательной железы, как и при любой боли в  области  предста-
тельной железы и семенных пузырьков.
   Неотложная помощь. При острых простатитах и везикулитах назначают ан-
тибактериальную терапию - внутримышечное введение пенициллина по  300000
ЕД 4 раза в сутки, стрептомицина по 250000 ЕД 2  раза  в  сутки.  Вводят
обезболивающие средства: свечи с белладонной, 1 мл 2% раствора промедола
подкожно, назначают тепловые процедуры - сидячие  ванны,  микроклизмы  с
ромашкой или шалфеем. Острую задержку  мочи  ликвидируют  катетеризацией
мочевого пузыря. При неудаче с катетеризацией  производится  надлобковая
пункционная эпицистостомия в условиях стационара.
   Госпитализация при острых воспалительных заболеваниях в урологический
стационар.
   ОСТРЫЙ ЭПИДИДИМИТ И ОРХИТ. Характерна острая боль в пораженной  поло-
вине мошонки, распространяющаяся вверх - в паховые сгибы, поясницу. Боль
усиливается при движении, при пальпации яичка и уменьшается в  состоянии
покоя, под влиянием тепла. Обычно температура тела повышена.  Пораженная
половина мошонки заметно увеличена. Подобная картина характерна для  лю-
бой стадии острых неспецифических воспалений яичка, придатка или их обо-
их. В ряде случаев  туберкулезные  эпидидимиты  также  начинаются  остро
(обычно туберкулезные поражения  придатков  яичка  проявляются  незначи-
тельной ноющей болью). Несмотря на типичную клиническую картину, в неко-
торых случаях при остром эпидидимите ставят ошибочный диагноз  ущемления
паховомошоночной грыжи.
   ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА чаще бывает у детей и подростков и сопровождается ост-
рой болью. Яичко в таких случаях напряженное,  резко  болезненное.  Боль
распространяется по ходу семенного канатика, определяется напряжение пе-
редней брюшной стенки. Диагностические затруднения могут возникнуть  при
перекруте яичка, расположенного внутрибрюшинно. В этом случае  заболева-
ние напоминает картину острого живота. Предположение о  возможности  пе-
рекрута внутрибрюшинно расположенного  яичка  возникает  при  отсутствии
яичка в мошонке. Перекрут яичка может оказаться причиной его некроза или
инфаркта.
   ИНФАРКТ ЯИЧКА может развиться в результате простого сдавления  семен-
ного канатика, перекрута яичка, а также травмы мошонки или в  результате
подняитя тяжести. У новорожденных инфаркт яичка может возникнуть при ас-
фиксии. Кроме интенсивной боли, инфаркт яичка проявляется его увеличени-
ем, повышением местной температуры.
   У некоторых больных возникает острая боль по ходу семенного  канатика
и паховых сгибов без каких-либо изменений половых желез. В подобных слу-
чаях следует исключить возможность отраженной боли. Лишь при  отсутствии
признаков поражения почек, мочевого пузыря, предстательной железы  можно
поставить диагноз невралгии семенного канатика.
   ПАРАФИМОЗ - ущемление головки полового члена кольцом  крайней  плоти,
сместившеся за головку - является осложнением врожденного  или  приобре-
тенного фимоза, бывает как у взрослых, так и у детей. Возникновению  па-
рафимоза может способствовать половое сношение или онанизм. В ущемленной
головке полового члена разиваются застойные явления,  она  распухает,  а
ущемившийся внутренний листок крайней плоти отекает, приобретая вид  ва-
лика. В половом члене появляется сильная боль; он  булавовидно  утолщен,
головка его синюшна, ущемляющего кольца не видно, оно  прикрыто  валиком
отечного внутреннего листка крайней плоти.
   ПРИАПИЗМ - длительная патологическая эрекция при отсутствии  полового
влечения и не прекращающаяся после полового акта. Этиологическими момен-
тами могут оыть различные половые эксцессы, воспалительные процессы  или
опухоли в половых железах и половом члене, заболевания центральной нерв-
ной системы и спинного мозга, алкоголизм. При приапизме половой  акт  не
сопровождается оргазмом и эякуляцией. Пещеристое тело уретры  и  головка
полового члена не эрегированы. Острый приапизм начинается внезапно, чаще
во сне, длится от нескольких часов до 3-4 нед. и сопровождается  сильной
болью. Приапизм следует отличать от сатириазиса, при котором сохранено и
резко повышено половое влечение, половой акт сопровождается  оргазмом  и
эякуляцией.
   Неотложная помощь и госпитализация. При острых  заболеваниях  мужских
половых желез назначают антибактериальную терапию (внутри мышечно  пени-
циллин по 300000 ЕД 6 раз в день, стрептомицин по 250000  ЕД  2  раза  в
день) и ношение суспензория при начальных стадиях  воспалительного  про-
цесса в придатке и яичке. В первые часы заболевания целесообразен  холод
на мошонку по 15 мин каждый час. Для снятия болей подкожно вводят  1  мл
2% раствора промедола или 0,5-1 г анальгина внутрь. В условиях стациона-
ра терапия та же, но с 3-4-х суток с норма -  изацией  температуры  тела
местно назначают тепло - грелки, ванны,  физиопроцедуры.  При  признаках
абсцедирования - дренирование.
   Неотложная помощь при парафимозе состоит в попытке ручного вправления
головки полового члена в препуциальный мешок. Ручное вправление полового
члена производят следующим образом. Головку полевого члена смазывают ва-
зелином. Половой член зажимают между указательными и  средними  пальцами
обеих рук, а большими пальцами осторожно, надавливая на головку и слегка
разминая ее, оттесняют тем самым отеч ную жидкость за  кольцо,  одновре-
менно на головку натягивают препуциальный мешок, погружая в него  голов-
ку. Вправление головки полового члена очень болезненно, поэтому за 10-15
мин до него больному необходимо сделать инъекцию 1 мл 1% раствора морфи-
на. С целью местного обезболивания вводят 0,25-0,5%, раствор новокаина у
корня полового члена. Вводить новокаин в область ущемления  не  следует,
так как это увеличивает отек тканей. Если  вправление  головки  полового
члена не удалось, то не следует предпринимать повторной попытки. В  этом
случае больного срочно госпи тализируют в  урологическое  отделение  для
рассечения ущемляющего кольца или его удаления -  обрезания.  Вправление
парафимоза противопоказано, если в области ущемляющего  кольца  наступил
некроз.
   При приапизме доврачебная помощь заключается в назначении  прохладных
сидячих ванн и введении спазмолитиков (папаверин по 0,04 г) и  обезболи-
вающих средств (анальгин по 0,5 г).  Медицинская  помощь  заключается  в
снятии боли путем введения 1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора
промедола подкожно. Консервативное лечение обычно неэффективно, в  связи
с чем больных приапизмом необходимо срочно госпитализировать для  опера-
тивного лечения - пункции через головку полового члена  толстыми  иглами
обоих кавернозных тел в надежде на шунтирование или билатеральный  сафе-
нокавернозный анастомоз.
   Перекрут яичка треоует срочной  госпитализации  в  хирургический  или
урологический стационар, где производят оперативное восстановление поло-
жения яичка.
   Заболевания уретры
   Боль в уретре часто носит отраженный характер и зависит от  заболева-
ний почек, мочевого пузыря, а у мужчин - также от  заболеваний  предста-
тельной железы. Боль может быть обусловлена острым и хроническим  воспа-
лением слизистой оболочки уретры (уретритом), камнями уретры и ее опухо-
лями, проходящими при мочеиспускании, солями.
   Симптомы. Больные с воспалительными процессами уретры ощущают боль  в
основном  при  мочеиспускании  и  во  время  полового   возбуждения.   В
большинстве случаев имеются выделения гнойного характера  из  уретры.  В
случае, когда камень спустился из верхних мочевых путей и застрял в  от-
верстии уретры, больной ощущает внезапную боль. Она проявляется во время
мочеиспускания, когда камень проходит вместе со струей  мочи  в  уретру.
Одновременно с возникновением боли  прерывается  струя  мочи.  Пальпация
уретры обычно дает возможность определить локализацию и размеры камня. У
мужчин чаше всего он останавливается в ладьевидной ямке. Боль при  пери-
урстральных и парауретральных абсцессах локализуется  соответственно  их
местоположению.
   Неотложная помощь. При острых заболеваниях уретры назначают  антибак-
териальную терапию - антибиотики широкого спектра действия в сочетании с
сульфаниламидными препаратами: эритромицин по 200000 ЕД 5-6 раз в  день,
бисептолом - по 1 таблетке 6 раз в день. Следует увеличить объем потреб-
ляемой жидкости. При затяжном течении сочетание антибиотика и  сульфани-
ламида надо заменять каждые 5-7 дней. При возможности перед началом  ле-
чения следует взять отделяемое из мочеиспускательного канала для иденти-
фикации флоры и определения ее чувствительности к антибиотикам. При окк-
люзии уретры камнем возможна осторожная попытка низвести его.  У  мужчин
низведение удается только из висячей части уретры.
   Госпитализация. Больных с окклюзирующими камнями уретры  госпитализи-
руют в урологическое отделение, где производят инструментальное или опе-
ративное удаление камня.
   Заболевания женских наружных половых органов
   БАРТОЛИНИТ. Воспалительное заболевание большой железы преддверия вла-
галища, вызывается стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой,  го-
нококком и некоторыми другими микробами, которые попадают в железу через
ее выводной проток. Воспалительный процесс может быть одно - или двусто-
ронним (при гонорее).
   Симптомы. Боль в области наружных половых органов  (большой  и  малой
половой губ), усиливающаяся при движении, в положении сидя и при половых
сношениях. Боль нередко иррадиирует  по  внутренней  поверхности  бедра.
Острый бартолинит почти всегда сопровождается недомоганием и  повышением
температуры тела до 37,5-38% С, может быть озноб. При наличии комбиниро-
ванной инфекции (гонококк  и  стафилококк  или  стрептококк)  образуется
гнойный экссудат, заполняющий дольки железы. Это приводит к  образованию
так называемого псевдоабсцесса железы (истинный абсцесс железы с  вовле-
чением окружающей жировой клетчатки при бартолините наблюдается редко).
   При осмотре обнаруживаются припухлость и болезненность в области  по-
ловых губ, кожа больших и малых половых губ гиперемирована и отечна. При
нагноении отмечается симптом флюктуации. Псевдоабсцесс  может  самостоя-
тельно вскрыться на внутренней поверхности половых губ, при этом одномо-
ментно выделяется значительное количество гноя,  нередкое  запахом  (при
колибациллярной инфекции).  Самочувствие  больной  после  этого  заметно
улучшается, менее выраженными становятся боль и болезненность в  области
пораженной железы, снижается и нормализуется  температура  тела.  Однако
вскоре в проорете железы вновь скапливается гной и заоолевание рецидиви-
рует.
   Неотложная помощь и госпитализация. Покой; к пораженой железе  -  пу-
зырь со льдом. В остром периоде заболедания,  осооенно  при  образовании
нагноения, показана госпитализация в гинекологический или  хирургический
стационар. Вскрытие псевдоабсцесса бартолиновой железы производят только
в стационаре. При рецидивах заболевания показано удаление  железы.  Кон-
сервативная терапия заключется в назначении антибиотиков, сульфаниламид-
ных препаратов, обезболивающих средств.
   БОЛЬ В ЗАДНЕМ ПРОХОДЕ
   ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ. Чаще всего острая боль в заднем
проходе бывает обусловлена  острым  тромбозом  и  воспалением  геморрои-
дальных узлов. Обострение геморроя может быть спровоцировано приемом ал-
коголя, острых блюд с пряностями, тяжелой физической нагрузкой, запором,
беременностью.
   Симптомы. Заболевание обычно развивается остро. Боль при  этом  может
быть почти нестерпимой, особенно усиливается при дефекации, ходьбе  и  в
сидячем положении. Больные жалуются на плохое самочувствие, озноб.  Тем-
пература  повышается  до  38%  С  и   выше.   Наблюдаются   дизурические
расстройства. Выпавшие наружу и ущемленные в анальном  канале  геморрои-
дальные узлы резко увеличены, напряжены, сине-багрового  цвета.  На  по-
верхности некоторых из них могут быть видны  участки  некроза  и  налеты
фибрина на слизистой оболочке. Ткани, окружающие задний проход,  отечны,
напряжены и резко гиперемированы. Пальпация воспаленных  геморроидальных
узлов крайне болезненна.
   Неотложная помощь и госпитализация.  При  остром  тромбозе  геморрои-
дальных узлов показана экстренная  госпитализация  в  специализированное
отделение. Недопустимо вне больничных условий вправление выпавших  тром-
бированных геморроидальных узлов, так как  подобные  манипуляциии  могут
вызвать значительные повреждения слизистой оболочки, кровотечение и  бо-
лее серьезные, опасные для жизни больного осложнения. При  остром  тром-
бофлебите геморроидальных узлов рекомендуется постельный режим,  сидячие
ванны с раствором перманганата калия, холодные  примочки  с  применением
свинца ацетата или 2% раствора гидрокарбоната натрия,  сменяемые  каждые
полчаса. Через 1 - 2 дня целесообразно применить теплые  сидячие  ванны.
Внутрь дают антикоагулянты (под контролем протромбинового индекса). Наз-
начают молочнорастительную диету, вазелиновое масло внутрь по 1 столовой
ложке 3 раза в день. Могут назначаться и физиотерапевтические процедуры.
Возможно оперативное лечение острых флеботромбозов аноректальной области
и в остром периоде заболевания.
   ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ. Гнойное воспаление  околопрямокишечной  клетчатки
обусловлено ее инфицированием из  просвета  прямой  кишки,  происходящим
вследствие травмы слизистой оболочки при запоре, анальной  трещине,  ге-
моррое, проктите и других заболеваниях заднего прохода и прямой кишки.
   Острый парапроктит у мужчин наблюдается чаще, чем у женщин.  У  детей
это заболевание развивается крайне редко, чаще  -  в  результате  мелких
травм слизистой оболочки и несоблюдения гигиены заднего прохода. Проник-
новение инфекции у них происходит премущественно не через задние, а  че-
рез боковые анальные  крипты  и  железы  и  из  поверхностных  гнойников
вследствие опрелости кожи при плохом уходе. В зависимости от локализации
нагноительного процесса различают следующие формы острого  парапроктита:
1) подслизистый абсцесс прямой кишки; 2)  подкожный  (перианальный),  3)
ишиоректальный; 4) пельвиоректальный; 5) ретроректальный.
   Симптомы. Клинические проявления острого парапроктита зависят от фор-
мы и стадии течения. Общие признаки:  заболевание  начинается  обычно  с
резкой боли в области заднего прохода или прямой кишки, высокой темпера-
туры, плохого общего состояния, задержки стула при  отсутствии  задержки
газов.
   Подслизистый абсцесс прямой кишки локализуется  в  подслизистом  слое
прямой кишки, чаще всего на задней стенки. Больные  жалуются  на  тупую,
иногда пульсирующую боль в нижнем отделе прямой кишки, чувство тяжести в
промежности. Боль усиливается при дефекации. Повышение температуры  нез-
начительное. При пальцевом исследовании определяются отечность и  болез-
ненность в области заднепроходного отверстия, а на одной из стенок - ок-
руглый, резко болезненный инфильтрат (первоначально плотный, в последую-
щем - с размягчением).
   Подкожный гшрапроктит встречается чаще, чем другие формы острого  па-
рапроктита. Гнойник располагается в подкожной клетчатке с той  или  иной
стороны заднего прохода. Начинается заболевание остро. Появляются боль в
области заднего прохода, усиливающаяся при дефекации,  гипертермия,  оз-
ноб. Болезнь быстро прогрессирует - боль принимает  пульсирующий  харак-
тер, усиливается при малейшем движении. Местно на расстоянии 2-4  см  от
заднего прохода определяются припухлость и  гиперемия  кожных  покровов.
Зона поражения резко болезненна при пальпации, в центре ее нередко опре-
деляется участок флюктуации. Введение пальца в прямую кишку резко болез-
ненно (необходимо вводить палец медленно и осторожно). При подкожном па-
рапроктите в отличие от ишиоректального верхняя граница инфильтрата (оп-
ределяемая при пальцевом исследовании прямой кишки) располагается  отно-
сительно близко, не выше 2 см от наружного сфинктера.
   Парапроктит (седалищно-прямокишечный) начинается остро. Процесс, зах-
ватывая глубокие слои клетчатки седалищно-прямокишечных  впадин,  быстро
распространяется позади прямой кишки на другую сторону до предстательной
железы и, идя кверху, захватывает тазовую клетчатку. С самого начала за-
болевание протекает с выраженной  интоксикацией,  высокой  температурой,
нередко с ознобом, нарастающим ухудшением общего  состояния.  Появляются
общая слабость, нарушается сон. Отмечаются тяжесть и пульсирующая боль в
глубине тазовой области. При дефекации боль  резко  усиливается.  Местно
обнаруживается легкая отечность соответствующей ягодицы, постепенно  на-
растающая в последующие дни; появляется гиперемия кожных покровов,  кожа
становится напряженной, определяется флюктуация. При пальцевом  исследо-
вании прямой кишки на стороне поражения обнаруживают болезненное  уплот-
нение стенки прямой кишки, а в более поздние  сроки  -  выпячивание  ин-
фильтрата в просвет кишки. Болезненность первоначально  отмечается  лишь
при глубокой пальпации.
   Пельвиоректальный парапроктит (тазово-прямокишечный) - крайне  редкая
форма заболевания. Процесс локализуется  в  тазово-прямокишечном  фасци-
альном пространстве, расположенном между мышцей, поднимающей задний про-
ход, и брюшиной тазового дна. Эта форма является наиболее трудно распоз-
наваемой и в то же время наиболее тяжелой. Больные жалуются на боль  или
чувство тяжести в тазу, постоянное давление "на низ" без каких-либо  на-
ружных признаков заболевания в области заднего прохода и без поверхност-
ной   боли.   Появляются    неопределенная    лихорадка,    дизурические
расстройства, иногда резь в конце акта мочеиспускания  вследствие  расп-
ространения воспалительного процесса на стенку мочевого пузыря. Боль при
дефекации непостоянна. Иногда при этой форме парапроктита появляются пе-
ритонеальные симптомы в нижнем отделе живота (вследствие  воспалительных
изменений тазовой брюшины), которые могут симулировать клиническую  кар-
тину острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний.  Пальце-
вое ректальное исследование обнаруживает болезненное уплотнение одной из
стенок прямой кишки (чаще всего передней) на высоте от 5  до  10  см  от
анального отверстия. Верхний край инфильтрата обследовать обычно не уда-
ется. Позднее, когда инфильтрат расширяется и опускается вниз по верхней
поверхности мышцы, поднимающей задний проход, клинические признаки забо-
левания становятся сходными с таковыми при  седалищно-прямокишечном  па-
рапроктите.
   Ретроректальный парапроктит (позадипрямокишечный)  также  встречается
крайне редко. Гной скапливается в ретроректальном пространстве выше мыш-
цы, поднимающей задний проход. В начальный период заболевание характери-
зуется как бы бессимптомным течением. В дальнейшем  появляется  ощущение
тяжести в прямой кишке и ноющая боль в области крестца и копчика, значи-
тельно усиливающаяся при дефекации. В этот период отмечается резкая  бо-
лезненность при давлении пальцем в области задней промежности. Пальцевое
ректальное исследование позволяет  обнаружить  выбухание  задней  стенки
прямой кишки. болезненное при давлении.
   Неотложная помощь и госпитализация. Необходима экстренная  госпитали-
зация в хирургическое отделение. Консервативное лечение таких больных  в
домашних условиях недопустимо.
   Лечение только оперативное, сразу же после установления диагноза. Ос-
новные моменты операции при остром парапроктите: 1) вскрытие и  дрениро-
вание гнойника, 2) ликвидация внутреннего отверстия  свища,  сообщающего
полость гнойника с прямой кишкой. При глуооких гнойни ках быструю ликви-
дацию воспалительных явлений и закрытие  полости  удается  получить  при
применении аспирационно-промывного метода лечения гнойных процессов.
   БОЛЬ В НОГАХ
   ЭМБОЛИЯ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ. Эта локализация эмболия наблюдается относи-
тельно редко. Причина этой эмболии - внутрисердечное образование крупно-
го тромба при митральном пороке  сердца  (особенно  при  наличии  мерца-
тельной аритмии). Реже причиной эмболии оказываются инфаркт  миокарда  и
изъязвленный атероматоз или аневризма аорты.
   В клиническом течении эмболий бифуркации аорты и магистральных  арте-
рий выделяют три периода. В первый период, соответствующий первым  часам
(6-8 ч) заболевания, расстройства  кровообращения  носят  функциональный
характер. Срочная операция в это время приводит  к  восстановлению  всех
функций конечности. Во втором периоде (12-24 ч после эмболии) развивают-
ся функционально-органические изменения, сопровождающиеся отеком и конт-
рактурой мышц. После операции, произведенной в этот период, могут наблю-
даться ограниченные участки некроза. Третий  период  некробиотических  и
некротических изменений наступает через 24-48 и после эмболии. Он харак-
теризуется тотальным некрозом тканей конечности (гангрена). Восстановле-
ние проходимости магистральных сосудов не спасает конечность от  гангре-
ны, хотя нередко может снизить уровень демаркации. Позже при эмоолии би-
фуркации аорты из-за восходящего тромбоза аорты оказываются  блокирован-
ными также почечные и брыжеечные артерии, что приводит к гибели  больно-
го.
   Симптомы. Общее состояние больных  обычно  крайне  тяжелое.  Внезапно
возникшая и крайне интенсивная  боль,  помимо  конечностей,  захватывает
нижние отделы живота, иррадиируя в поясничную область и промежность. Из-
менение кожной окраски и нарушение чувствительности распространяются до-
вольно высоко, достигая нижних отделов живота. При частично сохранившей-
ся проходимости одной из общих подвздошных артерий боль вначале возника-
ет в одной ноге, а затем, вследствие восходящего тромбоза или некоторого
смещения седловидного бифуркационного эмсюла, присоединяется боль  и  во
второй ноге. Возникают парестезии и гиперестезии.  Активные  движения  в
конечностях исчезают уже в первые часы заболевания. При осмотре в первый
период заболевания отмечается бледность обеих ног, запустение  подкожных
вен, похолодание конечностей на ощупь, появляющиеся через  2-3  и  после
возникновения эмболии. Пульсация бедренных и периферических артерий обе-
их ног не определяется, часто  выявляется  усиленная  пульсация  брюшной
аорты. АД у большинства больных повышенное. По мере развития заболевания
общее состояние больного начинает прогрессивно ухудшаться вследствие ин-
токсикации и развития сердечно-сосудистой недостаточности. Прогностичес-
ки течение болезни крайне неблагоприятное.  Без  своевременного  лечения
наступает смерть или тяжелая инвалидность.
   Неотложная помощь и госпитализация. Все больные с эмболией бифуркации
аорты и лица, у которых подозревается это  заболевание  (за  исключением
абсолютно нетранспортабельных, погибающих от болезни,  на  фоне  которой
развилась эмболия), подлежат экстренной госпитализации  в  специализиро-
ванное сосудистое хирургическое отделение, где производят  эмболэктомию.
Перед транспортировкой показано введение спазмолитических и обезболиваю-
щих препаратов (10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 20 мл 40% раствора  глю-
козы внутривенно, 2-4 мл 2% раствора папаверина внутривенно или  внутри-
мышечно; 2 мл 4 раствора промедола или 1 - 2 мл 1% раствора морфина под-
кожно). Если возможно, следует начать до транспортировки и продолжать во
время нее введение - 6000070000 ЕД фибринолизина в 300-400  мл  изотони-
ческого раствора натрия хлорида с  20000  ЕД  гепарина  внутривенно  ка-
пельно. Вводят также 1-2 мл кордиамина и 1 мл 10% раствора кофеина  под-
кожно.
   ТРОМБОЭМБОЛИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Бывает чаще всего  осложне-
нием при заболеваниях сердца и аорты, при выраженном атеросклерозе.
   Симптомы. Начало заболевания острое. Внезапно появляются боль в ноге,
бледность кожных покровов, исчезает пульс на пораженных артериях. В ред-
ких случаях такое бурное начало заболевания сопровождается болью. Кожные
покровы приобретают мраморную окраску, которая затем сменяется цианозом,
а при развитии гангрены ткани чернеют. Появляются парастезии, сменяющие-
ся полным исчезновением чувствительности. По мере  присоединения  трофи-
ческих нарушений нарастает интоксикация.
   Неотложная помощь и госпитализация. Показана экстренная  госпитализа-
ция в хирургический стационар, имеющий специализированное сосудистое от-
деление. При возможности перед транспортировкой и во  время  нее  вводят
60000-70000 ЕД фибронолизина в 300-400 мл изотонического раствора хлори-
да натрия с 2000 ЕД гепарина внутривенно капельно, 2-4  мл  2%  раствора
папаверина подкожно, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10-20 мл 40%  раст-
вора глюкозы внутривенно, 1-2 мл кордиамина и 1 мл 10% раствора  кофеина
подкожно. При боли вводят подкожно 2 мл 2%  раствора  промедола  или  2%
раствора пантопона или 1 мл 1% раствора морфина.
   В стационаре при отсутствии эффекта от комплексной консервативной те-
рапии в течение 2-3 и производят эмболэктомию. При развитии гангрены по-
казана ампутация конечности.
   ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ. Заболевание характеризуется первичным поражением
венозной стенки с последующим развитием тромбоза. Причиной такого  пора-
жения может быть переход воспалительного процесса на венозную стенку  из
окружающих тканей (при фурункулезе, флегмоне,  инфицированной  ране  или
при введении в вену концентрированных растворов солей либо иных  раздра-
жающих веществ).
   ОСТРЫЙ ФЛЕБОТРОМБОЗ. Это заболевание обусловлено первичным  развитием
тромба в просвете той или иной не  пораженной  воспалительным  процессом
вене вследствие нарушений в свертывающей и противосвертывающей  системах
крови с местным замедлением венозного кровотока. В последующем к тромбо-
зу присоединяются вторичные воспалительные изменения венозной стенки.
   При флеботромбозе крупных вен (к ним относятся глубокие вены)  всегда
имеется опасность эмболии легочной артерии, а при  тромбофлебите  данное
осложнение наблюдается гораздо реже из-за прочной фиксации тромба к  ве-
нозной стенке.
   Симптомы. Тромбофлебит в отличие от  флеботромбоза  с  самого  начала
протекает с оолее выраженной клинической  картиной  острого  воспаления.
Острый тромбофлебит характеризуется сочетанием симптомов расстройств ре-
гионарного венозного кровообращения с признаками  острого  воспаления  -
повышением температуры тела, резким ухудшением общего состояния  больно-
го, слабостью, адинамией, лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной  формулы
влево, резкой болезненностью по ходу тромбированного участка вены, реги-
онарным лимфаденитом. Иногда по ходу пораженной вены образуются  гнойни-
ки, требующие вскрытия.
   Клиническая картина флеботромбоза зависит как от локализации  тромба,
так и от степени закупорки им просвета вены. Флеботромбоз характеризует-
ся отеком и цианозом конечности при менее выраженном  болевом  синдроме,
почти без общей реакции организма: если она имеется, то проявляется суб-
фебрильной температурой тела, легким недомоганием и  слабостью.  Флебот-
ромбоз может протекать совершенно бессимптомно, особенно  при  плавающем
(флотирующем) тромбе. Эти формы тромбоза опасны, ибо такие тромбы  легко
отторгаются и иногда первым клиническим признаком  заболевания  являются
не расстройства ренозного кровообращения в конечности, а симптомы  эмбо-
лии легочной артерии.
   Флеботромбоз глубоких вен голени чаще всего  развивается  у  больных,
находящихся на постельном режиме (именно поэтому все больные, находящие-
ся на постельном режиме, нуждаются в назначении специальных  профилакти-
ческих мероприятий). Первыми признаками флеботромбоза глубоких вен голе-
ни часто являются чувство тяжести в  ногах  и  незначительная  отечность
(последняя может отсутствовать). При пассивном  тыльном  сгибании  стопы
возникает боль по задней поверхности голени, отдающая в подколенную  ям-
ку, и в подколенной ямке, а также при надавливании на  подошву.  Большое
диагностическое значение имеет проба, заключающаяся в  сдавлении  голени
манжеткой от аппарата для измерения артериального давления: при глубоком
флеботромоозе уже при давлении 80-100 мм рт. ст. возникает резкая боль в
пораженной голени, в то время как повышение давления до 150-170  мм  рт.
ст. в здоровой голени не вызывает неприятных ощущений.
   Флеботромбоз подвздошно-бедренный (илеофеморальный). При полной заку-
порке просвета вены илеофеморальный флеботромбоз начинается остро с рез-
кой боли во всей конечности, сопровождается повышением температуры  тела
и ознобом со снижением кожной температуры  пораженной  ноги.  Конечность
бледнеет и становится цианотичной. Появляется отечность всей ноги, расп-
ространяющаяся на живот и поясничную область.  Пульсация  периферических
артерий вследствие рефлекторного спазма резко ослабевает или даже совсем
перестает определяться, что нередко создает известные трудности в диффе-
ренциальной диагностике илеофеморального тромбоза с артериальной эмболи-
ей. Иногда единственным клиническим проявлением илеофеморального тромбо-
за может оказаться лишь боль при ходьбе.
   Неотложная помощь и госпитализация. Все больные подлежат срочной гос-
питализации в хирургический стационар. При тромбофлебите по  возможности
следует начать введение 60000-70000 ЕД фибронолизина в 300-400 мл изото-
цического раствора натрия хлорида с 20000 ЕД  гепарина  внутривенно  ка-
пельно. Вводят также 1-2 мл кордиамина и 1 мл 10% кофеина подкожно.  При
флеботромбозе шансы на эффективность фибринолитической терапии ограниче-
ны.
   Лечение в стационаре должно быть комплексным:  общая  противовоспали-
тельная и антикоагулянтная терапия, местное лечение - полный  покой  ко-
нечности, физиотерапия, рентгенотерапия. Хирургическое лечение  применя-
ется при возникновении осложнений (восходящий септический тромбоз,  пов-
торные эмболии, образование гнойников и т.д.).  Операция  заключается  в
перевязке вены и вскрытии гнойных очагов. В отдельных случаях  тромбиро-
ванную вену иссекают полностью.
   ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА. Это заболевание является грозным осложнением откры-
тых повреждений опорно-двигательного аппарата. Возбудители -  анаэробные
микробы, постоянно обитающие в кишечнике домашних  травоядных  животных.
Могут высеваться с кожи и из фекалий  практически  здоровых  лиц.  Пита-
тельной средой служат омертвевшие мышцы и другие  ткани,  находящиеся  в
ране.
   Размножение микробов происходит в бескислородной  среде.  Большинство
анаэробных микробов в процессе жизнедеятельности образует газ.  Анаэроб-
ная инфекция имеет тенденцию к быстрому распространению, вызывает  выра-
женную общую интоксикацию организма.
   Входными воротами инфекции являются чаще всего травматические  отравы
конечностей, разможенные раны, значительно реже - инородные тела,  ране-
ния толстого кишечника. Даже небольшая рана может осложниться анаэробной
инфекцией. Анаэробная гангрена развивается в течение первых суток с  мо-
мента травмы, реже - позднее.
   Симптомы. Больные жалуются на распирающие  боли  в  ране.  Появляется
быстро нарастающий отек конечностей. В отличие от  банального  нагноения
нет покраснения вокруг раны, наоборот, кожные покровы конечности бледные
с синюшным оттенком, нередко с пятнами "бронзового" цвета. Приощупывании
конечности определяется хруст газа (крепитация) в  подкожной  клетчатке.
Крепитация хорошо определяется при выслушивании  фонендоскопом.  Имеется
выраженная интоксикация: пострадавший заторможен или, наоборот,  мечется
в постели и жалуется на сильную боль в области раны; пульс частый;  язык
суховат, обложен, возможна рвота. При  отсутствии  лечения  интоксикация
быстро нарастает, пострадавший впадает в бессознательное состояние, и  в
течение 2-3 сут с момента травмы может наступить смерть.
   Диагноз. Хотя газовая гангрена в мирных условиях встречается редко, о
ней всегда нужно помнить при любых ранениях как конечностей, так и туло-
вища. Наиболее вероятно развитие газовой  гангрены  при  транспортных  и
шахтных травмах с локализацией ранений в области бедер, ягодиц;  у  лиц,
обслуживающих крупный рогатый скот, свиней,  овец.  коз,  особенно  если
несчастный случай произошел в том месте, где содержатся животные, и рана
загрязнена навозом. Резкая боль в  области  раны,  появление  "бледного"
быстро нарастающего отека конечности, крепитация газа, общая  интоксика-
ция заставляют заподозрить газовую гангрену.
   Неотложная помощь заключается в поддержании сердечной деятельности  и
борьбе с интоксикацией. Вводят обезболивающие препараты. При задержке  с
госпитализацией нужно немедленно приступить к лечению газовой  гангрены,
поскольку нелечение "классическая" анаэробная инфекция приводит к подав-
ляющего большинства раненых к летальному исходу. Основным методом  лече-
ния является хирургический. Операцию проводят  обязательно  в  резиновых
перчатках. Под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором  ново-
каина широко рассекают скальпелем рану по длинной оси конечности  (кожу,
клетчатку, обязательно фасцию) с тем, чтобы добиться зияния раны. Удаля-
ют инородные тела. При газовой гангрене кровотечения из небольших  сосу-
дов обычно не бывает или оно незначительно. Обрабатывают  дно  и  стенк"
раны 3% раствором перекиси водорода и рыхло тампонируют рану салфетками,
смоченными раствором фурацилина. К дну раны подводят  резиновую  трубку,
через которую каждые полчаса вводят по 5-10 мл 3% раствора перекиси  во-
дорода. Рану забинтовывают очень рыхло.  Переломы  иммобилизуют  задними
лестничными шинами.
   Внутримышечно вводят не менее 2000000 ЕД пенициллина или (лучше) 1  г
канамицина или другой антибиотик широкого спектра действия. Введение пе-
нициллина повторяют затем каждые 4 ч, уменьшая дозу вдвое.  Внутрь  дают
сульфаниламиды (сульфадиметоксин по 1 г 2 раза в первый день, затем по 1
г в день, или норсульфазол по 1 г 4 раза в день и  др.).  Проводят  дли-
тельные капельные внутривенные инфузии желатиноля, полиглюкина,  раство-
ров Рингера, глюкозы, изотонического раствора  натрия  хлорида  с  таким
расчетом, чтобы в течение 12 и перелить не менее 1,5 л  жидкости.  После
введения 800-1000 мл жидкости необходимо внутримышечно ввести  80  мгла-
зикса. Подкожно вводят 10% раствор сульфокамфокаина по 2 мл  каждые  4-6
ч, внутривенно - 0,6% раствор коргликона (1 мл каждые 12 ч), обезболива-
ющие средства (наркотики, анальгин). Седативные средства (седуксен,  ре-
ланиум) назначают при возбуждении пострадавшего и бессоннице.
   С лечебной целью вводят также 150000 ME противогангренозной сыворотки
(по 50000 ME ангиперфригенс, антисептикум,  антиэдематиенс)  внутривенно
капельно, разведя ее в 5 раз изотоническим раствором хлорида натрия.
   Перед введением сыворотки ставят  внутрикожную  пробу  для  выявления
чувствительности к лошадиному белку: в сгибательную  поверхность  предп-
лечья вводят внутрикожно 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки (находится в
отдельной ампуле вместимостью 1 мл) и наблюдают за реакцией в течение 20
мин. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не больше 0,9 см
с небольшим ограниченным покраснением кожи вокруг  папулы.  При  отрица-
тельной внутрикожной просе неразведенную  противогангренозную  сыворотку
вводят подкожно в количестве 0,1 мл и наблюдают за реакцией 30 мин. Если
реакции нет, вводят внутримышечно медленно всю дозу сыворотки.
   Госпитализация в гнойное хирургическое отделение больницы, территори-
ально наиболее близкой к бароцентру, так как оксигенобаротерапия являет-
ся одним из методов лечения газовой гангрены. После  перевозки  больного
санитарный транспорт подлежит дезинфекции, инструментарий -  замачиванию
в дезинфицирующем растворе и автоклавированию.
   БОЛЬ КАУЗАЛГИЧЕСКАЯ И ТАЛАМИЧЕСКАЯ
   КАУЗАЛГЙЯ. Болевой синдром возникает в результате травматических пов-
реждений периферических нервов (чаще срединного и  седалищного  нервов),
богатых симпатическими волокнами. Появляется  нестерпимая  жгучая  боль,
усиливающаяся при любом внешнем раздражении: прикосновении, ярком свете,
шуме и др. Боль носит диффузный характер, выходя за зону иннервации пов-
режденного нерва. Боль уменьшается при погружении руки или ноги  в  воду
или обматывании конечности мокрой тряпкой. Отмечаются вегетативно-трофи-
ческие расстройства пораженной конечности: цианоз,  атрофия,  гиперкера-
тоз.
   ТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. У больных с нарушением мозгового кровообращения
в области зрительного бугра развивается таламический синдром,  проявляю-
щийся мучительной болью во всей половине туловища, противоположной очагу
поражения. Боль усиливается при волнении, ярком свете, шуме, прикоснове-
нии. На пораженной стороне  выявляются  признаки  гиперпатии,  одиночные
уколы воспринимаются как множественные, болевые ощущения носят  неприят-
ный эмоциональный оттенок. Пальцы кисти вытянуты  и  сомкнуты,  образуют
так называемую руку акушера.
   Неотложная помощь. При каузалгическом и таламическом синдроме  приме-
няют транквилизаторы: элениум по 5-10 мл внутрь 3 раза в день,  седуксен
по 5-10 мг внутрь либо 2 мл 0,5% раствора внутримышечно  в  сочетании  с
антидепрессантами (амитриптилин по 12,5-25 мг 3 раза в день),  нейролеп-
тиками (этаперазин по 0,004-0,008 г, аминазин по 0,025 г 3 раза  в  день
или 1 мл 2,5% раствора внутримышечно либо 2 мл 0,25% раствора дроперидо-
ла внутримышечно).
   Госпитализация. Больные с обострением каузалгического и таламического
синдрома подлежат госпитализации в неврологическое отделение.
   БРЕД
   Бред - ложное  умозаключение,  не  соответствующее  действительности,
возникшее в связи с болезнью. Для бредовых идей в отличие от ошибок суж-
дения у здоровых людей характерны нелогичность, стойкость,  часто  неле-
пость и фантастичность. При психических заболеваниях (например, шизофре-
ния) бред является основным расстройством, при соматических  болезнях  -
может развиваться на почве инфекций, интоксикаций, органических и  трав-
матических поражений головного мозга, а также  возникать  после  тяжелых
психогений или других  неблагоприятных  длительных  воздействий  внешней
среды. Часто бред сочетается с галлюцинациями  (см.),  тогда  говорят  о
галлюцинаторно-бредовых состояниях.
   Острые бредовые (галлюцинаторно-бредовые)  состояния  характеризуются
бредовыми идеями отношения, преследования,  воздействия,  которые  часто
сочетаются со слуховыми галлюцинациями, сиптомами  психического  автома-
тизма, быстро нарастающим двигательным возбуждением. Отчетливо выявляют-
ся аффективные нарушения.  Поведение  больных  определяется  содержанием
галлюцинаторно-бредовых переживаний и их чрезвычайной актуальностью, не-
редко  сопровождается  возбуждением  с   агрессивными,   разрушительными
действиями, внезапными неожиданными поступками, самоповреждениями,  суи-
цидальными попытками или нападением на окружающих. Больной считает,  что
все окружающее насыщено особым, угрожающим для него смыслом, все реально
происходящие события он интерпретирует по бредовому, усматривая во  всем
опасный для него смысл, оскорбительные намеки, угрозы, предупреждения  и
др. Больной часто не понимает смысла происходящего с  ним  и  обычно  не
ищет объяснения этому.
   Для острых бредовых состояний  характерны  изменчивость,  неоформлен-
ность фабулы бреда, обилие слуховых галлюцинаций и  психических  автома-
тизмов. Все эти феномены могут встречаться отдельно (например, состояние
определяется только бредом преследования, отношения; галлюцинации и  ав-
томатизмы на этом этапе могут отсутствовать и т.д.), чаще же  они  сосу-
ществуют, переплетаясь друг с другом. Этой структуре галлюцинаторно-бре-
довой части статуса обычно соответствуют аффективные расстройства в виде
страха, тревоги, растерянности, депрессии.
   Депрессивно-бредовые состояния являются одним из часто  встречающихся
вариантов острого бредового синдрома и характеризуются выраженной аффет-
кивной насыщенностью  психопатологических  расстройств  с  преобладанием
депрессии с тревожно-тоскливой окраской, возбуждения, страха,  растерян-
ности. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика тесно связана с аффективными
нарушениями: преобладают не столько  идеи  преследования,  сколько  бред
осуждения, обвинения, виновности, греховности, близкой гибели. На высоте
развития приступа может возникнуть нигилистический бред. Отмечаются  ил-
люзорно-бредовая дереализация и деперсонализация. В целом характерен  не
столько бред преследования, сколько бред  инсценировки,  когда  больному
кажется, что все окружающее имеет особый смысл, в действиях и разговорах
людей он улавливает намеки в свой адрес, специально для него  разыгрыва-
ются сцены.
   Вместо  слухового  галлюциноза   депрессивно-параноидным   состояниям
свойствен иллюзорный галлюциноз, когда  реально  существующие  разговоры
окружающих больной относит на свой счет, интерпретируя в бредовом смысле
самые незначительные фразы. Нередко в передачах по радио, телевизору,  в
газетах он также усматривает намеки в свой адрес. Характерны также  лож-
ные узнавания.
   Маниакально-бредовые состояния в некоторой степени являются  противо-
положностью депрессивно-бредовых состояний и характеризуются  преоблада-
нием повышенного настроения с  веселостью  или  гневливостью,  раздражи-
тельностью, сочетающегося с бредовыми идеями переоценки собственной лич-
ности вплоть до бреда величия (больные считают  себя  крупными  учеными,
реформаторами, изобретателями и др.). Они оживлены, многоречивы, во  все
вмешиваются, не терпят возражении, испытывают прилив сил  и  энергии.  У
больных вследствие некритичности и переоценки своих возможностей по бре-
довым мотивам часто возникают вспышки возбуждения; они совершают опасные
действия, бывают агрессивными, злобными. Иногда бред величия приобретает
нелепо-фантастический характер с идеями громадности,  космических  влия-
ний; в  других  случаях  поведение  больных  приобретает  сутяжно-кверу-
лянтский характер с многочисленными упорными жалобами в разные инстанции
на якобы допущенную несправедливость.
   При подострых бредовых (галлюцинаторно-бредовых) состояниях  психомо-
торное возбуждение может быть выражено нерезко или вообще отсутствовать.
Поведение больного не столь изменчиво, импульсивно: напротив, оно внешне
может казаться упорядоченным и целенаправленным, что  представляет  наи-
большие трудности в правильной оценке состояния  и  нередко  приводит  к
серьезным последствиям, поскольку поведение больного определяется доста-
точно актуальными для него бредовыми идеями преследования и галлюцинаци-
ями. В отличие от острых состояний он  в  известной  мере  может  внешне
контролировать свое состояние, умеет скрывать его от окружающих,  дисси-
мулировать свои переживания. Вместо ярких аффектов острого  состояния  в
подострых состояниях  преобладают  злобность,  напряженность,  недоступ-
ность. Бред преследования, потеряв  свою  безграничность,  изменчивость,
образность, начинает систематизироваться.  Восприятие  окружающего  мира
делится на бредовое и небредовое: появляются конкретные враги и доброже-
латели.
   Основная отличительная особенность хронических  бредовых,  галлюцина-
торных или галлзцинаторно-бредовых состояний заключается прежде всего  в
стойкости и малой изменчивости основной психопатологической  симптомати-
ки, т.е. бреда и галлюцинаций, психических автоматизмов. Особенно харак-
терна систематизация бреда. Типична для этих  состояний  и  относительно
малая выраженность аффективных нарушений, у больных преобладает индиффе-
рентное отношение, "привыкание" к постоянно сохраняющемуся бреду и  гал-
люцинациями, при этом  часто  сохраняется  упорядоченное  поведение  вне
обострений состояния.
   Диагноз. Наличие бреда является  несомненным  признаком  психического
заболевания со всеми вытекающими отсюда последствиями. Поэтому  диагнос-
тика бреда очень ответственна и требует его отграничения от  навязчивос-
тей, которые также представляют сооой ошибки суждения и отличаются стой-
костью. Однако в отличие от бреда при навязчивостях не только  постоянно
сохраняется критическое отношение, но имеет место борьба больного с эти-
ми патологическими переживаниями. Больной стремится преодолеть  навязчи-
вые мысли, страхи (фобии), хотя это ему не всегда удается.
   Для правильной диагностики бредовых состояний  и  их  выраженности  с
учетом проведения неотложной терапии имеет значение  современная  клини-
ческая ситуация, которая связана с необычайно широким применением психо-
фармакотерапии, в результате чего практически все оредовые больные  дли-
тельное время (иногда годами) получают Нейролептические средства. В  ре-
зультате среди населения увеличивается число психически больных с  реду-
цированными в результате длительного лечения психопатологическими  (чаще
всего бредовыми) расстройствами, которые длительное время находятся  вне
стен психиатрических больниц, живут дома, часто работают на производстве
или в специально созданных условиях (специальные цехи,  лечебно-трудовые
мастерские и т.д.).
   Именно за счет  длительного  нейролептического  воздействия  у  таких
больных уменьшается тип прогрессирования болезни, а возможно, происходит
ее остановка. Однако более глубокой ремиссии с полной  редукцией  бреда,
галлюцинацией, психических автоматизмов часто не происходит, они  сохра-
няются, хотя и теряют свой "аффективный заряд", становятся  менее  акту-
альными и не определяют поведения больного.
   Бредовая структура у таких больных систематизирована,  малоизменчива,
новых фабульных линий на протяжении длительного времени обычно не возни-
кает, больной оперирует одними и теми же  фактами,  определенным  кругом
лиц, вовлеченных в бред, и т.п. Также стабильные слуховые  галлюцинации,
психические автоматизмы.
   С течением времени больной  перестает  реагировать  на  сохраняющиеся
расстройства, скрывает их от окружающих. Часто в благоприятных случаях в
результате длительного лечения возникают элементы  критического  отноше-
ния, когда больные  понимают  болезненный  характер  своих  переживаний,
охотно лечатся. Обычно все эти больные не склонны рассказывать  о  своем
психическом  заболевании,  о   систематическом   лечении   психотропными
средствами, а часто активно это скрывают, поэтому врачам и другим  меди-
цинским работникам следует знать о такой возможости и в  затруднительных
случаях получать соответствующие сведения в районном  психоневрологичес-
ком диспансере. Сказанное весьма актуально с позиций неотложной терапии,
когда следует учитывать возможные обострения состояния как под  влиянием
экзогенных факторов, так и без видимой причины. В этих случаях  на  фоне
хронического, достаточно хорошо компенсированного состояния  усиливаются
галлюцинации, автоматизмы, актуализируются бредовые идеи, нарастают  аф-
фективные расстройства, возбуждение, т.е. развиваются уже описанные  по-
дострые, а иногда и острые галлюцинаторно-бредовые состояния.
   Неотложная помощь. Доврачебная помощь заключается в  обеспечении  мер
безопасности больного и окружающих людей на случай аутоагрессии или  аг-
рессии. С этой целью организуют непрерывный надзор за больным с постоян-
ным дежурством около него лиц, способных удержать  его  от  неправильных
действий. Из поля зрения больного должны быть  удалены  острые  предметы
или другие вещи, которые могут быть использованы им для нападения; необ-
ходимо преградить больному доступ к окнам, избежать возможности его  по-
бега. В особо тяжелых случаях следует использовать принципы  фиксации  и
транспортировки больных с  нарушением  психической  деятельности  (см.).
Очень важно создать вокруг больного спокойную обстановку,  не  допускать
проявлений страха, паники, а попытаться успокоить  больного,  объяснить,
что ему ничего не угрожает.
   Врачебная помощь. Целесообразно ввести 2-4 мл 2,5% раствора аминазина
на 2-4 мл 2,5% раствора тизерцина  внутримышечно  (учитывая  способность
этих препаратов снижать АД, особенно после первых приемов, целесообразно
после инъекции придать больному горизонтальное положение). Через  2-3  и
введение этих препаратов можно повторить. При отсутствии условий для па-
рентерального введения аминазин или тизерцин следует назначать внутрь  в
дозе 120-200 мг в первый день, затем дозу можно увеличить до 300-400 мг.
   Продолжая применять нейролептики седативного действия (аминазин,  ти-
зерцин) для купирования возбуждения (при необходимости проводят дальней-
шее повышение доз), назначают нейролептики направленного антибредового и
противогаллюцинаторного действия: трифтазин (стелазин)  по  20-40  мг  в
день (или внутримышечно по 1 мл 0,2% раствора) или галоперидол по  10-15
мг в день (или внутримышечно по 1 мл 0,5% раствора). При выраженной деп-
рессивно-бредовой симптоматике к проводимой терапии целесообразно  доба-
вить амитриптилин - 150200 мг в день.
   Купирование галлюцинаторно-бредового возбуждения и  общее  успокоение
больного не может служить основанием для  уменьшения  доз  и  тем  более
прекращения лечения, так как возможен переход в  подострое  состояние  с
диссимуляцией, которое требует продолжения всех мер надзора и лечения.
   Госпитализация в психиатрическую больницу необходима во всех  случаях
острых, подострых состояний или обострении хронических бредовых  (галлю-
цинаторно-бредовых) состояний. Перед  транспортировкой  больному  вводят
аминазин или тизерцин, добаваются его успокоения, а также соблюдают  вы-
шеописанные меры предосторожности. При большой длительности пути лечения
следует повторять в дороге. В случае бредовых состояний,  протекающих  с
соматической ослабенностью, высокой температурой (см. Инфекционный дели-
рий) и др., лечение следует организовать на месте.
   ВОЗБУЖДЕНИЕ
   Возбуждение - одно из наиболее частых проявлений острого психического
заболевания - выражается двигательным беспокойством разной степени -  от
суетливости до разрушительных импульсных  действий.  Часто  двигательное
возбуждение сопровождается речевым (речедвигательное возбуждение) с мно-
горечивостью, нередко почти непрерывным  говорением  с  выкриками  фраз,
слов, отдельных звуков и т.п. Наряду с этим характерны ярко выраженные и
часто очень интенсивные расстройства аффективной сферы: тревога,  расте-
рянность, гневливость, злобность, напряженность, агрессивность,  веселье
и др.
   В зависимости от заболевания виды возбуждения чрезвычайно разнообраз-
ны как по выраженности, так и по клинической картине. Но  независимо  от
этого всякое психомоторное возбуждение требует оперативных мер  неотлож-
ной терапии, так как в это время больные представляют  наибольшую  опас-
ность для себя и окружающих. Обычно по характеру возбуждения больного  и
его высказываниям удается дифференцировать разные виды возбуждения.
   Галлюцинаторно-бредовое возбуждение возникает на почве бреда (см.)  и
галлюцинаций  (см.);  возбужденное  состояние  больного  обусловливается
прежде всего этими расстройствами. Больные  испытывают  страх,  тревогу,
растерянность, в других случаях, они злобны, напряжены, недоступны. Час-
то разговаривают с галлюцинаторными "голосами", отвечают на  их  вопросы
или к чему-то прислушиваются. При делирий (см.) переживания больных  оп-
ределяются зрительными галлюцинациями. При  резком  возбуждении  больные
под влиянием бреда, галлюцинаций нападают на мнимых преследователей или,
наооорот, спасаясь от них, бегут, не разбирая дороги, выпрыгивают из ок-
на, из движущегося поезда и др. Часты переходы от обороны к нападению.
   Кататоническому возбуждению свойственны нецеленаправленность, хаотич-
ность, бессмысленость, внезапные и импульсивные поступки с  агрессивными
действиями и переходом от возбуждения к ступору (см.). Часто сопровожда-
ется речевой разорванностью, бессвязностью.  Характерны  также  дурашли-
вость, манерность, гримасничанье, нелепость поведения.
   Депрессивное возбуждение (депрессивная ажитация, меланхолический рап-
тус) возникает у больных депрессией (см.)  обычно  при  резком  усилении
депрессивных переживаний в виде нарастающего чувства невыносимой  тоски,
безысходности, отчаяния. Больные мечутся, не находят себе места, кричат,
стонут, воют, рыдают, упорно наносят себе повреждения, активно стремятся
к самоубийству.
   Маниакальное возбуждение выражается не только в  повышенном  настрое-
нии, как это бывает при маниакальном и гипоманиакальном состоянии, но  и
в речедвигательном возбуждении. Больные то веселы, то гневливы,  злобны,
раздражительны, почти не сидят на месте, поют, танцуют, во все  вмешива-
ются, берутся за множество дел, ни одного не заканчивая. Почти непрерыв-
но разговаривают, речь быстрая, фразы часто не заканчивают, перескакива-
ют на другую тему. Переоценивают свои силы и возможности, нередко выска-
зывают бредовые идеи величия  (см.  Маниакально-бредовые  состояния).  В
связи с этим совершают множество нелепых, нередко опасных для жизни пос-
тупков, при возражениях бывают гневливы, агрессивны.
   Эпилептическое возбуждение возникает при сумеречном расстройстве соз-
нания (см.) у больных эпилепсией, поэтому для  его  распознавания  важно
выяснить наличие эпилептических припадков  в  анамнезе.  Характеризуется
внезапным началом и столь  же  внезапным  концом,  сопровождается  злоб-
но-напряженным аффектом, полной дезориентировкой, невозможностью контак-
та. Под влиянием острейших галлюцинаторнобредовых переживаний  возбужде-
ние достигает резчайших степеней, отличается чрезвычайной опасностью для
окружающих, так как больной может набрасываться на окружающих, нанося им
тяжелые повреждения, разрушая все, что встречается на пути.
   Психогенное (реактивное) возбуждение возникает, как правило, сразу же
после острых психических травм или ситуаций, угрожающих жизни (катастро-
фа, крушение, землетрясение и другие экстремальные ситуации), и  выража-
ется двигательным беспокойством разной степени с  обилием  выразительных
движений, ярких эффективных и вегетативных нарушений. Клиническая карти-
на очень разнообразна - от однообразного монотонного возбуждения с  неч-
ленораздельными звуками до картин хаотического бессмысленного  возбужде-
ния с паническим бегством, нанесением самоповреждений, самоубийства. Не-
редко возбуждение протекает с психогенным  бредом  (см.)  или  сменяется
ступором (см.). При массовых катастрофах психогенное возбуждение по  ме-
ханизмам психической индукции может охватывать более или  менее  большие
группы людей с возникновением паники.
   Психопатическое возбуждение близко к психогенному, оно также возника-
ет чаще вслед за воздействием внешних раздражающих факторов, однако выз-
вавшая его причина не соответствует силе ответной реакции, что связано с
патологическмми (психопатическими) особенностями характера больных. Воз-
буждение со злобностью, агрессивностью обычно целенаправленно адресуется
к конкретным лицам, обидевшим больного, сопровождается выкриками,  угро-
зами, циничными ругательствами. Для многих случаев  характерна  выражен-
ность, яркость, большая напряженность,  аффективность  расстройств,  де-
монстративность в поведении больного, его  стремление  привлечь  к  себе
внимание окружающих, вызвать их сочувствие или одобрение.  Демонстратив-
ность, достигающая степени театральности, с бурными эмоциональными реак-
циями, настойчивым стремлением добиться сочувствия, жалости  окружающих,
характерна для истерического варианта психопатического возбуждения. Дви-
жения, мимика больных подчеркнуто выразительны, экспрессивны: они  рыда-
ют, кричат, заламывают руки, принимают выразительные позы.
   Часто на высоте возбуждения возникает истерический припадок,  который
представляет как бы максимальную выраженность  вышеописанных  нарушений.
При этом в отличие от эпилептического припадка вместо судорог тоническо-
го и клонического характера отмечаются выразительные движения, не бывает
столь внезапного падения с нанесением себе  повреждений,  редки  прикусы
языка и у пускание мочи, не бывает ночных припадков, нет полной амнезии.
   Для отграничения психопатического возбуждения от  психогенного  важно
знать, что психопаты, каким бы нелепым не было их поведение, все же учи-
тывают обстановку, уступают более сильным, могут в конечном итоге  удер-
жать себя от опасных действий, если знают о  возможной  ответственности.
Вместе с тем опасность заключается в агрессивных действиях  в  отношении
окружающих, а также в демонстративных  суицидальных  действиях,  которые
нередко завершаются летальным исходом. Следует учитывать, что  психопаты
часто прибегают к алкоголизации, что утяжеляет течение  психопатического
возбуждения.
   Будучи частым признаком большинства психических заболеваний,  возбуж-
дение может развиться и при других психозах. Так, ряд состояний  возбуж-
дения протекает с грубыми нарушениями сознания.
   Неотложная помощь. В связи с особой опасностью возбужденного больного
для себя и окружающих требуется незамедлительное  применение  неотложной
терапии, при которой с самого начала осуществляется одновременное  соче-
танное применение как мер по уходу и надзору (включая  способы  фиксации
больного), так и лекарственной терапии.
   Доврачебная помощь прежде всего должна оыть направлена на немедленное
удержание возбужденного больного от совершения опасных действий. С  этой
целью, если не удается уговорить больного, используют способы  удержания
и фиксации больных согласно общим принципам фиксации  и  транспортировки
больных с нарушениями психической деятельности (см.). При  необходимости
привлекают для этого окружающих лиц.
   Врачебная помощь. Если попытки словесного успокоения больного не дос-
тигают цели, следует продолжать меры по удержанию больного, одновременно
с этим проводя медикаментозное купирование всех видов возбуждения:  вво-
дят аминазин и тизерцин по 50-100 мг через 2-3 и до получения седативно-
го эффекта. Наилучший способ экстренного купирования всех видов  возбуж-
дения - внутривенное введение аминазина, если удастся удержать  больного
для проведения этой процедуры. Вводят медленно 2 мл 2,5% раствора амина-
зина с 20 мл 40% раствора глюкозы. При необходимости через 2-3 и  влива-
ние можно повторять или перейти на внутримышечное введение. Следует пом-
нить о вызываемом аминазином и тизерцином снижение АД,  в  связи  с  чем
первое время после инъекции больной 20-30 мин должен находиться в  гори-
зонтальном положении. По мере успокоения больного часть дозы  психотроп-
ных препаратов можно давать внутрь. Практически  этим  способом  удается
купировать большинство видов возбуждения или значительно уменьшить его в
течение 1-2 дней, создав тем самым условия для транспортировки  больного
или проведения дальнейшей терапии.
   Каждый из клинических вариантов возбуждения требует применения допол-
нительных лекарственных средств, как правило, одновременно с  аминазином
или тизерцином. При галлюцинапюрно-бредовом возбуждении необходимо  рано
присоединять (или одновременно  применять  с  самого  начала)  трифтазин
(стелазин) до 20-40 мг в день, галоперидол - 10-15 мг в день или  трисе-
дил - 5-10 мг (все желательно внутримышечно). По мере стихания возбужде-
ния эти же препараты используются для курсового лечения.
   Кататоническое возбуждение купируется так же, как галлюцинаторно-бре-
довое. Депрессивное возбуждение лучше купировать тизерцином  в  вышеука-
занных дозах или хлорпротиксеном в тех же дозах,  одновременно  назначая
амитриптилин до 200 мг в день, желательно внутримышечно.
   При маниакальном возбуждении одновременно с аминазином или тизерцином
надо вводить галоперидол до 20-30 мг/сут или триседил  -  1,5-1,8  г/сут
(5-6 таблеток по 0,3 г) или,  что  предпочтительнее,  оксибутират  лития
внутримышечно по 2 мл 20% раствора. Этот же препарат можно вводить внут-
ривенно медленно в изотоническом растворе натрия хлорида или 40% раство-
ре глюкозы (однократная доза 1200-1600 мг, суточная - 1600-3200  мг).  В
дальнейшем эти же препараты применяют как парентерально,  так  и  внутрь
для курсового лечения маниакального приступа.
   Эпилептическое возбуждение также  купируется  аминазином,  тизерцином
или хлорпротиксеном. Одновременно вводят в виде клизмы 100 мл 3% раство-
ра или 50 мл 6% раствора хлоралгидрата или хлоралгидрат (30 мл 6%  раст-
вора) с барбитал-натрием (0,3-0,6 г). При отсутствии этих средств вводят
внутривенно медленно 2-10 мл 2,5% раствора гексенала.
   Психогенное возбуждение требует в более тяжелых случаях лечения  ами-
назином, тизерцином или хлорпротиксеном. В более легких случаях - вводят
седуксен (реланиум) - 0,5% раствор по 2-5  мл  в  10  мл  изотонического
раствора натрия хлорида или 20% раствора глюкозы либо элениум  до  10-15
мг/сут внутримышечно или внутривенно. Если возбуждение выражено незначи-
тельно и больного можно уговорить принимать лекарство, то эти же  препа-
раты дают внутрь: седуксен (реланиум) - в дозе 10-30 мг, элениум - 40-50
мг/сут. Наилучший эффект дает феназепам до 5 мг/сут. Этими же средствами
продолжают курсовое лечение.
   При некоторых видах возбуждения имеет особо важное значение  психоте-
рапевтическое воздействие. Надо уметь успокоить больного, отвлечь его от
тягостных переживаний, попытаться вселить оптимизм.
   При панике следует принять решительные меры по  отделению  лидеров  -
лиц, находящихся в состоянии наиболее выраженного возбуждения и  индуци-
рующих других, и ку пировать возбуждение. Остальных желательно рассредо-
точить, затем оказать им неотложную помощь в зависимости  от  состояния,
применяя в более тяжелых случаях нейролептики, в более легких - транкви-
лизаторы (лучше всего феназепам).
   Психопатическое возбуждение требует прежде всего мер коррекции  пове-
дения больного. Необходимо спокойно, но в то же время твердо  и  непрек-
лонно показать, что поведение больного никого не пугает и более того  не
производит впечатления, что он обязан успокоиться и взять себя  в  руки,
что он не душевнобольной и поэтому вменяем, т.е. ответствен за свои пос-
тупки, и т.п.
   При истерическом возбуждении или начинающемся припадке  можно  резким
раздражителем (окриком) или другим способом потребовать от больного  ус-
покоения или переключить его внимание. Медикаментозное купирование также
начинают с аминазина, тизерцина или хлорпротиксена, которые в дальнейшем
(или в более легких случаях) заменяют седуксеном, элениумом,  еще  лучше
феназепамом, как и при психогенном возбуждении.
   Госпитализация в психиатрическую больницу необходима во всех  случаях
возбуждения, за исключением кратковременных  эпилептических  пароксизмов
или нерезко выраженных психогенных и психопатических состояний.
   Методы удержания, фиксации и транспортировки в принципе те же, что  и
при других психотических состояниях, однако при возбуждении требуют осо-
бой четкости в организации, большего  числа  людей,  способных  удержать
больного. Это же относится и к медикаментозному купированию возбуждения,
которое должно проводиться непрерывно до момента поступления больного  в
психиатрическое учреждение. Послабление возбуждения, временное  успокое-
ние больного не должно уменьшать интенсивность лечения и  наблюдения  за
больным, так как возбуждение может возобновиться с прежней силой.
   ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
   Прямая кишка выпадает наружу через задний проход, выворачиваясь напо-
добие чулка. Различают выпадение только слизистой оболочки  и  выпадение
всех слоев прямой кишки. Изолированное выпадение слизистой оболочки пря-
мой кишки - заболевание хроническое и, как правило, не требует  оказания
неотложной помощи. Тотальное выпадение прямой кишки наиболее часто  раз-
вивается у детей в возрасте от 1 года до 3 лет из-за ослабления мышечно-
го тонуса дна малого таза, с одной стороны, и подвешивающего аппарата  -
с другой, и частого повышения внутрибрюшного давления (понос с  тенезма-
ми, коклюш, длительное пребывание ребенка на горшке). У взрослых заболе-
вание обычно возникает в связи со значительными физическими  нагрузками,
сопровождающимися повышением внутрибрюшного давления.
   Симптомы. В зависимости от тяжести процесса различают следующие четы-
ре степени выпадения: 1) прямая кишка выпадает только во время акта  де-
фекации и самостоятельно вправляется; 2) выпадение происходит  во  время
акта дефекации, для вправления требуется ручное пособие; 3) прямая кишка
выпадает при любом повышении внутрибрюшного давления (поднятие  тяжести,
кашель, натуживание); 4) выпадение происходит во время ходьбы. Выпадение
прямой кишки при сохраненном тонусе сфинктера заднего прохода может соп-
ровождаться ущемлением выпавшего участка кишки с нарушением кровообраще-
ния в нем.
   Неотложная помощь. При выпадении прямой кишки v ребенка необходимо ее
экстренное ручное вправление. Если этого своевременно не сделать, то вы-
павшая кишка отекает,  начинает  кровоточить,  изъязвляется.  Вправление
кишки у ребенка производят 2 человека. Ребенка укладывают на живот, ноги
приподнимают и разводят в стороны. Выпавшую  кишку  смазывают  вазелином
(или каким-либо другим жиром) и пальцами начинают вворачивать  ее  самую
дистальную часть в отверстие просвета кишки. Чтобы кишка не выскальзыва-
ла из рук, ее удерживают марлей или пеленкой. После  того  как  основная
часть кишки оказывается ввернутой в собственный просвет, постепенное на-
давливание на остаток пролабированной части приводит к ее окончательному
вправлению. После вправления кишки на сжатые  рукой  ягодицы  наклеивают
полоски липкого пластыря и в таком положении стягивают, как поясом,  пе-
ленкой, сложенной в несколько раз.
   У взрослых вправление выпавшей кишки во внебольничных условиях  (т.е.
при отсутствии хирургического стола, которому можно придать определенный
наклон) осуществляют в коленно-локтевом или в коленноплечевом  положении
больного. Консервативное лечение показано главным образом в детском воз-
расте и в начальных стадиях у взрослых, особенно при внезапно  возникшем
выпадении.
   Госпитализация необходима в тех случаях,  когда  вправление  выпавшей
кишки оказалось затруднительным или при наличии признаков ущемления  вы-
павшей кишки. Тотальное выпадение прямой  кишки  у  большинства  больных
требует планового хирургического лечения.
   ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ И МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА
   Петля пуповины может выпасть во  влагалище  при  головном  и  тазовом
предлежании плода. Более опасно выпадение петли  пуповины  при  головном
предлежании, так как в этих случаях она сдавливается между костями  таза
и головкой плода. При тазовом предлежании выпадение петли пуповины менее
опасно из-за мягкой консистенции тазового конца.
   Выпадение ручки плода может произойти как  при  головном  предлежании
плода, так и при поперечном его положении. Выпадение пуповины  и  мелких
частей плода происходит при раннем излитии околоплодных вод, когда  под-
лежащая часть (головка) еще не вставилась во входе малого таза. При  по-
перечном положении плода выпадение петли пуповины и ручки  также  обычно
происходит при раннем излитии вод.
   Симптомы. Выпадение петли пуповины наблюдается непосредственно  после
излития околоплодных вод. Сдавление пуповины быстро приводит к  развитию
внутриутробной гипоксии, что  определяется  по  изменениям  сердцебиений
плода: частота сердцебиений после кратковременного учащения (свыше 160 в
1 мин) замедляется до 100 и менее в 1 мин, появляется глухость и аритмия
сердечных тонов. Воды приобретают зеленоватое окрашивание из-за  примеси
мекония. При влагалищном исследовании во  влагалище  обнаруживают  слабо
пульсирующую петлю пуповины. За внутренним зевом пальпируют головку  или
тазовый конец плода. Выпадение ручки при головном предлежании плода  мо-
жет быть обнаружено только при влагалищном исследовании. В этих  случаях
отмечается прекращение продвижения головки по родовому каналу,  так  как
этому препятствует выпавшая ручка.
   При поперечном положении плода выпадение петли пуповины во  влагалище
и наружу не сопровождается быстрым  наступлением  гипоксии  плода,  пос-
кольку пуповина не сдавливается костями таза и предлежащей  частью  (при
поперечном положении плода предлежащая часть отсутствует).
   Неотложная помощь и госпитализация. При выпадении  петли  пуповины  и
головном предлежании плода роженице следует придать положение Тренделен-
бурга и слегка отодвигать головку плода кверху, удерживая ее в таком по-
ложении в течение всей транспортировки в родильный дом.  Для  ослабления
родовой деятельности женщине вводят 1-2 мл 2%  раствора  промедола.  При
тазовом предлежании плода ввиду меньшей опасности гипоксии к этим мероп-
риятиям прибегать не следует, а роженицу необходимо также срочно  госпи-
тализировать в родильный дом.
   При выпадении мелких частей плода их завертывают в стерильную  пелен-
ку, роженице вводят 1-2 мл 2% раствора промедола и транспортируют в  ро-
дильный стационар.
   ГАЛЛЮЦИНАЦИИ
   При галлюцинациях больной воспринимает предметы, которые  в  действи-
тельности не существуют, как реальные объекты окружающего мира. Различа-
ют слуховые, зрительные, вкусовые, обонятельные галлюцинации и  галлюци-
нации оощего чувства. Чаще  других  наблюдаются  разнообразные  слуховые
галлюцинации. Больные слышат звонки, стук, отдельные неясные звуки, сло-
ва, фразы, разговоры одного или нескольких лиц. Голоса бывают громкие  и
тихие, знакомые и незнакомые, содержание их чаще неприятно для больного:
они ругают его, угрожают, сговариваются наказать или причинить какой-ли-
бо вред больному или его близким. Нередко слуховые  галлюцинации  бывают
императивными (приказывающими), и зачастую больной им безоговорочно под-
чиняется.
   Зрительные галлюцинации также разнообразны: от  видения  искр,  дыма,
пламени до более сложных, когда перед  глазами  больного  развертываются
красочные картины войны, пожара, наводнения и пр. Зрительные  галлюцина-
ции могут быть застывшими, неподвижными или, наоборот, постоянно  меняю-
щимися, как на сцене или в кино. Содержание их преимущественно  неприят-
ное, лишь в некоторых случаях зрительные галлюцинации вызывают у больно-
го чувство удовольствия.
   Вкусовые галлюцинации обычно сосуществуют  с  обонятельными:  больные
ощущают запахи гнили, испражнений, гноя, пища приобретает отвратительный
вкус.
   При галлюцинациях общего чувства (или, как их иначе называют,  телес-
ных галлюцинациях) больные испытывают неприятные ощущения в разных  час-
тях тела: им кажется, что их колют, щиплют, пропускают электрический ток
и т.п.
   В отличие от описанных истинных галлюцинаций при так называемых псев-
догаллюцинациях происходят те же явления, но они имеют характер  чуждос-
ти, насильственности, "сделанности". Часто больные рассказывают, что они
слышат голоса не на расстоянии от себя,  а  внутри  головы,  "внутренним
ухом" или видят что-либо не перед глазами, а  позади  глаз,  "внутренним
оком".
   Диагноз. Практически важно отличать  галлюцинации  от  иллюзий.  Если
больному кажется, что шкаф, стоящий в его комнате, изменил свои  очерта-
ния и стал похож на медведя или в висящем на вешалке пальто ему  показа-
лись очертания человеческой фигуры, то это иллюзии. Но если больной  ут-
верждает, что видит зверей, людей и пр.,  указывая  при  этом  в  пустое
пространство, или заявляет, что слышит голоса каких-то людей, когда поб-
лизости никого нет, - в этих случаях речь идет о галлюцинации. Иллюзии -
искаженное восприятие реально существующего объекта. При  иллюзии  чело-
век, убедившись в своей ошибке, охотно соглашается с тем,  что  ему  это
"показалось"; при галлюцинациях же все попытки доказать больному ошибоч-
ность его утверждений оказываются безрезультатными.
   Если иллюзии бывают и у здоровых людей, когда, например,  испуганному
человеку кажется, что за углом он видит притаившиеся фигуры, то галлюци-
нации являются несомненным признаком психического заболевания и  требуют
неотложной помощи.
   По поведению больного можно при  внимательном  наблюдении  установить
наличие галлюцинаций. Это имеет большое практическое значение,  так  как
нередки случаи, когда  больные,  опасаясь  помещения  в  психиатрическую
больницу или по каким-то бредовым соображениям, стараются скрыть, дисси-
мулировать свои  галлюцинаторные  переживания.  Галлюцинирующий  больной
сосредоточен, насторожен. Он пристально всматривается в пространство,  к
чему-то напряженно прислушивается или беззвучно шевелит губами,  отвечая
своим мнимым собеседникам. Иногда галлюцинации у больного возникают эпи-
зодически. В этих случаях они бывают кратковременными и важно не пропус-
тить периода галлюцинирования. Мимика больного часто  соответствует  со-
держанию галлюцинаций и отражает удивление, гнев, страх, ужас, реже  ра-
дость, восхищение, восторг. При более выраженных  галлюцинациях  больные
вслух отвечают слышимым ими голосам, затыкают уши, зажимают нос,  зажму-
ривают глаза или с отвращением выплевывают пищу,  прячутся  под  одеяло,
отбиваются от мнимых чудовищ. Под влиянием приказывающих  (императивных)
слуховых галлюцинаций больные нередко выпрыгивают из  окна,  выскакивают
на ходу из поезда, нападают на окружающих.
   В изолированном виде  галлюцинации  встречаются  сравнительно  редко.
Обычно они являются составной частью различных  психопатических  синдро-
мов, чаще всего сочетаясь с разными формами бреда (см.). Появление  гал-
люцинаций, особенно в начале  заболевания,  обычно  потрясает  больного,
сопровождается резким возбуждением, страхом, тревогой, что вызывает нео-
оходимость оказания неотложной терапии.
   Неотложная помощь строится по общим принципам купирования возбуждения
и лечения галлюцинаторно-бредовых (см.) состояний. В то же время необхо-
димо учитывать характер заболевания, при котором развиваются  галлюцина-
ции. Так, зрительные галлюцинации во время лихорадочного состояния  (ли-
хорадочный делирий - см.) или при белой горячке (алкогольный  делирий  -
см.) требуют разной терапевтической тактики, направленной на лечение за-
болевания в целом.
   Доврачебная помощь должна обеспечить безопасность больного и окружаю-
щих, предотвратить опасные действия, вызванные страхом,  тревогой,  воз-
буждением. Поэтому меры по надзору за больными приобретают  первостепен-
ное значение, особенно при остром галлюцинаторном состоянии. Они сущест-
вено не отличаются от алкогольных мероприятий при бреде (см.).
   Врачебная помощь направлена на уменьшение возбуждения  и  аффективных
расстройств: вводят аминазин 2-4 мл 2,5% раствора или тизерцин - 2-4  мл
2,5% раствора внутримышечно или  эти  же  препараты  внутрь  по  100-200
мг/сут. При продолжении применения аминазина или тизерцина, дозы которых
могут быть повышены до 300-400 мг/сут, их сочетают с препаратами,  изби-
рательно действующими на галлюцинации: трифтазин до 20-40 мг/сут или га-
лоперидол до 15-25 мг/сут или триседил до 10-15 мг/сут внутримышечно или
внутрь в тех же или несколько более  высоких  дозах  или  этаперазин  до
60-70 мг/сут.
   Госпитализация в психиатрические учреждения необходима в тех случаях,
когда галлюцинаторный (галлюцинаторно-бредовый)  синдром  не  обусловлен
серьезным соматическим заболеванием. В последнем случае лечение с соолю-
дением всех мер предосторожности должно  быть  осуществлено  с  участием
врача-психиатра на месте или с переводом в психосоматическое  отделение.
Транспортировка больных осуществляется в соответствии с основными  прин-
ципами транспортировки больных с нарушениями психики (см.).
   ГИПЕРКИНЕЗЫ
   Гиперкинезы - непроизвольные насильственные движения,  возникающие  в
результате органических или функциональных заболеваний нервной  системы.
В основном гиперкинезы развиваются в результате поражения экстрапирамид-
ной системы. Поражение различных отделов ее сопровождается развитием оп-
ределенных клинических синдромов, которые условно разделяют на две груп-
пы: гипокинетико-гипертонический и гиперкинетико-гипотонический.
   ПАРКИНСОНИЧЕСКИЙ ТРЕМОР. Наиболее  типичным  проявлением  гипокинети-
ко-гипертонического синдрома является так называемый  акинетико-ригидный
синдром, или синдром паркинсонизма. Он характеризуется  триадой  симпто-
мов: акинезия, ригидность и тремор. Паркинсонический тремор - это дрожа-
ние пальцев рук, реже дрожание ног, головы, нижней челюсти. Дрожание но-
сит ритмичный характер. Ритмический тремор пальцев рук иногда напоминает
счет монет или скатывание пилюль. Дрожание  сильнее  выражено  в  покое.
Уменьшается при выполнении активных движений и исчезает во время сна.
   АТЕТОЗ. При этом гиперкинезе медленные червеобразные движения  совер-
шаются с большим напряжением. Тонические спазмы локализуются преимущест-
венно в дистальных отделах - кистях и пальцах рук, при  этом  пальцы  то
сгибаются, то разгибаются, часто отмечается гиперэкстензия концевых  фа-
ланг. Этот синдром чаще  всего  наблюдается  у  детей,  страдающих  пос-
ледствиями перинатальных поражений мозга. Насильственные движения обычно
не ограничиваются дистальными отделами рук, а захватывают туловище,  ко-
нечности, шею и лицо. Любая попытка произвольного движения сопровождает-
ся возникновением ненужных сокращений во многих мышечных  группах,  осо-
бенно выраженных в мышцах плечевого  пояса,  рук,  шеи,  лица.  Эти  на-
сильственные движения усиливаются при эмоциональном возбуждении, внешних
раздражениях, уменьшаются в покое и исчезают во время сна.
   ТОРЗИОННАЯ ДИСТОНИЯ - хроническое прогрессирующее заболевание, харак-
теризующееся изменением мышечного тонуса и медленными вращательными дви-
жениями туловища и конечностей.
   В результате неравномерного напряжения разных мышечных групп туловище
сгибается в сторону, вперед или кзади,  закручивается  вдоль  продольной
оски, голова отклоняестя вперед или в сторону, конечности  неестественно
сгибаются и разгибаются, все тело принимает вычурные позы. В зависимости
от распространенности дистонических нарушений различают генерализованную
и локальную формы заболевания. Наиболее частый вариант локальной формы -
спастическая кривошея.
   ХОРЕЯ. Хореический синдром чаще всего возникает  вследствие  ревмати-
ческого энцефалита у детей (малая, или инфекционная, хорея) и при  хорее
Гентингтона. Хореический гиперкинез характеризуется беспорядочными быст-
рыми подергиваниями в разных мышцах, преимущественно в проксимальных от-
делах рук, мышцах лица (напоминают гримасничанье), иногда в мышцах живо-
та и ног.
   Гиперкинезы могут быть односторонними или двусторонними. В  поведении
больного хореей отмечается суетливость, несоразмерность  обычных  двига-
тельных актов. Все эти нарушения в двигательной сфере происходят на фоне
выраженной мышечной гипертонии.
   ГИПЕРКИНЕЗЫ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ  ЗАБОЛЕВАНИЯХ  НЕРВНОЙ  СИСТЕМЫ.  Чаще
встречаются у детей, но могут возникать и у взрослых.  Как  правило,  их
развитию предшествуют острые или хронические психические травмы - небла-
гоприятная обстановка в семье,  соматическая  астенизация.  Может  иметь
значение и наследственная отягощенность. Наиболее частым проявлением ги-
перкинезов функционального характера  служат  тики  -  быстрые  непроиз-
вольные сокращения мышц, чаще возникающие в  круговой  мышце  глаза  или
других мимических мышцах, а также в мышцах шеи и плечевого пояса. Гипер-
кинезы функционального типа отличаются  своим  непостоянством,  изменчи-
востью; они могут быть на некоторое время заторможены  произвольно.  Ги-
перкинезы также могут возникать  в  результате  передозировки  или  дли-
тельного лечения препаратов 1 - ДОПА и его производными.
   Неотложная помощь. При ревматической хорее -  постельный  режим.  При
резко выраженных гиперкинезах больного предохраняют от ушибов и  повреж-
дений. Преднизолон в дозе 10-15 мгдля детей 4-7 лет,  15-20  мг  -  9-10
лет, 15-25 мг - II-15 лет, для взрослых 40 мг в сутки. Ацетилсалициловая
кислота, детям 0,2 г на один год жизни в сутки, взрослым - 3-4 г в  сут-
ки. Антигистаминные  препараты:  димедрол  детям  от  6  до  12  лет  по
0,015-0,03 г, взрослым по 0,1 -  0,15  г  в  сутки,  либо  супрастин  по
0,25-0,05 г в сутки. Транквилизаторы: элениум по 0,005 г, либо  седуксен
по 0,005 г. При резко выраженных гиперкинезах - аминазин по 0,0125-0,075
г 2-3 раза в сутки, галоперидол по 0,0015 г 3 раза  в  сутки.  Паркинсо-
низм, торзионная диспюния: циклодол по 0,002 г, элениум по 0,005 г 3 ра-
за в сутки. При  преобладании  тонических  компонентов  применяют  мадо-
пар-125 лиоо каком внутрь во время или после еды: начальная доза 1  кап-
сула мадопара-125 лиоо 1 таблетка накома, через кажыде 2-3 дня дозу уве-
личивают на 1 капсулу или 1 таблетку, доводя суточные дозы до 3-5 капсул
мадопара либо 3 таблеток накома. При наличии клонических элементов - га-
лоперидол по 1,5-5 мг 3 раза в день.  При  гиперкинезах  функционального
генеза - седуксен, элениум, тазепам в обычных дозировках.
   ГЛОТАНИЯ ЗАТРУДНЕНИЕ ОСТРОЕ
   Острое затруднение глотания обычно обусловлено воспалительными  забо-
леваниями глотки, в частности паратонзиллитом, паратонзиллярным  абсцес-
сом и заглоточным абсцессом или инородными телами глотки (см.) и пищево-
да (см.).
   ПАРАТОНЗИЛЛИТ. Является осложнением острых  первичных  тонзиллитов  -
катаральной, лакунарной и  фолликулярной  ангины.  Возникает  вследствие
распространения воспалительного процесса на паратонзиллярную клетчатку.
   Симптомы. Боль в горле, интенсивность которой быстро нарастает.  Тем-
пература тела повышается до 39-40 ёС, бывает озноб. Зачелюстные лимфати-
ческие узлы увеличены, болезненны. При фарингоскопии определяется воспа-
лительная инфильтрация паратонзиллярной области (инфильтрация может наб-
людаться как на Одной стороне, так и с обеих сторон).
   Неотложная помощь. Применяют местно тепло и полоскания ротоглотки де-
зинфицирующими растворами. Внутримышечные инъекции пенициллина в средней
дозе 1500000-2500000 ЕД/сут в  зависимости  от  возраста  и  массы  тела
больного, а также введение пенициллина непосредственно в воспаленную па-
ратонзиллярную ткань по 250000500000 ЕД. При непереносимости больным пе-
нициллина  могут  быть  назначены  антибиотики-макролиды:  олеандомицин,
эритромицин и др. Используют жаропонижающие и  обезболивающие  средства,
проводят общую гипосенсибилизирующую терапию.
   Госпитализация. При длительно  неразрешающихся  паратонзиллярных  ин-
фильтрациях больных госпитализируют в  оториноларингологическое  отделе-
ние, где им производят тонзиллэктомию.
   ПАРАТОНЗИЛЛЯРНЫЙ  АБСЦЕСС  (ФЛЕГМОНОЗНАЯ   АНГИНА).   Возникает   как
дальнейшее развитие паратонзиллита вследствие гнойного расплавления  па-
ратонзиллярного инфильтрата. Может осложняться кровотечением,  развитием
медиастинита и тонзиллогенного сепсиса.
   Симптомы: боль в горле, усиливающаяся при глотании и открывании  рта.
Принятие пищи затруднено. Температура тела резко повышается. Зачелюстные
лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными при пальпации.
Небные дужки и прилегающая часть мягкого неба на пораженной стороне  на-
бухают, суживая просвет зева и смещая язычок в здоровую сторону (заболе-
вание чаще одностороннее).
   В зависимости от локализации абсцесса в  паратонзиллярной  клетчатке-
различают передний, боковой, верхний и задний паратонзиллярные аосцессы.
   Неотложная помощь. Наряду с местным применением тепла, внутримышечны-
ми инъекциями пенициллина или назначением антибиотиков необходимо хирур-
гическое вмешательство - вскрытие созревшего абсцесса. После пульвериза-
ции или смазывании области инфильтрации  5%  раствором  кокаина  или  2%
раствором дикаина узкий скальпель вкалывают в место наибольшего  выпячи-
вания на глубине не более 1-1,5 см (опасность ранения крупных  кровенос-
ных сосудов!). После вскрытия абсцесса производятся дезинфицирующие  по-
лоскания ротоглотки.
   Госпитализация. Больные с рецидивирующими паратонзиллярными абсцесса-
ми, двусторонним паратонзиллярным абсцессом или глоточным  кровотечением
вследствие паратонзиллярного абсцесса направляются в оториноларингологи-
ческий стационар, где им производится тонзиллэктония.
   ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС. Представляет собой гнойное расправление лимфати-
ческих узлов и рыхлой клетчатки заглоточного пространства, ограниченного
предпозвоночной пластинкой шейной фасции, щечно-глоточной фасцией,  фас-
цией и клетчаткой, окружающей сосудистонервный  пучок  шеи.  Встречается
особенно часто у ослабленных детей в возрасте до 2-3 лет, редко у взрос-
лых. В детском возрасте обычно возникает после инфекционных  заболеваний
- острых респираторных вирусных инфекций, кори, скарлатины.  У  взрослых
наблюдаются заглоточные абсцессы специфического характера (при  туберку-
лезном или сифилитическом спондилите шейного отдела позвоночника).  При-
чинами возникновения заглоточного басцесса могут быть также  кариес  зу-
бов, гнойное воспаление среднего уха, мастоидит,  травмы  задней  стенки
глотки. Иногда он возникает после тонзиллэктомии, аденоидэктомии. Загло-
точный абсцесс может осложниться гнойным медиастинитом.
   Симптомы. Заглоточный абсцесс, как правило, протекает остро, но может
иметь подострое, скрытое и хроническое течение. При остром течении забо-
левания и локализации абсцесса в среднем отделе глотки ранним и  ведущим
симптомом является боль при глотании, сопровождающаяся у детей  младшего
возраста беспокойством, плачем, нарушением сна, отказом от сосания  гру-
ди. Характерна высокая температура тела - 3839 ёС. При расположении абс-
цесса в верхнем отделе глотки имеет место затруднение  носового  дыхания
на фоне повышения температуры тела, сопровождающееся  у  детей  старшего
возраста и у взрослых гнусавостью. При абсцессе в нижнем отделе глотки -
гортанной части ее - появляется затруднение дыхания, особенно при верти-
кальном положении больного. Постоянный симптом заглоточного  абсцесса  -
припухание, болезненность лимфатических узлов зачелюстной области и  бо-
ковых верхних шейных, вследствие чего появляется  вынужденное  положение
головы (наклон в больную сторону). При фарингоскопии определяется  гипе-
ремированное округлое или овальной формы асимметрично расположенное  вы-
пячивание слизистой оболочки задней стенки глотки, нередко флюктуирующее
при пальпации. При локализации абсцесса в верхнем  отделе  глотки  такое
выпячивание видно при задней риноскопии, при локализации в гортаноглотке
- при непрямой ларингоскопии. У детей младшего и среднего возраста  абс-
цесс может быть виден, если приподнять шпателем край мягкого неба и  от-
давить язык книзу и кпереди. Изменения в крови:  лейкоцитоз  (16,10/л  и
выше), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ (до 50 мм/ч).
   Неотложная помощь. При остром развитии заглоточного абсцесса показано
его вскрытие. Одновременно назначают инъекции антибиотиков  внутримышеч-
но, сульфаниламидные препараты, жаропонижающие  и  гипосенсибилизирующие
средства.
   Техника вскрытия абсцесса. Вскрытие абсцесса  производят  через  рот.
Под контролем зрения и отдавливая шпателем язык, скальпелем, лезвие  ко-
торого, кроме конца, обернуто лейкопластырем, производят вкол на глубину
около 0,5 см в месте наибольшего выпячивания  абсцесса.  После  этого  к
разрезу подводят наконечник электроотсоса или  быстро  наклоняют  голову
сольного вниз во избежание попадания гноя в гортань и предупреждения ас-
фиксии. Хронические специфические "холодные" заглоточные абсцесс  натеч-
ного характера не вскрывают во избежание вторичного инфицирования, а  на
фоне противотуберкулезного или  антисифилитического  лечения  производят
повторные пункции с отсасыванием гноя и последующим  введением  специфи-
ческих лекарственных растворов.
   Госпитализация - в оториноларингологическое или хирургическое отделе-
ние для наблюдения и проведения проитвовоспалительной терапии.
   ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
   Головокружение - субъективное ощущение  мнимого  движения  окружающих
предметов или собственного тела в пространстве. Различают два вида голо-
вокружений - системное и несистемное. Для системного головокружения  ти-
пично ощущение вращения больного или окружающих его предметов  в  прост-
ранстве.
   Системное головокружение, как правило, возникает при поражении вести-
булярных аппаратов, расположенных в лабиринте, собственно вестибулярного
нерва и ядер нерва в продолговатом мозге. Генез поражения разнообразен -
травма, воспаление, ишемия, отек. Поражение со - провождается  возбужде-
нием вегетативной нервной системы, тошнотой, рвотой,  повышенной  потли-
востью, изменением пульса, колебаниями АД, вплоть до развития коллапса.
   Приступы системного головокружения мо1ут длиться от нескольких  минут
до нескольких часов. Во время приступа нередко отмечаются нистагм,  рво-
та, снижение слуха (болезнь Меньера). При поражении вестибулярных  ядер,
мозжечка и других  центральных  образований  головокружению  сопутствуют
дисплопия, парезы глазодвигательных мышц, дисфагия.
   Нистагм носит постоянный характер, он  может  быть  горизонтальным  и
вертикальным.
   Головокружение и рвота могут возникать при объемных процессах,  лока-
лизующихся в области задней черепной ямки. При этом они обычно сочетают-
ся с приступами сильной головной боли,  ухудшением  зрения,  атаксией  и
другими неврологическими симптомами.
   Несистемное головокружение проявляется целым рядом неприятных  ощуще-
ний в виде оглушения, неуверенности при стоянии  или  сидении,  ощущения
пошатывания, колебания тела. Это может быть проявлением  недостаточности
кровообращения в вертебробазилярной системе, однако чаще несистемные го-
ловокружения носят психогенный характер.
   Неотложная помощь. Постельный режим. Торекан (тиэтилперазин - 6,5 мг)
внутримышечно 1 мл или внутрь по 1 драже 3 раза  в  день.  Нейролептики:
аминазин по 1 мл 2,5% раствора внутримышечно, трифтазин  по  1  мл  0,2%
раствора внутримышечно, этаперазин по 0,01 г внутрь, галоперидол по 1 мл
0,5% раствора внутримышечно. Показаны реглан - 2 мл  внутримышечно,  се-
дуксен - 2 мл 0,5% раствора внутримышечно; эти же препараты можно назна-
чить внутрь. Кроме того, назначают  внутрь  и  парентерально  папаверин,
но-шпа, компламин, кавинтон, димедрол,  супрастин,  пипольфен,  дедалон,
аэрон, стугерон.
   Госпитализации подлежат больные с воспалительными и опухолевыми забо-
леваниями мозга.
   ДЕКОМПРЕССИОННАЯ БОЛЕЗНЬ
   Декомпрессионная болезнь возникает вследствие образования в крони пу-
зырьков газа из-за резкого перехода от повышенного барометрического дав-
ления к нормальному (быстрый выход из кессона, всплытие  из  глубины  на
поверхность, взрывная декомпрессия в барокамере) или из-за резкого  сни-
жения окружающего давления (разгерметизация кабины  самолета  на  высоте
более 7000 м). В основе патогенеза лежит множественная  эмболия  сосудов
пузырьками газа (в основном азота), пузырьки могут  образовываться  и  в
тканях, нарушая функцию клеток и вызывая их  деструкцию.  Нарушаются  не
олько проходимость мелких сосудов, но и реологические свойства крови  за
счет образования на поверхности пузырьков тромботических масс (аэротром-
боз).
   В зависимости от количества, объема  и  локализации  газовых  эмболов
различают три формы острой декомпрессионной болезни: легкую,  среднюю  и
тяжелую. При массивной газовой эмболии сосудов головного мозга и  легких
может сразу наступить смерть.
   Симптомы. Легкая форма развивается через  4-12ч  после  декомпрессии,
реже позднее. Больные жалуются на слабость,  чувство  усталости,  кожный
зуд, боль в мышцах, костях и суставах (чаще в нижних конечностях) по хо-
ду нервных стволов. Кожные покровы  бледны  или  гиперемированы,  иногда
покрыты сыпью. Может развиваться мраморность кожи конечностей  и  живота
(эмболия кожных вен). При рентгенологическом исследовании могут  обнару-
живаться пузырьки газа в полости суставов и по  ходу  сухожилий.  Легкая
форма заболевания может через несколько часов перейти в тяжелую,  иногда
с внезапным ухудшением состояния пострадавшего.
   Средней тяжести форма развивается через 11 /2-21 /2 и  после  декомп-
рессии. Появляется и быстро нарастает сильная боль в  мышцах,  костях  и
суставах. Больные становятся беспокойными, жалуются на резкую усталость,
головокружение, шум в ушах, тошноту. Кожные покровы бледные, покрыты по-
том. Развиваются рвота, понос, нарушения зрения от диплопии  и  снижения
остроты зрения до стойкой слепоты в результате атрофии зрительного нерва
и развития катаракты.
   Тяжелая форма развивается быстро, иногда  сразу  после  декомпрессии.
Возникают параличи и парезы конечностей (чаще нижних), нарушения болевой
и тактильной чувствительности, афазия, иногда резкое возбуждение с  пос-
ледующей потерей сознания. Резкая одышка, загрудинные  боли.  Выраженный
цианоз кожных покровов. На ЭКГ могут быть признаки диффузных или  очаго-
вых изменений  миокарда.  Артериальное  давление  критически  снижается,
стойкий коллапс.
   Неотложная помощь. Наиболее радикальный метод - срочная  рекомпрессия
в барокамере. Гипербаротерапия эффективна даже при относительно  позднем
ее применении, но показаниями к ней  являются  даже  начальные  симптомы
легкой формы болезни. Следует использовать то избыточное  давление,  при
котором работал пострадавший, а при массивной аэроэмболии и более  высо-
кое. Длительность экспозиции максимального давления должна быть 1 - 2  и
в зависимости от тяжести состояния больного. Декомпрессию следует прово-
дить очень медленно, не быстрее чем 0,1 атм за 10 мин. Если после прове-
дения сеанса гипербаротерапии состояние вновь ухудшается, показано  пов-
торное помещение больного в барокамеру на более длительный срок и с  еще
более медленной декомпрессией.
   При явлениях выраженной дыхательной недостаточности  (резкий  цианоз,
одышка более 40 дыханий в 1 мин) показана интубация трахеи и  проведение
искусственной вентиляции легких уже на догоспитальном этапе. Искусствен-
ная вентиляция легких должна быть продолжена и в барокамере до появления
признаков значительного улучшения состояния. При сильной  боли  показано
внутривенное введение 2 мл 50% раствора анальгина, 0,8-1 мл 0,1% раство-
ра атропина, нейролептанальгезия (внутривенное  введение  1-2  мл  0,25%
раствора дроперидола и 12 мл 0,005% раствора фентанила в 20 мл 40%  глю-
козы).
   Госпитализации подлежат все больные с декомпрессионной болезнью, даже
в легкой форме. Больного следует траспортировать на носилках в  лечебное
учреждение, располагающее барокамерой, желательно реанимационной, напри-
мер "Енисей".
   ДЕПРЕССИЯ
   Депрессивные состояния широко распространены и разнообразны по клини-
ческой картине,  требуют  своевременной  диагностики,  дифференциации  с
целью неотложной терапии при некоторых их вариантах.
   Депрессия - состояние пониженного настроения с чувством  грусти,  по-
давленности, угнетенности, угрюмости. Часто развивается интеллекутальная
и двигательная заторможенность.  Выраженность  этих  расстройств  бывает
различной и зависит от нозологической принадлежности и тяжести заболева-
ния.
   ЭНДОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ. Этот вид депрессий  наиболее  тяжелый.  Больные
жалуются, что у них "разрывается сердце", "болит душа", "тоска, как тис-
ками сжимает грудь". Они мало реагируют на окружающее, уединяются, часа-
ми просиживают в однообразной согбенной позе, погрузившись в свои  пере-
живания. Их движения медлительны, на лице застывшее скорбное  выражение,
взгляд устремлен в одну точку. По своей инициативе больные обычно в  бе-
седу не вступают и не обращаются с какими-либо просьбами, часто  отказы-
ваются от еды. На вопросы они отвечают после длительных пауз,  однослож-
но, тихим голосом, иногда шепотом. Смысл вопроса как бы не сразу доходит
до сознания больного, и подчас  вопрос  приходится  повторять  несколько
раз.
   Нередко, кроме того, развиваются  характерные  депрессивные  бредовые
идеи виновности, греховности, самообвинения и самоуничтожения (см.  Деп-
рессивно-бредовые состояния).  Часто  развивается  "болезненное  чувство
бесчувствия", когда больные сами говорят об  утрате  чувств  к  близким,
безразличия ко всему окружающему, что вызывает у больных  дополнительные
страдания.
   В одних случаях депрессия сопровождается нарастающей заторможенностью
вплоть до развития полной обездвиженности - ступора (см.).  В  других  -
чаще в более пожилом возрасте развивается тревожно-депрессивное  состоя-
ние или депрессивная ажитация, которые протекают с психомоторным возбуж-
дением: больные мечутся, куда-то стремятся, не могут усидеть  на  месте.
Такие больные наиболее опасны с точки зрения суицидального риска.
   Описанные особенности наиболее тяжелых депрессивных состояний не сов-
сем точно называются эндогенными, поскольку развиваются при так называе-
мых эндогенных психозах - маниакально-депрессивном и шизофрении. В  пер-
вом случае депрессивные фазы часто перемежаются с маниакальными, во вто-
ром - чаще сочетаютс с бредом и галлюцинациями  (см.).  Хотя  эндогенные
депрессии нередко провоцируются психическими травмами,  в  принципе  они
могут возникать без отчетливых внешних признаков.
   ПСИХОГЕННАЯ (РЕАКТИВНАЯ) ДЕПРЕССИЯ. В отличие от эндогенной депрессии
психогенная всегда возникает после тягостных для  больного  переживаний,
чаще острых психических травм. Хотя считается, что интенсивность депрес-
сивных расстройств в этих случаях меньше, чем при эндогенных депрессиях,
опасность самоубийства при этих состояниях достаточно велика. Кроме  об-
щих для депрессий признаков, для психогенных депрессий типична  отчетли-
вая связь возникновения, течения и  завершения  приступа  с  психической
"травмой. Поведение и высказывания больных обычно связаны с реальной си-
туацией, часто больной гиперболизирует  реально  существующие  жизненные
трудности.  Другая  особенность  психогенных  депрессий  заключается   в
большой  яркости,  выразительности,  экспрессивности,  иногда  даже  де-
монстративности эмоциональных проявлений. Характерна также  выраженность
вегетативных нарушений.
   СОМАТОГЕННАЯ ДЕПРЕССИЯ. Может возникать  при  соматических  болезнях.
Обычно она исчерпывается пониженным настроением, сопровождается затормо-
женностью или тревогой, однако редко достигающей  большой  выраженности,
как при эндогенных депрессиях. Характерна связь депрессии  с  выраженной
астенией и течением основного заболевания: при  улучшении  соматического
состояния редуцируется депрессия.
   Диагноз. Состояние пониженного настроения, тоски, часто  сопровождаю-
щееся замедленностью мышления и движения, бывает и у  здоровых  людей  в
обыденной жизни, развиваясь вследствие житейских  неприятностей,  психи-
ческой травмы. И в этих случаях бывают тоскливость, погруженность в свои
горестные переживания, медлительность в движениях и речи, однако в  пси-
хиатрической помощи такие люди обычно не нуждаются. В случаях, когда по-
нижение настроения достигает большой степени и не проходит, а  наоборот,
усиливается с течением времени, подавленность и тоска  становятся  более
резкими, полностью овладевают сознанием больных - речь идет уже не о фи-
зиологической, а о патологической депрессии, часто приобретающей  психо-
тический характер и требующей оказания неотложной помощи.
   Психогенную депрессию дифференцируют от эндогенной по более  отчетли-
вой связи психогенной депрессии с психотравмирующей ситуацией.  Содержа-
ние психической травмы постоянно сохраняется в депрессивных переживаниях
больного. Аналогичные взаимоотношения имеются при  соматогенной  депрес-
сии, поскольку соматическая патология также может провоцировать и маски-
ровать эндогенную депрессию, а иногда и сосуществовать с нею. Для отгра-
ничения соматогенной депрессии важно учитывать прямую связь депрессивной
симптоматики с динамикой основного соматического заболевания.  Поскольку
именно эндогенная депрессия наиболее опасна для жизни больного и требует
немедленной неотложной терапии, ее ранняя диагностика приобретает решаю-
щее значение. Следует иметь в виду и такие  характерные  для  эндогенной
(психотической) депрессии признаки, как наличие депрессивных фаз в прош-
лом, а также: а) выраженное чувство тоски, локализующееся в груди,  чаще
за грудиной; б) чувство "болезненного бесчувствия" в) ухудшение  состоя-
ния в утренние часы и в первой половине дня и некоторое "послабление"  к
вечеру; г) бессонница; д) выраженные идеи самообвинения и  самоуничтоже-
ния. Эти же признаки, но менее выраженные или встречающиеся  поодиночке,
имеют значение для диагностики депрессий вообще и в  частности  маскиро-
ванных соматическими  заболеваниями.  Учитывая  склонность  депрессивных
больных, особенно при эндогенных депрессиях, диссимулировать свое состо-
яние, чтобы обмануть бдительность наблюдающих за ними  лиц  и  совершить
самоубийство, важно помнить об объективных признаках  депрессий.  К  ним
относится страдальческое выражение лица (опущенные углы  губ,  сведенные
брови, печальные глаза и т.д.), общая заторможенность или тревожность.
   Неотложная помощь. Независимо от характера депрессии необходимо  при-
нятие срочных мер предупреждения самоубийства. За  больным  должен  быть
установлен круглосуточный непрерывный надзор (чаще самоубийства бывают в
ранние утренние часы!). Больной должен находиться на расстоянии от  окон
и дверей, из комнаты надо изъять все  предметы,  которые  могут  служить
орудием самоубийства. Больного необходимо успокоить, мягко объяснить ему
ситуацию, ободрить и незамедлительно начать неотложную терапию. Наиболее
эффективны мелипрамин или амитриптилин в дозах 100-150 мг/сут внутрь или
лучше внутримышечно. Мелипрамин кроме антидепрессивного оказывает стиму-
лирующее действие, его лучше назначать при депрессиях,  сопровождающихся
выраженной заторможенностью. Амитриптилин благодаря своему затормаживаю-
щему эффекту более показан при тревожных и ажитированных  депрессиях.  В
целом для неотложной терапии лучше пользоваться амитриптилином, так  как
вызываемая им заторможенность препятствует  осуществлению  самоубийства.
Учитывая холинолитический эффект этих препаратов, можно применять  пира-
зидол по 100-300 мг/сут внутрь или нуредал в дозе  150-zOO  мг/сут.  При
выраженном беспокойстве, тревоге, ажитации, а также во избежание нежела-
тельной стимуляции эти  артидепрессанты  целесообразно  комбинировать  с
нейролептиками седативного действия: тизерцин -  100-200  мг/сут  внутрь
или парентерально или хлорпротиксен - 100-200 мг внутрь.
   Указанные средства эффективны при всех видах  депрессий,  однако  при
психогенных депрессиях, особенно нерезко выраженных, можно применять бо-
лее низкие дозы названных антидепрессантов, а также азасрен  по  150-250
мг в день в сочетании с транквилизаторами: седуксен (реланиум)  -  15-30
мг/сут внутрь или внутримышечно, нозепам (тазепам) - 30-50 мг/сут, рудо-
тель - 20-30 мг/сут, феназепам - 35 мг/сут.  При  упорной  бессоннице  -
нитразепам (радедорм, эуноктин) по 5-20 мг на ночь.
   Для лечения соматогенных депрессий на фоне тяжелых соматических забо-
леваний наиболее показаны пиразидол или азафен, практически  не  имеющие
противопоказаний.
   Указанные средства применяют более длительно в виде курсового лечения
и при необходимости  в  больших  дозах  (мелипрамин  и  амитриптилин  до
250-300 мг, пиразидол до 400 мг, нуредал до 400 мг, тизерцин до  300-400
мг, хлопротиксен до 300 мг в день), предпочтительнее парентерально.
   Несмотря на то, что лечение депрессий  при  обеспечении  непрерывного
надзора может осуществляться врачами всех специальностей,  целесообразна
квалифицированная психиатрическая помощь, поскольку позволяет  дифферен-
цировать разные виды депрессий, определить объем и характер  лекарствен-
ной терапии и главное решить вопрос о необходимости госпитализации.
   Госпитализация в психиатрические учреждения необходима больным  эндо-
генными или тяжелыми психогенными  депрессиями  с  тенденцией  к  самоу-
бийству. При транспортировке больных необходим  тщательный  надзор.  При
задержке с госпитализацией необходимо постараться  ввести  парентерально
вышеуказанные лекарственные препараты, организовать строжайший  контроль
за больным, при необходимости вводить лекарственные средства повторно.
   ДИЗУРИЯ
   Дизурия - расстройство мочеиспускания,  выражающееся  его  учащением,
оолезненностью, затруднением. Возникает при воспалительных  заболеваниях
мочевого пузыря, камнях его, заболеваниях предстательной железы и задней
уретры, реже - при  туберкулезе  почек,  камнях  мочеточника,  восплали-
тельном поражении женских половых органов, раке матки с  прорастанием  в
мочевой пузырь. Развитию дизурии могут способствовать общие факторы (от-
рицательные эмоции, психогенные реакции); такая  дизурия,  как  правило,
обратима после устранения вызвавших ее причин.
   Острый цистит. Характерно остро возникшее одинаково учащенное в  раз-
ное время суток, болезненное мочеиспускание. При этом появляются так на-
зываемые повелительные (императивные) позывы к мочеиспусканию, при кото-
рых больной не в состоянии подавить позывы и  удержать  мочу.  Поскольку
мочевой пузырь часто опорожняется и всасывание  из  него  ничтожно,  при
цистите обычно температура тела не повышается  или  она  бывает  субфеб-
рильной. При некротически-гангренозной форме болезни температура  дости-
гает 38-39% С, резко выражена интоксикация.
   Опухоль мочевого пузыря. Подозрение на опухоль мочевого пузыря должно
возникать при сочетании стойкой дизурии с гематурией.
   Острый простатит может протекать с резчайшей дизурией. Это  заболева-
ние обычно сопровождается и общими явлениями (повышение температуры, оз-
ноб, потливость, тахикардия), нарастающими с  развитием  воспалительного
процесса. Пальпация предстательной железы резко болезненна.
   Аденома предстательной железы. Камень мочевого пузыря. Дизурия у  по-
жилого мужчины позволяет заподозрить прежде всего эти заболевания. Дизу-
рия, обусловленная аденомой, наиболее выражена в ночное время и в покое,
а днем при активном образе жизни  уменьшается.  Камни  мочевого  пузыря,
напротив, беспокоят больных при физической  нагрузке,  ходьбе,  езде  по
плохой дороге; в покое же дизурия уменьшается. Для камня мочевого пузыря
характерно прерывание струи мочи, исчезающее при перемене положения  ту-
ловища.
   Рак предстательной железы. Первые проявления в большинстве случаев  -
учащение позывов к мочеиспусканию, особенно ночью. У многих больных  от-
мечается затрудненное мочеиспускание с натуживанием  или  вялая,  тонкая
струя мочи с перерывами;  иногда  моча  выделяется  каплями,  этому  со-
путствует чувство неполного опорожнения  мочевого  пузыря.  У  некоторых
больных мочеиспускание болезненно в начале акта либо на всем его  протя-
жении.
   Туберкулезное поражение мочевого пузыря. Дизурия обычно при этом  на-
растает постепенно. Вначале отмечается умеренная поллакиурия  (учащенное
мочеиспускание) без болевых ощущений, иногда возникают позывы к  мочеис-
пусканию по ночам. По мере развития  заболевания  мочеиспускание  значи-
тельно учащается, становится  резко  болезненным,  моча  выделяется  не-
большими порциями, в последних каплях ее нередко бывает примесь крови.
   Мочекаменная болезнь может сопровождаться дизурией.  При  локализации
камня в нижней трети мочеточника, в интрамуральном  отделе  его,  иногда
возникают частые императивные позывы к мочеиспусканию,  моча  выделяется
по каплям либо вовсе не выделяется; бывает боль в области мочевого пузы-
ря в конце мочеиспускания.
   Неотложная помощь. В связи с тем что острая дизурия возникает как при
поражениях органов мочевыделительной системы, так и при заболеваниях со-
седних органов, меры первой помощи должны быть направлены на  уменьшение
болезненных явлений. Если причиной дизурии является  острый  цистит  или
простатит, мочекаменная оолезнь (это чаще бывает у  молодых  людей),  то
при мучительной дизурии можно применить тепло и ввести 2 мл 2%  раствора
папаверина,  1  мл  0,1%  раствора  атропина  подкожно.   Обезболивающие
средства можно применять в виде свечей с белладонной, промедолом,  анес-
тезином, микроклизмы с амидопирином. При умеренной дизурии целесообразно
дать анальгетики (0"25 г амидопирина, 0,5 г анальгина) внутрь. При необ-
ходимости амидопирин, анальгин, промедол вводят парентерально. При неиз-
вестной причине дизурии необходимо воздерживаться от применения тепловых
процедур и назначать лишь анальгетики и спазмолитические препараты. Теп-
ло противопоказано при дизурии с макрогематурией, так как оно  усиливает
кровотечение, а также при туберкулезном поражении мочевого пузыря.
   Госпитализация.  Все  больные  с  тяжелой  острой  дизурией  подлежат
экстренной госпитализации, так как промедление в назначении лечения  ос-
новного заболевания угрожает тяжелым осложнением вплоть  до  бактериеми-
ческого шока. При наличии умеренной дизурии больных следует направить на
обследование в урологический кабинет поликлиники для установления  диаг-
ноза.
   ДЫХАНИЯ НАРУШЕНИЯ
   АПНОЭ. Остановка дыхания является  критическим  состоянием.  Причины,
приводящие к апноэ, многообразны: инородные тела, попавшие в дыхательные
пути; опухолевые поражения гортани, трахеи, бронхов; воспалительные  за-
болевания трахеооронхиального аппарата (респираторные вирусные заболева-
ния, тяжело протекающие пневмонии, бронхиальная астма);  нервно-мышечные
заболевания, передозировка седативных  средств,  угнетающих  дыхательный
центр и активность дыхательной мускулатуры; тромбоэмболия в систему  ле-
гочной артерии.
   Симптомы. При апноэ прекращается активность дыхательной  мускулатуры,
движение воздуха через нос и рот не  определяется.  Нарастает  диффузный
цианоз, развивается тахикардия, катастрофически снижается АД, происходит
потеря сознания. Перед потерей  сознания  часто  развивается  судорожный
синдром. Остро нарастающая дыхательная недостаточность вскоре  усу1убля-
ется фибрилляцией сердца, обычно приводящей к остановке  сердечной  дея-
тельности.
   Неотложная помощь. Ротовую полость и верхние дыхательные  пути  осво-
бождают от слизи, инородных тел, устраняют западение языка;  нижнюю  че-
люсть выдвигают вперед, приступают к искусственной вентиля - ции  легких
методом изо рта в рот или изо рта в нос либо дыхательным мешком. При от-
сутствии сердечных  сокращений  одновременно  проводят  непрямой  массаж
сердца, дефибрилляцию, при отсутствии эффекта внутрисердечно вводят 1 мл
0,1%  раствора  адреналина.  При  возможности  проводят  аппаратную  ис-
кусственную вентиляцию легких. Внутривенно вводят 3% раствор гидрокарбо-
ната натрия - 100-200 мл, полиглюкин - 400 мл вводят дыхательные аналеп-
тики: кордиамин - 2 мл внутривенно струйно,  атропин  -  0,5-1  мл  0,1%
раствора подкожно или внутривенно струйно, сульфокамфокаин -  2  мл  10%
раствора внутривенно струйно. При отравлениях барбитуратами - бемегрид в
дозе 10 мл 0,5% раствора внутривенно струйно, при передозировке наркоти-
ков - этимизол - 2-5 мл 1% раствора внутривенно струйно. Падение АД кор-
ригируют внутривенным капельным введением 1 мл 0,2% раствора  норадрена-
лина внутривенно медленно, 1 мл 1% раствора мезатона в 400  мл  изотони-
ческого раствора натрия хлорида или же 50 мг (10 мг 0,5% раствора) допа-
мина внутривенно капельно в 250 мл изотонического раствора натрия хлори-
да, вводят плазмозамещающие растворы.
   Госпитализация во всех случаях - экстренная в стационары,  оснащенные
дыхательной аппаратурой. Во время транспортировки  необходимо  поддержи-
вать вентиляцию легких.
   ДЫХАНИЕ ШУМНОЕ (НАРУШЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ). Шумное ды-
хание возникает в случаях нарушения ритма и глубины  дыхания  (см.)  или
при нарушении проходимости дыхательных путей. При поражении верхнего от-
дела дыхательных путей (гортань, трахея) наблюдается стенотическое дыха-
ние с затрудненным вдохом - инспираторная одышка. При резкой степени су-
жения просвета верхних дыхательных  путей  опухолевым  образованием  или
воспалительной реакцией возникает слышимое на расстоянии шумное  свистя-
щее стридорозное дыхание. Порой оно может носить приступообразный харак-
тер; так, оно появляется при опухоли трахеи, баллотирующей на ножке. При
бронхиальной астме также может возникнуть слышимое на расстоянии  шумное
дыхание вследствие обструкции бронхов. В типичных случаях одышка  бывает
экспираторной, для которой характерен удлиненный  выдох.  При  обратимых
изменениях бронхиальной проходимости нормальное дыхание может быть восс-
тановлено с помощью лечебных мероприятий (горячее питье, горчичники, ес-
ли нет признаков кровотечения; бронхолитики, муколитики, противовоспали-
тельные средства). При стойких нарушениях проходимости воздухоносных пу-
тей (опухолевые и рубцовые процессы в дыхательных  путях  и  прилегающих
тканях, инородные тела) требуется оперативное вмешательство для  предуп-
реждения угрожающей асфиксии. Патологические процессы,  сопровождающиеся
нарушением проходимости дыхательных путей, могут  осложниться  развитием
ателектаза с последующей пневмонией.
   Гриппозная бронхопневмония. Тяжелое течение гриппа может  осложниться
бронхопневмонией. Чаще возбудителем бронхопневмонии при гриппе  является
стафилококк.  В  клинической  картине  преобладают  общеинтоксикационные
симптомы,  лихорадка,  общая   слабость.   Сухой   кашель,   возникающий
вследствие трахеооронхита, с присоединением пневмонии меняет свой харак-
тер. Прогностически неблагоприятным является кровохарканье. К  серьезным
осложнениям гриппа относится геморрагическая пневмония.
   Бронхиальная астма. Расстройства дыхания при бронхиальной астме  воз-
никают вследствие нарушения бронхиальной проходимости (см. Удушье).
   Опухоли трахеи и бронхов. При опухолях трахеи  или  главных  бронхов,
закрывающих просвет воздухоносных путей, развивается стридорозное  дыха-
ние. При значительном закрытии просвета  трахеи  опухолью  может  наблю-
даться клокочущее дыхание; влажные булькающие хрипы выслушиваются у  рта
больного. Беспокоит мучительный кашель, мокрота отходит в скудном  коли-
честве. При полном закрытии просвета возникает асфиксия. Опухоль крупно-
го бронха препятствует отхождению  секрета,  поэтому  в  соответствующем
участке легкого выслушивается большое количество крупнопузырчатых  влаж-
ных хрипов. При полной обтурации просвета  бронха  опухолью  развивается
ателектаз доли или всего легкого  в  зависимости  от  уровня  поражения.
Иногда опухоль растет на ножке, при перемене положения тела больной  от-
мечает затруднение дыхания. В ряде случаев больные принимают характерное
положение (коленно-локтевое или, напротив, избегают наклона туловища), в
котором отмечают свободное дыхание. Бронхорасширяющая терапия не  прино-
сит успеха. При развитии асфиксии может потребоваться проведение  трахе-
остомии, искусственной вентиляции легких.
   Инородные тела трахеи и бронхов. При попадании инородных тел в трахею
или бронхи нарушение дыхания развивается внезапно. Появляется стридороз-
ное дыхание, при больших размерах инородного тела развивается  асфиксия.
Аспирация инородных тел наступает при рвоте, особенно в состоянии  алко-
гольного опьянения; может произойти аспирация крови при кровотечениях из
верхних дыхательных путей, носовых кровотечениях, кровотечении из  пище-
вода и желудка. Инородные тела (пуговицы, наперстки, монеты и т.д.) чаще
аспирируются детьми. Полная закупорка бронха вызывает ателектаз  сегмен-
та, доли, всего легкого (в зависимости от калибна бронха). Присоединение
инфекции нередко приводит к развитию перифокальной пневмонии.  При  ате-
лектазе доли исчезают дыхательные шумы при аскультации, наблюдаются при-
тупление перкуторного звука, отставание соответствующей половины грудной
клетки при дыхании. Для  уточнения  диагноза  необходима  рентгеноскопия
грудной клетки.
   Медиастинальный синдром. Развивается при сдавлении стенок трахеи  или
главных бронхов опухолевым процессом, увеличенными лимфатическими узлами
или в результате смещения средостения. Сдавление и деформация  трахеи  и
бронхов ведут к сужению просвета дыхательных путей, вызывают нарастающую
одышку, которая принимает временами астматический характер,  сопровожда-
ясь удушливым кашлем и цианозом. При выраженной степени сдавления  брон-
хов нарастающая одышка и цианоз  сочетаются  с  отставанием  дыхательных
движений соответствующей половины грудной клетки и развитием в последую-
щем ателектазе легкого. В поздних стадиях медиастинального синдрома  по-
являются симптомы сдавления  кровеносных  сосудов  средостения  (синдром
верхней полой вены), симптомы сдавления возвратного нерва (изменение го-
лоса вплоть до афонии), а также сдавление пищевода.
   Неотложная помощь. При попадании инородных тел в дыхательные пути не-
обходима срочная госпитализация для их удаления. При попадании  в  дыха-
тельный тракт крови, рвотных масс и др. и развитии  асфиксии  производят
интубацию с последующим отсасыванием этих жидких масс. При необходимости
больного переводят на искусственную вентиляцию легких через  интубацион-
ную трубку или трахеостому по показаниям  (см.  Асфиксия).  При  бронхо-
обструктивном синдроме  показано  введение  бронхолитических  средств  -
10-15 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно струйно с 10 мл изотоничес-
кого раствора натрия хлорида или капельно на 200 мл  того  же  раствора.
При наличии инфекции показана антибиотикотерапия с учетом вида высеянной
микрофлоры. При отсутствии данных о возбудителе лечение начинают с  бен-
зилпенициллина (30000-500000 ЕД 6 раз в день) или полусинтетических  пе-
нициллинов (ампициллин по 0,5 г через каждые 6 ч, оксациллин  по  0,5  г
через каждые 6 ч, ампиокс по 0,5 г через каждые 6 ч) или цепорина по 0,5
г через каждые 6 и или гентамицина из расчета 2,4-3,2 мг/(кг/сут) за 2-3
введения. При гриппозной бронхопневмонии нужна оксигенотерапия. Для  по-
вышения активности иммунной системы назначают противогриппозный или про-
тивостафилококковый иммуноглобулин. При осложнениях гриппозной  пневонии
(отек легких,  падение  АД)  показаны  кортикостероиды  (преднизолон  по
90-120 мг внутривенно капельно, дексаметазон по 8-12  мг,  гидрокортизон
по 100-150 мг). При опухолях в трахее и бронхах, рубцовом сужении  дыха-
тельных путей, медиастинальном синдроме  нарушения  духания  развиваются
постепенно и требуют планового хирургического лечения.
   Госпитализация. При попадании инородных тел в дыхательные пути  сроч-
ная госпитализация. Госпитализации  подлежат  больные  с  некупирующимся
приступом бронхиальной астмы. Нуждаются в госпитализации и больные  ост-
рым трахеобронхитом с признаками дыхательной недостаточности и  выражен-
ным бронхообструктивным синдромом, а также больные  гриппозной  бронхоп-
невмонией.
   НАРУШЕНИЯ РИТМА И ГЛУБИНЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ. Эти нарушения  харак-
теризуются появлением пауз в  дыхании,  изменением  глубины  дыхательных
движений. Причинами могут быть: 1)  аморальные  влияния  на  дыхательный
центр, связанные с накоплением в крови недоокисленных продуктов  обмена,
явления гипоксии и гиперкапнии, обусловленные острыми  нарушениями  сис-
темного кровообращения и вентиляционной функции  легких,  эндогенными  и
экзогенными интоксикациями (тяжелые заболевания печени, сахарный диабет,
отравления); 2) реактивно-воспалительный отек клеток ретикулярной форма-
ции (черепно-мозговая травма, сдавление стволовой части  головного  моз-
га); 3) первичное поражение дыхательного центра вирусной инфекцией  (эн-
цефаломиелиты стволовой  локализации);  4)  нарушение  кровообращения  в
стволовой части мозга (спазм сосудов мозга,  тромбоэмболии,  кровоизлия-
ния).
   Дыхание Биота - форма периодического дыхания, характеризующаяся чере-
дованием равномерных ритмических дыхательных движений и  длительных  (до
полуминуты и больше) пауз. Наблюдается при органических поражениях  моз-
га, расстройствах кровообращения, интоксикациях, шоке. Может развиваться
также при первичном поражении  дыхательного  центра  вирусной  инфекцией
(энцефаломиелиты стволовой локализации). Нередко дыхание Биота отмечает-
ся при туберкулезном менингите.
   Дыхание Чейна-Стокса. При этом виде расстройства дыхания волнообразно
нарастает и уменьшается амплитуда и частоты дыхательных движений. Возни-
кают паузы в дыхательных движениях. После паузы длительностью  несколько
секунд следуют редкие дыхательные движения, сначала поверхностные, потом
углубляющиеся и учащающиеся; достигнув  максимальной  силы,  дыхательные
движения становятся менее глубокими и урежаются, а после паузы учащаются
вновь. Дыхание Чейна-Стокса обычно отмечается при пониженной возбудимос-
ти дыхательного центра в связи с поражением центральной нервной системы,
расстройствами кровообращения в стволе головного  мозга,  эндогенными  и
экзогенными интоксикациями, отравлениями; при уремической  или  диабети-
ческой коме, при отравлениях  опиатами,  этиловым  алкоголем,  ацетоном,
барбитуратами и другими веществами. Дыхание Чейна-Стокса  может  возник-
нуть при резком повышении внутричерепного давления (травма мозга,  сдав-
ление головного мозга опухолью), при астматическом статусе, когда в  ре-
зультате нарушения легочной вентиляции  развивается  гипоксическо-гипер-
капническая кома.
   Дыхание Куссмауля  характеризуется  ритмичными  редкими  дыхательными
циклами, глубоким шумным вдохом и  усиленным  выдохом.  Наблюдается  при
крайне тяжелом состоянии (печеночная, уремическая, диабетическая  кома),
йри отравлении метиловым спиртом (см. Отравления) или при других заболе-
ваниях, приводящих к ацидозу. Как правило, больные с дыханием  Куссмауля
находятся в коматозном состоянии. При диабетической коме дыхание Куссма-
уля появляется на фоне эксикоза, кожа у этих больных сухая; собранная  в
складку, она с трудом расправляется. Могут наблюдаться трофические изме-
нения на ногах, расчесы, отмечаются гипотония глазных яблок, запах  аце-
тона изо рта. Температура субнормальная, АД снижено, сознание отсутству-
ет. Нередко окружающие указывают, что больной лечился по поводу сахарно-
го диабета. При уремической коме дыхание Куссмауля встречается реже, ча-
ще бывает дыхание Чейна-Стокса. Уремическая кома развивается медленно. В
анамнезе имеются указания на почечную патологию.  При  уремической  коме
сознание отсутствует, кожа сухая, бледная, с расчесами и беловатым нале-
том, выдыхаемый воздух имеет запах аммиака (запах  мочи).  АД  повышено,
пульс напряжен, мышечный тонус и сухожильные  рефлексы  повышены,  часто
отмечаются фибриллярные мышечные подергивания.
   Тахипноэ - частое поверхностное дыхание, приводящее к  гиповентиляции
и функциональной недостаточности внешнего дыхания. Развивается  тахипноэ
в результате нарушения газообмена с накоплением в  крови  углекислоты  и
уменьшением содержания в  ней  кислорода.  Уменьшается  амплитуда  дыха-
тельных движений, а развивающееся компенсаторное учащение дыхания не мо-
жет ликвидировать возникающую дыхательную недостаточность. Тахипноэ  вы-
зывают: 1) обширные поражения органов дыхания воспалительного и невоспа-
лительного происхождения (острые пневмонии, экссудативный плеврит, спон-
танный пневмоторакс, диффузный пневмосклероз и др.), которые приводят  к
выключению из дыхательной функции значительной части легкого; 2) тромбо-
эмболия легочной артерии; 3) заболевания,  сопровождающиеся  недостаточ-
ностью кровообращения; 4) выраженная анемия; 5)  высокая  лихорадка;  6)
торпидная фаза шока; 7) неврологические заболевания, приводящие к  повы-
шению внутричерепного давления; 8) истерия, сопровождающаяся частым  по-
верхностным дыханием; 9) ботулизм (см.).
   Брадипноэ - урежение дыхательных движений до 10-12 в 1 мин.  Обуслов-
лено угнетением дыхательного центра или понижением его возбудимости при:
1) тяжелых заболеваниях головного мозга и его оболочек (нарушение цереб-
рального кровообращения, отек мозга, повышение внутричерепного  давления
в связи с наличием опухоли, абсцесс мозга, травмы головного мозга,  пер-
вичное поражение дыхательного центра специфической инфекцией - энцефало-
миелиты стволовой локализации); 2) интоксикация (уремия, печеночная  ко-
ма, инфекционные заболевания, отравления бароитуратами, морфином,  алко-
голем); 3) затруднениях для поступления воздуха в дыхательные пути (пре-
пятствие в дыхательных путях или их сужение).
   Неотложная помощь включает комплекс лечебных мероприятий.  направлен-
ных на устранение основного заболевания.
   Госпитализация. При появлении нарушений ритма дыхания и глубины дыха-
тельных движений вопрос о госпитализации решается с учетом основного за-
болевания и общего состояния больного.
   ДЫХАНИЯ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ
   КРУП. Острое воспаление гортани и трахеи различной этиологии,  ослож-
няющееся затруднением дыхания, обозначается как круп.  Различают  истин-
ный, дифтерийный, и ложный, вызываемый  другой  инфекцией,  круп  (корь,
грипп, парагрипп, скарлатина). В связи с  массовой  иммунизацией  против
дифтерии истинный круп встречается редко, а ложный - относительно часто.
В развитии стенотического дыхания имеет значение отек слизистой оболочки
гортани (от голосовых связок до трахеи) и рефлекторный спазм мышц. Скоп-
ление воспалительного экссудата в голосовой щели, фибринозные наложения,
корки, слизь уменьшают просвет дыхательных путей вплоть  до  обструкции.
Наиболее тяжело с быстрым прогрессированием стеноза заболевание протека-
ет у детей 1 - 3 лет жизни.
   В зависимости от выраженности сужения просвета гортани различают сте-
ноз (круп) 1, II и III степени. Стеноз 1 степени (компенсированный): ох-
рипший голос, в покое дыхание ровное, при возбуждении  приступа  стеноза
нерезко выражен (незначительное втяжение яремной ямки и податливых  мест
грудной клетки), кислотно-основное состояние и Р02 крови в пределах нор-
мы. Стеноз II степени  (субкомпенсированный):  дети  возбуждены,  стеноз
значительный, дыхание шумное, в акте  дыхания  участвует  вся  вспомога-
тельная мускулатура, выражено западение податливых мест грудной  клетки,
трепетание крыльев носа; кожные покровы ярко-красного цвета, затем появ-
ляется небольшой цианоз, пульс частый, напряженный;  показатели  кислот-
но-основного состояния в пределах нормы, иноща бывает  субкомпенсирован-
ный метаболический или смешанный ацидоз. Стеноз III степени (декомпенси-
рованный): дети возбуждены или заторможены, резко  выраженный  стеноз  с
шумным, слышным на расстоянии дыханием, цианоз носогубного треугольника,
липкий холодный пот, тахикардия, расширение границ сердца, признаки зас-
тойных явлений в малом круге кровообращения, зрачки расширены,  на  лице
страх, кашель лающий, грубый, усиливается и учащается при  беспокойстве;
развивается смешанный респираторный и метаболический ацидоз, гипоксемия,
которая становится более выраженной в случаях нисходящего  гнойного  ла-
ринготрахеобронхита или в связи с присоединившейся пневмонией. При прог-
рессировании процесса наступает асфиксия, что иногда выделяется  как  IV
степень стеноза. У детей раннего возраста круп  1  степени  может  очень
быстро перейти в круп II-III степени.
   Дифференциальный диагноз. Диагностика крупа в типичных случаях не вы-
зывает трудностей. Однако у детей, особенно  раннего  возраста,  следует
дифференцировать с заглоточным абсцессом и назофарингитом,  при  которых
хотя вдох и затруднен, но голос остается звонким и  нет  лающего  кашля.
Дыхание не стенотическое, а храпящее. Кроме того, при  заглоточном  абс-
цессе у больного запрокинута голова из-за боли, глотание затруднено. Ди-
агноз заглоточного абсцесса подтверждается обнаружением  выпячивания  на
задней стенке глотки. Иногда астматическое состояние неправильно  расце-
нивается как круп. Однако при внимательном осмотре обнаруживается основ-
ной дифференциально-диагностический критерий при этих состояниях: стено-
тическое дыхание при крупе (затруднен вдох) и экспираторная одышка (зат-
руднен выдох) при бронхиальной астме.
   Инородные тела в гортани, трахее и  бронхах  могут  вызвать  развитие
стеноза, симулируя круп. Стеноз  при  крупе  развивается,  как  правило,
ночью, ему предшествует респираторная инфекция, лихорадка, нередки реци-
дивы. При инородных телах дыхательных путей кашель приступообразный, а в
промежутках стеноз клинически не проявляется. При наличии баллотирующего
инородного тела в трахее периодически наступают приступы сильного  кашля
с удушьем, покраснением или цианозом лица, мокрота может  иметь  примесь
крови. При попадании инородного тела в бронхи чаще  обтурируется  правый
бронх.
   Необходимо исключить папилломатоз гортани, который может  привести  к
стенозу. Заболевание развивается медленно,  осиплость  голоса  нарастает
постепенно (иногда годы).
   Дифтерийный круп имеет ряд отличительных признаков, которые представ-
лены в табл. 9.
   Неотложная помощь и лечение крупа всегда комплексное и  прежде  всего
направлено на восстановление проходимости дыхательных путей и устранение
гипоксии. Необходимо организовать правильный уход и режим ребенка.  Сле-
дует попытаться снять или уменьшить явления стеноза с помощь рефлекторно
отвлекающих процедур. Хорошее действие  оказывают  общая  горячая  ванна
продолжительностью до 5-7 мин (температура воды обычно до 38-39 ёС)  или
ножные ванны с горчицей. После ванны ребенка необходимо  укутать,  чтобы
сохранить тепло и расширить кожные сосуды. При высокой температуре  тела
(выше 37,5 ёС) ванну не делают. Иногда эффект достигается  горчичниками,
их можно ставить до 3-4 раз в сутки. Рекомендуется теплое щелочное питье
(молоко в сочетании с гидрокарбонатом натрия или минеральной водой  типа
боржоми). Показаны щелочные (2 чайные ложки гидрокарбоната натрия на 1 л
воды) и паровые ингаляции, которые повторяют каждые 3 ч. Появление более
мягкого кашля свидетельствует об  эффективности  проведенной  процедуры.
Назначается пипольфен (дипразин) 0,008-0,01 г на прием детям до 6 лет  и
по 0,012-0,015 г детям старше 6 лет 2-4 раза в  день  или  внутримышечно
0,5-1 мл 2,5% раствора. Можно вводить внутримышечно 1% раствор димедрола
в дозах детям до 6 мес - 0,002 г (0,2 мл), 712 мес - 0,005 г  (0,5  мл),
1-2 лет - 0,007 г (0,7 мл), 3-9 лет - 0,01 г (1 мл), 10-14 лет - 0,02  г
(2 мл) до 3 раз в день или 2% раствор супрастина:  детям  до  1  года  -
0,005 г (0,25 мл), 1-2 лет - 0,006  г  (0,3  мл),  3-4  лет  -  0,008  г
(0,4мл), 5-6 лет-0,01г (0,5 мл), 7-9 лет0,015 г (0,75 мл), 10-14  лет  -
0,02 г (1 мл). Этих мероприятий, как правило,  достаточно  для  оказания
неотложной помощи при стенозе гортани 1 степени.
   При стенозе гортани II степени также применяют отвлекающие процедуры,
перечисленные выше. Кроме того, проводят дегидратационную терапию (внут-
ривенное введение 20% раствора глюкозы, 10% раствора  глюконата  кальция
от 1 до 5 мл и 2,4% раствора эуфиллина внутривенно: детям до  1  года  -
0,3-0,4 мл, 1-2 лет - 0,5 мл, 3-4 лет - 1 мл, 5-6 лет - 2 мл, 7-9 лет  -
3 мл, 10-14 лет - 5 мл 2-3 раза в день), сочетающуюся с теплым питьем  и
ингаляциями. Антигистаминные препараты  по  показаниям  вводят  паренте-
рально. Преднизолон назначают внутрь (1-2 мг/кг в сутки).
   При крупе II-III степени проводят длительные повторные паровые  инга-
ляции. Ванны противопоказаны. Необходимо парентеральное введение предни-
золона в дозе 1-5 мг/кг в сутки или гидрокортизона - 35 мг/кг в  зависи-
мости  от  тяжести  состояния.  Показаны  антибиотики  широкого  спектра
действия, седативная терапия - одна из важнейших мер: седуксен  (внутри-
мышечно и внутривенно 0,3-0,5 мг/кг, не более 10 мг на введение до 3 раз
в сутки), оксибутират  натрия  (разовая  доза  в  возрасте  1-6  мес.  -
0,05-0,1 мл, 1-3 лет - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,20,3 мл, старше 7  лет  -
0,3-0,4 мл, вводить 3-4 раза в сутки) или коргликон - 0,06% раствор (ра-
зовая доза в возрасте 1 - 6 мес. - 0,1 мл, 1-3 лет - 0,1-0,3 мл, 4-7 лет
- 0,3-0,4 мл, старше 7 лет - 0,5-0,8 мл, вводят не более 2 раз в сутки).
Прямую ларингоскопию проводят как с диагностической целью, так и для от-
сасывания слизи, при необходимости процедуру повторяют.  Назотрахеальную
интубацию и трахеостомию проводят по жизненным показаниям.
   Детей с крупом III-IV степени переводят в  отделение  реанимации  для
проведения прямой ларингоскопии с полным объемом санации гортани и  тра-
хеи (удаление сгустков слизи, корок и др.). При  отсутствии  эффекта  от
этой процедуры, а также при нарастании признаков недостаточности  крово-
обращения показано наложение трахеостомы или проведение  назотрахеальной
интубации пластиковыми трубками. Трахеостомию проводят под масочным фто-
ротановым наркозом.
   При дифтерийном крупе наряду с  вышеперечисленными  мероприятиями,  а
также борьбой с тксикозом (см. Токсикозы у детей) необходимо ввести про-
тиводифтерийную сыворотку по методу А. М. Безредки. При 1 степени вводят
15000-20000 АЕ, при II степени -  20000-30000  AE,  при  III  степени  -
30000-4000 АЕ. Через сутки указанную дозу вводят повторно. В  дальнейшем
несколько дней вводят половинную дозу.
   Госпитализация при инфекционных заболеваниях - в инфекционное отделе-
ние, при инородных телах дыхательных путей - в отоларингологическое  от-
деление, при крупе III-IV степени - в отделение (палату) интенсивной те-
рапии (реанимации).
   ЖЕЛТУХА
   Желтое окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек является результа-
том избыточного накопления билирубина в крови и его отложения в  тканях.
Желтуха является характерным симптомом заболеваний печени,  желчных  пу-
тей, а также болезней, протекающих с массивным гемолизмом. Во всех  слу-
чаях желтуха является  результатом  нарушения  динамического  равновесия
между образованием и выделением билирубина. Различают три основные пато-
генетические формы желтухи: печеночную (паренхиматозную,  печеночно-кле-
точную), надпеченочную (гемолитическую) и подпеченочную (механическую).
   В основе печеночной желтухи лежит  нарушение  захвата,  конъюгации  и
экскреции билирубина из клеток печени, а также, возможно, его регургита-
ция, а в основе подпеченочной желтухи - нарушение  выделения  билирубина
через желчные протоки. При надпеченочной желтухе  происходит  избыточное
образование билирубина. Однако нередко в развитии желтухи участвуют раз-
личные механизмы.
   Желтухе при вирусном гепатите свойственны  черты  печеночной  желтухи
вследствие нарушения функции гепатоцита и признаки механической подпече-
ночной желтухи вследствие сдавления  и  отека  внутрипеченочных  желчных
протоков. Течение гемолитической (надпеченочной) желтухи может  приобре-
тать характер механической (подпеченочной) вследствие развившейся  обту-
рации желчных путей пигментными камнями, а печеночная желтуха может про-
текать с синдромами холестаза и гемолиза. Тем не менее распознавание ха-
рактера желтухи имеет важное значение при установлении диагноза.
   Печеночная (паренхиматозная) желтуха - обусловлена нарушением внутри-
печеночного обмена (метаболизма и транспорта) билирубина в связи с изме-
нением проницаемости мембран гепатопита и повышением содержания в  крови
прямого билирубина. Различают  три  вида  печеночной  желтухи:  печеноч-
но-клеточную, холестатическую  и  энзимопатическую.  Печеночно-клеточная
желтуха развивается при остром вирусном гепатите, обострении хроническо-
го гепатита, циррозе печени,  алкогольном  поражении  печени,  при  воз-
действии ряда токсических веществ (хлорированные углеводороды, бензол  и
его производные, фосфор, свинец, ртуть, мышьяк, ядовитые грибы), а также
некоторых   лекарственных   препаратов.   Печеночно-клеточной    желтухе
свойственна яркая желтушная окраска кожи и склер, отсутствие кожного зу-
да, наличие внепеченочных знаков  ("сосудистые  звездочки",  "печеночные
ладони", гинекомастия), увеличение печени. Сыворотка крови имеет желтуш-
ный цвет. Нарушена функция гепатоцита, отмечается умеренное  или  резкое
повышение уровня общего билирубина крови с преобладанием прямой фракции,
снижение уровня холестерина и повышение  активности  аминотрансфераз,  а
также диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией и снижение  уровня  прот-
ромбина.
   Трудность представляет распознавание заболеваний в дожелтушный  пери-
од.
   Для вирусного гепатита характерно наличие продромальных явлений  вдо-
желтушном периоде: лихорадка, озноб, головная боль, общая слабость,  не-
редко боль в суставах, катаральные явления в верхних дыхательных  путях,
тошнота, рвота, боль в животе, потеря аппетита. Пальпируется увеличенная
и болезненная печень. Затем появляется желтуха, нарастает активность ас-
партат - и аланинаминотрансферазы крови.
   Для лептоспироза характерно внезапное начало с высокой  температурой,
гепатолиенальным синдромом, миалгией, геморрагическими синдромом, увели-
чением СОЭ, лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, анемией и тромбоцито-
пенией. Печень увеличивается уже в первые дни болезни.
   Клиническая картина острого токсического гепатита напоминает вирусный
гепатит, но отсутствует продромальный период. Появляются тошнота, рвота,
снижается аппетит. Интенсивность желтухи зависит от тяжести заболевания,
развивается геморрагический синдром, характерно поражение почек. Заооле-
вание может осложниться острой печеночной недостаточностью и комой.
   Для острого алкогольного поражения печени характерно развитие желтухи
с первых дней заболевания. Вместе с тем оольных беспокоят тошнота,  рво-
та, иногда частый, жидкий стул, нередко повышается температура,  появля-
ется боль в правом подреберье, иногда настолько интенсивная, что  возни-
кает картина острого живота. У некоторых больных появляется асцит. Почти
всегда бывает лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение  СОЭ,  что
иногда приводит к неверному диагнозу острого холецистита (холангита).
   При хронических заболеваниях печени желтуха сочетается с  разнообраз-
ными клиническими проявлениями: болью в правом  подреберье,  увеличением
печени и селезенки, носовыми кровотечениями, кожным зудом, периодическим
повышением температуры,  признаками  портальной  гипертонии  (варикозное
расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, венозная сеть  на
передней брюшной стенке, асцит), анемией, лейко - и тромбоцитопенией.
   Холестатическая желтуха с внутрипеченочным холестазом развивается при
лекарственных поражениях печени (аминазин, тестостерон,  сульфаниламиды,
хлорпропамид и др.), вирусном гепатите, хроническом гепатите,  токсичес-
ких поражениях печени, первичном билиарном циррозе печени,  идиопатичес-
ком доброкачественном возвратном холестазе, холестатическом гепатозе бе-
ременных и др. В основе внутрипеченочного холестаза лежит нарушение  ме-
таболизма компонентов желчи или формирования ее мицелл, а также  наруше-
ние проницаемости желчных капилляров. Внутрипеченочный  холестаз  сопро-
вождается, повышением уровня в сыворотке крови как прямой, так и  непря-
мой фракции билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой пони-
жено или отсутствует, наблюдается билирубинурия.
   В основе энзимопатической печеночной желтухи лежит недостаточная  ак-
тивность ферментов, ответственных за захват, конъюгацию и экскрецию  би-
лирубина. Примером этого типа желтухи служит доброкачественная  гиперби-
лирубинемия с наследственным дефектом в ферментной системе.
   Механическая (подпеченочная) желтуха - развивается в результате обту-
рации внепеченочных желчных протоков, препятствующей току желчи из желч-
ных ходов в двенадцатиперстную кишку. Обтурация может  быть  обусловлена
камнями, опухолью поджелудочной железы, печени, общего желчного протока,
желчного пузыря, большого дуоденального сосочка,  паразитами,  Рубцовыми
изменениями, атрезией или гипоплазией желчных путей. Наиболее часто под-
печеночная желтуха наблюдается при желчнокаменной болезни и  новообразо-
ваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны (рак головки поджелудочной желе-
зы и рак печени).
   Механическая желтуха может проявляться приступообразной болью в  пра-
вом подреберье или верхней половине живота, иррадиирующей в области пра-
вой лопатки и плеча, диспепсическими явлениями (рвота, тошнота,  понос),
снижением аппетита, похуданием, лихорадкой, кожным зудом. Зуд кожи  воз-
никает задолго до появления других симптомов, может  быть  упорным.  При
обтурации ниже впадения пузырного протока в общий желчный  проток  может
выявляться увеличение желчного пузыря  (симптом  Курвуазье).  Цвет  мочи
темный, кал обесцвечен.
   Для механической желтухи  характерны  высокая  гипербйлирубинемия  за
счет прямого билирубина, значительно повышенная активность щелочной фос-
фатазы, при длительной обтурации - повышенная  активность  аминотрансфе-
раз, диспротеинемия. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено
или отсутствует, наблюдается билирубинурия. При полной обтурации желчных
путей дуоденальное содержимое обесцвечено.
   Гемолитическая (надпеченочная) желтуха - обусловлена повышенным  рас-
падом  эритроцитов  и  повышенным  образованием  билирубина,   полностью
экскретировать который печень не в состоянии. Надпеченочная желтуха  мо-
жет быть врожденной или приобретенной и развивается при таких  заболева-
ниях, как микросфероцитарная  наследственная  анемия,  гемоглобинопатии,
первичная шунтовая гипербилирубинемия, эритробластоз новорожденных, ост-
рая посттрансфузионная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера, малярия, инфек-
ционный эндокардит, инфаркт легкого,  токсические  воздействия  (мышьяк,
фосфор, сульфаниламиды, тринитротолуол), хронический лимфолейкоз, лимфо-
саркома и др.
   Характерна умеренная желтушность и бледность кожных покровов и склер.
Увеличение печени незначительное. Селезенка, как правило, увеличена. Оп-
ределяется гипербилирубинемия с преобладанием непрямой фракции. При  ге-
молизе гепатоциты не способны экскретировать весь захваченный и  связан-
ный билирубин, поэтому в крови определяется и связанная фракция  (прямой
билирубин). Желчные пигменты в моче не обнаруживаются, но при  гемолити-
ческих кризах появляется уробилиноген. Содержание  стеркобилина  в  кале
резко повышено. Характерны изменения эритроцитов: микросфероцитоз,  мак-
роцитоз, увеличение числа ретикулоцитов, снижение резистентности эритро-
цитов.
   От истинной желтухи следует отличать желтушное окрашивание кожи, раз-
вивающееся при приеме некоторых лекарственных препаратов (акрихин,  пик-
риновая кислота).
   Неотложная помощь прежде всего необходима больным токсическим пораже-
нием печени. Она состоит в немедленном прекращении поступления токсичес-
кого вещества в организм, быстром обезрреживании и удалении  его  (анти-
дотная терапия, подробно изложена в разделе "Отравления").
   Больным с механической желтухой при выраженной боли  вводят  подкожно
0,5-1 мл 0,1% раствора сульфата атропина и 1 мл 2% раствора  папаверина.
От введения препаратов группы морфина лучше воздержаться, чтобы не  уси-
лить спазм сфинктера Одди.
   Госпитализация больного желтухой вследствие вирусного гепатита должна
осуществляться в инфекционное отделение. Больного механической  желтухой
направляют в хирургический стационар для обследования и решения  вопроса
об оперативном лечении. Больных гемолитической желтухой со спленомегали-
ей направляют на лечение в терапевтической  стационар.  При  хронических
заболеваниях печени стабильная  желтуха  прогностически  неблагоприятна,
так как является признаком функциональной недостаточности  печени.  Всем
больным хроническими заболеваниями печени с упорной  печеночно-клеточной
или холестатической желтухой показана плановая госпитализация в терапев-
тическое отделение.
   ЗРЕНИЯ ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ
   Острые нарушения зрения проявляются снижением или полной потерей зре-
ния, возникновением пелены перед глазами (затуманивание зрения), двоения
или искривления предметов, выпадения в  поле  зрения.  Реже  наблюдается
острая зрительная агнозия (невозможность узнавания предметов)  и  другие
нарушения зрения.
   ЗАТУМАНИВАНИЕ ЗРЕНИЯ. Может быть проявлением повышения внутриглазного
давления (глаукома), спазма сосудов сетчатки, помутнения в  преломляющих
средах глаза - хрусталике и стекловидном теле.
   Спазм центральной артерии сетчатки или ее ветви может быть следствием
гипертонической болезни, частых приступов  мигрени,  эклампсии,  болезни
Рейно, отравления некоторыми веществами (например, никотином),  стрессо-
вых состояний. Ангиоспазм сетчатки  является  функциональным  нарушением
без органического поражения сосудов.
   Симптомы. Жалобы на периодически  возникающие  затуманивания  зрения,
фотоморфопсии, появление черных точек и "мушек"  перед  глазами.  Зрение
при этом бывает пониженным в период от нескольких минут до часа.
   При офтальмоскопии выявляется сужение  артерий  сетчатки,  одной  или
нескольких веточек. В ряде случаев глазное дно нормальное.  При  ангиос-
пазмах, вызванных атеросклеротическими изменениями, на глазном дне выяв-
ляется склероз артерий сетчатки.
   Нетложная помощь. Применение сосудорасширяющих препаратов:  внутрь  -
но-шпа по 0,04-0,08 г, никошпан по 1-2 таблетки, кавинтон по  0,005-0,01
г, папаверин по 0,04 г. Внутримышечно - 12% раствор эуфиллина по  2  мл,
2% раствор папаверина по 2 мл. Ретробульбарно инъекции 0,1% раствора ат-
ропина по 0,2 мл. Назначают также седативные и дегидратирующие средства.
Лечение у окулиста с консультацией терапевта и невропатолога.
   Госпитализация обязательна при эклампсии, отравлениях,  а  также  при
отсутствии купирования спазма, несмотря на проводимое лечение.
   Глаукома. Повышение внутриглазного давления при первичной,  вторичной
и посттравматической глаукоме может вызвать затуманивание зрения со сни-
жением его.
   Симптомы. Сильная боль в области глаза, виска, иногда головная  боль,
туман перед глазами, радужные круги при взгляде на горящий источник све-
та. При осмотре отмечается отек роговицы, передняя камера мелкая. В ряде
случаев при далеко зашедшем процессе выявляется побледнение  диска  зри-
тельного нерва с его экскавацией.
   Неотложная помощь. Срочное применение миотиков: 2% раствора  пилокар-
пина каждые 15 мин по 2 капли, 0,013% раствора фосфакола по 2 капли  2-3
раза, 0,05% раствора армина 3-4 раза в день; за веко закладывают глазную
лекарственную пленку с пилокарпином. Внутрь назначают диакарб (фону рит)
по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день, 30%  раствор  глицерина  в  изотоническом
растворе хлорида натрия по 100-200 г внутрь. Отвлекающая терапия: пиявки
на висок, горчичники на затылок и икры, горячие ножные ванны. Внуьрь для
дегидратации назначают слабительное. Целесообразно применение седативных
средств, снотворных. В тяжелых случаях вводят  литическую  смесь  (1  мл
2,5% раствора аминазина, 1 мл 1% раствора димедрола  или  2,5%  раствора
пипольфена и 1 мл 2% раствора промедола).
   Госпитализация. При купировании процесса госпитализации не требуется.
При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии больной с острым прис-
тупом глаукомы подлежит госпитализации в  офтальмологический  стационар.
Некупирующийся острый приступ глаукомы является показанием к экстренному
хирургическому вмешательству.
   ДВОЕНИЕ В ГЛАЗАХ. Диплопия может быть  вызвана  нарушениями  в  цент-
ральных отделах зрительного тракта и нарушением мышечного  равновесия  в
результате ослабления функции пораженных мышц глаза, что приводит к отк-
лонению или отсутствию подвижности глаза в ту или иную сторону. Отклоне-
ние глаза вызывает проецирование изображения предмета,  рассматриваемого
обоими глазами, на неидентичные (диспаратные) участки сетчатки. Причиной
двоения являются параличи и парезы глазодвигательных  нервов  (часто  n.
oculomotorius и мышц в результате травмы орбиты и черепа, чаще его осно-
вания, при воспалительных инфекционных заболеваниях, а  также  ботулизме
(см.).
   Симптомы. Больной жалуется на двоение предметов. Характер двоения за-
висит от локализации процесса: при поражении прямых мышц отмечается  па-
раллельное двоение, при поражении косых мышц предметы при двоении  могут
"располагаться" один над другим, при паралитическом  косоглазии  двоение
появляется при направлении взора в сторону пораженной мышцы.  Объективно
выявляется отклонение глазного яблока в ту или иную сторону, при парали-
тическом косоглазии движение глазного яблока в сторону пораженной  мышцы
отсутствует или ограничено. При  инфекционных  заболеваниях,  менингите,
сосудистых заболеваниях мозга, ботулизме наблюдается  симптоматика,  ха-
рактерная для соответствующего заболевания.
   Неотложная помощь определяется характером основного заболевания.
   Госпитализация. При травме черепа - срочная госпитализация в нейрохи-
рургическое или травматологическое отделение, при воспалительных  инфек-
ционных заболеваниях и ботулизме - в инфекционное отделение. В остальных
случаях показания к госпитализации определяются течением основного забо-
левания и общим состоянием больного.
   Ботулизм - заболевание, обусловленное действием нейротоксина, выраба-
тываемого вегетативными формами возбудителя Clostridium botulmum.  Забо-
левание вызывается токсином, содержащимся в пищевых продуктах. Заболева-
ние обычно начинается остро после употребления зараженных продуктов  пи-
тания (консервированные неправильным способом грибы, фрукты, овощи;  со-
леная и вяленая рыба, копчености). Инкубационный период ботулизма разли-
чен и может колебаться от 2-4 часов до 2-3 суток и более.
   Симптомы. Как правило, первая жалоба больных ботулизмом  -  нарушение
зрения, диплопия, появление тумана и (или) пелены перед  глазами,  расп-
лывчатость контуров предметов. Первыми клиническими  проявлениями  боту-
лизма являются также признаки поражения желудочнокишечного тракта,  тош-
нота, рвота, понос. Понос и рвота при ботулизме не бывают  профузными  и
длительными (в пределах 6-24 ч), и к моменту  появления  неврологической
симптоматики наблюдается другая крайность - понос сменяется стойким  за-
пором и угнетением перистальтики кишечника, а рвота - замедлением эваку-
ации пищевых масс из желудка вплоть до застоя.
   Отличительной чертой паралитического синдрома при ботулизме  является
симметричность и двусторонность. Порядок появления неврологической симп-
томатики индивидуален и не определяет в последующем прогноз заболевания,
если не считать крайне тяжелых форм ботулизма, когда сразу выступают яв-
ления острой дыхательной недостаточности. При обследовании  определяется
ограничение движения глазных яблок во все  стороны,  расширение  зрачков
(мидриаз) и вялость или отсутствие всех зрачковых реакций (на  свет,  на
конвергенцию с аккомодацией). В тяжелых случаях болезни возможна  полная
наружная и внутренняя офтальмоплегия - неподвижность глазных яблок с от-
сутствием зрачковых реакций из-за паралича всех мышц глаза - наружных  и
внутренних. Нарушение зрения усугубляется сужением глазных щелей  в  ре-
зультате птоза век.
   Нарушение глотания - столь же ранний симптом, как и расстройства зре-
ния. По мере прогрессирования болезни нарушается глотание пищи мягкой  и
жидкой консистенции. Возможность питья ограничивается в  последнюю  оче-
редь. Расстройства глотания, обусловленные парезом мышц, глотки, сочета-
ются с нарушением саливации, парезами мышц языка, надгортанника, мягкого
неоа. Парез надгортанника и мягкого неба приводит к попаданию при глота-
нии жидкости в трахею, вызывая поперхивание и выливание  жидкости  через
нос. Голос у больных охриплый, с носовым оттенком - гнусавый, речь  сма-
занная и невнятная.
   Особую опасность представляет поражение межреберных мышц, мышц  брюш-
ного пресса и диафрагмы, которое приводит к нарушению внешнего дыхания и
как следствие к острой дыхательной недостаточности. Больной с острой ды-
хательной недостаточностью испуган, суетлив, ищет наиболее удобную  позу
для включения в работу вспомогательной дыхательной мускулатуры, лицо ги-
перемировано, кожа влажная. Тахипноэ и тахикардия - обязательные  компо-
ненты острой дыхательной недостаточности. Частота дыхания  может  дости-
гать 30-35 в 1 мин и выше, дыхание становится поверхностным.
   Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика ботулизма основывает-
ся на эпидемиологических и клинических данных. Лабораторное  подтвержде-
ние - процесс длительный и трудоемкий (для обнаружения  и  идентификации
токсина в крови больных и  продуктах  питания  используют  биологическую
пробу и реакцию нейтрализации на мышцах). Для исследования берут  кровь,
остатки продуктов, рвотные массы, промывные воды, испражнения,  мочу.  В
ранние сроки болезни ботулизм необходимо дифференцировать от  сальмонел-
леза, пищевых токсикокнфекций (см.), энцефалита  (см.),  отравления  или
передозировки атропина и родственных ему препаратов (см.).
   Неотложная помощь. На догоспитальном этапе при  отсутствии  нарушения
глотания больному промывают желудок 2-5ёо раствором гидрокарбоната  нат-
рия (лучше через зонд), делают очистительную клизму. При  поступлении  в
больницу промывают желудок с помощью зонда до чистой воды, делают  очис-
тительную клизму, а при парезе кишечника - сифонную. Вводят внутримышеч-
но противоботулиническую сыворотку.  Если  тип  возбудителя  неизвестен,
применяют поливалентную сыворотку, содержащую антитоксины А, В и  Е  или
смесь моновалентных сывороток этих же типов. Одна лечебная доза  полива-
лентных противоботулинических сывороток содержит 10000 ME сывороток А  и
Е и 5000 ME типа В. В легких случаях ботулизма  достаточно  однократного
введения одной лечебной дозы поливалентной сыворотки. В тяжелых  случаях
лечебную дозу сыворотки вводят 2-3 раза в сутки в течение 2-3  дней,  но
не свыше 4 дней. После установления типа  возбудителя  вводят  сыворотку
только соответствующего типа.
   Перед введением сыворотки проводят внутрикожную пробу  со  специально
изготовляемой разведенной сывороткой 1:100 ("Разведенная  сыворотка  для
внутрикожной пробы"). При постановке пробы пользуются шприцем с деления-
ми 0,1 мл и тонкой иглой. Разведенную сыворотку в количестве 0,1 мл вво-
дят строго внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Проба счи-
тается положительной, если через 20 мин наблюдения папула достигает раз-
мера 10 мм и более, окружена широкой  зоной  покраснения.  Для  контроля
вводят внутрикожно в другое предплечье 0,1 мл 0,9% раствора хлорида нат-
рия.
   При отрицательной внутрикожной пробе  неразведенную  противоботулини-
ческую сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл  и  при  отсутствии
реакции через 30 мин внутримышечно вводят всю назначенную дозу  сыворот-
ки. При положительной внутрикожной пробе сыворотку применяют  только  по
безусловным  показаниям  с  особыми  предосторожностями:  предварительно
внутривенно или внутримышечно вводят 90120 мг преднизолона,  после  чего
подкожно вводят разведенную сыворотку, применяемую для внутрикожной про-
бы, с интервалами 20 мин в дозах 0,5; 2; 5 мл. При отсутствии реакции на
эти введения вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки
внутримышечно, после чего, если нет реакции, вводят через 30 мин внутри-
мышечно всю дозу сыворотки.
   Одновременно с введением сыворотки назначают  массивную  внутривенную
дезинтоксикационную терапию. При тяжелой форме ботулизма за сутки  внут-
ривенно вводят 2-3 л растворов  кристаллоидов  (трисоль,  дисоль,  0,85%
раствор хлорида натрия, 5% раствора глюкозы), до 800 мл растворов колло-
идов (гемодез, реополиглюкин и пр.). Жидкость вводят при создании форси-
рованного диуреза с использованием лазикса (40-80 мг внутривенно).
   У больных с острой дыхательной недостаточностью при отсутствии  аппа-
ратуры для проведения сеансов гипербарической  оксигенации  единственным
мероприятием, спасающим их жизнь, является искусственная вентиляция лег-
ких. Показания к искусственной вентиляции легких: апноэ, тахипноэ  свыше
40 дыханий в 1 мин, гипоксемия и гиперкапния,  прогрессирующая  гипокап-
ния, снижение жизненной емкости легких до величины дыхательного  объема,
нарастание бульбарных расстройств, необходимость обеспечения туалета ды-
хательных путей.
   При отсутствии адекватного спонтанного дыхания  и  при  необходимости
длительной искусственной вентиляции легких больным  проводят  трахеосто-
мию. Необходимость в искусственной вентиляции  легких  может  длительное
время сохраняться на фоне полного исчезновения  глазной  симптоматики  и
восстановления способности к глотанию.
   Показаниями к прекращению искусственной вентиляции  легких  являются:
восстановление адекватного спонтанного дыхания, исчезновение или  резкое
уменьшение неврологической симптоматики, отсутствие лихорадки,  интокси-
кации и прогрессирования воспалительных изменений в легких, 8% (и менее)
разница в насыщении крови кислородом при искусственной вентиляции легких
со 100% кислородом и при спонтанном дыхании воздухом, хорошая реакция на
ингаляцию кислорода.
   Процесс отключения больных от аппарата искусственной вентиляции  лег-
ких осуществляют постепенно, под контролем общего  состояния  больных  с
постоянной регистрацией основных жизненных показателей организма (часто-
та дыхательных движений, частота сердечных сокращений, артериальное дав-
ление), кислотно-щелочного состояния, газового состава крови.
   Деканюляцию  производят  спустя  3-4  дня  после  полного  отключения
больного от респиратора при адекватности спонтанного дыхания  и  восста-
новления глотания.
   Госпитализация. Больные без нарушения дыхания подлежат госпитализации
в инфекционное отделение, с нарушением дыхания - в реанимационное  отде-
ление.
   ПОНИЖЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ ВНЕЗАПНОЕ может быть вызвано как заболевани-
ем зрительного нерва, так и самыми разнообразными инфекционными  заболе-
ваниями. Причиной внезапного понижения остроты зрения могут быть заболе-
вания крови, опухоли зрительного нерва и мозга, заболевания почек,  сер-
дечно-сосудистой системы, нарушения обмена, энцефалиты, декомпрессионная
болезнь, отравления (метиловым и этиловым спиртом,  экстрактом  мужского
папоротника, хинином,  другими  лекарственными  препаратами,  никотином,
свинцом), нарушение кровообращения во внутренней сонной артерии. Возмож-
на истеричеекая амблиопия. Причиной острого нарушения зрения могут  быть
непосредственно заболевания глаз - отслойка сетчатки, вывих  и  подвывих
хрусталика, острая непроходимость центральной артерии сетчатки;  травма-
тическое поражение глаза и зрительного нерва, кровоизлияние в стекловид-
ное тело (гемофтальм) и др.
   Неврит зрительного нерва может развиться в результате любого инфекци-
онного заболевания - гриппа, ангины, тифа, туберкулеза, сифилиса и  т.д.
Частой причиной неврита зрительного нерва является воспаление пазух  но-
са, пансинусит. Неврит может быть одонтогенного происхождения,  а  также
развиваться при арахноидитах и энцефалитах.
   Симптомы. Больные жалуются на резкое снижение  зрения,  болезненность
при движении глаз, реже первоначально появляется затуманивание зрения  с
постепенным значительным падением остроты его. При обследовании  выявля-
ется падение остроты зрения до сотых долей, изменения поля зрения, иног-
да секторальное выпадение. Выявляются относительные или абсолютные  ско-
томы, изменения (сужение) поля  зрения  на  цветные  объекты,  изменение
электроретинограммы при электрофизиологических  исследованиях  сетчатки.
При офтальмоскопии выявляется  стушеванность  границ  диска  зрительного
нерва, гиперемия его, сосуды расширены. Заболевание может быть  односто-
ронним и двусторонним.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больных направляют в  офтальмоло-
гический стационар, где производят тщательное обследование с целью выяв-
ления причин заболевания. Проводят общую противовоспалительную  терапию,
назначают антибиотики.
   Неврит зрительного нерва ретробульбарный вызывается теми же  причина-
ми, что и неврит зрительного нерва.
   Симптомы. Больные жалуются на болезненность при движении глазного яб-
лока, внезапное или постепенное снижение зрения, иногда появление темно-
го пятна перед глазом. При обследовании выявляется абсолютная или  отно-
сительная центральная скотома в поле зрения. В первое время изменения на
глазном дне практически отсутствуют, иногда отмечается некоторое полнок-
ровие вен. В дальнейшем появляется побледнение диска зрительного  нерва,
иногда с темпоральной стороны.
   Неотложная помощь та же, что и при неврите зрительного нерва.  Обяза-
тельны ретробульбарные инъекции антибиотиков, дексаметазона.
   Госпитализация в глазное отделение.
   Отслойка сетчатки - заболевание глаз, при котором  сетчатая  оболочка
отслаивается от пигментного эпителия. Причинами отслойки могут быть бли-
зорукость, дегенерация сетчатки, чаще в  периферических  ее  отделах,  у
зубчатой линии, или травма глаза (послетравматическая  отслойка  сетчат-
ки). Патогенетическим фатором возникновения отслойки  сетчатки  является
разрыв ее, через который внутриглазная жидкость проникает под  сетчатку.
Чаще всего ведущим фактором в возникновении разрыва являются  сотрясение
тела, удар по глазу, удары по голове и т.д.
   Симптомы. Больные отмечают или резкое снижение зрения, или  появление
"завесы" перед глазом с той или иной стороны в результате выпадения поля
зрения. В ряде случаев предвестниками отслойки являются фотопсии,  появ-
ление перед глазом искрящихся точек, блестящих кругов, искр.
   При офтальмоскопии выявляется серый пузырь  отслоившейся  cetчатки  в
различных квадрантах глазного дна, различной распространенности  и  раз-
личного выстояния. При послетравматической  отслойкеп  сетчатки  нередко
определяются изменения в стекловидном теле  в  виде  тяжей,  помутнений.
Первичную отслойку сетчатки следует дифференцировать от  вторичной  отс-
лойки, вызываемой воспалительными процессами в глазу или опухолью глаза.
   Неотложная помощь и госпитализация. Неотложная помощь  оказывается  в
специализированном глазном учреждении (лечение хирургическое), куда сле-
дует госпитализировать сольного.
   Вывих и подвывих хрусталика. Вывих хрусталика в переднюю  камеру  или
стекловидное тело или подвывих хрусталика могут развиться  в  результате
врожденной слабости цинновых  связок  (врожденный  вывих)  или  контузии
глазного яблока (приобретенный вывих).
   Симптомы. Больные отмечают резкое снижение остроты зрения,  искажение
формы или двоение предмтеов в результате изменения  расположения  фокуса
хрусталика. Клинически выявляется изменение положения хрусталика -  под-
вывих или вывих его в переднюю камеру или стекловидное тело. Нередко от-
мечается повышение внутриглазного давления, развитие иридоциклита, хрус-
талик постепенно мутнеет.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больные с  вывихом  и  подвывихом
хрусталика подлежат направлению в офтальмологические учреждения. При вы-
вихе хрусталика в переднюю камеру показано удаление его. При подвывихе и
вывихе хрусталика в стекловидное тело тактика избирательная, в ряде слу-
чаев производится факофрагментация.
   Истерическая амблиопия. Истерическая амблиопия появляется в результа-
те тяжелой психической травмы у очень возбудимых субъектов. В основе за-
болевания лежит торможение зрительного восприятия в коре головного  моз-
га. Изменения глаз отсутствуют.
   Симптомы. Больные отмечают резкое снижение остроты зрения, практичес-
ки полную потерю зрения, в ряде случаев появление  скотом,  выпадения  в
поле зрения, гемианопсии. Отмечается спазм аккомодации  и  конвергенции,
зрачки широкие. В ряде  случаев  появляется  гиперчувствительность  кожи
век, светобоязнь. В тяжелых случаях, несмотря на отсутствие патологичес-
ких изменений глазного яблока, наступает  полная  истерическая  слепота.
Процесс может длиться от нескольких часов до нескольких месяцев.
   Диагноз затруднителен. Следует дифференцировать  от  ретробульбарного
неврита, симуляции. Показано тщательное обследование больного невропато-
логом, психоневрологом, офтальмологом.
   Неотложная помощь - препараты седативного действия (3% раствор броми-
да натрия или калия по 1-2 столовые ложки, настойка валерианы,  транкви-
лизаторы (тазепам по 0,01 г 3 раза в день и др.).
   Госпитализации срочной не требуется.
   ПОТЕРЯ ЗРЕНИЯ ВНЕЗАПНАЯ. Может наступить в результате острых  патоло-
гических изменений в сосудах сетчатки глаза (острая непроходимость цент-
ральной артерии сетчатки, изменения в преломляющих средах  глаза  -  то-
тальный гемофтальм, а также нарушения мозгового кровообращения).
   Острая непроходимость центральной артерии сетчатки возникает внезапно
и сопровождается резкой потерей зрения чаще на одном глазу. Причиной яв-
ляется спазм, тромбоз или эмболия артерии. Чаще  встречается  у  больных
гипертонической болезнью. Может наблюдаться у молодых людей,  страдающих
эндокардитом, пороком сердца, хроническими инфекционными заболеваниями.
   Симптомы. Отмечается резкое падение зрения, иногда  потеря  его.  При
офтальмоскопии на белом помутневшем фоне сетчатки четко выделяется  тем-
но-красная центральная ямка,  напоминающая  вишневую  косточку.  Артерии
резко сужены, в мелких артериальных стволах видны  прерывистые  столбики
крови. Вены не изменены или слегка сужены. Отмечается побледнение и  се-
роватость диска зрительного нерва.
   Неотложная помощь. Прием внутрь валидола,  под  язык  нитроглицерина.
Срочное введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина (внутривенно),  1  мл  1%
раствора никотиновой кислоты, 0,3 мл 10% раствора кофеина под конъюнкти-
ву. Введение 1000 ЕД фибронолизина с  500  ЕД  гепарина  ретробульбарно,
3000000 ФЕ стрептодеказы внутривенно (при тромбозе и эмболии).
   Госпитализация срочная в глазное отделение.
   Гемофгальм характеризуется обширным кровоизлиянием в стекловидное те-
ло, в результате чего резко падает зрение. Гемофтальм развивается в  ре-
зультате разрыва сосудов сосудистой оболочки, реже сетчатки. Чаще возни-
кает в результате травмы глаза - контузии или проникающего ранения, реже
в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности  арте-
риальной гипертонии, диабета (диабетическая ретинопатия).
   Симптомы. Резко снижается зрение, иногда вплоть до слепоты. В стекло-
видном теле выявляется кровь. Рефлекса с глазного дна нет,  глазное  дно
рассмотреть не удается. По мере рассасывания гемофтально развивается или
деструкция стекловидного тела, или происходит его организация с развити-
ем тяжей.
   Диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинической картины.
   Неотложная помощь. Введение 750-1000 ЕД фибронолизина, 20000-30000 ЕД
стрептокиназы, 30000-45000 ФЕ стрептодеказы под конъюнктиву  или  ретро-
бульбарно. Парентеральное введение и прием внутрь аскорбиновой  кислоты,
дицинона, прием внутрь рутина, а  также  инъекции  кортикостероидов  под
конъюнктиву.
   Госпитализация экстренная.
   Корковая слепота. Внезапная потеря зрения может наступить при двусто-
роннем поражении нижних губ шпорной борозды затылочной доли. Иногда пол-
ной слепоте предшествует гемианопсия. Наиболее частой причиной  корковой
слепоты является нарушение мозгового кровообращения у больных гипертони-
ческой болезнью, атеросклерозом, при отравлении различными лекарственны-
ми препаратами и другими химически активными веществами.
   Симптомы. Внезапная полная потеря зрения с сохранением реакции зрачка
на свет при отсутствии мигательного рефлекса,  а  также  дезориентировка
больных в пространстве и времени.
   Госпитализация срочная в неврологическое отделение.
   Нарушение кровообращения в сонной артерии. При возникновении в сонной
артерии тромбоза, эмболии  или  резко  выраженного  стеноза  развивается
симптоматика перекрестного  амаврозо-гемиплегического  синдрома.  Данный
синдром может быть также вызван ангиоспазмом или  рефлекторным  падением
давления в регионарных сосудах вследствие патологических рефлексов с ка-
ротидного синуса при его раздражении.
   Симптомы. Соответственно стороне очага поражения при снижении или от-
сутствии пульсации сонной артерии развивается  резкое  понижение  зрение
или полная его потеря с ослаблением или отсутствием  зрачковых  реакций.
Может наблюдаться также тромбоз центральной артерии сетчатки.  Из  общих
симптомов выявляется гемиплегия или гимипарез конечностей, противополож-
ных стороне поражения сонной артерии.
   Госпитализация срочная в неврологическое отделение.
   НЗЛИТИБ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД (ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ, РАННЕЕ)
   Преждевременное излитие вод (до начала родовой деятельности) и раннее
излитие их (до полного раскрытия шейки матки) сопряжено с угрозой  выпа-
дения петли пуповины или мелких частей (см.) и развития  восходящей  ин-
фекции (хлориоамнионит). Преждевременное и раннее излитие вод может про-
изойти как при доношенной, так и при недоношенной  беременности;  обычно
вскоре после этого начинается родовая деятельность.
   Симптомы. Беременная отмечает, что у нее без схваток или на  их  фоне
из влагалища начала подтекать жидкость в небольшом количестве. Необходи-
мо убедиться, что подтекающая жидкость действительно явля - ется околоп-
лодными водами, а не мочой (производится влагалищное  исс-,  ледование).
Надо обратить внимание на окраску вод. Обычно околоплод - ные воды имеют
слегка беловатую окраску. Опасным симптомом является j примесь  к  водам
первородного кала плода (мекония), что является признаком внутриутробной
гипоксии плода.
   Неотложная помощь. Необходимо определить состояние предлежащей  части
плода (прижата или подвижна над входом в малый таз). При прижатой  пред-
лежащей части отсутствует опасность выпадения пуповины и  мелких  частей
плода. В таком случае беременную при  наличии  хорошего  сердцебиения  у
плода (120-140 в 1 мин) направляют в родильный дом.
   При подвижной предлежащей части плода или признаках начавшейся гипок-
сии плода (сердцебиение 100 и менее в 1 мин, глухость тонов, их аритмия)
необходимо произвести влагалищное исследование и убедиться в  отсутствии
выпадения петли пуповины или мелких частей. После этого беременную  нап-
равляют в родильный дом.
   Если первичный медицинский осмотр беременной или роженицы производит-
ся при длительном безводном промежутке (свыше 12 ч), то в  этих  случаях
всегда имеется реальная угроза развития внутриматочной инфекции. В такой
ситуации для профилактики хориоамнионита необходимо  ввести  антибиотики
(оксациллина натриевую соль по 0,25-0,5 г 4 раза в день внутрь или внут-
римышечно либо ампициллина натриевую соль в тех же дозах  внутримышечно,
канамицина сульфат по 0,5 г 4 раза в сутки внутримышечно).
   Госпитализация срочная в родильный дом.
   ИКОТА
   Икота - непроизвольный, обычно стереотипно повторяющийся вдох, сопро-
вождающийся своеобразным  звуком,  обусловленный  внезапным  клоническим
сокращением диафрагмы. Судорожные сокращения диафрагмы могут  быть  оди-
ночными, кратковременными и длительными,  продолжающимися  много  часов,
дней и даже недели.
   Кратковременная икота возникает у здоровых людей при употреблении су-
хой пищи. Причиной длительной икоты могут быть патологические процессы в
средостении - опухоль, аневризма аорты, увеличение лимфатических  узлов.
Икота наблюдается и при заболеваниях желудочно-кишечного  тракта.  Икота
может быть результатом поражения стволовых отделов  мозга.  Нередко  она
возникает у больных неврозами.
   Неотложная помощь. Кратковременная икота не требует лечения, она  ку-
пируется двумя-тремя глотками воды или  несколькими  глубокими  вдохами.
При центральной икоте показаны транквилизаторы - тазепам 0,01 г,  седук-
сен 0,005 г или феназепам 0,5-1 мг повторно внутрь, либо 2 мл 0,5% раст-
вора седуксена внутримышечно, нейролептики - аминазин 0,025 г внутрь или
1  мл  2,5%  раствора  внутримышечно  либо  внутривенно,  этаперазин  по
0,004-0,008 г внутрь 3-4 раза в сутки, галоперидол по 1,5 мг 2-4 раза  в
сутки внутрь либо 1 мл 0,5% раствора внутримышечно. Икота может быть ку-
пирована также внутримышечным либо внутривенным введением 2  мл  реглана
(церукала) или приемом внутрь по 10 мг.
   Госпитализации подлежат больные с неукротимой икотой.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА
   Инородные тела глаза
   Повреждения органа зрения сопровождаются нередко  внедрением  в  него
инородных тел. По  локализации  различают  инородные  тела  в  глазнице,
конъюнктивите век и глазном яолоке,  вроговище,  инородные  тела  внутри
глаза. По характеру осколка это могут оыть магнитные инородные тела (со-
держащие железо и немагнитные содержащие алюминий, медь, а также  песок,
земля, стекло, дерево и т.п.).
   Инородные тела в глазнице. Могут быть металлические, нередко  кусочки
дерева, шипы растений.
   Симптомы. При металлических инородных телах небольших размеров (до  1
см) симптоматика слабо выражена: небольшие раны век, иногда  при  ретро-
бульбарном кровотечении небольшой  экзофтальм,  при  травме  зрительного
нерва - снижение зрения, при повреждении глазного яблока - соответствую-
щая симптоматика. При наличии в орбите деревянного инородного тела выяв-
ляются выраженный экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока  в
сторону локализации осколка, формирование свища с гнойным отделяемым,  в
ряде случаев отек верхнего века, опущение его (птоз), отек  и  геперемия
слизистой оболочки век и глазного яблока.
   Неотложная помощь. Наложение асептической повязки. Введение столбняч-
ного анатоксина (подкожно) и противостолбнячный сыворотки (подкожно  или
внутримышечно), за нижнее веко закладывают глазную лекарственную  пленку
с гектамицином.
   Госпитализация. При подозрении на наличие инородного тела в  глазнице
срочное направление пострадавшего в глазное отделение.
   Инородные  тела  коньюктивы.  Обычно  в   конъюнктиве   задерживаются
мельчайшие песчинки, кусочки угля, камня, металла, ресницы.
   Симптомы. Появляется чувство инородного тела  в  глазу,  светобоязнь,
слезотечение, режущая боль. При оттягивании вниз нижнего века или  выво-
рачивании верхнего века на поверхности слизистой оболочки обнаруживается
мелкое инородное тело.
   Неотложная помощь. Удаление инородного тела ватным тампоном после за-
капывания в конъюнктивальный мешок 0,5% раствора дикаина. После удаления
инородного тела обязательна инстилляция  дезинфецирующих  капель  -  30%
раствора сульфацил-натрия (альбуцид) или 10%  раствора  сульфапиридазина
натрия  и  закладывание  за  веки  дезинфицирующей  мази  альоуцида  или
эмульсии синтомицина. После удаления больших инородных  тел  с  ранением
слизистой оболочки производится амбулаторное (в глазном стационаре)  на-
ложение швов с последующей рекомендацией закапывать 3-4 раза в день  30%
раствор сульфацил-натрия или 0,5% раствор левомицетина. Вводят столбняч-
ный анатоксин и противостолбнячную сыворотку.
   Госпитализация только при внедрении больших инородных  тел  и  значи-
тельном дефекте слизистой оболочки. В остальных случаях - направление  к
окулисту.
   Инородные тела роговицы. В роговицу могут внедриться стекло,  металл,
кусочки угля, камня, дерева, шипы растений и др.
   Симптомы. Боль в глазу, светобоязнь, слезотечение, белфароспаз,  ощу-
щение инородного тела в глазу.  При  обследовании  выявляется  гиперемия
конъюнктивы век и глазного яблока. В роговице определяется инородное те-
ло, которое может располагаться  в  поверхностных  или  глубоких  слоях,
иногда с выходом в переднюю камеру глаза.
   Неотложная помощь. Поверхностно расположенные инородные тела роговицы
удаляются после закапывания 0,5% раствора дикаина или  ватным  тампоном,
смоченным в 0,01% растворе оксицианида ртути либо в 2%  растворе  борной
кислоты, или тонким кончиком глазной стеклянной палочки, на которую  на-
вертывается вата, смоченная этими же растворами. Инородные  тела,  внед-
рившиеся в строму роговицы, извлекают после  инстилляции  0,5%  раствора
дикаина специальным долотцем или копьевидной иглой в  офтальмологическом
учреждении. Перед удалением (и после него)  инородного  тела  проводится
тщательная санация конъюнктивальной  полости  дезинфицирующими  каплями.
Инстилляция по 1-2 капле 4-6 раза вдень  30%  раствора  сульфцил-натрия,
10% раствора сульфапиридазин-натрия, 2% раствора борной  кислоты.  Затем
закладывают за нижнее веко глазную лекарственную пленку с сульфадиметок-
сином или антибиотиками. При значительном дефекте  эпителия  закладывают
за нижнее веко 30% глазную мазь сульфацилнатрия или синтомицина. На сут-
ки следует наложить асептическую  повязку.  Закапывание  дезинфицирующих
капель рекомендуется проводить в течение 6-7 дней после травмы.
   Внутриглазные инородные тела попадают в глаз в результате проникающих
ранений и могут локализоваться в передней камере, хрусталике, стекловид-
ном теле, оболочках глаза. В ряде случаев попадание  мелкого  инородного
тела внутрь глаза может протекать бессимптомно и наличие его в глазу вы-
является лишь при рентгенологическом обследовании или появлении осложне-
ний.
   Симптомы. При остром течении процесса отмечаются боль в глазу, свето-
боязнь, слезотечение, в случае повреждения хрусталика или внутриглазного
кровотечения - резкое снижение зрения. Клинически определяется проникаю-
щая рана роговицы или склеры, отверстие в радужной оболочке,  помутнение
хрусталика, иногда кровь в передней камере (гифема), кровь в  стекловид-
ном теле (гемофтальм). Нередко внедрение в глаз инородного тела вызывает
бурную воспалительную реакцию с  переходом  в  эндофтальмит  или  паноф-
тальмит.
   Если в глазу длительно находится химически  активное  инородное  тело
(железо или медь), развивается окисление тканей глаза с развитием  явле-
ний сидероза или халькоза. Наличие внутри глаза стекла приводит к  выра-
женным дистрофическим изменениям, дерева - бурной воспалительной реакции
глаза.
   Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клинической  кар-
тины, данных рентгенологических и ультразвуковых исследований.
   Неотложная помощь. При наличии проникающего ранения глаза с внедрени-
ем инородного тела закапывание в  глаз  дезинфицирующих  растворов  (30%
раствор сульфацил-натрия или 0,5% раствор левомицетина), закладывание за
нижнее веко глазной лекарственной пленки с  гентамицином,  инъекции  под
конъюнктиву гентамицина и других антибиотиков широкого спектра действия.
Вводят подкожно столбнячный  анатоксин  и  противостолбнячную  сыворотку
подкожно или внутримышечно. На глаз накладывают асептическую повязку.
   Госпитализация срочная в  специализированное  глазное  отделение  для
проведения хирургического вмешательства.
   Поражение глаз ядовитыми насекомыми. Попадание в глаз насекомых - жу-
ков, мушек, гусениц - вызывает различные реакции конъюнктивы и роговицы.
Возможна аллергическая реакция на ядовитую лимфу насекомых,  токсическое
воздействие ее на слизистую оболочку, внедрение волосков гусениц  в  по-
лость глаза. Нередко присоединяется инфекция,  вызванная  стафилококком,
стрептококком и другими микроорганизмами.
   Симптомы: жжение, раздражение слизистой оболочки глаза,  светобоязнь,
слезотечение, чувство инородного тела. Клиническая картина  ахрактеризу-
ется отеком век, слезотечением, гиперемией и отечностью  слизистой  ооо-
лочки век и глазного яблока. Наблюдаются явления кератита, при попадании
повреждающих элементов в полость глаза - явления иридоциклита.
   Диагно устанавливают на основании данных анамнеза, жалоб и  клиничес-
кой картины. Дифференциальный диагноз проводят между попаданием  в  глаз
неядовитых насекомых, которые вызывают только меха"  ническое  раздраже-
ние, прекращающееся после удаления его и офтальмомиазмом - заболеванием,
вызванным личинками овода (овечьего, пурпурного лошадей,  бычьего),  ли-
чинками вольфартовой мухи. Миазы встречаются в основном в скотоводческих
районах и обычно при непосредственных контактах с животными. Клиническая
картина миаза отличается локальными утолщениями конъюнктивы  с  воспали-
тельной реакцией и локализацией в них личинок, которые могут  внедряться
в толщу век и полость глаза.
   Неотложная помощь. Осторожное удаление насекомого с века, из конъюнк-
тивального мешка, с роговицы, промывание конъюнктивальной полости  водой
или дезинфицирующим раствором (2% борная  кислота,  слабый  0,01-0,1  ёо
раствор калия перманганата). Затем тщательный осмотр переходных  складок
конъюнктивы (вывернуть верхнее веко), слезных точек и слезных  канальцев
и повторное промывание конъюнктивальной полости изотоническим  раствором
хлорида натрия, назначение инстилляции дезинфицирующих капель (30% раст-
вор сульфапиридазинанатрия и др.).
   Госпитализация в глазное отделение в случаях внедрения личинок и  во-
лосков гусениц в полость глаза.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ТКАНЕЙ ЛИЦА
   И ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА
   Инородные тела в тканях лица и органах полости  рта  встречаются  при
огнестрельных и неогнестрельных ранениях и в том числе во время проведе-
ния местной анестезии и удаления зубов. Инородными телами могут быть пу-
ли, осколки гранат, мин и снарядов, инъекционные  иглы,  неметаллические
предметы (стекло, деревянные щепки, спички), а  также  зубы,  их  корни,
пломбы, коронки и т.п. Локализация их может быть самая различная: мягкие
ткани лица, язык, небные миндалины, придаточные пазухи носа и др.
   Симптомы. Диагноз уточняется  на  основании  данных  анамнеза,  жалоб
больного и объективного обследования. Больные могут  предъявлять  жалобы
на больи кровотечение, нарушение речи, приема пищи, глотания и  дыхания,
ограниченное открывание рта. Иногда во время удаления зуба последний мо-
жет оказаться в верхнечелюстной пазухе; при этом из лупки появляется пе-
нистая кровь, полость рта сообщается с пазуой, что определяется при  по-
мощи зонда, жидкость попадает в полость носа, больной  не  может  надуть
щеки. При позднем обращении за медицинской помощью в месте  расположения
инородного тела может образоваться абсцесс или флегмона с типичной  кли-
нической картиной (отек, гиперемия, местная и общая гиперемия,  флюктуа-
ция, нарушение функции, общие симптомы воспалительного процесса). Точная
локализация рентгенонегативных предметов определяется на рентгенограммах
в двух или более проекциях.
   Неотложная помощь заключается в своевременной остановке кровотечения,
профилактике воспалительных осложнений. Если перфорация стенки верхнече-
люстной пазухи произошла во время удаления  зуоа  при  интактной  пазухе
(без ранее имевшихся очагов воспаления), то врач, удалявший зуб,  обязан
произвести широкую мобилизацию краев раны и ушить лунку кетгутовыми шва-
ми. При наличии же воспалительного процесса в пазухе  следует  направить
больного в  стоматологический  стационар  для  проведения  гайморотомии,
пластики и удаления из пазухи зуба.
   В госпитализации нуждаются все больные, которым требуется хирургичес-
кое удаление инородных тел. Обязательному  удалению  подлежат  инородные
тела, а также те, которые привели к нарушению  функции  глотания,  речи,
открывания рта и др. Множественные металлические инородные тела,  напри-
мер деформированные дробинки при ранениях из  охотничьих  ружей,  обяза-
тельному удалению не подлежат; если они не нарушают  функций,  то  могут
быть оставлены в тканях для инкапсуляции.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА УХА И ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА НАРУЖНОГО УХА наиболее часто наблюдаются у детей,  ко-
торые, играя с различными мелкими предметами (камешки, вишневые  косточ-
ки, бусины, пуговицы, зерна подсолнуха, горох, бумажные шарики  и  др.),
вкладывют их себе в ухо. У взрослых инородными телами могут быть спички,
кусочки ваты. Встречаются также живые инородные тела (насекомые).
   Симптомы зависят от величины и характера инородного тела. При  острых
однородных телах отмечаются боль и кровотечение из уха. Инородные  тела,
обтурирующие слуховой проход, вызывают чувство давления и шум в ухе, по-
нижение слуха, иногда головокружение. При живых инородных телах возника-
ют резкая боль в ухе и шум.
   Диагноз ставят на основании анамнеза и отоскопии.
   Неотложная помощь. Инородные тело уха, как правило,  не  представляет
опасности для больного и не требует срочного удаления.  Опасны  неумелые
попытки удаления инородного тела. Не рекомендуется  использовать  пинцет
для удаления круглых инородных тел, так как это может привести к  смеще-
нию их в костный отдел слухового прохода и даже  в  барабанную  полость.
Пинцетом можно удалять только инородные тела удлиненной формы  (спичка).
При живых инородных телах рекомендуется  вливание  в  наружный  слуховой
проход подогретого масла (подсолнечного или вазелинового), что  приводит
к гибели насекомого. Удаление инородного тела  производится  промыванием
уха теплой водой или дезинфицирующим раствором (раствор перманганата ка-
лия слабой концентрации, 0,02% раствор фурацилина) из шпирца Хане  вмес-
тимостью 100150 мл. При отсутствии шприца его можно  заменить  резиновым
баллоном. Струю жидкости направляют по  верхне-задней  стенке  наружного
слухового прохода, вместе с жидкостью удаляется  инородное  тело.  Перед
удалением разбухших инородрых тел (горох, фасоль) для  их  обезвоживания
рекомендуется предварительно влить в ухо  несколько  капель  подогретого
70% спирта. Во время промывания уха голова должна быть хорошо фиксирова-
на. Промывание уха противопоказано при наличии перфорации барабанной пе-
репонки (особенно сухой), при полной обтурации слухового прохода инород-
ным телом, а также при инородных телах остроконечной формы  (металличес-
кая стружка). Как правило, инородные тела уха удаляют амбулаторно.  Если
удалить инородное тело промыванием не  удается,  больного  направляют  в
оториноларингологическое отделене.
   Госпитализация. Больных с осложнениями напрвляют в  оториноларинголо-
гическое отделение для удаления инородные тела хирургическим путем и ле-
чения.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА СРЕДНЕГО УХА. Встречаются редко. Они бывают при  трав-
мах и ранениях височной кости. Инородное  тело  при  неудачных  попытках
удаления может внедриться в барабанную полость из слухового прохода.
   Симптомы: боль в ухе и снижение слуха,  кровотечение  из  уха.  Может
быть тяжелым общее состояние. Возможны головокружение, нистагм,  перифе-
рический парез лицевого нерва.
   Диагноз ставят на основании  анамнеза,  клинической  картины,  данных
отоскопии и рентгенографии височной кости.
   Неотложная помощь. При кровотечении вводят в ухо стерильную турунду.
   Госпитализация. Больного в экстренном порядке в положении  лежа  нап-
равляют в оториноларингологическое отделение.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА НОСА. Чаще встречаются у детей, которые во время  игры
вводят себе в нос различные мелкие  предметы  (бусины,  пуговицы,  зерна
подсолнуха, горох, ягодные косточки, монеты, кусочки бумаги и др.). Ино-
родные тела могут попасть в нос при болевых и  производственных  травмах
лица (осколки снаряда, пуля, кусочки стекла,  камня,  расплавленный  ме-
талл), а также через носоглотку при рвоте (пищевые массы), редко  встре-
чаются живые инородные тела (пиявки, аскариды). При длительном  пребыва-
нии инородного тела в носовой полости вследствие выпадения  вокруг  него
фосфатов и карбонатов кальция образуются ринолиты (носовые камни).
   Симптомы инородного тела носа зависят от характера инородного тела  и
длительности его пребывания в носовой полости. Инородное тело,  попавшее
в носовую полость, рефлекторно вызывает чиханье и слезотечение.  Позднее
появляются затруднение носового дыхания и односторонний гнойный насморк.
При острых инородных телах возникают боль и кровотечение.  Небольшие,  с
гладкой поверхностью инородные тела могут длительное время  не  вызывать
симптомов.
   Диагноз ставят на основании анамнеза, данных риноскопии, зондирования
и рентгенологического исследования.
   Неотложная помощь. Удаление небольших инородных тел может быть выпол-
нено путем высмаркивания после предварительногол закапывания в нос сосу-
досуживающих средств (3% раствор эфедрина или 0,1%  раствор  нафтазина).
Если попытка удаления не удалась, больного направляют в оторинолариголо-
гическое отделение, где инородное тело обычно удаляют амбулаторно.
   Госпитализация. Больных, которым для удаления инородного тела крупных
размеров предполагается хирургическое вмешательство, направляют в отола-
рингологический стационар.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГЛОТКИ. Инородные тела чаще попадают в глотку вместе с
пищей (рыбьи и мясные кости, осколки стекла,  кусочки  проволоки,  куски
мяса, сала). Инородными телами могут быть  и  случайно  попавшие  в  рот
предметы (булавки, гвозди, кнопки), зубные протезы. Реже наблюдаются жи-
вые инородные тела (пиявки, аскариды). Попадание инородных тел в  глотку
бывает обусловлено такими предрасполагающими моментами как быстрая  еда,
внезапный смех или кашель во время еды,  отсутствие  зубов  или  наличие
зубных протезов, привычка держать во рту мелкие предметы.  В  ротоглотке
обычно застревают острые и мелкие инородные  тела,  вредряясь  в  небные
миндалины, дужки, корень языка, валлекулы. Инородные тела крупного  раз-
мера останавливаются в гортаноглотке (над входом в пищевод или в  груше-
видном кармане). Значительно реже инородные тела попадают  в  носоглотку
(при травмах носа и околоносовых пазух, рвоте).
   Симптомы зависят от размеров инородного тела, его формы, места  внед-
рения. Основные симптомы: боль в горле, усиливающаяся при глотании, ощу-
щение постороннего предмета в горле, затруднение при проглатывании пищи,
саливация. Большие инородные тела, застрявшие в  нижнем  отделе  глотки,
нарушают речь, вызывают кашель и резкое  затруднение  дыхания,  возможна
асфиксия. Следствием попадания в глотку пиявки может быть кровохарканье.
В месте внедрения инородного тела в стенку глотки возникает  воспаление,
что усиливает болевые ощущения. При длительном пребывании в глотке  ино-
родного тела возможны осложнения в виде абсцессов глотки, флегмоны  шеи,
сепсиса, кровотечения. Часто инородное тело, уже  прошедшее  в  желудок,
травмирует слизистую оболочку глотки, что может вызвать симптомы мнимого
инородного тела. Ощущение инородного тела может быть связано с хроничес-
кими воспалительными процессами и опухолями глотки, парестезиями,  удли-
нением шиловидного отростка и чрезмерной мнительностью пациента.
   Диагноз может быть поставлен на основании  данных  анамнеза,  осмотра
глотки, пальпации, рентгенографии. Выявление  крупных  инородных  тел  в
глотке не представляются сложным. Труднее обнаружить мелкие и прозрачные
инородные тела, а также инородные тела, внедрившиеся в стенку глотки.
   Неотложная помощь. Удаление инородного тела  глотки  должно  произво-
диться в оториноларинголоическом кабинете (отделении). Как правило, ино-
родные тела удаляют амбулаторно. При асфиксии нужно  попытаться  удалить
инородное тело пальцем, в случае неудачи необходима трахеостомия (см.).
   Госпитализация. Вопрос о госпитализации решается индивидуально.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГОРТАНИ. Мясные и рыбьи кости, иголки. булавки,  кноп-
ки, яичная скорлупа, зубные протезы, монеты, мелкие части игрушек обычно
попадают в гортань из полости рта, реже - из желудка при  рвоте.  Значи-
тельно реже встречаются такие инородные тела, как части сломанных хирур-
гических инструментов, удаления во время операции ткань (аденоиды,  неб-
ная миндалина, хоанальный полип), а также живые инородные тела  (пиявки,
аскариды, пчелы, осы). Механизм попадания инородного тела в гортань свя-
зан с неожиданным глубоким вдохом, во время которого предмет, находящий-
ся в полости рта, струей воздуха увлекается в гортань. К аспирации  ино-
родных тел предрасполагают вредная привычка держать во рту мелкие  пред-
меты, разговор во время торопливой еды, неожиданный  глубокий  вдох  при
испуге, плаче, падении; опьянение, снижение рефлесов слизистой  оболочки
глотки и гортани при некоторых заболеваниях центральной нервной системы.
В гортани задерживаются крупные инородные тела, которые не могут  пройти
через голосовую щель, или инородные тела небольшого  размера  с  острыми
неровными краями, вонзающимися в слизистую оболочку.  Инороные  тела  из
гортани могут спуститься в трахею. Выкашливание инородного тела наблюда-
ется редко.
   Симптомы зависят от размера инородного тела и  его  локализации.  При
аспирации небольших инородных тел возникает судорожный кашель, затрудне-
ние дыхания, цианоз. Затем появляется охриплость, боль в области гортани
как самостоятельная, так и при разговоре. Периодически повторяются прис-
тупы кашля. При небольших инородных телах  затруднения  дыхания  вначале
может не быть. Оно появляется позднее, когда вследствие травмы слизистой
оболочки и кровоизлияния начинается отек тканей, что и приводит к  суже-
нию просвета гортани. Инородное тело  небольшой  величины  иногда  может
длительное время находиться в подскладковом пространстве, вызывая охрип-
лость и кашель. Осложнения инородного  тела  гортани:  абсцесс  гортани,
флегмонозный ларингит, перихондрит, сепсис. При аспирации крупного  ино-
родного тела, полностью обтурирующего голосовую цель, развивается асфик-
сия с летальным исходом.
   Диагноз ставят на основании  данных  анамнеза,  клинической  картины,
прямой ларингоскопии у детей и непрямой - у взрослых. Рентгенологическое
исследование ценно только при рентгеноконтрастных инородных телах.
   Неотложная помощь. При развитии асфиксии показана срочная  трахеосто-
мия.
   Госпитализация. Больных с инородным телом гортани срочно направляют в
оториноларинголоическое отделение.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
   В пищеводе задерживаются инородные тела  различного  характера.  Чаще
всего происходит случайное проглатывание рыбьей или мясной кости, зубной
коронки, зубного съемного протеза, иголки, булавки, монеты и т.д.  Пост-
радавший обычно сам указывает, что случайно проглотил тот или иной пред-
мет. Возможно умышленное проглатывание инородных тел психически  больны-
ми. Инордодные тела пищевода относительно чаще наблюдается у лиц,  стра-
дающих частичным его сужением после перенесенного ожога пищевода. В  же-
лудок инородные тела проникают через пищевод и лишь изредка через  гаст-
ростому или во время операции.
   Симптопы. Первоначально больные отмечают ощущение задержки проглочен-
ного предмета в пищеводе, вскоре присоединяется боль в груди,  связанная
с развитием эзофагоспазма. Появляется дисфагия, выраженность которой за-
висит от степени перекрытия просвета пищевода инородным телом. При  пол-
ной обту рации пищевода возникает срыгивание.  Инородные  тела  пищевода
могут приводить к развитию тяжелых осложнений: перфорация пищевода  ост-
рым инороным телом с развитием гнойного медиастимита;  пролежень  стенки
пищевода, который может развиваться в течение нескольких дней с осложне-
ниями в виде медиастинита, плеврита, перикардита  или  аррозии  крупного
сосуда со  смертельным  кровотечением;  полная  непроходимость  пищевода
вследствие его обту рации. Однако почти  у  75"о  больных  имеется  лишь
субъективное ощущение задержки инородного тела в пищеводе. На самом деле
инородное тело оставляет лишь ссадину на слизистой оболочке  пищевода  и
самостоятельно опускается в желудок. Острые предметы могут изредка внед-
ряться в слизистую оболочку желудка. При этом может возникнуть  перфора-
ция стенки желудка с развитием перитонита. Крупные  инородные  тела  при
длительном их пребывании в желудке могут вызвать пролежень  его  стенки,
приводящий к кровотечению или прободению. Относительно мелкие  инородные
тела, даже имеющие острые края, как правило, свободно эвакуируются в ки-
шечник.
   Диагноз основывается на данных анамнеза и оценке клинических  симпто-
мов. Завершающим этапом диагностики является эзофагоскопия,  рентгеноло-
гическое исследование.
   Неотложная помощь и госпитализация. В связи с опасностью  чрезвычайно
грозных осложнений все больше с жалобами на задержку в пищеводе  инород-
ного тела, а также больные с инородными телами  желудка  должны  быть  в
экстренном порядке доставлены в специализированное лечебное  учреждение,
где уточняется диагноз. Любые попытки протолкнуть инородное тело из  пи-
щевода в желудок в домашних условиях абсолютно недопустимы. Для подавле-
ния рвотного рефлекса перед транспортировкой следует ввести внутримышеч-
но 2 мл 2,5% раствора аминазина или пропазина.
   Инородное тело из пищевода должно быть экстренно  удалено  с  помощью
жесткого эзофагоскопа или  фиброэзофагоскопа.  При  обнаружении  свежего
разрыва пищевода производят экстренную операцию. Удалению  подлежат  все
крупные инородные тела желудка, которые не могут  выйти  самостоятельно.
Боль в желудке, симптомы обтурации, кровотечения или  малейшие  признаки
раздражения брюшины диктуют необходи  -  мость  эстренного  оперативного
вмешательства. При проглатывании иглы, булавки больного необходимо  гос-
питализировать для клинического наблюдения и рентгенологического контро-
ля за пассажем их по пищеварительному тракту. В подавляющем  большинстве
случаев иглы выходят самостоятельно естественным  путем.  Из  желудка  и
двенацатиперстной кишки иглу иногда удается удалить гастродуоденоскопом.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ
   Инородные тела попадают в прямую кишку из кишечника после проглатыва-
ния их или же вводятся через задний проход преднамеренно. При  проглаты-
вании инородных тел. (кости, зубные протезы, гвозди и  т.д.)  они  могут
остановиться в промежностном отделе прямой кишки при  постановке  клизмы
(наконечник), при мастурбации или насильственном введении другими лицами
с целью озорства.
   Симптомы. Боль в заднем проходе или чувство полноты и давления в киш-
ке, при помощи прямокишечного зеркала, ректоскопа и  рентгенологического
исследования.
   Неотложная помощь и госпитализация. При сильных болях - 1 мл 2% раст-
вора промедола или 1 мл 2% раствора  пантопона  подкожно.  Лишь  относи-
тельно мелкие тупые инородные тела можно удалить не в больничных услови-
ях (при пальцевом исследовании). Более крупные или острые инородные тела
необходимо удалять в хирургическом отделении, так как  для  достаточного
растяжения сфинктера заднего прохода  требуется  местная  анестезия  или
наркоз с применением миорелаксантов.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Различные предметы (карандаши,  стек-
лянные трубки, металлические стержни и т.д.) попадают в  мочевой  пузырь
через мочеиспускательный канал (у женщин) во время  мастурбации  или  по
ошибке при попытке произвести аборт. Части эндоскопических инструментов,
катетеров при их неисправности могут быть оставлены в мочевом пузыре при
эндоскопических манипуляциях. При заболеваниях  соседних  органов  через
стенку мочевого пузыря могут проникнуть лигатуры,  секвестры,  пули  или
металлические осколки, причем иногда это происходит  бессимптомно.  Ино-
родные тела мочевого пузыря способствуют развитию в  нем  воспалительных
изменений, которые при инфицировании могут привести к возникновению пие-
лонефрита. Инородные тела могут стать ядром для  образования  конкремен-
тов, а длинные и тонкие предметы могут привести к  прободению  пузыря  с
развитием парацистита.
   Симптомы. Боль внизу живота, иррадиирующая в наружные половые органы,
учащенное и болезненное мочеиспускание, терминальная гематурия и пиурия.
Все эти явления усиливаются при  движении;  может  возникать  прерывание
струи мочи, а иногда острая задержка ее. Анамнез облегчает  диагностику,
но нередко больные скрывают факт и пути попадания инородного тела в  мо-
чевой пузырь.
   Диагноз подтверждается цистокопией ("всплывающие конкременты") и  об-
зорной рентгенографией.
   Неотложная помощь. При болях подкожно вводят 1 мл 2% раствора  проме-
дола или 1 мл 2% раствора пантопона.
   При повышенной температуре назначают антибиотики (бензилпенициллин по
300000 ЕД 4 раза в день внутрь).
   Госпитализация обязательна в урологическое или хирургическое  отделе-
ние, где производят эпицистомию и удаляют инородное тело.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА встречаются преимущественно
у мужчин (детей и взрослых). Нередко вводятся детьми во время игры или с
целью мастурбации. Иногда инородным телом уретры оказываются  части  эн-
доскопических инструментов или ватные шарики, используемые пр уретроско-
пии. Длительное пребывание инородного тела в уретре приводит к  распрос-
ранению воспалительного процесса с уретры на окружающие ткани и  возник-
новению парауретрального абсцесса.
   Симптомы. Сразу после попадания инородного тела в  мочеиспускательный
канал возникает боль, которая может резко усиливаться во  время  мочеис-
пускания или эрекции;  мочеиспускание  затруднено,  болезненно,  нередко
возникает острая задержка мочи.
   Сопутствующий гнойный воспалительный процесс в уретре приводит к кро-
вотечению.
   Диагноз при четком анамнезе нетруден. При локализации инородного тела
в передней уретре его иногда можно определить пальпаторно.
   Неотложная помощь. В амбулаторных условиях  нецелесообразно  пытаться
извлечь инородное тело из уретры, так как при этом легко повредить моче-
испускательный канал или неблагоприятно изменить локализацию  инородного
тела. Назначают противоинфекционное лечение (фурадонин по 0,1 г 3-4 раза
в день внутрь, бензилпенициллин по 300000 ЕД 4 раза в день  внутримышеч-
но, стрептомицин по 0,25 г 2 раза в ень внутримышечно) и  обезболивающие
препараты (1 мл 2% раствора промедола или 1  мл  1%  раствора  пантопона
подкожно).
   Госпитализация в урологическое отделение для оказания срочной специа-
лизированной помощи.
   КАШЕЛЬ ПРИСТУПООБРАЗНЫЙ
   Кашель - один из наиболее частых кардиореспираторных симптомов. С по-
мощью кашля удаляется бронхиальный секрет, что необходимо для  поддержа-
ния мукоцилиарного клиренса, а также удаления инородных тел из  воздухо-
носных путей. Кашлевой стимул приводит к тому, что  происходит  глубокий
вдох, голосовые связки смыкаются,  диафрагма  расслабляется,  повышается
тонус длительной мускулатуры. Эти механизмы вызывают значительное  повы-
шение внутригрудного давления. С открытием  голосовых  связок  воздушный
поток с большой скоростью устремляется через суженный просвет  трахеи  и
открытые голосовые связки. Разница  между  внутригрудным  и  атмосферным
давлением приводит к возникновению кашля.
   Кашель вызывается воспалительными реакциями, а также воздействием хи-
мических, механических и термических факторов. Причины приступообразного
кашля: трахеит, бронхит, пневомния, плеврит и плевропневмония, сдавление
трахеи и бронхитов, инородные тела в них, бронхиальная астма,  рак  лег-
ких. Кашель наблюдается  также  при  медиастинальном  стенозе,  истерии.
Приступообразный кашель может сопровождаться выделением мокроты  слизис-
той, слизисто-гнойной, геморрагической, вязкой или  жидкой  (бронхорея).
Причинами приступообразного кашля с  выделением  мокроты  бывают  острые
бронхиты, пневмонии, бронхиальная атсма, прорыв гнойного содержимого  из
полости абсцесса легкого, каверны или оронхоэктаза, рак бронхов,  тубер-
кулез и инфаркт легких, начинающихся отек лекгих.  Приступообразный  ка-
шель может привести к ряду осложнений - разрыву эмфизематозной  буллы  и
др., может сопровождаться синкопальными сосотояниями, которые  связывают
с уменьшением притока крови к правым отделам сердца.
   ОСТРЫЙ БРОНХИТ. Приступообразный кашель - один из  симптомов  острого
бронхита. Наиболее часто острый бронхит возникает  при  острых  вирусных
заболеваниях (грипп, корь, коклюш и др.) Появляются приступы сухого каш-
ля с чувством жжения и саднения за грудиной или в глотке. Порой  присту-
пообраный кашель бывает столь интенсивным, что  сопровождается  головной
оолью и синкопальным состоянием. Кратковременная потеря  сознания  обус-
ловлена резким повышением внутригрудного  давления,  уменьшающим  приток
крови к сердцу, что ведет к падению ударного объема. Через 2-3 дня после
начала заболевания, как правило, появляется наибольшее количество вязкой
мокроты. Больных беспокоят слабость, недомогание, познабливание, повыше-
ние температуры, головная боль, боль в мышцах. При  аускультации  легких
отмечаются жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Если  у  больного  в
течение нескольких дней продолжается приступообразный кашель с отделени-
ем слизистогнойной мокроты и повышением температуры, учащением пульса  и
дыхания, следует дифференцировать острый бронхит от развивающейся  брон-
хопневмонии, при которой отмечается притупление перкуторного  звука  над
пораженным участком,  выслушиваются  субкрепитирующе  и  мелкопузырчатые
хрипы. При остром бронхите возникает нарушение бронхиальной  проходимос-
ти, основным клиническим проявлением  которого  служит  приступообразный
кашель, сухой или с трудноотделяемой мокротой, сопровождающийся  наруше-
нием легочной вентиляции. Отмечаются усиление одышки,  цианоз,  неэффек-
тивный упорный утомительный кашель с взякой мокротой, свистящие хрипы  в
легких, особенно на выдохе в горизонтальном положении.
   КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Приступообразный кашель. В  первые  дни  болезни
сухой, болезненный, а со 2-3-го дня заболевания появляется мокрота  ржа-
вого цвета. Для крупрозной пневмонии характерно внезапное начало с повы-
шением температуры, ознобом. Обращают на себя  внимание  гиперемия  щек,
цианоз губ, носа, иногда герпетические высыпания на лице, отставание при
дыхании пораженной половины грудной клетки. Отмечаются  боль  в  грудной
клетке при дыхании, учащение дыхания и частоты сердечных сокращений. При
клиническом обследовании характерны притупление перкуторного звука, уси-
ление голосового дрожания и бронхофонии, жесткое или бронхиальное  дыха-
ние; в начальной стадии и стадии разрешения выслушиваются  крепитирующие
хрипы.
   ГРИППОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Приступообразный кашель вначале сухой, а  затем
с выделением силизсто-гнойной мокроты, иногда с  примесью  крови,  может
быть одним из основных симптомов гриппозной пневмонии, осложненной  фиб-
ринозно-геморрагическим ларинготрахеобронхитом. Храрактерным клиническим
признаком гриппозной пневмонии является выраженная интоксикация,  сопро-
вождающаяся повторным подъемом температуры и ухудшением общего состояния
больных на 47-й день от начала заболевания  гриппом.  При  этом  больных
беспокоит сильная боль в груди. Отмечаются адинамия, одышка, цианоз, та-
хикардия. При исследовании легких  обнаруживается  очаговое  притупление
перкуторного звука, выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы,
локализация которых нередко меняется. Встречаются клинические  варианты,
протекающие с лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево и вари-
анты с лейкопенией, протекающие крайне  тяжело,  с  развитием  коллапса,
отека легких, кровохарканья, тяжелого дыхания.
   ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО, ГАНГРЕНА ЛЕГКИХ. Приступообразный кашель  мо-
жет быть одним из симптомов этих заболеваний. В момент вскрытия абсцесса
и поступления мокроты в бронхи может появиться удушливый, приступообраз-
ного характера кашель с  одномоментным  отделением  большого  количества
гнойной мокроты с неприятным запахом. При гангрене легких  мокрота  зло-
вонная, выражены интоксикационные проявления, высокая температура  тела,
повторяющиеся ознобы, выраженная одышка, цианоз. При объективном  иссле-
довании в фазе прорыва легочного абсцесса в бронх иногда  обнаруживаются
признаки легочной полости (тимпанит, амфорическое дыхание).
   БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.  При  бронхоэктатической  болезни  кашель
временами бывает приступообразным, что может быть связано либо с перифо-
кальным воспалением легких, либо с присоединением астматического  компо-
нента к основному заболеванию. Обычно имеются сведения о наличии в тече-
ние длительного времени кашля с выделением слизисто-гнойной мокроты, по-
рой "полным ртом", о периодических подъемах температуры тела, похудании,
ялвениях интоксикации. При осмотре отмечаются "барабанные пальцы", ногти
в виде "часовых стекол", расширение межреберных промежутков и ригидность
грудной клетки. При перкуссии - участки укорочения перкуторного звука на
фоне легочного с коробочным оттенком, при аускультации -  дыхание  жест-
кое, нередко ослабленное с большим количеством  разнокалиберных  влажных
хрипов, рассеянные сухие хрипы.
   БРОНХИАЛЬНАЯ АТСМА. Приступообразный кашель возникает в продромальном
периоде астматического приступа после контакта с  аллергеном,  а  такжев
момент приступа удушья. Кашель купируется бронхолитическими  средствами.
Приступообразный кашель появляется и в конце приступа оронхиальной  аст-
мы, сопровождаясь отделением необильной стекловидной вязкой мокроты.
   ПЛЕВРИТ СУХОЙ. В начале заболевания может появиться  приступообразный
кашель, но преобладает колющая боль в грудной клетке, усиливающаяся  при
кашле и глубоком дыхании. Больной стремится сдерживать кашель. Отмечает-
ся отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, характерен
шум трения плевры.
   ОТЕК ЛЕГКИХ. При развити отека легких на фоне нарастающей одышки, ци-
аноза иногда возникает приступообразный кашель. Вначале кашель сухой, но
с прогрессированием застойной сердечной недостаточности  выделяется  се-
розно-геморрагическая мокрота. Отхождение  мокроты  приносит  облегчение
больному с легочной патологией, чего не наблюдается у больных с  застой-
ной сердечной недостаточностью. При обследовании характерно большое  ко-
личество разнокалиберных влажных хрипов над всей поверхностью легких.
   ОПУХОЛИ БРОНХОВ И ЛЕГКИХ. Приступообразный кашель позволяет  заподоз-
рить наличие опухоли легких и бронхов. У 56% больных раком бронхов прис-
тупообразный кашель является одним из первых признаков заболевания. Вна-
чале кашель обусловливается  наличием  опухоли  и  реактивными  воспали-
тельными изменениями бронхов, позднее  он  поддерживается  развивающимся
ателектазом легкого и канкрозной пневмонией. Кашель сопровождается отде-
лением слизисто-гнойной мокроты, иногда с незначительной примесью крови.
О раке легких следует думать при наличии продолжительного  сухого  мучи-
тельного кашля, позднее боли в грудной  клетке,  кровохарканья,  одышки,
лихорадки и признаков ателектаза легкого (притупление перкуторного  зву-
ка, исчезновение или резкое ослабление голосового дрожания над сегментом
легкого, исчезновение или резкое ослабление дыхательных шумов над  пора-
женным участком). Кашель при опухолях легких бывает мучительным. В  пос-
ледующем появляются симптомы прорастания опухоли в  соседние  органы  со
сдавлением этих органов, а также нервных стволов, что проявляется охрип-
лостью голоса, отеком лица, свистящими хрипами, прослушиваемыми в облас-
ти стенозирования долевого бронха.
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ПРОСВЕТЕ БРОНХОВ. Приступообразный кашель  позволяет
заподозрить наличие опухоли легких и бронхов. Крупные инородные тела да-
ют клиническую картину закупорки бронха, трахеи, а мелкие инородные тела
вызывают чувство удушья, давления и мучительный кашель,  нередко  сопро-
вождающийся кровохарканьем. При закупорке просвета бронха инородным  те-
лом через несколько дней возникает перифокальное воспаление с лихорадкой
и кашлем. При полной закупорке  бронха  появляются  симптомы  ателектаза
легких.
   МЕДИАСТИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Приступообразный кашель может быть одним  из
признаков медиастинального синдрома, обусловленного  воспалительным  или
опухолевым процессом в средостении. Нарушение  дыхания  является  ранним
признаком медиастинального синдрома. Сдавление трахеи, бронхов  приводит
к появлению одышки и приступообразного кашля.  Кашель  становится  мучи-
тельным, коклюшеподобным, сопровождается цианозом, иногда рвотой.  Появ-
ляется стридорозное дыхание с резко  выраженной  инспираторной  одышкой.
Развиваются признаки сдавления верхней полой вены, легочных  вен,  арте-
рий, отходящих от аорты, а также симптомы сдавления возвратного нерва  с
изменением голоса, афонией, сдавления блуждающего Нерва с развитием бра-
дикардии, экстрасистолии, признаки  сдавления  диафрагмального  нерва  с
развитием икоты, паралича диафрагмы.
   ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. Приступообразный сухой кашель или кашель с отделе-
нием слизисто-гнойной мокроты может быть одним из проявлений туберкулеза
легких. Характер кашля различный - от небольшого утреннего кашля с  нез-
начительным количеством мокроты до мучительного приступообразного. Прис-
тупообразный кашель - частое  проявление  экссудативного  туберкулезного
плеврита, стихающий по мере накопления жидкости.
   Неотложная помощь. Покой, положение с  приподнятым  головным  концом.
Для лучшего отхождения мокроты больному придают  положение,  облегчающее
дренаж.
   При  мучительном  сухом  кашле  назначают  противокашлевые  средства:
0,015-0,02 г кодеина или 0,01-0,02 г дионина (при нагноительных  заболе-
ваниях легких не применять). Для улучшения дренажа бронхов назначают от-
харкивающие средства: 0,5 г сухого экстракта термопсиса, 8 мг бромгекси-
на, щелочные ингаляции. При симптомах бронхоспазма показаны  бронхолити-
ческие препараты: 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10  мл  изотонического
раствора натрия хлорида внутривенно струйно, 1 мл 5%  раствора  эфедрина
подкожно или 1-2 ингаляционные  дозы  салбутамола.  Приносят  облегчение
местные процедуры - горчичники, круговые банки. При пневмониях и нагнои-
тельных заболеваниях  легких  следует  начать  лечение  антибиотиками  и
сульфаниламидными препаратами.
   Госптилазиация. При попадании инородных тел в трахеобронхиальное  де-
рево показана экстренная госпитализация больного в  отоларингологическое
отделение. Вопрос о госпитализации больных с другими причинами приступо-
образного кашля зависит от общего состояния больных и особенностей  чте-
ния заболевания.
   КРОВОТЕЧЕНИЯ
   НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
   Истечение крови из передних носовых отверстий  или  носоглотки  может
возникать без видимой внешней причины - так называемое спонтанное  носо-
вое кровотечение. Кроме того, оно может быть травматическим и  послеопе-
рационным. Спонтанное носовое кровотечение вызывается общими и  местными
причинами. Среди общих наиболее частыми являются заболевания,  сопровож-
дающие повышением АД (гипертоническая болезнь, почечная гипертония), из-
менениями сосудистой стенки (атеросклероз, геморрагические диатезы,  бо-
лезнь Ослера-Рандю), болезни системы крови, почек, печени,  инфекционные
заболевания (чаще других - грипп). К спонтанным  носовым  кровотечениям,
обсловленным сющими причинами, относятся также викарные носовые кровоте-
чения при дисменорее, кровотечения, возникающие при резком понижении ат-
мосферного давления, при гипертермии. Местные причины носового  кровоте-
чения: аррозия или разрыв артериальной веточки или артериол либо  капил-
ляров в области кровоточивой зоны перегородки носа,  гемангиома  полости
носа, ангиофиброма основания черепа, злокачественные опухоли носа.
   Симптомы: истечение алой, не пенящейся крови из передних носовых  от-
верстий, отекание крови по задней стенке глотки. Кровь может  выделяться
из носа по каплям или струей. В результате заглатывания крови  возникает
кровавая рвота. При длительном, особенно  скрытом  носовом  кровотечении
развивается предобморочное и обморочное состояние - бледность кожи,  хо-
лодный пот, слабый и частый пульс, падение АД.
   Диагноз обчно не представляет трудностей. Нужно дифференцировать  но-
совое кровотечение от кровотечения из нижних дыхательных путей  (трахея,
бронхи, легкие), в последнем случае кровь пенистая, кровотечение  сопро-
вождается кашлем.
   Неотложная помощь. Необходимо придать  возвышенное  положение  головы
пациента; прижать крыло носа к перегородке носа, перед этим можно ввести
в преддверие носа ватный шарик (сухой или смоченный 3% раствором переки-
си водорода, 10% раствором антипирина, 0,1% раствором адреналина), поло-
жить холод на затылок и переносье на 30 мин.  Внутрь  или  парентерально
вводят викасол (по 0,015 г 2 раза в день внутрь или  2  мл  1%  раствора
внутривенно), аскорбиновую кислоту по 0,5 г 2 раза  в  день  внутрь  или
5-10 мл 5% раствора внутривенно; хлорид кальция 10% раствора по 1 столо-
вой ложке 3 раза в день внутрь или 10  мл  внутривенно,  аминокапроновую
кислоту по 30 мл 5% раствора 2 раза в день внутрь или 100 мл внутривенно
капельно; фибриноген 2-4 г внутривенно капельно (не вводить при инфаркте
миокарда, повышенной свертываемости крови, тромбозах  различной  этиоло-
гии); адроксон по 1 мл 0,025% раствора до 4 раз  в  сутки  подкожно  или
внутримышечно; дицинон по 2-4 мл 12,5% раствора внутривенно или  внутри-
мышечно однократно, затем через каждые 4-6 и еще по 2 мл или  по  0,5  г
внутрь; медицинский желатин в 1)% растворе - 10 мл внутривенно,  гемофо-
бин по 2-3 чайных ложки 2-3 раза в день; одногруппная кровь по 50-75  мл
с кровоостанавливающей или 100-150 мл  с  заместительной  целью.  Местно
производят прижигание кровоточащего участка нитратом серебра,  гальвано-
каутером, гидравлическую отсепаровку слизистой  оболочки  и  надхрящницы
перегородки носа 0,5% раствором тримекаина или 1% раствором новокаина  в
количеств 3-5 мл; в полость носа вводят фибринную пленку,  гемостатичес-
кую губку, сухой тромбин, пропитанный антибиотиками; производят переднюю
или заднюю тампонаду (см.). Обильное, длительное,  но  останавливающееся
носовое кровотечение иноща требует перевязки сосуда - решетчатой,  внут-
ренней челюстной, наружной сонной или общей сонной артерии.
   Госпитализация необходима при неэффективности передней тампонады, при
значительной кровопотере. Место госпитализации  определяется  причинами,
вызвавшими кровотечение: при местных - госпитализация в  отоларингологи-
ческое отделение, при обших - в терапевтическое или инфекционное.
   КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПОЛОСТИ РТА
   Кровотечение из полости рта может возникнуть после удаления зуба, ме-
ханического повреждения мягких тканей (десны, языка, неба,  дна  полости
рта), у больных с системным заболеванием крови или сосудистыми опухолями
органов полости рта, из распадающейся опухоли, при воспалительных  заоо-
леваниях слизистой оболочки и др.
   Симптомы. Кровотечение из полости рта может быть обильным,  если  по-
верждены артерии или крупные вены, или менее выраженным  (венозное,  ка-
пиллярное). Профузное кровотечение из прелости рта опасно такими  ослож-
нениями, как массивная кровопотеря и асфиксия.
   Неотложная помощь. Больному придают положение лицом вниз или на боку.
Полость рта освобождают от излившейся крови, кровяных сгустков. Кровоте-
чение останавливают тугой тампонадой зубной лунки,  диатермокоахуляцией,
ушиванием раны кетгутовыми швами  или  наложением  кровоостанавливающего
зажима на видимый кровеносный сосуд. Для тампонады лунки удаленного зуба
используются марлевые турунды, смоченные 3% раствором перекиси водорода,
гемостатическая губка, йодоформная турунда. Края раны ушивают матрацными
швами кетгутом, узлами которых нередко фиксируется марлевый тампон.
   Госпитализация показана в случае трудноостанавливаемого кровотечения,
особенно у лиц с нарушением свертываемости крови. Окончательно  останав-
ливают кровотечение, устраняют вызвавшую его причину. Нередко производят
заместительную или гемостатическую терапию  в  виде  переливания  крови,
применения препаратов кальция и железа, назначают патогенетическое общее
лечение. Если кровотечение не останавливается или есть опасность его во-
зобновления, перевязывают наружную сонную артерию.
   КРОВОХАРКАНЬЕ И ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
   Кровохарканье - появление в мокроте крови в виде прожилок или  равно-
мерной примеси ярко-красного  цвета.  Отхаркивание  большого  количества
крови и наличие примеси крови в каждом плевке мокроты свидетельствуют  о
легочном кровотечении. Кровохарканье и легочное кровотечение могут  быть
обусловлены разными причинами: аррозией сосудов (опухоли, каверны, брон-
хоэктазы); разрывом сосудистой стенки (артериовенозные аневризмы,  теле-
ангиэктазии, легочная форма болезни  Ослера-Рандю);  излиянием  крови  в
альвеолы из бронхиальных артерий (инфаркт легкого); диапедезным пропиты-
ванием (застойное полнокровие легочных сосудов); легочными  васкулитами.
Наиболее частыми причинами легочного кровотечения и кровохарканья  явля-
ются следующие заболевания: бронхоэктатическая болезнь, карцинома  брон-
ха, туберкулез (чаще кавернозный), абсцесс легкого,  митральный  стеноз,
пневмонии, инфаркт легкого, инфицированные кисты (аспергиллома),  легоч-
ная артериовенозная фистула, синдром Гудпасчера. Кровохарканье и  легоч-
ное кровотечение следует дифференцировать от желудочно-кишечного и пище-
водного кровотечения, что особенно важно в случаях, когда легочное  кро-
вотечение не сопровождается кашлем. Обследование больного  должно  начи-
наться с полости рта и носоглотки, что позволяет исключить источник  так
называемого ложного кровохарканья, обусловленного  гингивитом,  стомати-
том, абсцессом миндалин, геморрагическим диатезом. При  истерии  больные
могут насасывать крови из десен, симулируя кровохарканье. В таких случа-
ях кровянистая масса содержит большое количество слюны.  Массивное  вне-
запное легочное кровотечение может привести к быстрой асфиксии, что наб-
людается при прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути, раке легкого  и
аррозии крупного сосуда. Молниеносно возникающее  легочное  кровотечение
не сопровождается кашлем. Отличить  легочное  кровотечение  от  рвоты  с
кровью позволяет яркокрасный цвет крови,  при  этом  пенистая  кровь  не
свертывается. При рвоте кровь темная, в виде сгустков, перемешана с  пи-
щевыми массами, реакция ее кислая. Нельзя забывать о возможности  загла-
тывания крови при обильном легочном кровотечении и выделения ее в после-
дующем с рвотными массами. В случаях одномоментного профузного  кровоте-
чения из желудка кровь может иметь светло-красный цвет. Наиболее  частым
осложнением легочного кровотечения является аспирационная пневмония.
   СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ. Одним из  ранних  симптомов  этого
заболевания является легочное кровотечение или кровохарканье. Характерны
признаки интоксикации: слабость,  потливость,  субфебрильная  лихорадка.
При исследованими легких обнаруживаются укорочение  перкуторного  звука,
жесткое или бронхиальное дыхание, наличие влажных хрипов.
   ИНФИЛЬТРАТИВНО-ПНЕВМОНИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. При этом заболевании
легочное кровохарканье и кровотечение появляются в случае  развития  ин-
фильтративного фокуса с последующим распадом и образованием каверны. Ха-
рактерны признаки интоксикации, сухой кашель, боль в грудной клетке. От-
мечается укорочение перкуторного звука соответствующей доли легкого, ос-
лабленное дыхание с усилением выдоха, влажные мелкопузырчатые хрипы. Ча-
ще кровь в мокроте появляется у больного в спокойном состоянии.
   КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Кровохарканье при казеозной пневмонии  возникает
при ухудшении течения заболевания с появлением одышки, акроцианоза, боли
в грудной клетке при выраженных явлениях интоксикации с высокой  тепера-
турой, ознобом, профузным  потом.  Отмечается  притупление  перкуторного
звука над соответствующей долей легкого, выслушивается дыхание с бронхи-
альным оттенком, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы. При  рентгеноло-
гическом обследовании выявляются признаки казеозной пневомнии.
   ХРОНИЧЕСКИЙ  ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ  ТУБЕРКУЛЕЗ  ЛЕГКИХ.  Кровохарканье
частое проявление этого заболевания, для которого  характерны  калешь  с
выделением слизисто-гнойной мокроты, боль в груди, похудание,  лихорадка
с вечерним подъемом температуры,  признаки  туберкулезной  интоксикации.
Данные перкуссии и аускультации отличаются большими колебаниями в  зави-
симости от распространенности и активности процесса,  от  притупления  с
тимпаническим оттенком в верхних отделах до коробочного звука  в  нижних
отделах легких, при аскультации участки легких с  бронхиальным  дыханием
чередуются с участками ослабленного дыхания, выслушиваются разнокалибер-
ные влажные хрипы, шум трения плевры. При рентгенологическом  исследова-
нии выявляются каверны.
   ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ ПАЛОЧКОЙ ФРИДЛЕНДЕРА. Кровохарканье является од-
ним из постоянных симптомов заболевания и развивается у лиц со сниженным
иммунитетом, у лиц, страдающих алкоголизмом. Характерно  острое  начало,
появляются боль в груди, лихорадка, возникает озноб, выраженный  цианоз,
одышка, головная боль, появляется  мокрота,  обычно  вязкая,  слизистая,
кровянистая типа "шоколадного желе". При обследовании отмечается  интен-
сивное перкуторное притупление, соответствующее пораженному участку  или
доле легкого, выслушивается бронхиальное дыхание,  реже  ослабленное,  с
небольшим количеством влажных мелкопузырчатых хрипов.  Одним  из  частых
осложнений заболевания является развитие абсцесса легких.
   ГРИППОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ обычно развивается на 4-7-й день от начала забо-
левания гриппом или возеникает одновременно с  ним,  что  служит  плохим
прогностическим признаком. Характерны повышение температуры до 40С,  оз-
ноб, признаки интоксикации, колющая боль в груди, одышка, цианоз,  появ-
ление слизисто-гнойной  мокроты  с  примесью  крови.  Выявляются  клини-
ко-рентгенологические признаки воспалительного уплотнения в соответству-
ющем участке легкого. Заболевание часто осложняется  развитием  абсцесса
легких, язвенно-геморрагическим ларинготрахеобронхитом,  острой  сердеч-
но-сосудистой недостаточностью, отеком легких.
   БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Кровохарканье является одним из характер-
ных признаков этого заболевания. Воспалительные изменения слизистой обо-
лочки бронхов способствуют деструкции кровеносных сосудов, что  ведет  к
появлению кровохарканья. При внешнем осмотре больного обращают  внимание
на "барабанные пальцы", и ногти в виде "часовых стекол". Отмечается пер-
куторное притупление на фоне коробочного звука с  большим  разнообразием
аускультативных данных - от ослабленного до бронхиального  дыхания  и  с
наличием влажных хрипов разного калибра.
   АБСЦЕСС ЛЕГКОГО. Обычно кровохарканье при абсцессе легких  появляется
в фазе прорыва абсцесса в дренирующий оронх с выделением "полным  ртом",
гнойной мокроты с неприятным запахом. Характерйы перкуторное притупление
с тимпаническим оттенком в соответствующей зоне, жесткое, нередко  брон-
хиальное дыхание, иногда с амфорическим оттенком, влажные и сухие хрипы.
   РАК ЛЕГКИХ. Заболевание является одним из наиболее частых причин  ле-
гочного кровотечения и кровохарканья. Нередко  кровохарканье  появляется
на фоне внешнего благополучия больного и  почти  всегда  присутствует  в
терминальном периоде заболевания.  Причиной  кровохарканья  и  легочного
кровотечения является деструкция слизистой оболочки  бронха  опухолью  и
распадающейся опухолевой тканою с разрывом кровеносных  сосудов.  Клини-
ческие симптомы рака легких зависят от локализации опухоли, близости  ее
к бронхам, быстроты роста опухоли и поражения близлежащих органов. Одним
из ранних симптомов заболевания является сухой кашель, при котором позже
начинает выделяться слизисто-гнойная мокрота. Обильное легочное кровоте-
чение при раке легких может привести  к  летальному  исходу.  Наличие  в
анамнезе хронических заболеваний легких у курящих мужчин старше 40  лет,
похудание больного, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, боль в
груди и увеличение лимфатических узлов (надключичные, подмышечные)  слу-
жат диагностическим ключом для распознания заболевания. Притупление пер-
куторного звука, резкое ослабление дыхания и рентгенологические признаки
ателектаза легкого подтверждают диагноз.
   СИЛИКОЗ. Кровохарканье - одно из проявлений пневмокониозов;  особенно
часто оно бывает при силикозе. В распознавании заболевания имеет  значе-
ние анамнез: наличие в нем работы больного в условиях запыленности квар-
цевыми частицами. Больных беспокоят одышка при небольшой физической наг-
рузке, боль в груди, сухой или с отделением небольшого количества мокро-
ты, кашель. Данные объективного  исследования  обычно  определяются  со-
путствующими заболеваниями (эмфиземой легких, бронхитом, бронхоэктазами,
плевритом, и т.д.).
   ИНФАРКТ ЛЕГКОГО. Наряду с другими проявлениями инфаркта легкого (боль
в груди, тахикардия, лихорадка, нарастающая одышка,  цианоз),  кровохар-
канье является наиболее частым признаком, может быть обильным или весьма
скудным, кратковременным или продолжается  несколько  дней.  Ограничение
подвижности грудной клетки на стороне поражения и  перкуторные  признаки
уплотнения легкого, ослабленное  дыхание  с  усилением  выдоха,  наличие
влажных мелкопузырчатых хрипов помогает распознаванию заболевания. Подт-
верждает диагноз рентгенологическое исследование.
   МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Кровохарканье  возникает  иногда  у  больных  мит-
ральным стенозом. Причиной кровохарканья при митральном стенозе являются
застойные явления в малом кругу кровообращения, а также его осложнение -
инфаркт легкого. Для митрального стеноза характерны акроцианоз,  одышка,
расширение границ сердца вверх и вправо, хлопающий 1 тон, диастолический
шум на верхушке, щелчок открытия митрального клапана, акцент и  раздвое-
ние II тона на легочной артерии, мерцательная аритмия.
   АНЕВРИЗМА АОРТЫ. При прорыве расслаивающей аневризмы аорты  в  трахею
или бронхи возникает профузное легочное кровотечение. При незначительном
надрыве стенки аорты отмечаются умеренные повторные легочные  кровотече-
ния, служащие предвестниками окончательного прорыва аневризмы с развити-
ем смертельного легочного кровотечения. Распознавание заболевания  осно-
вано на комплексе симптомов, обусловленных давлением аневризмы аорты  на
близлежащие органы, включая трахею, главные бронхи, верхнюю полую  вену,
пищевод.
   ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. При травматическом повреждении грудной  клетки
повреждаются легочная ткань, сосуды легких, появляются  боль  в  грудной
клетке, кашель с выделением кровянистой мокроты.
   Кровохарканье может возникнуть при острой  левожелудочковой  недоста-
точности, а легочное кровотечение при шоковом легком.
   Неотложная помощь. Больному неооходимо принять положение сидя.  Реко-
мендуется глотание кусочков льда, питье холодной воды маленькими порция-
ми. Лечение направлено на остановку легочного кровотечения, снятие  боли
в грудной клетке и уменьшение интенсивности кашля. Боль снимают  внутри-
мышечным введением 1-2 мл 50% раствора анальгина и одновременно  1-2  мл
2,5% раствора пипольфена. Наркотические анальгетики  вводят  только  при
интенсивной боли. Для подавления кашля рекомендуется кодеин по 0,015  г,
дионин по 0,002 г. При непроходящем мучительном кашле  в  исключительных
случаях назначают 0,5-1 мл 2% раствора  промедола.  Одновременно  вводят
препараты, способствующие остановке кровотечения:  10  мл  10%  раствора
хлорида кальция или глюконата кальция внутривенно (глюконат кальция мож-
но вводить внутримышечно), 10мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно.
При отсутствии тромбоэмболических осложнений внутримышечно вводят 1-2 мл
1% раствора 20-30 мл 10% раствора желатина под кожу бедра (перед  введе-
нием раствор подогревают до температуры тела). В случае упорного  легоч-
ного  кровотечения,  которое  не   удается   остановить   лекарственными
средствами, применяют переливание 50-250  мл  одногруппной  крови,  тща-
тельно проверив совместимость. В современных кардиореспираторных центрах
приоегают к эмболизации бронхиальных сосудов. Угроза асфиксии  и  невоз-
можность выполнить ангиографическое исследование с последующей эмболиза-
цией сосудов диктует необходимость проведения  искусственной  вентиляции
легких. При этом интубационную трубку  проводят  в  непораженный  бронх.
Место кровотечения пытаются тампонировать, сводя до  минимума  аспирацию
крови. При кровохарканье застойного происхождения больным с заболевания-
ми сердца показано наложение жгутов на конечности с целью разгрузки  ма-
лого круга кровообращения и кровопускание.
   При кровохарканье, возникшем в связи с  развитием  инфаркта  легкого,
терапия имеет некоторые особенности. Необходимо ввести до 4000050000  ЕД
фибринолизина в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривен-
но капельно и 15000 Ед гепарина подкожно. Кроме того, вводятся  антибио-
тики широкого спектра действия, обезболивающие  препараты  (1-2  мл  50%
раствора анальгина внутримышечно или 1 мл 2% раствора промедола  подкож-
но). Кардиотонические средства (0,5-0,75 мл 0,05%  раствора  строфантина
или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы  внутри-
венно струйно) применяют при появлении симптомов недостаточности  крово-
обращения.
   При признаках острой левожелудочковой недостаточности показаны введе-
ние диуретиков (40-80 мг лазикса внутривенно) и оксигенотерапия.
   Трудность представляет лечение легочного  кровотечения,  возникающего
при шоковом легком. Развитие ДВС-синдрома усугубляет состояние  больных.
Необходимо проведение искусственной вентиляции легких, переливание  све-
жезамороженной плазмы крови до 1  л,  введение  небольших  доз  гепарина
(25-5000 ЕД внутривенно) и контрикала до 100000 ЕД.
   Госпитализация. Больные с кровохарканьем, а тем более с легочным кро-
вотечением нуждаются в  немедленной  госпитализации,  предпочтительно  в
специализированные пульмонологические отделения или торакальные хирурги-
ческие отделения.
   КРОВАВАЯ РВОТА
   Чаще всего оказывается симптомом кровотечения из пищевого, желудка  и
двенадцатиперстной кишки. Реже в рвотных массах может  оказаться  кровь,
проглоченная больным при недиагностированном носовом или легочном крово-
течении. При профузном кровотечении растяжение желудка рефлекторно вызы-
вает рвоту. Кровь в таких случаях бывает алой, неизменной. При поступле-
нии в желудок относительно небольших количеств крови, а так-же при  дли-
тельном пребывании крови в желудке она, подвергаясь воздействию  соляной
кислоты желудочного сока, меняет свою окраску. Рвотные  массы  при  этом
становятся черно-бурыми, напоминающими  кофейную  гущу.  При  отсутствии
растяжения желудка кровью рвоты может не быть. В таком случае излившаяся
в желудок или двенадцатиперстную кишку кровь через 12-24 и после  начала
кровотечения выделяется со стулом, придавая ему черную окраску (дегтеоб-
разный стул).
   Наиболее частой причиной кровавой рвоты оказывается  кровотечение  из
язвы двенадцатиперстной кишки или желудка. Реже кровотечение и  кровавая
рвота могут быть вызваны опухолью  желудка,  геморрагическим  гастритом,
варикозным расширением вен пищевода, разрывом слизистой оболочки желудка
(синдром Маллори-Вейсса), ее ожогом. Причинами кровавой рвоты могут быть
также поступление крови через желчные протоки при травме печени (гемоби-
лия), болезни крови и другие заболевания.
   Почти всегда еще до появления кровавой рвоты и черного стула развива-
бются более или менее выраженные общие признаки острого малокровия  (об-
щая слабость, обморочные состояния, тахикардия и т.д.). Для  желудочного
кровотечения при синдроме Маллори-Вейса характерна кровавая рвота  после
многократной рвоты без примеси крови.
   В условиях оказания неотложной помощи в  большинстве  случаев  весьма
трудно установить истинную причину кровотечения, приведшего  к  кровавой
рвоте, поэтому считают допустимым условный диагноз: желудочное  кровоте-
чение или желудочно-кишечное кровотечение. Нужно предостеречь от возмож-
ности ошибки, когда за примесь крови к рвотным массам принимают  выделе-
ние принятых незадолго до рвоты красного вина, варенья и т.д.
   Неотложная помощь и госпитализация. Во всех случаях больных  с  желу-
дочно-кишечным кровотеченинем (даже при отсутствии общих симптомов  ост-
рого малокровия) экстренно госпитализируют  в  хирургический  стационар.
Транспортируют больных на носилках, при признаках острого малокровия - с
опущенным головным концом. Больному следует ввести 100  мл  5%  раствора
аминокапроновой кислоты внутривенно капельно. 10 мл 10% раствора  глюко-
ната кальция внутримышечно (или внутривенно) или 10 мл 10% раствора хло-
рида кальция внутривенно, 1 - 2 мл 1% раствора викасола внутримышечно.
   В стационаре проводят  исследования  (гастрофиброскопия  и  др.)  для
уточнения источника кровотечения и проведения  гемостатической  терапии.
Если в течение 24-48 и от активной консервативной гемостатической  тера-
пии эффекта не получено, показано экстренное оперативное  вмешательство.
В некоторых случаях кровотечение из верхних отделов  желудочно-кишечного
тракта можно остановить при лечебной эндоскопии (полипэктомия через  эн-
доскоп, электрокоагуляция источника кровотечения и т.п.).
   КРОВОТЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЕ
   Наиболее частые причины желудочного кровотечения -  язвенная  болезнь
желудка, доброкачественные опухоли желудка (полип, лейомиома, невринома,
липома), злокачественные новообразования желудка (рак, саркома), эрозив-
ный (геморрагический) гастрит,  синдром  Маллори-Вейсса.  Сифилитическое
поражение желудка, туберкулез желудка, отдельные, лекарственные препара-
ты (салицилаты, антикоагулянты, глюкокортикоидные гормоны и  др.)  могут
стать причиной желудочного кровотечения.
   Желудочное кровотечение может быть обусловлено повышенной  хрупкостью
сосудстой стенки, разрывом сосудов по ряду причин.
   Симптомы желудочного кровотечения неоднородны и зависят от  объема  и
продолжительности кровопотери: чем массивнее  кровопотеря,  тем  тяжелее
состояние больного. Почти всегда до развернутой симптоматики и появления
кровавой рвоты и черного стула отмечаются нарастающая вялость, слабость,
повышенная утомляемость, снижение трудоспособности. Характерны  признаки
остро развивающегося малокровия: головокружение, общая слабость,  холод-
ный пот, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, падение АД, та-
хикардия. Кровавая рвота и дегтеобразный стул - наиболее достоверные, но
не всегда первые признаки желудочного кровотечения.
   Дегтеобразный стул (мелена) может появиться как через  несколько  ча-
сов, так и нередко через 1-2 сут после начавшегося кровотечения.
   Нередко желудочное кровотечение бывает первым и единственным проявле-
нием заболевания. Причина желудочного кровотечения не вызывает  сомнения
при наличии признаков язвенной болезни, хронического  гепатита,  цирроза
печени, указаний на прием салициловых препаратов, глюкокортикоидов.  Од-
нако в ряде случаев распознавание причины желудочного кровотечения вызы-
вает затруднения. Среди них особого  внимания  заслуживают  длительно  и
скрыто протекающие заболевания, в частности доброкачественные-или злока-
чественные опухоли желудка, особый вариант бессимптомного течения язвен-
ной болезни. В остром периоде инфаркта миокарда  может  быть  желудочное
кровотечение вследствие образования острых эрозий и язв  слизистой  обо-
лочки либо нарушения проницаемости сосудистой стенки.  Окончательно  су-
дить о причине кровотечения можно только после тщательного  обследования
больного в стационаре, включая исследование крови (клиническое и  биохи-
мическое), эндоскопическое и рентгенологическое исследование.
   Из острых заболеваний желудка острые эрозии и  язвы  наиболее  часты.
Причины острых эрозий и язв гастродуоденальной системы различны  и  либо
связаны с приемом некоторых лекарственных препаратов, либо развиваются в
состоянии стресса, либо сопутствуют некоторым острым и хроническим забо-
леваниям.
   Среди острых язв желудка имеются  своеобразные,  редко  встречающиеся
изъязвления, сопровождающиеся массивным кровотечением из крупных аррози-
рованных сосудов - так называемые простые эрозии, или простые  изъязвле-
ния. Они располагаются вне зоны преимущественной локализации хронических
язв желудка - в 3-4 см параллельно малой и большой кривизне. В этой зоне
(шириной 1-2 см) нередко первичные ветви желудочной артерии проходят, не
разделяясь, сквозь собственную мышечную оболочку  в  подслизистый  слой,
изгибаются в виде дуги и образуют сосудистое сплетение, от которого рет-
роградно отходят ветви, питающие мышечный слой. При образовании  в  этой
зоне острой эрозии или язвы происходит  аррозия  крупного  артериального
сосуда, приводящая к массивному кровотечению, что  служит  показанием  к
неотложному хирургическому вмешательству.
   У больных, находящихся в критическом состоянии (сепсис, шок),  всегда
следует иметь в виду возможность развития  стрессовых  язв  гастродуоде-
нальной системы. В патогенезе этих язв играют основную роль ишемия  сли-
зистой оболочки, нарушение слизистого барьера желудка и  гиперхлоргидрия
желудочного содержимого. В период стресса на 3-5-й день развивается  от-
носительная гиперсекреция, приводящая к нарушению слизистого  барьера  и
разрушению поверхностного эпителия. Массивные кровотечения  возникают  у
4-15% больных со стрессовыми язвами, причем нередко из поверхностных де-
фектов слизистой оболочки небольшого размера.
   Неотложная помощь. Необходимо ввести внутривенно капельно 100  мл  5%
раствора аминокапроновой кислоты, 10 мл 10% раствора  глюконата  кальция
внутримышечно (или внутривенно) или 10 мл 10% раствора  хлорида  кальция
внутривенно, 1 - 2 мл 1% раствора викасола внутримышечно. При  массивном
желудочном кровотечении вводят 50 мл  10%  раствора  желатина  подкожно,
предварительно подогрев раствор до 3637С. Больному необходим полный  по-
кой, холод (пузырь со льдом на  эпигастральную  область);  целесообразно
глотать небольшие кусочки льда).
   Госпитализация. Больные с признаками желудочного кровотечения  должны
экстренно  направляться  в   хирургический   стационар.   Транспортируют
больных, как правило, на носилках, при выраженных признаках  кровопотери
- с опущенным головным концом.
   В первые часы пребывания больного в стационере необходимо  экстренное
эндоскопическое исследованиме, что позволит установить источник кровоте-
чения. При тяжелой кровопотере  необходима  гемостатическая  и  замести-
тельная терапия. При острой кровопотере до 1-1,5 л объем  можно  возмес-
тить плазмозамещающими растворами (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман,
рондекс), которые вводят внутривенно струйно или капельно от 400 до 1200
мл. Скорость введения определяется оощим состоянием больного, уровем АД,
частотой пульса, показателем гематокрита, причем  умеренная  гемодилюция
(гематокрит 25-30%) рассматривается как благоприятный фактор. При  поте-
рях крови от 1,5 до 3 л соотношение плазмозамещающих растворов  и  крови
для трансфузионной терапии должно составлять 1:1, а при потерях более Зл
- 1:2. Во всех случаях  количество  плазмозамещающих  препаратов  должно
составлять около 1 /3 объема крови (максимально 1,5 л) при  обязательном
учете гематокрита.
   КРОВАВЫЙ СТУЛ
   Появление крови из заднего прохода является симптомом кровотечения из
толстой кишки  или  конечных  петель  подвздошной  кишки.  Чем  ближе  к
анальному отверстию располагается источник кровотечения, тем менее изме-
ненной оказывается кровь. При кровотечениях из слепой, восходящей и  по-
перечной ободочных кишок стул обычно бывает темно-бордовым или краснова-
то-коричневым, из нисходящей ободочнгй и сигмовидной - ярко-красным  или
вишнево-малиновым, из желудка и двенадцатиперстной кишки - черным  (дег-
теобразный стул - мелена). При сочетании кишечного кровотечения с  поно-
сом стул становится ярко-красным независимо от высоты  расположения  ис-
точника кровотечения. При кровотечениях из прямой  кишки  примесь  крови
обнаруживается на поверхности каловых масс, имеющих нормальную  окраску.
При более обильном кровотечении из прямой кишки может выделяться  чистая
кровь без кала. Это может происходить при кровотечении из внутренних ге-
морроидальных узлов, когда кровь скапливается в ампуле  прямой  кишки  и
затем выделяется наружу при позыве на дефекацию.
   При ректальном кровотечении обязательно пальцевое  исследование  (или
ректоскопия) прямой кишки для того, чтобы исключить наличие кровоточащей
опухоли или другого источника кровотечения.
   Неотложная помощь. Больным проводят гемостатическую  терапию:  вводят
Юмл 10% раствора хлорида кальция внутривенно или 10мл 10% раствора  глю-
коната кальция внутримышечно, 1 - 2 мл 1% раствора викасола внутримышеч-
но. При сильном кровотечении следуеьт ввести 100 мл 5%  раствора  амино-
капроновой кислоты внутривенно капельно.
   Госпитализация. Любое достаточно четко выраженное кишечное кровотече-
ние является показанием к экстренной госпитализации больного в  хирурги-
ческий стационар. При небольших кровотечениях из прямой  кишки  возможно
амбулаторное обследование. Если  кровотечение  обусловлено  кровоточащей
опухолью, больной может быть направлен в онкологическое учреждение.
   КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
   Гематурия - выделение крови с мочой. Может быть видимой невооруженным
глазом (макрогематурия) или различима лишь при микроскопии (микрогемату-
рия). Различают тотальную макрогематурию, когда моча окрашена кровью  на
протяжении всего акта мочеиспускания с одинаковой интенсивностью; иници-
альную (начальную) макрогематурию, при которой только первая порция све-
жевыпущенной мочи окрашена кровью; терминальную (конечную)  макрогемату-
рию"  когда  кровь  выделяется  лишь  в  конце  акта  мочеиспускания.  В
большинстве случаев гематурия сопровождается другими симптомами того или
иного заболевания. Основными патологическими поцессами при которых  наб-
людается кровотечение из  органов  мочевыделительной  системы,  являются
опухоли, травмы,  туберкулез,  уролитиаз,  воспаление  (гломерулонефрит,
цистит). Гематурия может  быть  также  обусловлена  гидронефроти  ческой
трансформацией, поликистознгой дегенарцией почки, неправильно проводимым
лечением антикоагулянтами (как осложнение этого лечения), она может быть
проявлением геморрагического  диатеза.  Чаще  всего  гематурия  является
признаком опухолевого процесса.
   АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Кровотечение из мочевого пузыря,  если
оно не вызвано деструкцией опухоли, бывает обусловлено аденомой предста-
тельной железы. В этом случае кровоточит отечная и разрыхленная  слизис-
тая оболочка мочевого пузыря над предстательной железой. Нередко травми-
руются и кровоточат варикозно расширенные в этом участке вены.  Пузырное
кровотечение может возникать вследствие внезапного  изменения  пузырного
давления во время катетеризации в случаях задержки мочи в мочевому пузы-
ре; во избежание этого необходимо в таких случаях опорожнять мочевой пу-
зырь медленно, с перерывами.
   ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО  ПУЗЫРЯ.  До  кровотечения  в  анамнезе  могут  быть
расстройства мочеиспускания. В этих случаях макрогематурия (тотальная  с
бесформенными сгустками либо терминальная) может сопровождаться  учащен-
ным мочеиспусканием, болью в области мочевого пузыря.
   ОПУХОЛИ ПОЧЕК. Кровотечение начинается вйезапно и без боли, сопровож-
дается выделением червеобразных сгустков крови. По мере усиления  крово-
течения может развиться почечная колика, вызываемая обтурацией  мочеточ-
ника кровяными сгустками. Иногда кровотечение  достигает  такой  большой
силы, что возникает тампонада мочевого пузыря сгустками.
   МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. В отличие от кровотечения  при  опухолях  почек
кровотечение при мочекаменной болезни возникает после приступа  почечной
колики (травмируются форниксы).
   ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧЕК. Гематурия носит профузный характер.  В  анамнезе  -
часто туберкулез других органов и систем, постоянная тупая боль в  пояс-
ничной области, иногда дизурия.
   ЦИКЛИЧЕСКАЯ МАГРОГЕМАТУРИЯ у женщин в предменструальном периоде может
быть признаком эндометриоза.
   НЕФРОПТОЗ И СТЕНОЗ ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЫ.  После  физических  нагрузок  могут
возникать так называемые форникальные кровотечения как результат внутри-
почечной венозной гипертонии.
   ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. Характерна  макроскопическая  гематургия  без
сгустков наряду с остро возникшими отеками лица, ног и живота, а также с
повышением АД.
   ИНФАРКТ ПОЧКИ. Гематурия обычно умеренная, острая боль в области  по-
чек, повышение температуры и АД при наличии сердечно-сосудистого заболе-
вания, которое может быть причиной эмболии или тромбоза.
   ТРАВМА ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ почти всегда сопровождается  гема-
турией. Весьма важно  поэтому  при  макрогематурии  выявить  вероятность
предшествующей травмы органов мочеполовой системы, так как в этих случа-
ях нередко требуются срочная госпитализация и срочное оперативное вмеша-
тельство. Если тотальная гематурия возникает вскоре после ушиба пояснич-
ной области, отмечается выбухание в этой области, характер  мочеиспуска-
ния не изменяется, на коже поясничной области можно различить ссадины  и
кровоподтеки (наличие последних необязательно), то можно думать  о  пов-
реждении почки. Травма почки может возникнуть  и  без  непосредственного
воздействия на область этого органа: она может быть следствием  чересчур
сильного напряжения брюшного пресса при подъеме тяжести или резкого  по-
ворота туловища. В такой ситуации почка как бы "вывихивается" из  своего
ложа. Заподозрить травму мочевого пузыря можно при сочетании  макрогема-
турии с резко выраженной дизурией, частыми оолезненными позывами на  мо-
чеиспускание, при которых выделяется  либо  скудная  порция  мочи,  либо
только кровь, а в анамнезе был удар в нижний отдел  живота,  падение  на
ягодицы или резкое повышение внутрибрюшного давления вызывают внутрибрю-
шинный разрыв мочевого пузыря. При переломах костей таза обычно возника-
ет внебрюшинный его разрыв.
   Диагноз. Гематурию следует отличать от уретроррагии, - когда кровоте-
чение по каплям или струей происходит независимо от акта мочеиспускания.
Уретроррагия возникает только при заболеваниях  и  повреждениях  уретры.
При заболеваниях отделов мочевого тракта, расположенных  выше  наружного
сфинктера, кровь не может выделиться, не смешиваясь с мочой. При жалобах
больных на примесь крови в моче следует установить факт наличия  гемату-
рии. Довольно часто больные жалуются на "кровяную" мочу, принимая за та-
ковую концентрированную мочу темно-коричневого цвета. Красное  окрашива-
ние мочи бывает при употреблении в пищу  некоторых  продуктов,  например
свеклы, а также при приеме амидопирина, ревеня и т.д. Иногда моча  имеет
кровянистую окраску, а в осадке эритроциты не  обнаруживаются.  В  таких
случаях кровянистую окраску моче придают кровяные пигменты,  гемоглобин.
Чтобы решить вопрос о локализации  патологического  процесса,  применяют
трехстаканную пробу. Если кровь отмечается лишь в первой порции, то  она
происходит из нижних отедов мочевыводящей системы, если крови больше  во
второй порции мочи, то источником кровотечения - в мочевом пузыре и  вы-
шележащих отделах мочевых путей: равномерное распределение крони во всех
трех стаканах свидетельствует о более высокой локализации патологическо-
го процесса, вызвавшего кровотечение (почечная лоханка, почка). Макроге-
матурия может достигнуть такой степени, что у больного возникает  гемор-
рагический шок. О степени гематурии можно  судить  по  наличию  или  от-
сутствию кровяных сгустков.
   Сгустки никогда не обнаруживают при незначительной гематурии; их  на-
личие свидетельствует о сильном кровотечении.
   Неотложная помощь. При наличии макрогематурии больному следует  обес-
печить покой. Если больной с травмой мочевых органов  и  макрогематурией
находится в стадии алкогольного опьянения и резко беспокоен, то его сле-
дует фиксировать к кровати, каталке, носилкам. При кровотечении, вызван-
ном переломом костей таза, необходимо  уложить  больного  на  деревянный
щит. При сильном кровотечении нужно ввести 1 - 2 мл 1% раствора  викасо-
ла, 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутримышечно, 10 мл 10%  раст-
вора хлорида кальция внутривенно. При кровотечении,  влекущем  за  собой
появление геморрагического шока, необходимо последовательное  проведение
противошоковой терапии (см.). Все меры борьбы с кровотечениями в услови-
ях оказания неотложной помощи должны быть применены  лишь  при  действи-
тельно сильном и опасном кровотечении. В противном случае остановка  его
не нужна (это не относится к больным с травмой мочевыводящих путей), так
как помешает урологам выявить затем с помощью цистоскопии источник гема-
турии.
   Госпитализация при макрогематурии любого происхождения срочная в уро-
логическое отделение, где незамедлительно должен быть  уточнен  источник
кровотечения в первую очередь с помощью цистоскопии. При комбинированных
травмах с повреждением костей таза, позвоночника или  других  органов  -
госпитализация в травмотологическое отделение. Транспортировать больныхс
травмой мочевых органов необходимо весьма осторожно, обеспечивая  непод-
вижность больных, особенно при комбинированных повреждениях мочеквых ор-
ганов и костей таза. Как правило, такие больные  находятся  в  состоянии
шока и малейшее движение их ведет к смещению отломков тазовых  костей  и
ухудшению состояния. Транспортировать их необхдимо на деревянном щите.
   КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
   Кровотечение может быть обусловлено различными гинекологическими  за-
болеваниями, патологией беременности, родов и раннего послеродового  пе-
риода. Значительно реже кровотечение из  половых  путей  женщины  бывает
связано с травмой или заболеваниями системы крови и других систем.
   КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ  ПОЛОВОЙ  СИСТЕМЫ.  У  гинекологических
больных кровотечение может быть связано с различными  функциональными  и
органическими заболеваниями половых "органов.  Различают  циклические  и
ациклические кровотечения. Для первых (меноррагий) характерны циклически
появляющиеся кровотечения из половых путей, более продолжительные (свыше
5-6 дней) и более обильные (кровопотери более 50-100 мл)  в  отличие  от
нормальной  менструации.  Ациклические  кровотечения   возникают   между
менструациями (метроррагии). При тяжелых нарушениях нельзя выявить  цик-
личность кровотечений, поэтому больные теряют представление  о  менстру-
альном цикле и сообщают врачу о кровотечениях, возникающих в самое неоп-
ределенное время. Такие кровотечения также называются метроррагиями.
   Кровотечения типа меноррагий возникают при эндометрите, миоме  матки,
эндометриозе. При этих заболеваниях  изменяется  сократительная  способ-
ность матки, что и обусловливает  усиление  и  удлинение  менструального
кровотечения. Значительно реже меноррагий встречаются при раке тела мат-
ки. Иногда циклические кровотечения  могут  быть  симптомом  заболеваний
других систем (болень Верльгофа, сердечно-сосудистые заболевания, болез-
ни печени, щитовидной железы и др.).
   Симптомы. Удлинение периода маточного кровотечения и увеличение коли-
чества теряемой крови. В результате рецидивов таких  кровотечений  может
развиться постгеморрагическая анемия (см.). Наряду с меноррагией-отмеча-
ются и другие симптомы, присущие тому или иному заболеванию.
   Диагноз. При остром эндометрите у больной может быть повышение темпе-
ратуры, боль внизу живота. При влагалищном исследовании в случае острого
воспалительного процесса находят  несколько  увеличенную  и  болезненную
матку; нередко инфекция одновременно поражает и придатки матки  (сальпи-
ногоофорит). Хронический эндометрит протекает без температурной  реакции
и редко сопровождается болевым симптомом.  При  хроническом  эндометрите
матка бывает слегка увеличенной или нормальных размеров, плотная, безбо-
лезненная или слабочувствительная при  пальпации.  Характерными  чертами
заболевания является связь с осложненным течением послеабортного  (чаще)
или послеродового (реже) периода.
   При множественной миоме матки больные, помимо меноррагий, могут жало-
ваться на боль (при некрозе узла) или на нарушение функции мочевого  пу-
зыря или прямой кишки, если рост узлов направлен в сторону этих органов.
Подслизистая (субмукозная) мимома матки сопровождается не только  цикли-
ческими, но и ациклическими кровотечениями. При влагалищном исследовании
находят увеличение размеров матки, которая имеет неровную бугристую  по-
верхность, плотную консистенцию, безболезненная при пальпации. При  суб-
мукозной миоме размеры матки могут быть нормальными.
   Эндометриоз тела матки сопровождается не только явлениями меноррагий,
но и выраженной болезненностью менструаций (альгодисменорея).  Альгодис-
менорея носит прогрессирующий характер. При влагалищном исследовании вы-
является увеличение матки. Эндометриоз шейки матки приводит к  возникно-
вению меноррагии, но не сопровождается в отличие  от  эндометриоза  тела
матки болезненностью. Для эндометриоза тела матки типично увеличение  ее
размеров (до 8-10 нед беременности), при этом в отличие от миомы поверх-
ность матки гладкая, а не бугристая. Сравнительно часто эндометриоз мат-
ки сочетается с эндометриозом яичников, позадишеечной клетки.
   Кровотечения типа метроррагии чаще  всего  бывают  дисфункционального
характера, реже они связаны с органическими поражениями матки (рак тела,
рак шейки) или яичников (экстрогенпродуцирующие опухоли).
   Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) не связано с  экстраге-
нитальными заболеваниями или органическими процессами в половых органах,
а обусловлены нарушениями системы регуляции менструального цикла:  гипо-
таламус - гипофиз - яичники - матка. Чаще всего нарушения функционально-
го характера возникают в центральных звеньях регуляции цикла  (гипотала-
мус и гипофиз). ДМК - полиэтилогическое заоолевание. В основе патогенеза
ДМК лежат стрессовые моменты, интоксикации (часто тонзиллогенного харак-
тера), нарушения эндокринной функции и др. В большинстве случаев ДМК яв-
ляются ановулярными, т.е. возникают при отсутствии овуляции в яичниках -
атрезии и персистенции фолликула. При атрезии  фолликулы  развиваются  в
течение короткого времени и не подвергаются овуляции. В результате этого
отсутствует желтое тело, вырабатывающее прогестерон, под влиянием  кото-
рого  совершаются  секреторные  превращения   эндометрия   и   возникает
менструация. Атрезия фолликулов сопровождается невысокой продукцией эст-
рогенов. В противоположность  этому  персистенция  характеризуется  дли-
тельным развитием фолликула с образованием значительных количеств эстро-
генных гормонов. При персистенции также не происходит овуляции и  разви-
тия желтого тела. В патологически разросшемся под  влиянием  экстрогенов
эндометрии возникают сосудистые нарушения,  приводящие  к  некротическим
изменениям слизистой оболочки; разросшийся  эндометрий  начинает  оттор-
гаться от стенок матки, что сопровождается длительным и нередко обильным
кровотечением. Перед возникновением  кровотечения  наблюдается  задержка
менструаций на 2 нед и более.
   ДМК возникают в различные возрастные периоды жизни женщины: в  период
становления менструальной функции (ювениальные кровотечения) в  детород-
ный период и в пременопаузальный период (климактерические кровотечения).
   Симптомы. Возникновению кровотечения  обычно  предшествуют  временная
аменорея длительностью от нескольких недель до 1-3 мес. На фоне задержки
менструаций появляется кровотечение. Оно может быть обильным  или  скуд-
ным, относительно коротким (10-14 дней) или очень длительным (1-2  мес).
Для ДМК типично отсутствие боли при кровотечении. Длительное  кровотече-
ние, особенно рецидивирующего характера, приводит к  развитию  вторичной
анемии. Особенно часто анемия возникает при ювенильных  кровотечениях  у
девочек с чертами инфантилизма.
   Диагноз основывается на данных анамнеза (указания на стрессовые ситу-
ации, интоксикации, воспалительные заболевания половых органов  и  др.),
наличии характерных задержек менструаций  с  последующим  возникновением
длительных кровотечений. При влагалищном исследовании находят  небольшое
увеличение матки (в ювенильном возрасте этот признак отсутствует) и кис-
тозное изменение одного или двух яичников.
   Дифференциальная диагностика ДМК в значительной  степени  зависит  от
возраста больной. В ювенильном возрасте ДМК приходится  дифференцировать
от заболеваний крови (болезнь Верльгофа), эстрогенпродуцирующей  опухоли
яичника (гранулезоклеточная опухоль). В детородном возрасте ДМК  следует
отличать от кровотечения в связи с начавшимся  или  неполным  самопроиз-
вольным абортом, внематочной беременностью (см.), пузырным заносом,  хо-
рионэпителиомой, субмукозной миомой матки, раком шейки и тела  матки.  В
пременопау зальном возрасте ДМК необходимо дифференцировать от рака шей-
ки и тела матки,  мимоы  матки,  эстрогенпродуцирующей  опухоли  яичника
(гранулезоклеточная опухоль, текома).
   Диагноз болезни Верльгофа ставят на основании анализа крови на  тром-
боциты (тромбоцитопения). Гормонально-активную опухоль яичников  опреде-
ляют при влагалищном исследовании, а также при использовании  эндоскопи-
ческих (лапароскопия; кульдоскопия) и ультразвуковых методов. При самоп-
роизвольном аборте находят увеличенную и размягченную матку, приоткрытую
шейку матки и другие признаки беременности. Внематочная беременность ха-
рактеризуется выраженным болевым симптомом, явлениями внутреннего крово-
течения, односторонним увеличением придатков матки, их резкой  болезнен-
ностью и другими симптомами. Миому матки диагностируют на  основании  ее
увеличения, наличия характерной бугристости поверхности, плотной консис-
тенции. Для диагностики подслизистой мимоы используют в условиях стацио-
нара дополнительные методы  исследования  (гистероскопия,  гистерогрфия,
ультразвуковое исследование). Рак шейки матки обнаруживают  при  осмотре
больной с помощью зеркал. Рак эндометрия диагностируют в основном на ос-
новании данных выскабливания матки. Пузырный  занос  и  хорионэпителиома
встречаются редко, поэтому дифференциальная диагностика ДМК с этими  за-
болеваниями не имеет большого практического значения.
   Неотложная помощь. В случае возникновения меноррагии на почве экстра-
генитального заболевания, эндометрита, миомы матки и эндометриоза вводят
сокращающие матку средства. При  небольшом  кровотечении  ограничиваются
введением препаратов внутрь, при более сильном препараты вводят паренте-
рально. Окситоцин вводят внутримышечно по 1 мл (5 ЕД) 1 - 2 раза в день.
Метилэргометрин также вводят внутримышечно (1 мл  0,02%  раствора).  При
введении окситоцина матка после быстрого сокращения вновь расслабляется,
что приводит к возобновлению кровотечения. При введении метилэргометрина
сокращения матки носят более длительный характер, что  более  надежно  с
точки зрения гемостаза. Метилэргометрин можно  вводить  через  некоторое
время после введения окситоцина. При кровотечении, обусловленном  миомой
матки, введение веществ, вызывающих сильные сокращения мускулатуры  мат-
ки, следует производить с большой осторожностью из-за опасности ишемии и
некроза узла опухоли. При сравнительно небольшой меноррагии  сокращающие
матку средства дают внутрь: эрготал по 1 мг 2-3 раза в день, эргометрина
малеат по 0,2г 2-3 раза в день. При более выраженной меноррагии эти пре-
параты вводят парентерально. Наряду с препаратами группы спорыньи вводят
викасол (1-2 мл 1% раствора внутримышечно), глюконат кальция (10 мл  10%
раствора внутримышечно), кислоту аминокапроновую (50-100 мл 5%  раствора
внутривенно). При небольшом кровотечении этот препарат дают  внутрь  (из
расчета 0,1 г на 1 кг массы тела), растворив  предварительно  порошок  в
сладкой воде. Обычно с помощью таких мероприятий удается ослабить, но не
остановить кровотечение полностью.  Наряду  с  медикаментозной  терапией
применяют холод на низ живота (пузырь со льдом на 20-30 мин с  перерыва-
ми).
   При ДМК симптоматическая терапия, описанная выше, обычно или не  дает
выраженного положительного результата, или вызывает временный кровооста-
навливающий эффект. Поэтому сразу же после госпитализации или при вынуж-
денной задержке с госпитализацией наряду с введением  сокращающих  матку
средств и препаратов, повышающих свертываемость крови, необходимо начать
применение гормонального гемостаза. У больных с  ювениальными  маточными
кровотечениями остановку кровотечения начинают сразу с гормонального ге-
мостаза. В детородном возрасте к этому методу лечения  обычно  прибегают
только после того, когда убеждаются в отсутствии предрака или рака эндо-
метрия (необходимость предварительного диагностического выскабливания!).
В период пременопаузы остановку ДМК во всех случаях  начинают  с  произ-
водства диагностического раздельного (тела и канала шейки) выскабливания
слизистой оболочки матки. Если же такое вмешательство  было  предпринято
сравнительно недавно, то при исключении рака эндометрия можно  начать  в
порядке оказания неотложной помощи остановку кровотечения с помощью гор-
мональных препаратов.
   Эстрогены для гемостаза назначают в больших дозах: 0,1% раствор  эст-
радиола дипропионата по 1 мл внутримышечно каждые 2-3 и или этинилэстра-
диол (микрофоллин) по 0,05 мг каждые 2-3 и (tie более 5 таблеток в  сут-
ки). Обычно гемостаз наступает в течение первых 2 сут. Затем дозы эстро-
генов постепенно уменьшают и вводят их еще в течение 10-15 дней.  Комби-
нированные эстрогенгестагенные препараты (бисекурин, ноновлон) назначают
с целью гемостаза по 4-5 таблеток в день с  интервалами  2-3  ч.  Обычно
кровотечение прекращается через 24-48 ч от начала лечения.  Затем  коли-
чество таблеток постепенно снижают  (по  одной  в  день)  до  назначения
только одной таблетки в день. Общий курс терапии 21 день. Гемостаз с ис-
пользованием чистых гестагенов (норколут,  прогестерон)  применяют  реже
из-за опасности усиления кровотечения в первые дни лечения, что опасно у
анемизированных больных.
   При профузном кровотечении вследствие запущенного  рака  шейки  матки
иногда при оказании неотложной помощи приходится прибегать к тугой  там-
понаде влагалища (см.).
   Госпитализация. Вне зависимости от причины маточного кровотечения при
обильном кровотечении больную необходимо срочно госпитализировать в  ги-
некологическое отделение.  При  профузном  кровотечении  транспортировку
осуществляют на носилках, при большой кровопотере - с опущенным головным
концом.
   КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ. Кровотечения  из  половых
путей женщины могут встретиться как в первой, так и во  второй  половине
беременности. Причины этих кровотечений различны.
   В первой половине беременности кровотечения  в  основном  обусловлены
самопроизвольным абортом. Значительно реже кровянистые выделения из мат-
ки бывают связаны с внематочной беременностью (см.), а также с развитием
трофобластических заболеваний (пузырный занос и хорионэпителиома).
   Симптомы. Самопроизвольный аборт сопровождается появлением  кровянис-
тых выделений из половых путей, выраженность которых находится в зависи-
мости от стадий развития аборта.
   При угрожающем аборте больная жалуется в основном  на  тяжесть  внизу
живота, небольшие схваткообразные боли; нередко эти  явления  сочетаются
со скудными мажущимися темными кровянистыми выделениями. При влагалищном
исследовании канал шейки матки закрыт, матка мягкая,  легко  возбудимая,
по своим размерам соответствует сроку беременности. Начавшийся  самопро-
извольный аборт характеризуется усилением кровянистых выделений из  вла-
галища и более интенсивными схваткообразными болями  внизу  живота.  При
влагалищном исследовании определяется несколько приоткрытый наружный ма-
точный зев, размеры матки соответствуют сроку беременности.
   Аборт в ходу представляет собой следующую стадию развития  самопроиз-
вольного аборта, при которой плодное яйцо отслаивается от стенок матки и
изгоняется в цервикальный канал. Эта стадия аборта сопровождается значи-
тельным кровотечением. Во время влагалищного исследования выявляют раск-
рытие наружного зева и канала шейки матки, в просвете которого обнаружи-
вают сгустки крови и части плодного яйца. Размеры матки несколько меньше
срока беременности.
   Неполный аборт характеризуется изгнанием большей части плодного  яйца
и наличием их остатков в матке, вследствие чего матка  не  может  сокра-
титься. Эта стадия характеризуется сильным, иногда профузным  кровотече-
нием. Боль незначительная. При влагалищном исследовании канал шейки мат-
ки свободно проходим для пальца, размеры матки всегда меньше предполага-
емого срока беременности. Полный аборт (встречается редко) сопровождает-
ся изгнанием из матки всех частей плодного яйца. Вследствие этого крово-
течение значительно меньше, чем при неполном выкидыше. Боль внизу живота
почти отсутствует. Канал шейки матки проходим для пальца,  матка  значи-
тельно меньше срока беременности, плотная.
   При присоединении инфекции развивается инфицированный  выкидыш  (чаще
всего  неполный).  Клиническая  картина  характеризуется  кровотечением,
болью внизу живота, повышением температуры, ознобом, изменениями картины
крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево,  увеличение  СОЭ).
При влагалищном исследовании необходимо определить, яляется ли  инфекция
ограниченной (поражение только матки), или же она вышла за пределы этого
органа (осложненный лихорадочный выкидыш, септический аборт). При ослож-
ненном лихорадочном аборте наиболее часто поражаются придатки матки, ко-
торые удается пальпировать при влагалищном исследовании.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больные со всеми формами самопро-
извольных абортов подлежат срочной госпитализации. При наличии профузно-
го кровотечения врач на месте бывает вынужден произвести пальцевое  уда-
ление остатков плодного яйца (см.). Для сокращения матки  при  аборте  в
ходу, неполном и полном выкидыше применяют холод на низ живота и  сокра-
щающие матку средства (окситоцин 1 мл внутримышечно). Применение  препа-
ратов группы спорыньи (метилэргометрин, эрготал и  др.)  противопоказано
из-за свойства наряду с сокращениями матки одновременно  вызывать  спазм
ее шейки. В стационаре лечение определяется стадией процесса и  установ-
лением наличия или отсутствия  инфекции.  При  угрожающем  и  начавшемся
аборте используют средства, направленные на сохранение беременности. При
аборте в ходу и неполном выкидыше прибегают к инструментальному удалению
остатков плодного яйца. Инфицированный аборт подлежит интенсивной  анти-
бактериальной, инфузионной и десенсибилизирующей терапии.  Выскабливание
матки производят только по жизненным  показаниям  (профузное  кровотече-
ние).
   Кровотечения во второй половине беременности и во время  родов  обус-
ловлены в основном неправильным расположением плаценты (предлежание пла-
центы), ее преждевременном отделением от стенок  матки  (преждевременная
отслойка нормально расположенной плаценты), задержкой  плаценты  или  ее
частей в матке, а также  частичным  приращением  плаценты.  Выраженность
кровотечения бывает различной - от  мажущихся  выделений  до  профузного
кровотечения.
   Симптомы. Для предлежания плаценты характерно  появление  кровянистых
выделений из половых путей в конце оеременности или в начале родов. Кро-
вотечение безболезненное, что весьма типично для этой патологии. При на-
ружном акушерском исследовании обнаруживается высокое расположение пред-
лежащей части. При значительном кровотечении у  плода  быстро  возникают
признаки внутриутробной гипоксии (урежение частоты сердцебиений,  глухие
и аритмичные тоны). Матка при пальпации всегда болезненная.  Влагалищное
исследование для уточнения диагноза вне родильного стационара  абсолютно
противопоказано изза опасности возникновения профузного кровотечения!
   При преждевременной отслойке нормально расположенной  плаценты,  если
она происходит на значительном протяжении, женщина жалуется  на  боль  в
животе и напряжение матки. Из наружных половых путей  появляется  кровь,
однако  степень  наружного  кровотечения  не  соответствует   анемизации
больной, так как значительная часть крови скапливается  между  маткой  и
плацентой (ретроплацентарная гематома).  Иногда  наружного  кровотечения
может и не быть. При наружном акушерском исследовании матка  напряженная
и болезненная, особенно на стороне расположения плаценты. У плода быстро
нарастают симптомы внутриутробной гипоксии. Значительная  отслойка  пла-
центы быстро приводит к коллапсу (бледность кожных покровов,  нитевидный
частый пульс, снижение АД).
   Кровотечения в третьем периоде родов в основном связаны с  нарушением
отделения и выделения последа. В нормальных условиях в течение 10-20 мин
после рождения ребенка происходит отделене плаценты от  стенок  матки  и
рождение последа. Этот процесс сопровождается умеренной кровопотерей - в
среднем 100-200 мл (верхняя граница физиологической кровопотери  250  мл
крови). Кровопотеря свыше 400 мл требует оказания неотложной помощи.
   При возникновении кровотечения в третьем периоде родов  прежде  всего
следует убедиться, полностью ли отделилась плацента от стенок матки. На-
иболее точным является прием, когда рукой, положенной ребром выше  лона,
производят давление на нижний сегмент матки через переднюю брюшную стен-
ку. Если при этом пуповина не втягивается во влагалище, то послед  отде-
лился от стенок матки полностью и находится в матке. Если при надавлива-
нии рукой над лоном пуповина втягивается, то послед от стенок матки  от-
делился неполностью. В зависимости от того, отделился или  не  отделился
послед от стенок матки, порядок оказания неотложной помощи будет различ-
ным.
   Неотложная помощь и госпитализация. При предлежании плаценты  и  воз-
никновении кровотечения больную необходимо  срочно  госпитализировать  в
родильный дом. В стационаре влагалищное исследование для уточнения диаг-
ноза производят только при наличии развернутой операционной!  При  преж-
девременной отслойке нормально расположенной плаценты больную также  не-
обходимо срочно доставить в родильный дом.
   При возникновении кровотечения в третьем периоде родов и наличии  по-
ложительных признаков отделения последа женщине бследует предложить  по-
мочиться, а затем потужиться, при этом нередко послед рождается самосто-
ятельно и кровотечение прекращается. После рождения последа  его  внима-
тельно осматривают. Если дольки плаценты целы,  то  производят  наружный
массаж матки. При неполностью отделившемся последе  (признаки  отделения
последа отрицательны) в домашних условиях не следует предпринимать  ник-
паких манипуляций для отделения и выделения последа, так как  это  может
привести к усилению кровотечения. Женщину в срочном порядке следует дос-
тавить в родильный дом.
   Во всех случаях возникновения кровотечения во  время  беременности  и
родов во время транспортировки  больной  надо  вводить  кардиотонические
препараты и давать дышать кислородом. При сильном кровотечении и  разви-
тии коллапса в машине скорой помощи начинают гемотрансфузию.
   Послеродовое гипотоническое кровотечение обычно  возникает  в  первые
часы после родов и в основном обусловлено  недостаточной  сократительной
активностью матки вследствие аномалий родовой деятельности, перерастяже-
ния матки (крупный плод, двойня, многоводие и др.),  инфантилизм,  пред-
шествующих воспалительных заболеваний (метроэндометрит), наличия  опухо-
лей (миома).
   Симптомы, гипотоническое кровотечение нередко  начинается  в  третьем
периоде родов и затем продолжается в раннем послеродовом периоде. В дру-
гих случаях кровотечение возникает при  неосложненном  течении  третьего
периода родов. Основной симптом - непрекращающееся кровотечение из поло-
вых путей. Матка при наружном исследовании дряблая, плохо сокращается  в
ответ на наружный массаж. Кровь выделяется  порциями.  Вытекающая  кровь
образует сгустки, что отличает гипотоническое кровотечение от гипофибри-
ногенемического.
   Диагноз. Гипотоническое кровотечение следует отличать от кровотечения
в раннем послеродовом периоде, связанного с  разрывом  шейки  матки  или
стенок влагалища. При разрыве шейки матки  или  стенки  влагалища  кровь
алого цвета, тонус матки остается хорошим.
   Неотложная помощь и госпитализация. Если гипотоническое  кровотечение
возникло при домашних родах, то следует  выпустить  мочу  через  катетер
(если женщина  самостоятельно  не  мочится),  ввести  сокращающие  матку
средства (окситоцин 1 мл внутримышечно или внутривенно вместе  с  20  мл
40% раствора глюкозы, метилэргометрин 1  мл  внутримышечно),  произвести
наружный массаж матки, положить пузырь со льдом на низ живота и в случае
продолжающегося кровотечения до прибытия машины  скорой  помощи  прижать
аорту кулаком. Кроме того, необходимо тщательно осмотреть послед и  убе-
диться в его целости.
   После госпитализации в родильный дом срочно начинают комплекс  мероп-
риятий по остановке кровотечения и  возмещению  кровопотери.  Для  этого
производят ручное обследование матки (под эфирно-кислородным или  закис-
но-кислородным наркозом или после внутривенного введения эпонтола), про-
должают введение сокращающих матку средств (преимущественно  внутривенно
через капельницу). Одновременно осуществляют комплекс мероприятий,  нап-
равленных на возмещение кровопотери (переливание крови и  кровезамените-
лей), регуляцию сердечной деятельности и функцию других жизненно  важных
органов. При вторичных нарушениях свертываемости крови, что нередко  ос-
ложняет сильное гипотоническое кровотечение, вводят  фибриноген  (6-8  г
внутривенно), аминокапроновую кислоту (5% раствор 100 мл внутривенно ка-
пельно), производят переливание теплой донорской крови.
   КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМЕ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.  Кровотечения  могут
возникать при дефлорации во время первого полового сношения (обычно  та-
кое кровотечение необильное), а также при ушибах и ранениях в результате
падения, удара и т.п.
   Симптомы. При разрыве девственной плевы больная жалуется на  кровоте-
чение из половых путей и боль в области входа во влагалище. При  осмотре
преддверия влагалица отмечается отек тканей и кровотечение из  надорван-
ной девственной плевы. При ушибах и повреждениях наружных половых  орга-
нов наружное кровотечение чаще всего возникает в  связи  с  повреждением
области клитора (кровотечение может быть обильным). Травматическое  пов-
реждение может проявляться развитием гематомы в области наружных половых
органов, при этом наружное кровотечение отсутствует, а больная  жалуется
на распирающую боль и невозможность сидеть.
   Неотложная помощь. Местное применение холода (пузырь со льдом на  об-
ласть наружных половых органов), покой, обезболивающие препараты  (1  мл
50% анальгина внутримышечно или 1 мл 1% раствора промедола подкожно). На
наружные половые органы накладывают  давящую  повязку,  реже  приходится
прибегать к тампонаде влагалища.
   Госпитализация.  При  сильном  кровотечении  из   глубокого   разрыва
девственной плевы, при ранении клитора, а также при нарастающей гематоме
наружных половых органов с  повреждением  окружающих  тканей  необходима
госпитализация в гинекологическое или хирургическое отделение.
   КРОВОТОЧИВОСТЬ МНОЖЕСТВЕННАЯ
   Кровоизлияния и кровотечения разной локализации, развивающиеся однов-
ременно, могут быть связаны либо с  множественной  травматизацией  (мно-
жественные ушибы, переломы и т.д.), либо с нарушениями в системе  гемос-
таза - свертываемости крови, функции тромбоцитов, поражением  микрососу-
дов (системные васкулиты, авитаминоз С, телеангиэктазия и др.) Нарушения
в системе гемостаза могут быть наследственными (наиболее частые формы  -
гемофилия А и В, болезнь Виллебранда, тромбоцитопатии)  частые  формы  -
гемофилия А и В, болезнь Виллебранда, тромбоцитопатии) и приобретенными.
Среди приобретенных форм преобладает кровоточивость, связанная с  иммун-
ными тромбоцитопениями (уменьшение содержания тромбоцитов в  крови  ниже
5,0х109/л), системным микротромбоваскулитом (болезнь Шенлейна - Геноха),
синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови  (см.),
нарушением синтеза факторов протромбинового комплекса вследствие патоло-
гии печени, механической желтухи, передозировк антикоагулянтов непрямого
действия (дикумарин, пелентан, синкумар, варфарин,  фенилин  и  др.).  К
последней группе относится и геморрагическая болезнь новорожденных.
   Учитывают давность геморрагической) анамнеза (формы,  длящиеся  много
лет - с детства, связаны чаще всего с геморрагическими  диатезами),  се-
мейный геморрагический анамнез (гемофилией болеют только  лица  мужского
пола, а передатчицами служат женщины, тогда как  болезнь  Виллебранда  и
телеагиэктазия наследуются аутосомно и болеют ими лица обоего  пола),  а
также тип кровоточивости. Существуют пять типов кровоточивости.
   1. Гематомный тип характеризуется обширными, напряженными, очень  бо-
лезненными кровоизлияниями в подкожную клетчатку,  мышцы,  суставы,  под
надкостницу и профузными кровотечениями из мест порезов и других  травм,
почечными, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями;  особо  харак-
терно поражение опорно-двигательного аппарата  -  дефигурация  суставов,
ограничение подвижности в них, атрофия мышц конечностей, хромота и  т.д.
Такой тип кровоточивости характерен в основном для гемофилий А и В.
   2. Петехиально-синячковый  тип  характеризуется  появлением  точечных
кровоизлияний в кожу и "синяков", а иногда и аналогичных кровоизлияний в
полости рта, при незначительных ушибах, в местах давления и трения одеж-
ды, в местах инъекций, при измерении АД (по нижнему краю  манжетки  и  в
локтевом сгибе) и т.д. Эти кровоизлияния поверхностны, безболезненны, не
напряжены; могут наблюдаться также спонтанные  носовые  и  менструальные
кровотечения. Часто положительны пробы на  ломкость  капилляров  (щипка,
жгута, баночная, инъекционная) и удлинено время капиллярного  кровотече-
ния (проба Дьюка и др.), тогда как время свертывания крови, как правило,
не удлиняется (отличие  от  гематомного  типа!).  Петехиально-синячковая
кровоточивость характерна  для  тромбоцитопений,  качественных  дефектов
тромбоцитов, легких форм болезни Виллебранда, гиповитаминоза С, дисфунк-
ций тромбоцитов эндокринного (дизовариального) генеза. В связи с вторич-
ной патологией тромбоцитов и их дефицитом она наблюдается также при ост-
рых лейкозах, анемиях апластических (см.), уремии.
   3. Смешанный синячково-гематомный тип кровоточивости наблюдается  при
дефиците факторов протромбинового комплекса (факторов II, VII, Х  и  У),
передозировке антикоагулянтов непрямого действия или отравления ими (ве-
дущий лабораторный признак - снижение протромбинового индекса),  передо-
зировке гепарина или препаратов фибринолитического действия  (стрептоки-
наза и др.), болезни Виллебранда и синдроме дессеминированного внутрисо-
судистого свертывания крови (при этих формах нарушаются  все  показатели
гемокоагуляции). Для данного  типа  кровоточивости  характерно  первона-
чальное появление синячков, а затем гематом (чаще в подкожной  и  забрю-
шинной клетчатке, нередко с парезом кишечника).
   4. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости характеризуется появлением
симметричных геморрагий на воспалительной основе (диаметром до 0,5-1 см)
на нижних конечностях, реже - на верхних и в области нижней части  туло-
вища (ягодицы). Одновременно могут возникать крапивница, артралгии, ост-
рая боль в животе с кишечным кровотечением - меленой (абдоминальная фор-
ма), признаки гломерулонефрита (эритроциты, белок  и  цилиндры  в  моче,
отечность лица). Такой тип кровоточивости характерен для геморрагическо-
го васкулита (болезни Шейнлейна - Геноха) и некоторых  других  системных
васкулитов иммунного или вирусного генеза.
   5. Микроангиопатический тип  кровоточивости  характерен  для  болезни
Рандю-Ослера и других видов телеангиэктазии. При этом часто  обнаружива-
ется  семейный  (наследственный)  тип  кровоточивости,  у   подавляющего
большинства больных болезнь начинается в возрасте старше 610 лет с  пов-
торяющихся, подчас весьма упорных  носовых  кровотечений  (нередко  дли-
тельно из одной и той же ноздри); возможна кровавая рвота (цвета  кофей-
ной гущи) как вследствие заглатывания крови, так и из-за частого образо-
вания ангиом и артериовенозных фистул в слизистой оболочке желудка.  Та-
кие же ангиомы могут образовываться в легких, почках, мозге и других ор-
ганах. Выявление на коже, в области губ и на слизистых оболочках узлова-
тых или паукообразных мелких ангиом и артериовенозных фистул в слизистой
оболочке желудка. Такие же ангиомы могут образовываться в  легких,  поч-
ках, мозге и других органах. Выявление на коже, в области губ и на  сли-
зистых оболочках узловатых или  паукообразных  мелких  ангиом  повзоляет
ставить диагноз. Но возможен и вторичный ангиоматоз вследствие эндокрин-
ных расстройств при циррозах печени и других заболеваниях.
   Неотложная помощь. При гематомном типе кровоточивости  (гемофилии)  -
остановка кровотечения локальными воздействиями,  внутривенное  введение
антигемофильной плазмы (10 мл/кг). Если известно, что  больной  страдает
гемофилией А, то можно сразу же вводить криопреципитат (по 10-15 ед/кг).
Такие трансфузии купируют кровотечения  и  сразу  же  ослабляют  болевой
синдром. Затем производят иммобилизацию (шинирование)  пораженной  части
тела и больного доставляют для дальнейшего лечения в стационар  (гемато-
логическое отделение), где продолжают патогенетическую терапию. Викасол,
препараты кальция и другие антигеморрагические препараты  при  гемофилии
эффекта не оказывается.
   При петехиально-пятнистой кровоточивости, обусловленной тромбоцитопе-
нией или качественными дефектами тромбоцитов, применяют методы локальной
остановки кровотечения (в том числе орошения места кровотечения  раство-
ром тромбина, 1% раствором адроксона или охлажденной 5%  аминокапроновой
кислотой), внутривенно вводят 2-5 мг/кг преднизолона  гемисукцината  или
метипреда. Вопрос о дальнейшем консервативном или  хирургическом  (спле-
нэктомия) лечении после уточнения диагноза решается в стационаре.
   При болезни Виллебранда  кровотечение  купируюгвнутривенным  струйным
введением антигемофильной плазмы (до 10 мл/кг) или криопреципитата (5-10
ед/кг).
   При профузных маточных кровотечениях вводят внутрь или внутривенно 5%
аминокапроновую кислоту (суточная доза до 8-12 г). При ее неэффективнос-
ти у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями начинают  ле-
чение бисекурином, нон-овлоном (по 4-5 таблеток  в  день  и  последующим
снижением дозы до одной таблетки в день). Аминокапроновая кислота и син-
тетические эстроген-прогестины противопоказаны при ДВС-синдоме и наличии
анамнестических данных о тромбозах и инфарктах, перенесенных больной ра-
нее.
   При дефиците протромбинового комплекса струйно вводят нативную плазму
(по 5-15 мл/кг), препарат ППСБ (концентрат факторов IX, Vll" X, и II)  и
внутривенно по 2-5 мл 1% раствора викасола - до повышения протромбиново-
го индекса до субнормальных величин.
   При гемораргическом капилляротоксикозе  (особенно  его  абдоминальной
форме) внутривенно вводят гепарин по 300-400 ЕД/кг в сутки (с  распреде-
лением на равные дозы в течение суток) и метипред  -  по  2  мг/кг  (или
преднизолон в той же дозе).
   Госпитализация срочная при всех видах множественной кровоточивости.
   КРОВОТЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЕ
   НАРУЖНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ  ТРАВМАТИЧЕСКОЕ  является  осложнением  ранений
мягких тканей и слизистой оболочки полости рта, носовых ходов,  наружных
половых органов. Ранение крупных артериальных и венозных стволов, отрывы
конечностей могут привести к быстрой смерти  пострадавшего.  У  больных,
страдающих нарушениями свертываемости крови (гемофилия, болезнь Верльго-
фа и т.д.), даже небольшие ранения вызывают большую кровопотерю.
   Имеет значение локализация ранения. Даже поверхностные ранения лица и
головы, ладонной поверхности кистей, подошвы, где имеется хорошая васку-
ляризация, а подкожная жировая клетчатка содержит мало жировых  долек  и
относительно много фиксирующих соединительнотканных перегородок,  сопро-
вождаются обильным кровотечением. На интенсивность излияния крови влияет
калибр сосуда, уровень АД, наличие или отсутствие одежды, обуви.
   При травматическом кровотечении нередко  наблюдаются  общие  явления:
обморок (коллапс) и синдром острой кровопотери. Обморок (коллапс) у  лиц
с лабильной психикой возникает как ответ на боль, связанную с  ранением,
и как реакция на вид и запах крови. Синдром острой кровопотери  развива-
ется при массивном и быстром кровотечении,  когда  больной  одномоментно
теряет 250 мл крови и более. Синдром может развиваться  также  при  дли-
тельном кровотечении вследствие позднего обращения за помощью.  Это  ха-
рактерно для лиц, находящихся в состоянии глубокого опьянения,  а  также
для тех случаев,  когда  пострадавший  перерезает  вены  с  суицидальной
целью. Синдром острой кровопотери может возникнуть при относительно  не-
большом кровотечении  у  раненых,  ослабленных  соматическими  болезнями
(анемия, истощение), при общем охлаждении организма. Кровотечение опасно
у грудных детей, стариков.
   Симптомы. В зависимости от вида поврежденных кровеносных сосудов кро-
вотечение может быть артериальным, венозным, капиллярным,  паренхиматоз-
ным, смешанным. Для артериального кровотечения характерно  выделение  из
раны крови пульсирующей струей. Раны могут локализоваться в области рас-
положения крупных сосудов (рис. 17). При венозном кровотечении кровь бо-
лее темная и обильно выделяется из раны непрерывной струей без тенденции
к самостоятельной остановке. В ране можно видеть пересеченную вену.  Ка-
пиллярное кровотечение наблюдается при  кожно-мышечных  ранениях.  Кровь
выделяется менее интенсивно, чем при ранении крупной вены, имеет тенден-
цию к самостоятельной остановке, количество изливающейся  крови  зависит
от размера раны.
   Пострадавший с острой кровопотерей  бледен,  покрыт  холодным  потом,
обычно вял, безучастен к окружающему, говорит тихим голосом, жалуется на
головокружение и мелькание "мушек"  или  потемнение  перед  глазами  при
подъеме головы, просит пить, отмечает сухость во рту. Пульс частый,  ма-
лого наполнения, АД понижено, а при быстром излиянии большого количества
крови развивается картина геморрагического шока со  стойкой  гипотонией.
При отсутствии помощи и продолжающемся кровотечении  АД  продолжает  па-
дать, наступает клиническая, а затем биологическая смерть. Дыхание  вна-
чале частое, а в терминальных стадиях редкое (до 5-8 дыханий в  1  мин):
может наблюдаться периодическое дыхание.
   Диагноз наружного кровотечения, когда больной обнажен и можно  осмот-
реть все раны, прост. Более сложно определить наличиераневого кровотече-
ния, когда пострадавший найден на улице зимой в оессознательном  состоя-
нии. Теплая одежда впитывает кровь, а очевидцев происшествия может и  не
быть. При наличии крови на одежде  необходимо  в  машине  скорой  помощи
снять верхнюю одежду (пальто) и тщательно  осмотреть  пострадавшего  для
обнаружения следов крови, особенно на задней поверхности  конечностей  и
туловища. Ошибки возможны при множественных ранениях. Раны  на  открытых
частях тела сразу привлекают внимание врача, в то время как более  опас-
ные раны частей тела, закрытых одеждой, могут остаться незамеченными.
   Очень важно определить наличие у пострадавшего сипптомов острой  кро-
вопотери независимо от размеров раны. Прежде  всего  оценивают  примерно
количество излившейся крови по объему загрязнения и пропитывания  одежды
и бинтовых или импровизированных повязок, наложенных на рану  (например,
стандартное вафельное полотенце может впитать до 800 мл крови,  а  общем
лужи крови диаметром 40 см составляет около 700 мл).
   Осматривают лицо больного, конъюнктиву глаз, ногтевые ложа и  опреде-
ляют степень их побледнения. Тыльную сторону ладони прикладывают ко  лбу
больного, чтобы определить примерно температуру тела (при острой  крово-
потере понижена) и влажность кожных покровов (холодный  пот).  Проверяют
пульс, дыхание и АД. Просят пострадавшего приподнять голову и  повернуть
ее из стороны в сторону для выявления головокружения.
   При тяжелых травмах диагноз острой наружной кровопотери следует  ста-
вить с осторожностью, исключив у пострадавшего травматический шок и ост-
рое внутреннее кровотечение вследствие травмы  органов  брюшной  полости
или грудной клетки..
   Неотложная помощь. Главным неотложным мероприятием,  часто  спасающим
жизнь пострадавшему, являете временами остановка наружного кровотечения.
   1. Артериальное кровотечение из сосудов верхних и нижних конечностей,
а также из культей конечностей при травматических ампутациях  останавли-
вают в два этапа: вначале прижимают артерию  выше  места  повреждения  к
костному выступу (рис. 18), чтобы прекратить поступление крови  к  месту
повреждения, а затем накладывают стандартный или импровизированный жгут.
Способ прижатия плечевой артерии (рис. 19): вводят кулак  в  подмышечную
впадину и прижимают руку к туловищу; то же артерий предплечья:  заклады-
вают две пачки бинтов в локтевой сгиб и максимально сгибают руку в  лок-
тевом суставе (рис. 20); то же бедренной артерии: надавливают кулаком на
верхнюю треть бедра в области паховой (пупартовой) связки (рис. 21);  то
же артерий голени и стопы: в подколенную область  вкладывают  две  пачки
оинтов, ногу сгибают максимально в суставе. После прижатия артерий прис-
тупают к наложению кровоостанавливающего жгута (рис. 22), который накла-
дывают поверх одежды, или подкладывают полотенце, косынку, кусок  марли.
Жгут подводят под конечность ыше места ранения, сильно растягивают и, не
уменьшая натяжения, затягивают вокруг  конечности,  зацепляя  крючок  за
звено цепи. Для наложения жгута в области плеча лучше пользоваться пнев-
матической манжеткой от аппарата для измерения  артериального  давления,
поскольку резиновый жгут, особенно чрезмерно  затянутый,  может  сдавить
лучевой нерв, что в дальнейшем вызывает стойкий его парез  с  нарушением
функции кисти и пальцев. Если жгут наложен  правильно,  кровотечение  из
раны прекращается, пульс на лучевой артерии или  тыльной  артерии  стопы
исчезает, дистальные отделы конечности бледнеют. Под  жгут  подкладывают
записку с указанием времени наложения жгута. Время наложения жгута  обя-
зательно указывают в сопроводительном листе.
   Ошибки и осложнения при наложении жгута: а) слишком слабое  затягива-
ние жгута вызывает передавление вен, в результате чего  кровотечение  из
раны усиливается; б) слишком сильное затягивание жгута, особенно на пле-
че, может вызвать паралич периферических отделов  конечности  вследствие
повреждения нервных стволов; в) резкие боли в месте наложения жгута  от-
мечаются при наложении жгута непосредственно на кожу: они, как  правило,
возникают через 40-50 мин после наложения жгута вследствие местной  ише-
мии тканей (меры борьбы см. ниже).
   2. Артериальное кровотечение из артерий кисти и стоып не требует обя-
зательного наложения жгута. Достаточно бывает плотно прибинтовать  пачку
стерильного бинта или тугой валик из стерильных салфеток к месту ранения
и придать, конечности возвышенное положение. Жгут применяют  только  при
обширных множественных ранениях и размозжениях кисти или стопы.  Ранения
пальцевых артерий останавливают тугой давящей повязкой.
   3. Артериальное (и венозное) кровотечение при высоких отрывах верхней
и нижней конечностей останавливают путем наложения  кровоостанавливающих
зажимов на крупные сосуды.
   4. Артериальное кровотечение в области волосистой части  головы  (ви-
сочная артерия), на шее (сонная артерия) (см. 23) и туловище (подключич-
ная и подвздошная артерии) останавливают  путем  тугой  тампонады  раны.
Пинцетом или зажимом рану туго тампонируют  салфетками,  сверху  которых
можно положить неразвернутый бинт из стерильной упаковки  и  максимально
плотно прибинтовать его. Если артерия видна в ране,  то  можно  наложить
кровоостанавливающие зажимы.
   5. Венозное и капиллярное кровотечение останавливают путем  наложения
тугой давящей повязки. При ножевом ранении  крупной  магистральной  вены
можно произвести тугую тампонаду раны или наложить  кровоостанавливающий
жгут. Если кровопотеря большая, то пострадавшего после остановки  крово-
течения укладывают на спину на носилки без подушки, а нижний конец носи-
лок приподнимают, подложив доски, кирпичи, книги и т.п. Больного укрыва-
ют одеялом, дают теплый сладкий чай, вводят кордиамин - 2 мл подкожно, а
при болях дополнительно цро, медол - 2 мл.
   В тех случаях, когда наложение жгута и  тугая  тампонада  почему-либо
невозможны, следует пережать кровоостанавливающими зажимами культи круп-
ных артериальных и венозных сосудов.
   Помощь при острой кровопотере заключается в следующем. Если  кровопо-
теря компенсирована (нет снижения АД, отмечается бледность  и  умеренная
тахикардия), то пострадавшего укладывают на носилки без подушки,  вводят
2 мл кордиамина подкожно, дают обильное питье (вода, чай). При декомпен-
сированной кровопотере (снижение систолического АД в пределах 100-80  мм
рт. ст., учащение пульса не более чем до 120130 в 1 мин, частота дыханий
не более 2, - 28 в 1 мин), уложив больного на спину, поднимают ножно ко-
нец носилок, производят венепункцию (см.) и начинают  струйное  вливание
полиглюкина или полифера, которое продолжают на всем пути  следования  в
больницу. Через маску дают кислород. Внутримышечно вводят кордиамин -  2
мл, промедол - 2 мл. В терминальных состояниях, когда пострадавшего  об-
наруживают в луже крови без сознания с неопределяемым пульсом на перифе-
рических артериях и редким агональным дыханием, не тратя время на  нало-
жение жгута, немедленно производят пункцию центральной вены  (подключич-
ной, яремной) и начинают струйное введение полиглюкина. Помощник  подни-
мает нижний конец носилок и  ноги  пострадавшего  кверху.  Начинают  ис-
кусственное дыхание чистым кислородом через маску. При остановке  сердца
- непрямой массаж сердца (см.), внутрисердечно вводят 10 мл 10% раствора
кальция хлорида и 1 мл 0,1% раствора адреналина. По восстановлении мини-
мальной жизнедеятельности появляется кровотечение из артерии (из  культи
конечности). Продолжая внутривенную инфузию, производят временную  оста-
новку кровотечения. Дополнительно пунктируют вену конечности и  начинают
вводить феррофузин, желатиноль или другой кровезаменитель во вторую  ве-
ну.
   Госпитализация в травматологическое отделение, а при острой  кровопо-
тере - в реанимационное отделение. Транспортировка - на носилках в поло-
жении лежа на спине, при ранениях артерии головы и шеи -  с  приподнятым
головным концом.
   Помощь при задержке госпитализации. Особого внимания требуют  постра-
давшие с наложенными жгутами. Каждые 2 и в теплое время  года  и  каждые
полчаса зимой необходимо производить  пальцевое  прижатие  артерии  выше
жгута и ослаблять жгут на несколько минут, после чего наложить его снова
выше (проксимальнее) прежнего места. Если этого  не  сделать,  наступают
необратимые изменения и омертвение конечности. Если есть условия и  дос-
таточно высокая квалификация  медицинского  персонала,  производят  про-
дольное рассечение раны, обнажают кровоточащие сосуды и  накладывают  на
них зажимы или перевязывают их шелком. Если рана тампонирована,  тампоны
менять нельзя. По мере их промокания сверху укладывают стерильную  вату,
которую прибинтовывают к конечности. Для борьбы с болью в области  жгута
вводят внутримышечно наркотические анальгетики (промедол, пантопон). Вы-
ше жгута делают футлярную новокаиновую блокаду (см.).
   При синдроме острой  декомпенсированной  кровопотери  продолжают  ка-
пельное внутривенное введение кровезаменителей и солевых  растворов  (5%
раствор глюкозы, раствор Дерроу и т.п.) до стойкой стабилизации АД, уре-
жения пульса, восстановления спонтанного дыхания. Организовывают перели-
вание крови (см.). Необходимо измерять диурез, поскольку в ответ на кро-
вопотерю выделение мочи снижается вплоть до полной анурии. В этих случа-
ях вводят 40-80 мл лазикса при услови переливания достаточного количест-
ва жидкости (не менее 1000 мл) и восполнения дефицита объема циркулирую-
щей крови.
   ВНУТРЕННЕЕ  КРОВОТЕЧЕНИЕ  ТРАВМАТИЧЕСКОЕ.  Наблюдается  при  закрытых
травмах грудной и брюшной полости, когда повреждены паренхиматозные  ор-
ганы или магистральные сосуды и кровь изливается в плевральную или брюш-
ную полость, а также при закрытых травмах черепа. Внутренее кровотечение
может возникнуть при колотых и резаных ранах, когда имеется длинный  ра-
невой канал и рана проникает в грудную или брюшную полость, а  внутриче-
репное кровотечение - при черепномозговой травме.
   Симптомы. Пострадавший бледен, покрыт холодным потом, губы,  конъюнк-
тивы, ногтевые ложа бледные. Пострадавший  жалуется  на  головокружение,
шум в голове, мелькание "мушек перед глазами", просит пить. Головокруже-
ние усиливается в вертикальном  положении,  при  физическом  напряжении.
Пульс частый, мягкий, систолическое АД снижено до 90-100 мм рт. ст., ды-
хание учащено.
   Диагноз. Необходимо выяснить обстоятельства травмы и определить место
приложения травмирующей силы, на что могут указывать разорванная одежда,
ссадины и гематомы кожных покровов грудной клетки и  живота.  См.  также
травмы грудной клетки - гемоторакс, травмы брюшной полости.
   Неотложная помощь. При внутригрудном кровотечении больному необходимо
придать положение с приподнятым  изголовьем,  чтобы  облегчить  дыхание.
Пострадавшему дают кислород через маску, вводят 2 мл  кордиамина,  2  мл
сульфокамфокаина подкожно. При внутрибрюшном кровотечении  пострадавшего
укладывают на носилки на спину, дают холод на живот, вводят  подкожно  2
мл кордиамина. Наркотические анальгетики вводить нельзя. При тяжелой де-
компенсированной кровопотере проводят интенсивную внутривенную инфузион-
ную терапию (см. выше).
   Госпитализация в хирургическое отделение. Если  больной  находится  в
тяжелом состоянии и диагноз внутреннего кровотечения не вызывает  сомне-
ния, необходимо оповестить через диспетчера станции СМП дежурную бригаду
стационара и доставить больного, минуя приемное отделение, прямо в  опе-
рационную для проведения немедленной лапаротомии ли торакотомин.
   Транспортировка - на носилках в положении лежа со струйным внутривен-
ным вливанием кровезаменителей (в тяжелых случаях - в 2 вены) и постоян-
ной ингаляцией кислорода через маску.
   ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ
   СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ (ДВС-СИНДРОМ)
   ДВС-синдром (син.:  тромбогеморрагический  синдром)  -  универсальное
неспецифическое нарушение системы гемостаза, характеризующееся  рассеян-
ным внутрисосудистым свертыванием крови и образованием в  ней  множества
микросгустков фибрина и агрегатов клеток крови  (тромбоцитов,  эритроци-
тов), оседающих в капиллярах органов и вызывающих в них глубокие  микро-
циркуляторные и функционально-дистрофические изменения. Процесс характе-
ризуется активацией нлазменых ферментных систем (свертывающей,  фиорино-
литической и каликреин-кининовой), после чего  наступает  их  истощение,
приводящее в тяжелых случаях к полной несвертываемости крови.  Различают
четыре основные фазы процесса: 1) повышенной свертываемости крови,  бло-
кады ммикроциркуляции и множественного микротромбообразования; 2)  пере-
хода из гипер - в гипокоагуляцию, когда одни анализы выявляют повышенную
еще свертываемость крови, а другие  -  пониженную  (например,  повышение
протромбинового индекса при замедленном времени свертывания цельной кро-
ви); 3) гипокоагуляции  и  интенсивной  кровоточивости;  4)  восстанови-
тельный период, характеризующийся нормализацией свертываемости  крови  и
улучшением функции пораженных органов.
   Нарушения свертываемости крови носят фазовый характер. В первой  фазе
обнаруживается выраженная гиперкоагуляция  -  значительно  укорачивается
время свертывания крови и параметр r тромбоэластограммы. Гиперкоагуляция
нередко бывает настолько выраженной, что не удается  набрать  кровь  для
исследования: она немедленно свертывается в игле или пробирке. Затем по-
вышенная свертываемость сменяется фазой прогрессирующей  гипокоагуляции,
характеризующейся удлинением времени свертывания цельной крови,  удлине-
нием временным параметров тромбоэластограммы и уменьшением ее амплитуды,
снижением тромбинового индекса и удлинением тромбинового времени.  Прог-
рессирует тромбоцитопения и при острых формах ДВС-синдрома -  гипофибри-
ногенемия Наряду с этими нарушениями  свертываемости  и  тромбоцитарного
гемостаза прогрессивно, начиная с первой фаы процесса, истощаются резерв
антитромбина III - важнейшего физиологического антикоагулянта и плазмен-
ного кофактора гемарина, белка С, компонентов фибринолитической  системы
- плазминогена и его активаторов. Эти сдвиги закономерны и их важно учи-
тывать при проведении патогенетической терапии больных.
   Возможно как острое катастрофическое течение процесса (при всех видах
шока и терминальных состояниях), так и затяжное волнообразное течение  с
повторной сменой фаз гипер - и гипокоагуляции (3ai  яжные  токсикосепти-
ческие процессы, злокачественные новообразования,  деструктивно-некроти-
ческие поражения органов, синдром раздавливания и др.).
   Симптомы. ДВС-синдром складывается из признаков основной формы  пато-
логии, вызвавшей его развитие, а также  из  клинических  и  лабораторных
проявлений самого синдрома. Первичная ранняя диагностика всегда  "ситуа-
ционна", т.е. основана на выявлении тех воздействий и  видов  патологии,
при которых развитие ДВС-синдрома неизбежно либо высоковероятно. К ним в
первую очередь относятся все виды шока (см.). Выраженность  ДВС-синдрома
обычно соответствует тяжести и длительности шокового состояния,  глубине
характерных для него циркуляторных расстройств. Нет шока без ДВС-синдро-
ма, в связи с чем в терапию шоковых состояний должны включаться меры  по
предупреждению и устарнению внутрисосудистого свертывания крови.
   Вторая частая причина возникновения ДВС-синдрома (около 50% всех слу-
чаев) - гнойно-септические процессы, бактериемии, септице -  мии.  Среди
них наиболее распространены формы, связанные с абортами (особенно крими-
нальными), инфицированном ожоговых поверхностей и ран, послеоперационны-
ми  нагноениями,  стафилококковыми  деструкциями  органов,  септицемией,
обусловленной длительным пребыванием катетера в вене, с  менингококкеми-
ей, бактериальными эндокардитами. ДВС вызывается как  грамположительными
возбудителями, так и грамотрицательными, а также некоторыми  вирусами  и
риккетсиями. 06 этих разновидностях ДВС-синдрома следует думать при раз-
витии у больных тромбогеморрагий на фоне  повышенной  температуры  тела,
ознобов, потливости, признаков поражений  органов  инфекционного  генеза
(особенно с абсцедированием), в том числе и тяжелых форм кишечной токси-
коинфекции (понос, рвота, дегидратация и др.) в сочетании с лейкоцитозом
или лейкопенией со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсигенной зер-
нистостью лейкоцитов и нарушениями свертываемости крови.
   К ДВС ведут все острые гемолитические анемии, в том числе обусловлен-
ные трансфузиями несовместимой по группам АВО  или  резусфактору  крови,
инфицированной крови и гемопрепаратов с истекшим сроком хранения. К раз-
витию ДВС-синдрома ведут и анафилактические  реакции  на  гемопрепараты,
кровезаменители и лекарственные средства. Этот синдром развивается и при
всех других острых гемолитических анемиях - иммунных, связанных  с  нас-
ледственной неполноценностью эритроцитов и др. Острый гемолиз  при  ряде
гемолитических анемий провоцируется физическими нагрузками,  охлаждением
организма, перепадами атмосферного давления (полетами на самолетах, вос-
хождениями в горы), приемом лекарств (хинидина, сульфаниламидов,  произ-
водных нитрофурана и др.), некоторыми видами  пищи  (конскими  бобами  и
др.).
   К развитию ДВС-синдрома ведут и чрезмерно массивные (по 5  ли  более)
трансфузии совместимой консервированной крови  (так  называемый  синдром
массивных трансфузий).
   ДВС-синдром развивается также при всех острых отравлениях, вызывающих
шок, гемолиз и внутрисосудистое свертывание крови, в том числе  при  от-
равлениях ядами змей, содержащими коагулирующие кровь ферменты - токсины
гадюковых и щитомордников (см. Укусы змей).
   В акушерской практике острый ДВС-синдром может возникнуть при предле-
жании и ранней отслойки плаценты,  при  раннем  отхождении  околоплодных
вод, амниотической эмболии, внутриутробной гибели плода. Частота  и  тя-
жесть ДВС нарастают у женщин с поздним токсикозом беременности, а  также
при вторичном инфицировании околоплодных вод.
   ДВС-синдромом нередко осложняются деструктивные  процессы  в  органах
(инфаркт миокарда, мозговой инсульт, острая дистрофия печени, геморраги-
ческий и деструктивный панкреатит), ожоги кожи и химические ожоги  пище-
вода и желудка.
   Затяжной ДВС-синдром может возникать при иммунных и иммунокомплексных
заболеваниях - системной красной волчанке, активном гепатите и  циррозах
печени, геморрагическом микротромбоваскулите Шенлейна - Геноха, гломеру-
лонефрите, особенно при нефротическом синдроме; при злокачественных  но-
вообразованиях, особенно с  обширным  метастазированием;  лейкозах;  при
проведении экстракорпорального кровообращения, гемодиализа, гемосорбции,
а также при имплантации искусственных клапанов сердца.
   Симптомы собственно ДВС-синдрома: 1) признаки нарушения микроциркуля-
ции в органах с более или менее глубокой их дисфункцией;  2)  геморраги-
ческие и (или) тромботические явления, чаще всего множественной  локали-
зации; 3) нарушения свертываемости крови и другие  нарушения  в  системе
гемостаза. К первой группе проявлений относятся шоковое легкое  (одышка,
цианоз, ателектазы, крепитация и застойные мелкопузырчатые хрипы, склон-
ность к развитию отека легких), острая или подострая  почечная  недоста-
точность (олигурия или анурия, азотемия) либо  гепаторенальный  синдром,
характеризующийся сочетанием почечной и печеночной недостаточности (боль
в области печени, нарастающая  иктеричность  склер,  гипербилирубинемия,
желчные пигменты в моче), острая недостаточность надпочечников с  повто-
ряющимися коллаптоидными состояниями, реже - ишемия миокарда и нарушения
мозгового кровообращения. У разных больных в клинической  картине  может
доминировать то один, то другой из тих синдромов. В более поздней стадии
могут возникать острые язвы желудка и кишечника с профузными  кровотече-
ниями из них; возможно также геморрагическое пропитывание слизистой обо-
лочки желудка и тонкой кишки с  обильным  диапедезным  кровотечением.  В
связи с этим слизистая оболочка желудка  и  кишечника,  подобно  легким,
почкам, печени и надпочечникам, относится к так называемым органам-мише-
ням, особо подражаемым при ДВС-синдроме. Тромбозы сосудов органов  могут
приводить к развитию в них инфарктов (чаще всего мелкоочаговых), а пери-
ферических сосудов конечностей - к тромбогеморрагиям под ногтями,  появ-
лению некрозов в области ногтевых фаланг.  Наиболее  тяжелое  проявление
блокады микроциркуляции, дающее почти 100%  летальность  -  двусторонний
кортикальный некроз почек.
   Фаза гиперкоагуляции и микротромбозов при остром ДВС-синдроме  бывает
кратковременной и может протекать скрытно, в связи с чем первыми  явными
клиническими проявлениями могут быть геморрагии, в  большинстве  случаев
множественные, хотя доминировать могут кровотечения какой-либо одной ло-
кализации. Нередко наблюдается чередование кровотечений разной локализа-
ции либо их одновременное появление. Различают ранние и поздние геморра-
гии. Первые наиболее обильны в местах повреждения и  деструкции  тканей:
при абортах и родах преобладают маточные кровотечения, при хирургических
вмешательствах - геморрагии в зоне операционного поля, при деструктивных
процессах в легких - легочное кровотечение и т.д. Для  ДВС-синдрома  ха-
рактерно то, что изливающаяся кровь становится все менее и менее сверты-
ываемой - размеры и плотность сгустков в ней быстро уменьшаются; в позд-
них периодах в выделяемой крови образуются лишь очень мелкие сгустки ли-
бо она вообще утрачивает способность свертываться. Наряду  с  этим  рано
выявляются и другие геморрагии - в кожу в  местах  инъекций,  пальпации,
наложения манжеты для измерения АД и жгута, в местах  трения  одежды,  а
также на слизистой оболочке ротовой полости и языка. Позднее могут  при-
соединяться носовые и желудочно-кишечные кровотечения, глубокие кровоиз-
лияния гематомного типа в подкожную клетчатку, в области поясницы и яго-
диц, в околопочечную клетчатку и клетчатку малого таза, в  брюшину  и  в
стенку кишечника. Эти геморрагии могут сопровождаться  явлениями  пареза
кишечника, непроходимости его, картиной острого живота. В некоторых слу-
чаях в местах кровоизлияний образуются некрозы стенки кишки,  приводящие
к развитию перитонита. В позднем  периоде  преобладают  кровотечения  из
острых шоковых язв желудка и кишечника.
   Диагноз ДВС-синдрома базируется на выявлении воздействий и  патологи-
ческих процессов, вызывающих его развитие, обнаружении симптомов пораже-
ния и дисфункции органов, в наибольшей степени страдающих при этом синд-
роме (почек, легких, печени, надпочечников, желудка и кишечника и  др.),
а также характерных для данного синдрома признаков  множественного  мик-
ротромбирования сосудов в сочетании с системной кровоточивостью и  фазо-
выми изменениями свертываемости крови с тромооцитопенией. Дополнительное
значение имеет выявление положительных паракоагуляционных тестов - обра-
зования сгустков при добавлении в плазму больных 50% спирта  (этаноловый
тест), протаминсульфата (ПСТ-тест), смеси  бета-нафтола  с  50%  спиртом
(бета-нафтоловый тест или проба на фибриноген В). Большое  диагностичес-
кое значение имеет также тест склеивания стафилококков плазмой крови или
сывороткой больных, который, как и перечисленные  выше  пробы,  выявляет
фибрин-мономерные комплексы и ранние  продукты  ферментного  расщепления
фибрина. Все эти пробы оперативны, легко выполнимы не только в  лечеоных
учреждениях, но и в условиях оказания специализированной помощи  больным
на дому (например,  тромбоэмболическими  и  кардиологическими  бригадами
скорой медицинской помощи), Положительный  результат  паракоагуляционных
проб говорит о наличии у  больных  внутрисосудистого  свертывания  крови
(ДВС - синдрома или массивных тромбозов) и служит лабораторным подтверж-
дением поставленного диагноза. Пробы могут становиться отрицательными  в
поздних стадиях ДВС-синдрома, когда уровень фибриногена в плазме  снижа-
ется ниже. 0-100 мг%, что наблюдается в терминальной фазе  ДВС-синдрома.
Переход же положительных проб в отрицательные в процессе лечения  свиде-
тельствует о достаточной эффективности антитромоотической терапии.
   Неотложная помощь в первую очередь должна быть направлена на устране-
ние действия фактора, вызвавшего развитие ДВС-синдрома, и возможно более
быструю ликвидацию шока при его развитии. На догоспитальном этапе в пер-
вую очередь должны быть приняты меры, направленные на  купирование  мик-
ротромбообразования, кровотечения, гиповолеми и артериальной  гипотонии.
Инфузионную терапию лучше всего начать с внутривенного  введения  реопо-
лиглюкина (300-500 мл) и (или) 5-10%  раствора  альбумина  (200-400  мл)
вначале внутривенно стройно, а затем после нормализации АД капельно. Ре-
ополиглюкин  спосооствует  восстановлению  объема  циркулирующей  крови,
улучшает микроциркуляцию в органах, препятствует агрегации клеток крови.
При раннем введении (в фазе гиперкоагуляции)  он  существенно  ослабляет
уоыль тромбоцитов в тромбы и агрегаты и тем самым  смягчает  последующую
тромбоцитопению, что имеет  значение  для  ослабления  кровоточивости  в
поздних стадиях ДВС-синдрома. Доза реополиглюкина должна быть  уменьшена
до 100-200 мл при начале лечения в поздней стадии процесса и при наличии
профузных кровотечений (маточных, желудочно-кишечных и др.), так как из-
быточное его введение в этом периоде может усиливать  кровоточивость.  В
периоде профузных кровотечений предпочтительнее  производить  трансфузии
альоумина и плазмы (лучше свежезамороженной). При отсутствии реополиглю-
кина и 5-10% альбумина инфузионную терапию можно начать с  внутривенного
струйного введения кристаллоидных растворов (0,9% раствора хлорида  нат-
рия, 5% раствора глюкозы, раствора Рингера-Локка  и  др.)  в  количестве
1-1,5 ли нативной или свежезамороженной донорской  плазмы  (одногруппной
или IV группы крови). Перед введением плазмы или вместе с нею внутривен-
но следует вводить по 5000 - 500 БД гепарина на каждые 300-400 мл плазмы
больным без профузных кровотечений и по 2500-5000 ЕД больным с профузны-
ми-кровотечениями. В фазе полной или почти полной несвертываемости  кро-
ви, т.е. в третьей фазе ДВС-синдрома, вместо гепарина можно  внутривенно
вводить большие дозы контрикала (по 30000-50000 ЕД на введение,  повтор-
но).
   При очень большой кровопотере (снижение гематокрита - ниже  20%,  ге-
моглобина - ниже 80 г/л, объем потерянной крови у взрослых - более 1  л)
наряду с альбумином, плазмой внутривенно вводят по 300400 мл эритровзве-
си или эритромассы. Допустимы прямые трансфузии от доноров одногрупповой
крови (обязательно с добавлением указанных выше доз гепарина для предуп-
реждения ее свертывания). Консервированная кровь должна применяться лишь
при больших кровопотерях и отсутствии эритровзвеси или эритромассы; сле-
дует пользоваться только свежей кровью (до 3 сут хранения), так как  для
долго хранящейся крови характерно резкое снижение  кислородно-транспорт-
ной функции и содержание очень большого количества микросгустков, углуб-
ляющих ДВСсиндром и нарушающих микроциркуляцию в органах. Массивные  ге-
мотрансфузии (по 5 л и более) сами по себе вызывают тяжелый  ДВС-синдром
и резко отягчают уже имеющийся, поэтому важна максимальная  сдержанность
в использовании консервированной крови, но в то же время быстрое восста-
новление объема циркулирующей крови и уровня АД путем введения  коллоид-
ных кровезаменителей, кристаллоидных растворов, плазмы.
   Назначение глюкокортикоидов (преднизолона гемисукцинат - 60-80 мг или
гидрокортизон - 100-120 мг) облегчает выведение больного из шока и купи-
рование кровотечений, но применять глюкокортикоиды без гепарина не  сле-
дует, поскольку они повышают свертываемость крови.
   Для улучшения микроциркуляции и ослабления агрегации тромбоцитов  це-
лесообразно раннее введение курантила (по 250-500 мг 3 раза  в  день)  и
особенно трентала (пентоксифиллина) по  100  мг,  причем  этот  препарат
дoбaвLЛяeтcяв любой инфузируемый раствор (указанную дозу  можно  вводить
2-4 раза в день) Назначать  в  качестве  дезагрегаита  ацетилсалициловую
кислоту не следует, так как она может резко  усилить  кровоточивость  во
второй - третьей фазе ДВС-синдрома и вызвать опасные для жизни  кровоте-
чения из острых эрозий желудка.
   На ранних этапах ДВС-синдрома высокоэффективен альфа-1 - адреноблока-
тор фентоламин, который назначают по 5 мг  внутривенно  после  выведения
больного из состояния гипотонии.
   Указанные методы терапии могут быть начаты на догоспитальном этапе, в
том числе и при окончательно еще не установленном диагнозе ДВС-синдрома.
При подозрении на бактериально-септический или токсико-инфекционный  ге-
нез этого синдрома (озноб, повышение температуры, лейкоцитоз или  лейко-
пения, наличие входных ворот для инфекции, рвота, понос и др.)  показано
раннее назначение антибиотиков. С этой целью может быть начато  введение
оксациллина внутримышечно по 0,5 г (суточная доза для  взрослых  4-6  г,
для детей младше 6 лет - до 2 г). В дальнейшем по мере необходимости мо-
гут добавляться другие антибиотики широкого спектра действия.
   На ранних этапах лечения в стационаре оптимальной  базисной  терапией
являете комплексное применение  повторных  трансфузий  свежезамороженной
плазмы (по 300-1000 мл/сут) в сочетании с гепаринотерапией (внутривенная
капельная инфузия по 15000-20000 БД/сут и введение под  кожу  живота  по
10000-25000 ЕД/сут. В фазе гипокоагуляции и профузных кровотечений  дозу
гепарина снижают в 2-3 раза и назначают большие дозы контрикала или дру-
гих антипротеаз той же группы. Продолжают инфузионную терапию по указан-
ным выше правилам, используют  альфа-2-адреноблокаторы  и  дезагреганты.
При шоковом лкгком и острой почечной недостаточности дополнительно внут-
ривенно вводят 2-6 мл 1 % раствора лазикса (фуросемида), проводят дезин-
токсикационную терапию (см. Отравления), плазмаферез. Трансфузиями эрит-
ромассы или эритровзвеси поддерживают гематокрит на уровне 1822%, гемог-
лобин - 80 г/л и выше. Не допускать перегрузки трансфузиями крови.  Надо
обеспечить локальный гемостаз. Внутривенные введения викасола  при  этом
типе кровоточивости неэффективны. Аминокапроновая кислота в  большинстве
случаев противопоказана, так как  она  блокирует  фибринолиз,  усиливает
внутрисосудистое свертывание крови и блокаду микроциркуляции в  органах.
В небольших дозах она может применяться внутрь (по  6-8  г/сут)  лишь  в
поздних стадиях ДВС-синдрома - при выраженной гипокоагуляции и профузных
желудочно-кишечных кровотечениях (для  локального  купирования  геморра-
гий). Внутривенных введений фибриногена следует  избегать  даже  в  фазе
глубокой гипофибриногенемии, так как в этой ситуации компенсировать фиб-
риноген лучше вместе с замещением других факторов свертывания и физиоло-
гических антикоагулянтов; все они, в том числе и достаточное  количество
фибриногена, содержатся  в  переливаемой  нативной  и  свежезамороженной
плазме. При профузных кровотечениях показаны повторные введения  контри-
кала, трансфузии плазмы (в том числе и  антигемофильной),  эритровзвеси,
тромбоцитной массы.
   Госпитализация. Больные ДВС-синдромом подлежат немедленной госпитали-
зации в отделения реанимации или в палаты интенсивного наблюдения.
   КРОВОТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ
   Кровотечения и повышенная кровоточивость у детей  встречаются  доста-
точно часто. Причины кровотечений у  детей  различны:  травматические  и
нетравматические  (увеличение  хрупкости  сосудистой  стенки,  нарушение
функции тромбоцитов, свертывающей и антисвертывающей систем и  др.).  По
клиническим проявлениям кровотечение можно условно разделить на наружное
и внутренее; в зависимости от характера сосудов оно может  быть  артери-
альным, венозным, смешанным, капиллярным (паренхиматозным).
   КРОВОТЕЧЕНИЕ НОСОВОЕ
   Часто встречается у детей и может быть следствием травмы (удар,  пов-
реждение слизистой оболочки пальцем и др.) или признаком общего  заболе-
вания (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь  Ослера,  болезнь  Виллебран-
да-Юргенса, геморрагический васкулит, гиповитаминоз С и  К,  недостаточ-
ность кровообращения и др.). Носовое кровотечение может быть при  инфек-
ционных заболеваниях (корь, коклюш, ОРВИ, грипп, сепсис и др.),  местных
воспалительных и продуктивных процессах (полипы, аденоиды, новообразова-
ния и др.), повышении АД.
   При предрасположенности к носовым кровотечениям разрешающим  фактором
могут быть: перегревание, резкие наклоны головы, натуживание и др.
   Симптомы зависят от характера носового  кровотечения  (профузное  или
лишь примесь крови), места расположения кровоточащего участка  (передние
отделы, задние). При повреждении слизистой оболочки передних отделов но-
са кровь выливается наружу, при задних - заглатывается, симулируя  желу-
дочное и (или) легочное кровотечение. Цвет крови ярко-красный. При  заг-
латывании крови возможна кровавая рвота. В случаях ооильного  кровотече-
ния появляются бледность, вялость, головокружение, шум в ушах.
   Неотложная помощь. Абсолютный покой в положении полусидя  с  умеренно
запрокинутой головой. Запрещают сморкаться. На переносицу кладут лед или
марлю, смоченную в холодной воде. В носовые ходы вводят тампоны, смочен-
ные раствором 3% перекиси водорода, тромбина, или гемостатическую  губку
и прижимают их к носовой перегородке. Если кровотечение не прекращается,
производят переднюю тампонаду носа тампоном, смоченным теми же раствора-
ми. При упорном и продолжительном кровотечении показана задняя тампонада
(см.). Одновременно внутрь назначают 10%  раствор  хлорида  кальция  или
глюконат кальция (по показаниям внутривенно 1-5 мл), рутин (до 1 года  -
0/0075 г. 1-2 года - 0,015 г, 3-4 лет - 0,02 г, 5-14 лет - 0,03 г в сут-
ки), витамин С, викасол в течение  3  дней  по  3-15  мг  в  сутки.  При
обильном и стойком кровотечении показано переливание крови (в том  числе
прямое).
   Госпитализация. В случае неэффективности перечисленных выше мероприя-
тий ребенка необходимо госпитализировать в отоларингологическое  отделе-
ние.
   КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
   Основным  объединяющим  признаком  кровотечений  из  пищеварительного
тракта является кровавая рвота или кровавый стул, который нередко  соче-
таются. При небольшом кровотечении и относительно длительном  пребывании
крови в желудке  рвотные  массы  имеют  вид  кофейной  гущи,  в  случаях
обильного кровотечения они содержат алую кровь. Через 8-10 и при  загла-
тывании крови обнаруживаются дегтеобразные испражнения. При кровотечении
из нижних отделов кишечника стул содержит малоизмененную кровь. Характер
и причины кровотечения из пищеварительного тракта у детей во многом  за-
висят от возраста ребенка. Так,  проявлением  геморрагического  синдрома
служит мелена новорожденных. У детей 1-3 лет жизни наиболее частой  при-
чиной кровотечения бывает инвагинация кишки, дивертикул Меккеля и удвое-
ние кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, от 3 до 7 лет -  поли-
поз толстого кишечника, старше 7 лет - варикозное расширение вен,  пище-
вода и желудка, язвенная болезнь  желудка  и  двенадцатиперстной  кишки,
эрозивный и аллергический гастрит.
   МЕЛЕНА НОВОРОЖДЕННЫХ обусловлена диапедезным кровотечением из  капил-
ляров желудка или кишечника, чаще встречаются у детей на  первой  неделе
жизни. Начинается внезапно рвотой с кровью и примесью крови в кале мали-
нового оттенка. Общее состояние может не меняться, но в ряде случаев ме-
лена протекает тяжело на фоне выраженной анемии, непрерывного  истечения
крови из заднего прохода. Дифференцируют от ложной мелены  (заглатывание
крови из трещин сосков матери либо из полости рта ребенка).
   Неотложная помощь. Внутримышечно вводят по 0,2 мл 1% раствора викасо-
ла (не более 4 мг в сутки), производят переливание свежей крови или пря-
мое переливание ее в количестве 10-15 мл/кг в зависимости от  кровопоте-
ри.
   Госпитализация во всех случаях мелены экстренная в отделение новорож-
денных.
   ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ И УДВОЕНИЕ КИШКИ. При изъязвлении  слизистой  обо-
лочки дивертикула Меккеля  наблюдаются  кишечные  кровотечения,  нередко
обильные, возникающие среди полного здоровья, повторяющиеся с интервалом
3-4 мес, что приводит к  анемизации,  бледности,  тахикардии,  коллапсу.
Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная
(алая) кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кро-
вотечения другого происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает крова-
вой рвоты. Диагноз ставят методом исключения. При удвоении кишки  крово-
течение из кишечника встречается почти в 1 /3 всех  случаев.  Необходимо
рентгено-контрастное исследование желудочно-кишечного тракта с барием.
   Неотложная помощь. Больного нельзя кормить. Викасол  назначают  детям
до 1 года 0,002-0,005 г, до 2 лет 0,006 г, 3-4 лет - 0,008 г, 5-9 лет  -
0,01 г, 10-14 лет - 0,015 г, можно 2-3 раза внутрь (1 таблетка  -  0,015
г) или внутримышечно 1% раствор (1 мл - 10 мг); внутривенно 1-5  мл  10%
раствора глюконата кальция или хлорида кальция с  аскорбиновой  кислотой
(1-3мл5% раствора).
   Госпитализация в хирургический стационар  (для  пробной  лапаротомии)
при повторных и стойких кровотечениях.
   ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ. Это заболевание у детей  часто
проявляется упорной рвотой с примесью крови,  железодефицитной  анемией,
наличием крови в кале (чаще  скрытой)  в  результате  эрозивно-язвенного
эзофагита и гастрита. Постоянные дисфагические явления, боль  за  груди-
ной, приступы цианоза, одышки, кашля, дети отстают в  физическом  разви-
тии, бледны. Помогает диагностике обнаружение перкуторно участков тимпа-
нита в грудной клетке, смещение границ сердца в сторону, противоположную
грыже, при аускультации в грудной полости  удается  прослушать  кишечную
перистальтику, урчание.
   Неотложная помощь. Соолюдение диеты, викасол (дозы см. выше),  аскор-
биновая кислота, препараты кальция (глюконаг или хлорид  кальция  внутрь
или внутривенно 1-5-10 мл 10% раствора), при выраженной анемии - перели-
вание крови.
   Госпитализация во всех случаях подозрения на диафрагмальную  грыжу  в
хирургический стационар. Диагноз подтверждается рентгенологическим  исс-
ледованием.
   ПОЛИПОЗ КИШЕЧНИКА. Встречается чаще у детей и возрасте 36 лет,  лока-
лизуется в нижних отделах толстого кишечника. Кровотечение может быть от
едва выраженного до обильного, угрожающего жизни больного (при  самопро-
извольном отрыве нолика), возникает во время или после  акта  дефикации.
Даже при незначительном, но постоянном выделении крови появляется  блед-
ность кожных покровов, слабость, тахикардия, свидетельствующие  об  ане-
мии. Диагноз ставят при пальцевом исследовании прямой кишки,  ректорома-
носкопии и ирригографии.  При  наследственном  полипозе  (синдром  Пейт-
ца-Егерса) вокруг рта и на слизистой оболочке ротовой полости  обнаружи-
вается пигментация.
   Неотложная  помощь.  Соблюдение  щадящей  диеты,  назначение  хлорида
кальция, аскорбиновой кислоты.
   Госпитализация в хирургический стационар при любых  кровотечениях  из
прямой кишки.
   ВАРИКОЗНОЕ РАСШЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА. Возникает при  портальной
гипертонии. У детей преобладает внепеченочная форма портальной  гиперто-
нии, причиной которой являются аномалии развития воротной вены или тром-
боз сосудов портальной системы вследствие пилефлебита; причинами внутри-
печеночной формы портальной гипертонии у детей мо1ут быть цирроз и врож-
денный фиброз печени. Кровотечение чаще возникает у детей старшего  воз-
раста из вен кардиальной части желудка, в этих случаях оно всегда  угро-
жающее, так как одновременно из-за поражения  печени  имеются  нарушения
свертывающей системы крови. В рвотных массах и кале много темной  крови.
Диагностике помогает анамнез (наличие  заболеваний  печени),  увеличение
селезенки (возможно только в анамнезе, так как на фоне кровотечения  се-
лезенка может уменьшиться в размерах, а затем вновь увеличивается),  ос-
мотр (расширение вен передней брюшной стенки, увеличение печени, эритема
ладонной поверхности рук, сосудистые звездочки на коже лица, груди,  ик-
теричность); в анализах крови - явления гиперспленизма  (снижение  коли-
чества тромбоцитов,  лейкоцитов,  эритроцитов).  Дифференцируют  с  пор-
тальной гипертонией вследствие пупу очного сепсиса,  нагноительных  про-
цессов в брюшной полости, болезрью Киари (надпеченочная  портальная  ги-
пертония), лимфогранулематоз.
   Неотложная помощь. Придать ребенку положение с приподнятой и поверну-
той набок головой, чтобы не допустить аспирации рвотных масс. Неооходимо
адекватно и быстро возместить кровопотерю: при кровопотере до  15  мл/кг
можно перелить донорскую кровь (7-10 мл/кг), реополиглюкин (10-15 мл/кг)
в сочетании с солевыми растворами  (10  мл/кг);  при  кровопотере  16-25
мл/кг - переливание плазмозамещающих растворов и донорской крови в соот-
ношении 2:1, при кровопотере 26-35 мл/кг и выше соотношение их  1:1  или
1:2. Общий объем трансфузионных средств должен превосходить  кровопотерю
в среднем на 20-30%. В стационаре вены пищевода сдавливают с помощью зо-
на Блейкмора, возможно введение  склерозирующих  препаратов  (варикоцид)
через эзофагокоп, начинают раннее введение кислорода в желудок и  кишеч-
ник через зонд до легкого вздутия эпигастральной области и тимпаническо-
го перкуторного звука. При безуспешном консервативном лечении в  течение
2 суток показано оперативное вмешательство.
   Госпитализация  во  всех  случаях  кровотечений  из  вен  пищевода  -
экстренная в хирургический стационар. Уточнение диагноза проводят с  по-
мощью рентгенографии желудка, которую производят во  время  кровотечения
одновременно с гемостатическими мероприятиями.
   ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И  ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ  КИШКИ.  Может  ослож-
ниться кровотечением, которое начинается внезапно, без предвестников или
жалоб, чаще у детей после 7 лет. Кровоточащие язвы желудка могут  возни-
кать на фоне таких состояний, как сепсис, уремия, коллагенозы, термичес-
кие ожоги, длительная кортикостероидная терапия. Дифференцируют  с  эро-
зивным гастритом, синдромом портальной гипертонии.
   Неотложная помощь. Воздержание от приема пищи в течение 1-2 сут,  пу-
зырь со льдом на область эпигастрия, измельченную гемостатическую  губку
внутрь по 1 столовой ложке  каждые  1-2  ч,  переливание  крови,  хлорид
кальция или глюконат альция - 10% раствор по 1-5 мл внутривенно с аскор-
биновой кислотой (1-3 мл 5% раствора, викасол (дозы см. выше).
   Госпитализация при незначительном кровотечении в терапевтический ста-
ционар, где проводят рентгенологическое  исследование  и  консервативное
лечение; при обильном и стойком кровотечении ребенка  госпитализируют  в
хирургический стационар.
   ЭРОЗИВНЫЙ И АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ  ГАСТРИТЫ.  Причины:  отравления  щелочами,
кислотами, медикаментозные побочные реакции, интоксикации.  Одновременно
с болью по ходу пищевода и (или) желудка возникает рвота с примесью кро-
ви, возможно коллаптоидное состояние.
   Неотложная помощь. Промывание желудка большим количеством теплой  во-
ды, покой, воздержание от приема пищи, пузырь со льдом на  область  эпи-
гастрия, внутривенно 10% раствор хлорида или глюконата кальция - 1-5 мл;
антигистаминные препараты: димедрол детям до 6 мес - 0,002 г (0,02 мл 1%
раствора), 7-12 мес - 0,005 г (0,5 мл), 1-2 лет-0,01 г (0,7мл), 3-9лет -
0,015-0,03мл), 10-14лет - 0,04 г (1,5 мл) до 3 раз в день; супрастин де-
тям до 1 года - 0,005 г (0,25 мл 2% раствора), 1-2 лет -  0,00,  г  (0,3
мл), 3-4 лет - 0,008 г (0,4 мл), 5-6 лет -  0,01  г  (0,5мл),  7-9лет  -
0,015г (0,75 мл), 10-14 лет - 0,02 г (1 мл).
   Госпитализация в терапевтический стационар; показаний гастрофиброско-
пия.
   КРОВОТЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНОЕ
   Кровотечение может быть легочным, легочно-плевральным  и  внутриплев-
ральным. Чаще возникает у детей после 5-7 лет жизни. Причины: инфекцион-
ные заболевания (ОРВИ, грипп, корь, коклюш), инородные тела  дыхательных
путей, травма  грудной  клетки,  бронхиты,  бронхоэктазы,  абсцедирующие
пневмонии, туберкулеза, синдром Хаммена - Рича, синдром Айерсы  (первич-
ная легочная гипертония), легочный гемосидероз, ангиоматоз, опухоль, за-
болевания сердечно-сосудистой системы (митральный стеноз), инфаркт  лег-
кого, аскаридоз, прием некоторых медикаментов (ацетилсалициловая  кисло-
та, препараты йода), геморрагические диатезы и др.
   Симптомы зависят от выраженности легочного  кровотечения.  В  случаях
примеси крови в мокроте (кровохарканье) преобладают  симптомы  основного
заболевания (грипп, туберкулез и др.). Обильное кровотечение  может  на-
чаться с кровохарканья или внезапно. Ребенок испуган, бледен, АД  сниже-
но, может быть потеря сознания, выслушиваются  мелкопузырчатые  хрипы  в
легких, при аспирации крови - признаки выключения  из  дыхания  легочной
паренхимы. Характерна ярко-красного  цвета  пенистая  (примесь  воздуха)
кровь, которая не свертывается, имеет щелочную реакцию. Кровохарканье  и
легочное кровотечение следует дифференцировать от  кровавой  рвоты  (для
которой характерны темно-красного цвета кровь и кислой реакцией, с  при-
месью желудочного содержимого, наличие дегтеобразного стула, в  анамнезе
- болезни желудочно-кишечного тракта или печени), от кровотечения из де-
сен, носоглотки (помогает осмотр, кровь имеет розовато-коричневый  цвет,
содержит слизь).
   Неотложная помощь. Придать ребенку полусидячее положение с опущенными
ногами. Переливание крови: при кровопотере до 15  мл/кг  можно  перелить
кровь в количестве 10 мл/кг, реополиглюкин - 10-15 мл/кг в  сочетании  с
солевыми растворами - 10 мл/кг; при кровопотере 16-25 мл/кг -  перелива-
ние плазмозамещающих растворов и свежей донорской крови или прямое пере-
ливание в соотношении 2:1, при кровопотере 26-35 мл/кг и выше -  соотно-
шение 1:1 или 1:2 (общий объем средств трансфузионной терапии  превосхо-
дит кровопотерю в  среднем  на  20-30%);  хлорид  кальция  или  глюконат
кальция - внутривенно 1-5 мл 10% раствора; викасол  -  внутримышечно  1%
раствор (в 1 мл 10 мг), детям до 1 года - 0,002-0,005  г,  до  2  лет  -
0,006 г, 3-4 лет - 0,008 г, 5-9 лет - 0,01 г, 10-14 лет -  0,015  г  2-3
раза; 10% раствор желатина в подогретом виде из расчета 0,1-1 г/кг внут-
ривенно: аскорбиновая кислота - 0,5-2 мл 5% раствора внутривенно,  рутин
в суточных дозах до 1 года - 0,0075 г, 1 - 4 лет - 0,02 г,  5-14  лет  -
0,03 г. Для угнетения фибринолиза при  обильных  кровотечениях  показано
переливание аминокапроновой кислоты (1 мл 5% раствора на 1 кг массы тела
через 4-6 ч). Для снижения давления в малом круге кровообращения  вводят
внутривенно эуфиллин; до 1 года - 0,4 мл 2,4% раствора, 1-5 лет -  0,5-2
мл, 6-10 лет - 2-3 мл, II-14 лет - 5 мл (можно повторять  каждые  8  ч),
атропин: 0,1-1 мл 0,1% раствора;  для  успакаивания  ашля  -  кодеин  по
0,005-0,01 мг 3 раза в день. При отсутствии эффекта и массивных кровоте-
чениях показано хирургическое лечение.
   Госпитализация немедленная в хирургический стационар, в неясных  слу-
чаях - диагностическая бронхоскопия.
   КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
   Выделение крови с мочой может наблюдаться у здоровых детей (гематурия
новорожденных, ортостатическая гематурия) и быть симптомом различных за-
болеваний. Гематурия бывает при лихорадке, вирусных заболеваниях,  трав-
мах поясничной области, гиповитаминозе С, передозировке витамина А,  ге-
моррагических диатезах, диффузном гломерулонефригге,  вульвите,  фимозе,
цистите, уретрите, пиелонефрите, нефролигиазе, опухолях, шоковой  почке,
стенозе почечной артерии, тромбозе почечной вены. Среди  редких  причин:
кистозная  почка,  туберкулез  почек,  узелковый  периаргериит,  синдром
Альпорта. Гематурия может быть истинной и  ложной  (окрашивание  мочи  в
красный цвет из-за примеси кровяных пигментов при гемоглобинурии, порфи-
нинурии, побочного действия некоторых  медикаментов,  некоторых  пищевых
веществ), возможна как микрогематурия (наличие  эритроцитов,  выявляемое
лишь при микроскопическом исследовании), так и макрогематурия  (кровь  в
моче видна невооруженным глазом, имеет цвет мясных помост), какрещедиви-
рующая, так и  персистирующая.  О  профузной  гематурии  свидетельствуют
сгустки крови в моче. Можно выделить три группы причин гематурии: внепо-
чечныб, связанные с нарушением гемостаза; почечные; обусловленные  пато-
логией мочевыводящего тракта.
   ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.  Кровотече-
ние может быть обусловлено травмой, папилломатозом, ангиоматозом, камня-
ми, воспалительным процессом, у девочек может быть  пролабирование  сли-
зистой оболочки уретры.
   Травма уретры.  Характерна  триада  симптомов:  кровотечение  (чистая
кровь), задержка мочеиспускания (сразу после травмы или через  несколько
часов), промежностная гематома. Кровотечение может быть при  проникающих
и непроникающих разрывах, связано и не связано с  актом  мочеиспускания.
Дифференцировать от внешнебрюшного разрыва мочевого пузыря.
   Неотложная помощь. Постельный режим, холод на  промежность,  обильное
питье, антибактериальная терапия, при задержке мочеиспускания - постоян-
ный катетер на 2-3 дня, по показаниям - переливание крови.
   Госпитализация во всех случаях показана в урологический или  хирурги-
ческий стационар.
   Камни уретры встречаются преимущественно у мальчиков. Отмечается боль
при мочеиспускании, ослаблении струи мочи или изменение ее формы,  иноща
задержка мочи (обтурации просвета), гематурия.  Камни  можно  определить
пальпаторно в висячей части уретры или в ее  задних  отделах  (при  рек-
тальном исследовании). В отдельных случаях  для  диагностики  производят
уретрограмму. Дифференцируют от стриктуры уретры.
   Неотложная помощь. В уретру вводят 2-5 мл 0,5-1% раствора  новокаина,
через 2-3 мин 2-4 мл подогретого до 3. С стерильного вазелинового масла.
Камни переднего отдела канала удаляют специальными уретральными щипцами;
если не удается извлечь камень из заднего отдела уретры, его можно  про-
толкнуть в мочевой пузырь с последующим камнедроблением.
   Госпитализация во всех случаях показана в урологический или  хирурги-
ческий стационар.
   Камни мочевого пузыря встречаются чаще, чем камни уретры,  и  преиму-
щественно у мальчиков, чему способствует нейрогенная дисфункция мочевого
пузыря, фимоз, баланопостит, сужение наружного отверстия или клапана мо-
чеиспускательного канала.
   Симптомы: микро - или макрогематурия (при ущемлении камня в шейке пу-
зыря - терминальная гематурия), боль, усиливающаяся при движении и ирра-
диирующая в промежность, яичко, головку полового члена, учащенное  моче-
испускание в дневное время, симптом  прерывания  ("закладывания")  струи
(исчезает при перемене положения тела) или полное нарушение оттока мочи,
явления цистита.
   Неотложная помощь: хлорид кальция внутрь или внутривенно 15-10 мл 10%
раствора.
   Госпитализация в урологический или хирургический стационар;  показаны
цистоскопия и рентгенологическое исследование.
   Травма мочевого пузыря может быть открытая  или  закрытая.  Гематурия
(терминальная или тотальная) - наиболее частый и ранний признак  внеорю-
шинногои внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Кроме гематурии,  от-
мечаются боль внизу живота, нарушение мочеиспускания (частые  бесплодные
позывы или выделение небольшого количества мочи с кровью или чистой кро-
ви), признаки затекания мочи в околопузырную и тазовую клетчатку  или  в
брюшную полость, могут быть признаки перитонита, шока. При  установлении
диагноза помогает анамнез (характер травмы,  локализация  ее),  при  со-
путствующем переломе тазовых костей диагноз не вызывает сомнений. Диффе-
ренциальный диагноз проводят с травмой органов брюшной полости.
   Неотложная помощь. При непроникающих повреждениях мочевого  пузыря  -
консервативное лечение (антибиотики, глюконат или хлорид кальция,  вика-
сол), при задержке мочеиспускания - постоянный катетер, при  проникающих
повреждениях - хирургическое лечение.
   Госпитализация экстренная в урологический или  хирургический  стацио-
нар.
   Цистит. Терминальная гематурия в сочетании с частым и болезненным мо-
чеиспусканием, пиурией - наиболее характерные симптомы заболевания. Мут-
ность мочи обусловлена наличием большого количества  лейкоцитов,  бакте-
рий, эпителия, эритроцитов. Дифференцировать от туберкулезного процесса,
опухоли, нейрогенного мочевого пузыря.
   Неотложная помощь. Постельный режим, диета (исключение острых,  разд-
ражающих блюд, обильное  питье  -  щелочные  воды  и  соки),  мочегонные
средства (почечный чай, медвежьи ушки и др.), грелки на область мочевого
пузыря или теплая ванна, нитрофурановые препараты (фурагин по 0,025-0,05
г, фурадонин по 0,015 - 0,03 г 3 раза в день), антибиотики  (левомицетин
50 мг/кг в сутки).
   Госпитализация в урологический или терапевтический стационар при  вы-
раженном болевом синдроме, стойкой гематурии.
   ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК, ПОЧЕЧНЫХ ЛОХАНОК И МОЧЕТОЧНИКОВ. Гематурия  наблю-
дается при гломерулонефрите, пиелонефрите, опухолях,  туберкулезе,  кам-
нях.
   Гломерулонефрит (гематурическая или смешанная форма) является  наибо-
лее частой причиной гематурии у детей. При  остром  течении  клиническая
картина складывается из макрогематурии, отеков, олигурии, головной боли,
боли в области поясницы, повышения АД; в анализах мочи - белок,  эритро-
циты.
   Неотложная помощь. Постельный режим,  диета  (ограничение  продуктов,
содержащих соль, животный белок, экстрактивные вещества, жидкости),  ан-
тибиотики (пенициллин по 50000-100000 ЕД/кг, оксациллин  или  ампициллин
по 100000 Ед/кг в сутки), глюкокортикоиды (преднизолон 1  -  2  мг/кг  в
сутки), при повышении АД и олигурии - гипотиазид по 0,5-1 мг/кг в сутки,
фуросемид или лазикс по 1-3 мг/кг в сутки внутрь или внутримышечно,  ре-
зерпин по 0,01 мг/кг в сутки.
   Госпитализация в терапевтический стационар.
   Опухоль почки. Гематурия появляется внезапно и быстро  исчезает,  при
этом отсутствует боль, мочеиспускание не нарушено; как правило,  гемату-
рия тотальная, может быть в виде сгустков. Интенсивная  гематурия  может
вызвать тампонаду мочевого пузыря сгустками и острую задержку мочеиспус-
кания. Характерны также недомогание, бледность, похудание, снижение  ап-
петита, повышение температуры, иногда с ознобом, в анализах крови -  по-
вышение СОЭ, анемия. Дифференцировать от гидронефроза" поликистоза,  ту-
беркулеза почки.
   Неотложная помощь. Хлорид кальция - 10% раствор внутрь или внутривен-
но, викасол - 1% раствор внутримышечно (в 1 мл 10 мг): детям до 2 лет  -
0,006 г, 3-4 лет - 0,008 г, 5-9 лет - 0,001 г, 10-14 лет - 0,015 г 2 ра-
за в день.
   Госпитализация в онкологический стационар.
   Туберкулез почки чаще выявляется у подростков. Инфекция  может  пора-
жать мочеточник,  мочевой  пузырь.  Стойкая  микрогематурия  может  быть
единственным симптомом или сочетаться с болью в области поясницы и дизу-
рическими явлениями. Туберкулиновый тест (усиление  эритроцитурин  после
введения туберкулина), стойкая лейкоцитурия, протеинурия, наличие мпкро-
бактерий туберкулеза в моче, рентгеноурологическое обследование помогает
в диагностике. Дифференциальный диагноз проводят с пиелонефритом, гидро-
нефрозом, опухолью.
   Неотложная помощь. В случаях стойкой гематурии - хлорид кальция и ви-
касол (дозы см. выше), стрептомицин  внутримышечно  1000015000  ЕД/кг  в
сутки, фтивазид.
   Госпитализация в урологическое отделение.
   Почечная колика у  детей  (чаще  школьного  возраста)  сопровождается
приступообразными болями в области пупка, внизу живота  и  в  поясничной
области, одновременно с макро - и микрогематурией обнаруживается  лейко-
цитурия.
   Неотложная помощь. Покой, теплые ванны  (температура  воды  3839  ёС,
продолжительность 10-20 мин), обильное питье,  холинолитики  (атропин  в
разовых дозах 0,1% раствора на 1 кг массы тела: до 1 года - 0,018мл, 1 -
5 лет - 0,016 мл, 6-10 лет - 0,014 мл, II - 14 лет - 0,012 мл; платифил-
лин - 0,2% раствор: детям до 6 мес - 0,1 мл, до 2 лет - 0,2-0,3 мл,  3-4
лет - 0,4 мл, 5-6 лет - 0,5 мл, 7-9 лет - 0,75 мл, 10-14 лет - 1 мл под-
кожно до 3 раз в сутки), спазмолитики (папаверин по 0,02-0,04 г 3 раза в
день или 0,5-1,5 мл 2% раствора подкожно, ношпа по 0,01 - 0,04 г 3  раза
в день), болеутоляющие средства (1% раствор промедола - 0,1 мл на 1  год
жизни или 1% раствор пантопона - 0,20,5 мл); при локализации камня в мо-
четочнике и кровотечении из мочеточника производят новокаиновую  блокаду
семенного канатика (у мальчиков) или круглой связки матки (у девочек).
   Госпитализация в урологический стационар.
   КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПУПКА
   Кровотечение может быть двух видов: сосудистое  -  вследствие  плохой
перевязки пуповины у новорожденных или в связи с  высоким  давлением  на
фоне гипертонии малого круга кровообращения при гипоксии, врожденных по-
роках сердца, ателектазе и паренхиматозное - из гранулирующей поверхнос-
ти пупочной ранки. Причиной кровотечений может быть гемофилия, тромбоци-
топеническая пурпура, сепсис. Острая кровопотеря у новорожденных  клини-
чески проявляется при потере 10-15% объема циркулирующей крови, возможен
гиповолемический шок с тяжелыми метаболическими нарушениями.
   Неотложная помощь. На пупок наложить любое местнодействующее гемоста-
тическое средство (повязку, смоченную тромбином, гемостатическую  губку,
при их отсутствии - повязку с  плазмой,  гамма-глобулином),  переливание
крови (20 мл/кг массы), введение аскорбиновой кислоты (5% раствор 0,5 мл
внутривенно), викасола (1% раствор внутримышечно не более 0,4 мл в  сут-
ки). По показаниям - повторная перевязка пуповины.
   Госпитализация экстренная в отделение для новорожденных.
   КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗАХ
   Геморрагические диатезы включают наследственные и приобретенные забо-
левания с повышенной кровоточивостью, склонностью к повторным кровотече-
ниям и кровоизлияниям. Они могут быть обусловлены нарушением  свертывае-
мости крови (коагулопатии), тромбоцитопоэза (тромбоцитопатии) и  пораже-
нием сосудистой стенки (вазопатии).
   Гипопроконвертинемия - семейно-наследственная форма  геморрагического
диатеза, обусловленная дефицитом проконвертина (фактор VII). Клиническая
картина (множественные кровоизлияния под кожу, слизистые оолочки, суста-
вы, мышцы, носовые и желудочно-кишечные кровотечения) проявляются только
у гомозиготных носителей патологического гена. Заоолевание проявляется в
виде двух форм - ранней и поздней. Ранняя характеризуется тяжелым  тече-
нием, начинаясь пупочным кровотечением, поздняя -  умеренной  кровоточи-
востью, нередко при наступлении первых менструаций. С возрастом кровото-
чивость прекращается, но дефицит фактора VII остается. Вторичная  гипоп-
роконвертинемия развивается при заболеваниях печени. Дифференцировать от
других геморрагических диатезов, диагноз устанавливают  при  определении
дефицита фактора VII.
   Неотложная помощь. Переливание сред, содержащих проконвертин  (кровь,
плазма, сыворотка), с интервалом 4-8 ч) время полураспада  фактора  VII)
до прекращения кровотечения. При более массивном кровотечении используют
концентраты фактора VII (препарат PPSB растворяют в 10-20 мл изотоничес-
кого раствора натрия хлорида, вводят внутривенно 400-2400 ед. или  10-60
мл). Местные средства, направленные на остановку кровотечения (тампоны с
фибринной губкой, тромбином, змеиным ядом Рассела), эффективны только  в
сочетании с гемотрансфузиями.
   Госпитализация в терапевтический (гематологический) стационар.
   Гемофилия - наследственное заболевание, обусловленное дефицитом  фак-
торов VIII (гемофилия А), IX (гемофилия В) и XI (гемофилия С). Гемофили-
ей А и В болеют только мальчики, гемофилией С - и мальчики,  и  девочки.
Заболевание обнаруживается с раннего возраста. Ведущий симптом -  крово-
течение, возникающее в ответ даже на незначительную  травму.  Кровоточи-
вость может иметь сезонную цикличность. Локализация кровоизлияний разно-
образная: голова, туловище, конечности  (гематомы),  суставы,  слизистая
оболочка полости рта, пушок (у новорожденных). Нередко кровотечение нас-
тупает при прорезывании или экстрации зубов, инъекциях, порезах и незна-
чительных ссадинах. С возрастом чаще встречаются кровоизлияния в суставы
и в органы грудной и орюшной полости, гематурия. Частота и объем  крово-
излияний зависят от тяжести течения  заболевания,  которая  определяется
уровнем дефицита фактора. Распознаванию заболевания помогает хорошо соб-
ранный анамнез (кровоточивость у мужчин по материнской линии), коагулог-
рафическое исследование крови (удлинение времени свертывания  и  времени
рекальцификации плазмы, нарушено тромбопластинообразование, определяется
дефицит факторов VIII, IX или XI). Дифференцируют с  другими  геморраги-
ческими диатезами, которыми страдают и девочки, при этом опредляется де-
фицит других факторов крови. Важна перекрестная цроба: при добавлении  к
исследуемой крови 0,1  объема  крови  здорового  человека  нормализуется
свертывание крови у больных гемофилией.
   Неотложная помощь заключается в возмещении недостающего фактора свер-
тывания и должна начинаться с первых проявлений кровоточивости. Замести-
тельная терапия показана только при кровотечении, кровоизлиянии в суста-
вы и полости, включает введение плазмы (в сутки не более 25 мл/кг),  ан-
тигемофильных препаратов  (антигемофильная  плазма  внутривенно  струйно
10-15 мл/кг в сутки в 2 приема и антигемофильный глобулин - криопреципи-
тат - 10-15 ЕД/кг в сутки струйно), прямое переливание крови (но  не  от
матери), а также переливание свежецитратной крови, хотя эффект последней
меры недостаточен. Вводят ингибиторы фибринолиза (5% раствор аминокапро-
новой кислоты - 5-6 мл/кг в сутки). Гемостатические средства  вводят  до
полной остановки кровотечения, при кровоизлиянии в суставы лечение необ-
хоидмо начать в первые 2-3 и - на фоне лечения антигемофильными препара-
тами аспирируют кровь из полости сустава с последующим введением  в  нее
гидрокортизона и иммобилизацией сустава на 1 - 2 дня.
   Госпитализация в терапевтический (гематологический) стационар.
   Тромбоцитопения,  тромбоцитопатия  обусловлены  нарушением  продукции
тромбоцитов (при этом количество мегакариоцитов в костном мозге уменьше-
но) или усилением их деструкции (при этом  количество  мегакариоцитов  в
костном мозге нормальное или увеличенное), а также неправильным их расп-
ределением (тромбоцитопения на фоне  спленомегалии  различного  генеза).
Следует помнить о  существовании  тромбоцитопатий  вследствие  нарушения
ферментной активности тромбоцитов (тромбастения Гланцмана). У детей чаще
всего встречается тромбоцитопеническая пурпура иммунологического  проис-
хождения в виде острого, реже хронического течения. В  анамнезе  за  2-3
нед до начала заболевания отмечается ОРВИ, краснуха, корь, ветряная  ос-
па, прием медикаментов (сульфаниламиды и др.). Характерны  беспорядочные
геморрагические высыпания различных размеров, кровоточивость,  возникаю-
щие спонтанно либо после незначительной травмы. Особенно много кровопод-
теков на коже под местами, где создается давление (в области таза, груд-
ной клетки, сгибательной поверхности конечностей).  Поражение  слизистой
оболочки вызывает кровотечение из носа, рта и десен,  желудочнокишечного
тракта, мочеполовой системы (у девочек старшего возраста возможна менор-
рагия). Гематомы в глубоких мышцах не наблюдаются.  Печень  и  селезенка
нормальных размеров, реже незначительно  увеличены.  При  самых  тяжелых
формах тромбоцитопении с содержанием тромбоцитов 5000 в 1  мкл  крови  и
меньше возможно кровоизлияние в головной мозг, субарахноидальное  прост-
ранство, спинной мозг, внутренние органы.  В  крови  снижено  количество
тромбоцитов, срок жизни  их  укорочен,  анемия  развивается  только  при
сильных кровотечениях, наблюдается эозинофилия. Дифференциальный диагноз
производят с лейкозом, апластической анемией, гиперспленизмом,  септице-
мией, вторичной тромбоцитопенией (системная красная волчанка, изоиммуни-
зация или лимфопролиферативные процессы).
   Неотложная помощь. В легких случаях заболевания происходит спонтанное
обратное развитие геморрагического синдрома.  В  более  тяжелых  случаях
назначают преднизолон из расчета 1-3 мг/кг в течение 34  нед  (уменьшает
тенденцию к  кровотечению,  предотвращает  кровоизлияние  в  мозг).  При
больших кровопотерях показано переливание тромбоцитной  массы  (5-6  млн
тромбоцитов в 1 мл) или тромбоцитной взвеси (2-3 мл тромбоцитов в 1  мл)
в количестве 50-100-150 мл. При внутричерепных кровоизлияниях, непрекра-
щающемся кровотечении и угрозе большой кровопотери - экстренная госпита-
лизация в хирургический стационар для спленэктомии.
   Госпитализация - в терапевтический (гематологический) стационар.
   Геморрагический васкулит -  полиэтиологическое  токсико-аллергическое
заболевание сосудистой системы. Встречается в любом возрасте.  Возникно-
вению его, как правило, предшествуют инфекция, пищевая или медикаментоз-
ная аллергия, охлаждение, вакцинация.  Клиническая  картина  обусловлена
системным поражением микроциркуляторного русла, что проявляется  в  виде
лихорадки, пурпуры, ангионевротического отека. В зависимости от  локали-
зации геморрагических высыпаний различают абдоминальную, гломерулонефро-
тическую, полиартрическую, кожную и смешанные формы. По течению геморра-
гический васкулит может быть острым, подострым и рецидивирующим. Заболе-
вание начинается остро симметричными геморрагическими высыпаниями с пре-
имущественной локализацией на ногах и руках, ягодицах,  боковых  поверх-
ностях живота, припухлостью суставов, расположенных  близко  к  областям
высыпаний; последние симметричны, красного цвета, затем обретают  багро-
во-синюю окраску. В основе абдоминального синдрома  лежат  множественные
геморрагии в стенку кишки, брыжейку, брюшину. Картина абдоминальной  ка-
тастрофы дополняется кровавой рвотой и кровавым  стулом.  При  поражении
почек бывает гематурия различной  выраженности.  Бурно  протекает  редко
встречающаяся молниеносная форма с крупными,  сливающимися  между  собой
кровоизлияниями синевато-багрового цвета, иноща с некротическими  участ-
ками на коже. При геморрагическом васкулите не  бывает  кровотечений  из
носа и полости рта, а время кровотечения и свертывания крови,  ретракция
кровяного сгустка и количество тромбоцитов бывают в пределах нормы. Диф-
ференциальный диагноз проводят с острым аппендицитом, кишечной  проводи-
мостью, васкулитом на фоне других заболеваний  (узелковый  периартериит,
системная красная волчанка и т.д.).
   Неотложная помощь. Строгий  постельный  режим,  диета  с  исключением
экстрактивных и возбуждающих веществ, антигистаминные препараты  (димед-
рол - 1% раствор: детям до 6 мес - 0,2 мл, 7-12 мес - 0,5 мл, 1-2 лет  -
0,7 мл, 3-9 лет - 1 мл, 10-14 лет - 1,5 мл. повторять через 8 ч; супрас-
тин - 2% раствор: до 1 года - 0,25 мл, в возрасте 1-2 лет - 0,3 мл,  3-4
лет - 0,3 мл, 5-6 лет - 0,4 мл, 7-9 лет - 0,5 мл,  10-14  лет  -  0,75-1
мл), хлорид или глюконат кальция - 1-5 мл 10: раствора внутривенно;  ас-
корбиновая кислота - 0,5-2 мл 5% раствора; рутин:  детям  до  1  года  -
0,0075 г, 1-2 лет - 0,015 г, 3-4 лет - 0,02 г, 5-14 лет - 0,03 г в  сут-
ки. При абдоминальной и почечной формах обязательно применяется  предни-
золон из расчета 1-3 мг/кг до исчезновения клинических проявлений  забо-
левания, после чего дозу снижают.. При молниеносной форме вначале  внут-
ривенно вводят гидрокортизон - 50-100 мг в сутки в 10% растворе глюкозы,
затем переходят на введение преднизолона. При прогрессирующей анемии по-
казаны введение отмытых эритроцитов, эритроцитной массы или дробные  пе-
реливания крови (30-50 мл) с предварительным внутривенным введением  3-5
мл 0,5% раствора новокаина и 10% раствора хлорида кальция  (вводят  мед-
ленно по 2,5-5 мл детям до 1 года, 5-6 мл - детям 2-4 лет, 8 MJI - детям
до 10 лет, 10 мл - старше 10 лет).
   Госпитализация в терапевтический стационар.
   ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ
   ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ
   Лихорадка при инфекционных болезнях - один  из  наиболее  характерных
клинических признаков. Многим инфекционным болезням свойственна типичная
температурная кривая. Характер повышения температуры тела,  длительность
лихорадочного периода, периодичность повышения и высота температуры  за-
частую могут быть ключом к правильному распознаванию болезни, хотя  одни
только изменения температуры тела без сопоставления с другими  клиничес-
кими симптомами в ранние пеиоды болезни не могут служить решающим  диаг-
ностическим признаком. В зависимости от дневной разницы  (разница  между
самой высокой и самой низкой температурой в течение дня) различают  нес-
колько типов лихорадок.
   Период повышения температуры может быть  различным  по  длительности.
Для брюшного тифа и бруцеллеза характерно постепенное нарастание  темпе-
ратуры до максимальной в течение нескольких дней. При сыпном тифе, грип-
пе, лихорадке паппатачи, клещевом сыпном тифе Северной Азии, кори и дру-
гих болезнях температура быстро повышается до высоких показателей в  те-
чение суток. Острое начало болезни, когда температура повышается до мак-
симальной в течение нескольких часов, наблюдается при малярии,  возврат-
ном тифе, менингококковой инфекции и т.д. Установить точный диагноз  при
большинстве острых инфекционных болезней в первый день невозможно. Неот-
ложная помощь обычно необходима не столько в связи с повышением темпера-
туры тела, сколько с сопутствующими этому головной болью, рвотой,  озно-
бом, потерей сознания, судорогами и т.д.
   СЫПНОЙ ТИФ. Возбудитель - риккетсии Провацека (Rickettsia  prowazeki)
переносчик инфекции - платяная, а иногда и головная вошь.
   Симптомы. Заболевание начинается остро с повышения  в  течение  суток
температуры до 38-39 ёС. Одновременно появляются упорная головная  боль,
бессонница (эти симптомы сохраняются при отсутствии лечения весь лихора-
дочный период - 17-21 день). Больной, как правило, возбужден, лицо гние-
ремировано и несколько одутловато, сосуды склер инъецированы, конъюнкти-
вы гиперемированы, язык сухой, густо обложен  серовато-коричневым  нале-
том, иногда с трудом высовывается, дрожит. Пульс учащен, отмечается глу-
хость сердечных тонов. На 4-5-й день болезни  одномоментно  на  передней
поверхности живота и груди, боковых отделах шеи и туловища, в поясничной
области, на сгибательной части рук, внутренних и  передних  поверхностях
верхней трети бедер появляется обильная  полиморфная  розеолезно-петехи-
альная сыпь. С 3-4го дня увеличиваются печень и селезенка.  Обращает  на
себя внимание несоответствие между значительной активностью,  вплоть  до
выраженного нервно-психического возбуждения, и  резкой  физической  сла-
бостью больного.
   Дифференциальный диагноз. Сыпной тиф дифференцируют от брюшного  тифа
(см.), гриппа (см.), клещевого сыпного тифа Северной  Азии  (см.),  кори
(см.), малярии (см.), менингококкового менингита (см.),  менингококкемии
(см.), геморрагических лихорадок (см.).
   Неотложная помощь. При гипертермии кладут холодный компресс на  голо-
ву, дают жаропонижающие средства - 0,5 г ацетилсалициловой  кислоты  или
0,25 г амидопирина внутрь, вводят сердечно-сосудистые средства  -  2  мл
10% раствора сульфокамфокаина 2-3 раза в день под  кожно,  внутримышечно
или внутривенно; преднизолон - 20-40 м; внутрь. При  резком  возбуждении
вводят 1 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно.  Этиотропное  лечение
ирвоодят препаратами тетрациклинового ряда внутрь  (тетрациклин,  тетра-
циклина гидрохлорид и окси тетрациклин) по 0,3-0,4 г 4 раза  в  сутки  и
внутримышечно (тетрациклина гидрохлорид по 0,1 г 3 раза в сутки), а так-
же комбинированными препаратами (олететрин и сигмамицин внутрь по 0,25 г
3 раза в сутки и внутримышечно по 0,2 г 3 раза в  сутки),  левомицетином
по 1 г 4 раза в сутки внутрь. При лечении температура снижается на  1  -
3-й день. Отменяют препараты на 2-й день после нормализации температуры.
   При инфекционно-токсическом шоке (падение АД,  резчайшая  тахикардия,
одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антис-
вертывающей систем крови - геморрагии, кровотечение, кровоизлияния, раз-
витие ДВС-синдрома) производится противошоковая терапия. Больному вводят
внутривенно струйно 150-200 MF преднизолона (за сутки количество введен-
ного преднизолона может составить 5-10 г). Затем последовательно внутри-
венно капельно вводят 2-21/2 л растворов "Трисоль" или "Квартасоль", 400
мл гемодеза, 111 /2 л поляризующей смеси (5% раствор  глюкозы,  12-15  г
хлорида калия, 10000-20000 ЕД 3-4  раза  в  сутки,  2  мл  10%  раствора
сульфокамфокана внутривенно. Антибиотики вводят внутримышечно после  вы-
ведения больного из шока.
   Госпитализация в инфекционное отделение специальным  транспортом  для
инфекционных больных.
   БОЛЕЗНЬ БРИЛЛА - рецидив сыпного тифа.  Болеют  преимущественно  лица
старшей возрастной группы, перенесшие сыпной тиф.
   Симптомы. Болезнь начинается обычно остро с озноба и повышения темпе-
ратуры в течение 1 - 2 дней до 38-39С. Появляются головная боль, бессон-
ница. Больной возбужден, лицо  гиперемировано  и  несколько  одутловато,
склеры инъекцированы. Язык обложен налетом, высовывается с трудом,  дро-
жит. Пульс учащен. На 5-6-й день болезни одномоментно  на  передней  по-
верхности живота и груди, боковых отделах шеи и туловища,  в  поясничной
области, на сгибательной части рук, внутренних поверхностях верхней тре-
ти бедер появляется обильная розеолезно-петехиальная сыпь, увеличиваются
печень и селезенка.
   Дифференциальный диагноз. Болезнь Брилла  дифференцируют  от  сыпного
тифа (см.), гриппа (см.), клещевого сыпного тифа  Северной  Азии  (см.),
кори (см.), малярии (см.), менингококкемии (см.),  менингококкового  ме-
нингита (см.), геморрагических лихорадок (см.).
   Неотложная помощь. При гипертермии кладут холодный компресс на  голо-
ву, внутрь дают 0,5 г ацетилсалициловой кислоты или 0,25 г  аминопирина,
вводят сердечно-сосудистые средства (2 мл 10 раствора  сульфаокамфокаина
под кожу, внутримышечо или внутривенно). При  возбуждении  вводят  1  мл
2,5% раствора аминазина внутримышечно. Этиотропное лечение проводят пре-
паратами тетрациклинового ряда внутрь (тетрациклин, тетрациклина гидрох-
лорид и окситетрациклин) по 0,3 г 4 раза в сутки или внутримышечно (тет-
рациклина гидрохлорид по 0,1 г 3 раза в сутки), а также комбинированными
препаратами (олететрин внутрь по 0,25 г 3 раза в сутки, внутримышечно по
0,2 г 3 раза в сутки), левомицетином - по 1 г 3 раза в сутки,  левомице-
тина сукцинатом - по 1 г 3 раза в сутки внутримышечно.  Температура  при
лечении снижается на 1-3-й день, отменяют препараты на  2-й  день  после
снижения температуры до нормы.
   Госпитализация в инфекционное отделение специальным  транспортом  для
инфекционных больных.
   КЛЕЩЕВОЙ СЫПНОЙ ТИФ СЕВЕРНОЙ АЗИИ. Возбудитель болезни  -  Rickettsia
sibirica. Передается инфекция иксодовыми клещами и характеризуется стро-
гой эндемичностью,  встречается  в  определенных  местностях:  в  Сибири
(Красноярский край. Омская, Новосибирская, Иркутская и  Кемеровская  об-
ласти), на Алтае, Дальнем Востоке и изредка в Средней Азии.
   Симптомы. Болезнь начинается внезапно с повышения температуры тела до
38-39С, головной боли, боли в поясничной области, разбитости. Отмечается
озноб. К моменту развития клинической картины болезни спустя 3-5 дней на
месте укуса клеща развивается первичный аффект - небольшой  плотный  ин-
фильтрат, покрытый темной некротической корочкой  и  окруженный  ободком
гиперемии. Первичный аффект сопровождается развитием лимфангита и регио-
нарного лимфаденита. Лицо больного гиперемировано, склеры и  конъюнктивы
инъецированы, на 45-й день болезни на голове, шее, туловище и  конечнос-
тях, захватывая ладони и стопы, появляется обильная  полиморфная  розео-
лезно-папулезная сыпь, которая сохраняется в течение всего лихорадочного
периода (8-14 дней) и оставляет после себя пигментацию. Размеры печени и
селезенки, как правило, не увеличиваются. С самого начала болезни  отме-
чается относительная, а часто и истинная брадикардия.
   - Диференциальный диагноз. Клещевой сыпной тиф Северной Азии, особен-
но в первые дни болезни, дифференцируют прежде  всего  от  сыпного  тифа
(см.), геморрагических лихорадок (см.), гриппа (см.), малярии (см.), ли-
хорадка паппатачи (см.).
   Неотложная помощь. Больному обеспечивают покой. При ознобе тепло уку-
тывают, дают питье. При гипертермии кладут холодный компресс на  голову,
внутрь дают жаропонижающие средства (0,5  г  ацетилсалициловой  кислоты,
0,25 г амидопирина), вводят сердечно-сосудистые средства (2 мл 10% раст-
вора сульфокамфокаина 2-3 раза подкожно, внутримышечно или внутривенно).
Этиотропное лечение проводят перпаратами  тетраыиклинового  ряда  внутрь
(тетрациклин, тетрациклина гидрохлорид, окситетрациклин)по 0,3-0,4  г  4
раза в сутки или внутримышечно (тетрациклина гидрохлорид по 0,1 г 3 раза
в сутки), комбинированными препаратами (олететрин и сигмамицин по 0,25 г
3 раза в сутки или внутримышечно по 0,2 г 3 раза в сутки); левомицетином
(по 1 г 4 раза в сутки внутрь). Препараты отменяют  на  2-й  день  после
нормализации температуры.
   При инфекционно-токсическом шоке (падение АД,  резчайшая  тахикардия,
одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антис-
вертывающей системы крови  -  геморрагии,  кровоизлияния,  кровотечения,
развитие ДВС-синдрома) больному вводят внутривенно  струйно  150-200  мг
преднизолона, затем последовательно внутривенно (струйно с переходом  на
капельное введение) 2-21/2 л раствора типа "Трисоль"  или  "Квартасоль",
400 мл гемодеза, 1-11/2 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы,  12-15
л хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина), антиферментные  препараты  (контри-
кал, трасилол) по 10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки,  2  мл  10%  раствора
сульфокамфокаина. Антибиотики во  время  противошоковой  терапии  вводят
внутривенно, после выведения из шока назначают внутрь или внутримышечно.
   Госпитализация. Больной подлежит госпитализации в инфекционное  отде-
ление специальным транспортом для инфекционных больных.
   КОРЬ. Возбудитель кори - вирус Polinosa morbillarum.  Болеют  преиму-
щественно дети, но нередко и взрослые, у которых корь  протекает  значи-
тельно тяжелее, чем у детей.
   Симптомы. Болезнь начинается с катарального периода длительностью 3-4
дня: повышения температуры  тела,  которая  в  течение  суток  достигает
38-39С,  и  одновременного  появления  катаральных  явлений  (насморк  с
обильным гнойным отделением, кашель с мокротой, конюънтивит  с  гнойными
выделениями и светобоязнь). В катаральном периоде  и  периоде  высыпаний
сохраняется высокая температура. Лихорадка постоянная, колебания  темпе-
ратуры утром и вечером незначительны. Со 2-3го дня болезни на  слизистой
оболочке щек, обычно в области малых коренных зубов, появляются  белесо-
ватые участки приподнятого и отрубевидного слущивающего эпителия  (симп-
том Филатова - Коплика). Этот ранний признак кори,  которого  не  бывает
при других заболеваниях, сохраняется в среднем 2-4 дня. Вслед  за  ката-
ральным периодом начинается период высыпания. Для кори характерна  круп-
нопятнистая паулезная сыпь с наклонностью к слиянию, которая  появляется
на 3-4-й день болезни в начале на лице, а  затем  последовательно  расп-
ространяется на шею, туловище и конечности. Снижение температуры  наблю-
дается обычно на 5-7-й день от начала высыпания.
   Дифференциальный диагноз. Кровь дифференцируют от краснухи, скарлати-
ны, сыпного тифа (см.), гриппа (см.). При краснухе возникают  наибольшие
диагностические затруднения. Проявления ее сходный клинической  картиной
кори. Дифференциально-диагностическим признаком краснухи является увели-
чение заднейшейных, затылочных, околоушных и других лимфатических узлов,
отсутствие симптома Филатова - Коплика. Для скарлатины характерно раннее
(в первые 2 сут болезни) появление мелкоточечной сыпи  на  розовом  фоне
кожи и быстрое ее распространение по всему  телу.  Естественные  складки
кожи ярко-красного цвета. В отличие от кори при скарлатине почти никогда
не бывает светобоязни, насморка, отсутствует симптом Филатова - Коплика,
однако весьма часты признаки ангины.
   Неотложная  помощь.  Больному  обеспечивают  полный  покой,  обильное
питье, затемнение комнаты. При  повышении  температуры  кладут  холодный
компресс на голову, внутрь дают 0,5 г ацетилсалициловой кислоты или 0,25
г амидопирина. При отсутствии осложнений  специального  лечения  больные
корью не требуют. Назначают уход за полостью рта, глазами,  сердечно-со-
судистые средства (2 мл 10% раствора сульфокамфокаина 2-3  раза  в  день
подкожно, внутримышечно или внутривенно); преднизолон - 20 мл внутрь.
   Госпитализация. Больные со сред нетяжелой и тяжелой  формой  кори,  а
также осложненной корью (пневмония, отит, коревой круп,  энцефалит,  ме-
нингит) подлежат госпитализации  в  инфекционное  отделение  специальным
транспортом для инфекционных больных.
   КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Наиболее  часто  возбудителем  болезни  являются
пневмококки Френкеля - Вексельбаума, стафилококки, стрептококки,  дипло-
мацилла Фридлендера, эшерихии (кишечная палочка), смешанная флора. Обыч-
но крупрозная пневмония имеет четкую клиническую картину.
   Симптомы. Заболевание, как правило, начинается внезапно с потрясающе-
го озноба и резкого повышения температуры ела до  39-40С.  Очень  быстро
появляется боль в боку на строне  пневмонического  очага.  усиливающаяся
при глубоком вдохе и кашле. Через 12-24 и от начала заболевания от нача-
ла заболевания может появиться характерная "ржавая" мокрота. При перкус-
сии соответственно пораженной доле легкого имеется укорочение перку тор-
ного звука вплоть до тупости, при аускультации в начале болезни  опреде-
ляется крепитация, на, высоте болезни - бронхиальное  дыхание.  Одновре-
менно с этим отмечается выраженная  бронхофония  и  усиление  голосового
дрожания. Дыхание поверхностное, учащенное. Довольно  часты  акроцианоз,
румянец. Пульс частый, тоны сердца, как правило, приглушены.  На  высоте
лихорадки возможны бред, возбуждение.
   Дифференциальный диагноз. Крупозную пневмонию в начальном периоде не-
обходимо дифференцировать от гриппа (см.),  малярии  (см.),  возвратного
вшивого тифа (см.), менингококкемии  (см.),  менингококкового  менингита
(см.),  геморрагических  лихорадок  (см.),  возвратного  клещевого  тифа
(см.), лихорадки паппатачи (см.).
   Неотложная помощь. Больному обеспечивают покой, при ознобе  -  теплое
укутывание, дают горячий крепкий чай. При повышении температуры до 40С и
выше кладут на  голову  холодный  компресс.  Ввводят  сердечнососудистые
средства (2 мл 10% раствора сульфокамфокаина подкожно, внутримышечно или
внутривенно) при боли на боку - анальгетики внутрь (0,25-0,5 г  амидопи-
рина или анальгина); преднизолон - 20 мг внутрь. При выраженном бреде  и
психомоторном возоуждении вводят 1 мл 2,5%  раствора  аминазина  с  0,5%
раствором новокаина внутримышечно. Этиотропное лечение проводят пеницил-
лином (по 10000001500000 ЕД 6 раз в сутки), стрептомицином (по 0,25 г  2
раза в сутки), внутримышечно, препаратами тетрациклинового ряда  (тетра-
циклн, тетрациклин гидрохлорид, окситетрациклин по 0,2 г 4 раза в  сутки
внутрь), олететрином (по 0,25 г 4 раза в сутки внутрь)  ампицллином  (по
0,5 г 6 раз в сутки внутрь), ампиоксом (по 0,5 г 4 раза в сутки  внутри-
мышечно). При инфекционнотоксическом шоке (падение АД,  резчайшая  тахи-
кардия, одышка, цианоз, прекращение мочеотделения  нарушения  свертываю-
щей-антисвертывающей системы крови - развитие ДВС-синдрома,  геморрагин,
кровоизлияния, кровотечения) больному вводят внутривенно струйно 150-200
мг преднизолона, затем последовательно внутривенно 2-21/2 л раствора ти-
па "Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл гемодеза,  1-11/2  л  поляризующей
смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия,  10-12  ЕД  инсулина),
антиферментные препараты (контрикал, трасилол) по 10000-20000 ЕД 3-4 ра-
за в сутки, 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина. При гиперкоагуляции кро-
ви вводят 5000 ЕД гепарина 3-4 раза в сутки внутривенно. Солевые раство-
ры вначале вводят струйно с последующим переходом на капельное введение.
Антибиотики во время противошоковой терапии  вводят  внутривенно,  после
выведения из шока - внутрь или внутримышечно.
   Госпитализация. Больной крупозной пневмонией подлежит госпитализации,
как правило, в терапевтическое отделение. Перевозят больного любым меди-
цинским транспортом.
   РОЖА. Болезнь вызывается различными видами гемолитических стрептокок-
ков.
   Симптомы. Обычно болезнь начинается без  продолжительного  периода  с
озноба и резкого повышения температуры тела до 38-40С. Иногда появляются
рвота, бред. С первых же часов заболевания  отмечаются  жжение,  боль  и
напряжение в области поражения кожи. Пораженный участок по краям припод-
нят над окружающей кожей и отграничен  зазубренной  фестончатой  линией,
при пальпации резко болезнен, гиперемирован, горячий на ощупь.  Наиболее
частой формой рожи является эритематозная с локализацией в облети лица и
волосистой части головы, нижних и верхних конечностей.
   Дифференциальный диагноз. Как правило, клиническая картина рожи  нас-
только типична, что не требует дифференциальной диагностики.
   Неотложная помощь. Больному обеспечивают покой, обильное  питье.  При
ознобе необходимы теплое укутывание, горячее питье. При повышении темпе-
ратуры до 40С и выше кладут на голову холодный компресс, внутрь дают 0,5
г ацетилсалициловой кислоты или 0,5 г  амидопирина.  Пораженный  участок
кожи ничем не смазывают и не забинтовывают. При сердечно-сосудочной  не-
достаточности вводят 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина 2-3 раза в сутки
подкожу, внутримышечно или внутривенно.
   Лечение во многом зависит от клинической формы рожи. Лечение  больных
с первичной, повторной и сравнительно  редко  рецидивирующей  рожей  при
легком течении проводят в поликлинике и дома. При легкой форме рожи наз-
начают один из антибиотиков: бензилпенициллин по 1000000 ЕД 6 раз в сут-
ки, олететрин по 0,25 г 4 раза в сутки, эритромицин по 0,1 г через  каж-
дые 4 ч, олеандомицин по 0,25 г 4 раза в сутки в  течение  7  дней.  При
средней тяжести течения болезни суточные дозы перечисленных антибиотиков
увеличивают в II/2 раза. При часто рецидивирующей роже лечение  проводят
антибиотиками резерва: цефалоспоринами (цепорин или цефамезин по 1  г  3
раза в сутки внутримышечно), линкомицина годрохлоридом по 0,5 г 3 раза в
сутки внутрь, полусинтетическими пенициллинами (оксациллин 6 г/сут,  ам-
пициллин 2-3 г/сут, ампиокс 4 г/сут; суточную дозу делят на 4 приема).
   Госпитализация. Больные рожей при среднетяжелой и тяжелой формах  бо-
лезни  подлежат  госпитализации  в  инфекционное  отделение  специальным
транспортом для инфекционных больных. Показания к обязательной  госпита-
лизации больных: тяжелое течение рожи с выраженной интоксикацией,  расп-
ространенное поражение кожи, обширные буллезные и буллезно-геморрагичес-
кие формы рожи, частые рецидивы, течение рожи на фоне стойких  нарушений
лимфообращения, тяжелые сопутствующие заоолевания, старческий возраст  и
осложнения рожи.
   ГРИПП. Возбудители  гриппа  относятся  к  семейству  ортомиксовирусов
(Orthomyxoviridae).
   Симптомы. Заболевание начинается обычно с озноба и быстрого (в  тече-
ние 4-5 ч) повышения температуры тела до 38-40С с одновременным нараста-
нием интоксикации - слаоости, разбитости, головокружения, шума в ушах  и
головной боли, преимущественно в области лба. Лихорадочный  период  сос-
тавляет в среднем 2-3 дня (редко 5 дней). В начале заболевания характер-
но ощущение сухости, царапания в зеве, глотке, трахее.  Несколько  позже
присоединяется боль в глазных яблоках, особенно при движении их в сторо-
ны. Обычно появляются конъюнктивит, слезотечение, насморк  и  сухой  ка-
шель. Кожа лица гиперемирована, дыхание учащено, пульс  нередко  отстает
от температуры (относительная брадикардия). Особенностью гриппа является
наклонность к осложнениям со стороны центральной нервной системы (менин-
гоэнцефалит, геморрагический энцефалит), органов дыхания (ларингит, тра-
хеит, бронхиолит, пневмонии, геморрагический отек легких), сердца  (мио-
кардит), околоносовых пазух (этмоидит, гайморит, фронтит),  ушей  (отит,
мастоидит) и др.
   Дифференциальный диагноз. В начальном периоде грипп дифференцируют от
сыпного тифа (см.), кори (см.), крупозной пневмонии  (см.),  возвратного
вшивого тифа (см.), клещевого сыпного тифа Северной Азии (см.), клещево-
го возвратного тифа (см.), малярии (см.), менингококкемии (см.),  менин-
гококкового менингита (см.), геморрагических лихорадок (см.),  лихорадки
паппатачи (см.).
   Неотложная помощь. Больному обеспечивают покой, постельный режим, да-
ют горячее молоко, горячее щелочное питье (боржом, раствор гидрокарбона-
та натрия - 1/2 чайной ложки на стакан воды), ставят на переднюю поверх-
ность грудной клетки горчишники. При неосложненном гриппе больной  может
быть оставлен дома. Ему назначают постельный режим, холод на голову, жа-
ропонижающие средства (0,5 г ацетилсалициловой кислоты или 0,25 г амидо-
пирина 3-4 раза в день), преднизолон 20 мг внутрь. При отсутствии ослож-
нений антибиотики и сульфаниламидные  препараты  не  назначают.  Больным
среднего и пожилого возраста вводят  сердечно-сосудистые  средства  (2мл
10% раствора сульфаокамфокаина подкожно, внутримышечно или внутривенно).
Для профилактики геморрагических осложнений назначают внутрь  витамин  Р
(150 мг/сут) в сочетании с аскорбиновой кислотой (300 мг/сут).
   При гипертермии, бреде и психомоторном возбуждении вводят 1  мл  2,5%
раствора аминазина с 0,5% раствором новокаина внутримышечно. При тяжелом
течении болезни вводят противогриппозный иммуноглобулин (внутримышечно 6
мл), оксациллин (внутримышечно 1  г  4  раза  в  сутки)  или  ампициллин
(внутрь по 0,5 г 6 раз в сутки) или цепорин (по 1 г 4 раза в сутки внут-
римышечно).
   При инфекционно-токсическом шоке (падение АД, одышка, цианоз, резчай-
шая тахикардия, прекращение мочеотделения, нарушение свертывающей-антис-
вертывающей системы крови - ДВС-синдром, геморрагии, кровоизлияния, кро-
вотечения) больному вводят внутривенно струйно 150-200 мг  преднизолона,
затем последовательно внутривенно струйно с переходом на капельное  вве-
дение 2-21/2 л раствора типа "Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл  гемоде-
за, 1-11/2 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида ка-
лия, 10-12 ЕД инсулина), антиферментные препараты (контрикал,  трасилол)
по 1000020000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2 мл 10%  раствора  сульфаокамфокаин,
при гиперкоагуляции крови - 5000 ЕД гепарина 3-4 раза в сутки.
   Госпитализация. При осложнениях, тяжелом течении болезни, особенно  у
лиц пожилого возраста, показана госпитализация в инфекционное отделение.
При крайне тяжелых гипертоксических формах гриппа больных госпитализиру-
ют в палаты интенсивной терапии.
   ЛИХОРАДКА ПАППАТАЧИ. Возбудитель - вирус Febrigenes pappatasii, пере-
носчик инфекции - москиты Phlebotomus pappatasii. Для лихорадки паппата-
чи характерна четко очерченная очаговость и сезонность, что  объясняется
условиями обитания и биологической активностью  переносчика  болезни.  В
Советском Союзе болезнь встречается в Средней Азии,  Армении,  на  побе-
режье Черного моря и в Молдавии в летние и осенние месяцы (с мая по  ок-
тябрь).
   Симптомы. Болезнь начинается остро с резкого озноба и повышения  тем-
пературы ела в течение нескольких часов до 39-41 С. Одновременно появля-
ется сильная головная боль (преимущественно в  области  лба),  боль  при
движении глаз, резкая боль в икроножных мышцах, спине и крестце.  Весьма
характерны боль при поднимании пальцами верхнего века и при давлении  на
глазное яблоко, инъекция мелких сосудов  конъюнктивы  у  наружного  угла
глаза в виде треугольника с вершиной у  роговицы.  Лицо  гиперемировано,
часто отмечается гиперемия шеи и верхней части  грудной  клетки.  Весьма
постоянный признак  -  относительная  брадикардия.  Лихорадочный  период
длится 3-5 дней 9чаще 3 дня). Температура снижается критически.
   Дифференциальный диагноз. Лихорадку паппатачи дифференцируют от грип-
па (см.), сыпного тифа (см.), клещевого возвратного тифа (см.), возврат-
ного вшивого тифа (см.), клещевого сыпного  тифа  Северной  Азии  (см.),
крупозной пневмонии (см.), менингококкемии (см.),  менингококкового  ме-
нингита (см), крымской геморрагической лихоради (см.).
   Неотложная помощь. Больному обеспечивается покой,  постельный  режим,
обильное питье. При неосложненной лихорадке паппатачи больного можно ле-
чить дома. Ему  назначают  жаропонижающие  средства  (ацетилсалилциловая
кислота или амидопирин внутрь по 0,5 г 2-3 раза в сутки). Больным  сред-
него и пожилого возраста вводят сердечно-сосудистые средства (2  мл  10%
раствора сульфокамфокаина под кожу, внутримышечно или внутривенно).
   Госпитализация. При осложнениях болезни больные подлежат госпитализа-
ции в инфекционное отделение специальным  транспортом  для  инфекционных
больных.
   ВОЗВРАТНЫЙ  ВШИВЫЙ  (ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ)  ТИФ.  Возбудитель  -   спирохета
Borrelia recurrentis, переносчик инфекции - платяная, а иногда и  голов-
ная вошь.
   Симптомы. Болезнь начинается с внезапного повышения температуры тела,
потрясающего озноба, головной боли, иногда рвоты. У многих больных отме-
чается сильная боль в икроножных мышцах,  поясничной  области,  в  левом
подреберье. Температура очень быстро повышается до 40С (иногда выше),  в
течение 5-7 дней держится на  этом  уровне,  затем  так  же  быстро  при
обильном потоотделении снижается до нормального  уровня.  После  первого
приступа в течение 7-8 дней  отмечается  нормальная  температура,  затем
развивается новый приступ, который сопровождается теми же явлениями, что
и первый. Однако продолжительность лихорадочного периода сокращается  до
3-5 дней. Иногда второй приступ протекает тяжелее первого. По  окончании
второго приступа через 8-12 дней может развиться третий приступ  продол-
жительностью 1-2 дня. Обычно наблюдается 2 приступа, значительно реже  -
3, но может быть и 4-6 приступов. При осмотре у больного отмечается жел-
тушность кожи и склер. У больных значительно увеличена и уплотнена селе-
зенка, увеличена печень, язык обложен, сухой, резко выражена  тахикардия
(пульс до 140-150 в минуту).
   Дифференциальный диагноз. Решающее значение в дифференциальной  диаг-
ностике имеет обнаружение спирохет Обермейера в крови (в темном поле), в
толстой капле или мазке крови, окрашенных по Романовскому -  Гимзе.  При
типичной картине, особенно при  наличии  нескольких  приступов,  диагноз
нетруден, так как возвратная лихорадка в высшей степени  характерна  для
возвратного тифа. При первом лихорадочном приступе возвратный вшивый тиф
дифференцируют от сыпного тифа (см.), клещевого возвратного тифа  (см.),
лептоспироза (см.), малярии (см.),  крупозной  пневмонии  (см.),  гриппа
(см.), менингококкемии (см.), менингококкового менингита  (см.),  омской
геморрагической лихорадке (см.), лихорадки паппатачи (см.).
   Неотложная помощь. Больному обеспечивают  полный  покой,  при  ознобе
тепло укутывают, дают обильное питье. При гипертермии  кладут  холод  на
голову, жаропонижающие средства (0,5  г  ацетилсалициловой  кислоты  или
0,25 г амидопирина внутрь), вводят сердечно-сосудистые  средства  (2  мл
10% раствора сульфокамфокаина подкожно, внутримышечно или  внутривенно).
Лечение проводят пенициллином по 1000000-1500000 ЕД через 3-4 и  внутри-
мышечно до 5-7-го дня с момента нормализации температуры  (во  избежание
рецидивов).
   Госпитализация. Больные подлежат госпитализации в инфекционное  отде-
ление специальным транспортом для инфекционных больных.
   ВОЗВРАТНЫЙ КЛЕЩЕВОЙ ТИФ (эндемический возвратный тиф, возвратный кле-
щевой спирохетоз). Группа острых инфекционных болезней, вызываемых  раз-
личными видами спирохет, относящихся к роду  Borrelia  (В.  duttani,  В.
persica, В. sogdiana, В. uzbekistanica и др.). Клещевой  возвратный  тиф
строго эндемичен. На территории Советского Союза встречается в некоторых
районах Узбекистана, Киргизии, Таджикистана, в Закавказье и  Краснодарс-
ком крае.
   Симптомы. Болезнь начинается остро с резкого озноба и повышения  тем-
пературы тела до 38-40С. Лихорадочный  приступ  обычно  непродолжителен,
заканчивается критическим падением температуры  и  проливным  потом.  Во
время приступа у больного  отмечаются  слабость,  разбитость,  умеренная
боль в икроножных мышцах. Селезнка незначительно увеличивается.  Наруше-
ние самочувствия у больного наблюдается исключительно на высоте лихорад-
ки. К моменту появления лихорадки на месте укуса образуется папула  тем-
но-вишневого цвета. Заболевание характеризуется многократными лихорадоч-
ными приступами, возникающими без определенной последовательности,  про-
должительность их различна (от нескольких часов до 2-3 дней, значительно
реже до 6-7 дней) и они разделены неравномерными безлихорадочными проме-
жутками продолжительностью от 2 до 8 дней. Число приступов обычно  6-12,
может быть 18 и более.
   Диагноз дифференциальный диагноз. При первом приступе решающую роль в
постановке диагноза траст обнаружение спирохет в крови  (в  темном  поле
методом висячей капли, в толстой капле и мазке крови, окрашенных i)o Ро-
мановскому - Гимзе). В ранние сроки болезнь  дифференцируют  от  вшивого
возвратного тифа (см.), малярии (см.), гриппа (см.), лихорадка панпатачи
(см.).
   Неотложная  помощь.  Больному  обеспечивают  постельный  режим,  дают
обильное питье, жаропонижающие средства (0,5 г ацетилсалициловой кислоты
или 0,25 г амидопирина), вводят сердечно-сосудистые средства (2  мл  10%
раствора сульфокамфокаина подкожно, внутримышечно или внутривенно).  Ле-
чение   проводят   большими   дозами   пенициллина   (внутримышечно   по
1000000-1500000 ЕД 6-8 раз в сутки) и препаратами тетрациклинового  ряда
(тетрациклин, тетрациклина гидрохлорид, окситетрациклин) по 0,2-0,3 г  4
раза в сутки внутрь до 5-7-го дня с момента нормализации температуры (во
избежание рецидивов).
   Госпитализация. Больные подлежат госпитализации в инфекционное  отде-
ление специальным транспортом для инфекционных больных.
   ЛЕПТОСПИРОЗ. Болезнь вызывается рядом морфологических сходных  возбу-
дителей, относящихся к роду  Leptospira  Источником  заражения  являются
грызуны, свиньи, крупный рогатый скот, лошади, мелкий рогатый скот,  со-
баки, птицы.
   Симптомы. Болезнь начинается остро с озноба и повышения температуры в
течение суток до  39,5-41С.  Одновременно  появляются  сильная  головная
боль, тошнота, рвота, боль в животе. Характерны выраженные мышечные  бо-
ли, преимущественно в икроножных мышцах, мышцах шеи, живота, спины и за-
тылка. Лицо одутловатое, гиперемированное,  сосуды  склер  инъецированы.
Довольно часто наблюдается полиморфная сыпь  (уртикарная,  кореподобная,
скарлатиноподобная, геморрагическая), локализующаяся  на  конечностях  и
туловище. Лимфатические узлы увеличены, плотны, болезненны, АД  снижено,
тоны сердца приглушены, пульс отстает  от  уровня  температуры  (относи-
тельно брадикардия). Со 2-го дня болезни увеличиваются  размеры  печени,
которая становится плотной и болезненной  при  пальпации.  Живот  обычно
вздут, язык сухой, покрыт коричневым налетом. При высокой температуре на
фоне выраженной интоксикации довольно часто развивается инфекционно-ток-
сический шок, который является одной из причин летального исхода. В ост-
ром периоде болезни нередко отмечается поражение почек: появляется  боль
в  пояснице,  положительный  симптом  Пастернацкого,   количество   мочи
уменьшается, в ней обнаруживают эритроциты, в большом количестве  белок,
гиалиновые и зернистые цилиндры. Часто развивается острая  почечная  не-
достаточность с повышением уровня мочевины, мочевой кислоты и креатинина
в крови. В период завершения лихорадки у  некоторых  больных  появляется
желтуха. При тяжелом течении, часто на фоне острой почечной  недостаточ-
ности развивается острая дистрофия печени, приводящая к острой  печеноч-
ной недостаточности, энцефалопатии и  печеночной  коме.  Геморрагический
синдром проявляется в виде кровоизлияний в кожу на месте инъекций, пете-
хиальной сыпи, кровоизлияний в склеру.
   Нередко наблюдаются признаки раздражения мозговых оболочек или  выра-
женный менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптомы  Кер-
нига, Брудзинского).
   Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание легких форм лептос-
пироза затруднено, облегчают диагностику серологические методы  исследо-
вания (реакции агглютинации, лизиса,  реакции  связывания  комплемента).
Специфческие антитела в сыворотке крови больного  появляются  с  7-10-го
дня болезни. Для большей достоверности выявление нарастания титра  анти-
тел исследуют парные сыворотки. Лептоспироз необходимо  дифференцировать
от крымской геморрагической лихорадки (см.), омской геморрагической  ли-
хорадки (см.), геморрагической лихорадки с почечным синдромом (см.), ма-
лярии (см.), гриппа  (см.),  лихорадки  паппатачи  (см.),  сыпного  тифа
(см.), болезни Брилла (см.), возвратного вшивого  тифа  (см.),  возврат-
ность клещевого тифа (см.), вирусного гепатита.
   Неотложная помощь. Больному обеспечивают полный покой, при  ознобе  -
теплое укутывание, дают обильное горячее  питье,  внутрь  жаропонижающие
средства (0,5 г ацетилсалициловый кислоты или 0,25 г амидопирина). В ле-
чении больных лептоспирозом ведущую роль играет  патогенетическая  тера-
пия. Для предупреждения инфекционно-токсического шока при тяжелых формах
болезни назначают 40-60 мг преднизолона внутрь или 180-240 мг внутривен-
но в сутки. При сохранившейся функции почек под  контролем  управляемого
диуреза внутривенно вводят 80-200 мглазикса и  до  3  л  растворов  типа
"Трисоль", "Квартасоль". Внутримышечно вводят  12000000-15000000  ЕД/сут
пеницилина. При острой почечной недостаточности в начальной  стадии  при
снижении суточного количества мочи внутривенно вводят осмотические  диу-
ретики (300 мл 15% раствора маннитола, 500 мл 20% раствора глюкоза), 200
мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки в 2 приема. В  анауричсской
стадии вводят большие дозы салуретиков  (до  800-1000  мг/сут  лазикса),
анаболические стероиды (неробол по 0,005 г 2-3 раза в сутки), 0,1  г/сут
тестотерона пропионата.
   Показания к гемодиализу являются 2-3-дневная анурия, азотемия  (моче-
вина крови 2,5-3 г/л и выше) в сочетании с  ацидозом  (рН  крови  меньше
7,4) или алкалозом (рН  крови  больше  7,4),  гиперкалиемией  (выше  7-8
ммоль/л), угрозой отека легких и мозга. Используется гипербарическая ок-
сигенация.  При  выраженном  геморрагическом  синдроме  назначают  40-60
мг/сут преднизолона внутрь или внутривенно 180-240 мг/сут.
   При инфекционно-токсическом шоке (падение АД,  резчайшая  тахикардия,
одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антис-
вертывающей системы крови  -  геморрагии,  кровотечения,  кровоизлияния,
развитие ДВС-синдрома) больному вводят внутривенно  струйно  150-200  мг
преднизолона (за сутки количество введенного преднизолона  может  соста-
вить 5-10 г), затем последовательно внутривенно - 2-21/2 л раствора типа
"Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл гемодеза, 1-11/2 лполяризубющей смеси
(5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина), антифер-
ментные препараты (контрикал, гордокс) по 10000-20000 ЕД 3-4 раза в сут-
ки. 2 мл 10% раствора сульфакамфокаина. Солевые растворы вначале  вводят
струйно, переходя затем на капельное введение (при  появлении  пульса  и
АД). Пенициллин вводят внутримышечно после выведения больного из шока.
   Госпитализация. Больные подлежат госпитализации в инфекционное  отде-
ление специальным транспортом для инфекционных больных.
   МАЛЯРИЯ. Возбудители малярии являются 4 вида  малярийных  плазмодиев.
Клинический синдром трехдневной малярии обусловлен Р. vivax, овале-маля-
рии. P. falciparum. Завоз малярии происходит в основном из стран Африки,
Юго-Восточной Азии и Латинской Америки. В нашей стране встречаются мест-
ные очаги трехдневной и четырехдневной малярии.
   Симптомы. Приступ малярии проявляется  потрясающим  ознобом,  высокой
температурой и головной болью. При трехдневной малярии промежутки  между
приступами составляют 48 ч, при четырехдневной - 72 ч.  При  тропической
малярии очень часто имеет место неправильная температурная кривая, обус-
ловленная наличием возбудителя с различными периодами  развития.  Обычно
наступлению характерных лихорадочных приступов трехдневной  и  четырехд-
невной малярии предшествует  продромальный  период,  продолжающийся  1-3
дня. Больной отмечает недомогание, слабость, разбитость, ухудшение аппе-
тита и сна. Чаще всего приступы малярии развиваются  в  первой  половине
дня в одно и то же время. Вначале появляются ощущения холода и потрясаю-
щий озноб, который в среднем продолжается 30-45 мин, но может длиться  и
до 2 ч. Одновременно с ознобом очень быстро повышается температура,  ко-
торая к моменту прекращения озноба достигает 40-41 С, появляются сильная
головная боль, тахикардия, может быть тошнота и рвота. На высоте присту-
па больной испытывает чувство жара, кожа  при  этом  сухая,  горячая  на
ощупь, лицо гиперемировано, губы сухие. Отмечается сильная жажда. Спустя
5-9 и начинается обильное потоотделение и температура критически  снижа-
ется до нормальных и субнормальных показателей. При  этом  потоотделение
продолжается какое-то время и при нормальной температуре.  По  окончании
приступра больной испытывает значительное облегчение и, как правило, за-
сыпает. После длительного сна (10-12 ч) больной  чувствует  себя  вполне
удовлетворительно до следующего приступа. В некоторых случаях,  особенно
при свежих заражениях, в течение первых 6-8 дней при малярии может  наб-
людаться температурная кривая постоянного типа. По мере повторения прис-
тупов увеличиваются размеры печени и селезенки; с 10-12-го  дня  болезни
развивается прогрессирующая гипохромная анемия.
   При тропической малярии продолжительность лихорадочных приступов зна-
чительно больше - до 24-36 ч, а периоды апирексии (отсутствие лихорадки)
обычно очень короткие и нечетко отграничены друг от  друга.  Как  озноб,
так и потливость могут быть почти не выраженными. Однако на высоте прис-
тупа у больных наблюдатся головная ооль, жажда, разбитость во всем теле,
тошнота и рвота.
   Диагноз и дифференциальный диагноз. В подтверждении диагноза  ведущую
роль играет обнаружение в мазке и толстой капле крови, окрашенных по Ро-
мановскому - Гимзе, плазмодиев малярии. В первые дни болезни при  свежих
заражениях марялией, когда может наблюдаться температурная кривая посто-
янного типа, необходимо проводить дифференциальный диагноз с  брюшным  и
сыпным тифом (см.), возвратным вшивым тифом (см.),  клещевым  возвратным
тифом (см.), крупозной пневмонией  (см.),  лихорадкой  паппатачи  (см.),
лептоспирозом (см.).
   Неооложная помощь. Больного при ознобе тепло укутывают, дают  горячий
сладкий чай. После прекращения озноба при высокой температуре кладут хо-
лодный компресс на голову, дают обильное питье, обеспечивают покой. Спе-
цифическое лечение следует начинать немедленно после установления  диаг-
ноза на основании эпидемиологического анамнеза и клинической картины бо-
лезни. После взятия крови (толстая капля, мазок) больному назначают хло-
рохин (делагил), не дожидаясь результатов исследования крови.  Промедле-
ние с лечением при тропической малярии может привести к развитию тяжелых
осложнений (малярийная кома, гемоглобинурийная лихорадка,  разрыв  селе-
зенки), нередко с летальным исходом.
   Купирующая терапияч при всех формах неосложненной малярии  проводится
хлорохином (делагилом)  -  гемашизотропным  препаратом  по  общепринятой
стандартной схеме, рекомендованной ВОЗ. Хлорохин  назначаются  внутрь  в
течение 3 дней: в 1 - и день 1 г 0,5 мл с интервалом 68 ч, во  2  и  3-й
день по 0,5 в один прием.
   Лечение больных четырехдневной малярией и  в  Европейской  зоне  СССР
больных тропической малярией не требует применения гамонтоцидных  препа-
ратов - примахина или хиноцида.
   Для радикального извлечения трехдневной малярии в овале-малярии необ-
ходимо применение гамонтоцидных препаратов. Примахин назначают сразу  же
после 3-дневного курса лечения хлорохином в течение 14 дней в дозе 0,015
г ежедневного в один прием.
   При тяжелых формах малярии,  сопровождающейся  высокой  паразигемией,
поносом, рвотой и такими тяжелыми осложнениями, как  кома  и  инфекцион-
но-токсический шок, лечение проводят хлорохином или хинином внутривенно.
Хлорохин вводят по 10 мл 5% раствора через 6-8 ч (но не более 30  мл)  в
сутки в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия  или  5%  раствора
глюкозы капельно. Для внутривенного введения  обычно  используют  хинина
дигидрохлорид в дозе 1 - 2 г/сут.  разовая  доза  хинина  дигидрохлорида
500-650 мг, введение повторяют через 8-12 ч и 2-3 раза в сутки в зависи-
мости от состояния больного.
   Одновременно с этиотропной терапией при тяжелых формах малярии прово-
дится и патогенетическая терапия, характер и интенсивность которой опре-
деляются видом осложнений и их выраженностью.  При  появлении  признаков
отека мозга (нарушение сознани,  судороги,  рвота,  двигательное  беспо-
койство, расстройства дыхания и сердечной деятельности) внутривенно вво-
дят 80-120 мглазикса, 300 мл 15% раствора маннитола, 180-200 мг  предни-
золона, 250 мг гидрокортизона. При острой почечной недостаточности в на-
чальной стадии при снижении суточного количества мочи вводят  осмотичес-
кие диуретики (300 мл 20% раствора маннитола, 500 мл 20% раствора глюко-
зы), 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки в 2 приема. В ану-
рической стадии вводят большие дозы салуретиков (до 800-1000 мг/сут  ла-
зикса), анаболические стероиды. (неробол по 0,05 г 3 раза в сутки, 0,1 г
тестотерона пропионата  в  сутки).  Показаниями  к  гемодилизу  являются
2-3-дневная анурия, азотемия (мочевина крови 2,5-3 г/л и выше) в сочета-
нии с ацидозом (рН крови меньше 7,4)  или  алкалозом  (рН  крови  больше
7,4), гиперкалиемией (свыше 7-8 ммоль/л), угрозой отека легких и мозга.
   При инфекционно-токсическом шоке (падение АД,  резчайшая  тахикардия,
одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антис-
вертывающей системы крови  -  геморрагии,  кровотечения,  кровоизлияния,
развитие ДВС-синдрома) больному вводят  внутривенно  струно  150-200  мг
преднизолона (за сутки количество введенного преднизолона  может  соста-
вить 5-10 г), затем последовательно внутривенно - 2-21/2 л раствора типа
"Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл гемодеза, 1-11/2 л поляризующей смеси
(5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина), антифер-
ментные препараты (контрикал, гордокс)по 10000-20000 ЕД 3-4 раза в  сут-
ки, 2мл 10% раствора сульфокамфокаина. Солевые растворы  вначале  вводят
струйно, затем капельно.
   Госпитализация. Больных госпитализируют в инфекционное отделение люым
медицинским транспортом.
   МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ. Клинические проявления менингококковой  ин-
фекции весьма разнообразны - от  бессимптомного  бактерионосительства  и
острого назофарингита до молниеносно протекающих форм менингококкемии  и
гнойного менингоэнцефалита. Возбудитель болезни - менингококк (Neisseria
meningitidis).
   Менингококкемия представляет собой менингококковый сепсис, часто соп-
ровождается менингитом, протекает очень тяжело.
   Симптомы. Болезни свойственно острое начало с резким ознобом и  повы-
шением температуры тела  до  39-40С.  Одновременно  появляется  головнэя
боль, нередко возбуждение. Лицо  гиперемировано,  склеры  и  конъюнктивы
инъецированы. Язык сухой, наклонность к коллапсу, в тяжелых случаях -  к
шоку. Через 5-15 и от начала заболевания на коже появляется типичная ге-
моррагическая сыпь в виде звездочек неправильной формы и разной величины
- от размера булавочного укола до относительно крупных элементов с  нек-
розом в центре. Элементы сыпи плотные на  ощупь,  часто  приподняты  над
уровнем кожи. Нередко геморрагически сыпь сочетается с полиморфной розе-
олезной и розеолезно-капулезной сыпью, которая локализуется  преимущест-
венно на ягодицах, бедрах, голенях, руках, веках и несколько реже на ли-
це и туловище. На слизистой оболочке рта и конъюнктивах имеются кровоиз-
лияния разной величины.  Помимо  геморрагической  сыпи,  менингококкемии
свойственны и другие геморрагические проявления: обширные  кровоизлияния
в кожу, склеры, конъюнктивы, мышцу сердца и под эндокард, почки,  надпо-
чечники, вещество мозга, носовые, желудочные, кишечные, почечные  и  ма-
точные кровотечения. При сверхостром течении менингококкемии одновремен-
но с геморрагической сыпью развивается инфекционно-токсический шок: тем-
пература падает до нормальной или субфебрильной,  появляются  выраженная
одышка, цианоз, двигательное беспокойство, резко снижается АД,  исчезает
пульс на лучевой артерии, развиваются  судороги  и  выраженный  менинге-
альный синдром, прекращается мочеотделение. Кроме характерных  высыпаний
на коже, при менингококкемии возможны поражения различных суставов с по-
явлением серозно-гнойного экссудата в -полостях суставов.
   Дифференциальный диагноз. В первые дни болезни менингококкемию  необ-
ходимо дифференцировать от гриппа (см.), септицемии, крупозной пневмонии
(см.), малярии (см.), лихорадки паппатачи (см.), сыпного тифа (см.), бо-
лезни Брилла (см.), клещевого сыпного тифа Северной Азии (см.), возврат-
ного вшивого тифа (см.), геморрагического васкулита.
   При септицемии начало болезни не бурное,  температура  повышается  до
максимальной в течение 2-4 дней. С конца первой недели на разных  участ-
ках кожи появляется пустулезная, пустулезно-геморрагическая сыпь.
   При геморрагическом васкулите после острого повышения температуры  до
38-39с на 2-3-й день болезни появляется папулезная, уртикарная, эритема-
тозная сыпь правильной округлой формы, нередко с симметричной  локализа-
цией на разгибательных поверхностях конечностей. Геморрагические высыпа-
ния могут появляться и на слизистых оболочках.
   Неотложная помощь. При повышении температуры до 40С и выше -  обнаже-
ние больного, холодный компресс на голову, обтирание тела  холодной  во-
дой, обдувание вентилятором, внутрь дают 0,5 г ацетилсалициловой  кисло-
ты, 0,5 г амидопирина. Больной подлежит лечению в стационаре для лечения
инфекционных больных. До начала лечения проводят спинномозговую  пункцию
и исследование ликвора (цитоз, клеточный состав, содержание хлридов, са-
хара, белка, осадочные реакции, наличие возбудителя в окрашенных мазках,
посев жикости). При невозможности госпитализации лечение начинают на до-
му. Наиболее эффективен при генерализованных формах менингококковой  ин-
фекции - бензилпенициллин, который назначают немедленно после установле-
ния диагноза (или даже при подозрении на  менингококковую  инфекцию)  из
расчета 200000-300000 БД/кг в сутки, детям до Змее - 300000-40000 ЕД/кг.
Суточная доза бензилпенициллина для детей в возрасте до 3 мес -  1200000
ЕД; от 4 до 6 мес-1500000 БД; 7-11 мес-2000000 ЕД; 1-2 лет-2400000 ЕД; 3
лет-2800000 ЕД; 4 лет-3200000 ЕД; 5-7 лет - 4000000 ЕД; 8-10 лет-6000000
ЕД; 11-15 лет-9000000 ЕД; для взрослых - 12000000 ЕД. Пенициллин  вводят
внутримышечно в 6 приемов. Интервалы между введениями не  должны  превы-
шать у вздрослых 4 ч, а у детей - 3 ч. натриевую соль бензилпенициллино-
вой кислоты можно вводить внутривенно капельно непрерывно в течение нес-
кольких суток.
   Сочетание бензилпенициллина с другими антибиотиками и сульфаниламида-
ми нецелесообразно. Эффективными антибиотиками при  менингококковой  ин-
фекции являются также левомицетина сукцинат  (вводят  внутримышечно  или
внутривенно и расчета 50-100 мг/кг в сутки. Для борьбы с токсикозом вво-
дят достаточное количество жидкости с учетом потерь воды и электролитно-
го баланса. Детям грудного возраста вводят не менее 120 мл жидкости на 1
кг массы тела в сутки, в возрасте 1-3 лет - 100 мл и взрослым - 40 мл.
   Во всех случаях сверхострого менингококкового сепсиса, протекающего с
инфекционно-токсическим шоком (падение АД, резчайшая тахикардия, одышка,
цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антисвертываю-
щей систем крови -  геморрагии,  кровотечения,  кровоизлияния,  развитие
ДВС-синдрома), проводится противошоковая терапия.  Больному  внутривенно
вводят струйно 150-200 мг преднизолона (за сутки  количество  введенного
преднизолона может составить 5-10 г), затем последовательно  внутривенно
2-21/2л раствора типа  "Трисоль"  или  "Квартасоль",  400  мл  гемодеза,
1-11/2л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г  хлорида  калия,
10-12 ЕД инсулина), антиферментные  препараты  (контрикал,  гордокс)  по
10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина. При
отсуствии периферического пульса и АД инфуизию солевых растворов вначале
проводят струйно с последующим переходом (при появлении пульса с АД)  на
капельное введение. Количество и скорость введения растворов  коррегиру-
ютпо характеру пульса и уровню АД. Одновременно с внутривенным введением
кортикостероидов внутримышечно 4 раза в сутки вводят 5-10 мг ДОКСА  (де-
зоксикортикостерона ацетат). Кортикостероиды  отменяют  после  выведения
больных из шока и стойной стабилизации гемодинамических показателей.
   Госпитализация срочная специальным транспортом в инфекционное отделе-
ние, после чего транспорт подвергают дезинфекции.
   МЕНИНГОКОККОВЫЙ МЕНИНГИТ - одно из частых клинических проявлений  ме-
нингококкемии.
   Симптомы. Заболевание начинается внезапно с резкого озноба и  повыше-
ния температуры тела до 40-41 С в течение 1-2 ч. Одновременно появляются
интенсивная головная боль, рвота, нередко отмечаются гиперестезия кожи и
стойкий красный дермографизм. Спустя сутки от  начала  заболевания  (или
несколько позже) определяются характерные менингеальные симптомы: ригид-
ность затылочных мышц (больной не может наклонить голову вперед  и  кос-
нуться грудной клетки подбородком), симптом Кернига (невозможность  пас-
сивного разгибания ноги, предварительно согнутой под прямым углом в  та-
зобедренном и коленном суставах), симптом  Брудзинского  (непроизвольное
сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном  сгибании
головы больного, лежащего на спине). Довольно постоянным признаком явля-
ется снижение коленного и ахиллова сухожильных рефлексов. В ряде случаев
отмечаются признаки поражения черепных нервов. Характерны различная  ве-
личина зрачков (анизокория), косоглазие (страбизм), подергивание  глазых
яблок в сторону (горизонтальный гистам), редко мигание и т.д. Как прави-
ло, дыхание учащено, пульс вначале соответствует  температуре,  а  затем
отстает от нее (относительная брадикардия). Живот втянут, стул задержан.
При исследовании крови - гиперлейкоцитоз (количество лейкоцитов достига-
ет 35х109/л - 40х109/л).
   При сверхостром течении менингита возможны острое  набухание  и  отек
головного мозга, который может явиться причиной смерти. В случае присое-
динения отека мозга появляются спутанность сознания, психомоторное  воз-
буждение, судороги, пирамидные знаки, угасают корнеальные рефлексы,  су-
жаются зрачки, отмечается вялая их реакция на свет, нарастают  брадикар-
дия, одышка, возможна аритмия дыхания типа Чейна - Стокса.
   Дифференциальный диагноз. Уточнению диагноза помогают  спинномозговая
пункция и исследование ликвора, которые проводят  в  стационаре.  В  на-
чальном периоде менингококковый менингит необходимо дифференцировать  от
гриппа (см.), септицемии, крупозной пневмонии (см.), малярии (см.),  ли-
хорадки паппачи (см.), сыпного тифа (см.), клещевого сыпного тифа Север-
ной Азии (см.), возвратного вшивого тифа (см.), геморрагического  васку-
лита (см.), тромбоцитопенической пурпуры (см.), серозного менингита, ту-
беркулезного менингита, субарахноидального кровоизлияния (см.).
   Менингококковый менингит необходимо дифференцировать от серозного ме-
нингита, развивающегося при эпидемическом паротите,  энтеровирусных  бо-
лезнях.
   Распознавание паротитного менингита  облегчается  при  одновременном,
предшествующем или последующем поражении слюнных желез и других (иногда)
желез. Менингит начинается остро, чаще на 4-7-й день болезни: появляется
озноб, вновь повышается  температура  тела  до  39С  и  выше,  беспокоит
сильная головная боль, рвота, развивается выраженный менингеальный синд-
ром (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).  Спин-
номозговая жидкость прозрачная, вытекает под давлением, содержание белка
повышается до 2,5 г/л, цитоз до 1000 в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов,
содержание хлоридов и сахара обычно не изменено.  Симптомы  менингита  и
лихорадка исчезают через 10-12  дней,  санация  спинномозговой  жидкости
происходит медленно (до 11/2-2 мес и более).
   При энтеровирусных инфекциях серозный  менингит  начинается  остро  с
резкого повышения температуры до 39-40С и выраженной интоксикации. Спус-
тя 1 - 2 дня от начала болезни появляются четко выраженные менингеальные
явления (сильная головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, симп-
томы Кернига, Брудзинского). При спинномозговой пункции  жидкость  проз-
рачная, вытекает под давлением, цитоз - 200-300 в 1 мкл, нейтрофилов  до
50%, содержание сахара и хлоридов нормальное.
   Неотложная помощь. При повышении температуры до 40ё С и выше -  обна-
жение больного, холодный компресс на голову, влажное обтирание всего те-
ла, обдувание вентилятором, внутрь жаропонижающие средства (0,5 гацетил-
салициловой кислоты и 0,5 г амидопирина).  Больной  подлежит  лечению  в
стационаре для инфекционных больных. Спинномозговую пункцию и исследова-
ние ликвора (цитоз, клеточный состав, содержание хлоридов, сахара,  бел-
ка, осадочные реакции, наличие возбудителей в окрашенных  мазках,  посев
жидкости) проводят до начала печени.
   Лечение при менингококковом (гнойном) менингите, не осложненном  оте-
ком и набуханием мозга, такое же как и лечение менингококкемии.
   Лечение при серозном менингите только патогенетическое. При  отеке  и
набухании мозга к основному лечению добавляют дегидратационную  терапию:
вводят 15% раствор маннитола из расчета 1-3 г  сухого  вещества  на  1кг
массы тела или 30% раствор мочевины из расчета 1-1,5 сухого вещества  на
1 кг массы тела; используют концентрированную плазму. Применение мочеви-
ны противопоказано при выраженных геморрагических являниях  и  поражении
почек. Применение осмотрических диуретиков следует сочетаь  с  введением
лазикса (фуросемид), урегита. При  судорогах,  двигательном  возбуждении
вводят литическую смесь: 2мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл  1%  раствора
димедрола, 2 мл 2% раствора промедола (в этой смеси димедрол можно заме-
нить 2 мл 2,5% раствора пипольфена). Литическую смесь вводят 3-4 раза  в
сутки внутримышечно. Помимо  литической  смеси,  вводят  хлоралгидрат  в
клизмах (1 кг на клизму взрослому и детям в зависимости от возраста - от
0,05 до 0,75 г на одну клизму).
   Госпитализация срочная в инфекционное отделение специальным транспор-
том для инфекционных больных.
   Крымская (Конго геморрагическая лихорадка (КГЛ).  Возбдитель  болезни
относится к арбовирусам, основные резервуаром и переносчиком служат мно-
гие виды пастоищных клещей. Природные очаги болезни выявлены на террито-
рии Советского Союза в Крыму, краснодарском и Ставропольском краях. Аст-
раханской, Ростовской и других областях. Узбекской, туркменской  союзных
республиках.
   Симптомы. Болезнь начинается остро с повышения  температуры  тела  до
39-4 ёС, головной боли, слабости, мышечной боли. Больной возбужден, кожа
лица,  шеи,  верхней  половины  туловища  гиперемирована,  склеры  резко
инъецированы, слизистые оболочки полости рта гиперемированы. Со 2-го дня
оолезни на коже в области плечевого пояса, боковых поверхностях туловища
появляется геморрагическая сыпь.  С  этого  момента  состояние  больного
ухудшается, возбуждение  сменяется  вялостью,  заторможенностью,  сонли-
востью, отмечаются кровотечения из носа, десен, при  тяжелом  течении  -
кишечные, легочные кровотечения, кровоизлияния в кожу, слизистые, сероз-
ные оболочки. Пульс становится замедленным, АД снижено, дыхание учащено.
Язык сухой, обложен густым грязным налетом. Живот вздут, часто болезнен,
возможно раздражение брюшины. Печень и селезенка нередко увеличены.  Об-
наруживаюся выраженная лейкопения, тромбоцитопения, снижение  протромби-
ного индекса. Мочеотделение не нарушено. В моче - единичные свежие эрит-
роциты, цилиндры, следы белка. На 5-7-й день болезни температура на  1-2
дня снижается, а затем вновь повышается в течении 4-8 дней, в этот пери-
од геморрагический синдром выражен наиболее интенсивно. Нередко на высо-
те лихорадки и выраженных клинических явлений у больных развивается  ин-
фекционно-токсический шок.
   Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз основывается на характер-
ном клиническом симптомокомплексе, эпидемиологических данных, данных ла-
бораторных исследований крови и мочи. КГЛ в ряде случаев приходится диф-
ференцировать от геморрагической лихорадки с почечным  синдромом  (см.),
омской геморрагической  лихорадки  (см.),  гриппа  (см.),  сыпного  тифа
(см.), болезни Брилла (см.),  лептоспироза  (см.),  лихорадки  паппатачи
(см.), малярии (см.).
   Неотложная помощь. Больному ооеспечивают строгий  постельный,  режим,
обильное питье. При гипертермии кладут холодный компресс на голову, вво-
дят сердечно-сосудистые средства (2мл 10% раствора сульфокамфокаина  2-3
раза в сутки подкожно, внутримышечно или внутривенно), дают 20 мг  пред-
низола внуть. В лечении больных основную  роль  играет  патогенетическая
терапия, этиотропная терапия не разработана. Для предупреждения инфекци-
онно-токсического шока при тяжелых  формах  болезни  внутрь  дают  40-60
мг/сут преднизола или вводят 180-240 мг/сут внутривенно, внутривенно под
контролем управляемого диуреза с 40-80 мглазикса вводят до 3 л растворов
типа "Трисоль" или "Квартасоль". При инфекционно-токсическом шоке (паде-
ние АД, резчайшая тахикардия, одышка, цианоз, прекращение мочеотделения,
нарушения свертвающей-антисвертывающей системы крови - геморрагия,  кро-
вотечения, кровоизлияния, развитие ДВС-синдрома) больному вводят внутри-
венно струйно 150-200 мг преднизолона (за  сутки  количество  введенного
преднизолона может составить 5-10 г), затем последовательно  внутривенно
- 2-21/2 л раствора типа "Трисоль" или "Квартасоль",  400  мл  гемодеза,
1-11/2 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида  калия,
10-12 ЕД инсулина), антиферментные  препараты  (контрикал,  гордокс)  по
10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2мл IO  /o  раствова  сульфокамфокаина.
Солевые растворы вначале вводят струйно, затем капельно.
   Госпитализация в инфекционное отделение специальным  транспортом  для
инфекционных больных.
   ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ  СИНДРОМОМ  (ГЛПС).  Возбудитель
болезни - вирус ГЛПС. Основным источником и резервуаром вируса  являются
мышевидные грызуны. Наиболее верояно прямое заражение  (респираторные  и
алиментарное) через воздух и продукты питания, зараженные  экскрементами
лесных и полевх грызунов.
   Симптомы. Болезнь начинается остро с сильной головной боли, бессонни-
цы, боли в мышцах, глазах.  Температура  тела  повышается  до  3940  ёС.
Больной возбужден, появляется яркая гиперемия лица, шеи, верхней полови-
ны туловища.  Склеры  резко  гиперемированы.  Через  2-3  дня  состояние
больного значительно ухудшается.  Больной  вял,  адинамичен,  отмечается
многократная рвота, на коже плечевого пояса и подмышечных впадин появля-
ется геморрагическая сыпь в виде мнжественных мелких кровоизлияний, раз-
виваются носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечени, кровотечения
из десен, кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки.  Наблюда-
ется боль в животе, пояснице, симптом Пастернацкого резко  положительный
с обеих сторон, резко уменьшается количество мочи, возможна анурия.  Та-
хикардия сменяется относительной брадикардней, появляется  одышка.  Язык
сухой, обложен густым грязным налетом. Живот  умеренно  вздут,  болезнен
при пальпации, иногда отмечается слабо  выраженный  симптом  раздражения
брюшины. Относительная плотность мочи снижена (1004-1010), постоянны ге-
матурия, массивная альбуминурия, лейкоцитурия, наличие в моче гиалиновых
и так называемых фибринных цилиндров. В начале болезни отмечаются  выра-
женная лейкопения, лимфоцитоз, в последующие дни - лейкоцитоз со сдвигом
формулы влево, СССОЭ повышена. К 7-9-му дню болезни  температура  ооычно
понижается до нормы, но состояние больного, как правило, не  улучшается.
К выраженным геморрагическим явлениям присоединяется острая почечная не-
достаточность, и тяжесть состояния зависит от нарастающей уремии. Неред-
ко на высоте лихорадки при выраженном геморрагическом синдроме  развива-
ется инфекционно-токсический шок.
   Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ГЛПС основывается на  ха-
рактерных клинических симптомах, эпидемиологических данных, данных лабо-
раторных исследований крови и мочи. ГЛПС в ряде случаев приходится  диф-
ференцировать от крымской геморрагической лихорадки (см.), омской гемор-
рагической лихорадки (см.), гриппа (см.), сыпного  тифа  (см.),  болезни
Брилла (см.), лептоспироза (см.),  лихорадки  паппатачи  (см.),  малярии
(см.).
   Неотложная помощь. Больному обеспечивают  строгий  постельный  режим,
обильное питье. При повышении температуры до 40 ёС и выше кладут  холод-
ный компресс на голову, вводят сердечно-сосудистые средства  (2  мл  10%
раствора сульфокамфокаина подкожно, внутримышечно или внутривенно), дают
20 мг преднизолона внутрь. Основную роль в лечении больных играет  пато-
генетическая терапия. Для предупреждения  инфекционно-токсического  шока
при тяжелых формах болезни внутрь дают  40-60  мг/сут  преднизолона  или
вводят внутривенно 180-240 мг/сут. При сохранившейся функции  почек  под
контролем управляемого диуреза внутривенно вводят 80-200 мг мазикса и до
3 л растворов типа "Трисоль", "Квартасоль". При острой почечной недоста-
точности в начальной стадии при снижении суточного количества мочи  вво-
дят осмотические диуретики (300 мл 15% раствова маннитола,  500  мл  20%
раствора глюкозы), 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки в  2
приема. Ванурической стадии вводят большие дозы салуретиков  (лазикс  до
800-1000 мг/сут), анаболические стероиды (неробол по 0,005 г  3  раза  в
сутки, 0,1 г/сут тестостерона пропионата).
   Показаниями к гемодиализу является 2-3 дневная анурия, азотемия  (мо-
чевина крови 2,5-3 г/л и выше) в сочетании с ацидозом (рН  крови  меньше
7,4) или алкалозом (рН крови  больше  7,4),  гиперкалиемией  (свыше  7-8
ммоль/л), угрозой отека легких и мозга.
   При выраженном геморрагическом синдроме назначают преднизолом  внутрь
в дозе 40-60 мг/сут или внутривенно 180-240 мг/сут.
   При инфекционно-токсическом шоке (падение АД,  резчайшая  тахикардия,
одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антис-
вертывющей системы крови - развито ДВС-синдрома) больному вводят внутри-
венно струйно 150-200 мг преднизолона (за  сутки  количество  введенного
преднизолона может составить 5-10 г), затем последовательно  внутривенно
- 2-21 /2 л раствора типа "Трисоль" и  "Квартасоль",  400  мл  гемодеза,
1-11/2 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида  калия,
10-12 ЕД инсулина), антиферментные  препараты  (контрикал,  гордокс)  по
10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина. Со-
левые растворы вначале вводят струйно, затем капельно.
   Госпитализация в инфекционное отделение специальным  транспортом  для
инфекционных больных.
   ОМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ОГЛ). Возбудитель болезни - арбови-
рус из серологической группы В. Источник инфекции -  ондатры  и  водяные
крысы. ОГЛ строго эндемична. На территории нашей  страны  встречается  в
озерно-степных и заболоченных лесных районах  Западно-Сибирской  низмен-
ности в весенне-осенний период. Передается  болезнь  через  кровососущих
клещей.
   Симптомы. Болезнь начинается остро с повышения  температуры  тела  до
39-40 ёС, озноба, головной боли, боли  в  мышцах,  слабоси,  разбитости.
Язык сухой, обложен густым грязным налетом. В 12-й день болезни  отмеча-
ется гиперемия лица, склер и слизистых оболочек рта,  зева.  Температура
держится на высомо уровне 4-7 дней, снижается до нормы, а  спустя  10-14
дней вновь повышается до высоких цифр и  появляются  те  же  клинические
симптомы, что и при первой лихорадочной волне, присоединяются геморраги-
ческие явления (кровоизлияния в кожу,  слизистые  и  серозные  оболочки,
кровотечения носовые, желудочные, мточные, легочные). В крови отмечаются
лейкопения со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения, снижение  протром-
бинового индекса. Во время второй волны лихорадки  наблюдаются  симптомы
менингизма, нефрита, увеличение печени и селезенки. При высокой темпера-
туре на фоне выраженной интоксикации довольно часто развивается инфекци-
оннотоксический шок.
   Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ОГЛ ставят  на  основании
характерных клинических симптомов, данных  лабораторных  исследований  и
эпидемиологических данных. В лабораторной диагностике используется реак-
ция связывания комплемента (с парными сыворотками) и  реакция  нейтрали-
зацмии (для ретроспективной диагностики). В ряде случаев ОГЛ  необходимо
дифференцировать от ГЛПС (см.), КГЛ (см.), гриппа  (см.),  сыпного  тифа
(см.), болезни Брилла (см.),  лептоспироза  (см.),  лихорадки  паппатачи
(см.), малярии (см.).
   Неотложная помощь. Больному обеспечивают  строгий  постельный  режим.
При повшении температуры до 40ёС и выше кладут холодный компресс на  го-
лову, дают обильное питье, вводят сердечно-сосудистые средства (2мл  10%
раствора сульфокамфокаина подкожное внутримышечно или внутривенно), дают
20 мг преднизолона внутрь. Основную рольв лечении больных играет патоге-
нетическая терапия, этиотропная терапия не разработана. Для предупрежде-
ния инфекционно-токсического шока при тяжелых формах  болезни  назначают
40-60 мг/сут предйизолона внутрь или 180-240 мг/сут внутривенно. Внутри-
венно под контролем управляемого диуреза вводят 40-80 мг лазикса и до  3
л растворов типа "Трисол", "Квартасоль". При инфекционно-токсическом шо-
ке (падение АД, резчайшая тахикардия, одышка, цианоз, прекращение  моче-
отделения, нарушения свертывающей-антисвертывющей систем крови -  гемор-
рагии, кровотечения, кровоизлияния, развитие ДВС-синдрома) больному вво-
дят внутривенно струйно 150-200 мг  преднизолона  (за  сутки  количество
введенного преднизолона может составить 5-10 г),  затем  последовательно
внутревенно - 2-21/2 л ратвора типа "Трисоль" или "Квартасоль",  400  мл
гемодеза, 1-11/2 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г  хло-
рида калия, 10-12 ЕД инсулина), антиферментные препраты (контрикал, гор-
докс) по 10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2 мл 10% раствора сульфокамфо-
каина. Солевые растворы вначале вводят струйно, переходя  затем  на  ка-
тельное введение.
   Госпитализация в инфекционное отделение специальным транспортом.
   ЧУМА. Возбудитель - чумная палочка (Yersinia pestis). Чаще всего наб-
людается бубонная форма чумы, реже септическая и легочная формы  повыше-
ния температуры тела до 39-40ёС, резкой головной боли,  разбитости,  мы-
шечных болей, тошноты, рвоты, возбуждения.
   Клиническая картина чумы быстро нарастает. Лицо больоного гиперемиро-
вано, склеры инъецированы. Язык утолщен, покрыт  густым  белым  налетом.
Пульс частый - 120-140 в 1 мин, слабого наполнения, тоны сердца  глухие,
АД понижено. Дыхание учащенное, поверхностное. Живот вздут, печень и се-
лезенка часто увеличены.
   Одновременно с повышением температуры или спустя 1 - 2  дня  выявляют
паховый, бедренный, подмышечный или шейный лимфаденит. Лимфатические уз-
лы увеличены, плотны, спаяны с окружающими тканями и  резко  болезненны.
Кожа над лимфатическими узлами (бубонами) гиперемирована, подкожная  жи-
ровая клетка отечна. Нередко отек бывет весьма значительным и захватыва-
ет обширную область. Резкая болезненность бубона и отек нарушают  движе-
ния в тазобедренном, плечевом суставах, шее.
   При несвоевременно начатом  лечении  нередко  развиваются  инфекцион-
но-токсический шок, генерализация процесса с поражением легких, желудоч-
но-кишечного тракта, оболочек мозга и самого мозга.
   Дифференциальный диагноз. Чуму дифференцируют от туляремии, сибирской
язвы. При туляремии заболевание начинается внезапно с озноба и  быстрого
повышения температуры тела до 38-39ёС. Появляются головная боль,  разби-
тость, боль в мышцах. Лицо и склеры гиперемированы. Тахикардия, наблюда-
емая в начале заболевания, сменяется  брадикадией.  Печень  и  селезенка
увеличены. На 2-3-й день болезни увеличиваются лимфатические узыл (бубо-
ны). Лимфатические узлы почти безболезненны, с четкими контурами.
   Чуму приходится дифференцировать от сибирской  язвы  при  развитии  в
месте внедрения возбудителя чумы некроза кожи, окруженного зоной гипере-
мии, и регионарного лимфаденита. Для сибирской язвы  характерно  относи-
тельно медленное развито болезни с появлением в месте внедрения возбуди-
теля последовательно пятна, пузырька, некроза кожи и регинарного  лимфа-
денита. Лимфатические узлы становятся плотными, сохраняя четкие  контуры
и подвижность. Особенностью некроза кожи и лимфаденита является их  пол-
ная безболезненность. Повышение температуры редко бывает острым и обычно
не превышает 38ёС.
   Противоэпидемические меры. Установление диагноза чумы или  подозрение
на нее требует проведения ряда противоэпидемических мероприятий.  Важное
значение имеет правильно собранный эпидемиологический анамнез  (прожива-
ние больного в местности, неблагополучной по чуме, периезд  больного  из
этой местности, контакт с больным чумой  в  течение  последней  недели).
Больной с подозрением на чуму должен быть  немедленно  госпитализирован.
При выявлении больного чумой на дому, на транспорте, в гостинице врач до
госпитализации больного принимает меры к изоляции его от окружающих  лиц
и немедленно сообщает о заболевшем  главному  врачу  своего  учреждения.
Главный врач в свою очередь ставит в известность санитарно-эпидемиологи-
ческую станцию и отдел (районный, городской)  здравоохранения.  Одновре-
менно врач составляет список всех лиц, соприкасавшихся с больным по  до-
му, на транспорте, в гостинице; после госпитализации больного их помеща-
ют в изолятор. В помещении, где находился больной, после его госитализа-
ции проводят заключительную дезинфекцию.
   Неотложная помощь. Лечение больных чумой проводят в больнице,  однако
в ряде случаев по жизненным показаниям терапия может быть начата на  до-
му. При инфекционно-токсическом шоке (тахикардия, низкое АД,  а  в  ряде
случаев отсутствие пульса и АД, одышка, цианоз кожных покровов и слизис-
тых оболочек, анурия, снижение температуры тела до  субнормальных  цифр,
нарушения свертывающей-антисвертывающей систем крови - геморрагии,  кро-
вотечения, кровоизлияния, развитие ДВСсиндрома) больному вводят  внутри-
венно струйно 150-200 мг преднизолона (за сутки)  количество  введенного
преднизолона может составить 510 г), затем  последовательно  внутревенно
2-21 /2 л раствора типа "Трисоль" или  "Квартасоль",  400  мл  гемодеза,
1-11/2 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида  калия,
10-12 ЕД инсулина), антиферментные  препараты  (контрикал,  гордокс)  по
10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2-4 мл 10%  раствора  сульфокамфокаина.
При отсутствии периферического пульса и АД  перфузию  солевых  растворов
вначале проводят струйно с последующим переходом (при появлении пульса и
АД) на капельное введение. Количество  и  скорость  введения  растворов,
корригируют по характеру пульса и уровню АД. Одновременно с внутривенным
введением кортикостероидов внутримышечно 4 раза в  сутки  вводят5-10  мг
ДКСА (дезоксикортикостерона ацетат). Антибиотики назначают, не дожидаясь
подтверждения диагноза, как можно раньше, для лечения больных чумой при-
меняют стрептомицин по 0,75 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней,  тетра-
циклин - по 0,5 г 4-6 раз в сутки, левомицетин - по 1 г 3 раза в сутки.
   Кортикостероиды отменяют после выведения больного из шока  и  стойкой
стабилизации гемодинамических показателей. При гипертермии назначают хо-
лод на голову, пузыри со льдом над  магистральными  сосудами,  обтирание
тела холодной водой, 70ё спиртом, жаропонижающие средства (0,5 г ацетил-
салициловой кислоты, 0,5 г амидопирина внутрь).
   Госпитализация срочная в специализированное  инфекционное  отделение.
Перевозят больных срочная в специализированное  инфекционное  отделение.
Перевозят больных специальным транствортом  с  последующей  дезинфекцией
его.
   ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
   ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ. Причинами острого нагноительного процесса в  сре-
достении могут быть открытые повреждения средостения, повреждения  пище-
вода, трахеи и бронхов, осложнения операций на органах средостения, кон-
тактное или метастическое  распространение  инфекции  (гематогенное  или
лимфогенное). Процесс может оыть ограниченным  (абсцесс)  или  диффузным
(флегмона).
   В зависимости от локализации ограниченного гнойного процесса различа-
ют передний, задний, верхний и нижний медиастинит. По  характеру  клини-
ческого течения могут быть выделены  следующие  формы  медиастинита:  1)
молниеносная форма, наблюдающаяся чаще при гнилост -  ных  и  анаэробных
флегмонах средостения, когда больные погибают от тяжелейшей интоксикации
в течение первых 2 сут; 2) острая форма, при которой заболевание  проте-
кает менее бурно, но и для этой формы характерно тяжелое течение с  пре-
обладание общих явлений интоксикации; 3) подострая форма, которая  может
развиться при маловирулентной инфекции и применении антибиотиков.
   Симптомы. Клиническая картина заболевания чаще всего начинается  вне-
запно. Температура повышается до 39-40"С и вначале бывает постоянной,  а
затем гектической; появляются озноб, сменяющийся проливным потом,  тахи-
кардия до 120-140 ударов в 1 мин, выраженная интоксикация, одышка. Обна-
руживаются типичные изменения в картине крони (нарастающий лейкоцитоз со
сдвигом формулы крови влево). Ряд местных признаков  имеют  существенное
значение для диагностики, аднако иногда они оказываются весьма скудными.
Боль в грудной клетке является наиболее ранним и частым признаком медис-
тинита. Нередко боль усиливается при глотании, а также при  запрокидыва-
нии головы назад. Локализация боли в  значительной  степени  зависит  от
распространенности нагноительного процесса.  При  переднем  медиастините
обычно возникает загрудинная боль, а при заднем - боль  в  межлопаточной
области. Острый прооодной нижний медистинит часто вызывает резкую боль в
животе, сопровождающуюся ложными (иррадиационными)  местными  признаками
острого прободного перитонита.
   При локализации процесса в верхнем средостении боль  может  отдаватьв
верхние конечности. Усиление боли при смещении трахеи во время пальпации
- также признак верхнего медистинита. Усиление боли при надавливании  на
грудину отмечается при переднем медиастините, а при надавливании на  ос-
тистые отростки грудных позвонков - при заднем. При ограниченных абсцес-
сах заднего средостения определяется дисфагия  -  от  легкого  нарушения
глотания до почти полной непроходимости пищевода. При ограниченных  абс-
цессах, расположенных в непосредственной близости от трахеи,  вследствие
ее сдавления и отека иногда наблюдается удушье или сухой кашель, а также
осиплость голоса, при раздражении диафрагмального нерва могут  появиться
неукротимая икота или синдром Горнера.
   При пальпации нередко отмечается крепитация в яремной ямке и  надклю-
чичных пространствах за счет подкожной  эмфиземы,  обычно  наблюдающейся
при медистинитах, возникающих после  перфорации  пищевода.  Кроме  того,
крепитация может возникнуть при анаэробной инфекции.  Необходимо  учиты-
вать и возможность появления мфиземы не в связи с медиастинитом  (травма
или спонтанный разрыв легкого  с  повреждением  медистинальной  плевры).
Клиническая симптоматика острого медиастинита  может  существенно  изме-
няться при развитии тех или иных осложнений.  Нередко  переход  воспали-
тельного процесса на плевру (с одной или с обеих сторон) и перикард дает
картину сопутствующего реактивного плеврита и перикардита с соответству-
ющими физическими и клиническим признаками. При ранении пищевода, прони-
кающем в полость плевры, медиастинит и эмпиема плевры развиваются однов-
ременно. В запущенных случаях нередким осложнением является  кровотечене
из крупных сосудов чаще вследствие гнойной аррозии сосудистой стенки.
   Особенности медиастинита у детей. Воспалительный процесс в  клетчатке
средостения у детей наряду с обычными причинами  может  быть  обусловлен
острым гнойным процесссом в легком и плевре. В целом у детей более выра-
жена склонность к генерализации гнойного процесса в средостении, тем бо-
лее заметная, чем меньше возраст больного. Особенностью клиники  медиас-
тинита, обусловленного перфорацией пищевода, у  детей  является  быстрое
ухудшение общего состояния в связи с нарастающей интоксикацией, при этом
характерна высокая температура, которая носит упорный характер. У  детей
перфорацияю пищевода инородным телом выявить  значительно  труднее,  так
как часто отсутствует анамнестические данные. Поэтому в этих случаях ме-
диастиниты нередко ошибочно принимают за пневмонию или плеврит, что  ве-
дет к запоздалой диагностике. Как правило, у  грудных  детей  появляется
гиперлейкоцитоз, достигающий 40,109/л и выше, что может вызывать затруд-
нение в дифференцировании заболевания от лейкоза.
   Ранняя диагностика медиастинита - трудная задача; правильному диагно-
зу прежде всего помогает ренгенологическое исследование.
   Неотложная помощь и госпитализация. Все больные острым медиастиннитом
при подозрении на него подлежат немедленной госпитализации в хирургичес-
кий стационар. При остром медиастините показано оперативное лечение, ко-
торое проводят одновременно с  применением  консервативных  мероприятий.
Цель оперативного вмешательства заключается  в  адекватном  дренировании
тойного очага и прекращении поступления инфийированного  содержимого  из
поврежденного органа. Хорошие результаты получены при методе герметично-
го дренирования средостения, когда к зоне поражения средостения подводят
двухпросветные силиконовые дренажи для аслирационно-промывания лечения.
   ЛИХОРАДОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ У УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
   При заболеваниях органов мочевой и половой систем лихорадочные состо-
яния могут быть важнейшим начальным  симптомом,  особенно  при  воспали-
тельных урологических заболеваниях.
   ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ - заболевание почек, в первую очередь  интерстици-
альной ткани (с вовлечением в процесс чашечно-лоханочной системы), обус-
ловленное неспецифическим возбудителем. Как правило,  кишечная  палочка,
стафилококки, стрептококки, протей попадают в мозговой слой почки  гема-
тогенным путем либо уриногенным восходящим путем. В последнем случае за-
болевание бывает обусловлено препятствием  к  оттоку  мочи,  чаще  всего
конкрементом или рефлюксом. При  гематогенном  (первичном)  пиелонефрите
заболевание начинается с подъема температуры (до  39-40ёС),  потрясающих
ознобов, головной боли. Через 2-3 дня возникает боль в пояничной области
на стороне пораженной почки, состояние больного ухудшается в связи с вы-
раженной интоксикацией (сухость во рту, тошнота, жажда, бледность,  пот-
ливость). Резкие колебания температуры в течение суток являются  призна-
ком возможной бактериемии. При пальпации почки отмечается болезненность;
с этой же стороны выявляют положительный симптом Пастернацкого,  умерен-
ное напряжение мышц живота, болезненность при пальпации в реберно-позво-
ночном углу. При исследовании мочи выявляют большое количество  лейкоци-
тов, умеренное количество белка и эритроцитов. В крови -  лейкоцитоз  до
15000-17000, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Если  у  больного  после
почечной колики появляются высокая температура,  озноб  и  интоксикация,
можно думать о наличии вторичного пиелонефрита (восходящего,  возникшего
вследствие препятствия оттоку мочи).
   АПОСТЕМАТОЗНЫЙ НЕФРИТ, КАРБУНКУЛ ПОЧКИ, ПАРАНЕФРИТ. О  развитии  этих
заболеваний может свидетельствовать гектический характер мемпературы при
тяжелом общем состоянии больного, резкая боль в костовертебральном  углу
на стороне поражения, резко выраженный  палочкоядерный  сдвиг.  По  дли-
тельности и высоте подъема температуры тела судят о прогрессировании или
стихании воспалительного процесса в почке. Отсутствие тенденции к норма-
лизации температуры к 6-8-му дню болезни указывает  на  прогрессирование
гнойного процесса, формирование микроабсцессов или  карбункула  почки  и
требует незамедлительного решения вопроса об оперативном лечении.
   ОСТРЫЙ ПРОСТАТИТ может быть причиной внезапного повышения температуры
у мцжчин. Клиническая картина нередко бывает не со - всем  ческой.  Чаще
всего имеют место тупые боли в крестце и промежности, неприятные  ощуще-
ния при мочеиспускании, дизурия, вплоть до задержки мочеиспускания.  При
ректальном исследовании определяют увеличенную напряженную и болезненную
предстательную железу. Высокая температура при остром ее воспалении дает
основание предположить возможность начинающегося абсцедирования, а  раз-
сягчение и флюктуация в предстательной железе подтверждают этот диагноз.
   ОСТРЫЙ ЭПИДИДИМООРХИТ. Клиническая картина характеризуется повышением
температуры, резкой болью в области яичка и  увеличением  его  размеров.
Переход температуры в гектическую указывает на начало абсцедирования,  а
появление размягчения и флюктуации на ограниченном участке  увеличенного
яичка подтверждает этот диагноз.
   ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Один из  них
признаков - периодические кратковременные повышения температуры до  38ёС
без каки-либо других симптомов интоксикации. Отличительной  чертой  этой
лихорадки являются ее неправильный тип и кратковременность.
   Неотложная помощь. Назначаются жаропонижающие средства (ацетилсалици-
ловая кислота по 0,5 г, амидопирин по 0,25 г.). При остром  пиелонефрите
необходимы строгий постельный режим и  обильное  питье  (лучше  почечный
чай, фруктовые соки), количество поваренной соли в пище не уменьшают.  В
первые же часы назначают антибактериальную терапию  -  либо  антибиотики
широкого спектра действия в максимальных дозах  тетраолеан  (сигмамицин)
по 250 мг 2 раза в сутки внутривенно и др., либо фурагин по 0,1 г 4 раза
в день или неграм по 1г 4 раза в день, или5-НОК по  0,1-0,2  г  4раза  в
день. После острого периода заболевания антибактериальную терапию следу-
ет продолжать в более низкой дозировке (фурагин по 0,05 г 3 раза в день)
в течение 2-3 нед. При апостематозном нефрите, карбункуле  почки,  пара-
нефрите противовоспалительное лечение в большинстве случаев  оказывается
неэффективным и его в условиях стационара дополняют обнажением почки, ее
декапсуляцией, а при необходимости  дренированием  лоханки  пиелостомой,
нефростомой или стентом.
   Госпитализация. Больные острым пиелонефритом,  апостематозным  нефри-
том, острым паранефритом, карбункулом почки, острым эпидимитом и проста-
титом подлежат экстренной госпитализации в урологический стационар,  так
как эти заболевания жизненно опасны и могут потребовать срочных хирурги-
ческих мер или реанимации при развитии бактериемического шока.
   ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ БОЛЕЗНЯХ
   ТИРОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ - осложнение диффузного токсического зоба,  воз-
никающего под влиянием провоцирующих факторов, таких как операции на щи-
товидной железе, интеркуррентные инфекционные  заболевания,  психическая
травма, грубая пальпация щитовидной железы, операции или  травма  других
органов, токсикоз беременных, прием симпатотропных лекарственных средств
или резкая отмена антитироидной терапии. Чаще развивается в теплое время
года.
   Симптомы. Тиротоксический криз характеризуется отсрым началом в  виде
лавинообразного нарастания  симптомов  тиротоксикоза.  Температура  феб-
рильная, иногда до 38-40ёС. Усиливается психическое и двигательное  оес-
покойство, в тяжелых случаях  моторно-сенсорное  возбуждение  напоминает
острый маниакальный психоз. Больные испытывают сердцебиение, страх смер-
ти, удушье, боль в области сердца, головную боль. Кожа горячая,  гипере-
мированная, мокрая от профузного пота.  Отмечаются  одышка,  тахикардия,
достигающая 150 ударов в минуту, часто аритмия. Может развиться  сердеч-
но-сосудистая недостаточность. Нарушение функции ЦНС  проявляется  также
генерализованной слабостью, особенно  проксимальных  мышц,  спутанностью
сознания. Изменения функции желудочно-кишечного  тракта  характеризуется
болью в животе с тошнотой, рвотой, диареей, иногда слегка  увеличивается
и уплотняется печень и появляется желтуха, что является плохим  прогнос-
тическим признаком. Рвота, диарея и повышение температуры тела  приводят
к дегидратации организма. Смерть  при  тиротоксическом  кризе  наступает
вследствие гиповолемического шока, комы и сердечной недостаточности.
   Диагноз. В анамнезе всегда имеется указание  на  наличие  у  больного
диффузного токсического зоба. Выявляются изменения на ЭКГ: синусовая та-
хикардия, увеличиение амплитуды зубцов комплекса QRS и Т, мерцание пред-
сердий, нарушение внутрижелудочковой проводимости.
   Неотложная помощь. На догоспитальном этапе  проводят  оксигенотерапию
со скоростью 5-10 л в минуту, а также внутривенную инфузию  5%  раствора
глюкозы со скоростью 0,5 л/ч.
   При поступлении в стационар необходимо определение содержания ТЗ, Т4,
ТТГ, глюкозы, электролитов, РС02, Р02 в крови, исследование функций  пе-
чени и почек; не ожидая результатов исследования, продолжают инфузию  5%
раствора глюкозы и 0,9% раствора натрия  хлорида.  Необходим  постоянный
ЭКГ-контроль за деятельностью сердца. При артериальной гипотонии  вводят
вазопрессорные вещества, а при сердечнососудистой недостаточности - сер-
дечные гликозиды (строфантии, коргликон). В случаях средней тяжести  од-
новременно с этим назначают внутрь бета-адреноблокаторы (индерал,  анап-
рилин, обзидан до 240-300 мг в сутки). В тяжелых случаях бета-адренобло-
каторы вводят по 1-10 мг внутривенно со скоростью 1 мг/мин каждые 3-6  и
под контролем ЭКГ.
   Показано  введение  глюкокортикоидов  (гидрокортизона   гемисукцината
200-600 мг в сутки, преднизолона гемисукцината 200-300 мг в сутки),  ко-
торые вводят парентерально каждые 6 ч. Бета-адреноблокаторы и  глюкокор-
тикоиды, помимо основного специфического действия, угнетают конверсию на
периферии Т4 и ТЗ и этим способствуют купированию тиротоксического  кри-
за.
   Лечение тиростатическими препаратами проводятся во всех случаях тиро-
токсического криза. Применяется мерказолил до 100 мг  в  сутки.  Большие
дозы препаратов йода уменьшают высвобождение тироидных гормонов из щито-
видной железы и быстро снижают содержаниетироидных гормонов в  сыворотке
крови. Внутривено вводят по 100 мл 10% раствора натрияйодида каждые 8  и
в виде внутривенной инфузии или дают внутрь раствор Люголя по 30  капель
в день или 10-12% раствор калия йодида по столовой ложке каждые 8 ч. Ле-
чение препаратами йода после купирования тиротоксического криза  продол-
жается еще в ечение 2 нед. Необходимо иметь в виду, что  препараты  йода
должны вводиться лишь через 2-4 и после применения тиростатических  пре-
паратов, но не до их приема.
   Показана внутривенная инфузия контрикала (40000 ЕД в 500 мл  изотони-
ческого раствора натрия  хлорида),  после  введения  которого  состояние
больных быстро улучшается. Для коррекции  выраженных  микроциркуляторных
нарушений, наряду с внутривенной инфузией изотонического раствора натрия
хлорида и 5% раствора глюкозы, применяют реополиглюкин, гемодез, раство-
ры альбумина. Общий объем  вводимых  растворов  не  должен  превышать  4
л/сут. Необходимо также вводить витамин В1 (тиамина хлорид  или  бромид)
по 50-100 мг в день, витамин В2 (рибофлавина мононуклеотид) по 40-50  мг
в день и никотинамид 100200 мг в день.
   МОЛНИЕЙ ПОРАЖЕННЫЕ
   Молнией, как правило, поражаются люди, находящиеся на открытом  месте
во время грозы. Поражающее действие атмосферного электричества  обуслов-
лено в первую очередь высоким напряжением  (до  10000000В)  и  мощностью
разряда, но, кроме того, наряду с электротравмой пострадавший может быть
отброшен воздушной взрывной волной и получить  травматические  поврежде-
ния, в частости черепа. Могут также наблюдаться тяжелые ожоги до IV сте-
пени (температура в области так называемого канала молнии  может  превы-
шать 25 ОООС). Несмотря на кратковременность воздействия, при  поражении
молнией состояние пострадавшего обычно тяжелое, что обусловлено в первую
очередь поражением центральной и периферической нервной системы.
   Симптомы. При поражении молнией пострадавший теряет сознание, что мо-
жет продолжаться от нескольких минут до  нескольких  суток  и  сопровож-
даться клоническими судорогами. После  восстановления  сознания  больные
возбуждены, беспокойны, дезориентированы, кричат от боли в конечностях и
в местах ожогов, бредят. Могут развиваться галлюцинации, парез конечнос-
тей, геми - и парапарезы, бульбарные нарушения. Часто  больные  жалуются
на сильную головную боль, боль и резь в глазах, нарушения зрения до пол-
ной слепоты (отслойка сетчатки), шум в ушах.  Нередко  выявляются  ожоги
век и глазного яблока, помутнение роговицы и хрусталика. На кожных  пок-
ровах иногда отчетливо видны своеобразные древовидные знаки (знаки  мол-
нии) багрово-бурого цвета по ходу сосудов. В отдельных случаях могут по-
явиться нарушения слуха, загрудинная боль, кровохарканье,  отек  легких.
Неврологические расстройства (парезы, параличи, гиперестезия и др.)  мо-
гут сохраняться длительное время и требуют упорного лечения.
   Неотложная помощь. К сожалению, до сих пор имеет некоторое  распрост-
ранение мнения, что пораженного молнией надо закопать на время в  землю.
Ни к чему, кроме потери времени и загрязнения ожогов, это не приводит. В
то же время от своевременности и правильности  реанимационных  мероприя-
тий, которые должны начаться как можно быстрее, зависит жизнь пострадав-
шего.
   Если у пострадавшего наступила остановка сердечной деятельности,  не-
обходимо немедленно начать прямой массаж сердца и искусственное  дыхание
изо рта в рот или изо рта в нос. Это необходимо также в том случае, если
сердечная деятельность сохранена, но развились тяжелые  нарушения  дыха-
ния. Если сердечная деятельность не восстанавливается, но у  больного  в
процессе массажа сердца остаются узкие зрачки,  прощупывается  пульс  на
крупных сосудах, имеются единичные агональные вдохи, прекращать реанима-
ционные мероприятия нельзя. Часто  причиной  остановки  сердца  является
фибрилляция желудочков. Поэтому надо продолжать непрямой массаж  сердца,
а также искусственную вентиляцию легких и, кроме того, необходимо произ-
вести электрическую дефибрилляцию.
   При низком АД  необходимо  внутриартериальное  введение  полиглюкина,
внутривенная инфузия 500 мл 5% раствора глюкозы с 90 мг преднизолона или
с 250 мг гидрокортизона. При резком возбуждении, сильной боли внутривен-
но или внутримышечно вводят литическую смесь (2,5% аминазин - 1  мл,  2%
промедол - 1 мл, 1% димедрол - 1  мл)  или  смеси  нейролептанальгетиков
(фентанил - 2 мл, дроперидол - 24 мл) под контролем  АД.  Если  боль  не
снимается, можно дать кислотнозакисный наркоз в соотношении 1:2. При су-
дорогах применяют 5% раствор хлоралгидрата (30-40 мл) в клизме.
   От дегидрационной терапии на  догоспитальном  этапе  следует  воздер-
жаться. В стационарных условиях дегидратацию можно провести  по  строгим
показаниям (отек легких).
   Госпитализация. Транспортировать пострадавшего необходимо на носилках
лучше в положении на ооку из-за опасности возникновения рвоты в  отделе-
ние реанимации многопрофильной больницы, где имеются хирург,  невропато-
лог, терапевт, окулист, отоларинголог.
   ОДЫШКА
   Одышка - затруднение дыхания. Больные, страдающие одышкой, обычно жа-
луются на нехватку воздуха или стеснение в груди при дыхании. Нейрофизи-
ологическая основа одышки не совсем ясна. Считается, что в ее основе мо-
гут лежать нарушения механизмов как центрального, так и  периферического
характера, контролирующих акт дыхания. Наибольшее значение в  формирова-
нии оышки придается изменениям функционального состояния рецепторов  ды-
хательной мускулатуры, трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы  и
сосудов малого круга кровообращения. Учащение числа дыхательных  экскур-
сий встречается у человека при разнообразных физиологических и патологи-
ческих состояниях, но одышка появляется вследствие измененного  чувстви-
тельного восприятия дыхания, часто при невыраженном  тахипноэ.  Болезни,
при которых возникает одышка, связаны с поражением органов дыхания, сер-
дечно-сосудистой и центральной нервной системы. Одышка  может  возникать
вследствие обструктивных или рестриктивных процессов в легких.  06струк-
тивный тип одышки свойствен таким заболеваниям,  как  бронхиты,  бронхи-
альная астма, эамфизема легких, инородные тела дыхательных путей,  рест-
риктивный же тип одышки встречается  при  пневмофиброзе,  пневмотораксе,
обширных пневмониях, ателектазе легких. Одышка развивается и при застой-
ной сердечной недостаточности - так называемая сердечная  одышка.  Цент-
ральный тип одышки носит, как правило, гипервентиляционный характер.
   При распознавании характера одышки учитывают следующие признаки: сте-
пень одышки, положение больного во время одышки,  выраженность  цианоза,
характер выслушивания хрипов, сочетание одышки с кашлем,  темп  развития
одышки. При оценке степени одышки учитывают число дыхательных  экскурсий
в 1 мин и появление пароксизмов  удушья.  При  сердечном,  происхождении
одышки и во время приступа бронхиальной астмы больные  принимают  вынуж-
денное сидячее положение. Акроцианоз - признак застойной  сердечной  не-
достаточности. Диффузный цианоз характерен для тромбоэмболии ветвей  ле-
гочной артерии и отмечается также у оольных хроническирми  неспецифичес-
кими заболеваниями легких. Бледно-серый цианоз - признак эмфиземы легих.
Одышка стридорозного характера развивается при попадании инородных тел и
опухолях верхних отделов дыхательных путей.
   При ооструктивных заболеваниях легких одышка сопровождается кашлем  с
отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Сочетание  одышки  и
боли в грудной клетке характерно для пневмоторакса, тромбоэмболии ветвей
легочной артерии. Одышка в сочетании с падением АД и  аритмией  является
плохим прогностическим критерием. Внезапное нарастание одышки характерно
для больных с тромбоэмболией ветвей легочной артерии и пневомтораксом.
   Обследование  больных  уточняет  характер  одышки.  Выслушиваемые   в
большом количестве сухие хрипы  характерны  для  больных  с  хроническим
бронхитом и бронхиальной астмой. Наличие влажных  хрипов  в  задненижних
отделах грудной клетки, нарушение ритма сердечной деятельности и сердеч-
ные шумы повзоляют предположить "сердечный"  характер  одышки.  Дополни-
тельные методы обследования больных с одышкой, включая  рентгенологичес-
кое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, исследование газов  крови,
уточняют природу одышки. Рентгеноморфологическая картина органов грудной
клетки позволяыет выявить характерные диагностические  признаки  пневмо-
нии, плеврита, пневмотоgaKca, отека легких, гидроторакса, клапанного по-
ражения сердца. Важную информацию дает электрокардиографическое исследо-
вание, выявляющее признаки легочного сердца, инфаркта миокарда, аритмию.
При исследовании напряжения в артериальной крови 02 и С02 - устанавлива-
ется выраженность гипоксемии и гиперкапнии.
   ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ (хронический обструктивный  бронхит,
бронхиальная астма, эмфизема легких, инородные тела  и  опухоли  верхних
отделов дыхательных путей). Для обструктивных заболеваний легких  харак-
терен эспираторный тип одышки. В акте дыхания участвует  вспомогательная
мускулатура верхнего плечевого пояса, грудной клетки и брюшного  пресса.
Выдох удлинен и затруднен. Появляется стридорозное шумное  дыхание,  ха-
рактерна одышка с дистанционными хрипами. Поражение бронхов мелкого диа-
метра проявляется прогрессирующей одышкой, диффузным цианозом, характер-
ны признаки легочного сердца. При рентгенологическом исследовании  выяв-
ляются признаки эмфиземы легких и легочного сердца. При  электрокардиог-
рафическом исследовании отмечаются признаки перегрузки  полевых  отделов
сердца. Изучение функции внешнего  дыхания  выявляет  нарушение  бронхи-
альной проходимости.
   ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (интерстициальный  фиброз  лег-
ких, альвеолиты, пневмония). Эту группу заболеваний объединяет  рестрик-
тивный тип одышки, в основе которой лежит уменьшение  жизненной  емкости
легких, приводящее к нарушению функции газообмена. Одышка носит  смешан-
ный характер, резко усиливается при физической нагрузке,  сопровождается
диффузным цианозом. При острых формах интерстициального фиброза  легких,
одышка прогрессирует, изменение положения не приносит  облегчения,  а  в
положении сидя одышка возрастает. В акте дыхания активно участвует вспо-
могательная мускулатура, некоторое облегчение приносят ксантиновые  пре-
параты и ингаляции кислорода.  Характерным  признаком  интерстициального
фиброза является сочетание выраженной одышки и наличие звучных  мелкопу-
зырчатых влажных хрипов в заднебазальных отделах легких.
   ТРОМБОЭМБОЛИЯ В СИСТЕМЕ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ  (острое  легочное  сердце).
Тяжесть клинической картины зависит от калибра эмболизированного сосуда,
степени поражения и быстроты его развития. При нарастающей обтурации ос-
новного ствола легочной артерии или ее главных ветвей развивается острая
перегрузка правого желудочка. Характерны выраженная доышка и сине-багро-
вый цианоз верхней части тела, интенсивная боль в грудной клетке,  тахи-
кардия, набухание шейных вен. Больные  обычно  принимают  горизонтальное
положение. В тяжелых случаях может возникнуть шок. Заболевание  развива-
ется у больных пороком сердца с признаками застойной сердечной  недоста-
точности, у больных тромбофлебитом или флеботромбозом вен нижних  конеч-
ностей, в послеоперационном и послеродовом периоде. В последующем разви-
тии инфарктная пневмония с характерным кашлем, кровохарканьем,  выслуши-
вается шум трения плевры. Диагноз ставят на основании клинических данных
и характерных изменений ЭКГ, свидетельствующих о перегрузке правого  же-
лудочка: глубокий зубец S в 1 отведении, выраженный зубец Q в III  отве-
дения, увеличенная амплитуда зубца R в VI, V2  или  изменения  комплекса
QRS.
   СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. Начинается с острой боли в  грудной  клетке.
Дыхание затрудненное, сухой кашель, выраженная бледность  кожных  покро-
вов, холодный липкий пот, тахикардии, падение АД, может возникнуть  кол-
лапс. Больной полусидит, любое движение вызывает  боль,  дрожание  резко
ослаблено, перкуторный звук над  областью  пневмоторакса  тимпанический,
при выслушивании - резкое ослабление дыхания. НА ЭКГ -  признаки  перег-
рузки правых отделов сердца. Диагноз  подтверждается  рентгенологическим
исследованием.
   ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ. При значительном и быстром накоплении эидкости
в плевральной полости сдалвение легкош приводит к развитию  одышки.  При
быстром накоплении жидкости одышка наступает почти внезапно, сопровожда-
ется цианозом, тахикардией. Больные  принимают  вынужденное  полусидяцее
положение с наклоном в больную сторону.
   АТЕЛЕКТАЗ ЛЕГКОГО. Развивается при различных заболеваниях (при  брон-
хогенном раке, при воспалительном набухании стенок бронхов или при сдав-
лении бронхов извне, часто осложняет послеоперационный период). При ост-
ром развитии ателектаза с выключением больных участков легкого появляют-
ся симптомы дыхательной недостаточности, внезапная  одышка  или  удушье,
развивается цианоз, боль в грудной клетке при дыхании, перкуторное  при-
тупление и ослабленное дыхание приаускультации.  Диагноз  подтверждается
рентгенологическим исследованием, выявляется интенсивное гомогенное  за-
темнение доли легкого с уменьшением размеров, повышение  уровня  стояния
диафрагмы и викарная эмфизема, отмечается смещение средостения в сторону
поражения.
   КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Начинается остро, возникает боль в одной полови-
не грудной клетки, озноб  с  быстрым  подъемом  температуры  до  39-40С,
сильная головная боль, сухой кашель, частое  поверхностное  дыхание  (до
30-40 в 1 мин). На 2-3-й день при кашле отделяется вязкая мокрота ржаво-
го цвета нередко с примесью крови. При перкуссии  отмечается  укорочение
звука на стороне поражения, там же  выслушивается  жесткое  или  бронхи-
альное дыхание в зависимости от стадии процесса, выслушиваются  крепити-
рующие и мелкопузырчатые  хрипы.  Представляет  трудность  распознавание
крупозной пневмонии у лимц с застойной сердечной недостаточностью. Подт-
верждают диагноз рентгенологическим исследованием.
   ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО, ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО (см.  Кашель  приступообраз-
ный). Ведущим симптомом этих заболеваний является одышка.
   ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. Одышка развивается при различных формах туберкуле-
за, связана одышка с нарушением легочной вентиляции. Одышка в покое воз-
никает при остром милиарном туберкулезе легких наряду с высокой лихорад-
кой и признаками интоксикации.  Отмечаются  бледность  кожных  покровов,
укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, жесткое дыхание.
Одышка является частым признаком хронического фиброзно-кавернозного  ту-
беркулеза легких.
   СТЕНОЗ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ, КРУПНЫХ БРОНХОВ. Опухоли,  рубцовые  процессы
гортани, трахеи и бронхов являются причиной инспираторной одышки,  кото-
рая при прогрессировании патологического процесса переходит в  удушье  с
шумным стридорозным дыханием. Нарастают явления дыхательной  недостаточ-
ности, появляются лающий кашель, цианоз, набухание шейных вен. Над пора-
женной областью выслушивается резко ослабленное дыхание.
   ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ. Развивается при хронических  обструктив-
ных бронхитах, бронхиальной астме, пневмокониозах,  туберкулезе  легких,
поликистозе легких, диффузном интерстициальном фиброзе, а также кифоско-
лиозе. Нарушение кровообращения в системе легочной артерии вызывает  пе-
регрузку правого желудочка, обусловливает его гипертрофию и дилатацию. В
результате формируется хроническая  легочно-сосудистая  недостаточность,
протекающая с периодическими обострениями основного легочного  процесса.
Характерна выраженная одышка. Клинические проявления хронической  легоч-
но-сердечной недостаточности складывются из симптомов заболевания легких
и симптомов правожелудочковой недостаточности. Следует отличать  застой-
ные легкие, обусловленные левожелудочковой  недостаточностью  у  больных
митральным стенозом, комбинированным аортальным  пороком  сердца  и  при
других заболеваниях. Характерны нарастающая одышка,  приступы  сердечной
астмы, отек легких, акроцианоз, кашель  с  розовой  мокротой,  застойные
хрипы в задненижних отделах легких.
   Неотложная помощь при одышке зависит от  основного  заболевания.  При
тромбоэмболии легочной артерии помощь направлена на стабилизацию сердеч-
но-сосудистой деятельности, купирование болевого синдрома и восстановле-
ние прохдимости легочной артерии (см.  Боли  в  груди).  При  спонтанном
пневмотораксе принимают срочные меры к удалению воздуха  из  плевральной
полости и купированию болевого синдрома (см. Боли в груди). При экссуда-
тивном плеврите производят эвакуацию экссудата. При одышке, связанной  с
пневмонией или ателектазом, подкожно вводят 1-2 мл 10% раствора кофеина,
2 мл 10% раствора сульфокамфокаина, проводят оксигенотерапию  и  лечение
основного заболевания. При обструктивном синдроме вводят 10-15  мл  2,4%
раствора эуфиллина внутривенно струйно или капельно  другие  бронхолити-
ческие  средства,  а  при  их  неэффективности  -  кортикостероиды  (см.
Удушье).
   Госпитализация. Срочно должны быть госпитализированы больные с  тром-
боэмболией ветвей легочной  артерии,  спонтанная  пневмотораксом,  остро
развившимсяя ателектазом легкого, экссудативным плевритом, тяжело проте-
кающими пневмониями, нагноительными заболеваниями  легких,  некупировав-
шимся приступом бронхиальной астмы.
   ОЖОГИ
   ОЖОГИ кожи
   Ожоги возникают вследствие воздействия высокой температуры (термичес-
кие ожоги), крепких кислот и щелочей (химические  ожоги),  а  также  под
действием ультрафиолетового и других видов облучения (лучевые ожоги).  В
мирное время основное место занимают термические ожоги в результате  не-
осторожности в быту (обваривание кипятком),  пожаров,  редко  вследствие
производственных травм из-за несоблюдения техники безопасности. Наиоолее
типичными лучевыми ожогами являются солнечные. Ожоги в  качестве  боевой
травмы могут быть обусловлены применением зажигательных смесей, а  также
ядерного оружия, световое излучение которого вызывает ожоги кожи и пора-
жение органов зрения.
   Термические ожоги кожи. От воздействия высоких температур  происходит
коагуляция белков кожи. Кожные клетки погибают и  подвергаются  некрозу.
Чем выше температура травмирующего агента и длительнее его  воздействие,
тем глубже поражение кожи. Различают четыре степени ожогов: 1 степень  -
стойкая гиперемия, II степень - отслаивание эпидермиса и образование пу-
зырей. III степерь - выгорание собственно кожи (дерма). Ожоги III степе-
ни разделяют на поверхностные - Ilia степени и глубокие - 1116  степени;
IV степень - выгорание кожи, подкожной клетчатки и глублежащих структур.
Ожоги 1-II степени относятся к поверхностным и заживают без  образования
рубцов. Ожоги III степени являются глубокими, сопровождаются  рубцевани-
ем. Для их заживления нередко приходится приоегать к свободной  пластике
кожи. При ожогах IV степени может наступить некроз конечности, требу щей
ампутации.
   Симптомы. Для ожогов 1 степени характерна стойкая гиперемия  обожжен-
ной кожи, сильная боль; при ожогах II степени  на  фоне  гиперемировнной
кожи различают различной величины пузыри, наполнение прозрачным содержи-
мым; при ожогах III степени на фоне участков гиперемии, вскртых  пузырей
видны участки белой ("свиной") кожим с  обрывками  эпидермиса;  ожог  IV
степени - обугливание кожи. Обширные ожоги (поверхностные  -  более  30%
площади кожных покровов, глубокие - более 10%) осложняются Ожеговым  шо-
ком, отличающимся длительной эректильной фазой с психомоторным возбужде-
нием, умеренно повышенным АД. Пострадавшие мечутся от  болей,  стремятся
убежать, в месте и обстановке ориентируются плохо. Возбуждение сменяется
прострацией с падением АД. Для ожогового шока характерно сгущение  крони
вследствие большой плазмопотери. Мочи мало, она резко концентрирована, а
при тяжелых ожогах темного цвета за счет примеси гемолизированной крови.
   Диагноз. Если факт ожога установить нетрудно, то определить глубину и
площадь ожога сложнее. Степень ожога определяют на основании характерных
симптомов, площадь - по "правилу девяток" (голова - 9%, рука -  9%,  пе-
редняя поверхность туловища 9х2%, нога - 18%) или по  "правилу  ладони",
помня, что площадь ладони составляет приблизительно 1%  площади  поверх-
ности кожи (рис. 24). Для глубоких ожогов характерно отсутствие пузырей.
На фоне обрывком эпидермиса кожа бледная с четким рельефом ("свиная  ко-
жа"), волосы отсутствуют. Видны участки темного цвета в местах обуглива-
ния кожи. Важно также своевременно диагностировать наличие шока у  пост-
радавшего, учитывая площадь ожога и его глубину, несмотря на  нормальный
или повышенный уровень АД. При вдыхании горячего дыма могут  быть  ожоги
дыхательных путей с развитием острой дыхательной  недостаточностью,  от-
равление угарным газом, если пострадавший длительно находится в закрытом
помещении, а также при поражениях напалмом.
   Неотложная помощь. При наличии резкой боли вводят внутримышечно обез-
боливающие средства (1-2 мл 1% раствора морфина, 1 мл 2% раствора панто-
пона или промедола), при возбуждении - 2 мл седуксена. Внутримышечно или
внутривенно вводят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин).
   Ожоги 1 степени обрабатывают 33% раствором спирта, II-III-IV  степени
- 33% спиртом и накладывают стерильные повязки.  Вскрывать  или  срезать
пузыри не следует. Небольшие поверхностные ожоги кистей рук,  стоп  пло-
щадью не более 1-2% можно лечить амбулаторно. Послетуалета ожоговой  по-
верхности накладывают стерильную повязку с 0,2%  фурацилиновой  мазью  и
направляют пострадавшего в поликлинику по месту жительства. При задержке
госпитализации на ожоговые поверхности накладывают повязки с 0,2%  фура-
цилиновой мазью, 5% стрептоцидовой мазью или 1% синтомициновой  эмульси-
ей. При сильной боли перед наложением мази ожоговые поверхности  в  мес-
тах, где вскрыты пузыри, опрыскивают 0,5% раствором новокаина из  шприца
через тонкую мглу. Орошение производят в течение 5-10  мин  до  стихания
боли.
   При обширных ожогах и ожоговом шоке внутривенно переливают кровезаме-
нители, солевые растворы и глюкозу, рассчитывая объем жидкостей по  фор-
муле "двойного нуля". В первые 8 и после травмы объем вливаемой жидкости
определяют путем прибавления двух нулей к площади ожога, причем половину
объема составляют 5% раствор глюкозы и солевые растворы.  Например,  при
ожоге 20% поверхности тела нужно перелить следующие жидкдости:  полиглю-
кин - 500 мл, желатиноль - 500 мл, изотонический раствор натрия  хлорида
- 300 мл, 5% раствор глюкозы - 500 мл, 4% раствор гидрокарбоната  натрия
- 200 мл, всего - 2000 мл. Каждые 4-, и вводят подкожно наркотические  и
ненаркотические анальгетики (пантопон) - 1 мл, анальгин - 2 мл,  чередуя
их, внутримышечно - пенициллин по  1000000  ЕД,  подкожно  -  аналептики
(кордамин - 2 мл или сульфокамфокаин - 2 мл), дают обильное питье  (теп-
лый жидкий чай, теплый боржом) небольшими порциями, но часто. При  рвоте
жидкости вводят только парентерально.
   Госпитализация. Пострадавшие с глубокими  ожогами  любой  локализации
должны быть направлены в ожоговое отделение или ожоговый центр.  Постра-
давших в состоянии ожогового шока с площадью поверхностных ожогов  более
30% или глубоких - более 10% госпитализируют в реанимационное  отделение
при ожоговом центре. Транспортировка - в положении сидя или полусидя при
ожогах верхней половины туловища, лица, шеи, рук; лежа на  спине  -  при
ожогах задней поверхности туловища, ног; при циркулярных ожогах  подкла-
дывают сложенную одежду. резиновые подушки, чтобы большая часть ноги или
туловища была на весу и не касалась  носилок.  Это  позволяет  уменьшить
боль во время транспортировки.
   Химеческие ожоги кожи. Особенностью химических ожогов  является  дли-
тельное действие на кожные покровы химического агента, если своевременно
не оказана первая помощь. Поэтому ожог может существенно  углубиться  за
20-30 мин. Если углублению и  распространению  способствует  пропитанная
килостой или щелочью одежда. При химических ожогах редко возникают пузы-
ри, так как в большинстве своем они относятся к ожогам III и IV степени.
При ожогах кислотами образуется струп, а при ожогах крепкими щелочами  -
колликвационный некроз.
   Диагноз. Важно не только установить степень и площадь ожога, но и вы-
яснить, относится ли химический агент к кислотам или  щелочам,  а  также
установить, не обладает ли он общим отравляющим  воздействием  на  орга-
низм.
   Неотложная помощь. Обрывки одежды,  пропитанные  химическим  агентом,
немедленно удаляют. Кожу обильно моют проточной водой. При ожогах кисло-
той накладывают стерильные салфетки, смоченные 4% раствором  гидрокарбо-
тана натрия, при ожогах щелочью салфетки смачивают слабым раствором хло-
ристоводородной, лимонной или уксусной  кислоты.  Вводят  обезболивающие
средства (анальгин, промедол, пантопон). При шоке проводят  противошоко-
вое лечение.
   Госпитализация - в ожоговое отделение; при явлениях общего отравления
- в токсикологическое отделение.
   ОЖОГИ ГЛАЗ
   Ожоги - один из самых тяжелых видов поражения глаз. Возникают в  быту
и на производстве от различных причин: физических (высокая  температура,
лучистая энергия) и химических (щелочи, кислоты, различные химически ак-
тивные вещества и смеси). По тяжести, глубине и площади поражения  ожоги
глаз, как и ожоги кожи, делят на 4  степени.  По  локализации  различают
ожоги век, конъюнктивы и роговицы. Точная диагностика тяжести  поражения
глаз при ожогах очень трудна, так как в первые часы и сутки после  пора-
жения оно может выглядеть легким, а через 2-5 сут могут появиться  тяже-
лые необратимые изменения тканей, особенно роговицы, вплоть до ее перфо-
рации и гибели глаза. В связи с этим все больные с  ожогами  глаз  после
оказания на месте поражения экстренной доврачебной помощи или  неспециа-
лизированной медицинской помощи должны быть срочно доставлены в  ближай-
ший травматологический пункт, работающий круглосуточно на  базе  стацио-
нарного офтальмологического отделения.
   Симптомы. Светобоязнь, боль в глазу, спазм век, покраснение, отек ко-
жи век и конъюнктивы, снижение зрения при всех степенях ожога.  Ожоги  1
степени (легкие) характеризуются поверхностным поражением эпителия  тка-
ней глаза в виде покраснения и небольшого отека кожи век и  конъюнктивы,
незначительного отека эпителия роговицы, реже эрозии эпителия. Ожоги  II
степени (средней тяжести) отличаются поражением не только эпителия, но и
поверхностных слоев собственно кожи  век,  субконъюнктивальной  ткани  и
стромы роговицы, что проявляется образованием пузырей на  коже,  поверх-
ностных пленок и эрозий на конъюнктиве и  роговице.  Ожоги  III  степени
(тяжелые) происходят при поражении и некрозе более глубоких слоев тканей
глаза и по площади занимают половину и менее поверхности века,  конъюнк-
тивы, склеры и роговицы. Некроз тканей выглядит  как  белый,  серый  или
желтый струп, конюънктива бледна, ишемична, отечна, поражается  эпискле-
ра, роговица имеет вид матового стекла. Ожоги IV степени (особо тяжелые)
характеризуются еще более глубоким некрозом тканей глаза, занимающим всю
толщину кожи, конъюнктивы, мышц, хряща века, склеры  и  роговицы,  а  по
площади поражения - более половины поверхности тканей. Струп некроза вы-
глядит серо-желтым или коричневым, роговица имеет белый фарфоровый вид.
   ТЕРМИЧЕСКОЕ И ТЕРМОХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ГЛАЗ. Поражающие агенты в  мирное
время: горячий пар, вода, масла, пламя, расплавленный металл, химические
смеси (контактные ожоги). Ожоги паром, жидкостями чаще сочетаются с  по-
ражением кожи лица, тела, конечностей, однако собственно глазное  яблоко
поражается реже и менее  тяжело  благодаря  рефлексу  быстрого  смыкания
глазной щели и при невысокой температуре повреждающего агента (до  1000.
Контактные ожоги отличаются значительной глубиной при малой площади  по-
ражения. В военное время при применении горючих смесей  и  термоядерного
оружия удельный вес термических  ожогов  возрастает.  Например,  напалм,
воспламенение которого дает температуру 600-800С, вызывает обширные  тя-
желое ожоги, чаще III и IV степени. Термические и термохимические  ожоги
глаз, как правило, протекают на фоне общей ожоговой болезни в результате
ожогов лица и других частей тела.
   Неотложная помощь. Доврачебная помощь заключается в быстром  охлажде-
нии глаза холодной водой и устранения повреждающего агента водой, ватны-
ми тампонами, пинцетами. Медицинская помощь  включает  "  противошоковые
мероприятия: местную и  общую  аналгезию  (дикаин,  новокаин,  промедол,
анальгин), введении жидкостей внутривенно или подкожно, капельно. Прово-
дится профилактика инфекции. Обработка кожи спиртом, введением  антибио-
тиков и сульфаниламидов в конъюнктивальную полость в виде капель, внутрь
и внутримышечно. Закладывание в  конъюнктивальную  полость  глазных  ле-
карственных пленок с  антибактериальными  препаратами  широкого  спектра
действия (сульфапиридазин, гептимицин и др.). При обширных и  загрязнен-
ных повреждениях вводят столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыво-
ротку.
   Госпитализация экстренная в специализированные офтальмологическое от-
деление по возможности на базе ожогового центра.
   ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ГЛАЗ. Повреждающие агенты: различные  неорганические
и органические кислоты (серная, соляная, азотная, уксусная и др.), щело-
чи (едкое кали, едкий натр, аммиак, нашатырь, известь, карбид кальция  и
др.), химически активные вещества и смеси, применяемые на производстве и
в сельском хозяйстве, препараты бытовой химии (стиральные порошки, клей,
краски, карандаш), лекарства (настойка  йода,  нашатырный  спирт,  калия
перманганат, спирты, формалин  и  др.),  косметические  средства  (тушь,
краски, лосьоны, кремы и пр.), бытовые аэрозоли и др.
   Химические ожоги, особенно щелочные, отличаются быстротой проникнове-
ния повреждающего вещества в глубину тканей глаза. Уже через 15 мин пос-
ле ожога щелочью ионы металлов обнаруживаются во влаге передней камеры и
глубоких тканях глаза, вызывая в них необратимые изменения.  В  связи  с
этим велико значение быстроты и активности первой помощи пострадавшим.
   Неотложная помощь заключается в срочном, длительном, тщательном  про-
мывании глаз струей воды обязательно при открытых или  вывернутых  веках
лучше в специализированных гидрантах, которые обязательно оборудуются на
рабочих местах на производствах,  связанных  с  химическими  веществами.
Особенности клиники ожогов щелочами, кислотами и другими  химически  ак-
тивными веществами не имеют принципиального значения при оказании  неот-
ложной медицинской помощи: инактивация химического агента обильным  про-
мыванием водой, тщательное удаление кусочков повреждающего  агента  (из-
весть, карбид кальция и др.) со слизистой оболочки и  сводов  век  после
выворачивания век. Обезболивание, местные и общие противошоковые  мероп-
риятия, профилактика инфекции, производятся по принципам, общим для всех
ожогов глаз.
   Некоторые особенности первой помощи при отдельных  химических  ожогах
следующие. При ожогах известью и карбидом  кальция,  помимо  тщательного
удаления частиц повреждающего вещества из  глаз,  необходимо  применение
специального нейтрализатора - 3% раствора ЭДТА (динатриевая соль этилен-
диаминтетрауксусной кислоты), которым  связывает  кальций  в  комплексы,
легко выводящиеся из тканей глаза. Ожоги кристаллами перманганата калия,
анилиновыми карандашами требуют  тщательного  удаления  (желательно  под
микроскопом) их частиц из тканей, особенно из  роговицы.  Специфическими
антидотами ацилина являются танин (5% раствор)  и  аскорбиновая  кислота
(5% раствор).
   При попадании в глаза препаратов бытовой химии  обычно  не  требуется
другой первой помощи, кроме обильного промывания водой.
   Косметические средства вызывают аллергические поражения  глаза  чаще,
чем химические ожоги, поэтому, помимо промывания водой  и  настоем  чая,
необходимо применение антигистаминных и десенсибилизирующих средств  об-
щего и местного действия.
   При ожогах боевыми отравляющими веществами  глаза  обильно  промывают
водой и специальными антидотами. Например, антидотом для иприта является
0,5% раствор хлорамина местно, для люизита - 3% унитиловая глазная мазь.
При попадании в глаза фосфорорганических веществ антидот вводят  внутри-
мышечно, а в конъюнктивальную полость  закапывают  мидриатики  (атропин)
для устранения спазма аккомодации, вызываемого этим веществом.  Госпита-
лизация экстренная в ближайшее офтальмологическое учреждение.
   ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ. Инфракрасная часть светового спектра (солнеч-
ные лучи, дуговая лампа и др.) может мгновенно поразить сетчатку  вплоть
до образования дырчатого дефекта в ней.
   Симптомы. Больные могут жаловаться на кстанто - и эритропсию. Возмож-
но значительное снижение остроты зрения при возникновении  дефекта  сет-
чатки. При периметрии выявляются скотомы соответственно дефекту  сетчат-
ки. При несвоевременном обращении к офтальмологу лучевые поражения  глаз
могут осложняться отслойкой сетчатки.
   Неотложная помощь и госпитализация при отсутствии осложнений не пока-
заны. Лечение в дальнейшем проводится офтальмологом.
   Ультрафиолетовая часть светового спектра вызывает  лучевые  поражения
глаз, называемые электроофтальмией, снеговой слепотой. Чаще  всего  под-
вергаются воздействию ультрафиолетовых лучей электро -  и  газосварщики,
осветители, альпинисты,  работники  Заполярья.  Ожоги  глаз,  вызываемые
ультрафиолетовыми лучами, относятся, как правило, к легким ожогам 1 сте-
пени.
   Симптомы. Обычно через 4-8 и после поражения появляются боль  в  гла-
зах, слезотечение,  светобоязнь,  блефароспазм.  Объективно  наблюдаются
лишь гиперемия и отек век с конъюнктивы, реже легкий отек и эрозия  эпи-
телия роговицы. В связи с тем что симптомы иногда проявляются  не  сразу
после поражения, а значительно позже, диагностике помогает сбор  анамне-
за.
   Неотложная помощь. Доврачебная помощь заключается в холодных  примоч-
ках водой, холодным настоем чая. Медицинская помощь включает обезболива-
ние (итнстилляции  в  конъюнкивальную  полость  0,5%  раствора  дикаина;
анальгетики  внутрь  или  внутримышечно),  инстилляции  0,25%   раствора
сульфата цинка, 2% раствора сульфата цинка, 2% раствора борной  кислоты.
Облегчение обычно наступает быстро.
   Госпитализации не требуется.
   ОЖОГИ ЛОР-ОРГАНОВ И ПИЩЕВОДА
   ОЖОГИ НОСА И УШЕЙ. При воздействий горячих  жидкостей  (вода,  масло,
смола), пламени, пара, расплавленного металла возникают термические  по-
ражения наружных ЛОР-органов, преимущественно кожи носа и ушей.
   Симптомы см. Термические ожоги кожи.
   Неотложная помощь. Производят первичную  обработку  поврежденной  по-
верхности: марлевыми тампонами обмывают кожу  вокруг  места  ожога  0,5%
теплым раствором нашатырного спирта или мыльной водой. При ожогах 1 сте-
пени ожоговую поверхность обрабатывают спиртом или 2-5%  раствором  пер-
манганата калия. При ожогах II степени после первичной обработки  накла-
дывают  повязки  с  антисептическими  мазями:  бальзамом  Шостаковского,
стрептоцидовой мазью,  синтомициновой  эмульсией,  фурацилиновой  мазью.
Ожоговую поверхность можно обработать аэрозольным  препаратом  ливианом.
Иссечение пузырей целесообразно производить в условиях стационара.
   Госпитализация, Больные с ожогами III и IV степени  подлежат  срочной
госпитализации в хирургическое или ожоговое отделение.
   ОЖОГИ ГЛОТКИ, ГОРТАНИ И ПИЩЕВОДА. Различают ожоги термические и хими-
ческие. Термические ожоги возникают при воздействии  горячих  жидкостей,
паров, газов. Химические ожоги встречаются  чаще.  Они  наблюдаются  при
проглатывании кислот и щелочей по ошибке или с целью самоубийства.  Наи-
более распространены ожоги уксусной эссенцией, нашатырным спиртом и  ка-
устической содой. Степень ожога (от катарального воспаления до  некроза)
зависит от характера вещества, его концентрации и количества, а также от
длительности воздействия на ткани.
   Симптомы. Резкие боли в полости рта, глотке, за грудиной по ходу  пи-
щевода, усиливающиеся при глотании, невозможность приема даже жидкостей,
повторная рвота (часто с примесью крови), обильная саливация, затруднен-
ное дыхание, повышение температуры тела. При осмотре отмечаются ожоги на
губах, коже лица вокруг рта, яркая гиперемия и выраженная отечность сли-
зистой оболочки ротовой полости и глотки. Ожоги глотки, гортани и  пище-
вода вследствие реактивных изменений наружного кольца гортани могут  ос-
ложняться стенозом гортани и удушьем. Глубокий  некроз  стенки  пищевода
может привести к перфорации его и развитию медиастинита.
   Диагноз ставят на основании анамнеза и осмотра.
   Неотложная помощь. Для удаления химического вещества промывают  желу-
док (3-4 л жидкости). При термических ожогах промывание желудка не  про-
изводят. Для снятия болевого синдрома и спазма пищевода подкожно  вводят
1-2мл 1% раствора промедола или 2 мл 2% раствора пантопона,  1  мл  0,1%
раствора атропина и 2 мл 2% раствора папаверина; внутривенно 5  мл  0,5%
раствора новокаина. Для снятия интоксикации внутривенно капельно  вводят
300 мл 5% раствора глюкозы, 400 мл гемодеза. Назначают антибиотики, сер-
дечные средства. Рекомендуется глотать кусочки льда, растительное масло,
рыбий жир, несколько раз в день пить по 1 столовой  ложке  0,5%  раствор
новокаина, применять таблетки анастезина для сосания, полоскания  глотки
дефинфицирующими растениями (0,002% раствор фурацилина, 0,1% раствор ри-
ванола). При нарастании затруднения дыхания через гортань может потребо-
ваться трахеостомия.
   Госпитализация. При ожогах глотки, гортани и пищевода показана  сроч-
ная госпитализация в токсикологическое или хирургическое отделение.
   ОЖОГИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, УРЕТРЫ И НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
   Ожоги мочевого пузыря, уретры, половых губ, полового  члена,  мошонки
встречаются сравнительно редко и могут быть термическими, химическими  и
лучевыми.
   ОЖОГИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И УРЕТРЫ. Термические ожоги мочевого  пузыря  и
уретры, как правило, являются следствием трансуретральный  операций  или
ошибочного введения растворов  повышенной  температуры,  имеют  незначи-
тельную поверхность, хоршо сформированный струп и не требуют специально-
го лечения. Химические ожоги мочевого пузыря и уретры связаны с введени-
ем в их полость различных веществ, способных  вызвать  местную  воспали-
тельную реакцию, а при значительной концентрации и экс-позиции -  коагу-
ляцию клеточных белков и некроз. Лучевые  ожоги  мочевого  пузыря  могут
быть выделены лишь условно, так как проявляются интерстициальным  цисти-
том после лучевой терапии надлооковой зоны.
   Симптомы. Боль, возникающая уже в момент введения раствора,  дизурия,
при ожоге уретры возможна задержка мочеиспускания.
   Неотложная помощь. Необходимо экстренно проверить  характер,  и  кон-
центрацию вводимого вещества. В зависимости от вида введенного  вещества
мочевой пузырь и уретру промывают раствором соответствующего нейтрализа-
тора (при ожоге кислотами - слабым раствором гидрокарбоната натрия,  при
ожоге щелочами - слабыми растворами органических  кислот,  в  частности,
лимонной, уксусной и др.). Промывание мочевого пузыря целесообразно  за-
кончить введением в него  синтомициновой  эмульсии.  Назначают  обильное
питье или парентеральное введение жидкости в стимуляцию диуреза  приемом
внутрь 40 мг фуросемида или внутривенным введением 40 мглазикса.
   В дальнейшем лечение проводится, как  при  остром  цистите  и  остром
уретрите. При тяжелых комбинированных ожогах мочевого  пузыря  и  уретры
для проведения лечения требуется дренирование мочевого пузыря эпицистос-
томией.
   Осложнения (острый цистит, уретрит) требуют  дальнейшего  контроля  и
лечения в урологическом отделении.
   Ожоги половых губ, полового члена и мошонки, как правило,  комбиниро-
ванные, чаще встречаются у детей раннего возраста (1-3 лет). Ожоги обыч-
но термические, реже химические. Локализация и объем ожоговой поверхнос-
ти зависят от положения ребенка во время ожога: промежность, когда  дети
садятся на сосуд с горячей жидкостью; нижняя половина туловища, кожа по-
лового члена, мошонки и бедер при опрокидывании на себя сосуда с  горчей
жидкостью.
   Симптомы. Резкая боль, гиперемия кожи (ожог 1  степени),  образование
пузырей (ожог II степени), участки некроза (ожог III-IV степени), инток-
сикация, ожоговый шок. Тяжесть клинической картины определяется  возрас-
том обожженного, степенью ожога и его площадью. Изолированные ожоги  по-
лового члена и мошонки встречаются редко.
   Диагноз не вызывает затруднений.
   Неотложная помощь. Наложение на обожженную  поверхность  асептической
повязки. При обширных повреждениях или ожогах  111-IV  степени  показана
госпитализация. Перед транспортировкой вводят обезболивающие средства: 1
- 2 мл 1% пантопона или 1% морфина.
   При ожогах 1 степени обожженную поверхность смазывают вазелином, мас-
лом или сульфаниламидными эмульсиями или мазями. При небольших по площа-
ди ожогах II степени применяют сульфаниламидные присыпки и сухие  повяз-
ки. Назначают анальгетики внутрь или в инъекциях. При повышении темпера-
туры тела вводят антибиотики для профилактики инфекционных осложнений.
   Госпитализация специализированное учреждение  (ожоговое,  хирургичес-
кое) при обширных ожогах, особенно осложненных ожоговым шоком, для  про-
ведения экстренных противошоковых мероприятий,  ограничения  возможности
развития вторичной инфекции, борьбы с интоксикацией.
   ОТЕКИ У БЕРЕМЕННЫХ
   Отеки у беременных могут быть обусловлены развитием позднего токсико-
за (водянка, нефропатия, преэклапсия, эклампсия), а также задержкой жид-
кости в организме при экстрагенитальных заболеваниях (декомпенсированные
пороки сердца, хронический гломеркулонефрит). Отеки, связанные  с  позд-
нимс токсикозом и отеки вследствие нарушения кровообращения при  тяжелых
пороках сердца имеют гипостатический характер; при отеках почечного про-
исхождения они преимущественно располагаются на лице.
   Симптомы. При водянке беременных отеки появляются во второй  половине
беременности прежде всего на нижних конечностях. Постепенно отеки захва-
тывают более высоко расположенные части тела (наружные  половые  органы,
переднюю брюшную стенку). Появление белка в моче или  повышение  артери-
ального давления свидетельствуют о переходе водянки в нефропатию. Если у
беременной с нефропатией возникает головная боль, мелькание мушек  перед
глазами или боль в эпигастральной области, то  это  является  признаками
преэклампсии. Возникновение припадка судорог свидетельствуют об  экламп-
сии (см.). При отеках вследствие экстрагенитального  заболевания  всегда
имеются симптомы, характерные для той или иной нозологической формы  бо-
лезни (одышка, цианоз, изменения со стороны сердца, почек и пр.).
   Неотложную помощь оказывают в основном при тяжелой нефропатии,  прэк-
лампмии (см.). С целью создания лечебно-охранительного режима,  снижения
возбудимости головного мозга и стабилизации АД вводят 4-6 мл 0,25% раст-
вора дроперидола внутримышечно. 2 мл 0,5% раствора  седуксена  внутримы-
шечно, или внутривенно. Для установления сосудистого спазма вводят 10 мл
2,4% раствора эуфиллина или 6 мл 0,5% раствора дибазола  внутривенно,  6
мл 2% раствора папаверина или 4-, мл 2% раствора  но-пшы  внутримышечно.
Для дегидратационной терапии внутривенно 2-4 мл 1%  раствора  лазикса  и
30-60 г маннитола в виде 20% раствора. В качестве средств  дезинтоксика-
ционной терапии внутривенно вводят гемодез (200-400 мл) и  глюкозо-ново-
каиновую смесь (глюкоза 20%-200 мл. новокаин 0"5%-200 мл, инсулин  -  15
ЕД). При преэклапмсии и эклампсии вводят 20 мл 25%  раствора  с  ульфата
магния, внутримышечно 3-4 раза в день.
   Госпитализация показана в родильный дом при выраженных, не поддающих-
ся дегидратационной терапии в амбулаторных условиях отеках,  нефропатии,
преэклампсии и эклампсии.
   ОТМОРОЖЕНИЕ
   Отморожение наступает при длительном воздействии холода на какой-либо
участок тела или (чаще) конечностей. Воздействие на весь организм  вызы-
вает общее  охлаждение  организма.  Под  воздействием  холода  наступают
расстройства кровообращения, вначале кожи, а затем и глубжележащих  тка-
ней, затем наступает омертвение вначале кожи, а  затем  и  глубжележащих
структур. Как и ожоги, отморожения различают по степеням. В  отличие  от
ожогов определить глубину повреждения сразу  после  отморожения  трудно.
Степень отморожения можно установить через 12-24 ч.
   Симптомы.  Кожа  бледно-синюшная,  холодная,  чувствительность  (так-
тильная и болевая) отсутствует или резко снижена. При растирании и  сог-
ревании появляется сильная боль в пальцах или во всей стопе и кисти. Че-
рез 12-24 и можно определить глубину отморожения: при 1 степени кожа ги-
перемированна, синюшна, пальцы отечны; при II степени образуются  пузыри
с геморрагическим содержимым, при III степени - по вскрытии пузырей вид-
на раневая поверхность с участками темных некрозов; при IV степени отмо-
рожению подвержены целиком пальцы или дистальные отделы конечностей: они
черного цвета, вначале отечны, затем подвергаются мумификации. При общем
охлаждении пострадавший вял, безучастен к  окружающему,  кожные  покровы
бледные, холодные, пульс редкий, артериальное давление снижено. Темпера-
тура тела меньше 36С.
   Неотложная помощь: пострадавшего вносят в теплое  помещение,  снимают
обувь  и  перчатки.  Отмороженную  конечность  вначале  растирают  сухой
тканью, затем помещают в таз с теплой (32-340 водой. В  течение  10  мин
температуру доводят до 40-45С. Если боль, возникающая  при  отогревании,
быстро проходит,  пальцы  принимают  обычный  вид  или  немного  отечны,
чувствительность восстанавливается, то конечность вытирают насухо проти-
рают 33% раствором спирта и надевают сухие проглаженные носки, а  сверху
шерстяные носки (или перчатки, если отморожены руки). Пострадавшему  ре-
комендуют обратиться к хирургу. Если отогревание сопровождается усилива-
ющейся болью, пальцы остаются бледными и холодными, то это признак  глу-
бокого отморожения, и пострадавшего следует направить в отделение терми-
ческой травмы, травмотологическое  или  гнойно-хирургическое  отделение.
При боли вводят 1 мл 1% раствора пантопона или 1 мл 1% раствора морфина.
   При общем охлаждении пострадавшего неооходимо тепло  укрывать,  обло-
жить грелками, ввести аналептики (2 мл сульфакамфокаина, 1 мл  кофеина),
напоить горячим чаем. При невозможности  быстро  доставить  в  стационар
пострадавшего лучше всего поместить в теплую ванну  температуры  40С  на
30-40 мин.
   Госпитализация показана при глубоких отморожения III-IV степени,  об-
щем охлаждении организма.
   Отморожение полового члена и мошонки является большой редкостью,  как
правило, ограничены небольшими участками кожи полового члена и  мошонки.
У детей отморожения бывают вследствие шалости при непосредственном  соп-
рикосновении полового члена  и  мошонки  с  охлажденными  металлическими
предметами при сильных морозах. Отморожение обычно ограничивается 1 сте-
пенью.
   Симптомы. Боль, покраснение кожи, ее отек.
   Неотложная помощь заключается в постепенном активном согревании отмо-
роженного участка кожи. После порозовения и потепления  кожи  пораженный
участок обрабатывают 33% раствором спирта и накладывают асептическую по-
вязку.
   Госпитализация при изолированном поражении не требуется.
   ОТРАВЛЕНИЯ ОСТРЫЕ
   ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
   Отравления - заболевания химической этилогии, развивающиеся при попа-
дании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способ-
ной вызвать нарушения жизненно важных функций и  создать  опасность  для
жизни.
   Преимущественное распространение имеют бытовые отравления, включающие
случайные (вследствие несчастных случаев) при  ошибочном  приеме  внутрь
бытовых химикалиев, инсектицидов, медикаментов  наружного  применения  и
прочих химических препаратов при их неправильном использовании или  хра-
нении в посуде из-под алкогольных и других напитков; алкогольные  инток-
сикации и суицидальные отравления, предпринятые умышленно психически не-
уравновешенными лицами. К случайным бытовым отравлениям относятся биоло-
гические интоксикации, развившиеся при укусах ядовитых насекомых и змей,
а также пищевые отравления, которые бывют двух видов: химической этиоло-
гии, например при попадании в пищу растительных или животных ядов, и ин-
фекционные при использовании продуктов, зараженных болезнетворными  бак-
териями.
   Особенно опасны детские отравления в возрасте до 5 лет,  когда  дети,
привлеченные внешним видом лекарств или их упаковкой, глотают ярко окра-
шенные таблетки, нередко покрытые сахаром. Возможны редкие случаи  меди-
цинских отравлений в лечебных учреждениях при ошибках в  дозировках  ле-
карств или путях их введения в организм.
   Особое место занимают производственные отравления, которые в  отличие
от бытовых имеют преимущественно хронический характер  и  возникают  при
несоблюдении правил техники безопасности на химических  предприятиях,  в
лабораториях.
   Поступление токсического вещества в организм возможно не  только  че-
резрот, но и через дыхательные пути (ингаляционные отравления),  незащи-
щенные кожные покровы и слизистые оболочки (перкутанные отравления), пу-
тем парентеральных инъекций (инъекционные  отравления)  или  введения  в
прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход.
   Диагностика отравлений направлена на установление химической этилогии
заболеваний. Она складывается из трех видов мероприятий.
   1. Клиническая диагностика основана на данных  анамнеза,  результатах
осмотра места происшествия и изучения  клинической  картины  заболевания
для выявления специфических симптомов отравления, характерных  для  воз-
действия на организм определенного вещества или целой группы близких  по
физико-химическим свойствам веществ по принципу их  "избирательной  ток-
сичности" (например, нейротропное, гепатотропное, нефротропное  и  пр.).
Конкретная клиническая симптоматика, соответствующая "избирательной ток-
сичности" отдельных вдов, приводится в табл. 10. Клиническая диагностика
проводится врачом, оказывающим больному первую медицинскую помощь на до-
госпитальном этапе или в стационаре.
   2. Лабораторная токсикологическая диагностика направлена  на  качест-
венное или количественное определение  (идентификацию)  токсических  ве-
ществ в биологических средах организма (кровь, моча и  пр.),  проводится
химиками-экспертами в специальных лабораторных центров по лечению отрав-
лений или бюро судебно-медицииской экспертизы.
   3. Патоморфологическая диагностика необходима для обнаружения  специ-
фических посмертных признаков отравления  какими-либо  токсическими  ве-
ществами: она проводится судебно-медицинскими экспертами.
   На месте происшествия врачу необходимо по возможности установить при-
чину отравления и вид токсического вещества,  его  количество  (дозу)  и
путь поступления в организм, время возникновенеия отравления. Эти сведе-
ния нужно сообщить (устно или письменно  в  сопроводительном  документе)
врачу стационара, куда будет доставлен больной с острым отравлением.
   Особенность неотложной помощи при острых  отравлениях  заключается  в
необходимости сочетанного проведения следующих лечебных мероприятий: ус-
коренного выведения токсического вещества из организма (методы  активной
детоксикации); срочного  применения  специфической  антидотной  терапии,
благоприятно изменяющей метаболизм токсического вещества в организме или
уменьшающей его токсичность, симптоматической терапии,  направленной  на
защиту и поддержание той функции организма, которая преимущественно  по-
ражается определенным веществом в связи  с  его  "избирательной  токсич-
ностью".
   Госпитализация пострадавших с клиническими признаками острых отравле-
ний производится в специализированные центры по лечению отравлений,  ор-
ганизованные в большинстве городов с населением свыше 500 тыс.  человек,
или больницы скорой помощи. При пищевых отравлениях инфекционной этиоло-
гии больных следует направлять в инфекционные больницы.
   МЕТОДЫ АКТИВНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ОРГАНИЗМА. При отравлениях  токсическими
веществами, принятыми внутрь, обязательным и экстренным мероприятием яв-
ляется промывание желудка через зонд. В  коматозном  состоянии  больного
(при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлексов) с целью предотвра-
щения аспирации промывание желудка  производят  только  после  предвари-
тельной интубации трахеи трубкой с раздувной манжетой. При тяжелых  фор-
мах отравлений, особенно у больных в  коматозном  состоянии,  промывание
желудка проводят повторно 3-4 раза в первые - вторые сутки после  отрав-
ления в связи с резким снижением резорбции в желудочно-кишечном  тракте,
где может депонироваться значительное количество  невсосавшегося  токси-
ческого вещества. По окончании первого  промывания  желудка  через  зонд
следует ввести слабительное средство (100-150 мл 30%  раствора  сульфата
натрия или 1 - 2 столовые ложки вазелинового масла). При отравлении при-
жигающими жидкостями промывание желудка проводят малыми порциями (по 250
мл) холодной воды после предварительного подкожного введения по 1 мл  1%
раствора морфина и 0,1% раствора атропина. Нейтрализация в желудке  кис-
лоты раствором щелочи неэффективна, а применение с этой целью  гидрокар-
боната натрия противопоказано из-за опасности расширения желудка образу-
ющимся углекислым газом. Слабительные средства при химических ожогах же-
лудка не вводят, внутрь дают алмагель (50 мл) или эмульсию растительного
масла (100 мл).
   Для адсорбции находящихся в желудочно-кишечном тракте токсических ве-
ществ примеяют активированный уголь с водой в виде кашицы по одной  сто-
ловой ложке внутрь в общем количестве 80-100 мл после промывания  желуд-
ка.
   Наиболее доступным мероприятием первой помощи при поступлении  токси-
ческих веществ через рот является вызывание рвоты путем раздражения кор-
ня языка и задней  стенки  глотки.  Противопоказано  назначение  рвотных
средств (апоморфин) и вызывание рвоты у больных, находящихся в бессозна-
тельном состоянии, а также  при  отравлениях  прижигающими  ядами  из-за
опасности их аспирации.
   При попадании токсических веществ на кожу необходимо срочное  обмыва-
ние кожных покровов проточной водой.
   При ингаляционных отравлениях следует немедленно вынести пострадавше-
го из зоны пораженной атмосферы, обеспечить проходимость дыхательных пу-
тей, освободить от стесняющей дыхание одежды, провести ингаляцию  кисло-
рода. Медицинский персонал, работающий в зоне пораженной атмосферы, дол-
жен иметь средства защиты (изолирующей противогаз).
   При парентеральном введении токсической дозы лекарств местно применя-
ют холод на 6-8 ч. Показано ведение в место инъекции 0,5-1 мл 0,1% раст-
вора адреналина. Наложение жгутов и местные разрезы противопоказаны.
   При введении токсических веществ в полости организма  (прямую  кишку,
влагалище и пр.) производят их обильное промывание водой с помощью клиз-
мы, спринцеваний, катетеризации и т.д.
   Для удаления токсических веществ из кровеносного русла применяют раз-
личные методы искусственной детоксикации: неинвазивные  и  хирургические
(табл. 11).
   Форсированный диуретик как метод дектосикации основан  на  применении
осмотических диуретиков (мочевина, маннитол) и (или) салуретиков  (моче-
вина, манитол) и (или) салуретиков (лазикс,  фуросемид),  способствующих
резкому возрастанию диуреза. Форсированный диурез повзоляет в  5-10  раз
ускорить выведение токсических веществ из организма. Метод  показан  при
большинстве  интоксикаций,  когда  выведение  токсических  веществ  осу-
ществляется преимущественно почками. Метод форсированного диуреза  вклю-
чает три последовательных этапа: водную (жидкостную)  нагрузку,  внутри-
венное введение диуретиков и заместительную инфузию раствора  электроли-
тов.
   Предварительно производят компенсацию развивающейся при  тяжелых  от-
равлениях  гиповолемии  путем  внутривенного  введения  плазмозамещающих
растворов (полиглюкин, гемодез и 5% раствор глюкозы в объеме 1-1,5 л). В
специализированных отделениях одновременно следует производить определе-
ние концентрации токсического вещества в крови и моче, центрального  ве-
нозного давления, гематокрита и ввести в мочевой пузырь катетер для  из-
мерения почасового диуреза.
   30% раствор мочевины или  15%  раствор  манитола  вводят  внутривенно
струйно в течение 10-15 мин из расчета 1-2 г сухого препарата  на  1  кг
массы тела больного, лазикс (фуросемид) в дозе  80-10  мг  (8-10  мл  1%
раствора). По окончании введения диуретиков  начинают  инфузию  раствора
электролитов с глюкозой (4-5 г хлорида калия, 6 г хлорида натрия и 10  г
глюкозы в 1 л воды). Скорость внутривенного  введения  электролитно-глю-
козного раствора должна соответствовать объемной скорости диуреза,  дос-
тигающего 800-1200 мл/ч. Данный цикл при необходимости повторяют через 5
и вплоть до полного удаления ядовитого вещества из кровеносного русла.
   В процессе лечения методом форсированного диуреза и после его оконча-
ния необходим  контроль  за  содержанием  электролитов  (калия,  натрия,
кальция) в крови с последующей компенсацией обнаруженных нарушений  вод-
но-электролитного статуса.
   При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами  и  другими
химическими препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию мочи  (рН
более 8,0).
   Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикации,  ослож-
ненных острой сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс), при наличии
хронической недостаточности кровообращения (II-III стадии), а также  при
нарушении функции почек (олигурия, азотемия, уровень креатина в сыворот-
ке крови выше 5 мгёо). У больных старше 50 лет эффективность метода фор-
сированного диуреза заметно снижена.
   Гемодиализ с использованием аппарата "искусственная  почка"  является
эффективным методом лечения отравлений диализирующимися токсическими ве-
ществами, которые способны проникать через полупроницаемую мембрану диа-
лизатора. Гемодиализ применяют как мероприятие неотложной помощи в  ран-
ней "токсикогенной" стадии интоксикации, в специальных центрах (отдвеле-
ниях) лечения отравлений или отделениях "искусственная почка".  По  ско-
рости очищения крови (клиренсу) от ядов гемодиализ в 5-6 раз превосходят
метод форсированного диуреза.
   Противопоказанием к применению гемодиализа  является  острая  сердеч-
но-сосудистая недостаточность (коллапс),  декомпенсированный  экзотокси-
ческий шок.
   Перитонеальный диализ используется для ускоренного  выведения  токси-
ческих веществ, обладающих способностью депонироваться в жировых  тканях
или прочно связываться с белками плазмы. Выполнение  операции  перитоне-
ального диализа возможно в условиях любого хирургического стационара пу-
тем создания проникающей в брюшную полость фистулы и введения в нее спе-
циального катетера. Перитонеальный диализ при острых отравлениях  прово-
дят прерывистым методом. Через фистулу в брюшную полость вводят диализи-
рующую жидкость следующего состава: хлорид натрия - 6 г, хлорид калия  -
0,3 г, хлорид кальция - 0,3 г, гидрокарбонат натрия - 7,5 г, глюкоза - 6
г на 1 л воды. Сюрильную диализирующую жидкость вводятв количестве 1,5-2
л и через каждые 30 мин производят ее смену. Особенностью  этого  метода
является возможность его применения без снижения эффективности  клирснса
даже при явлениях острой сердечно-сосудистой недос таточ кости,  чем  он
вы годно отличается от других способов ускоренного выведения токсических
веществ из организма.
   Противопоказаниями к применению перитонеального диализа являются  вы-
раженный спаечный процесс в брюшной полости и большие сроки  беременнос-
ти.
   Гемосорбция с помощью перфузии крови больного через  специальную  ко-
лонку (детоксикатор) с активированным углем или другим сорбентом - новый
метод удаления ряда токсических веществ из организма, который может про-
водиться в специализированном  стационаре,  а  также  специализированной
токсикологической бригадой скорой помощи на догоспитальном  этапе.  Кли-
ренс токсических веществ при гемосорбции в 5 раз выше, чем при  гемодиа-
лизе.
   Операция замещения крови (ОЗК) рецепиента кровью донора показана  при
острых отраклениях некоторыми химическими веществами, вызывающими токси-
ческое поражение крови: образование метгемоглобина (анилин),  длительное
снижение активности холинэстераз (фосфорорганические инсектициды),  мас-
сивный гемолиз (мышьяковистый водород) и пр. После замещения 2-3 л крови
необходим контроль и коррекция ее электролитного состава и  кислотно-ще-
лочного состояния. Эффективность ОЗК  по  клиренсу  токсических  веществ
значительно уступает всем указанным выше методам активной  детоксикации.
Операция противопоказана при острой сердечно-сосудистой недостаточности.
   Специфическая (антидотная) терапия (табл. 12) сохраняет  свою  эффек-
тивносмть только в ранней "токсикогенной" фазе острых отравлений и может
быть использована при условии достоверного клинико-лабораторного диагно-
за соответствующего вида интоксикации. В противном случае анпедот  может
оказать токсическое влияние на организм.
   СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ.  Лечение  психоневрологических  расстройств
при острых отравлениях в состоянии токсической комы  требует  проведения
строп) дифференцированных мероприятий, а  купирование  интоксикационного
психоза достигается путем применения современных  транквилизаторов  (ан-
даксин, седуксен, тазспам,  триоксазин)  и  нейролептических  препаратов
(аминазин, галоперидол и др.).
   При развитии судорожного синдрома прежде всего  следует  восстановить
проходимость дыхательных путей и ввести внутривенно по 2-4 мл 0,5% раст-
вора диаэепама (седуксена).
   При развитии синдрома гипертермии центрального происхождения  (диффе-
ренцировать от лихорадочных состояний при пневмонии!) внутримышечно вво-
дят литическую смесь в составе 1 мл 2,5% аминазина, 2 мл 2,5%  дипразина
(пипольфена) и10мл4% амидопирина.
   Лечение нарушения дыхания при острых отравлениях проводят по  принци-
пам купирования острой дыхательной недостаточности. При аспирационно-об-
турационной форме с резко выраженной саливацией и бронхореей вводят под-
кожно 1 мл 0,1% раствора атропина, при необходимости  -  повторно.  Если
асфиксия обусловлена ожогом верхних дыхательных путей и отеком гортани в
результате отракления прижигающими ядами, необходима срочная операция  -
нижняя трахеостомия. При центральной (неврогеиной) форме нарушения дыха-
ния необходимо искусственное дыхание, по возможности аппаратное, которое
лучше проводить после предварктедыюй интубации. При легочной форме нару-
шения дыхания (аспирационный синдром), связанной с  развитием  патологи-
ческих процессов в трахеобронхиалыюм  дереве  (трахеобронхит)  и  легких
(острые пневмонии) проводят лечебно-диагностическую трахеобронхоскопию.
   Во всех случаях тяжелых отравлений с нарушением внешнего дыхания  не-
обходима ранняя антибиотикотерапия (для начала вводят ежедневно  внутри-
мышечно не менее 10000000 ЕД пенициллина). При показаниях следует увели-
чить дозировку вводимых антибиотиков, расширить спектр применяемых  пре-
паратов, применить гормонотерапию.
   Особую форму нарушения дыхания при острых отравлениях составляет  ге-
мическая гипоксия вследствие гемолиза, метгемоглобинемии, карбоксигемог-
лобинемии, а также тканевая гипоксия вследствие блокады дыхательных фер-
ментов тканей. Большое значение в лечении этой патологии имеют  гиперба-
рическая оксигенация и специфическая ангидотная терапия (см. табл. 12.).
   Лечение нарушений функции сердечно-сосудистой системы в токсикогенной
фазе отравления состоит в борьбе с экзотоксическим шоком. В этих случаях
для восстановления уменьшенного объема циркулирующей крови и  нормализа-
ции АД и центрального венозного давления необходима инфузионная терапия:
внутривенное капельное введение плазмозамещающих жидкостей  (полиглюкин,
гемодез по 400 мл), гормональная терапия (преднизолон  в  вену  до  1000
мг/сут), а также введение сердечнососудистых средств (норадреналин, доо-
опамин, эфедрин).
   Для борьбы с  метаболическим  ацидозом  внутривенно  капельно  вводят
300-400 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.
   При отравлении кардио-токсическими ядами, когда наблюдаются нарушения
сердечного ритма в виде брадикардии и замедления внутрисердечной  прово-
димости, внутривенно вводят 1-2 мл 0,1% раствора атропина, 25-50  мл  4%
раствора хлорида калия (капельно). В комплексной терапии  острой  токси-
ческой дистрофии миокарда используются лекарственные препараты, улучшаю-
щие обменные процессы (витамины группы В, кокарбоксилаза и др.)
   При токсическом отеке легких следует вводить  60-80  мг  преднизолона
внутривенно с 20 мл 40% глюкозы, при необходимости повторно, 100-150  мл
30% раствора мочевины или 80-100 мглазикса внутривенно, проводить  окси-
генотерапию.
   При отравлении прижигающими ядами (кислотами и  щелочами)  необходимо
купировать боль с помощью внутривенного  введения  глюкозно-новокаиновой
смеси (500 мл 5% рствора глюкозы и 50 мл 2% раствора новокаина),  нарко-
тических анальгетиков (1 мл 1% раствора морфина с 1 мл 0,1% раствора ат-
ропина) или нейролептаналгезии (1-2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 - 2
мл 0,25% раствора дроперидола).
   При токсической нефропатии следует проводить профилактику острой  по-
чечной недостаточности. Применение операции гемодиализа в раннем периоде
острых отравлений нефротоксическими ядами позволяет выводить эти вещест-
ва из организма и предупреждать развитие поражения почек.  При  отравле-
нийх гемолитическими ядами и миоглобинурии эффективно ощелачивание плаз-
мы и мочи с одновременным проведением форсированного диуреза. В комплек-
се лечебных мероприятий проводится внутривенное капельное введение  глю-
козо-новокаиновой смеси (300 мл 5% раствора глюкозы и 30 мл 2%  раствора
новокаина), а также ощелачивание крови путем внутривенного введения  300
мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Показанием к гемодиализу являются:
клинически выраженные гиперкалиемия, высокие  уровни  мочевины  в  крови
(свыше 200 мг%), значительная задержка жидкости в организме (в этом слу-
чае проводят ультрафильтрацию).
   При токсической гепатопатии в качестве  неотложной  помощи  применяют
витаминотерапию: внутримышечно 2 мл 5% раствора витамина В61 г никотина-
мида, цианокаобаламин, или  витамин  В12,1000  мкг.  Внутривенно  вводят
20-40 мл 1% раствора  глутаминовой  кислоты  (или  10  мл  10%  раствора
кальция глутамината), 20-30 мл 0,5% раствора липоевой кислоты и до 40 мл
в сутки 5% раствора унитиола, 200  мг  кокарбоксилазы,  внутривенно  ка-
пельно дважды в сутки вводят по 750 мл 10% раствора глюкозы и  внутримы-
шечно - инсулин по 16-20 ЕД в сутки. Эффективным методом лечения являют-
ся бужирование и катетеризация пупочной вены с непосредственным введени-
ем в печень перечисленных выше препаратов, дренирование грудного  лимфа-
тического протока, гемосорбция. В тяжелых случаях печеночно-почечной не-
достаточности производят операцию гемодиализа.
   Прогноз при отравлениях во многом зависит от степени  тяжести  токси-
ческих повреждений внутренних органов. При легких и среднетяжелых отрав-
лениях прогноз обычно благоприятен с полным  восстановлением  нарушенных
функций в течение 10-25 сут.  При  тяжелых  отравлениях  с  дегенератив-
но-некротическими изменениями печени и почек (токсическая гепатопатия  и
нефропатия) процесс восстановления нарушенных функций занимает от 6 до 2
лет.
   Профилактика отправлений состоит в строгом соблюдении санитарно-гиги-
енических правил применения и  хранения  химических  средств  на  произ-
водстве и осооенно в быту, в отказе от самолечения лекарствами и  приема
алкогольных суррогатов.
   Консультативную помощь врачам по вопросам диагностики и лечения  ост-
рых отравлений химической этиологии оказывают областные и  республиканс-
кие центры по лечению отравлений, где имеется круглосуточная  информаци-
онная служба (в Москве телефон 928-16-87).
   ОТРАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ
   Отравления наиболее часто встречаются у детей в возрасте 1 /2-5 лет и
могут наступить не только в результате проглатывания  ядовитых  веществ,
но и при проникновении их через кожу и дыхательные пути. Отравления  мо-
гут наблюдаться у детей первых месяцев жизни при грудном  вскармливании,
если мать принимала лекарственные препараты. Процесс отравления  делится
на 4 периода: скрытый, или латентный (время от  поступления  в  организм
отравляющего вещества до появления первых признаков отравления),  период
резорбтивного действия (время от появления первых  признаков  отравления
до развития выраженной картины его), период максимального  резорбтивного
действия (на первый план выступают симптомы глубокой  дыхательной,  сер-
дечно-сосудистой недостаточности, отек мозга, судороги), период  восста-
новления.
   Общие мероприятия при оказании неотложной помощи.  Неотложная  помощь
при отравлениях у детей должна оказываться как  можно  раньше.  Лечебные
мероприятия зависят от того, каким путем попало отравляющее  вещество  в
организм. Наиболее частый путь - через рот, поэтому наряду  с  созданием
общей благоприятной обстановки (покой, достаточный доступ свежего возду-
ха, присутствие близких и др.) ребенку необходимо  промыть  желудок  или
искусственно вызвать рвоту (при проглатывании сильных кислот или щелочей
запрещается применение рвотных средств и вызывание рвоты из-за опасности
аспирации). Чаще всего в качестве легких рвотных средств можно использо-
вать теплый раствор поваренной соли (2 полные столовые ложки на 1 стакан
воды), легкимх мыльный раствор (1/4 стакана), раствор горчицы (1  чайная
ложка сухой горчицы на 1 стакан теплой воды). Кроме  того,  рвоту  можно
вызвать надавливанием пальцем или другим предметом на мягкое  небо.  Ле-
карственные рвотные средства в детской практике имеют ограниченное  при-
менение.
   При промывании желудка у детей необходимо принять меры к предупрежде-
нию попадания жидкости в дыхательные пути. В качестве средств, применяе-
мых для промывания желудка у детей, используются: кипяченая слегка  под-
соленная вода (не более 1%) или 1% раствор гидрокарбоната натрия, подог-
ретые до 35-36С, раствор перманганата калия (1:1000). Промывание  должно
производиться не позже чем через 12 и после попадания  отравляющего  ве-
щества в желудок. Количество промываний жидкости,  применяемое  у  детей
различных возрастов, следующее: до 3 мес - 500 мл, до 1 года - 1 л, до 5
лет - 3-5 л, до 10 лет - 6-8 л и старше - 8-10 л. До и после  промывания
желудка необходимо ввести в него взвесь активированного угля (1-2 столо-
вые ложки на 1 стакан воды) и оставить его там на 5-10 мин, а затем  вы-
вести. Промывание  желудка  противопоказано  при  отравлении  стрихнином
(возможны судороги!). Целесообразно промывание желудка  повторить  через
2-3 и с последующим введением солевого  слабительного  (сульфат  магния,
сульфат натрия из расчета 15-20 г на 100 мл воды) или вазелиновое  масло
(но не растительное!) из расчета 2-3 мл/кг в случаях попадания жирораст-
воримых ядов (бензин, керосин, трихлоэтилен). В дальнейшем переходят  на
очистительные клизмы.
   Водную нагрузку (подщелочення вода, слабозаваренный чай) увеличиваюбт
до 1-2 л или переходят на внутривенное введение больших количеств изото-
нического раствора хлорида натрия, раствора Рингера. В  тяжелых  случаях
отравления прибегают к форсированному  диурезу  (табл.  13).  Количество
вводимой жидкости определяется возрастом больного. При массе ребенка  до
10кг внутривенно вводят 180-200 мл/кг, до 15 кг - 150-180 мл/кг,  до  20
кг - 120-130 мл/кг, до З0% - 90-100 мл/кг. При этом назначают препараты,
обладающие мощным диуретическим эффектом и усиливающие  почечный  крово-
ток: внутривенно 1520% раствор манитола (0,5-1,5 г чистого вещества на 1
кг массы тела); 30% раствор мочевины в 10% растворе глюкозы, лазикс (фу-
росемид) - 1 - 2 мг/кг в сутки. При проведении лечения необходим строгий
контроль за диурезом (ежечасно), АД и венозным давлением, рН крови и мо-
чи, гематокритом и желательной ионограммой. При дефиците мочи более  20%
от количества инфузируемой жидкости лечение водной нагрузной в  комбина-
ции с диу ротиками прекращается.
   Дезинтоксикационно действуют и такие растворы,  как  гемодез,  плазма
крови (периодически струйно внутривенно по 50-100 мл на одну  перфузию).
При отравлении гемолитическими или нефротоксическими ядами показано  за-
менное переливание крови. Эффект наступает при замене 2-3 объемов цирку-
лирующей крови. Извлечение крови должно отставать от введения  приблизи-
тельно на 50-100 мл. При отравлении клеточными ядами заменное  перелива-
ние крови эффекта не дает. В таких случаях и при отравлении барбитурата-
ми, метиловым спиртом, борной кислотой и  др.  с  определенным  эффектом
можно применить перитонеальный диализ в специализированном хирургическом
отделении. В случаях крайне тяжелого отравления прибегают к гемодиализу,
гемосорбции. При поражении печени лечебные мероприятия должны быть  нап-
равлены на восстановление обезвреживающей  функции:  преднизолон  (1-7-3
мг/кг), глюкоза, витамины группы В, фолиевая кислота (1-5 мг  в  сутки),
унитиол (1 мл 5% раствора на 10кг массы  тела  внутримышечно  2  раза  в
день).
   Госпитализация во всех случаях в палаты интенсивной терапии или отде-
ление реанимации.
   СИМПТОМАТИКА ОТРАВЛЕНИЙ И НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. Алкоголь. У детей  толе-
рантность к алкоголю низкая, смертельная доза составляет 3 мл/кг. Быстро
развивается кома, кожа холодная, липкая, гиперемия сменяется общей блед-
ностью, падает АД, пульс частый, малого  наполнения,  в  крайне  тяжелых
случаях возникает отек легких. Возможна аспирация рвотных масс, что  из-
меняет клиническую картину. Диагноз вследствие специфического запаха ал-
коголя не представляет трудностей.
   Неотложная помощь. Если ребенок в  сознании,  то  промывают  желудок,
вводят через зонд солевое слабительное, внутривенно 5% раствор  глюкозы,
4%  раствор  гидрокарбоната  натрия,  форсированный   диурез.   Подкожно
0,3-0,75-1 мл 10% раствора кофеина или кордиамина, 0,1-0,3 мл 1% раство-
ра цититона или лобелина, кислород, свежий воздух, покой. При  симптомах
сердечно-сосудистой недостаточности 0,06% раствор коргликона (в возрасте
1-6 мес - 0,1 мл, 1-3 лет - 0,2-0,3 мл, 4-7 лет - 0,3-0,4 мл,  старше  7
лет - 0,5-0,8 мл не более 2 раз в сутки) или 0,05%  раствор  строфантина
(в возрасте 1-6 мес - 0,05-0,1 мл, I-3 лет  -  0,1-0,2  мл,  4-7  лет  -
0,2-0,03 мл, старше 7 лет - 0,3-0,4 мл 3-4 раза в сутки), 1% раствор ме-
затона (0,05-0,1 мл на год жизни в 20-50 мл 5-10% раствора глюкозы).
   Атропин (белена, дурман, красавка,  белладонна).  Нередко  отравление
наступает вследствие употребления детьми плодов красавки, похожих на ди-
кую вишню, или из-за передозировки лекарственных препаратов,  содержащих
белладонну. Дети в возрасте до 3 мес очень  чувствительны  к  препаратам
атропинового ряда.
   Симптомы. Клинические признаки отравления появляются спустя 15-20 мин
после приема токсических доз атропина, достигают максимума к концу  пер-
вого часа и сохраняются 3-6 ч. Первая фаза  (фаза  возбуждения):  беспо-
койство, дети мечутся, кричат, появляются  зрительнослуховые  галлюцина-
ции, двоение в глазах, нарушается координация, кожные покровы и  слизис-
тые оболочки сухие, лицо гиперемировано, склеры  инъецированы,  тахикар-
дия, повышение АД, зрачки расширены и на свет не реагируют,  температура
субфебрильная. Во второй фазе (фазе угнетения  ЦНС)  наступают  признаки
прогрессирующего снижения активности и поражения нервной системы: снижа-
ются, а затем исчезают рефлексы,  развивается  гипотония,  олигурия  или
анурия. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.
   Неотложная помощь. Как можно более раннее промывание желудка  большим
количеством раствора хлорида натрия (2-3  столовые  ложки  на  5-10  л),
0,5-1% раствором танина. Через зонд вводят солевое слабительное или  ва-
зелиновое масло (2-3 мл/кг),  взвесь  активированного  угля.  Проведение
форсированного диуреза. При возбуждении назначают  барбитураты  (разовая
доза барбамила на 1 кг массы тела: 1 - 5 лет - 7 мг или 0,14 мл 5% раст-
вора; 6-10 лет - 6 мгили 0,12 мл, 11-14 лет - 5 мг или ОД мл, можно пов-
торять 1-2 раза); диазепам (седуксен) - внутривенно или внутримышечно  в
дозе 0,3-0,5 мг/кг однократно, в тяжелых случаях иногда до IMP/КГ, но не
более 10 мг на введение, эффект длится около 2 часов; оксибутират натрия
(50-150 мг/кг однократно, в тяжелых случаях иногда до 1 мг/кг, но не бо-
лее 10 мг на введение, эффект длится около 2 часов;  оксибутират  натрия
(50-150 мг/кг внутривенно медленно, внутримышечно, ректально);  аминазин
- 0,15-0,6 мл 2,5% раствора внутривенно или внутримышечно, можно  повто-
рять через 8-12 ч. Подкожно вводят пилокарпин - 0,3-1 мл 1%  раствора  в
зависимости от возраста. При резкой гиперемии - физические методы охлаж-
дения (холод на голову, обертывание влажными простынями, обтирание спир-
том, обдувание вентилятором), анальгин (50% раствор внутримышечно по 0,1
мл на 1 год жизни, можно вводить повторно через 8 ч). Тяжелое отравление
при позднем поступлении больного является показанием к операции  замеще-
ния крови.
   Барбитураты. Отравление препаратами  барбиту  ратного  ряда  барбамил
(амитал-натрий), барбитал (веронал), мединал (барбитал-натрий), фенобар-
битал (люминал) и др. чаще всего связано с их доступностью для детей при
открытом хранении в домашних условиях, реже - при их передозировке.
   Симптомы. В зависимости от степени токсического действия барбиту  ра-
тов различают 4 стадии отравления: 1 стадия - продолжительный сон,  воз-
можно пробуждение, зрачки умеренно сужены, реакция на свет сохранен, мо-
гут быть атаксия, гиперсаливация, несвязная речь; II  стадия  -  поверх-
ностная кома: суженные зрачки, нарушение дыхания, цианоз слизистых  обо-
лочек, низкое АД, сохранена болевая чувствительность; III стадия -  глу-
бокая кома: отсутствие глазных и сухожильных рефлексов, болевой чувстви-
тельности, поверхностное редкое дыхание, разлитой цианоз, олигурия,  вы-
сокая температура. Нередко в этой стадии могут развиться коллапс, асфик-
сия, отек легкого; IV стадия - посткоматозная:  непостоянная  неврологи-
ческая симптоматика (слабость и шаткая походка, птоз, некоординированные
движения), эмоциональная лабильность и ДР.
   Неотложная помощь. Среди мероприятий первого порядка - борьба с дыха-
тельной недостаточностью, интубация трахеи у детей с  комой  (если  кома
продолжается более 48 и - трахеостомия), искусственная вентиляция легких
(высокое содержание углекислоты - Рсо2, более 50 мм рт.  ст.),  бемегрид
(внутривенно медленно в течение 3-4 мин, разовые дозы 0,5% раствора на 1
кг массы тела: 6-10 лет - 0,14 мл, I I-14 лет - 0,12 мл, можно повторять
до 5-7 раз в сутки, бемегрид не вводят при  глубокой  коме.  Мероприятия
второго порядка: промывание желудка, введение в него активированного уг-
ля в форме водной суспензии (1-2 столовые ложки на 1 стакан воды), соле-
вого слабительного, форсированный диурез (изотонические растворы глюкозы
и солей) с ощелачиванием, перитонеальный диализ и гемодиализ, детоксика-
ционная гемосорьбция: симптоматическая терапия включает антибиотики, ме-
затон. Сердечные гликозиды назначают после стабилизации венозного давле-
ния (не ниже 3 см вод. ст.). Вводят также преднизолон (1-3 мг/кг), вита-
мины.
   Беллоид (белласпон). Красивые таблетки привлекают  внимание  детей  в
возрасте до 3-4 лет. Их состав (белладонна,  эрготоксин  и  барбитураты)
обусловливают адрено - и холинолитическое действие.
   Симптомы. В клинической картине отправления выделяют три  фазы:  воз-
буждение, сон, угнетение. Первая фаза наступает спустя 15-20  мин  после
приема препарата и обусловлена содержанием в нем атропина.  Вторая  фаза
связана со снотворным действием барбитуратов, третья - отражает  сочета-
ние угнетающего действие барбитуратов и атропина.  Симптомы  при  легких
степенях отравления проявляются вялостью, сонливостью, расстройством ко-
ординации, сухостью кожи, легкой гиперемией лица,  жаждой.  При  тяжелой
степени отравления развивается кома, снижаются  или  исчезают  рефлексы,
нарушается дыхание, появляется сердечно-сосудистая недостаточность.
   Неотложная помощь. Промывание желудка,  форсированный  диурез,  гемо-
сорбция, при возбуждении - нейролептики (2,5% раствор аминазина  внутри-
мышечно: до 1 года - 0,15-0,2 мл, в возрасте 1-2  лет  -  0,25  мл,  3-6
лет-0,4 мл, 7-9 лет-0,5 мл, 10-14 лет-0,6 мл 1-2 раза) и другие препара-
ты. При развитии комы тактика такая же, как при отравлении  бароитурата-
ми: коррекция дыхания - оксигенотерапия, искусственная  вентиляция  лег-
ких, средства, поддерживающие  сердечную  деятельность  (0,0,1%  раствор
коргликона - 0,1-0,8 мл, 0,05% раствор строфантина - 0,1 - 0,4 мл).
   Бензин, керосин. Отравление может возникнуть как при вдыхании  паров,
так и при употреблении внутрь.
   Симптомы. Если концентрация паров во вдыхаемом воздухе невелика, наб-
людается головокружение, головная боль, возбуждение, рвота,  тахикардия,
эйфория, переходящая в сонливость, АД падает, лицо гиперемировано, дыха-
ние становится частым, поверхностных, в моче появляется белок, уробилин.
При большой концентрации паров бензина в воздухе  развиваются  судороги,
потеря сознания, может быстро наступить смерть. В случае  благоприятного
исхода в дальнейшем развивается пневмония. При  заглатывании  отмечаются
запах бензина или керосина изо рта, боль и жжение во рту, по ходу  пище-
вода, в желудке, кровь в стуле и рвотных массах, пальпируется  увеличен-
ная и болезненная печень, возникают сердечно-сосудистые нарушения, дисп-
ноэ, повышение температуры, озноб.
   Неотложная помощь. Удаление ребенка из помещения, насыщенного  парами
бензина, обеспечение доступа свежего воздуха, ингаляция кислорода,  про-
мывание желудка через зонд, введение в желудок  вазелинового  масла  (не
давать рвотных средств!) или взвеси активированного угля  с  последующим
его извлечением. Внутривенно вводят 5% раствор глюкозы с 0,06% раствором
коргликойа (0,1-0,8 мл) или 0,5%  раствором  строфантина  (0,1-0,4  мл),
подкожно раствор кордиамина (0,2-1 мл 0,1% раствора).  Применяют  банки,
горчичники. При развитии комы и нарушениях дыхания  -  интубация  и  ис-
кусственная вентиляция легких, симптоматическая терапия. При пневмонии -
антибиотики.
   Ботулизм. Развивается тяжелая интоксикация, вызванная токсинами боту-
лизма при употреблении мясных и рыбных консервов, ветчины, колбас, горо-
ха или фасоли, хранящихся в герметически закрытых консервных банках, ча-
ще приготовленных в домашних условиях. Токсины ботулизма поражают  преи-
мущественно центральную и вегетативную нервную системы.
   Симптомы отравления проявляются после непродолжительного  инкубацион-
ного периода (2-4 ч, иногда 2-3 дня, редко до 9-10 дней) тошнотой,  рво-
той, болью в животе, головокружением,  двоением  в  глазах,  расширением
зрачков, параличом мышц мягкого неба, языка, глотки,  гортани,  сухостью
слизистых оболочек, жаждой, метеоризмом, расстройством глотания, парали-
чом мышц лица; возбуждение сменяется угнетением, развивается  сосудистая
деятельность. Наиболее характерны для ботулизма зрительные  расстройства
и возникновение неврологической симптоматики на фоне  якобы  необъяснимо
нарастающей мышечной слабости (в ногах, руках). С первых дней резко сни-
жается выделение мочи, пота, слюны. Дифференциальный диагноз проводят  с
отравлениями атропином, ядовитыми грибами, полиомиелитом, дифтерией.
   Неотложная помощь. Промывание желудка и  кишечника  (быть  осторожным
при нарушении акта глотания и пареза надгортанника!) 25% раствором  гид-
рокарбоната натрия (до 5-8 л); после промывания желудка  делают  очисти-
тельную клизму, при парезе кишечника -  сифонную.  Внутримышечно  вводят
поливалентную антитоксическую противоботулическую  сыворотку.  Перед  ее
введением проводят внутрикожную пробу с разведенной сывороткой. Первона-
чально вводят сыворотку типов А и Е по 10000 ME и типа В - 5000 ME.  Че-
рез 10-12 и повторно вводят ту же дозу. Однако нередко этого  количества
бывает достаточно для полной нейтрализации токсина, в связи с чем  сыво-
ротку вводят повторно в дозах, зависящих от клинического эффекта. Обычно
для лечения тяжелых форм ботулизма на полный курс лечения расходуется до
5000060000 ME сыворотки типов А, Ей  25000-30000  ME  типа  В,  иноща  и
больше.
   В общий комплекс лечения больных входит неспецифическая дезинтоксика-
ционная терапия: внутривенное введение солевых растворов, глюкозы и кро-
везаменителей (плазма, гемодез, полидез), желательно применить  противо-
ботулическую гомологичную плазму - 100-200 мл капельно одномоментно. Для
воздействия на споры назначают левомицетин (30-50 мг/кг в сутки), тетра-
циклин (10000-25000 ЕД в сутки) в течение 7 дней. Показаны АТФ, витамины
группы В и С, сердечные гликозиды (0,06% раствор коргликона - 0,1-0,8 мл
или 0,05% раствор строфантина 0,1-0,4 мл). При парезах мышц глотки, гор-
тани, языка с нарушением дыхания, ателектазами, пневмонией показаны тра-
хеостомия и эндотрахеальная искусственная вентиляция; постоянно  отсасы-
вается слизь из верхних дыхательных путей.
   Госпитализация срочная в инфекционное отделение, в тяжелых случаях  -
вреанимационное отделение.
   Гриоы. Отравление может наступить  вследствие  использования  в  пищу
ядовитых грибов (бледная поганка, красный мухомор, ложные опята,  ложные
сморчки) или при недостаточной кулинарной  обработке  условно  съедобных
грибов (сморчки, строчки, свинушки, волнушки, сыроежки). Токсины  грибов
не разлагаются при их варке и не разрушаются в желудке и кишечнике чело-
века.
   Отравление строчками. Симптомы. Через 6-10 часов после приема в  пищу
возникают боль в животе, тошнота, рвота с примесью  желчи,  реже  понос;
при тяжелом течении быстро развивается гемолитическая желтуха,  увеличи-
ваются печень и селезенка, появляются симптомы обезвоживания (бледность,
коллапс, бред), сильная головная боль, гемолиз, гемоглобинурия  (красная
моча). Затем возможны судороги и потеря сознания, развитие сердечной не-
достаточности, приводящей к летальному исходу.
   Неотложная помощь. Промывание желудка и кишечника с введением вазели-
нового масла, солевого слабительного, взвеси активированного угля. Внут-
ривенно - липоевая кислота по 20-30 мг/кг в сутки, изотонический раствор
хлорида натрия (до 1000-1500 мл в сутки),  полиглюкина  до  400  мл  ка-
пельно, обязательно назначают антибиотики  (пенициллин  -  100000-200000
ЕД/кг в сутки). Для повышения АД вводят 0,1%  раствор  норадреналина  (в
возрасте 1-5 лет - 0,9 мл, 6-10 лет - 1,5 мл, 11-14 лет - 2 мл в  сутки)
или 1% раствор мезатона (разовая доза на 1 кг  массы  тела:  1-5  лет  -
0,025-0,03 мл, до 10 лет - 0,02 мл, 11-14 лет - 0,015  мл)  на  0,5-1  л
плазмозаменителя. Для предотвращения печеночной недостаточности назнача-
ют гидрокортизон (5 мг/кг в сутки) или преднизолон (2-3 мг/кг в  сутки).
При появлении признаков  почечно-печеночной  недостаточности  эффективны
перитонеальный диализ или гемодиализ.
   Отравление бледной поганкой. Дети особенно чувствительны к этому виду
отравления. Симптомы появляются через 8-24 и в виде внезапной резкой бо-
ли в животе, рвоты, профузного поноса "рисовым отваром" с примесью  кро-
ви. Снижается температура, возможны судороги, желтуха, увеличение  пече-
ни, нарастает тахикардия, жажда, гипотония. Смерть возникает на фоне пе-
ченочно-почечной недостаточности или от паралича  сосудистодвигательного
центра на 2-3 день.
   Неотложная помощь такая же, как при отравлении строчками.
   Для отравления красным мухомором характерен наиоолее короткий инкуба-
ционный период (от 30 мин до 6 ч). Симптомы: тошнота, рвота,  водянистый
стул, ооильное пото - и слюноотделение, слезотечение, резко усилена  пе-
ристальтика (урчание в животе слышно на расстоянии),  нервно-психические
расстройства (головокружение, спутанность сознания, галлюцинации, оред),
зрачки резко сужены, спазм аккомодации, дыхание затруднено, влажные хри-
пы, затем появляется ступорозное или коматозное состояние. Смерть насту-
пает от сердечно-сосудистой недостаточности.
   Неотложная помощь. Промывают желудок и кишечник, затем вводят солевое
слабительное и водную взвесь активированного угля, проводят  форсирован-
ный диурез. Специфическим противоядием является атропин  (подкожно  0,1%
раствор, разовые дозы на 1 кг массы тела: до 5 лет-0,016 мл, 6-10 лет  -
0,014 мл, II-14 лет-0,012 мл, можно повторять 3-4 раза в сутки с  интер-
валом 30-40 мин). С первых дней лечения тяжелых отравлений показаны глю-
кокортикоиды. Симптоматическая терапия включает  введение  норадреналина
или мезатона, сердечных гликозидов, для снятия бронхоспазма вводят  2,4%
раствор эуфиллина внутривенно в дозе 0,14-0,16 мл на 1 кг  массы  до  10
лет и 0,12 мл/кг - 10-14 лет. При появлении признаков печеночно-почечной
недостаточности проводят перитонеальный диализ или гемодиализ.
   Кислоты крепкие (серная, соляная, азотная, щавелевая,  хромовая,  ук-
сусная), фенол и его производные (лизол, креолин, креозот).
   Симптомы. При приеме внутрь развивается клиническая картина  ожоговой
болезни химической этиологии, которая выражается пятью основными  клини-
ческими синдромами (в зависимости от времени воздействия,  концентрации,
количества принятого препарата): а) ожог пищеварительного тракта различ-
ной степени и протяженности (болезненное глотание, боль по ходу  пищево-
да, рвота, слюнотечение, понос); б) выраженный болевой синдром, возможен
шок, который вначале протекает с возбуждением,  повышение  АД,  цианозом
губ, лица (эректильная фаза, продолжительность которой коррелируете дли-
тельностью болевого синдрома), затем сменяется заторможенностью, падение
АД, тахикардией, снижением венозного давления (торпидная фаза), в) пище-
водно-желудочные кровотечения, которые чаще  возникают  на  1-2-е  сутки
(ранние кровотечения) и обусловлены диффузным поражением слизистой  обо-
лочки; поздние кровотечения наступают в конце первой и начале второй или
третьей недели, когда отторгаются некротические  массы,  г)  дыхательная
недостаточность (одышка и цианоз)  -  результат  механической  асфикссии
из-за ожога гортани и отека подсвязочного аппарата; д) гемолиз при выра-
женном резорбтивном действии яда (моча красной, коричневой, вишневой ок-
раски), приводящей к развитию токсической нефрои гепатопатии.
   Неотложная помощь. Промывание желудка с помощью зонда, смазанного ва-
зелиновым или растительным маслом, холодной водой; наличие крови в желу-
дочном содержимом не является противопоказанием  к  промыванию  желудка.
Перед промыванием желудка проводят премедикацию (промедол -  0,1  мл  1%
раствора на 1 год жизни, повторять через 4 и по  показаниям;  атропин  -
0,1-1 мл 0,1% раствора подкожно, 2% раствор папаверина - 0,2-1 мл  внут-
римышечно). Для снятия  боли  подкожно  вводят  1  %  раствор  пантопона
(0,1-0,5 мл), дроперидол (разовая доза 0,5-0,8 мг/кг, не оолее 15 мг  на
одно введение, ампулы по 10 мл 0,25% раствора, в 1 мл 2,5 мг) и др. Фор-
сированный диурез с ощелачиванием крови; глотать кусочки  льда;  внутри-
венно 4% раствор гидрокарбоната натрия до 1000-1500 мл (коррекция ацидо-
за), полиглюкин по 300-800 мл  капельно,  глюкозо-новокаиновая  смесь  -
раствор глюкозы 5% 200-300 мл и 4070 - 20-30 мл с 2% новокаином -  15-20
мл (лечение ожогового шока), гидрокортизон (5 мг/кг). При кровотечении -
холод на область желдка, переливание крови. В отдельных случаях показана
паранефральная левосторонняя  вагосимпатическая  блокада.  При  гемолизе
вводят растворы глюкозы, 4% раствор гидрокарботана натрия, показан  фор-
сированный диурез.
   Местное лечение ооожженной поверхности пищевода и желудка: внутрь че-
рез 3 и по 20 мл микстуры следующего состава - 10% эмульсии подсолнечно-
го масла 200 мл, анестезин и тетрациклин по 2 г; при отеке гортани - ин-
галяция аэрозолей с эфедрином, адреналином. Введение внутрь молока, яич-
ных белков, слизистых отваров.
   Окись углерода и угарный газ, бутан, пропан. Отравление окисью  угле-
рода происходит легко так, как он не имеет ни запаха, ни цвета и  возни-
кает из-за несвоевременного закрытия печных труб, утечки газа,  а  также
при нахождении в помещении, где работает двигатель с неполным  сгоранием
углерода. Смертельной является концентрация окиси углерода во  вдыхаемом
воздухе выше 0,4%.
   Симптомы. Различают 3 степени тяжести отравления: легкую  (концентра-
ции в крови НЬСО 20-30%), при которой отмечаются кашель, чиханье, шум  в
ушах,  спутанность  сознания,  кратковременные  обмороки,  упадок   сил,
сильная головная боль, головокружение, поверхностное ускоренное дыхание,
подъем АД; среднюю (концентрация в крови НЬСО 30-40%), при которой  раз-
виваются психические расстройства в виде возбуждения, зрительных и  слу-
ховых галлюцинаций или заторможенности, затем наступают потеря сознания,
тонические и клонические судороги, рвота, иногда на губах  розовая  пена
(признак начинающегося отека легкого) и тяжелую, или терминальную,  сте-
перь (концентрация в крови НЬСО  более  50%),  когда  появляются  непра-
вильное дыхание типа Чейна - Стокса,  хореатозные  движения,  повышается
АД, снижается температура тела, часто развивается коматозное  состояние,
характеризующееся ригидностью  мышц  конечностей,  судорогами,  непроиз-
вольными мочеиспусканием и дефекацией, дыхательной недостаточностью, ли-
цо яркокрасного цвета, цианоз  конечностей,  возможны  кожно-трофические
расстройства (эритема, отеки), острая почечная недостаточность.
   Неотложная помощь. Немедленно вывести  (вынести)  ребенка  на  свежий
воздух, обложить грелками, начать обильную ингаляцию кислорода в течение
нескольких часов, искусственное дыхание (не проводить при признаках оте-
ка легкого!), по показаниям - интубация трахеи, аппаратное дыхание,  за-
менное переливание крови. При нарушении дыхания вводят 1% раствор  лобе-
лина подкожно - 0,1-0,3 мл, 10% раствор кофеина - 0,3-1 мл. Наиболее эф-
фективный способ лечения - оксибаротерапия (давление 2-3 ата  в  течение
30 мин - 11/2 и в специальных  барокамерах).  При  коллапсе  внутривенно
вводят 0,1% раствор адреналина подкожно: детям до 1 года - 0,1-0,15  мл,
2-4 лет - 0,2-0,25 мл, 5-7 лет - 0,3-0,4 мл,  8-10  лет  -  0,4-0,6  мл,
старше 10 лет - 0,61 мл; 0,05% раствор строфантина - 0,1-0,4 мл,  повто-
рять 2 раза в сутки).
   При отеке мозга - холод к голове, любмальная  пункция,  2,4%  раствор
эуфиллина внутривенно: детям до 6 мес - 0,3 мл, до 1 года - 0,4 мл,  1-2
лет - 0,5 мл, 3-4 лет - 1 мл, 5-6 лет - 2 мл, 7-9 лет - 3 мл, 10-14  лет
- 5 мл 2-3 раза в день; диуретики (лазикс - 2-4 мг/кг в сутки внутривен-
но или внутримышечно; 15% раствор маннитола - 11,5 г/кг, 30% раствор мо-
чевины - 1 г/кг 1-2 раза в сутки). Показаны облучения кварцем (ультрафи-
олетовые лучи ускоряют распад карбоксигемоглобина). В  случаях  сильного
возбуждения вводят 2,5% раствор аминазина внутривенно: детям до 6 мес  -
0,1 мл, до 1 года - 0,15 мл, 1-2 лет - 0,2 мл, 3-4 лет -  0,25  мл,  5-6
лет - 0,35 мл, 7-9 лет - 0,4 мл, 10-14 лет - 0,5 мл 1-2 раза вдень;  се-
дуксен (диазепам) - 0,1 мл 0"5% раствора на  1  год  жизни  или  0,3-0,5
мг/кг, не более 10 мг на введение, можно повторять 3 раза в сутки.
   Перманганат калия. Прием внутрь концентрированных растворов  вызывает
ожог пищеварительного  тракта  и  частично  органов  дыхания.  Симптомы:
чувство жжения во рту, тошнота, рвота с кровью, оль по ходу пищевода и в
эпигастральной области, отек слизистой оболочки ротовой полости, подсвя-
зочного аппарата, вокруг рта - коричневая окраска кожи, в тяжелых случа-
ях возникает коллапс.
   Неотложная помощь. Промывание желудка через зонд теплой водой, слабым
раствором гидрокарбоната натрия; введение взвеси  активированного  угля.
Сифонные клизмы. Внутрь - слизистые отвары, молоко, яичные белки,  холод
на область желудка. При сильной боли: промедол (0,1 мл 1% раствора на  1
год жизни), папаверин (0,5-1,5 мл  2%  раствора  подкожно).  Внутривенно
вводят 10% растворы хлорида или глюконата кальция по  5-10  мл.  Сердеч-
но-сосудистые препараты не показаны.
   Салицилаты. Отравление в детском  возрасте  встречается  относительно
часто, смертельные исходы в возрасте до 5 лет  в  25  раз  чаще,  чем  у
взрослых.
   Симптомы. Рвота, неприятные ощущения в эпигастральной  области,  воз-
буждение, эйфория, учащенное глубокое дыхание, тахикардия,  иногда  спу-
танность сознания, галлюцинации, судороги, высокая температура,  гипо  -
или гипергликемия. Характерны ослабление слуха,  шум  в  ушах,  снижение
зрения, а также различные геморрагии - от мелких кровоизлияний до  синя-
ков, а также различные геморрагии - от мелких кровоизлияний до  синяков,
носовые кровотечения, кровь в моче, черный дегтеобразный стул,  кровавая
рвота. В крайне тяжелых случаях отравления развивается кома, токсический
гепатит, нефрит с появлением в моче белка и эритроцитов.
   Неотложная помощь. Промывание желудка водой или изотоническим раство-
ром хлорида натрия. По окончании промывания через зонд ввести 100-300 мл
2,5% гидрокарбоната натрия, солевое слабительное и  50  мл  вазелинового
масла. Гидрокарбонат натрия назначают дополнительно внутрь или в  клизме
из расчета ОЛ г/кг массы каждый час до купирования ацидоза (восстановле-
ние нормальной частоты дыхания, кислой реакции мочи). Показаны  форсиро-
ванный диурез, ингаляция кислорода, ранние гемодиализ и гемосорбция. Для
ликвидации метгемоглобинемии вводят 1% раствор метиленового  синего  (по
0,1 мл/кг в 5% растворе глюкозы внутривенно),  аскорбиновую  кислоту  (в
больших дозах внутрь до 1г в сутки), витамин В12, тиосульфат натрия (10%
раствор - до 10 мл внутривенно). В случаях непрекращающегося  кровотече-
ния внутривенно вводят 10% раствор хлорида или глюконата кальция  (15-10
мл), внутримышечно 1% раствор викасола (1 мл - 0,01 г) в суточной  дозе:
детям до 2лет - 0,006 г, 3-4 лет - 0,008 г, 5-9 лет - 0,01 г, 10-14  лет
- 0,015 г 2-3 раза в день, 5%  раствор  аминокапроновой  кислоты  -  5-6
мл/кг в сутки. При очень тяжелом отравлении - обменное переливание  кро-
ви. В случаях возбуждения вводят 2,5% раствор аминазина внутривенно: де-
тям до 1 года - 0,15 мл, 1-2 лет - 0,2 мл, 3-4 лет - 0,25 мл, 5 - 6  лет
- 0,35 мл, 7-9 лет - 0,4 мл, 10-14 лет - 0,5 мл I-2 раза в день;  седук-
сен - 0,1 мл 0,5% раствора на 1 год жизни или 0,3-0,5 мг/кг, не более 10
мг на введение, можно повторять 3 раза в сутки.
   Фосфорорганические соединения (тиофос, хлорофос, метафос) широко  ис-
пользуются для борьбы с насекомыми, в связи с чем участились случаи  от-
равления ими. Отравление может быть вызвано вдыханием паров или  попада-
нием веществ на слизистую оболочку - и в  желудок.  Препараты  блокируют
холинэстеразу, и клиническая картина отравления обусловлена воздействием
собственного ацетилхолина.
   Симптомы отравления проявляются через 2-4 и после внедрения веществ в
организм. Различают 3 степени (стадии) отравления.  При  легкой  степени
развивается миоз (сужение зрачка), сильная  головная  боль,  затруднение
дыхания, страх, возбуждение, появляются влажные хрипы в  легких,  потли-
вость, повышается АД.  При  отравлении  средней  степени  присоединяются
спазм аккомодации, снижение зрения, тошнота, рвота, понос, удушье, голо-
вокружение, пото - и слюноотделение, беспокойство, страх,  галлюцинации,
судороги, брадикардия, гипотония. Тяжелая форма сопровождается угнетени-
ем дыхательного центра, бронхоспазмом, параличами конечностей,  падением
АД, нарушением сердечного ритма и проводимости. Изо рта и промывных  вод
ихсодит запах тиофоса. Дифференцировать от  отравлений  грибами,  окисью
азота.
   Неотложная помощь. Основным противоядием  служит  атропин  (0,5-2  мл
0,1% раствора), который вводят внутривенно несколько раз в день до  нас-
тупления эффекта (пока не перестанет проявляться потливость,  слюноотде-
ление, бронхорея) и появления сухости во рту. Можно вводить одновременно
с атропином и другие холинолитические препараты: внутривенно амизил (1-2
мл 0,1% раствора), тропацин (0,3-1 мл 1% раствора), апрофен (0,5-1,5  мл
1% раствора). Ранняя отмена атропина может повлечь рецидив симптомов от-
равления. Показаны промывание желудка, вазелиновое масло, активированный
уголь через зонд, солевое слабительное, отсасываение слизи, слюны. Реак-
тиваторы холинэстеразы применяют вместе с атропином однократно или  нес-
колько раз в день, дипироксим в первые сутки отравления в дозе 0,5-1  мл
15% раствора (внутримышечно или внутривенно),  повторить  через  1-2  ч.
Симптоматическая терапия (при повышении АД 1% раствор дибазола -  0,51,5
мл, 25% раствор сульфата магния 4-10 мл из расчета 0,2 мл/кг каждые 6  и
или внутривенно капельно в виде 3% раствора по 150-200 мг  в  течение  1
ч). При резкой гипертонии  и  судорогах  -  оксибутират  натрия  (50-120
мг/кг), 0,5% раствор седуксена по 0,1 мл на 1 год изни, можно  повторять
3 раза в  сутки.  При  параличе  дыхательной  мускулатуры  показаны  ис-
кусственная вентиляция легких. Гидрокортизон внутримышечно  в  дозе  5-6
мг/кг в сутки. Операция замещения крови на 2-3-е сутки после  отравления
при низкой активности холинэстеразы и нарушениях сердечной  деятельности
(блокады).
   Щелочи едкие (едкое кали, едкий натр, нашатырный спирт, аммиак, хлор-
ная известь). При попадании в организм указанных препаратов  развивается
клиническая картина тяжелых химических ожогов, напоминающая таковую  при
действии крепких кислот (см. выше).
   Симптомы. При отравлении происходит ожог губ, слизистой оболочки  рта
и пищеварительного тракта, гортани, ощущается сильная боль по ходу пище-
вода и в эпигастральной области, нередко развивается рвота. понос, иног-
да с примесью крови. В дальнейшем клиническая картина определяется  сте-
пенью выраженности некротических явлений  в  желудочно-кишечном  тракте,
нередко преобладают признаки эндоскопического ожогового шока, могут нас-
тупить асфиксия в результате отека гортани, токсический бронхит, пневмо-
ния, отек легких. В конце первой недели в связи с  отторжением  некроти-
ческих масс возможны повторные желудочно-кишечные кровотечения.
   Неотложная помощь. При попадании щелочи на кожу или слизистые оболоч-
ки - промывание обильным количеством воды, промывание  желудка  холодной
водой либо слабым раствором (1-2%) уксусной или лимонной  кислоты  через
толстый зонд, смазанный вазелиновым иил растительным маслом  (не  приме-
нять рвотные средства!). После промывания желудк в  его  полость  вводят
обволакивающие средства (молоко, яичные белки, слизистые отвары), боржом
или натрия гидрокарбонат и болеутолящие средства (1% раствор анестезина,
новокаина). Ингаляции масляные (1% раствор ментолового масла) и антибио-
тиков. В нос - 2-3% раствор эфедрина. При спазме голосовой щели и  явле-
ниях отека гортани - горчичники и согревающий компресс на  шею,  горячие
ножные ванны, при удушье - трахеотомия. Лечение других проявлений отрав-
ления идентично с изложенным в разделе "Кислоты крепкие".
   ПАРАЛИЧИ (ПАРЕЗЫ)
   Полное отсутствие произвольных движений обозначается термином  "пара-
лич", ограничение объема и силы произвольных движений - "парез".
   ПАРАЛИЧ МЫШЦ ЛИЦА
   ПОРАЖЕНИЕ ЛИЦЕВОГО НЕРВА проявляется параличом мимической мускулатуры
(прозопоплегия). Периферический паралич лицевого нерва может развиваться
изолированно или в сочетании с другими поражениями нервной системы. Изо-
лированный паралич в подавляющем числе случаев бывает односторонним,  но
может быть и двусторонним. Односторонний паралич наиболее  часто  встре-
чется в виде так называемого паралича Белла. Паралич  Белла  -  типичный
туннельный синдром, обусловленный компрессией лицевого нерва и  в  узком
лицевом (фаллопиевом) канале, ведущей к ишемии нерва.  Праалич  лицевого
нерва иногда развивается при отите, переломе основания черепа, паротите,
гипертоническом кризе.
   Симптомы. Основное проявление заболевания - внезапно возникший  пере-
кос лица, плохое смыкане глазной щели и застревние пищи между  десной  и
щекой при жевании. На стороне  поражения  сглажена  носогубная  складка,
угол рта опущен и из него вытекает слюна. Веки на стороне паралича раск-
рыты из-за пареза круговой мышцы глаза. Лобные складки на стороне  пора-
жения сглажены, бровь не поднимается. Эти симптомы особенно  хорошо  за-
метны при выполнении больным произвольных движений -  нахмуривание  бро-
вей, зажму ривание глаз и оскале зубов. Поражение лицевого нерва  в  об-
ласти лицевого канала зачастую сопровождается нарушением вкуса на перед-
них 2/3 языка и гиперакузий, при высоком поражении нерва у входа в кост-
ный канал отсутствует слюноотделение.
   Дифференциальный диагноз периферического паралича нерва следует  про-
водить с его параличом центрального типа, при  котором  поражается  лишь
нижняя половина лица (сглажена носогубная складка) и сохраняется функция
верхней части мимической мускулатуры. Как правило,  центральный  паралич
лицевого нерва сочетается с гемипарезом или гемиплегией.
   При периферическом параличе лицевого нерва, обусловленным хроническим
мезатимпанитом, характерны гнойные отделения из уха.
   Двустороннее поражение лицевого нерва, периферические параличи конеч-
ностей и белково-клеточная диссоциация в ликворе возникают при полиради-
кулонейропатии Ландри - Гийена - Барре. В пожилом  возрасте  прозоплегия
развивается вследствие ишемии ствола мозга с вовлечением  ядра  лицевого
нерва в связи с недостаточностью вертебробазилярной  системы.  Перифери-
ческий паралич лицевого нерва ооычно наблюдается при опухолях  мостомоз-
жечкового угла, при этом развиваются признаки поражения слухового нерва,
тройничного нерва и мозжечка. Двусторонний паралич лицевого нерва  отме-
чается при саркоидозе. Паралич лицевого нерва при переломе основания че-
репа обычно сочетается с поражением слухового  нерва,  кровотечением  из
уха или носа, кровоподтеками вокруг глаз и ликвореей.
   Неотложная помощь. Преднизолон - 30-40 мг, фуросемид - 40 мг  внутрь,
никотиновая кислота - 2-5 мл 1% раствора, но-шпа - 0,04 г.
   Госпитализация бывает обусловлена тяжесть основного заболевания.
   ПАРАЛИЧ ВЗОРА. Паралич взора проявляется  нарушением  содружественных
произвольных движений глазных яблок. Связан  с  поражением  определенных
отделов мозга. Нарушение  мозогового  кровообращения  и  новообразование
мозга - наиболее частая причина. При локализации патогенного очага в ко-
ре головного мозга "больной смотрит на очаг", при стволовой  локализации
- "на парализованные конечности". Паралич взора вверх возникает при  по-
ражении среднего мозга.
   ПТОЗ - частичное или полное опущение верхнего века. Может быть однос-
торонним или двусторонним. Наиболее частыми причинами развития птоза яв-
ляются нарушение мозгового кровообращения в области ножек мозга (синдром
Вебера - птоз на стороне очага и гемипарез конечностей на  противополож-
ной стороне), аневризма сосудов артериального круга большого мозга,  су-
барахноидальное кровоизлияние, менингиты, ботулизм, сахарный диабет, оф-
тальмологическая мигрень, миастения и офтальмологическая миопатия.
   Неотложная помощь и госпитализация при параличе взора и при птозе оп-
ределяются характером основного заболевания.
   ОСТРО РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ПАРЕЗЫ (ПАРАЛИЧИ) МЫШЦ КОНЕЧНОСТЕЙ
   Параличи (парезы) подразделяются на центральные (спастические) и  пе-
риферические (вялые). Центральные параличи возникают в результате  пора-
жения центральных двигательных нейронов на любом уровне. Центральные па-
раличи характеризуются повышением глубоких  рефлексов  (гиперрефлексия),
повышением мышечногои тонуса (гипертония) и наличием патологических реф-
лексов (Бабинского, Россолимо и др.).
   Периферический паралич возникает в результате поражения  периферичес-
ких двигательных нейронов. Он храктеризуется снижением  или  отсутствием
глубоких рефлексов (арефлексии), снижением мышечного тонуса (атония  или
гипотония), наличием атрофий. В некоторых случаях отмечаются фасцикуляр-
ные подергивания мышц.
   Следует иметь в виду, что в остром периоде мозгового  инсульта  цент-
ральны паралич протекает со снижением глубоких рефлексов  и  ослаблением
мышечного тонуса. В равной мере гипорефлексия и гипотония характерны для
острой стадии поражения спинного мозга. Это  обусловливается  состоянием
так называемого спинального шока. Диагноз в этот период ставят на  осно-
вании данных анамнеа, и сопутствующих симптомов. Параличи и парезы,  как
правило, возникают в результате тяжелых органических заболеваний нервной
системы и значительно реже носят функциональный (истерический) характер.
В результате повреждения тех или иных отделов двигательной системы может
развиваться паралич или парез одной конечности (монопарез), двух  конеч-
ностей (парапарез верхний или нижний), руки и ноги с одной стороны  (ге-
мипарез или гемиплегия), трех конечностей  (трипарез  или  триплегия)  и
всех конечностей (тетрапарез или тетраплегия). Во всех случаях парезы  и
параличи могут носить центральный или периферический характер либо  быть
комбинированными, например, в руках  отмечаются  парезы  периферического
типа, а в ногах - центрального. Выраженность двигательных нарушений  мо-
жет быть различной в дистальных и проксимальных отделах конечностей.
   Парезы, выраженные преимущественно в проксимальных отделах рук.  Сила
и объем движений в дистальных отделах относительно сохранены. Для  выяв-
ления пареза проксимального отдела рук используют пробу Барре:  больному
предлагают поднять обе руки перед собой и некоторое время удерживать  их
в этом положении. При наличии пареза руки опускаются.
   Изолированный центральный  проксимальный  парез  (или  паралич)  руки
встречается относительно редко. Его развитие может быть обусловлено  на-
рушением мозгового кровообращения в бассейне  глубоких  ветвей  передней
мозговой артерии у больных церебральным атеросклерозом или гипертоничес-
кой болезнью либо после припадка джексоновской  эпилепсии  с  фокальными
клоническими судорогами. При этом проксимальный паралич руки может соче-
таться с центральным парезом лицевого и подьязычного нерва (так называе-
мый брахиофациальный паралич). Проксимальный парез  периферического  ха-
рактера (паралич Дюшенна - Эрба) возникает чаще всего вследствие травма-
тического поражения С5-С6 корешков или верхнего первичного пучка  плече-
вого сплетения. Особенно характерны развитие этого синдрома как осложне-
ние вывиха в плечевом суставе. Проксимальный паралич рук (обчно  прехдя-
щий) может развиться после оперативного вмешательства под общим наркозом
(наркозный паралич). Причиной служит травма плечевого  сплетения,  обус-
ловленная гиперабдукцией руки.
   Паралич Дюшенна - Эрба выражается в невозможности отводить  и  подни-
мать руку в сторону, значительном ограничении движения в локтевом суста-
ве. Дефект обусловлен  атрофическим  параличом  дельтовидной,  дву  -  и
трехглавой, внутренней плечевой, плечелучевой мышц и короткого супинато-
ра. Снижение чувствительности в зоне иннервации С5-Сб корешков -  наруж-
ная поверхность плеча и предплечья.
   Значительно реже проксимальный паралич рук  возникает  как  следствие
гематомиелии. Непривычная значительная физическая  нагрузка,  чрезмерное
переразгибание позвоночника при  выполнении  акробатических  укражнений,
борьбе, прыжках, падении с ушибом шейного отдела позвоночника могут  ос-
ложниться кровоизлиянием в  серое  вещество  спинного  мозга  либо,  что
встречается значительно чаще, ишемическим инфарктом на уровне  сегментов
С5-Сб.
   Особой формой паралича Дюшенна - Эрба является так называемая неврал-
гическая амиотрофия. Вслед за периодом жестокой боли  в  плечевом  поясе
подостро развивается атрофический паралич мышц плечевого пояса и  плеча.
В основе заболевания лежит, по-видимому, плечевая  плексопатия  неясного
генеза.
   Атрофический проксимальный паралич рук в  высшей  степени  характерен
для клещевого энцефалита. Заболевание развивается остро в весенне-летний
период в эндемических зонах. В анамнезе, как правило,  имеются  указания
на укус клеща. Уже в остром периоде на фоне высокой лихорадки и общемоз-
говых симптомов возникает паралич мышц  шеи,  плечевого  пояса,  прокси-
мальных отделов рук.
   Преимущественно проксимальное распределение вялого  паралича,  в  том
числе и верхних конечностей, характерно для многих случаев  полинейропа-
тии Ландри - Гийена - Барре.
   ДИСТАЛЬНЫЙ ПАРЕЗ  РУК.  Характеризуется  ограничением  объема  произ-
вольных движений и силы их в кисти  при  относительно  сохрнной  силе  и
объеме движений в проксимальных мышечных группах. Наиболее простой  спо-
соб выявления дистального пареза - рукопожатие.
   Дистальный парез руки также может быть центральным  или  периферичес-
ким.
   Изолированный центральный парез кисти - очень редкий феномен. В осно-
ве его обычно лежит ограниченный инфаркт нижних  отделов  прецентральной
извилины. При преимущественном страдании зоны разгибателей кисти  возни-
кает "свислая кисть", что может привести к ошибочному диагнозу  паралича
лучевого нерва. Дифференциальный диагноз  базируется  на  том,  что  при
центральном парезе разгибателей кисти сохраняется  подкорковая  синеине-
зия: при сгибании кисти в кулак она одновременно разгибается  в  лучеза-
пястном суставе.
   Периферические парезы встречаются несравненно чаще.  Острое  развитие
периферического дистального пареза или паралича наблюдается  преимущест-
венно при травматическом поражении корешков С8-U или нижнего  первичного
ствола плечевого сплетения (паралич Дежеринклюмпке) или при  повреждении
отдельных нервов руки. Паралич Дежерин-Клюмпке характеризуется параличом
мышц дистального отдела руки, сгибателей и разгибателей пальцев, кисти и
ее мелких мышц. Как правило, при этом имеет место и  нарушение  чувстви-
тельности. Типичным вариантом паралича Дежерии-Клюмпке является  родовая
травма плечевого сплетения. Наличие сопутствующего симптома Горнера ука-
зывает на вовлечение в процесс и корешков С8-El.
   Цоражение лучевого нерва может  возникнуть  после  сна  в  результате
сдавления нерва в среднем отделе плеча. Особенно часто это бывает в сос-
тоянии опьянения ("паралич садовых скамеек"). Наиболее типичным  симпто-
мом служит свисание кисти и невозможность разгибания  кисти  и  пальцев.
Изредка можно обнаружить нарушение чувствительности на  тыльной  поверх-
ности большого пальца.
   Поражение локтевого нерва (ущемление в кубитальном канале около внут-
реннего мыщелка плечевой кости, травма) проявляется слабостью мышц, сги-
бающих кисть и отводящих ее в локтевую сторону, сгибающих  конечные  фа-
ланги IV и V пальцев и приводящих 1 палец. Ограничивается подвижность  V
пальца, наступает атрофия межкостных мышц и гипотенара.
   Вследствие преобладания антагонистов парализованных мышц кисть прини-
мает положение "когтистой лапы", пальцы в основных фалангах резко разог-
нуты, а в остальных согнуты.  Отмечается  снижение  чувствительности  на
ульнарной половине кисти, на половине IV пальца и на V пальце.
   Поражение срединного нерва на уровне плеча делает невозможной  прона-
цию, сгибания кисти, 1, II и III пальцев ее. Развивается гипотрофия мышц
возвышения большого пальца, 1 палец располагается рядом со  II  пальцем,
кисть становится плоской ("обезьянья  лапа").  Снижение  чуствительности
отмечается преимущественно на ладонной поверхности пальцев и  кисти,  за
исключением V пальца, половине IV (область иннервации локтевого  нерва).
Поражения срединного нерва нередко сопровождаются грубыми трофическими и
вазомоторными нарушениями. Возможно появление гиперпатии и каузалгии.
   Дистальный парез обеих рук, как правило, бывает периферическим.  Воз-
никает остро или подостро как компонент тетрапареза, обусловленного  по-
линейропатией. Острое развитие полинейропатического синдрома с  типичным
дистальным типом распределения двигательных  и  чувствительных  дефектов
наблюдается при широком круге инфекционно-аллергических, дисметаболичес-
ких и токсических поражений периферической нервной системы. Так, картина
вялого верхнего, преимущественно дистального парапареза может возникнуть
как компонент поствакцинальной, антирабической или сывороточной полиней-
ропатии. Спустя несколько дней после введения вакцины или сыворотки  по-
вышается температура, худшается общее состояние больного. На  этом  фоне
развиваются вялые,  преимущественно  дистальные  параличи,  расстройства
чувствительности по типу перчаток. В  цереброспинальной  жидкости  можно
обнаружить незначительное повышение уровня белка и небольшой плеоцитоз с
преобладанием лимфоцитов.
   Неотложная помощь и госпитализация определяются характером  основного
заболевания, вызвавшего парезы рук.
   ПАРЕЗЫ, ВЫРАЖЕННЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В ПРОКСИМАЛЬНЫХ ОТДЕЛАХ  НОГ.  При
этих парезах затруднено сгибание бедра,  сгибание  и  разгибание  голени
вследствие слабости проксимальных мышечных групп при относительно доста-
точной силе и объеме движений в дистальных отделах. Проксимальный  парез
может носить характер как периферического, так и центрального типа; пос-
ледний вариант крайне редок. Периферический односторонний  проксимальный
парез обычно возникает в результате травматического поражения бедренного
нерва. Мононейропатия бедренного нерва проявляется ограниченным сгибани-
ем бедра и разгибания голени, снижением силы четырехглавой мышцы  бедра,
угасанием коленного рефлекса, снижением чувствительности на передней по-
верхности бедра и передневнутренней поверхности голени.  Особой  формой,
эквивалентной невралгической амиотрофии, является подострое развитие ат-
рофического паралича мышц бедра наряду с  жестокой  болью  в  нем.  Этот
симптомокомплекс обычно наблюдается у лиц, страдающих диабетом.
   Периферический проксимальный парапарез встречается реже  дистального.
Острое его развитие обычно наблюдается в рамках полинейропатии Ландри  -
Гийена - Барре либо при полиомиелите, который в настоящее время наблюда-
ется исключительно редко. Параличи выражены асимметрично, их возникнове-
нию обычно предшествует боль в ногах.
   ДИСТАЛЬНЫЙ ПАРЕЗ НОГ. Парез одной ноги чаще  бывает  дистальным  и  в
большинстве случаев периферическим. При этом  невозможны  движения  стоп
вследствие поражения персональной или тибиальной группы мышц или их  со-
четанного поражения.
   Поражение малоберцового нерва проявляется отвисанием стопы, невозмож-
ностью ходить на пятках, невозможностью отведения стопы и поднимания  ее
наружного края. Вследствие этого возникает специфическое  нарушение  по-
ходки  (петушиная  походка,  степпаж).  Нарушается  чувствительность  на
тыльной поверхности стопы. Травма нерва часто сочетается с переломом ма-
лоберцовой кости. Протрузия межпозвонкового диска может привести к комп-
рессии корешковой артерии, кровоснабжающей  соответствующий  корешок,  в
данном случае LI-Si, что проявляется слабостью разгибателей стопы,  воз-
никающей вслед за резкой болью в  голени  (так  называемый  парализующий
ишиас). Синдром ущемления малоберцового нерва под  сухожилием  двуглавой
мышцы бедра встречается у лиц, долго сидящих на корточках или на  низком
сидении (туннельный синдром малоберцового нерва).
   Поражение большеберцового нерва чаще развивается в результате травмы.
Клинически проявляется нарушением подошвенного сгибания стопы, нарушают-
ся также и сгибание пальцев стопы, выпадает приведение стопы  внутрь.  В
результате денервации межкостных мышц пальцы стопы принимают когтеобраз-
ное положение. Стояние на носках становится невозможным. Исчезает  ахил-
лов рефлекс. Поверхностная чувствительность нарушается на  задненаружной
поверхности нижней трети голени, на подошве и в  облети  наружного  края
стопы.  Могут  возникать   значительные   вазомоторные   и   трофические
расстройства.
   Поражение ствола седалищного нерва чаще связано  с  травмой,  изредка
сочетается с переломом бедренной кости. Мононейропатия седалищного нерва
может возникнуть при неправильно вполненной инъекции (инъекционный  нев-
рит). При дискогенном пояснично-крестцовом  радикулите  среди  различных
мышечно-тонических феноменов чаще других наблюдается контрактура  груше-
видной мышцы, что может обусловить компрессию седалищного нерва.  Клини-
ческая картина полного перерыва седалищного нерва характеризуется  пара-
личом всех мышц ноги, за исключением мышц передней поверхности бедра,  и
выпадением чувствительности на задней поверхности  оедра,  задненаружной
поверхности голени и на всей поверхности стопы.
   Дистальный парез обеих ног, как правило, бывает периферическим.  Ост-
рое его развитие возможно при ишемическом инсульте парапарез стоп  может
развиваться после неловкого  движения,  чрезмерной  физической  нагрузки
(подъем штанги), а иногда и без видимых причин. Развитию парапареза  мо-
жет предшествовать боль в  поясничной  области.  Дистальные  отделы  ног
(преимущественно) могут поражаться при хронической алкогольной  интокси-
кации. Страдающий алкоголизмом обычно не обращает внимания  на  паресте-
зии, типичные для продромального периода, и выраженные проявления  забо-
левания развертываются остро или в течение нескольких дней. Мышцы ног (а
иногда и рук) становятся паретичными. Вначале страдают мышцы  дистальных
отделов, особенно в ногах, у больных походка принимает характер  степпа-
жа. Подобная же картина наблюдается при отравлении трикрезилфосфатом.
   ТОТАЛЬНЫЙ ПАРЕЗ НОГ. Монопарез (моноплегия) ноги - парез или паралич,
равномерно поражающий все отделы одной ноги, чаще носит центральный  ха-
рактер. При спинальном  уровне  поражения  пирамидного  пучка  монопарез
обычно входит в картину синдрома Броун-Секара (поражение половины  попе-
речника спинного мозга); спастический паралич на стороне очага с выпаде-
нием глубокой чувствительности в парализованной ноге и утрат поверхност-
ной чувствительности в здоровой ноге. Синдром  Броун-Секара  чаще  всего
наблюдается при экстрамедуллярных опухолях спинного мозга, реже при  его
травме. Другим вариантом центральной моноплегии ноги служит ограниченное
поражение верхних отделов прецентральной извилины. Причиной ограниченно-
го поражения верхних отделов прецентральной извилины, как правило,  слу-
жит ишемический инфаркт в бассейне передней мозговой артерии.
   Нижний парапарез (параплегия), равномерно представленный во всех  мы-
шечных группах, чаще носит центральный и реже  периферический  характер.
Острое развитие нижнего парапареза наблюдается при травмах спинного моз-
га, спинальных инсультах, инфекциях, токсических и опухолевых поражениях
спинного мозга, конского хвоста, полинейропатиях. В редких случаях  ниж-
ний парез может возникнуть и при поражении головного мозга.
   Травма спинного мозга, как правило, сопровождает перелом позвоночника
либо обусловлена ножевым ранением. В большинстве случаев  острый  период
протекает с картиной спинального шока в виде вялого паралича,  выпадения
всех видов чувствительности ниже уровня поражения и задержкой мочеиспус-
кания. Симптомы спинального шока в первое  время  затушевывают  истинную
степень повреждения спинного мозга. Против полного анатомического  пере-
рыва его свидетельствуют признаки даже незначительной сохранности  любой
функциональной системы ниже уровня травмы. При этом особое значение име-
ет обнаружение восприятия больным  стимулов  в  аногенитальной  области.
Значительный и быстрый регресс спинальных нарушений характерен для  сот-
рясения спинного мозга и негрубой ишемии его.  Частичное  восстановление
спинальных функций свидетельствует о неполном перерыве - ушибе или трав-
матическом инфаркте. Полное отсутствие каких-либо признаков восстановле-
ния на протяжении 2 сут является плохим прогностическим признаком,  ука-
зывающим на анатомический перерыв спинного мозга.
   Компрессия спинного мозга или конского хвоста. При компрессии спинно-
го мозга метастатической опухолью позвоночника  в  типичных  случаях  на
связь спинального поражения с метастазом указывают прогрессирующее исху-
дание, землистый цвет кожи, резко увеличенная СОЭ, анемия.  Существенно,
что во многих случаях метастазов рака в  позвоночник  спондилография  не
выявляет деструкции позвонков. Инсультообразное развитие поражения попе-
речника спинного мозга при доброкачественных опухолях наблюдается крайне
редко и связано со сдавлением опухолью корешковой или  спинальной  арте-
рии.
   Остро возникший паралич ног может быть следствием компрессии конского
хвоста выпавшим межпозвонковым диском. Клиническая картина  характеризу-
ется двусторонней люмбоишиалгией, вялым параличом  стоп,  анестезией  по
седловидному типу и тазовыми расстройствами. Подобная картина развивает-
ся при сдавлении грыжей диска корешковых артерий, приводящем к ишемичес-
кому инфаркту нижних отделов спинного мозга.
   Эпидурит (эпидуральный абсцесс) является осложнением  очагов  гнойной
инфекции самой различной локализации либо  сепсиса:  Чаще  всего  эпиду-
ральный абсцесс формируется на уровне грудного отдела позвоночника. Кли-
ническая картина заболевания складывается из общеинфекционных  симптомов
(повышение температуры, озноб, общее недомогание, высокая СОЭ, нейтрофи-
лез) и остро развивающегося корешковоспинального поражения:  нарастающая
боль в спине, усиливающаяся при кашле и чиханье, к которой присоединяют-
ся слабость в ногах, нарушения чувствительности и функции тазовых  орга-
нов. Развитие клинической картины идет очень быстро - от момента появле-
ния незначительной слабости в ногах до картины полного перерыва спинного
мозга обычно проходит несколько дней. Диагностика  эпидурита  затруднена
тем обстоятельством, что подобный же симптомокомплекс характерен  и  для
поперечного миелита. Следует помнить, что изолированное воспаление веще-
ства спинного мозга при отсутствии признаков поражения  головного  мозга
встречается очень редко. Эпидурит требует безотлагательного  хирургичес-
кого вмешательства, лечение же миелита проводят  консервативно.  Диагноз
поперечного миелита следует рассматривать как предварительный, предпола-
гающий в каждом случае нейрохирургическое обследование, в частности мие-
лографию. Люмбальная пункция абсолютно  противопоказана  при  поясничной
локализации эпидурита из-за опасения внесения инфекции в  подоболочечное
пространство.
   Спинальный инсульт может возникнуть при атеросклерозе сосудов спнного
мозга или магистральных сосудов  аорты  (подключичные,  позвоночные  или
подвздошные артерии), в результате сдавления сосудов спинного мозга изв-
не, например грыжей межпозвоночного диска, отломками позвонков при трав-
ме, экстрамедуллярной опухолью или воспалительным инфильтратом.
   Нарушение спинального кровообращения может быть также обусловлено ар-
териовенозными пороками развития. Они чаще располагаются в шейном отделе
и на уровне тораколюмбального перехода и представляют собой клубок  ано-
мальных сосудов, размеры которого могут широко варьировать. Подобное об-
разование может проявляться субарахноидальным кровотечением либо  ишеми-
ческим поражением вещества спинного  мозга  в  результате  механического
сдавления. В части случаев спинальный инфаркт является осложнением расс-
лаивающейся аневризмы аорты. Распознавание природы этого заболевания  на
ранних этапах его развития является весьма трудным. Как правило, наруше-
ния спинального кровообращения ишемического типа встречаются значительно
чаще, чем геморрагического типа.
   Клиническая картина  ишемического  спинального  инсульта  зависит  от
распространенности ишемии как по длиннику, так  и  поперечнику  спинного
мозга. Наиболее отчетливо очерчен синдром ишемии передней половины спин-
ного мозга или тк называемый синдром передней спинальной артерии,  кото-
рый характеризуется остро возникающим выключением на том или ином уровне
кровоснабжения передних 2/3 спинного  мозга.  В  результате  развивается
тетра-или  парплегия,  сопровождаемая  нарушениями  поверхностных  видов
чувствительности и функции тазовых органов. Глубокомышечное чувство  ос-
тается неповрежденным, так как кровоснабжение задних столбов при этом не
страдает. Другим схожим и относительно часто встречающимся синдромом на-
рушения спинального кровообращения является симптомокомплекс  выключения
большой поясничной артерии Адамкевича: остро развивающийся вялый паралич
нижних конечностей, диссоциированное выпадение чувствительности с  верх-
ней границей зоны иннервации от С4 до  зоны  иннервации  Tl2"  нарушение
функции тазовых органов.
   Неотложная помощь. Наиболее частой причиной травмы спинного мозга яв-
ляются дорожно-транспортные происшествия. Поэтому первым мероприятием  в
таких случаях  является  квалифицированное  извлечение  пострадавших  из
транспортного средства. При этом надо соблюдать основной принцип: сохра-
нение неподвижности оси тела - позвоночника при  правильной  транспорти-
ровке больного на щите, исключающей  сгибание,  боковые  и  вращательные
движения. В первые часы после травмы проводят противошоковые мероприятия
и лечение, направленное на нормализацию дыхания, кровообращения,  ликви-
дацию боли, борьбу с анемией, гипопротеинемией, нормализацию  гемостаза.
Проводят  внутривенное  струйное  или  капельное  вливание   полиглюкина
400-2000 мл, при показаниях переливание крови, плазмы, инъекции 1 мл 1 %
раствора морфина гидрохлорида, 2% раствора пантопона, 1-2 мл 10-20% рас-
твора кофеин-бензоата натрия, 2 мл 1%  раствора  лазикса  внутримышечно,
внутривенное введение маннитона - 200-500 мл 15% раствора. В первые часы
или сутки после травмы устраняют сдавление спинного мозга. С этой  целью
проводят мероприятия, направленные на ликвидацию деформации  позвоночни-
ка, осуществляют репозицию сместившихся отломков позвонков и их  иммоби-
лизацию. С первых же часов необходимо следить за фукнцией мочевого пузы-
ря и кишечника (катетеризация мочевого пузыря с промыванием его 2% раст-
вором борной кислоты, клизмы). Для профилактики пролежней показаны  губ-
чатые или пневматические матрацы, регулярное протирание камфорным  спир-
том.
   При спинальных инсультах назначают сосудорасширяющие средства и  пре-
параты, стимулирующие сердечно-сосудистую деятельность (эуфиллин  по  10
мл 2,4% раствора внутривенно, копламин по 2 мл 15% раствора внутримышеч-
но, кордиамин по 1 мл подкожно или внутримышечно).
   При нарушениях  кровообращения,  обусловленных  компрессией  спинного
мозга, например выпаданием грыжи межпозвонкового диска, показано  хирур-
гическое вмешательство.
   При эпидурите необходимо неотложное хирургическое лечение.
   В остальных случаях неотложная помощь определяется характером  основ-
ного заболевания, вызвавшего парезы ног.
   Госпитализация экстренная при травме спинного мозга  в  нейрохирурги-
ческий стационар, срочная - при эпидурите. В остальных  случаях  больных
госпитализируют в неврологическое отделение.
   ГЕМИПАРЕЗ
   Гемипарез, как правило, бывает центральным и обычно связан с  пораже-
нием головного и крайне редко спинного мозга. Острое развитие гемипареза
в большинстве случаев обусловлено мозговым инсультом. Другие  причины  -
травма мозга, абсцесс, менингоэнцефалит, опухоли.
   По современной классификации острые нарушения мозгового  кровообраще-
ния подразделяются на  преходящие  нарушения  мозгового  кровообращения,
оболочечные кровоизлияния, кровоизлияния в мозг, неэмболический  инфаркт
мозга, эмболический инфаркт мозга, острую гипертоническую энцефалопатию.
Ишемические поражения мозга встречаются в 3-4 раза чаще геморрагических.
   ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ. Может возникнуть при  атеросклерозе,  гипертони-
ческой болезни, артериитах, болезнях крови (эритремия, лейкозы). Он, как
правило, развивается у лиц пожилого и среднего возраста. Характерны  на-
личие в анамнезе транзиторных ишемических атак, постепенное формирование
очаговых симптомов, сохранность сознания, отсутствие или малая  выражен-
ность общемозговых симптомов, отсутствие крови в цереброспинальной  жид-
кости (табл. 14). Однако при обширных инфарктах возможно развитие  тяже-
лой комы.
   Симптомы. Клиническая картина определяется локализацией  ишемического
мозга. Гемиплегия с гемигипестезией, гемианопсией  и  тотальной  афазией
наблюдается в случае нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой
средней мозговой артерии. При правосторонних  очагах  нередко  возникает
синдром игнорирования левой половины пространства гемипарез обычно  соп-
ровождается выраженным центральным парезом VII и XII  нервов,  слабостью
нижней лицевой мускулатуры на стороне паралича и отклонения языка в сто-
рону поражения. Преимущественное поражение ноги и проксимальных  отделов
руки характерно для нарушения кровообращения в передней  мозговой  арте-
рии.
   Эмболический инфаркт мозга характеризуется острым развитием инсульта,
часто сопровождается выключением сознания и, как правило,  протекает  на
фоне митральной болезни либо недавно  перенесенного  инфаркта  миокарда.
Проявлением этих заболеваний часто бывает мерцательная аритмия. Причиной
эмболии в мозг могут быть также гнойные заболевания  легких  и  переломы
трубчатых костей (жировая эмболия). При незаращении межпредсердной пере-
городки эмболы могут попасть в сосуды мозга из тромбированных вен нижних
конечностей (парадоксальная эмболия).
   Окклюзия основной артерии мозга сопровождается  расстройством  созна-
ния, глазодвигательными нарушениями, тетраплегией, двусторонними патоло-
гическими знаками, гипертермией и нарушением  жизненно  важных  функций.
Окклюзия вертебробазилярной системы сопровождается развитием альтерниру-
ющих синдромов. На стороне поражения от - мечается поражение краниальных
нервов периферического типа, а на противоположной - гемиплегия  и  (или)
гемианестезия. Самым частым проявлением дисциркуляции в вертебробазиляр-
ной системе служит острое развитие головокружения, иногда сопровождающе-
гося рвотой, у некоторых больных  обнаруживается  нистагм.  Значительная
часть подобных меньероформных пароксизмов связана с ишемизацией не  моз-
га, а внутреннего уха.
   При интракраниальной окклюзии (тромбозе)  внутренней  сонной  артерии
развивается полная гемиплегия и нередко коматозное состояние. "Мерцание"
очаговых симптомов перед окончательным развитием гемиплегии, наличие шу-
ма при аускультации сонной артерии или  уменьшение  ее  пульсациина  шее
указывают на экстрацеребральное происхождение ишемии, обусловленное сте-
нозом магистральных сосудов шеи.
   КРОВОИЗЛИЯНИЕ В МОЗГ. Кровоизлияние, как правило, возникает внезапно,
чаще днем.
   Симптомы. Начальными симптомами заболевания являются внезапная голов-
ная боль, рвота, потеря сознания, учащенное громкое дыхание  с  одновре-
менным развитием гемиплегии. Степень нарушения сознания может быть  раз-
личной - от незначительного оглушения до глубокой атонической комы.
   Гемиплегия, выраженная как в руке, так и в ноге, обычно сочетается  с
центральным парезом мимической мускулатуры и языка, а также с гемигипес-
тезией в контралатеральных конечностях и гемианопсией. В момент  возник-
новения инсульта в пораженных конечностях отмечается гипотония. В после-
дующие несколько часов или дней гипотония сменяется повышением мышечного
тонуса. Особенно резкое повышение мышечного тонуса наблюдается при полу-
шарных кровоизлияниях, сопровождающихся прорывом крови в желудочки  моз-
га. Паренхиматозное кровоизлияние нередко  сопровождается  миненгиальным
синдромом, повышением температуры и лейкоцитозом.
   Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта
основывается на следующих признаках: апоплектиформное  начало,  развитие
коматозного состояния, кровянистая  цереброспинальная  жидкость  типичны
для геморрагического инсульта; постепенное развитие заболевания,  нарас-
тание очаговой симптоматики, сохранность сознания более  характерна  для
инфаркта мозга. Следует помнить, что при артериальной гипертонии  гемор-
рагические и ишемические инсульты  встречаются  с  одинаковой  частотой.
Единственным достоверным дифференциальным тестом  является  исследование
цереброспинальной жидкости: обнаружение крови свидетельствует о  наличии
геморрагического инсульта. Нельзя, однако, упускать из вида, что ограни-
ченные геморрагические церебральные очаги, не сообщающиеся с подпау тин-
ным пространством и желудочной системой, могут не сопровождаться измене-
ниями цереброспинальной жидкости.
   Значительно рее, чем мозговой инсульт, причиной острого развития  ге-
мипареза могут быть ушибы (сотрясения) мозга, а также развившиеся  вслед
за травмой черепа интракраниальные гематомы. В последнем случае  гемипа-
рез развивается не сразу, а после  периода  относительно  благополучного
состояния (светлый промежуток) вместе с нарастанием общемозговых симпто-
мов: головная боль, рвота, затемнение сознания.
   Острое развитие гемипареза возможно и при опухолях мозга, в частности
при мультиформной спонгиобластоме, в результате  кровоизлияния  в  ткань
опухоли. Подозрение на опухоль может возникнуть в  том  случае,  если  в
анамнезе имеются указания на головную боль, изменения личности больного,
предшествовавшие развитию гемипареза. Объективным  подтверждением  этого
предположения может быть обнаружение застойных сосков на глазном дне.  В
относительно редких случаях наблюдается преходящий гемипарез после  пар-
циальных (джексоновских) эпилептических припадков. Реже, чем при  цереб-
ральных очагах, гемипарез может возникать в результате поражения шейного
отдела спинного мозга. Подобные казуистические случаи обычно  связаны  с
ножевыми ранениями.
   Неотложная помощь при нарушениях мозгового  кровообращения.  Несмотря
на наличие определенных диагностических критериев, во многих случаях ус-
тановить характер инсульта в первые часы болезни невозможно. Поэтому  на
догоспитальном этапе проводят так называемые недифференцированные лечеб-
ные мероприятия. Недифференцированное лечение направлено на нормализацию
жизненно важных функций (дыхание, сердечно-сосудистая деятельность,  го-
меостаз) и дополняется профилактикой возможных осложнений  -  пневмонии,
тромбоэмболии, пролежней, прежде всего  необходимо  обеспечить  проходи-
мость дыхательных путей - отсосать слизь, при западении языка  выдвинуть
вперед нижнюю челюсть. Если больной находится в сопорозном или  коматоз-
ном состоянии, показана ингаляция кислорода через носовой  катетер.  При
тяжелых расстройствах  дыхания,  обусловленных  стволовыми  нарушениями,
прибегают к искусственной вентиляции легких. Для  поддержания  сердечной
деятельности внутривенно (медленно) вводят 0,5-0,75  мл  0,05%  раствора
строфантина либо 1-2 мл 0,06% раствора коргликона в 10-20 мл изотоничес-
кого раствора хлорида натрия. В случае отека легких добавляют внутривен-
ное введение диуретиков: лазикс (2 мл 1% раствора)  или  урегит  (ампула
содержит 0,05 г сухого порошка, которые  перед  введением  растворяют  в
изотоническом растворе хлорида натрия либо глюкозе). Вводят  эуфиллин  -
10 мл 2,4% раствора. При необходимости лазикс и эуфиллин  можно  вводить
внутримышечно.
   Повторное введение на протяжении суток салуретиков требует возмещения
потери калия путем добавления 50 мл 4%  раствора  хлорида  калия  в  ка-
пельницу, содержащую 500  мл  5%  раствора  глюкозы  или  изотонического
рствора хлорида натрия.
   Одновременно проводят коррекцию  повышенного  АД.  При  этом  следует
стремиться к достижению обычных для больного уровней, но отнюдь не стан-
дартных показателей нормы. Внутримышечно вводят рауседил - 1 мл 0,1% или
0,25% раствора либо дроперидол 2 мл 0,25% раствора в 20 мл изотоническо-
го раствора хлорида натрия или 5% раствор глюкозы внутривенно  медленно;
2 мл дроперидола могут быть введены и внутримышечно. Выраженным гипотен-
зивным действием обладает клофелин - 1 мл 0,01% раствора вводят  внутри-
венно медленно либо внутримышечно. Менее надежен дибазол, который вводят
внутривенно или внутримышечно по 2-4 мл 1% раствора либо по 4-8 мл  0,5%
раствора. Гипотензивный эффект оказывают и салуретики (лазикс).
   В случае острой гипотонической реакции (коллапс) показано  внутривен-
ное струйное или капельное  введение  жидкостей  (изотонический  раствор
хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин) вместе  с
норадреналином - 1 мл 0,2% раствора, мезатоном - 1 мл 1% раствора,  кор-
диамином - 2 мл, фетанолом - 1 мл 1% раствора, эфидрином - 1 мл 5% раст-
вора. Используют также глюкокортикоидные гормоны: преднизолон по  60-120
мг внутривенно либо дексаметазон по 4-12 мг внутривенно.
   Для борьбы с отеком мозга применяют диуретики - лазикс, урегит, мани-
тол, эуфиллин. Мощным противоотечным действием обладает глицерин (глице-
рол), принимаемый внутрь или вводимый в желудок через зонд из расчета  1
мл/кг. При отеке мозга вводят также дексаметазон (412 мг внутривенно).
   Дифференцированное лечение ишемического  инсульта  включает  введение
эуфиллина (10 мл 2,4% раствора, компламина - 2 мл 15% раствора,  компла-
мина - 2 мл 15% раствора, папаверина - 2 мл 2% раствора, по-шпы -  2  мл
2% раствора, реополиглюкина - 400-500 мл внутривенно капельно.
   Для предотвращения агрегации тромбоцитов и уменьшения вероятности об-
разования эмболов назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,25 г внутрь и
курантил (дипиридамол) по 1-2 г 3 раза в день, трентал капельно  внутри-
венно или по 1 - 2 таблетки 3 раза в день внутрь. Антикоагулянты  в  до-
госпитальном периоде лечения не применяют.
   Для дифференцированного  леченя  геморрагического  инсульта  показаны
средства, повышающие свертываемость крови и уменьшающие сосудистую  про-
ницаемость: викасол - 2 мл 1% раствора внутримышечно, хлорид  кальция  -
10 мл 10% раствора внутривенно или глюконат кальция - Юмл  10%  раствора
внутримышечно, 5% аскорбиновая кислота - 5 мл внутримышечно. Аминокапро-
новую кислоту вводят внутривенно  капельно  в  суммарной  дозе  20-30  г
(400-600 мл 5% раствора) в сутки. интервалы между инфузиями 4-6 ч.
   Госпитализация при острых нарушениях мозгового кровообращения в  нев-
рологический стационар.
   ТЕТРАПАРЕЗ
   Тетрапарез может возникать при поражении центральной и периферической
нервной системы. Чаще всего он остро развивается при травматическом  по-
ражении шейного отдела  позвоночника,  при  острой  полинейропатии  типа
Ландри - Гийена - Барре, другие возможные причины: окклюзия основной ар-
терии мозга, миастения.
   Травматические повреждения верхнего шейного  отдела  позвоночника.  В
результате повреждения верхних шейных сегментов в остром периоде  травмы
развиваются вялый паралич всех четырех конечностей, анестезия всего  те-
ла, расстройство дыхания и нарушение функции тазовых органов.  Раздраже-
ние спинального центра диафрагмы сопровождается появлением икоты, одышки
и кашля. Ранение на этом уровне очень часто приводит к летальному исходу
из-за нарушения жизненно важных функций организма. Если  же  больной  не
погибает, то через 2-3 нед. тетрапарез постепенно приобретает спастичес-
кий характер.
   Травматическое повреждение нижнего шейного отдела спинного мозга час-
то возникает в результате удара о дно  во  время  ныряния  (паралич  ны-
ряльщика) или при так называемой хлыстовой травме при автомобильных ава-
риях, когда происходит чрезмерное разгиоание шейного отдела  позвоночни-
ка. В результате у пострадавшего развивается вялый паралич  рук  и  ног,
который с течением времени приобретает в  ногах  спастический  характер.
Нарушается чувствительность всех видов ниже уровня  поражения,  возможны
корешковые боли в руках, исчезают  рефлексы  с  двуглавой  и  трехглавой
мышц, а также карпорадиальный рефлекс, нарушается функция тазовых  орга-
нов. Поражение спинного мозга на уровне сегментов  С8-Tl  сопровождается
возникновением симптома Горнера: частичный птоз, миоз, энофтальм.
   Острое впадение шейного межпозвонкового диска  приводит  к  сдавлению
передней спинальной артерии и шейного отдела спинного мозга. В результа-
те возникают вялый паралич рук с атрофиями, иногда фасцикулярными подер-
гиваниями, спастический паралич ног, тетрааналгезия.
   Неотложная помощь - см. Травмы позвоночника.
   Острая демиелинизирующая полирадикулонейропатия Гийена - Барре. Забо-
леванию могут предшествовать различные  инфекции,  охлаждение.  На  фоне
продолжавшегося недомогания бурно развивается паралич конечностей,  осо-
бенно ног. Снижаются и исчезают сухожильные рефлексы,  мышцы  становятся
гипотоничными. Часто имеет  место  восходящий  тип  развития  параличей:
вслед за слабостью ног возникает парез мускулатуры туловища, затем  рук,
нередко наблюдаются вовлечение бульбарной мускулатуры и двусторонний па-
ралич мимических мышц (восходящий паралич Ландри).  Тазовые  функции  не
страдают.   На   всем   протяжении   болезни   доминируют   двигательные
расстройства, хотя нередки также боль и парестезии. Для данного вида по-
линейропатии весьма характерна значительная белково-клеточная  диссоциа-
ция в цереброспинальной жидкости (увеличение содержания белка  при  нор-
мальном клеточном составе). Наиболее опасным осложнением является разви-
тие при синдроме Ландри  -  Гийена  -  Барре  паралича  респираторной  и
бульбарной мускулатуры, что может  при  отсутствии  адекватного  лечения
привести к гибели больных.
   Неотложная терапия. Назначают преднизолон по 80-100  мг  внутрь  (всю
суточную дозу дают до 12 и дня). При бульбарных и респираторных  наруше-
ниях прибегают к внутривенному введению 500-1000 мг преднизолона. Однов-
ременно назначают десенсибилизирующие средства: 1 мл 1% раствора  димед-
рола внутримышечно, 1 мл 2% раствора супрастина внутримышечно, 1 мл 2,5%
раствора дипразина внутримышечно, а также противоотечные  средства.  При
вовлечении респираторной мускулатуры показана  искусственная  вентиляция
легких.
   Госпитализация. Больные полинейропатией Ландри - Гийена - Барре  под-
лежат срочной госпитализации в неврологические отделения,  при  развитии
бульбарных или респираторных явлений в отделение реанимации.
   Острая полинейропатия, осложняющая перемежающуюся порфирию. Нарастаю-
щие параличи конечностей сопровождаются болью в них и приступами  жесто-
кой боли в животе. Последние нередко дают повод к необоснованному прове-
дению лапаротомии, так как предполагаются различные  острые  заболевания
органов брюшной полости. Важнейшим  диагностическим  признаком  порфирии
служит интенсивное темно-красное  окрашивание  мочи,  наступающее  после
недлительного стояния. Окончательный диагноз устанавливают при обнаруже-
нии предшественников порфиринов в моче. Обострение заболевания  провоци-
руется приемом барбитуратов, анальгетиков, сульфаниламидов, алкоголя.
   Неотложная терапия: внутримышечные инъекции фосфадена (аденила) по  3
мл 2% раствора.
   Госпитализация. Больных направляют в стационар при обострении заболе-
вания.
   ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ПАРЕЗЫ И ПАРАЛИЧИ
   Приступообразно возникающие параличи могут наблюдаться при  пароксиз-
мальной миоплегии, миастении, тиреотоксикозе, болезни Аддисона,  первич-
ном гиперальдостеронизме, а также при передозировке салуретиков и слаби-
тельных препаратов.
   Пароксизмальная миоплегия - наследственное заболевание, характеризую-
щееся преходящими приступами вялого паралича  скелетных  мышц.  Приступы
возникают, как правило, ночью или под утро, больные просыпаются с  явле-
ниями паралича рук, ног, мышц туловища, шеи. Мышцы лица  не  поражаются.
Резко снижается мышечный тонус, исчезают сухожильные рефлексы. Отмечают-
ся вегетативные симптомы - гиперемия лица, профузный пот, умеренная  та-
хикардия, артериальная гипотония, слюнотечение, повышение жажды.  Созна-
ние во время приступа не нарушается. Длительность приступа колеблется от
1 и до нескольких суток. Провоцирующими факторами могут служить употреб-
ление большого количества пищи, богатой углеводами, переохлаждение,  фи-
зические перегрузки, злоупотребление алкоголем.
   Первые признаки заболевания возникают в возрасте. 10-18 лет.  Частота
приступов может варьировать от ежедневных до 1-2 в  год.  Вне  приступов
мышечная слабость отсутствует. В основе заболевания лежат нарушения  ме-
таболизма калия. Различают гипокалиемическую и гиперкалиемическую  формы
периодического паралича.
   Неотложная помощь. При гипокалиемической форме пароксизмальной  миоп-
легии при приступе назначают 10% раствор хлорида калия по  1-2  столовые
ложки через каждые 1-2 ч, внутривенно может также вводиться панангин  по
10 мл в 20-30 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5%  раствора
глюкозы. Для купирования гиперкалиемического приступа вводят внутривенно
40 мл 40% раствора глюкозы с инсулином или 20 мл  10%  раствора  хлорида
кальция.
   Госпитализация. В тяжелых случаях миоплегии с вовлечением дыхательной
мускулатуры показана срочная госпитализация. В остальных  случаях,  если
диагноз достоверно установлен, лечение проводят в домашних условиях.
   Синдром пароксизмальной миоплегии может возникать при  тиреотоксикозе
и первичном альдостеронизме. Последний обусловливается  опухолью  надпо-
чечников (альдостеромой) либо гиперплазией коркового слоя надпочечников.
Усиленная продукция альдостерона приводит к снижению содержания в  крови
калия. Одновременно наблюдаются артериальная гипертония, а также  парес-
тезии и тетанические судороги. Для диагностики  синдромологических  форм
пароксизмальной миоплегии требуется стационарное обследование.
   Неотложная помощь состоит в назначении хлорида калия, а при первичном
альдостеронизме также и альдактон до 4-, таблеток в день.
   Миастения. Основным заболевания является мышечная слабость, усиливаю-
щаяся по мере  выполнения  активных  движений  (патологическая  мышечная
утомляемость). В начале заболевания чаще других встречаются  глазодвига-
тельные расстройства: двоение, птоз, более выраженные во второй половине
дня. Могут отмечаться бульбарные симптомы (нарушение глотания, изменение
голоса и слабость жевательных мышц), реже начальным симптомом может быть
слабость мышц конечностей.
   В течение заболевания нередко возникают резкие ухудшения с  развитием
так называемого миастенического криза, выражающегося в быстром  нараста-
нии мышечной слабости до степени глубокого тетрапареза или даже  тетрап-
легии, усиления глазодвигательных и бульбарных нарушений, нарушения  ды-
хания. Эти явления сопровождаются вегетативными расстройствами (расшире-
нием зрачков, тахикардией, слабостью пульса, общим гипергидрозом или су-
хостью кожи, парезом кишечника и сфинктеров). Продолжительность  миасте-
нических кризов весьма вариабельна, иногда компенсация наступает  спустя
2-3 нед.
   При передозировке антихолинэстеразных препаратов, которые применяются
для лечения миастении, может развиться  так  называемый  холинергический
криз, внешне напоминающий миастенический криз. Состояние больного  ухуд-
шается, нарастает мышечная слабость, усугубляются бульбарные  нарушения,
нарушается дыхание. В отличие от миастенического  криза  в  этом  случае
развиваются несравненно более выраженные вегетативные расстройства (уси-
ленная саливация, потливость, бурная перистальтика кишечника,  различтая
боль в животе, нередко понос, частое мочеиспускание).  Характерны  также
сужение зрачков, брадикардия, гипотония, разлитое подергивание мышц.
   Дифференциальный диагноз миастенического и холинергического криза до-
вольно труден, так как одно состояние может переходить в другое. К  пра-
вильному заключению позволяет прийти лишь объективная оценка всех клини-
ческих симптомов (табл. 15).
   Неотложная помощь. В случае развития миастенического криза необходимо
ввести 0,5-1 мл 0,05% раствора прозерина внутривенно медленно,  а  затем
2-3 мл 0,05% раствора подкожно. В случае необходимости через  40-60  мин
прозерин вводят подкожно повторно. Можно также применить оксазил по 0,02
г внутрь, а также 5% раствор эфедрина - 1 - 2 мл подкожно, препараты ка-
лия внутривенно. При нарушениях дыхания  в  случаях  отсутствия  положи-
тельного эффекта необходимо применение аппаратного дыхания. При  тяжелых
миастенических кризах с нарушением сердечной деятельности показано внут-
ривенное введение коргликона, кордиамина, иногда мезатона.
   При холинергическом кризе следует немедленно прекратить введение  ан-
тихолинэстеразных препаратов. Внутривенно вводят  атропин  по  0,5-1  мл
0,1% раствора повторно с интервалом 1-11/2 и до расширения зрачков и по-
явления сухости во рту. Показано также повторное  введение  реактиватора
холинэстеразы - дипироксима (1 мл 15% раствора внутримышечно). В тяжелых
случаях больных переводят на аппаратное дыхание.
   Госпитализация срочная в случае развития миастенического или холинер-
гического криза.
   Истерические параличи. Двигательные нарушения при истерии весьма раз-
нообразны. Они могут быть представлены в  виде  монопареза.  гемипареза,
нижнего парапареза или тетрапареза. Однако во всех  случаях  отсутствуют
симптомы, характерные для органических поражений (снижение или повышение
сухожильных рефлексов, патологические рефлексы, атрофия). Нередко двига-
тельные нарушения сопровождаются расстройствами чувствительности:  анес-
тезией конечностей и "ампутационной  границей"  гемиалгезией  строго  по
средней линии. Во время ходьбы больной "тащит" парализоваяную  ногу  или
держит ее в таком положении и выполняет такие движения, какие невозможны
при органическом поражении. Нередко описанным дефектам  сопутствует  ма-
нерность, театральность. Обычно обращает на себя внимание несоответствие
между тяжестью двигательного дефекта и неадекватным спокойным отношением
к нему больного.
   Неотложная помощь: транквилизаторы  (седуксен,  элениум),  седативные
средства (валериана, пустырник), психотерапия.
   Обездвиженность с картиной тетраплегии можте наблюдаться при коматоз-
ных состояниях (см.) различного генеза.
   ПОВЕШЕНИЕ
   Повешение - странгуляционная асфиксия - происходит чаще всего при су-
ицидальных попытках, но может наступить и случайно: в состоянии сильного
алкогольного опьянения, при внезапной потере сознания и падении с  ущем-
лением шеи между плотными предметами (например, в развилке дерева  и  т.
д), у детей во время игры. Повешение может быть полным, когда тело и но-
ги пострадавшего не имеют опоры, и неполным, когда какие-либо части тела
опираются на твердый предмет (пол, землю, мебель и др.). Тяжесть состоя-
ния больного определяется в первую очередь  длительностью  странгуляции;
последняя наступает быстрее при сдавлении шеи скользящей петлей с распо-
ложением узла в области затылка. В результате сдавления шеи перелавлива-
ются трахея или гортань иногда с переломом подъязычной кости сдавливают-
ся сначала яремные вены, а затем сонные и позвоночные артерии, что  при-
водит к асфиксии, резкому венозному полнокровию, а затем к ишемии голов-
ного мозга. При полном повешении могут  наблюдаться  переломы  и  вывихи
шейных позвонков с повреждением шейного отдела спинного мозга.
   Симптомы. В зависимости от длительности странгуляции пострадавший мо-
жет быть извлечен из петли с признаками жизни или в состоянии  клиничес-
кой смерти. Как правило, отчетливо видна странгуляционная борозда на шее
бледного или багрово-бурого цвета. Если даже остановки дыхания и сердеч-
ной деятельности не наступило, сознание пострадавшихб как правило, утра-
чено, они резко возбуждены, наблюдаются клонические или тонические судо-
роги; иногда непрерывные. Может развиться эпилептиформный синдром.  Лицо
отечное, синюшно-багрового цвета, множественные кровоизлияния в склеру и
конъюнтиву глаз. Дыхание резко учащено, хриплое, шумное, иногда аритмич-
ное. Может развиться отек легких. Пульс учащен до 120-140 уд/мин,  отме-
чаются нарушения ритма (экстрасистолия). В претерминальном и  агональном
состоянии - брадикардия. АД повышено, вены набухшие. Непроизвольное моче
- и калоотделение7 После выведения больного из тяжелого состояния  отме-
чаются ретроградная амнезия, иногда острые психозы. Частые осложнения  -
пневмонии, хондроперихондриты хрящей гортани.
   Неотложная помощь. Первоочередная задача  -  обеспечить  проходимость
дыхательных путей. Необходимо немедленно освободить шею пострадавшего от
сдавливающей петли. Далее освобождают ротовую полость  от  слизи,  пены,
придают голове положение максимального затылочного разгибания (если  нет
признаков повреждения спинного мозга - тетраплегии).
   При остановке сердечной деятельности сразу  же  после  восстановления
проходимости дыхательных путей приступают к непямому  массажу  сердца  и
искусственной вентиляции легких способами изо рта в рот, изо рта  в  нос
или через маску мешком Рубена ГАмбу"). Если сердечная деятельность  сох-
ранена, но имеются тяжелые нарушения дыхания или оно отсутствует, немед-
ленно начинают искусственную вентиляцию легких, ни в коем случае не при-
бегая к введению каких-либо дыхательных  аналептиков.  После  устранения
опасной для жизни степени гипоксии производят интубацию трахеи и  обяза-
тельно продолжают  искусственное  дыхание  через  интубационную  трубку.
Внутривенное введение препаратов может быть крайне затруднено из-за  вы-
раженного возбуждения пострадавшего и  судорог.  В  этих  случаях  можно
ввести 0,8-1 мл 0,1% раствора атропина и первую дозу (100 мг)  5  мл  2%
раствора листенона в корень языка для осуществления интубации трахеи.
   Основной метод лечения больного, перенесшего странгуляционную  асфик-
сию, - длительная искусственная вентиляция легких в условиях полной  мы-
шечной релаксации, поэтому при транспортировке больного и  в  стационаре
продолжают искусственное дыхание с дробным (по 50-Ю мг) введением листе-
нона. Тотальную кураризацию следует продолжать до  полного  исчезновения
судорог и восстановления нормального мышечного тонуса,  а  искусственную
вентиляцию легких - до полного восстановления сознания. При отеке легких
искусственную вентиляцю легких следует проводить с положительным  давле-
нием в конце выдоха (*8; *10 см вод. ст.).
   Внутримышечно вводят 250 мг гидрокортизона  и  внутривенно  -  К)  мг
преднизолона? Если у больного нет тяжелых нарушений дыхания, но  имеется
двигательное возбуждение, показано  внутривенное  введение  оксибутирата
натрия в дозе 40-50 мг/кг или седуксена - 2-3 мл 0,5% раствора.
   От дегидрационной терапии на  догоспитальном  этапе  следует  воздер-
жаться, ее можно применять только в стационарных условиях по строгим по-
казаниям (повышение ликворного давления выше 300  мм  вод.  ст.)  и  под
строгим контролем.
   Госпитализация срочная в отделение реанимации и интенсивной терапии.
   ПОНОС
   Понос (диарея) - учащенное или однократное  опорожнение  кишечника  с
выделением каловых масс. Понос может быть проявлением заболеваний кишеч-
ника или других органов или систем. Среди заболеваний кишечника, в  кли-
нической картине которых диарея  является  ведущим  симптомом,  выделяют
следующие  группы:  1)  инфекционные:  а)  острые  (дизентерия,  холера,
сальмонеллез и др.), б) хронические (туберкулез, сифилис кишечника);  2)
протозойные инвазии (амебиаз, балантидиаз, лямблиоз, трихомоноз и  др.);
3) гельминтозы  (аскаридоз,  энтеробиоз,  трихинеллез,  стронгилоидоз  и
др.); 4) неспецифические воспалительные процессы (энтерит,  энтероколитб
язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулит и др.); 5) дисбактериоз (ос-
ложнение антибактериальной терапии, микозы, бродильная и гнилостная дис-
пепсия); 6) дистрофические изменения кишечной стенки (амилоидоз,  кишеч-
ная липодистрофия, целиакия-спру, экссудативная энтеропатия, коллагенозы
и др.); -) токсические воздействия (уремия,  отравление  солями  тяжелых
металлов, алкоголизм, медикаментозная интоксикация); 8)  новообразования
(рак и диффузный полипоз толстой кишки, лимфогранулематоз,  лимфосаркома
кишечника); 9) состояния, приводящие к уменьшению всасывательной поверх-
ности кишечника (резекция толстой кишки, желудочно-толстокишечные и тон-
ко-толстокишечные фистулы); 10)  функциональные  расстройства  кишечника
(синдром раздраженной кишки, дискинезии кишечника, состояние после ство-
ловой ваготомии); II) кишечные энзимопатии (врожденное или приобретенное
нарушение переваривания и всасывания дисахаридов, лактазная или  дисаха-
ридазная недостаточность).
   Диарея может возникать при заболеваниях других органов и  систем:  1)
болезнях желудка, сопровождающихся снижением секреторной функции (хрони-
ческий атрофический гастрит, рак, постгастрорезекционные  расстройства)"
2) болезнях поджелудочной железы, приводящих к снижению  внешнесекретор-
ной функции органа (хронические панкреатиты, опухоли); 3) болезнях пече-
ни и желчных путей, осложняющихся ахолией (вследствие  развития  механи-
ческой желтузи); 4) болезнях почек, сопровождающихся уремией; 5)  болез-
нях эндокринных желез (сахарный диабет, тиреотоксикоз, аддисонизм и др.)
и гормонально-активных опухолях (карциноид, гастринома или синдром  Зол-
лингера - Эллисона, синдром Вернера - Моррисона или панкреатическамя хо-
лера и др.); 6) коллагеновых заболеваниях (системная склеродермия,  дер-
матомиозити др.); -) авитаминозах (пеллагра, бери-бери и др.); 8) аллер-
гических реакциях; 9) неврозах.
   Основные патогенетические механизмы диареи сводятся к  двум  основным
факторам: это ускоренный  пассаж  содержимого  по  кишечнику  вследствие
нервных и гуморальных воздействий  (раздражения  интрамуральных  нервных
сплетений или нарушения центральной регуляции кишечной моторики)  и  за-
медленное всасывание жидкости из  просвета  кишки  вследствие  нарушения
проницаемости кишечной стенки и резких сдвигов в регуляции  осмотических
процессов в кишечнике.
   При поносе всасывание воды и электролитов обычно снижено, секреторная
функция кишечника может быть повышена, моторная активность его, особенно
дистальных отделов толстой кишки, чаще снижена.  В  ряде  случаев  понос
обусловлен усилением пропульсивной кишечной  моторики  (при  воздействии
некоторых психогенных факторов). При диарее опорожнение кишечника  может
быть однократным или многократным в течение суток, обильным или  скудным
в зависимости от причины, вызвавшей понос, а также от локализации основ-
ного патологического процесса в кишечнике?
   С целью уточнения причины поноса необходимо выяснить частоту и харак-
тер стулаб время позывов к дефекации, наличие тенезмов, возраст, в кото-
ром возникла диарея, частоту и длительность ремиссий, влияние болезни на
работоспособность и массу тела больного, перенесенные в прошлом операции
и заболевания.
   Внезапно начавшийся бурный понос с частым  стуломб  тенезмами  прежде
всего подозрителен на острые кишечные инфекции. В ряде случаев остро на-
чавшийся понос может быть обусловлен  изменениями  пищевого  режима  или
приемом раздражающих кишечник средств (в том числе слабительных) или  же
является первым признаком хронических неспецифических заболеваний  кишки
и ее функциональных расстройств. Нередко дифференциально-диагностическое
значение имеет уточнение времени суток, в которое у  больного  возникает
понос. Ночная диарея почти всегда оказывается органической, а  диарея  в
утренние часы может быть чаще функциональной.
   Частота стула при поносе может быть различной - от  однократных  исп-
ражнений до многократных, по нескольку десятков раз в сутки. У больных с
поражением тонкой кишки (энтеритом) стул ниже, чем при колите.  Наиболее
частый стул наблюдается при поражении дистального отдела толстой  кишки.
Большой разовый объем кала бывает только у больных с нормальной функцией
дистального отдела толстой кишки. Патологический процесс при этом  лока-
лизуется в тонкой кишке либо в  проксимальном  отделахб  характерен  для
больных энтеритом, хроническим панкреатитом. У этих больных не отмечает-
ся ни императивных позывов к дефектами, ни тенезмов во время дефекации.
   Понос при поражении дистальных отделов толстой кишки  характеризуется
частыми и императивными позывми к дефекацииб малым разовым объемом кала,
часто содержанием в нем крови и слизи.  Это  чаще  всего  наблюдается  у
больных колитом, у которых количество кала обычно скудное.
   При поражении тонкой кишки нарушается всасывание пищевых  веществ,  в
результате чего в проксимальные отделы толстой кишки поступает  больший,
чем обычноб объем химуса. Если резервуарная функция толстой кишки не из-
менена, то частота стула у больного не превышает 2-3 раза в сутки. Одна-
ко суточный и разовый объем и масса стула оказываются значительно больше
нормального.
   Болевые ощущения при поражениях тонкой кишки  локализуются  всегда  в
околопупочной области. Поражение  проксимальных  отделов  толстой  кишки
сопровождается болью чаще всего в правой подвздошной области с усилением
после еды. При поражении дистальных отделов толстой кишки боль локализу-
ется в левой подвздошной области с иррадиацией  в  крестец.  Она  значи-
тельно ослабевает после дефекации или отхождении газов. В некоторых слу-
чаях понос чередуется с запором, чаще при функциональных  расстройствахб
злоупотреблении слабительными средствами, при раке  толстой  кишки,  при
хроническом (привычном) запоре, когда вследствие длительного  пребывания
каловых масс в кишечнике происхоодит повышенное образование слизи с  вы-
делением жидких испражнений.
   Ценную диагностическую информацию можно получить при учете симптомов,
сопутствующих диарее. Так, тенезмы, возникающие до  и  после  дефекации,
чаще наблюдаются при поражении дистальных отделов толстой кишки  (язвен-
ный колит, рак и полипоз, дизентерия и др.),  непрекращающийся  понос  с
кратковременными "приливами" (пурпурное окрашивание лица) характерен для
карциноидного синдрома, понос со вздутием и урчанием  для  энтероколита;
при диарее, обусловленной патологией эндокринных желез, выявляются  дру-
гие признаки эндокринопатий; понос при коллагеновых болезнях сопровожда-
ется характерными изменениями кожи, внутренних органовб опорно-связочно-
го аппарата и др.
   Значительную помощь в дифференциальной диагностике оказывают осмотр и
исследование кала. Светлые и пенистые испражнения без  примеси  слизи  и
крови типичны для бродильной, а кашицеобразные или жидкие темно-коричне-
вые с острым гнилостным запахом для гнилостной слизи может быть при ост-
ром или хроническом энтероколите. При ряде патологических состояний  из-
меняется цвет кала, который  определяется  качественным  составом  пищи,
степенью ее обработки ферментами, наличием примесей. Обесцвеченные бело-
вато-серые испражнения бывают  при  ахолии  (обусловленной  механической
желтухой), иногда такой цвет приобретает кал при обильной примеси гноя и
слизи. Дегтеобразные испражнения появляются при кровотечении из  верхних
отделов пищеварительного тракта, при кровотечении из дистальных  отделов
кал имеет ярко-красный или темно-красный оттенок. Черный цвет  кала  ха-
рактерен для отравления ртутью. Окраска испражнений изменяется при прие-
ме некоторых лекарств, содержащих висмут,  активированный  уголь  и  др.
(викалин, аллохол, карболен и т.п.). Примесь в кале видимых непереварен-
ных остатков пищи может свидетельствовать о резком ускорении прохождения
пищи по желудочно-кишечному тракту, что чаще наблюдается при энтероколи-
те, после резекции тонкой кишки и при свищах пищеварительного  тракта  и
реже при функциональных расстройствах кишечника и  секреторной  недоста-
точности желудка или поджелудочной железы.
   При тяжелой острой диарее со значительной потерей воды и электролитов
за короткий промежуток времени могут  появиться  признаки  обезвоживания
организма и нарушения кровообращения.
   Диагноз. Выяснение причины поноса  иногда  связано  со  значительными
трудностями. При остром поносе ведущее значение приобретают  эпидемиоло-
гические данные и результаты бактериологического исследования кала  (при
подозрении на кишечные инфекции). Во всех остальных случаях для установ-
ления диагноза нередко необходимо полное обследование больного:  пальце-
вое исследование прямой кишки, ректороманоскопия  (или  колоноскопия  по
показаниям) с прицельной биописией, рентгенологическое исследование  пи-
щеварительного тракта (включая ирригоскопию), лабораторное  исследование
кала.
   Неотложная помощь. Обычно за помощью при  поносе  обращаются  лишь  в
случаях многократного обильного опорожнения кишечника, сопровождающегося
резким упадком сил, плохим самочувствием, повышением  температуры  тела,
сильной болью в животе или появлением в испражнениях значительной приме-
си крови.
   При острой диарее назначают симптоматическую терапию: 1)  антидиарей-
ные средства, 2) голод, диету; 3) восполнение потерь жидкости и электро-
литов, а также мероприятиях, направленные на лечение основного заоолева-
ния. Из противопоносных средств назначают по 0,3 г  дерматола  вместе  с
0,3 г карооната кальция 3 раза в день, реасек по 1 - 2 таблетки 3 раза в
день. При диарее с повышенной моторной функцией толстой  кишки  (импера-
тивных позывах) применяют антихолинергические средства: атропина сульфат
в 0,1% растворе подкожно 0,5-1 мл или внутрь по 8-10 капель либо в  таб-
летках по 0,5 мг 2-3 раза  в  сутки;  препараты,  содержащие  белладонну
(таблетки "Бекарбон", "Бесалол", "Бепасал", "Беллалгин) и др. 2-3 раза в
день), метацин (0,1% раствор под кожу - 1 - 2 мл 2-3  раза  в  день  или
таблетки - по 2 мг 2-3 раза в сутки), платифиллин (подкожно 1-2 мл  0,2%
раствора, внутрь 10-15 капель 0,5% раствора или таблетки по 5 мг 2-3 ра-
за в день).
   В   тяжелых   случаях   необходима   коррекция    водно-электролитных
расстройств, потому что чем более выражена диареяб тем в большей степени
электролитный состав кала приближается к составу плазмы крови. Для  воз-
мещения потерянной жидкости и электролитов (в тяжелых случаях  при  мно-
гократном водянистом  поносе)  следует  немедленно  струйно  внутривенно
ввести теплый (38-400 стерильный солевой раствор Филлипса N 1 или  любой
другой изотонический солевой раствор из расчета 2/3 изотонического раст-
вора хлорида натрия на 1/34,5% гидрокарбоната натрия. Если  дегидратация
начала выходить за рамки острого  процессаб  целесообразно  добавить  1%
раствор хлорида калия с содержанием калия до +-8 г. Однако  калий  реко-
мендуется вводить только после того, как диурез станет близким к  норме?
В дальнейшем при проведении подобной терапии необходимо ежедневно  конт-
ролировать экскрецию калия с мочой? Для поддержания  водного  равновесия
больной должен получать 5% раствор глюкозы  по  500  мл  каждые  +-8  ч.
Больным с выраженным обезвоживанием в продолжающейся жидкой диареей  не-
обходимо ввести в течение 11 /2-2 и от 3 до 5  л  жидкостей.  Более  4/5
этого объема в виде неколлоидных растворов (соли и глюкоза)  и/5-в  виде
плазмы или (в крайнем случае) плазмозаменителей.
   При лечении хронической диареи рекомендуются адсорбенты и другие пре-
параты, повышающие вязкость кишечного содержимого  (карбонат  кальция  в
сочетании с препаратами висмута, особенно с дерматолом). В ряде случаев,
даже при отсутствии признаков секреторной недостаточности желудка и под-
желудочной железы, хороший эффект дают ферментные препараты  (панзинорм,
фестал, панкурмен, трифермент, абомин по 1 - 2 таблетки 3  -  4  раза  в
день). При длительном поносе неинфекционной природы изменяется  кишечная
микрофлора (дисбактериоз), возникают признаки суперинфекции, поэтому це-
лесообразно включать в терапию производные 8-оксихинолина (энтеросептол,
интестопан по 1-2 таблетки 3-4 раза в день), а также трудноадсорбируемые
сульфаниламиды (бисептол, салазопиридазин и др.). Диета зависит  от  ос-
новного заболевания.
   Госпитализация. В  случаях  тяжелой  острой  диареи  или  выраженного
обострения хронического поноса при явлениях интоксикации, обезвоживания,
сердечно-сосудистой слабости необходима госпитализация больного в  тера-
певтическое отделение (при исключении инфекционного заболевания). Госпи-
тализация больных с хроническим поносом осуществляется в плановом поряд-
ке в специализированное  (гастроэнтерологическое  или  проктологическое)
отделение.
   ПОНОС ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
   ДИЗЕНТЕРИЯ. Возбудителями дизентерии  являются  4  вида  шигелл;  Sh.
dysenteriae, Sh. flexneri, Sh. boydi, Sh. sonnei.  Источник  инфекции  -
больной человек и бактериовыделитель.
   Симптомы. Тяжесть течения болезни во многом определяется видом возбу-
дителя. Наиболее тяжелые формы отмечаются при дизентерии, вызванной бак-
териями Григорьева - Шиги и флекснера. Заболевание обычно  начинается  с
короткого продромального периода (недомогание, слабость, потеря  аппети-
та). Вслед за этим повышается температура  тела  и  появляются  понос  и
схваткообразная боль в животе с характерной локализацией по ходу  сигмо-
видной кишки. При тяжелых формах болезни температура нередко  повышается
до 38-40С, появляются чувство зябкости, схваткообразная  боль  в  животе
разной интенсивности, чаще локализующаяся в области  сигмовидной  кишки.
Больные бледны, адинамичны. Отмечается тахикардия, тоны сердца приглуше-
ны, АД резко снижено. Дефекация до 10-15 раз в сутки, иногда значительно
чаще. Постепенно стул теряет каловый характер и  состоит  из  слизи  или
гноя с примесью крови; появляются тенезмы (ложные позывы на  дефекацию).
При пальпации живота определяется болезненная спазмированная сигмовидная
кишка. При нарастании интоксикации  развивается  инфекционно-токсический
шок (падение АД, резчайшая тахикардия, одышка, цианоз, прекращение моче-
отделения, нарушение свертывающей-антисвертывающей системы крови -  раз-
витие ДВС-синдрома, снижение температуры тела до субнормальных цифр).
   Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика основывается на  кли-
нических, эпидемиологических и лабораторных данных.  Дизентерию  в  ряде
случаев необходимо дифференцировать от пищевых токсикоинфекций различной
этиологии (см.) и холеры (см.). Решающую роль в  дифференциальной  диаг-
ностике играют данные ректороманоскопии (в дистальном  отделе  кишечника
наблюдаются воспалительные и деструктивные изменения разной выраженности
- от незначительных катаральных явлений до тяжелых некротических процес-
сов) и обнаружение в фекалиях возбудителя дизентерии.
   Неотложная помощь. При нетяжелых формах больных дизентерией можно ле-
чить в домашних условиях.
   В качестве этиотропных препаратов используют тетрациклин (по  0,2-0,3
г 4 раза в сутки), левомицитин (по 0,5 г 4 раза в сутки), ампициллин (по
1 г 4 раза в сутки) в течение 5-7 дней. Хорошие результаты дают нитрофу-
раны (фуразолидон, фурадонин, фурагин, фуразолин) по 0,1 г 4 раза в сут-
ки в  течение  5-7  дней.  Сульфаниламиды  являются  препаратами  выбора
(сульфазин, норсульфазол, сульфадимезин и др.), их назначают по 1 г  3-4
раза в сутки  в  течение  5-7  дней.  При  инфекционно-токсическом  шоке
больному немедленно вводят внутривенно струйно 150-200  мг  преднизолона
(за сутки количество введенного преднизолона может  составить  5-10  г),
затем последовательно внутривенно - 2-21/2 л  солевого  раствора  ("Три-
соль", "Квартасоль"), 400 мл гемодеза, 111/2 л  поляризующей  смеси  (5%
раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина). Антифермент-
ные препараты (контрикалб гордокс) по 10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2
мл 10% раствора сульфакамфокаина внутривенно.
   Госпитализация. Госпитализируют больных со среднетяжелыми и  тяжелыми
формами болезни и по эпидемиологическим показаниям  (работники  питания,
дети, посещающие детские дошкольные учреждения, лица, проживающие в  об-
щежитиях) и инфекционные отделения. При лечении больного  дома  проводят
текущую дезинфекцию, а за лицами, находившимися в  контакте  с  больным,
устанавливают 7-дневное медицинское наблюдение.
   ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ. Весьма обширная группа  острых  инфекционных
заболеваний, вызываемых видами бактерий из группы Salmonella,  эшерихия-
ми, стафилококками, протеем и многими другими условно патогенными микро-
организмами. Заболевания связаны с употреблением в пищу продуктов, инфи-
цированных бактериями и токсическими  продуктами  их  жизнедеятельности.
Для пищевых токсикоинфекций характерен короткий инкубационный  период  -
от 2 до 12-14 и с момента употребления недоброкачественной пищи. В зави-
симости от преимущественного поражения того или  иного  отдела  желудоч-
но-кишечного тракта пищевые токсикоинфекции могут протекать в виде  ост-
рого гастрита, гастроэнтерита или гастроэнтерколита.
   Симптомы. Заболевание начинается остро с общего недомогания,  тошноты
и рвоты съеденной пищей, боли в животе разлитого характера  и  повышения
температуры до 38-39С. несколько позже  появляется  понос.  Стул  обычно
сохраняет каловый характер и запах, не  бывает  очень  обильным.  Однако
иногда он может стать водянистым, обильным и  частым,  потерять  каловый
характер. Больных беспокоит жажда, язык суховатый, обложен сероватым на-
летом. Живот при пальпации безболезнен или умеренно болезнен,  определя-
ется урчание. Размеры печени и селезенки не увеличены. Длительность  бо-
лезни обычно 2-5 дней. В ряде случаев при выраженной интоксикации  забо-
левание может протекать в форме острейшего гастроэнтерита.  Стул  стано-
вится водянистым, обильным, частым, нередко развивается  инфекционноток-
сический, гиповолемический или смешанный шок. В других случаях шок  раз-
вивается лишь при выраженной интоксикации и незначительных желудочно-ки-
шечных расстройствах. Температура тела у больных  снижается  до  субфеб-
рильных цифр, наблюдается обезвоженность (заострившиеся черты лица,  по-
теря тургора кожи, сиплый голос, резкое уменьшение или прекращение моче-
отделения), появляются выраженная тахикардия, понижение АД, одышка, циа-
ноз кожи и слизистых оболочек. Нередко отмечаются болезненные тонические
судороги мышц рук и ног. В крови - высокий лейкоцитоз, увеличение содер-
жания эритроцитов и гемоглобина вследствие сгущения крови.
   Диагноз и дифференциальный диагноз. Пищевые токсикоинфекции различной
этиологии в ряде случаев необходимо дифференцировать  от  холеры  (см.),
дизентерии (см.), ротавирусного гастроэнтерита (см.). Решающее  значение
в дифференциальной диагностике имеет обнаружение в рвотных массах и  фе-
калях возбудителя пищевой токсикоинфекции.
   Неотложная помощь. При  отсутствии  подозрений  на  инфаркт  миокарда
(status gastralgicus) промывают желудок. Для этого больному дают  выпить
большое количество (8-10 стаканов и  больше)  теплого  слабого  раствора
гидрокарбоната натрия (2 чайные ложки пищевой соды на 1 л воды) или теп-
лой воды, слегка подкрашенной перманганатом калия, а затем вызывают рво-
ту. Промывание желудка можно проводить через  зонд.  Промывание  желудка
повторяют до получения чистых промывных вод. Рвотные массы и  промывание
воды берут на бактериологическое исследование. После промывания  желудка
больному дают горячий крепкий чай с сахаром, таблетку  (0,1  г)  кофеина
или 20-25 капель кордиамина  внутрь.  При  многократной  рвоте,  поносеб
обезвоживании и выраженной интоксикации  внутривенно  как  можно  раньше
вводят 180-200 мг преднизолона, для возмещения потерянной жидкости и со-
лей необходимо немедленно начать стрйное внутривенное  введение  теплого
(38-40С) стерильного солевого раствора "Трисоль", содержащего в 1 л апи-
рогенной воды 5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натри, 1 г  хлорида
калия. Если не удается венепункция, в тяжелых случаях проводят  венесек-
цию. Больные с выраженным обезвоживанием и продолжающейся рвотой в тече-
ние 1-11/2 и должны получить от 3 до 5 л солевого раствора, определяется
количеством потяренной жидкости  с  рвотными  массами  и  испражнениями,
восстановлением и  стабильностью  гемодинамических  показателей  (пульс,
АД). При появлении реакции на введение солевого раствора (озноб, повыше-
ние температуры тела) жидкость вводят медленнее и дополнительно  внутри-
венно через инфузионную систему вводят - 90 мг преднизолона, 2%  раствор
промедола с 2,5% раствором пипольфена или 1% раствором димедрола (по 1-2
мл). Не следует применять с целью выведения больных из шока сердечно-со-
судистые препаратыб полиглюкин, плазму, кровь, растворы глюкозы и гипер-
тонические растворы хлорида натрия, Можно короткое время вводить  изото-
нический раствор хлорида натрия  с  обязательным  последующим  введением
раствора "Трисоль". Антибиотики больным, перенесшим шок, не назначают.
   Госпитализация. При сохраняющейся  интоксикации,  сердечно-сосудистой
слабости, продолжающихся рвоте и поносе больной спищей  токсикоинфекцией
подлежит госпитализации в инфекционное отделение. Больные дожны быть вы-
ведены из шока на месте и только после этого их можно госпитализировать.
Перевозят больных специальным транспортом.
   ХОЛЕРА. Вызывается двумя разновидностями холерного вибриона -  Vibrio
cholerae asiaticae i Vibrio cholerae EL-Tor. Источник инфекции - больные
и вибрионосители. Инкубационный период - от нескольких часов до 5  дней.
Для холеры характерна клиника острого и острейшего энтерита и  гастроэн-
терита.
   Симптомы. Болезнь начинается остро - с  появления  шока,  к  которому
несколько позже присоединяется рвота. По мере учащения стула испражнения
больного теряют каловый характер и запах, становятся водянистыми.  Выде-
ления из кишечника обильны и представляют собой жидкость,  окрашенную  в
желтый или зеленый цвет. Реже выделения напоминают рисовый отвар. В  не-
которых случаях отмечается примесь слизи и крови. Потеря жидкости с рво-
той и поносом быстро приводит к обезвоживанию организма, вследствие чего
меняыется внешний облик больного: заостряются черты  лица,  кожа  теряет
обычный ту prop и легко собирается в складки, появляется выраженная  си-
нюшность кожных покровов и слизистых  оболочек.  Отмечается  тахикардия,
тоны сердца приглушены, понижается АД, появляется одышка, резко уменьша-
ется мочеотделение. Часто наблюдаются  болезненные  тонические  судороги
мышц ног и рук. Пальпация живота безболезненна, при пальпации  определя-
ются урчание и в ряде случаев шум плеска жидкости. Температура тела  ос-
тается нормальной.
   При продолжающихся поносе и рвоте у больного развивается  гиповолеми-
ческий шок: температура тела понижается до 35-34С и ниже, возникает кра-
яняя степень обезвоженности (больной теряет до 12% массы),  при  которой
понос и рвота прекращаются, выражены тахикардия, одышка, падает АД,  ок-
раска кожи приобретает фиолетовый оттенок, тургор кожи снижен, черты ли-
ца резко заострившиеся, глаза запавшие, склеры тусклые, видимые  слизис-
тые оболочки сухие, голос слабый, иногда отмечается полная афония; живот
втянут, мочеотделение отсутствует. В крови вследствие С1ущения  отмечают
высокий лейкоцитоз, увеличение  содержания  эритроцитов  и  гемоглобина.
Развиваются ацидоз, гипокалиемия.
   Диагноз и дифференциальный диагноз. Холеру  необходимо  дифференциро-
вать от пищевых, токсикоинфекций различной этнологии 9см.), ротавирусно-
го гастроэнтерита (см.), дизентерии (см.). Решающее значение в дифферен-
циальной диагностике имеет обнаружение в рвотных массах и  фекалиях  хо-
лерного вибриона.
   Противоэпидемические меры. Установление диагноза холеры или  подозре-
ние на нее требует  проведения  ряда  противоэпидемических  мероприятий.
Важны эпидемиологические данные (проживание больного в . местности, неб-
лагополучной по холере, или приезд из этой местности, контакт с  больным
холерой или вибриононосителем в течение последней  недели  до  заболева-
ния). Больной с подозрением на холеру должен быть немедленно  госпитали-
зирован. При выявлении больного на дому, в гостинице, на транспорте врач
или фельдшер до его госпитализации принимает меры к изоляции больного от
окружающих лиц и немедленно сообщает о заболевшем главному врачу  своего
учреждения. Главный врач в свою очередь ставит в известность  о  случив-
шемся санитарно-эпидемиологическую станцию и отдел (районный, городской)
здравоохранения? Одновременно врач составляет список всех лиц,  соприка-
савшихся с больным по дому, гостинице, на транспорте. После госпитализа-
ции больного их помещают в изолятор. В помещенииб где находился  больной
холерой, после его госпитализации проводят заключительную дезинфекцию.
   Неотложная помощь. Лечение больных холерой проводят в больнице, одна-
ко в ряде случаев по жизненным показаниям оно может  быть  начато  дома.
При развивщемся гиповолемическом шоке (тахикардия, низкое АД, а  в  ряде
случаев отсутствие пульса и АД, одышка, цианоз кожных покровов и слизис-
тых оболочек, анурия, выраженное  обезвоживаниеб  понижение  температуры
тела до субнормальных цифр) для возмещения потерянной жидкости  и  солей
больному немедленно вводят струйно внутривенно теплый (38-400 стерильный
солевой раствор "Трисоль". Если невозможно сделать венепункцию, проводят
венесекцию. В течение первого часа больным с гиповолемическим шоком вво-
дят солевой раствор в количестве, равном 10% массы тела  (например,  при
массе тела больного 80 кг - 8 л раствора), после чего, не  вынимая  иглы
из вены, переходят на капельное введение раствора  со  скоростью  80-100
капель в минуту. В дальнейшем объем вводимого солевого раствора  опреде-
ляется количеством потерянной с рвотными массами и испражнениями жидкос-
ти. Для этого все испражнения и рвотные массы собирают  и  суммируют  их
объем (например, если за 2 и больной потерял 3 л жидкости, ему необходи-
мо ввести за этот период такое же количество солевого раствора).
   За первые сутки больной должен получить 10-15, а в отдельных  случаях
даже 40 л раствора. Капельное введение раствора продолжают до  прекраще-
ния поноса и восстановления мочеотделения. Непрерывное введение  раство-
ров продолжают 2-3, реже 3-4 сут. Общий объем раствора, вводимого за 3-4
дня лечения взрослому больному, может составить зо - 100 л.
   При появлении неприятных ощущений в области сердца, замедлении пульса
и нарушения предсердно-желудочковой проводимости (удлинение интервала  Р
- Q на ЭКГ), что связано с  гиперкалимией,  раствор  "Трисоль"  заменяют
раствором "Дисоль" (1 л апирогенной воды, 8 г хлорида натрия, 4 г гидро-
карбоната натрия). При устранении этих явлений вновь  назначают  раствор
"Трисоль". В случае рекации на вливание солевых растворов (озноб,  повы-
шение температуры тела) жидкость вводят медленнее и дополнительно  внут-
ривенно через инфузионную систему вводят - К)-90 мг преднизолона, а  при
необходимости 2% раствор промедола с 2,5% раствором  пипольфена  или  1%
раствором димедрола (по 12 мл). После взятия рвотных масс и  испражнений
для бактериологического исследования и прекращения рвоты назначают  тет-
рациклин внутрь по 0,3 г 4 раза в день в течение 5 сут.
   Применение сердечно-сосудистых препаратов, полиглюкина, плазмы,  кро-
виб растворов глюкозы (в том числе изотонического раствора) и гипертони-
ческих растворов хлорида натрия для выведения больных из шокового состо-
яния не рекомендуется. Как исключение можно короткое время вводить  изо-
тонический раствор хлорида натрия с обязательным  последующим  введением
солевого раствора "Трисоль". После восстановления  объема  циркулирующей
крови (у больного появится пульс, начнет определяться АД) можно по пока-
заниям применять сердечно-сосудистые средства.
   Госпитализация срочная в инфекционное отделение специальным транспор-
том, после чего транспорт подвергается дезинфекции.
   РОТАВИРУСНЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ. Возбудитель - ротавирус. Носителем и  вы-
делителем ротавируса человека является только человек.
   Симптомы? Заболевание после короткого (в среднем 48 ч) инкубационного
периода начинается остро с появлением рвоты, поноса и боли " животе.
   При тяжелом течении стул многократный, обильный, водянистыйб  желтого
или белого цвета? Характерна повторная рвота. Боль в животе имеет посто-
янный характер и длится 1-2 дня. Одновременно быстро нарастают  мышечная
слабостьб адинамия, головная боль. АД значительно снижено, пульс частыйб
слабого наполнения. Мочеотделение уменьшено  или  отсутствует.  У  1  /3
больных отмечается повышение температуры тела до 38С, которое  продолжа-
ется 1-3 дня. С первого дня болезни наблюдаются сухость слизистых оболо-
чек полости рта, гиперемия конъюнктивы и  инъекция  сосудов  склер.  При
пальпации живота выявляется грубое урчание, размеры печении селезенки не
увеличены. Обезвоживание резко выражено. При  нарастании  обезвоживания,
связанного с потерей жидкости, может развиться гиповолемический шок (па-
дение АД, резчайная тахикардия, одышка, цианоз, прекращение  мочеотделе-
ния, снижение температуры тела до субнормальных цифр).
   Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика ротавирусного гастро-
энтерита базируется на данных клинических, эпидемиологических и  лабора-
торных исследований. В ряде случаев болезнь необходимо  дифференцировать
от холеры (см.), пищевой токсикоинфекция (см.), дизентерии (см.).
   Неотложная  помощь.  Больных  ротавирусным  гастроэнтеритом  лечат  в
больнице и только в редких случаях по жизненным показаниям терапия может
быть начата на дому. При гиповолемическом шоке (тахикардия, низкое АД, а
в ряде случаев отсутствие пульса и АД, одышка, цианоз кожных покровов  и
слизистых оболочек, анурия, выраженное обезвоживание, понижение темпера-
туры тела до субнормальных цифр) для возмещения  потерянной  жидкости  и
солей немедленно струино внутривенно вводят  теплый  (38-400  стерильный
солевой раствор "Трисоль". В течение первого часа больным с  гиповолеми-
ческим шоком вводят солевой раствор в количестве, равном 10% массы  тела
(например, при массе тела больного 80 кг - 8 л раствора), после чего, не
вынимая иглы из вены, переходят на капельное введение раствора  со  ско-
ростью 80-100 капель в минуту. В  дальнейшем  объем  вводимого  солевого
раствора определяется количеством потерянной с рвотными массами  и  исп-
ражнениями жидкости. Для этого все испражнения и рвотные массы  собирают
и суммируют их объем (например, если за 2 и больной потерял 3 л  жидкос-
ти, ему необходимо ввести за этот период такое  же  количество  солевого
раствора). Общий объем введенной внутривенно жидкости  может  составлять
10 л и более.
   Госпитализация. Больных ротавирусным гастроэнтеритом  госпитализируют
в инфекционное отделение специальным транспортом, после  чего  транспорт
подвергается дезинфекции.
   ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
   Осложнения инфузионно-трансфузионной терапии могут  возникать  как  в
процессе переливания крови и плазмозаменителей, так и  спустя  некоторое
время. Осложнения чаще развиваются при повторных, длительных  и  больших
по объему трансфузиях. Они могут быть обусловлены неправильным определе-
нием крови длительного срока хранения, инфицированием инфузионной среды,
нарушением техники инфузии, аллергическими реакциями организма,  тромбо-
зом сосудов, флебитом. Кроме того, в результате переливания крови или ее
компонентов от донора, перенесшего сывороточный гепатит, может наступить
заражение реципиента.
   Иммунологические осложнения развиваются в результате трансфузии  кро-
ви, несовместимой по групповым факторам АВО или резус-антигенам. При пе-
реливании иногруппной крови возникают гемолиз, гемолитический шок.  Пос-
ледние могут развиться также при избытке естественных или иммунных аглю-
тининов анти-А или анти-В. Поэтому трансфузия больших объемов крови 0(1)
группы (от универсального донора) лицам с  другой  группой  крови  может
представлять большую опасность вследствие агглютинации эритроцитов реци-
пиентов агглютининами донорской крови. Кроме того,  кровь  донора  может
оказаться несовместимой с кровью реципиента по факторам MN, Рр,  антиге-
нам лейкоцитов или тромбоцитов.
   Внутрисосудистый гемолиз может  развиваться  и  при  переливании  ре-
зус-положительной крови больному с резус-отрицательной кровью.  Это  ос-
ложнение, как правило, возникает при повторной гемотрансфузии,  но  воз-
можно и при первом переливании крови. Осложнения могут  также  развиться
при трансфузии резус-положительному реципиенту  крови  от  резус-отрица-
тельного донора, сенсибилизированного ранее к изоантигенуД.
   Симптомы. При переливании иногруппной по АВО факторам  крови  тяжелая
реакция развиваетсяб как правило, очень быстро, иногда сразу после  вве-
дения 10-15 мл крови. Возникают потрясающий озноб, боль в  пояснице,  за
грудиной, головная боль, тошнотаб бронхоспазм.  Кожные  покровы  вначале
гиперемированы, затем бледнеют,  покрываются  потом.  Быстро  повышается
температура. Дыхание затрудненное, с хриплым выдохом. Пульс резко учаща-
ется. АД критически падает. Затем наступают потеря сознания, иногда  су-
дороги, непроизвольное моче - и калоотделение. Моча  становится  вначале
красного, затем бурого цвета. Следует, однако, отметить, что при перели-
вании иногруппой крови больному, находящему я в коматозном состоянии или
под действием наркоза, указанных симптомов, как правило, не наблюдается.
Единственными признаками трансфузионного осложнения у  него  могут  быть
повышенная кровоточивость тканейб снижение АД и  изменение  цвета  мочиб
причем эти симптомы появляются достаточно поздно, после введения  значи-
тельного объема несовместимой крови.
   Через 18-20 и после выведения больного из шока. иногда раньше,  появ-
ляются нарастающая желтуха, олигурия, переходящая в анурию. При обследо-
вании больного, перенесшего острый внутрисосудистый гемолиз,  отмечаются
анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гиперкалиемия, нарушения гемокоагу-
ляции, характерные  для  синдрома  диссеминированного  внутрисосудистого
свертывания крови (см.). На 2-3 сутки могут развиваться явления шокового
легкого с признаками тяжелой дыхательной недостаточностью.
   При резус-конфликте гемолиз наступает, как правило, позже и клиничес-
кие симптомы его не столь выраженыб как при переливании иногруппной кро-
ви, но желтуха и почечная недостаточность носят более стойкий характер.
   При переливании крови, несовместимой по антигенам лейкоцитов, тромбо-
цитов и по сывороточным системам, постгрансфузионные осложнения не носят
столь тяжелого характера. Они могут проявляться болью в  поясничной  об-
ласти, ознобом, повышением температуры, крапивницей. Гемолиз, как прави-
ло, не развивается, В анализе крови отмечаются лейкопения, тромооцитопе-
ния и повышенная агрегация тромбоцитов. Диагноз устанавливают на основа-
нии серологических исследований.
   Особой формой постгрансфузионных осложненй  является  так  называемый
синдром гомологичной крови, развивающийся после введения больному в  те-
чение короткого времени большых объемов крови от разных доноров, что бы-
вает при массивных кровотечениях  или  при  использовании  аппарата  ис-
кусственного кровообращения с большим объемом заполнения. Синдром прояв-
ляется диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови,  умеренным
внутрисосудистым гемолизом. Клинически синдром гомологичной крови прояв-
ляется полиорганной паренхиматозной  недостаточностью,  главным  образом
развитием шокового легкого и шоковой почки.
   Кроме того, при быстром переливании больших доз консервированной цит-
ратом натрия крови может возникнуть так называемая цитратная  интоксика-
ция в виде психомоторного возбуждения, нарушения сознания, судорог,  на-
рушения ритма сердца (групповая экстрасистолия и даже фибрилляция  желу-
дочков), снижения АД.
   Аллергические и пирогенные посттрансфузионные осложнения могут возни-
кать при переливании любой инфузионной среды, особенно часто у  больных,
которым проводят длительную и массивную инфузионную терапию. Однако  из-
вестны случаи, когда тяжелейшие реакции, закончившиеся смертью больных 6
наступали при первом введении какого-либо раствора,  например  гемодеза.
Чаще аллергические осложнения развиваются при переливании белковых плаз-
мозаменителей, раствором аминокислот и жировых эмульсий. Возникают,  как
правило, остро, иногда после введения 50-100  мл  раствора.  Проявляются
ознобом, быстрым повышением температуры, головной болью, болью в поясни-
це, мышцах и суставах, уртикарной сыпью. Могут быть отек лица,  бронхос-
пазм. в отдельных случаях отек гортани. При тяжелом течении  быстро  на-
растает отек легких, критически снижается АД. Резко увеличивается крово-
точивость тканей, возникают профузные носовые,  желудочно-кишечные,  ма-
точные кровотечения.
   Неотложная помощь. Немедленно  прекращают  переливание  несовместимой
крови или раствора,  вызвавшего  аллергическую  реакцию.  Срочно  вводят
внутривенно 2 мл 2% раствора промедола или 1 мл 1% раствора морфина, или
2 мл 0,005% раствора фентанила в сочетании с антигистаминными препарата-
ми (2 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 2%  супрастина  или  1  мл  2,5%
раствора пипольфена) и аскорбиновой  кислотой  (5-10  мл  5%  раствора).
Внутривенно вводят - 120 мг преднизолона, 10 мл 1)%  раствора  глюконата
кальция. При переливании иногруппной крови и развитии гемолиза  показана
инфузия 200-400 мл гидрокарбоната натрия (в условиях метаболического ал-
калоза нефротоксичность дериватов свободного гемоглобина резко  снижает-
ся). Далее продолжают капельно вводить 500-1000 мл 5%  раствора  глюкозы
или лактасоля либо раствора Рингера и добавляют  40-60  мг  лазикса  для
стимуляции диуреза. С этой же целью можно применить маннитол 1-1,5  г/кг
в виде 15% раствора. Для улучшения почечного кровообращения и устранения
спазма сосудов после стабилизации АД вводят по 200 мл  глюкозоновокаино-
вой смеси (5%  раствор  глюкозы  и  0,25%  раствор  новокаина  в  равных
объемах) повторно каждые 1-2 ч, чередуя инфузию с переливанием глюкозы и
реополиглюкина.
   Введение симпатомиметиков  (метазон,  норедреналин)  протиэопоказано,
так как это приводит к усилению спазма сосудов. Показана двустороняя па-
ранефральная блокада (см.). 0,25% раствором новокаина по 100-150 мл. При
тяжелом течении постгрансфузионной реакции необходимо повторное введение
гормонов (преднизолон по 30 мг внутривенно или гидрокортизон  по  75  мг
внутримышечно) и антигистаминных препаратов. Для  устранения  выраженной
гипертермии внутривенно и внутримышечно вводят  по  2  мл  50%  раствора
анальгина. При отеке легких и тяжелых нарушениях дыхания  могут  возник-
нуть показания к искусственной вентиляции легких.
   Если в дальнейшем, несмотря на проведенную терапию, развивается  ост-
рая почечная недостаточность, показан экстракорпоральный гимодиализ. При
синдроме гомологичной крови в первую очередь необходимо устранить гипок-
семию вплоть до проведения искусственной  вентиляции  легких  с  положи-
тельным давлением в конце выдоха (+8; +10 см вод. ст.).  Вводят  гепарин
(начальная доза 20000 ЕД в сутки) под контролем коагулограммы, перелива-
ют кристаллоидные растворы (5% раствор глюкозы, лактосол, раствор Ринге-
ра), глюкозо-новокаиновую смесь.
   Осложнения, связанные с нарушениями техники проведения инфузий. Очень
опасным, иногда смертельным осложнением является воздушная эмболия, воз-
никающая в результате нарушения герметичности или неправильного заполне-
ния системы для переливания крови и кровезаменителей. Массивная  воздуш-
ная эмболия может также наступить при  неправильной  технике  проведения
экстракорпоральной перфузииб гемосорбцииб гемодиализа.
   Симптомы воздушной эмболии возникают внезапно и нарастают очень быст-
ро. Появляются сильная боль за  грудиной,  резкое  затруднение  дыхания,
бледность кожных покровов,  потеря  сознания,  нарушение  ритма  сердца.
Смерть может наступить мгновенно.
   Неотложная помощь. Показано немедленное введение 1 мл  0,1%  раствора
атропина, 1 мл 2% раствора промедола, 10 мл 2,4% эуфиллина, срочное  по-
мещение больного в кислородную барокамеру. При остановке  кровообращения
немедленно приступают к массажу сердца и искусственной  вентиляции  лег-
ких. При массивной воздушной эмболии  целесообразно  произвести  пункцию
сердца и попытаться отсосать воздух из правого желудочка.
   Тромболия ветвей легочной артерии может возникнуть при  использовании
для инфузии тромбированных вен,  переливанием  крови  длительного  срока
хранения, использовании одной и той же системы для инфузии крови и плаз-
мозаменителей, в результате чего в ней могут образоваться С1устки.
   Симптомы - резкая одышка, ощущение нехватки воздуха, боль  за  груди-
ной, нарастающая гипоксемия, цианоз. На ЭКГ - признаки перегрузки право-
го желудочка, острого легочного сердца, иногда признаки инфаркта миокар-
да. На 2-3-й сутки возникает кровохарканье. В редких  случаях  массивной
тромбоэмболии крупного стола легочной артерии симптомы развиваются бурно
и заканчиваются смертью больного.
   Неотложная помощь. Показано экстренное введение атропина,  эуфиллина,
10000  ЕД  гепарина.  При  уточненном  диагнозе  вводят  фибринолизин  -
20000-40000 ЕД в сутки (или стрептокиназу - 1 млн ЕД за час), увеличивая
дозу гепарина до 30000-+0000 ЕД в сутки. При нарастании дыхательной  не-
достаточности показана искусственная вентиляция легких.
   Флебиты и тромбозы сосудов, через которые проводили инфузию, возника-
ют при длительных переливаниях в периферические вены и артерии, несоблю-
дении парвил асептикиб недостаточном уходе  за  катетером,  введенным  в
центральную (чаще подключичную) вену. При 1ромбофлебите иглу или катетер
немедленно удаляют из вены, на место пункции и по ходу сосуда накладыва-
ют вначале полуспирговой компрессб а затем компресс с гепариновой мазью,
который меняют 2 раза в сутки.
   При резко выраженном спазме или тромбозе периферической артерии,  че-
рез которую проводили внутриартериальные нагибания кровиб показаны обка-
лывание сосуда на протяжении 0,25% раствором новокаина, компресс с гепа-
риновой мазью, иммобилизация конечное. Иногда приходится прибегать к хи-
рургическому вмешательству - тромбо: жтомии или сосудистому  анастомози-
рованию.
   Профилактика  посттрансфузионных   осложнений.   Для   предупреждения
посттрансфузионных осложнений необходимо точное соблюдение правил  пере-
ливания крови, крово - и плазмозаменителей. При массивной " гемотрансфу-
зии после введения каждых 500 мл крови неооходимо внутривенйое ввелдение
10мл 10% раствора глюконата кальция. Лучше использовать кровь, консерви-
рованную по рецепгам 86 и 126.
   Больным, склонным к аллергическим реаациямб перед любой инфузией сле-
дует ввести 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 1%  димедрола/  Необходимо
строго учитывать противопоказания к трансфузиям и проводить их только по
строгим показаниям.
   Госпитализация в нефрологические отделения или отделения реанимации и
интенсивной терапии, оснащенные аппаратурой для гемодиа-
   ПОЧЕЧНАЯ И ПОЧЕЧНО-ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОСТРАЯ
   Острая почечная недостаточность (ОПН) -  быстрое  и  резкое  снижение
функции почек, связанное чаще всего с их ишемией, токсическим или иммун-
ным поражением, протекающее с дисфункцией канальцевб  уменьшением  осмо-
лярности мочи, нарастанием содержания в сыворотке крови креатина,  оста-
точного азота (мочевины) и калия, развитием уремии. Выделяют  следу  щие
патогенетические формы ОПН: 1) преренальные (50-75% всех случаев), обус-
ловленные всеми видами  шока,  уменьшением  объема  циркулирующей  крови
(кровотечения, потеря воды и электролитов при  обильной  рвоте,  поносе,
ожогах, быстром накоплении асцита и т.д.) либо ухудшением  микроциркуля-
ции в почках вследствие вазоконстрикции,  гемолиза  и  внутрисосудистого
свертывания  крови  (септический,  эндотоксиновый,  травматический  шок,
постгрансфузионные осложнения, гемолитико-уремический синдром, тромботи-
ческая тромбоцитопеническая пурпура Мошковица и др.); 2)  почечные  (ре-
нальные), связанные с острым гломерулонефритом и острым интерстициальным
нефритом, миоглобинурией (синдромы компрессии и раздавливания, турникет-
ный шок и др.), а также с нефротоксическим действием ряда веществ: солей
тяжелых металлов, рентгеноконтрастных препаратов, некоторых антибиотиков
(неомицин, рифампицин  и  др.)  и  анестетиков  (метоксифлуран  и  др.),
сульфаниламидов и др.; 3) постренальные, связанные с закупоркой  мочевы-
водчщих путей уратами, оксалатами, белковыми коагулятами, сгустками кро-
ви и т.д. При многох формах взаимодействуют разные патогенетические  ме-
ханизмыб ведущие к развитию ОПН  (гиповолемия,  шок,  инфекция  с  вазо-
констрикцией, токсическое действие лекарственных препаратов и др.).
   Различают следующие фазы ОПН: 1) начальную, или пусковую, при которой
доминируют признаки патологического процесса, вызвавшего ОПН  (шок,  ин-
фекционные осложнения,  сепсис,  гемолиз,  обильная  потеря  жидкость  и
электролитов и т.д. ", а также признаки  диссеминированного  внутрисосу-
дистого свертывания крови (см.); 2) олигоанурия - резкое снижение диуре-
за (вплоть до почти полного отсутствия мочи), нарушение концентрационной
и азотовыделительной функции почек, развитие симптомов уремии;  3)  фаза
ранней полиурии - быстрого нарастания диуреза при  сохраняющейся  низкой
относительной плотности мочи (наступает при успешном выведении  больного
из второй фазы); 4) восстановления функции почек и  нарастания  удельной
плотности мочи до 1,017-1,020.
   Симптомы. В клинической картине вначале преобладают признаки основной
патологии - признаки шока (см.), инфекционно-септического процесса  (ли-
хорадка, пот, озноб, боль  в  мышцах  и  конечностяхб  нервнопсихические
расстройства, рвота, понос и т.д.), наличие травм, операцийб  токсикоин-
фекций, вирусных заболеваний, массивных и несовместимых  гемотрансфузий,
предсуществующего пиелонефрита и т.д. Появление на этом фоне изменений в
моче (эритроциты, белок), понижение диуреза (олигоанурия)  со  снижением
плотности мочи, а затем нарастание уровней креатинина, мочевины и  оста-
точного азота в сыворотке крони (с сонливостью и заторможенностью психи-
ки) подтверждают диагноз. ОПН часто сочетается с  явлениями  дыхательной
недостаточности, различными инфекционными процессами (пневмония, инфици-
рование ран, абсцессы, перитонит и др.), желудочно-кишечными  кровотече-
ниями. легко осложняется (особенно при неправильном лечении) тромбоэмбо-
лиями, отеком легких, аритмиями сердца, печеночной недостаточностью (см.
ниже).
   Профилактика и неотложная помощь. Опасность  развития  ОПН  уменьшают
снижение травматичности операций, строгое  соблюдение  правил  асептики,
своевременная борьба с инфекцией (антибиотики), профилактическое  введе-
ние малых доз гепарина (по 5000 ЕД дважды в сутки под кожу живота) и ко-
феина-бензоата натрия (10% раствор - 1 мл подкожно два раза в день). При
развитии ОПН необходимы постельный режим, согревание тела, возможно  бо-
лее быстрое устранение причинного фактора - выведение из состояния гипо-
волемии и шока (см.), интенсивное лечение сепсиса и т.д.  Для  улучшения
микроциркуляции в почках требуется возможно  более  раннее  внутривенное
введение дофамина (допамина, допмина) капельно длительно - 0,05% раствор
в 5% растворе глюкозы пол 5-10 капель в 1 мин (суточная доза 200-400  мг
препарата для взрослого).  Одновременно  внутривенно  вводят  гепарин  -
500010000 ЕД на первое введение,  затем  капельно  в  суточной  дозе  до
40000-80000 ЕД, внутривенно - лазикс (фуросемид) по 40-80 мг повторно.
   Госпитализация срочная в отделение интенсивной терапии  или  реанима-
ции, располагающее возможностями для проведения гемодиализа и  плазмафе-
реза. Основное значение имеет восстановление микроциркуляции  в  почках,
борьба с гипергидрацией, ацидозом (щелочные растворы внутривенно, но  не
в смеси с допамином!) и гиперкалиемией. Прогноз  значительно  улучшается
при раннем применении гемодиализа, интенсивной терапии синдрома диссеми-
нированного свертывания крови (см.), этиотропном лечении - борьбе с  ин-
фекцией, удалении некротически измененных тканей и гноя, заменных транс-
фузиях крови при остром внутрисосудистом гемолизе и т.д. При  стабилиза-
ции АД возможно внутривенное ведение альфа-адреноблокатора - фентоламина
по 5 мг в 1% растворе медленно, капельно. При недостаточном гипокоагули-
рующем  эффекте  гепарина  рекомендуются  переливания  свежезамороженной
плазмы (по 300-400 мл/сут с 10000-20000 ЕД гепарина).
   Гепаторенальный синдром - сочетание острой почечной и острой печеноч-
ной недостаточности; часто развивается на фоне предшествующего хроничес-
кого заболевания печени. Отличается от ОПН более тяжелым и упорно  реци-
дивирующим течением,  более  выраженными  инткосикационными  нарушениями
функции центральной нервной системы (дезориентация,  спутанность  созна-
ния, кома), наличием клинических и лабораьторных признаков поражения  не
только почек, но и печени (желтуха, гепатолиенальный  синдром,  асцит  и
др.), худшим, чем при ОПН, прогнозом. Возможны обильные пищеводные и пи-
щеводно-желудочные кровотечения, Во всех случаях имеются  клинические  и
лаборатрные признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свер-
тывания крови (см.).
   Неотложная помощь та же, что при ОПН.  Особо  важное  значение  имеет
комплексное применение гепарина (по 30000-40000 ЕД/сут и больше) в соче-
тании с тансфузиями достаточно больших доз свежезамороженной или  натив-
ной плазмы (по 300 мл до 3 раз в сутки), а при гипотомии - дофамин  (см.
выше). Оптимальный эффект дает комбинированное  применение  альфа-и  бе-
та-адреноблокаторов (например, тропафена, с обзиданом - по 5 мг/сут) при
одновременной инфузионной терапии. При выраженной интоксикации и  актив-
ном ДВС-синдроме (стойко положительные эталоновый  и  протаминсульфатный
тесты, спонтанная агрегация тромбоцитов, мутная плазма с осадком и  др.)
дополнительно проводят плазмаферез - удаляют 500-1000 мл плазмы с  возв-
ратом эритроцитов и частичным замещением  выведенной  жидкости  и  белка
плазмозаменителями, альбумином и  свежезамороженной  донорской  плазмой.
Целесообразно чередование гемодиализа и плазмафереза.
   Госпитализация срочная в отделение интенсивной терапии, в котором на-
лажено лечение гемодиализмо и плазмаферезом, оксигенобаротерапия.
   РВОТА
   РВОТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
   Рвота является симптомом многих заболеваний и состояний:  заболеваний
органов пищеварения, органических заболеваний  мозга  или  его  оболочек
(кровоизлияние в мозг, тромбоз  сосудов,  опухоли),  заболеваний  почек,
токсикоза беременных, заболеваний глаз, вестибулярного аппарата,  сахар-
ного диабета, инфаркта  миокарда,  инфекций,  интоксикаций  лихорадочных
состояний и других заболеваний. Рвота может возникнуть в результате  по-
вышенной чувствительности к лекарствам, при приеме несовместимых  препа-
ратов, передозировке медикаментозных средств.
   Рвота - сложный рефлекторный акт, связанный с  возбуждением  рвотного
центра, расположенного в продолговатом мозге. В большинстве случаев  ра-
воте предшествует тошнота, повышенное слюноотделение, быстрое,  глубокое
дыхание. Последовательно происходит опущение диафрагмы, закрытие голосо-
вой щели, пилорический отдел резко сокращается, тело  желудка  и  нижний
пищеводный сфинктер (зона пищеводно-желудочного перехода) расслабляются,
возникает антиперистальтика. Сокращение диафрагмы и мышц брюшного пресса
сопровождается повышением внутрибрюшного и  внутрижелудочного  давления,
что ведет к быстрому выбросу содержимого желудка через пищевод и рот на-
ружу. Рвота, как правило, сопровождается побледнением  кожных  покровов,
повышенным потоотделением, резкой слабостью, тахикардией, снижением АД.
   При заболеваниях органов пищеварения рвоте обычно предшествует тошно-
та, иногда боль в животе. Тошнота, неприятное ощущение в подложечной об-
ласти, нередко сопровождается  чувством  дурноты,  слюнотечением,  блед-
ностью кожных покровов, потоотделением, головокружением. Тошнота  возни-
кает вследствие раздражения блуждающих и чревных нервов, передающихся  в
рвотный центр с  последующей  эфферентной  патологической  импульсацией.
Сопровождая многие заболевания органов пищеварения, тошнота не  является
специфическим признаком. Однако замечено, что рвота  без  предшествующей
тошноты чаще имеет центральное происхождение.  Бели  рвоте  предшествует
головная боль, в особенности типа гемикрании, следует думать о  мигрени.
Утренняя рвотэ, перед  завтраком,  чаще  всего  обусловлена  токсическим
действием экзогенных (алкоголь) или эндогенных (уремия)  факторов,  воз-
можно токсикозом беременных.
   Пищеводной рвоте, как правило, не предшествует тошнота. Рвота  появл-
йется в том случае, когда больной принимает горизонтальное положение или
сопровождающихся задержкой и накоеплением пищи в пищеводе, - стенозе пи-
щевода различного генеза (опухоль, послеожогавая или пептическая  стрик-
тура), аханазии кардии, дивертикула 4, дискинезии пищевода и недостаточ-
ности нижнего пищеводного сфинктера (кардии). Различают раннюю и позднюю
пищеводную рвоту. Ранняя рвота возникает во время  еды,  частое  первыми
глотками пищи, сопровождается болевым ощущением за грудиной,  дисфагией.
Может наблюдаться как при органическом поражении (рак, язва, стриктура),
так и при функциональных расстройствах пищевода. При органическом  пора-
жении пищевода приступы дисфагии, боль и рвота прямо зависят от плотнос-
ти проглоченного пищевого комка: чем плотнее пища, тем резче проявляются
эти симптомы. При функциональных нарушениях пищевода подобной зависимос-
ти не отмечается, нередко более твердая пища не вызывает никаких  ослож-
нений, а жидкая приводит к появленю рвоты.
   Поздняя пищеводная рвота возникает спустя 3-4 и после  еды  и  свиде-
тельствует о значительном расширении пищевода. Обычно это признак ахала-
зии кардии. Поздняя рвота может быть следствием большого дивертикула пи-
щевода, однако объем рвотных масс при этом значительно меньше,  чем  при
ахалазии кардии. При пищеводной рвоте содержимое состоит из непереварен-
ных пищевых масс, слюны и слизи без примеси желудочного сока. При пепти-
ческом эзофагите (рефлюкс-эзофагит) рвота может возникать как  во  время
еды, так и спустя некоторое время, иногда ночью в горизонтальном положе-
нии больного, при резком наклоне туловища вперед, при повышении внутриб-
рюшного и внутри желудочного давления. Рвотные массы состоят из  непере-
варенных пишщевых остатков  с  большой  примесью  жидкости  кислого  или
горького вкуса (желудочный сок, желчь). Рвота по ночам, вследствие попа-
дания рвотных масс в дыхательные пути, может вызвать сильный мучительный
кашель.
   При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишкирвота. как  прави-
ло, появляется после еды, и этот промежуток времени оывает довольно пос-
тоянным. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рвота обычно воз-
никает через 2-4 и после еды или ночью на фоне сильной  боли  в  верхней
половине живота, ей предшествует выраженная тошнота. Боль после рвоты  у
этих больных ослабевает или полностью стихает; поэтому  нередко  больные
умышленно провоцируют рвоту, чтобы наступило облегчение. Стеноз выходно-
го отдела желудка органического происхождения Срак, послеязвенная рубцо-
вая деформация) сопровождается частой обильной рвотой с примесью  остат-
ков пищи, съеденной накануне или несколько дней назад, имеющих  гнилост-
ный  залах.  При  пилороспазме,   обусловленном   чаще   функциональными
расстройствами (рефлекторные влияния при язвенной  болезни,  заболевания
желчных путей и желчного пузыря, а также неврозы) и реже другими  причи-
нами (свинцовая интоксикация, недостаточность паращитовидных желез), не-
редко наблюдается наклонность к частой рвоте. Однако в отличие от  орга-
ниче-
   ского стеноза рвота при  пилороспазме  менее  обильна,  содержит  не-
большое количество желудочного содержимого с примесью недавно  съеденной
пищи, ее частота зависит от выраженности основного заболевания и эмоцио-
нальной лабильности больного.
   При остром гастрите рвота многократная, сопровождается резкой, иногда
жгучей болью в верхней половине живота, возникает  во  время  или  сразу
после приема пищи, принося временное облегчение. Для хронического  гаст-
рита рвота малохарактерна, кроме одной формы - хронического  гастрита  с
нормальной или повышенной секреторной функцией. Рвота чаще возникает ут-
ром натощак, иногда без предшествующей боли и тошноты.
   Кишечная непроходимость часто сопровождается рвотой. Рвоте  предшест-
вуют или сопутствуют сильная боль в животе и тошнота. Рвотные массы  при
высокой кишечной непроходимости состоят преимущественно  из  желудочного
содержимого и большого количества желчи. При непроходимости  среднего  и
дистального отделов кишечника в рвотных массах появляется коричневый от-
тенок с каловым запахом. Истинная "каловая рвота"  обычно  указывает  на
наличие свища между желудком и поперечной ободочной кишкой  либо  свиде-
тельствует о критическом состоянии больного при  длительно  существующей
кишечной непроходимости.
   При остром аппендиците рвота обычно возникает при наличии боли в  жи-
воте, которая лишь спустя несколько  часов  сосредоточивается  в  правой
подвздошной области и становится постоянной. Болевой приступ сопровожда-
ется умеренным повышением температуры тела без озноба и постепенным  на-
растанием перитониальных явлений в правой подвздошной области.
   Тромбозу мезентериальных сосудов свойственно внезапное появление рво-
ты часто с примесью крови; обычно рвоте предшествует резкая боль в живо-
те и коллапс.
   При перитоните часто возникает рвота, которая исчезает и вновь  появ-
ляется при расширении зоны патольгического процесса. В токсической  ста-
дии перитонит проявляется рецидивирующей рвотой, болью в животе, симпто-
мами раздражеия брюшины.
   Для заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной  железы  харак-
терны повторная рвота желчью, боль в правом подреберье, преходящая  жел-
туха, развивающиеся после приема жирной  пищи.  При  остром  панкреатите
рвота возникает обычно одновременно с приступом сильной боли  в  верхней
половине живота. Нередко рвота бывает неукротимой, с примесью крови. При
желчной (печеночной), колике, развивающейся при желчнокаменной  болезни,
остром и хроническом холецистите, стенозе большого дуоденального  сосоч-
ка, стриктурах и дискинезиях желчных путей, рвота  сопутствует  болевому
приступу наряду с другими симптомами (тошнота, метеоризм, повышение тем-
пературы).
   Острый вирусный гепатит часто начинается  с  диспепсических  явлений,
нередко бывает рвота. И лишь через несколько дней возникает дискомфорт в
правом подреберье, увеличивается печень, развивается желтуха.
   При эндокринных заболеваниях нередко возникает рвота, в частности при
сахарном диабете, гиперпаритиреозе, надпочечниковой недостаточности. При
диабетической коме рвота и боль в животе могут симулировать  острый  жи-
вот. Декомпенсация хронической надпочечниковой  недостаточности  нередко
проявляется тошнотой, рвотой, болью в эпигастральной области.  Присоеди-
нение острых нарушений сердечно-сосудистой деятельности, мышечной  асте-
нии и гипертермии затрудняет распознавание причины заболевания  у  таких
больных. Повторная рвота с дегидратацией может быть  наиболее  ранним  и
постоянным симптомом гиперкальциемического криза при гиперпаратиреозе.
   Рвота является одним из первых симптомов  при  отравлении  различного
генеза, в связи с чем рвотные массы должны  быть  тщательно  исследованы
при наличии подозрения на отравление.
   Неотложная помощь при рвоте зависит от ее  причины.  При  отравлениях
необходимо организовать промывание желудка и запрещено  введение  проти-
ворвотных препаратов. При кровавой рвоте до уточнения причины кровотече-
ния (что возможно только в условиях  стационара)  целесообразно  воздер-
жаться от промывания желудка,  рекомендуется  глотание  мелких  кусочков
льда.
   Для купирования рвоты вводят подкожно 0,5-1 мл 0,1% раствора сульфата
атропина или внутримышечио 2 мл (10 мг) раствора метоклопрамида (реглан,
церукал). Последний препарат можно также назначать внутрь в дозе 5-10 мг
(1/2-1 таблетка) 3 раза в день. Назначают также нейролептики (при  неук-
ротимой рвоте): этаперазин в таблетках - 4-8 мг 3-4 раза в день, метара-
зин в таблетках - 25 мг 2 раза в день, галоперидол 0,3-0,4 мл 0,5% раст-
вора внутримышечно 1-2 раза в сутки, при достижении эффекта переходят на
поддерживающую дозу 0,5 мг в день внутрь. Нейролептики в качестве проти-
ворвотного средства можно с успехом применять при рвоте различного  про-
исхождения.
   При повторной рвоте с  признаками  дегидратации  необходимо  введение
изотонического раствора хлорида натрия с 5% раствором глюкозы внутривен-
но капельно до 2-3 л или раствора  Рингера.  При  упорной  рвоте  вводят
10-15 мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно струйно.
   Госпитализация. Показания к ней определяются характером заболеваний и
общим состоянием больного.
   РВОТА МОЗГОВАЯ
   Рвота, возникающая в результате поражения мозга, обычно не свсязана с
приемом пищи, ей не предшествует чувство тошноты, после рвоты  состояние
больного не облегчается. Мозговая рвота сочетается с другими  признаками
поражения нервной системы.
   Рвота часто наблюдается при  синдроме  внутричерепной  гипертонии.  В
этом случае она сочетается с резкой гловной болью, чаще возникает по ут-
рам, провоцируется перемещением больного в  постели,  поворотом  головы.
Рвота - постоянный компонент окклюзионных пароксизмов, вызываемых блока-
дой ликворопроводящих путей, чаще в области водопровода мозга.  III  или
IV желудочка, обусловленной опухолью или спаечными процессами. В  момент
окклюзии возникают сильнейшая гловная боль, выраженные вегетативные  ре-
акции, побледнение кожи или геперемия лица, потливость,  нарушение  сер-
дечной деятельности, дыхание и др., иногда потеря сознания. Совокупность
указанных симптомов,  сопровождаемых  головокружением,  нолсит  название
синдрома Брунса.
   У больных с воспалением мозговых оболочек (менингит,  энцефалит,  ме-
нингоэнцефалит) рвота сочетается с резкой головной болью,  лихорадкой  и
менингеальными симптомами. Рвота в сочетании с потерей сознания,  острым
развитием очаговых симптомов, гемиплегии может служить симптомом  мозго-
вого инсульта. Поражение вестибулярного аппарата сопровождается  систем-
ным головокружением и рвотой. При болезни Меньера отмечаются  головокру-
жение, снижение слуха, рвота.
   При мигрени рвота возникает на высоте головной боли, охватывающей оо-
ычно половину головы, преимущественно в области виска и глазницы;  рвота
несколько облегчает состояние больного.
   Рвота и резкая головная боль сочетающиеся с подъемом  АД,  характерны
для гипертонического криза. Рвота - относительно нередкий симптом невро-
тического синдрома. Однако его  диагностика  возможна  лишь  после  тща-
тельного неврологического и соматического обследования.
   Неотложная помощь. Лечение должно быть направлено на  устранение  ос-
новного заболевания. С самого начала появления рвоты надо следить, чтобы
не произошла аспирация рвотных масс в дыхательные пути, что  может  выз-
вать механическую асфиксию и аспирационную пневмонию. Если больной нахо-
дится в положении лежа, голову следует повернуть  набок.  Для  угнетения
рвотного центра применяют нейролептики внутримышечно: аминазин - 1-2  мл
2,5% раствора либо пропазин - 2 мл 2,5% раствора, седуксен - 2  мл  0,5%
раствора. Применяют также препараты, влияющие на  мускулатуру  пищевари-
тельного тракта: атропин подкожно, реглан)церукал)  2  мл  внутримышечно
или внутривенно.
   Госпитализация. Больные с признаками остро наступившей внутречерепной
гипертонии подлежат срочной госпитализации в нейрохирургическое  отделе-
ние. Больные с мозговым инсультом, менингитом, менингоэнцефалитом, энце-
фалитом нуждаются в госпитализации в реврологическое  отделение.  Первая
догоспитальная помощь  оказывается  на  месте  (см.  раздел  "Паралич").
Больных с гипертоническим кризом госпитализируют в терапевтическое отде-
ление.
   РВОТА У ДЕТЕЙ
   Рвота у детей возникает довольно часто, особенно в раннем возрасте, и
является признаком многих болезней, интоксикаций, патологии сердечно-со-
судистой и центральной нервной систем и др. Рвота может быть  органичес-
кой или психогенной  природы.  В  рвотных  массах  могут  обнаруживаться
слизь, остатки переваренной или непереваренной  пищи,  алая  или  темная
кровь, кишечные паразиты, желчь и др. Рвота бывает однократной,  многок-
ратной, обильной или необильной, может повторяться с определенной перио-
дичностью. Иногда это первый признак какого-либо заоолевания. рвоте  мо-
гут предшествовать тошнота, боль и другие ощущения, но нередко она  воз-
никает внезапно серди полного благополучия.
   У детей первых месяцев жизни рвота объясняется избыточным  кормлением
или заглатыванием воздуха (аэрофагия). Реже у детей первого  года  жизни
встречается жвачка (руминация), когда ребенок срыгивает, пережевывает  и
повторно проглатывает пищу. От рвоты следует отличать срыгивания у детей
грудного возраста. Срыгивания характеризуются выбросом пищи из  пищевода
или желудка без усилий и напряжения мышц брюшного  пресса.  При  наличии
предрасположения (родовая травма и др.) срыгивания у ребенка  могут  пе-
рейти в рвоту (привычная рвота). У детей грудного  возраста  рвота  чаще
возникает внезапно и ей не предшествует тошнота, в отдельных случаях пе-
ред рвотой появляется общее беспокойство, побледнение лица,  похолодание
конечностей.
   Рвота сопровождается напряжением мышц брюшного пресса и  толчкообраз-
ным выбросом пищи нередко и через нос. Диагностическое значение приобре-
тает наличие в рвотных массах несвернувшегося молоки, слизи, крови, жел-
чи. Кровавая рвота требует уточнения  источника  кровотечения  (носовое,
заглатывание крови из трещин соска или из ротовой полости).
   Причины рвоты у детей разного возраста различны. У новорожденных  это
могут оыть аспирация околоплодных вод, церебральные нарушения (энцефало-
патия, менингит), атрезия хоан, пищевода, заглатывания воздуха  (аэрофа-
гия) и др. Рвота может быть обусловлена сепсисом, инфекцией мочевых  пу-
тей, токсикозом, инфекцией мочевых путей,  токсикозом,  гипервитаминозом
D, непереносимостью коровьего молока. В отдельных случаях причиной рвоты
у новорожденных являются нарушения обмена (адреногенитальный  синдром  с
потерей хлорида натрия, галактоземия и др.). Выраженная рвота желтой или
зеленой массой имеет место. при низкой обтурационной или мекониевой  ки-
шечной  непроходимости.  Церебральные  нарушения  сопровождаются  рвотой
вследствие внутриутрооной или послеродовой  асфиксии  или  в  результате
заглатывания околоплодных вод, при этом наблюдаются повышенная  возбуди-
мость, нистагм, иногда приступы крика, вздрагивание, при тяжелых пораже-
ниях - мышечная гипотония, стоны, локальные  неврологические  нарушения.
Рвоту у детей первых месяцев необходимо отличать от срыгивания.
   У детей первых лет жизни рвота возникает в начале острых инфекционных
заболеваний, при пищевых токсикоинфекциях, хирургической патологии  (пе-
ритонит, аппендицит, стеноз пищевода). У детей старшего  возраста  рвота
чаще связана с патологией желудочно-кишечного тракта, центральной  нерв-
ной системы.
   Атрезия хоан. Различают костные и  соединительнотканные  (мембранные)
формы атрезии. Диагноз ставят при наличии удушья и (или) приступов  рво-
ты; подтверждается диагноз катетеризацией носовых  ходов  (при  вливании
воды в нос через катетер она выливается обратно),  а  также  профильными
рентгенограммами черепа после введения 1 мл йодолипола в носовые ходы.
   Неотложная помощь сводится к введению в полость рта воздуховода,  при
упорной рвоте подкожно вводят 1 - 4 мг/кг аминазина в 1-3 приема.
   Госпитализация срочная в хирургический стационар.
   Атрезия пищевода может быть на разных уровнях, но чаще бывает в верх-
нем отрезке, нередко она сочетается с трахеопищеводным  свищом.  Диагноз
устанавливают в первые часы жизи по таким признакам, как усиленная сали-
вация, обильные пенистые выделения, попадающие в дыхательные пути и  вы-
зывающие приступы цианоза и рвоты, в легких -  обильные  разнокалиберные
влажные хрипы. Течение заболевания ухудшается с каждой  последующей  по-
пыткой накормить или напоить ребенка, выделение кала почти исчезает. Ди-
агноз подтверждается невозможностью проведения зонда. Рентгенологическое
исследование с  применением  рентгеноконтрастных  веществ  катеторически
противопоказано изза возможной аспирации.
   Неотложная помощь. Необходимо создать ребенку положение с возвышенным
головным концом и поворотом головы набок  для  предотвращения  затекания
содержимого желудка в трахею; организовать парентеральное питание. Необ-
ходимы постоянный приток кислорода, отсасывание слизи изо рта  и  носог-
лотки. Антибиотики (пенициллин - 50000100000 ЕД/кг), сердечные гликозиды
(коргликон - 0,06% раствор по 0,1 мл,  строфантин  -  0,05%  раствор  по
0,05-0,01 мл внутривенно), ингаляции со щелочными растворами.
   Госпитализация срочная в хирургическое отделение.
   Стеноз пищевода может быть врожденным  и  приобретенным.  Проявляется
рвотой, срыгиванием при переводе ребенка на более плотную пищу  (в  воз-
расте 3-6 мес);  в  срыгиваемых  массах  содержится  неизменная  пища  с
большим количеством слизи. При попадании масс в дыхательные пути  возни-
кает ларингоспазм, появляются приступы мучительного кашля и удушья. Диф-
ференцировать от ахалазии кардии, грыжи  пищеводного  отдела  диафрагмы.
Помогает в диагностике рентгенологическое исследование.
   Неотложная помощь. Жидкая пища небольшими порциями, алмагель,  танин.
Показано введение атропина (разовые дозы на 1 кг массы внутрь  или  под-
кожно 0,018 мг или 0,018 мл 0,1% раствора), аминазина (1  -  4  мг/кг  в
сутки, можно повторять через 8-12 ч).
   Госпитализация в хирургический стационар.
   Ахлазия кардии. Врожденное нарушение функции кардиальной части желуд-
ка вследствие отсутствия ганглиозных клеток в интрамуральном  сплетении.
В клинической картине с первых дней жизни преобладают рвота и срыгивания
непереваренной и неокисленной (!) пищей без признаков желудочного содер-
жимого непосредственно во время кормления. Дисфагия проявляется  задерж-
кой пищи за грудиной, грудные дети "давятся" во время кормления.  Частая
рвота приводит к истощению, анемии, а аспирация рвотных масс - к  легоч-
ным осложнениям (пневмония). Необходимо дифференцировать от  низкораспо-
ложенного дивертикула пищевода. Рвота и срыгивания при этом  наблюдаются
в положении на спине или лежа на левом боку (рефлюксная рвота) и  возни-
кают после еды при крике или пальпации живота. Диагноз во  всех  случаях
подтверждается рентгенологически.
   Неотложная помощь. Дробное кормление, частые глотательные движения во
время еды, при выраженной рвоте - атропин, аминазин.
   Госпитализация в хирургический стационар.
   Эзофагит с рефлюксом может наблюдаться у детей периода новорожденнос-
ти и в более старшем возрасте. Причины: ожоги, инфекционные  заболевания
(скарлатина, корь, дифтерия, тиф), состояние после наркоза,  гиповитами-
нозы А, В 1, В12, непереносимость антибиотиков и др. Рвота может быть  с
кровью, ей предшествуют общее беспокойство, повышение температуры  тела,
боль в области шеи и за грудиной, жажда. При длительном течении развива-
ются анемия, дисфагия, пептическое изязвление  пищевода.  Диагноз  подт-
верждается эндоскопией и рентгенологическими данными.
   Неотложная помощь. Придание ребенку постоянного положения с приподня-
тым головным концом кровати, дробное кормление густыми смесями небольши-
ми порциями, антацидные и обволакивающие средства (алмагель,  викалии  -
по 0,1-0,3-0,5 г на 2-3 приема вдень), холинолитики (0,1% раствор  атро-
пина - 0,2-1 мл подкожно, настойка красавки 5-10  капель;  0,2%  раствор
платифиллина внутрь или подкожно: детям до 6 мес - 0,0002 г (0,1 мл), до
1 года - 0,0003 г (0,15 мл), 1-2 лет0,0006 г (0,3 мл), 3-4 лет -  0,0008
г (0,4 мл), 5-6 лет - 0,001 г (0,5 мл), 7-9 лет - 0,0015  г  (0,75  мл),
10-14 лет - 0,002 г (1 мл) до Зраз в сутки; седативные препараты (седук-
сен - 1,25-2,5-5 мг 2-3 раза вдень), настойка валерианы (1  капля  на  1
год жизни).
   Госпитализация в терапевтический стационар.
   Адреногенитальный синдром с потерей соли обусловлен гиперфункцией ко-
ры надпочечников с чрезмерной секрецией андрогенов, проявляется в период
новорожденности. Клиническая картина: спастическая неукротимая  рвота  с
быстрым обезвоживанием и падением массы тела, выраженная мышечная  гипо-
тония, иногда коллапс, гипертрофия колитора,  макрогенитосомия.  Типичны
гипохлоремитя, гипонатриемия, гиперкалиемия, азотемия, низкое напряжение
в крови С02. Дифференцировать от милоростеноза и пилороспазма.
   Неотложная помощь. Срочное введение глюкозо-солевых растворов из рас-
чета 69-90 мл жидкости (в зависимости от массы тела) в  1  -  2-е  сутки
жизни, а затем с каждым днем к этому количеству прибавляют по 15-20  мл,
после 16-го дня жизни жидкость вводят из расчета 100 мл/кг в сутки.
   В капельницу добавляют гидрокортизон в дозе 5-10 мг/кг. Внутримышечно
вводят дезоксикортикостерона ацетат - 0,5-1 мг/кг. Симптоматическая  те-
рапия включает аскорбиновую кислоту - 0,5 мл 5% раствора, мезатон - 0,03
мл/кг (разовая доза) 1% раствора или кордиамин -  0,1-0,2  мл  подкожно,
строфантин - 0,05-0,1 мл 0, - 5% раствора или коргликон - 0,1 мл  0,006%
раствора. При выраженной гиперкалиемии показано введение гипертоническо-
го (10%) раствора - глюкозы в сочетании с изотоническим раствором хлори-
да натрия (4:1), 1-2 мл 10% раствора глюконата кальция, инсулин -  1  ЕД
на 2-4 г глюкозы. Тяжелая рефракторная гипериалиемия служит показанием к
перитонеальному диалезу.
   Госпитализация в терапевтический стационар (отделение для новорожден-
ных).
   Галактоземия обусловлена наследственным нарушением  синтеза  галакто-
зо-1-фосфатуридилтрансферазы. С первых дней жизни,  как  только  ребенок
начинает получать молоко, отмечаются рвота, падение массы тела, желтуха,
затем присоединяются гепатомегалия, асцит, диспепсические явления, ката-
ракта, арефлексия. Дифференцировать от сахарного диабета, цистиноза, ге-
патита.
   Неотложная помощь. Исключить молоко, пища должна содержать смеси  яиц
с сахаром, маргарином, рисовой  мукой,  белки  животного  происхождения,
миндальное молоко, обогащенные экстрактами мяса и овощей.  Проводят  ре-
гидратацию (глюкозо-солевые растворы - 20-30 мл/кг затем можно прибавить
в зависимости от состояния); устраняют ацидоз (5% раствор гидрокарбоната
натрия, мл - BE Х 0,3 Х масса, вводят гипертонический раствор глюкозы  с
инсулином и кокарбоксилазой - 5 мг/кг, сердечные гликозиды (коргликон  -
0,1-0,2 мл 0,06% раствора; строфантин - 0,1 мл), метазон - 0,03 мл/кг 1%
раствора (разовая доза).
   Госпитализация в терапевтический стационар.
   Пилороспазм обусловлен функциональным  расстройством  нервномышечного
аппарата привратниковой части  желудка.  Встречается  преимущественно  у
возбудимых детей, перенесших внутриутробную гипоксию, родившихся  в  ас-
фиксии с признаками родовой травмы ЦНС. Заболевание  проявляется  рвотой
через 1-2 нед. после рождения, общее состояние заметно не страдает, мас-
са тела чаще нарастает соответственно возрасту. Рвота  и  срыгивания  не
имеют строгой закономерности, не носят упорного характера. Рвота  возни-
кает вскоре после приема пищи, количество  рвотных  масс  меньше  объема
принятой пищи, в них нет патологических примесей,  запах  кислый,  имеют
вид створоженного грудного молока. Стул  нормальный.  Ребенок  возбудим,
криклив. Отмечается чрезмерная двигательная активность.  Диагноз  ставят
на основании данных анамнеза, клиники, рентгенологического исследования,
гастроскопии. Дифференцировать от пилоростеноза, аэрофагии,  адреногени-
тального синдрома, кишечной непроходимости.
   Неотложная помощь. Соблюдение интервалов в приеме пищи, после еды го-
лову держать набок (во избежании аспирации рвотных масс). Назначают  ат-
ропин (0,1% раствор - 1-2 капли на прием), но-шпу - 0,010,02 г 2-3  раза
в день, настойку красавки - 1-2 капли на прием, настойку валерианы  -  1
капля на 1 чайную ложку, витамин В1 (0,5 мг в сутки), теплые ванны.  УВЧ
на эпигастральную ооласть.
   Госпитализация в терапевтическое отделение при упорной рвоте.
   Пилоростеноз проявляется на 2-4-й неделе жизни срыгиваниями,  перехо-
дящими в течение нескольких дней в рвоту фонтаном свежим и  створоженным
молоком без примесей желчи с частотой от 2-3 до 10-16  раз  в  сутки.  С
развитием расширения желудка рвота становится реже,  количество  рвотных
масс превышает объем съеденного молока, в них  содержится  слизь,  может
быть вид кофейной гущи с неприятным запахом. У ребенка  снижается  масса
тела, появляются олигурия, ложный запор перистальтические волны, пальпи-
руется опухолевидный привратник, нарастает эксикоз, гипохлоремия, гипох-
лоремический метаоолический алкалоз. Диагноз устанавливают после рентге-
нологического исследования: виден суженный и удлиненный пилорический ка-
нал 1.5 - 3 мм шириной и 8-20 мм длиной, имеется остроконечное выпячива-
ние на закругленном контуре антрального отдела (симптом клюва),  желудок
расширен, эвакуация из него резко замедлена или полностью отсутствует.
   Неотложная помощь. Проводят регидрацию -  переливание  глюкозосолевых
растворов 2:1, суточное количество определяется по  номограмме  Абердина
или ориентировочно 30-50 мг/кг (возможно по показаниям  до  100  мл/кг),
раствор реополиглюкина и гемодеза 5-15 мл/кг в сутки.  При  гипокалиемии
водят раствор хлорида калия К ммоль/л - (К в норме - К больного)  Х  1/5
массы тела больного; 1 мл 7,5% раствора калия хлорида содержит  1  ммоль
калия; суточное количество калия равномерно распределяют в  течение  су-
ток, чтобы концентрация препарата в растворе не превышала 1%. В  случаях
ацидоза количество 4% раствора гидрокар боната  натрия  рассчитывают  по
формуле: ВБХмассаХО*5.
   Симптоматическая терапия: при сильной рвоте - но-шпа по 0,010"02 г  3
раза в день, амиазин (внутрь, внутримышечно по 1 - 4 мг/кг массы в сутки
в 1-2 приема), при сердечно-сосудистой недостаточности  -  коргликон  по
0,1-0,2 мл 0,06% раствора или строфантин по 0,1 мл 0,05% раствора  внут-
ривенно, мезатон - 1% раствор в разовой дозе 0,03 мл/кг.
   Госпитализация во всех случаях в  хирургирческий  стационар;  лечение
оперативное.
   Рвота центральная. Причинами  могут  быть  менингит  (см.),  ботулизм
(см.), объемный процесс, слипчивый арахноидит, эпилепсия, мигрень и  др.
В ряде случаев рвота предшествует развитию характерных признаков  болез-
ни. При серозном менингите рвота часто является  первым  и  единственным
симптомом начавшегося заболевания, а остальные признаки (головокружение,
нарушения зрения, головная боль и др,) развиваются позже.  При  объемных
процессах неожиданно возникает острая рвота,  преимущественно  в  ночное
время, с тошнотой или без нее, затем присоединяются  симптомы  основного
заболевания. Диэнцефальная эпилепсия  сопровождается  приступами  рвоты;
одновременно обнаруживаются вегетативные нарушения (пароксизмальная  та-
хикардия, обмороки, головокружения и др.). Явления менингизма с рвотой и
тошнотой могут быть при инфекционных заболеваниях (скарлатина, тифы, ди-
зентерия и др.), при избыточной инсоляции. В этих случаях рвота не  свя-
зана с приемом пищи, язык не обложен, стул нормальный или задержан,  жи-
вот безболезненный, отсутствует метеоризм.
   У детей нередко имеет место нервная или  психогенная  рвота,  которая
легко провоцируется различными эмоциональными факторами  (страх,  волне-
ние, обида и др.), иногда может  иметь  место  демонстративная  рвота  с
целью привлечь внимание к себе или при виде пищи (отвращение к ней, при-
нудительное кормление). Рвота может быть в предвидении какого-либо собы-
тия (экзамены, выступление). Во всех случаях общее состояние ребенка  не
нарушается, рвота может повториться при тех же  обстоятельствах.  Цикли-
ческая рвота в виде приступов, сопровождающаяся головной болью, болью  в
животе, лихорадкой, - проявление вегетативных пароксизмов вагоинсулярно-
го характера, возникает у детей с перинатальным и постнатальным  повреж-
дением нервной системы, неврозами.
   Неотложная помощь. При наличии органического заболевания нервной сис-
темы - патогенетическое и этиотропное лечение (при менингитах,  арахнои-
дитах - антибиотики, люмоаольная пункция, дегидратация). Для  дегидрата-
ции назначают диакарб по 1/4-1 таблетке (1 таблетка  содержит  0,25  г),
сульфат магния по 0,2 мл/кг 20% раствора внутримышечно,  лазикс  по  1-2
мг/кг в сутки. Показаны  противорвотные  препараты  (аминази  -  внутрь,
внутримышечно по 1 - 4 мг/кг в сутки в 1-2 приема, пипольфен детям до  6
лет по 0,008-0,01 г, старше 6 лет - по 0,012-0,015 г  2-3  раза  в  день
внутрь или 0,25-1 мл 2,5% раствора внутримышечно, предварительно раство-
рив в 1 мл 0,25% раствора новокаина). Возможно применение спазмолитичес-
ких препаратов (атропин - 0,1-1 мл 0,1% раствора в  сутки,  папаверин  -
0,02-0,04 г 2-3 раза в сутки или 0,5-1,5 мл 2% раствора  подкожно).  При
нервной и психогенной рвоте назначают настойку валерианы (1 капля  на  1
год жизни), седуксен (2,5-5 мг на прием), проводят психотерапию  (с  ре-
бенком и родителями), рекомендуют глубокое дыхание, возвышенное  положе-
ние. Эффективно внутримышечное введение витамина Вб (0,5-1 мл).
   Госпитализация в неврологическое отделение при подозрении на арахнои-
дит, диэнцефальный синдром, психогенный характер рвоты,  в  инфекционное
отделение - при менингите, рвоте на фоне ОРВИ  или  других  инфекционных
заболеваниях.
   Кардиальная рвота может быть первым и ведущим симптомом  острой  сер-
дечной недостаточности у детей любого возраста. Одновременно наблюдаются
беспокойство, бледность или цианоз, отказ от пищи,  увеличенная  плотная
печень. Данные аускультации, рентгенологического исследования и электро-
кардиографии убеждают в наличии сердечной патологии.  Необходимо  диффе-
ренцировать с рвотой вследствие непереносимости сердечных гликозидов или
интоксикации ими.
   Неотложная помощь. Диуретики (лазикс по 1 - 3 мг/кг в сутки в 34 при-
ема), сердечные гликозиды (дигоксин по 0,03-0,05 мг/кг - доза  насыщения
в 2-3 дня по 3 приема внутримышечно, строфантин - 0,10,4 мл 0,05%  раст-
вора внутривенно 2 раза в сутки), седуксен по 0,1  мл  на  1  год  жизни
внутримышечно.
   Госпитализация в терапевтический (кардиологический) стационар.
   Ацетонемическая рвота. Периодическая неукротимая  рвота  с  развитием
ацетонемии, ацетонурии. Встречается у детей 2-7 лет с поражением гипота-
ламо-диэнцефальной ооласти в результате перенесенных инфекционных  забо-
леваний или травматического повреждения ЦНС, вследствие чего  нарушается
жировой обмен (усиленный кетогенез,  нарушение  использования  кетоновых
тел в связи с истощением углеводных запасов).
   Симптомы. После непродолжительного продромального периода с раздражи-
тельностью, негативным поведением, потерей аппетита неожиданно возникают
приступы повторной рвоты (иногда до 50 раз в сутки с различными интерва-
лами), кгшикгглназной боли в животе, могут быть подъем температуры тела,
головная боль. Кризы повторяются через несколько недель или  месяцев.  В
рвотных массах - съеденная пища, слизь с примесью крови или желчи. В тя-
желых случаях развивается  типичный  жетоацидоз  с  дыханием  Куссмауля,
иногда нарушается сознание вплоть до комы или возникают эпизоды тоникок-
лонических судорог. В нелеченных случаях  развиваются  преходящие  вялые
параличи или тетанические приступы вследствие  гипервентиляции  и  гипо-
кальциемии. Диагноз базируется на совокупности симптомов: запах  ацетона
изо рта, высокие ацетону рия и гематокрит, лейкоцитоз, гипогликемия, ме-
таболический ацидоз. Дифференцируют с сахарным диабетом, при  коме  -  с
другими комами, менингитом.
   Неотложная помощь. Срочно ликвидировать ацидоз - промывание желудка и
кишечника 1-2% раствором гидрокарбоната натрия, внутрь - растворы Ринге-
ра, изотонический раствор хлорида  натрия,  5%  раствор  глюкозы,  мине-
ральная щелочная вода. При нарастании эксикоза -  внутривенное  введение
солевых  растворов,  инсулиноглюкозотерапия  (5-10%  раствор  глюкозы  -
100-300 мл, инсулин - 4-6 ЕД, хлорид калия), реополиглюкин - 5-15 мл/кг,
аскорбиновая кислота, витамин В 1. При развитии  алкалоза  -  желудочный
сок или 0,5-1% раствор разведенной хлористоводородной кислоты  с  пепси-
ном, при гипертермии - жаропонижающие средства (анальгин -  50%  раствор
по 0,1 мл на 1 год жизни, не олее 1 мл, амидопирин внутрь: до  6  мес  -
0,025 г, до 2 лет - 0,05 г, до 6 лет - 0,1 г, 7-9 лет-0,15 г, 10-14  лет
- 0,3 г Зраза в день), при судорогах - хлоралгидрат в клизме: детям до 1
года - 10-15 мл, от 1 года до 6 лет - 20 мл, старше 6 лет - 50 мл, фено-
барбитал: до 1 года - 0,01-0,04 г, 6-10 лет - 0,05 г, II-14 лет-0,075  г
2-3 раза в сутки; бромиды. В тяжелых случаях показаны глюкокортикоиды.
   Госпитализация в терапевтический стационар.
   Рефлекторная рвота возникает при инфекциях верхних дыхательных путей,
приступах кашли (коклюше), воспалении среднего уха, особенно  часто  при
мастоидитах или антритах, пневмониях, аномалиях мочевыделительной систе-
мы (при гидронефрозах, кистозных перерождениях и др.).
   Рефлекторная (висцеральная) рвота отмечается при  заболеваниях  желу-
дочно-кишечного тракта,  когда  она  обусловлена  возбуждением  рвотного
центра с периферических рецепторов. Утренняя рвота характерна для хрони-
ческого гастрита; бывает иногда при раздражении задней стенки глотки на-
копившемся за ночь бронхиальным секретом. Ночная рвота более типична для
детей с язвенной болезнью. Рефлекторная рвота является одним  из  первых
симптомов хирургической патологии в брюшной полости (холецистит,  аппен-
дицит, перитонит, кишечная непроходимость).
   Неотложная помощь. Назначают успокаивающие и противорвотные средства:
настойку валерианы (1 капля на 1 год жизни), настойку красавки (3-10 ка-
пель на прием), папаверин по 0,02-0,04 г 3 раза в день, но-шпу по 0,01 -
0,04 г 3 раза в день, пипольфен (детям до 6 лет - 0,008-0,01 г, старше 6
лет - 0,012-0,015 г 2-3 раза в день внутрь и  0,25-1  мл  2,5%  раствора
внутримышечно, предварительно растворив в 1 мл 0,25%  раствора  новокаи-
на); новокаин - 0,25-0,5% раствор по 1550 внутрь.
   Госпитализация показана в случаях упорной рвоты в зависимости от  ос-
новного заболевания (при коклюше, пневмонии - в инфекционное  отделение,
при антритах - в отоларингологическое, при желудочно-кишечной  патологии
- в терапевтическое; инфекционное или хирургическое отделение).
   РЕЧИ РАССТРОЙСТВА ОСТРЫЕ
   Расстройства речи могут возникать остро при органических  и  функцио-
нальных заолеваниях нервной системы. При органических  заболеваниях  они
могут быть обусловлены поражением определенных отделов головного  мозга,
обеспечивающих речевую функцию. Нарушения речи могут быть двух  видов  -
афатические и неафатические.
   Афазия - расстройство речи, при котором частично или полностью  утра-
чивается возможность пользоваться словами для выражения мыслей и общения
с окружающими при сохранности функций артикуляционного аппарата и слуха.
Афазия подразделяется на моторную, сенсорную, амнестическую. Чаще  всего
острое развитие афазии наблюдается при нарушении мозгового  кровообраще-
ния, несколько реже при ушибах мозга, эпи-и субдуральных гематомах, оча-
говом менингоэнцефалите, опухолях мозга.
   Афазия может носить стойкий или преходящий характер. Преходящие нару-
шения речи обусловлены прежде всего транзиторными нарушениями  мозгового
кровообращения, возникающими в результате стеноза левой средней мозговой
либо левой сонной артерии. Транзиторные нарушения речи могут наблюдаться
также при ассоциированной мигрени.
   Моторная  афазия  характеризуется  утратой  способности  произношения
слов, речь становится маловыразительной, замедленное, произносимые слова
искажены в результате затруднения формирования звуков и слогов, а  также
слов. Страдает также процесс переключения с одной речевой единицы (звук,
слова) на другую. Внешне это проявляется так называемой персеверацией  -
застреванием на одном слоге или слове. Грамматическое строение речи неп-
равильное (аграмматизм). В тяжелых случаях афазии сохраняется произноше-
ние лишь отдельных слов ("речевой эмбол"). Нарушается  внутренняя  речь.
Моторная афазия часто сочетается с правосторонним  гемипарезом  и  цент-
ральным парезом VII и XII пар краниальных нервов.
   Сенсорная афазия - утрата способности понимания речи окружающих. Эле-
ментарный слух сохранен, но фонематических слух нарушен. Вследствие  от-
сутствия слухового контроля нарушается и моторная (экспрессивная)  речь.
Больные сенсорной афазией говорят много, но непонятно. Слова произносят-
ся неправильно. Часто один звук (буква) заменяется другим  -  вербальные
парафазии. В результате речь становится непонятной и представляет  поток
бессмысленных звуков, обозначаемых терминами "словесная окрошка",  "сло-
весный салат". Сознание своего речевого дефекта  отсутствует.  Сочетание
моторной и сенсорной афазий обозначается как тотальная афазия. Последняя
проявляется обычно при обширных очагах размягчения или кровоизлияниях  в
бассейне левой средней мозговой артерии.
   Амнестическая афазия. Наиболее характерной чертой этого нарушения ре-
чи является выпадение из памяти названия предметов.  В  качестве  замены
больной использует обозначение функции или качества предмета. При амнес-
тической афазии больному помогает подсказка.
   Неафатические расстройства речи. К ним относят дизартрию, акинетичес-
кий и истерический мутизм.
   Дизартрия - нарушение речи, возникающее в результате  поражения  мышц
языка, мягкого неба, гортани, губ. Острая дизартрия  может  развиться  в
результате   нарушения   иннервации   артикуляционного   аппарата    при
расстройствах мозгового кровообращения в вертебробазилярной  системе  по
типу ишемии (бульбарный паралич) или при двусторонних очагах поражения в
полушариях мозга (псевдобульбарный паралич), при миастении. При  дизарт-
рии речь становится неясной, смазанной, с носовым оттенком. Грамматичес-
кий строй не нарушается. В тяжелых случаях речь непонятна, скорее  прев-
ращается в нечленораздельное мычание (анартрия).
   Акинетический мутизм характеризуется отсутствием внешне  проявляемого
контакта с окружающими из-за утраты сознания. Больной лежит неподвижно с
открытыми глазами, движения которых сохранены, может фиксировать  взгля-
дом предмет, следит за его перемещением, не говорит, не вступает в  кон-
такт с окружающими. Болевые и сильные звуковые раздражения вызывают дви-
гательную реакцию. Развитие акинетического мутизма связывают с поврежде-
нием диэнцефально-мезэнцефальных образований и их стволовых активирующих
компонентов.
   Истерический мутизм - отсутствие речи и попыток к произнесению  слов.
Возникает чаще всего после отрицательных эмоций у  лиц  с  истерическими
чертами характера.
   Неотложная помощь при расстройствах речи определяется характером  ос-
новного заболевания. При афазии, ооусловленной нарушением мозгового кро-
вообращения, лечебные мероприятия такие же, как и при других  поражениях
сосудистого генеза. (см. Параличи).
   Госпитализация в неврологическое отделение. Срочность зависит от ост-
роты проявлений основного заболевания.
   РОДЫ ВНЕ СТАЦИОНАРА
   Роды вне стационара (домашние, дорожные и т.д.) чаще  происходят  при
недоношенной беременности либо при доношенной беременности у многорожав-
ших женщин. В этих случаях роды, как правило, протекают стремительно.
   Симптомы. Как обычно, роды  начинаются  с  возникновением  регулярных
схваток. При преждевременных родах и родах у многорожавших женщин схват-
ки с самого начала имеют интенсивный характер. На фоне развития  хорошей
родовой деятельности у роженицы отходят околоплодные  воды,  что  обычно
свидетельствует о достаточном или полном раскрытии шейки матки. Вслед за
этим роженица начинает тужиться и вскоре рождается ребенок и послед.
   Неотложная помощь. Если роды начались вне родильного стационара, то в
первую очередь должен быть решен вопрос  о  возможности  транспортировки
роженицы в родильный дом, при этом следует оценить период родов  и  воз-
можность доставки роженицы до рождения  ребенка.  При  отсутствии  таких
возможностей следует приступить к  ведению  родов.  Роженице  необходимо
поставить очистительную клизму, сбрить волосы на лобке, обмыть  наружные
половые органы кипяченой водой с мылом, сменить белье на постели,  пред-
варительно постелив под простынь чисто вымытую клеенку.
   Ведение первого периода физиологических  родов  должно  быть  выжида-
тельным. Следует наблюдать за развитием схваток, сердцебиением  плода  и
продвижением предлежащей части (обычно  головки).  Оценку  родовой  дея-
тельности производят на основании определения  напряжения  матки  рукой,
расположенной плашмя на животе роженицы. Обычно при установившейся хоро-
шей родовой деятельности схватки следуют через 3-5 мин и продолжаются  в
среднем от 40 до 50 с. Сердцебиение  плода  выслушиват  в  паузах  между
схватками, чаще всего оно отлично прослушивается слева ниже пупка.  Час-
тота сердцебиений колеблется от 120 до 140 в 1 тон,  тоны  сердца  плода
бывают ясными и ритмичными.
   По мере развития и нарастания родовой деятельности головка плода при-
жимается ко входу в малый таз и даже несколько вступает в него  в  конце
первого периода родов. Первый период родов обычно заканчивается к момен-
ту полного раскрытия маточного зева (10 см), в это же время  чаще  всего
изливаются околоплодные воды. Поскольку с водами может выпасть петля пу-
повины или мелкие части плода (см.), то после их излития необходимо про-
извести влагалищное исследование. При влагалищном исследовании  уточняют
степень раскрытия шейки матки, состояние ее краев (толстые, тонкие), ха-
рактер предлежащей части (головка, тазовый когец),  высоту  ее  стояния,
расположение швов иродничков.
   В конце первого периода родов шейка матки  обычно  раскрывается  пол-
ностью, края ее становятся тонкими и легко  растяжимыми.  Головка  плода
определяется прижатой ко входу в малый  таз,  стреловидный  шов  головки
плода находится в поперечном размере входа в малый таз, слева или справа
(в зависимости от позиции плода) пальпируется малый родничок, большой не
пальпируется. Если над входом в малый таз предлежащая часть не определя-
ется, а контуры матки приближаются к поперечному овалу, то это характер-
но для поперечного или косого положения плода. В  таких  ситуациях  роды
черб? естественные родовые пути бывают невозможны  и  опасность  разрыва
матки очень велика. Также велика опасность разрыва матки при таких редко
встречающихся ситуациях, как лобное  предлежание,  задний  вид  лицевого
предлежания, высокое прямое стояние головой, задний асинклитизм. Во всех
этих случаях необходимо принять меры для срочной доставки роженицы в ро-
дильный дом или  хирургическое  учреждение  для  родоразрешения  абдоми-
нальным путем. Во избежание разрыва матки надо  дать  эфирный  наркоз  с
применением простейшей маски (одновременно через  носовой  катетер  надо
наладить ингаляцию кислорода).
   Второй период родов характеризуется  появлением  потуг.  Потуги  спо-
собствуют продвижению головки плода по родовому каналу. Во втором перио-
де родов следует тщательно наблюдать за общим состоянием  роженицы,  ха-
рактером потуг, частотой сердцебиения плода и продвижением головки плода
по родовому каналу. В этом периоде необходимо подготовиться к приему ро-
дов. Для этого торс женщины помещают поперек кровати, а голову - на пос-
тавленный к кровати стул, под таз подкладывают подушку. Наружные половые
органы и область промежности повторно обмывают теплой водой с мылом, на-
ружные половые органы обрабатывают 5% раствором настойки  йода,  область
заднего прохода заклеивают марлевой салфеткой. Принимающий роды  обраба-
тывает руки, как при производстве влагалищного исследования (мытье рук с
мылом, обработка спиртом и йодом).
   С момента появления в половой щели головки приступают к ручному прие-
му по защите промежности. Для этого принимающий роды  встает  справа  от
роженицы, левую руку располагает над лоном, стараясь при  этом  сдвигать
головку в сторону промежности. Правой рукой принимающий  роды  стремится
сводить ткани вульварного кольца с головки. Как только головка врезалась
и не уходит обратно во влагалище в паузах между потугами, необходимо под
нижний край лона бережно подвести подзатылочную ямку,  которая  является
так называемой точкой фиксации. Вокруг этой точки  головка  плода  будет
проделывать разгибательное движение. Когда точка  фиксации  подошла  под
нижний край лона, роженица должна прекратить тужиться, и в это время не-
обходимо очень бережно разогнуть головку,  а  мягкие  ткани  вульварного
кольца и промежности бережно свести с головки.
   После рождения головки плода, она поворачивается к правому или левому
бедру матери. В это время принимающий  роды  захватывает  головку  плода
обеими руками и женщину просят потужиться. Это способствует фиксации пе-
реднего плечика над лоном. Когда это произошло,  необходимо  за  головку
несколько приподнять плод кверху, давая тем самым  возможность  родиться
заднему плечику. После рождения заднего плечика без всяких усилий рожда-
ется переднее плечико и весь плод.
   Сразу же после рождения ребенка из его носа и  рта  следует  отсосать
слизь и околоплодные воды с помощью заранее прокипяченной резиновой гру-
ши. Затем после появления первого крика и дыхательных движений, отступая
на 2 см от пупочного кольца, пуповину обрабатывают спиртом и накладывают
две стерильные лигатуры на расстоянии 2-3 см одна  от  другой.  Пуповину
между лигатурами рассекают стерильными ножницами, культю пуповины смазы-
вают 5% настойкой йода и накладывают на нее  стерильную  повязку.  После
обработки ребенка (профилактика офтальмобленнореи проводится в родильном
доме) роженице необходимо выпустить мочу с помощью катетера, после  чего
приступают к ведению третьего периода родов.
   Обычно третий период родов, в течение которого  происходит  отделение
плаценты от стенок матки и рождение последа, продолжается не  больше  30
мин. В последовом периоде схватки (последовые схватки)  возникают  через
несколько минут после рождения ребенка. Вместе с появлением  схваток  из
половых путей роженицы обычно показываются  кровянистые  выделения,  что
является свидетельством отслойки плаценты, сопровождается  подъемом  дна
матки (выше пупка). При полном отделении плаценты дно матки  поднимается
еще выше, а сама матка вследствие тяжести отклоняется вправо или  влево.
Одновременно происходит удлинение видимой части пуповины,  что  особенно
заметно по перемещению зажима, наложенного на  пуповину  около  наружных
половых органов. При появлении признаков отделения последа  матка  резко
сокращается и дно ее располагается на 4-6 см  ниже  пупка.  Консистенция
матки плотная.
   Родившийся послед подлежит тщательному осмотру. Для этого его необхо-
димо разложить плашмя материнской поверхностью кверху. При осмотре  тща-
тельно проверяют целостность плаценты. Задержка в матке частей  плаценты
или ее дольки не дает матке хорошо сократиться, что являете причиной ги-
потонического кровотечения (см.). При обнаружении дефекта плаценты пока-
зано произвести операции ручного обследования послеродовой матки.  Веде-
ние третьего периода родов во избежание возникновения кровотечения долж-
но быть консервативным: не следует массировать матку и потягивать за пу-
повину, что неизбежно нарушает физиологический процесс отделения плацен-
ты и приводит к возникновению сильного кровотечения.
   Госпитализация срочная в родильный дом при тазовом предлежании, попе-
речном или косом положении плода и других предлежаниях плода, при  кото-
рых роды через естественные родовые пути невозможны. При осложненном те-
чении родового акта роженица или родильница  также  должна  быть  срочно
доставлена в родовспомогательное учреждение. И даже после  приема  неос-
ложненных родов на дому родительница вместе с новорожденным должна  быть
доставлена в родильный дом.
   СЛУХА ПОТЕРЯ ВНЕЗАПНАЯ
   Внезапная потеря слуха может быть обусловлена поражением как  звукоп-
роводящего, так и звуковоспринимающсго аппарата  слухового  анализатора.
Причинами тугоухости звукопроводящею характера могут быть образование  в
наружном слуховом проходе серной пробки, нарушение проходимости слуховой
трубы, травмы и соспалительныс процессы в среднем ухе. Внезапное наруше-
ние функции звуковоспринимаюшего аппарата (острая нейросенсорная  тугоу-
хость или глухота) в большинстве случаев связано с сосудистыми нарушени-
ями в лабиринте (спазм, тромбоз, кровоизлияния) или вирусным  поражением
его структур, реже - с травмой и воздействием ототоксических лекарствен-
ных средств. Внезапная  нейросенсорная  тугоухость  может  возникнуть  и
вследствие эндолимфатического гидропса при болезни Меньера, а также  при
некоторых хирургических вмешательствах на ухе.
   СЕРНАЯ ПРОБКА. Образуется за счет постепенного накопления серы в  пе-
репончато-хрящевом отделе наружного слухового прохода вследствие усилен-
ной секреции серных желез. Иногда основную массу пробки  составляют  от-
торгающиеся пласты эпидермиса, спаянные  серой  (эпидермальная  пробка).
Слух не нарушается до того момента, пока между стенкой слухового прохода
и пробкой остается хотя бы узкая щель.
   Симптомы. Внезапное резкое понижение слуха (чаще одностороннее),  не-
редко ощущение заложенности, аутофония и шум в ухе. Появление  указанных
жалоб больные обычно связывают с попаданием в ухо воды (при мытье  голо-
вы, купании), способствующей набуханию серной пробки. Наружный  слуховой
проход осматривают путем оттягивания ушнойраковины кзади и кверху (у де-
тей кзади и книзу), при этом серная пробка становится хорошо видимой.
   Неотложная помощь. Удаляют серную пробку промыванием уха дезинфициру-
ющими растворами температуры 37 С с помощью шприца Жане, направляя струю
вдоль задне-верхней стенки слухового прохода при оттягивании ушной рако-
вины кзади и кверху. Если промывание неэффективно, для размягчения  сер-
ной пробки назначают вливание в ухо подогретых до 37 С  щелочных  капель
(0,5 г гидрокарбоната натрия, 5 г глицерина и 5 мл дистиллированной  во-
ды, вливать по 10 капель 3 раза в день на 15-20 мин).  Больного  следует
предупредить о возможности ухудшения слуха вследствие разбухания  пробки
и полной обтурации слухового прохода. Через 2-3 дня после начала закапы-
вания капель пробку легко удаляют промыванием. Слух восстанавливается.
   Госпитализация не требуется.
   НАРУШЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ В АРТЕРИИ ЛАБИРИНТА.
   Симптомы. Внезапная (чаще одностороняя тугоухость или глухота, сопро-
вождающаяся обычно шумом в ухе и нередко головокружением. При обследова-
нии выявляются резкое снижение остроты слуха, может быть спонтанный  го-
ризонтально-ротаторный нистагм, направленный в ту или иную сторону.
   Неотложная помощь. Строгий постельный режим, обязательно консультация
оториноларинголога. Срочное введение спазмолитических средств (2  мл  2%
раствора папаверина внутримышечно, 1 мл 0,02% раствора платифиллина под-
кожно), дегидратационных (20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, 10  мл
25% раствора магния сульфата внутримышечно) и гипосенсибилизирующих пре-
паратов (2 мл 1% раствора димедрола или 2 мл  2,5%  раствора  пипольфена
внутримышечно). Целесообразно назначение ангиопротекторов (в  частности,
капельное внутривенное вливание 100 мг трентала) и препаратов,  улучшаю-
щих клеточный и тканевый метаболизм (100 мг  кокарбоксилазы  внутривенно
или внутримышечно 1-2 мл АТФ внутримышечно или по 1 мл витаминов В1 и В6
внутримышечно). При показаниях введение гипотензивных средств и антикоа-
гулянтов.
   Госпитализация обязательна в оториноларингологическое отделение. Если
нарушения кровообращения во внутреннем ухе служат проявлением острой со-
судистой патологии головного  мозга  (спазм,  тромбоз,  геморрагии),  то
больной должен быть госпитализирован в  неврологическое  отделение,  где
лечение провдят по согласованию с оториноларингологом.
   ИНФЕКЦИОННОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПРЕДДВЕРНО-УЛИТКОВОГО НЕРВА.  Наиболее  частая
причина - воздействие вируса, реже бактерий. Острай нейросенсорная туго-
ухость возникает при гриппе, респираторно-вирусной инфекции, кори, крас-
нухе, ветряной оспе, эпидемическом паротите, менингококковой инфекции.
   Симптомы. Внезапное резкое понижение слуха или глухота, шум в ушах.
   Неотложная помощь. Противовоспалительные и антибактериальные средства
(антибиотики, сульфаниламидные препараты), дезинтоксикационные и  дегид-
ратационные средства (20 мл 40% раствора глюкозы и 5 мл 5% раствора  ас-
корбиновой кислоты внутривенно, 10 мл 25% раствора магния сульфата внут-
римышечно), гипосенсибилизирующие средства (2 мл 1% раствора  димедрола,
2 мл 2,5% раствора пипольфена или 2 мл 2% раствора супрастина  внутримы-
шечно) и препараты, улучшающие кровообращение во внутреннем ухе (2 мл 2%
раствора папаверина внутримышечно, 1-2 мл 1% раствора никотиновой кисло-
ты или 8-10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно). При  подозрении  на
вирусное поражение показано внутримышечное введение 3 мл  гамма-глобули-
на.
   Госпитализация в оториноларингологическое или инфекционное (по  пока-
заниям) отделение.
   ТРАВМА ПРЕДДВЕРНО-УЛИТКОВОГО ОРГАНА.  Различают  механическую  травму
(повреждение черепа, удар по уху),  акустическую  (воздействие  сильного
звука), барометрическую (кессонные поражения уха), электротравму.
   Симптомы. Внезапная (обычно односторонняя)  потеря  слуха,  появление
шума, чувство заложенности и боли в ухе. Иногда присоединяются жалобы на
головокружение, нарушение равновесия. Могут наблюдаться спонтанный  нис-
тагм, статокинетические и вегетативные нарушения.
   Неотложная помощь. Постельный режим, срочное введение  дегидратацион-
ных средств: 20 мл 40% раствора глюкозы и 10 мл 10% раствора натрия хло-
рида внутривенно, лазикс - 40 мг внутримышечно или 15% раствор маннитола
(1 г сухого вещества на 1 кг массы тела) внутривенно капельно,  а  также
гипосенсибилизирующих, сосудорасширяющих препаратов.
   ПОРАЖЕНИЕ ПРЕДДВЕРНО-УЛИТКОВОГО НЕРВА ОТОТОКСИЧЕСКИМИ  ЛЕКАРСТВЕННЫМИ
СРЕДСТВАМИ. Острая нейросенсорная тугоухость токсического характера  мо-
жет быть обусловлена воздействием на преддверно-улитковый орган антибио-
тиков аминогликозидного ряда (неомицин, канамицин,  мономицин,  гентами-
цин) и стрептомицинов, а также некоторых мочегонных  средств,  хинина  и
производных салициловой кислоты.
   Симптомы. Внезапное резкое понижение слуха (чаще двусторонее), ощуще-
ние шума (звона) в ушах. Нередко появляются головокружение  и  нарушение
координации (в основном в связи с применением стрептомицина).
   Неотложная помощь. Немедленное прекращение применения  ототоксических
препаратов. Дезинтоксикационная терапия (500 мл гемодеза или полиглюкина
капельно внутривенно, 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно и 5  мл  5%
раствора аскорбиновой кислоты внутривенно),  гипосенсибилизирующие,  де-
гидратационные, сосудорасширяющие сред ства и препараты, улучшающие тка-
невый и клеточный метаболизм. Для  дезинтоксикации  целесообразно  также
внутримышечное введение 5 мл 5% раствора унитиола ежедневно в течение 20
дней. При всех видах острой нейросенсорной тугоухости и глухоты  целесо-
образна гипербарооксигенотерапия.
   Госпитализация обязательна в оториноларингологическое отделение.
   СОЗНАНИЯ ПОТЕРЯ
   СОМНОЛЕНЦИЯ. Наблюдается при легком  помрачении  сознания,  при  этом
сохраняются защитные реакции в виде отталкивания рукой  или  отстранения
от раздражителя. Больного можно легко вывести из этого состояния настой-
чивым обращением к нему или другими внешними воздействиями.  Сомноленция
может иметь место при инсультах, при черепно-мозговой  травме,  нейроин-
фекциях, интоксикациях.
   СОПОР. Бессознательное состояние, близкое к коме, при котором больнйо
не реагирует на окружающую обстановку, не выполняет никаких заданий,  не
отвечает на вопросы. ИЗ сопорозного состояния больного удается вывести с
большим трудом, применяя грубые  болевые  воздействия  (щипки,  уколы  и
др.), при этом у больного  появляются  мимические  движения,  отражающие
страдание, возможны и другие двигательные реакции как ответ  на  болевое
раздражение. При обследовании обнаруживается мышечная гипотония, угнете-
ние глубоких рефлексов, реакция зрачков на свет может быть вялой, но ро-
говичные рефлексы сохранены. Глотание не нарушено. Сопорозное  состояние
может развиться  в  результате  травматического,  сосудистого,  воспали-
тельного, опухолевого или дисметаболического поражения головного мозга.
   КОМЫ У ВЗРОСЛЫХ
   Комой называется бессознательное состояние, когда отсутствуют реакции
на внешние раздражения. Независимо от этиологического фактора, вызвавше-
го это состояние, кома является следствием поражения центральной нервной
системы. Степень выраженности коматозного состояния зависит  от  тяжести
поражения головного мозга.
   Различают комы первичного церебрального генеза (кома апоплексическая,
травматическая, эпилептическая, кома инфекционного или опухолевого гене-
за) и вторичного генеза. Коматозное состояние  со  вторичным  поражением
центральной нервной системы встречается при заболевании внутренних орга-
нов и эндокринных желез (кома диабетическая, гипогликемическая, печеноч-
ная, уремическая,  эклампсическая,  гипохлоремическая,  надпочечниковая,
тиреотоксическая, микседематозная,  аноксическая,  алиментарно-дистрофи-
ческая). Коматозные состояния мо1ут возникнуть и в результате  токсичес-
кого воздействия (кома алкогольная, барбитуровая), а также под  влиянием
физических факторов (кома тепловая, холодовая, при поражении электричес-
ким током, лучевая).
   Выявление причины коматозных состояний  нередко  представляет  значи-
тельные трудности, особенно при отсутствии анамнестических данных.  Важ-
ное значение имеет темп развития коматозного состояния. Внезапное разви-
тие комы свойственно сосудистым нарушениям (мозговой  инсульт).  Относи-
тельно медленно развивается коматозное состояние при поражении мозга ин-
фекционного характера (энцефалиты, менингиты,  общие  инфекции).  Значи-
тельно медленнее нарастают симптомы коматозного состояния при эндогенных
интоксикациях - диабетическая, печеночная, почечная кома.
   КОМА ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. Травматическая  кома.  Диагноз
комы травматического происхождения не вызывает особых  затруднений,  так
как больной попадает под наблюдение врача вскоре после  травмы.  Диагноз
ставят на основании анамнестических данных и  признаков  травматического
поражения. Травматическая кома возникает при тяжелых сотрясениях  голов-
ного мозга. Бессознательное состояние длится от нескольких минут  до  24
ч. При осмотре отмечают бледность  лица,  брадикардию,  рвоту,  непроиз-
вольное мочеиспускание, снижение глубоких рефлексов. ПРи ушибе  мозга  к
этому добавляются неврологические симптомы  -  параличи,  патологические
рефлексы. Для травматической эпидуральной  гематомы  характерно  наличие
так называемого светлого промежутка, через несколько часов после возвра-
щения сознания вновь отмечается нарастание общемозговой симптоматики,  к
которой присоединяются очаговые знаки - анизокорий, нарастающий  гемипа-
рез. При субдуральной гематоме светлый промежуток выражен менее отчетли-
во. Закрытая травма черепа может сопровождаться судорогами, указывающими
на раздражение вещества мозга. Обнаружение менингеальных симптомов  сви-
детельствует о субарахноидальном кровоизлиянии. Во всех случаях  травма-
тической комы показано исследование цереброспинальной жидкости.
   Большие диагностические трудности возникают при  сочетании  травмати-
ческой комы с алкогольной интоксикацией: подобное сочетание имеется час-
то примерно в 40% случаев. Наличие травмы мозга распознается при наличии
очаговых знаков и примеси крови  в  цереброспинальной  жидкости.  Важную
роль в распознавании внутричерепной гематомы играют обнаружение  сущест-
венного смещения срединных структур при эхоэнцефалографии, а также  дан-
ные каротидной ангиографии. При переломе костей черепа клиническая  кар-
тина определяется локализацией перелома. Перелом лобной кости может соп-
ровождаться развитием назальной ликвореи, перелом височной кости в  ряде
случаев приводит к возникновению эпидуральной гематомы. Перелом  основа-
ния черепа в области средней черепной ямки может сопровождаться  пораже-
нием VII и VIII пар черепных нервов, появлением  кровоподтеков  в  орби-
тальной области (так называемые "очки"), кровотечением  из  ушей,  носа,
рта, ликвореей. Перелом основания черепа часто  сопровождается  субарах-
ноидальным кровоизлиянием. Наиоолее тяжелыми являются открытые проникаю-
щие черепно-мозговые поражения, при которых имеется открытая и как  пра-
вило, инфицированная рана и перелом черепа  с  повреждением  оболочек  и
мозга.
   Апоплектическая кома. Коматозное состояние развивается чаще всего при
геморрагическом инсульте, реже при массивном инфаркте мозга; как  прави-
ло, начало заболевания внезапное. Лицо в типичных случаях багровое,  ды-
хание хриплое, одна щека  отдувается  -  "парусит",  носогубная  складка
сглажена. Зрачки не реагируют на свет,  конечности  атоничны,  вялы,  на
стороне, противоположной очагу  кровоизлияния,  развивается  гемиплегия;
сухожильные рефлексы в первые часы обычно заторможены, могут наблюдаться
патологические рефлексы - симптом Бабинского.  Пульс  урежен,  напряжен,
через некоторое время после возникновения мозгового кровоизлияния  повы-
шается температура тела. Через несколько часов после инсульта могут  об-
наруживаться менингеальные симптомы, более выраженные в непарализованной
ноге.
   Серьезным осложнением кровоизлияния в веществе мозга является  прорыв
крови в  желудочки.  Клинически  это  проявляется  ухудшением  состояния
оольного, плавающими движениями глазных яолок, развитием горметонических
судорог. Другим тяжелым осложнением кровоизлияний в полушарие мозга  яв-
ляете смещение и грыжевое выпячивание  медиобазальных  отделов  височной
доли под мозжечковый намет, возникающие в результате  увеличения  объема
пораженного полушария за счет излившейся крови и отека мозга. Клинически
это сопровождается ухудшением состояния больного,  появлением  вторичных
стволовых расстройств, косоглазия, птоза, мидриаза, расстройств дыхания.
   Наличие мерцательной аритмии или инфаркта миокарда свидетельствует об
эмболической природе острого нарушения мозгового кровообращения, привед-
шего к развитию коматозного состояния.
   Эпилептическая кома возникает после большого судорожного припадка или
в результате эпилептического статуса. Кожа  лица  бледная,  цианотичная,
зрачки широкие, слабо реагируют на свет, различается парез  конечностей,
глубокие рефлексы не вызываются, корнеальные рефлексы угнетены,  выявля-
ются патологические рефлексы с обеих стороН, возможен прикус языка.  Ха-
рактерны частое, хрипящее дыхание, холодный пот, пена изо  рта,  падение
АД, слабый аритмичный пульс. При утяжелении состояния развивается  дыха-
ние Чейна - Стокса.
   Неотложная помощь при апоплектической коме направлена на нормализацию
жизненно важных функций  -  дыхания,  сердечно-сосудистой  деятельности.
Прежде всего необходимо освободить дыхательные пути от  слизи  и  слюны,
при  западании  языка  -  выдвинуть  вперед  нижнюю  челюсть,  в  случае
расстройства дыхания - искусственная вентиляция легких. Для  поддержания
сердечной деятельности вводят внутривенно медленно 0,5-1 мл 0,05%  раст-
вора строфантина. Для борьбы с отеком мозга внутривенно вводят  диурети-
ки: маннитол - 200 мл 15% раствора, лазикс - 2 мл 1% раствора, либо уре-
гит (ампула содержит 0,05 г сухого  вещества,  которое  перед  введением
разводят изотоническим раствором хлорида натрия или глюкозы); эуфиллин -
10 мл 2,4% раствора. В целях улучшения микроциркуляции  внутривенно  ка-
пельно вводят реополиглюкин - 500-1000 мл. Для возмещения  потерь  калия
вводят раствор хлорида калия или панангина.
   Необходима коррекция повышенного АД: введение внутривенно дибазола  -
до 8 мл 0,5% раствора или 4 мл 1% раствора либо 0,01% раствора клофелина
- 1 мл.
   При развитии коллапса показано внутривенное  струйное  или  капельное
введение жидкостей - изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора
глюкозы, полиглюкина, реополиглюкина в сочетании с норадреналином - 1 мл
0,2% раствора в 5% растворе глюкозы или изотоническом  растворе  хлорида
натрия. Подкожно, внутримышечно или внутривенно вводят кордиамин - 1 - 2
мл; 1 мл 1% раствора мезатона вводят внутривенно  в  10-20  мл  5-10-40%
раствора глюкозы.
   При травматической коме на месте происшествия принимают меры для нор-
мализации дыхания и кровообращения. Освобождают дыхательные пути от сли-
зи и рвотных масс, инородных тел. При  нарушении  дыхания  проводят  ис-
кусственную вентиляцию легких простейшими методами - дыхание рот в  рот,
рот в нос при  помощи  ручных  дыхательных  препаратов.  После  доставки
больного в стационар, а при наличии шока на месте  происшествия  внутри-
венно вводят 10% раствор глюкозы или полиглюкин.  Вводить  эти  вещества
следует под контролем АД. Больным, находящимся в  коматозном  состоянии,
показана интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Для  сниже-
ния внутричерепного давления применяют диуретики (маннирол по 0,5-1 г  в
виде 15% раствора, глицерин - 1-2 г/кг внутрь и быстро действующие салу-
ретики: (фуросемид, урегит).  Применение  диуретиков  требует  коррекции
водноОэлектролитного баланса. Эффективным методом борьбы с  внутричереп-
ной гипертонией являются глюкокортикоидные  гормоны  -  внутривенно  или
внутримышечно вводят 4 мгдексаметазона каждые 4 ч.
   В случае нарастания отека и увеличения объема мозга показана хирурги-
ческое лечение.
   Для выведения из эпилептической комы  больному  внутривенно  медленно
вводят по 15 мл 20% раствора пирацетама. Введение препарата можно повто-
рять несколько раз в сутки. Кроме того, показано внутримышечное введение
1 - 2 мл церебролизина. Обычно этим инъекциям предшествуют меры по выве-
дению больного из эпилептического статуса.
   При всех видах неврологической комы для улучшения церебральной микро-
циркуляции вводят растворы полиглюкина и реополиглюкина  по  400-500  мл
внутривенно капельно, а также трентал внутривенно  (5-10  мл).  С  целью
устранения ацидоза внутривенно вводят 100-300 мл 4% раствора гидрокарбо-
ната натрия. По показаниям  назначают  сердечные  гликозиды,  прессорные
амины, АТФ, проводят мероприятия, направленные  на  снижение  повышенной
температуры тела.
   КОМА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ  ВНУТРЕННИХ  ОРГАНОВ.  Панкреатическая  кома  -
расстройство сознания, обусловленное глубоким нарушением функции  подже-
лудочной железы. Панкреатическая кома чаще развивается при остром гемор-
рагическом панкреонекрозе (панкреатите).  Геморрагический  панкреонекроз
имеет быстро прогрессирующее течение и сопровождается  образованием  ге-
моррагического перитонеального выпота. В начальном периоде болезни  раз-
виваются признаки токсемии. Вследствие некробиоза  поджелудочная  железа
продуцирует ряд веществ, воздействующих на  микроциркуляторную  систему,
на системы гемостаза, фибринолиза и влияющих на  реологические  свойства
крови, в результате чего развивается синдром панкреатогенной токсемии  и
создаются условия для развития синдрома дессеминированного внутрисосуди-
стого свертывания.
   Под влиянием нарушения микроциркуляции возникают тяжелые расстройства
центральной и периферической гемодинамики. Снижение  систолического  АД,
уменьшение объема циркулирующей крови, резкое нарушение перфузии  тканей
наряду с интенсивным болевым синдромом обусловливают критическое состоя-
ние организма, проявляющееся оыстро нарастающим ухудшением функций  жиз-
ненно важных органов, известное как панкреатический шок.
   В патогенезе панкреатической комы принимают участие следующие  факто-
ры: 1) микроциркуляторные нарушения в сосудах головного мозга; 2) прямое
воздействие на нервные клетки ферментов поджелудочной железы и  биологи-
чески активные вещества (кинины, серотонин), 3) психотропный эффект  на-
капливающихся в крови метаболитов и токсинов вследствие нарушения дезин-
токсикационных функций печени и почек. Указанные факторы приводят к  ги-
поксии, отеку, набуханию и структурным изменениям головного мозга.
   Симптомы. В зависимости от выраженности психоневрологических  наруше-
ний выделяют 3 стадии панкреатической комы: начальные расстройства  пси-
хики, панкреатогенный делирий и кома, две первые стадии являются  преко-
мой, а третья - собственно панкреатическая  кома.  Стадия  1  (начальные
расстройства психики) характеризуется неадекватным  поведением  больных:
беспокойством, возбуждением, эйфорией у одних, заторможенностью,  замед-
ленностью реакций - у других; ориентация таких больных ухудшается, могут
возникать короткие эпизоды слуховых и зрительных галлюцинаций, агрессив-
ное поведение. Стадия II отличается выраженными расстройствами  психики,
переходящими в делириозное состояние. Клинически это проявляется спутан-
ностью сознания, двигательным и речевым возбуждением, бредом, галлюцина-
циями, симптомами орального автоматизма. Стадия III - собственно панкре-
атическая кома - характеризуется полным отсутствием сознания, часто  на-
рушаются функции тазовых  органов,  отсутствуют  произвольные  движения,
постепенно угасают сухожильные рефлексы, расширяются зрачки, реакция  их
на свет исчезает, возникают патологические формы дыхания (Чейна -  Сток-
са, Куссмауля), расслабляется скелетная мускулатура.
   Вместе с тем происходит дальнейшее ухудшение микроциркуляции,  приво-
дящее к очаговой или диффузной ишемии миокарда с развитием сердечной не-
достаточности. Усиливается боль, она иррадиирует в спину или имеет опоя-
сывающий характер, отмечается неукротимая  рвота.  Развивается  печеноч-
но-клеточная недостаточность (желтуха, геморрагический  синдром),  обус-
ловленная панкреатогенной токсемией. Нередко появляются признаки наруше-
ния функции почек, панкреатореального синдрома с развитием острой почеч-
ной недостаточности. Часты осложнения со стороны системы дыхания, с раз-
витием дыхательной недостаточности (одышка,  акроцианоз),  плевропульмо-
нальные осложнения (левосторонний плевральный выпот, ателектаз,  пневмо-
нит). Быстро нарастают явления интоксикации:  кожные  покровы  принимают
пепельно-серую окраску, заостряются черты лица, усиливается рвота (иног-
да с примесью крови), появляются признаки дегидратации (сухость  кожи  и
слизистых оболочек), и ольной впадает в кому.
   Диагноз основывается на данных анамнеза и  клинической  картины.  При
подозрении на панкреатит необходимо  исследовать  активность  амилазы  в
крови и моче и активность липазы в крови. Нарастание активности  амилазы
в моче отмечается в первые часы или первые 2 сут заболевания, она,  дос-
тигая сотен или тысяч единиц, является специфической особенностью остро-
го панкреатита. Если у больного нарастают  психоневрологические  наруше-
ния, то следует заподозрить развитие панкреатической комы. При  обширном
панкреонекрозе с захватом тела и хвоста поджелудочной железы развиваются
гипергликемия и гликозурия вследствие гибели инсулярного  аппарата,  что
может вести к ошибочной  диагностике  диабетической  комы.,  Дифференци-
альный диагноз проводится между диабетической, гипогликемической, уреми-
ческой и печеночной комой.
   Тяжелые расстройства гемодинамии, иррадиации боли  в  левую  половину
грудной клетки, изменения ЭКГ уводят  диагностический  поиск  на  ложный
путь и затрудняют своевременное распознавание панкреонекроза.  Это  осо-
бенно важно для больных, страдающих ишемической болезнью  сердца.  Труд-
ность представляет  дифференциальная  диагностика  между  алкогольным  и
панкреатическим делирием.
   Неотложная помощь сводится к следующим мероприятиям: купирование  бо-
левого синдрома и снятие спазма сфинктера Одди; уменьшение активности ёи
отека поджелудочной железы; инактивация ферментов поджелудочной железы-в
крови; дезинтоксикационная терапия и  восстановление  кислотно-основного
равновесия.
   Для снятия боли вводят: анальгетики  (1  мл  50%  раствора  анальгина
внутримышечно 2-3 раза вдень), спазмолитики (2-3 мл 2% раствора  гидрох-
лорида папаверина или 2-4 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно 2-3 раза в
день); антихолинергические средства (1 мл 0,1% раствора сульфата атропи-
на или 1 мл 0,2% раствора платифиллина подкожно 2-3 раза в день). Нарко-
тические анальгетики (промедол - 1-2 мл 2% раствора  подкожно  2-3  раза
вдень) целесообразно использовать только при сильной боли,  не  купирую-
щейся другими средствами. Применять морфин не  рекомендуется  вследствие
его ваготропного действия (усиливает спазм сфинтера  Одди  и  затрудняет
отток панкреатического сока).
   Больному назначают голод, постоянное питье слабых щелочных  растворов
(смесь Бурже, минеральная вода боржом) или периодическую аспирацию  кис-
лого желудочного содержимого, чтобы предотвратить его стимулирующее вли-
яние на панкреатическую секрецию.
   Для устранения шока и коллапса и предупреждения дегидратации организ-
ма вводят внутривенно капельно изотонический раствор хлорида натрия с 5%
раствором глюкозы до 2-3 л или 1-2 л раствора Рингера - Локка.  Показано
внутривенное введение 10-20 мл 10% раствора глюконата кальция, а при не-
укротимой рвоте 5-10 мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно. Целесо-
образно вводить антигистаминные препараты (1 мл  1%  раствора  димедрола
или 1 мл 2,5% раствора пипольфена внутримышечно 1 - 2 раза в день).
   Производятся  сакроспинальная  правосторонняя  новокаиновая   блокада
(50-80 мл 0,5% раствора или 100-150  мл  0,25%  раствора  новокаина)  на
уровне DVI-DVIII и переливание глюкозно-новокаиновой смеси в  количестве
200-400 мл внутривенно в сочетании с 1 мл 1% раствора димедрола.
   Необходимо рано назначать антиферментные препараты (ингибиторы проте-
аз контрикал, трасилол, гордокс  и  др.)  внутривенно  капельно  в  дозе
40000-60000 ЕД в глюкозо-новокаиновой смеси или в изотоническом растворе
натрия хлорида. Доза определяется тяжестью. процесса, но  в  среднем  за
сутки она составляет 100000-300000 ЕД.
   Кортикостероиды (гидрокортизон) применяют только при выраженных гемо-
динамических нарушениях (артериальная гипотония, сосудистый коллапс).
   Госпитализация экстренная в хирургическое отделение стационара.
   Печеночная кома (острая дистрофия печени, портосистемная  энцефалопа-
тия) - расстройство сознания, связанное с  глубоким  угнетением  функции
печени. Развивается в результате массивного  некроза  парензимы  печени,
обширного фиброза, нарушения микроциркуляции с  тромбообразованием.  Ос-
новными заболеваниями, осложняющимися печеночной комой, являются  острый
вирусный гепатит, хронический гепатит и цирроз печени, а  также  некрозы
печени, вызванные гепатотропными ядами.
   Проникновение токсических веществ из  портального  кровотока  в  мозг
происходит в результате печеночно-клеточной недостаточности или  наличия
анастомозов между воротной и полой венами. Выделяют три  клинико-патоге-
нетических варианта печеночной комы:  эндогенную  (печеночно-клеточную),
экзогенную (портокавальную) и смешанную. Однако четко разграничить  типы
печеночной комы удается не всегда, поэтому можно говорить лишь о преиму-
щественном механизме развития комы.
   Эндогенная печеночно-клеточная кома чаще всего обусловлена острым ви-
русным гепатитом, преимущественно сывороточным (гепатитом  В),  циррозом
печени, гепатотропными ядами  (четыреххлористый  углерод,  тетрахлорэтан
нитрат толуола, ядовитые грибы, а также развивается при применении неко-
торых медикаментов: антидепрессанты, сульфаниламиды,  галотаи,  туберку-
лостатики и др.). На гепатотоксическое действие лекарств оказывают влия-
ние пол, возраст (дети более резистентны),  беременность,  недостаточное
питание, но особенно - наличие скрыто  протекающей  патологии  печени  и
злоупотребление алкоголем. При хронической алкогольной интоксикации фор-
мируется своеобразное поражение печени с чертами  хронического  гепатита
или цирроза печени, часто заканчивающимися печеночной комой.  Экзогенная
кома (портокавальная,  шунтовая,  обходная)  развивается  чаще  всего  у
больных циррозом печени.
   Развитие печеночной комы могут провоцировать  следующие  факторы:  1)
повышенное потребление белка, кровотечение из варикозных вен пищевода  и
желудка, длительная задержка стула и в результате повышенное поступление
в кровоток из кишечника продуктов распада белка; 2) обильная рвота и по-
нос, избыточный прием диуретиков или частый парцентез с последующим  на-
рушением кислотно-щелочного баланса и электролитными сдвигами; 3) обшир-
ные операции, желудочно-кишечное кровотечение, 4) интеркуррентная инфек-
ция; 5) избыточный прием седативных и снотворных препаратов;  6)  острый
алкогольный гепатит.
   Ведущее значение в патогенезе печеночной комы имеет  накопление  про-
дуктов обмена (аммиак и фенолы, ароматические и серосодержащие аминокис-
лоты, низкомолекулярные жирные кислоты и  др.),  оказывающие  отчетливое
токсическое действие на мозг. Оно усиливается разнообразными нарушениями
кислотно-щелочного равновесия и электролитными  сдвигами.  ПРи  печеноч-
но-клеточной коме развивается метаболический ацидоз, приводящий к  отеку
мозга; в результате возникает компенсаторная гипервентиляция, приводящая
к респираторному алкалозу, также оказывающему отрицательное  влияние  на
мозговой кровоток. Перераспределение электролитов способствует  развитию
внутриклеточного ацидоза, а во внеклеточном пространстве устанавливается
метаболический алкалоз, в результате чего повышается уровень  свободного
аммиака и проявляется его токсический эффект на клетки мозга.
   Таким образом, патогенез печеночной комы обусловлен, с одной стороны,
накоплением в крови церебротоксических веществ, а с другой - нарушениями
кислотно-щелочного равновесия, обмена электролитов.
   Симптомы. Печеночная кома нередко возникает внезапно, иногда на  фоне
кажущегося выздоровления при вирусном гепатите или  улучшения  состояния
больного при хроническом гепатите и циррозе печени.
   В зависимости от выраженности психомоторных нарушений  различают  три
стадии развития печеночной комы, из которых первые две  являются  преко-
мой, а третья - собственно печеночной комой.
   Стадия 1 -  прекома  -  характеризуется  немотивированным  поведением
больного, ухудшением его ориентации, замедления мышления,  расстройством
сна (сонливость днем, бессонница ночью). Обращает на себя внимание  эмо-
циональная неустойчивость, проявления которой могут быть крайне разнооб-
разны (апатия, вялость, чувство тревоги, тоски, сменяющиеся  возбуждени-
ем, эйфорией). У больных портокавальной недостаточностью отмечаются пре-
ходящие нарушения сознания.
   Стадия II - угрожающая (или развивающаяся) печеночная кома - характе-
ризуется более глубоким  нарушением  сознания,  которое  часто  спутано.
Больной дезориентирован во времени и пространстве. Возбуждение сменяется
депрессией и сонливостью. Периодически возникают делириозные состояния с
судорогами и моторным возбуждением, во время которого  больные  пытаются
бежать, становятся агрессивными и в ряде случаев опасны для  окружающих.
ИЗ двигательных нарушений чаще всего бросаются в глаза хлопающий  тремор
пальцев рук, губ, век, атаксия, дизартрия и различные  изменения  тонуса
мышц. Продолжительность обеиз стадий прекомы - от  нескольких  часов  до
нескольких недель.
   Стадия III - собственно печеночная кома. Для  нее  характерны  полное
отсутствие сознания, ригидность мышц конечностей и затылка,  маскообраз-
ное лицо, патологические рефлексы. Зрачки расширены, реакция их на  свет
исчезает, угасают роговичные рефлексы, наступает  паралич  сфинктеров  и
остановка дыхания.
   Вместе с тем характерны печеночный запах изо рта, желтуха, выраженный
геморрагический синдром в виде петехиальных кровоизлияний, носовых  кро-
вотечений, кровоизлияний на месте инъекций,  развивается  отечно-асцити-
ческий синдром. При остром массивном некрозе паренхимы возникает сильная
боль в правом подреберье, печень быстро уменьшается.  Однако  если  кома
развивается при хроническом процессе, то печень может оставаться  увели-
ченной. Характерно присоединение инфекции с развитием  сепсиса.  Функция
почек при печеночной недостаточности прогрессивно ухудшается, уменьшают-
ся почечный кровоток и клубочковая  фильтрация,  снижается  концентрация
натрия в моче, повышается ее плотность, уменьшается диурез.
   Нарастают лейкоцитоз, анемия, повышается СОЭ. Выявляются  гиперазоте-
мия, повышение уровня желчных кислот в крови. При снижении уровня общего
белка и альбуминов отмечается высокое содержание гамма-глобулинов. Резко
понижаются свертываемость крови, уровня холестерина и калия в крови. Оп-
ределяется билирубино-ферментная диссоциация - нарастание уровня  общего
билирубина и снижение активности аминотрасфераз  и  холинэстеразы.  Цвет
мочи темно-желтный, как обесцвеченный.
   Диагноз основыывается на данных анамнеза и клинической картине. Диаг-
ностические трудности возникают при невозможности собрать  анамнестичес-
кие данные. Предвестниками и угрожающими симптомами развития  печеночной
комы являются нарастание желтухи, нарушения дыхания, сна, печеночный за-
пах, нарастающий геморрагический синдром, тахикардия, повышение темпера-
туры тела, снижение АД, уменьшение размеров печени, усиление  неврологи-
ческой симптоматики, особенно хлопающий тремор и  нарушение  психической
деятельности. Диагностическое значение имеет снижение содержания в крови
в 3-4 раза факторов свертывания - протромбина, проакцелерина, проконвер-
тина. Информативно определение аммиака в артериальной крови и спинномоз-
говой жидкости.
   Дифференциальный диагноз чаще всего проводят с уремической и диабети-
ческой комой, однако при отсутствии или малой выраженности желтухи (пор-
токавальная кома или сплошной некроз паренхимы печени) следует проводить
дифференциальную диагностику с гипогликемической, надпочечниковой, тире-
отоксической, мозговой, неврологической комой (табл. 16).
   Неотложная помощь при печеночной коме включает снижение образования и
активное выведение из организма церебротоксических веществ; восстановле-
ние процессов биологического окисления, кислотноосновного  равновесия  и
электролитного обмена; устранение осложняющих факторов (инфекции, крово-
течение и др.); устранение нарушений гемодинамики,  гемостаза,  почечной
недостаточности.
   При появлении признаков прекомы необходимо резко ограничить количест-
во белка в суточном рационе до 50 г. Кишечник ежедневно очищают  клизмой
и слабительными, вводят  антибиотики,  подавляющие  кишечную  микрофлору
(канамицин по 2-3 г/сут, ампициллин по 3-6  г/сут).  при  портокавальной
коме применяют лактулозу  (синтетический  дисахарид),  которая  изменяет
бактериальную флору и понижает продукцию токсических азотистых веществ.
   При остром развитии комы необходимо вводить большое количество глюко-
зы внутривенно до 100 мл 40% раствора или капельно до 1 л  5%  раствора.
При метаболическом ацидозе внутривенно вводят 4% раствор  гидрокарбоната
натрия по 200-600 мл/сут, а при  выраженном  метаболическом  алкалозе  -
большие количества хлорида калия (до 10 г/сут  и  более).  Целесообразно
использовать глюкозно-калиевую смесь, состоящую из 250  мл  5%  раствора
глюкозы, 10 ЕД инсулина и 1 г хлорида калия, внутривенно. Для обезврежи-
вания аммиака крови внутривенно вводят глутаминовую кислоту 10-20 мл 10%
раствора. При психомоторном возбуждении назначают  дипразин  (пипольфен)
до 0,25 г/сут внутримышечно в виде 2,5% раствора, галоперидол  по  0,4-1
мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.
   При остром токсическом гепатите необходима  внтидотная  терапия:  при
отравлениях тяжелыми металлами - 5% раствор  унитиола  внутримышечно  из
расчета 50 мг на 10кг; при отравлении соединениями ртути, свинца - внут-
ривенно тиосульфат натрия по 5-10 мл 30% раствора.
   Для борьбы с гипоксией показано введение кислорода обычно через носо-
вой катетер со скоростью 2-4 л в 1 мин. Необходимо проводить интенсивную
инфузионную терапию, но не более 3 л жидкости в день, с включеикем  глю-
кокортикостероидов в больших дозах:  в  прекоме  -  преднизолон  по  120
мг/сут (из них 60 мг внутривенно капельно), в стадии комы -  преднизолон
по 200 мг/сут внутривенно капельно или гидрокортизон -  до  1000  мг/сут
внутривенно капельно. Противопоказано применение мочегонных  препаратов,
морфина, барбитуратов.
   Госпитализация экстренная в палату интенсивной терапии или в терапев-
тическое отделение.
   Уремическая кома - финал хронической почечной  недостаточности.  Чаще
наблюдается у больных с хроническими заболеваниями почек, но может  раз-
виваться и при острой почечной недостаточности.
   Симптомы. В большинстве случаев характерно постепенное развитие симп-
томов. Вначале появляются слабость,  вялость,  головная  боль,  тошнота,
кожный зуд, бессонница. Больные становятся беспокойными,  иногда  агрес-
сивными; в дальнейшем наступает безразличие, сонливость, которые перехо-
дят в сопорозное состояние и кому.
   При осмотре отмечаются бледность и сухость кожных покровов, отеки ли-
ца, век и конечностей, зрачки узкие. Рот сухой, слизистая с  кровоизлия-
ниями. Отмечаются фибриллярные подергивания мышц, иногда судороги. Сухо-
жильные рефлексы повышены. Изо рта ощущается запах аммиака. Дыхание ста-
новится вначале  глубоким,  шумным,  затем  поверхностным,  неправильным
(вплоть до дыхания типа Чейна - Стокса). Тоны сердца громкие, можно выс-
лушать шум трения перикарда. Отмечаются тахикардия, повышенное  АД.  Ха-
рактерна олигурия или анурия.
   Содержание в крови мочевины обычно выше 30 ммоль/л, креатинина - выше
1000 мкмоль/л, натрия - выше 150 ммоль/л; осмолярность плазмы - выше 330
мосм/л. Характерен декомпрессированный метаболический  ацидоз.  Осмоляр-
ность мочи обычно  ниже  500  мосм/л.  Клубочковая  фильтрация  ниже  10
мл/мин.
   Неотложная помощь. При хронической почечной недостаточности  развитие
комы  Свидетельствует  о  запущенности  уремии  и  возможности  оказания
экстренной помощи больному ограничены.
   Показно внутривенное введение 40 мл 40% раствора глюкозы,  250500  мл
5% раствора глюкозы, 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.  Обильное
промывание желудка 2-4% раствором гидрокарбоната натрия. Сифонная  клиз-
ма. При возбуждении клизма из 50 мл 3% раствора хлоралгидрата.
   Наиболее эффективное средство - экстракорпоральный гемодиализ,  пери-
тонеальный диализ. При упорной рвоте подкожно вводят 1 мл  ОЛ%  раствора
атропина. Необходим контроль за лабораторными показателями. При гиперка-
лиемии показано внутривенное введение 10% раствора глюконата кальция  до
50 мл в сутки.
   Госпитализация в нефрологическое отделение, располагающее аппаратурой
для проведения экстракорпорального гемодиализа.
   Хлоргидропеническая (хлоропривная, гипохлоремическая) кома развивает-
ся в результате тяжелых нарушений водноэлектролитного баланса при значи-
тельной и длительной потере организмом воды и солей,  в  первую  очередь
хлоридов и калия, а также натрия. Причиной таких потерь могут быть упор-
ная рвота (экзогенные интоксикации, пищевые отравления, токсикоз  первой
половины беременности, стеноз  привратники,  кишечная  непроходимость  и
др.), кишечные свищи, неправильно проводимые бессолевая диета и тетрапия
диуретиками, гипопаратиреоз, полиурическая стадия  почечной  недостаточ-
ности.
   Симптомы. Кома, как правило, развивается постепенно. Больные жалуются
на слабость, головокружение, вялость, быструю утомляемость, жажду.  Кож-
ные покровы сухие, тургор подкожной клетчатки резко снижен,  черты  лица
заострены, глазные яблоки запавшие. Дыхание учащено, поверхностное,  та-
хикардия, АД может быть сниженным. Язык сухой. Олигурия. Нарастает оглу-
шенность, развивается сопор со снижением сухожильных рефлексов,  перехо-
дящий в коматозное состояние. Могут быть судороги.
   Содержание в плазме основных электролитов снижено:  содержание  калия
обычно ниже - 2,5-2 ммоль/л; натрия - ниже 120 ммоль/л; хлора - ниже  85
ммоль/л. Гематокрит резко повышен - до 55% и более.
   Неотложная помощь. Показано внутривенное введение 30-40 мл 10%  раст-
вора хлорида натрия и инфузия 1000 мл 5% раствора глюкозы с  добавлением
8-10 г хлорида калия. При судорогахс ледует  ввести  5-10  мг  седуксена
внутривенно. При резком ослаблении дыхания показано введение 1 мл корди-
амина или сульфокамфокаина.
   Госпитализация обязательна на носилках, желательно не прерывая  внут-
ривенных инфузий. Транспортировать больного следует в отделение реанима-
ции и интенсивной терапии. В стационаре необходима тщательная  коррекция
водно-электролитных расстройств под контролем за  ионограммой  плазмы  и
выделением электролитов с мочой.
   ЭКЛАМПСИЧЕСКАЯ КОМА может развиться после припадка  эклампсии  (после
прекращения судорог) и может быть самостоятельным проявлением  эклампсии
(эклапсия без судорог).
   Симптомы. Эклампсии в большинстве случаев предшествуют симптомы  пре-
эклампсии: сильная головная боль, мелькание "мушек" перед глазами,  боль
в подложечной области. Эти явления возникают обычно при наличии  отеков,
протеинурии и артериальной гипертонии (нефропатия). После окончания  су-
дорожного припадка больная впадает в состояние комы, которая может  быть
кратковременной или длительной. Сознание возвращается постепенно,  отме-
чается амнезия, больная жалуется на общую слабость, разбитость. В  тяже-
лых случаях коматозное состояние может продолжаться вплоть до нового су-
дорожного припадка.
   Эклампсическая кома без предшествующего судорожного припадка возника-
ет сравнительно редко. Больная  тяжелой  нефропатией  или  преэклампсией
сразу впадает в коматозное состояние, которое  может  продолжаться  дли-
тельное время. Исход этой формы эклампсии неблагоприятный (высокая мате-
ринская смертность). Больные чаще всего погибают от отека легких, крово-
излияния в мозг, острой печеночно-почечной недостаточности (см.).
   Неотложная помощь. Создание лечебно-охраничельного режима, предупреж-
дение новых приступов судорог, борьба с гипертонией и олигурией. До  пе-
ревода больной в родильный дом ее надо поместить в  изолированную  тихую
комнату. После прекращения судорог у больной восстанавливается самостоя-
тельное дыхание, поэтому ей необходимо все время давать кислород из  по-
душки через маску. Все манипуляции (инъекции, измерение АД) должны  про-
водиться на фоне обезболивания. Длительный  лечебно-охранительный  режим
обеспечивают комплексным применением нейролептических (дроперидол -  1-2
мл 0,25% раствора внутривенно), а также антигистаминных (пипольфен - 1-2
мл 2,5% раствора внутривенно) средств. Диуретический эффект  достигается
внутривенным введением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина или 40-60 мг лазик-
са. Для снижения АД следует внутривенно ввести 5-6 мл 0,5% раствора  ди-
базола или 2 мл 2% раствора папаверина, или 1 мл 0,01% раствора клофели-
на. Для дезинтоксикационной терапии внутривенно вводят 50 мл 40% раство-
ра глюкозы, глюкозо-новокаиновую смесь (5% раствор  глюкозы  -  200  мл,
0,5% раствор новокаина - 200 мл, инсулин - 15 ЕД).
   Госпитализация срочная обязательная, как только больная  выведена  из
состояния комы. Во время транспортировки - постоянная ингаляция кислоро-
да, при ослаблении сердечной деятельности  -  введение  кардиотонических
препаратов.
   КОМА ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. Кома при сахарном диабете возника-
ет как проявление декомпенсации заболевания и характеризуется  гипергли-
кемией с кетоацидозом или без него (гипергликемическая кома) либо разви-
вается при передозировке инсулина (гипогликемическая кома).
   Патогенез (характер) диабетической комы различен; выделяют  следующие
типы комы: 1) гипергликемическая кетоацидотическая  кома  (диабетический
кетоацидоз, или синдром гипергликемического кетоацидоза); 2) гиперглике-
мическмя гиперсмолярная кома без  кетоацидоза  (синдром  гиперосмолярной
некетонической гипергликемии); 3) лактацидемическая кома (синдром лакта-
тацилоза).
   Гипергликемическая кетоацидоточеская кома (диабетический  кетоацидоз)
является осложнением сахарного диабета и развивается в результате  резко
выраженной инсулиновой недостаточности, которая  может  быть  следствием
неадекватной инсулиновой терапии или повышения  потребности  в  инсулине
(беременность, травма, операции, интеркуррентные инфекционные  заболева-
ния). Около 1/3 всех случаев, диабетического кетоацидоза  приходится  на
больных с нераспознанным сахарным диабетом.
   Прогресирующая инсулиновая  недостаточность,  приводящая  к  снижению
утилизации  глюкозы  и  энергетическому  "голоданию"  тканей,   включает
альтернативные механизмы снабжения энергией, находящиеся  под  контролем
контрисулярных гормонов (катехоламины,  глюкагон,  гормон  роста,  АКТГ,
глюкокортикоиды и тиреоидные гормоны),  которые  способствуют  усиленной
мобилизации неогликогенных  субстратов  (аминокислоты,  жирные  кислоты,
глицерин, лактат, пируват). Наряду с усилением глюконеогенеза повышается
липолиз, продукты которого используются в качестве  источников  энергии.
Однако при отсутствии инсулина окисление жирных кислот происходит не  до
конечных продуктов, что приводит к повышению содержания  кетоновых  тел:
бета-оксимасляной кислоты, ацетоуксусной кислоты и ацетона.
   Состояние продолжительного кетоацидоза  не  только  угнетает  функцию
ЦНС, но и отрицательно влияет на сердечно-сосудистую систему:  снижается
тонус сосудистой стенки, уменьшается ударный и минутный сердечный объем,
вплоть до развития сосудистого коллапса.
   Симптомы. Можно выделить 3 последовательно развивающиеся стадии  диа-
бетического кетоацидоза: 1) стадия  умеренного  кетоацидоза,  2)  стадия
прекомы, или стадия декомпрессированного  кетоацидоза,  беспокоят  общая
слабость, повышенная утомляемость, вялость, сонливость, шум в ушах, сни-
жение аппетита, тошнота, неопределенная боль в животе, жажда и учащенное
мочеиспускание. В выдыхаемом воздухе определяется запах ацетона. В  моче
при этом обнаруживают кетоновые тела и умеренную глюкозурию, а  в  крови
отмечается гипергликемия - 19,4 ммоль/л (до 350 мг%),  кетонемия  -  5,2
ммоль/л (до 30 мг%) и некоторое снижение щелочного резерва до рН 7,3 (не
ниже).
   При декомпрессированном кетоацидозе, или диабетической прекоме, отме-
чается постоянная тошнота, частая рвота, усиливается общая слабость, за-
метна безучастность к окружающему, ухудшается зрение, появляются одышка,
неприятные ощущения или боль в области сердца и в животе, частые  позывы
на мочеиспускание, развивается неукротимая жажда. Прекоматозное  состоя-
ние может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней.  Сознание
при этом сохранено, больной правильно ориентирован во времени  и  прост-
ранстве, однако на вопросы отвечает с запаздыванием,  односложно,  моно-
тонно, невнятным голосом. Кожа сухая, шершавая, на ошупь холодная.  Губы
сухие, потрескавшиеся, покрытые запекшимися корками, иногда циатоничные.
Язык малинового цвета с сохраняющимися по краям отпечатками  зубов,  су-
хой, обложенный грязно-коричневым налетом.
   При отсутствии лечения больной становится все более безучастным к ок-
ружающему, на вопросы отвечает со все большим запаздыванием или вовсе не
реагирует и постепенно погружается в глубокую кому, при которой сознание
полностью отсутствует. Клинические проявления диабетической  комы  такие
же, как и в прекоме, только еще более выраженью.  Наблюдается  глубокое,
шумное и скорее учащенное дыхание,  которое  характеризуется  удлиненным
вдохом и коротким выдохом, причем каждому вдоху предшествует  определен-
ная пауза (дыхание типа Куссмауля). В  выдыхаемом  воздухе  определяется
резкий запах ацетона (запах моченых яблок); как правило, этот запах  оп-
ределяется в комнате, в которой находится больной. Характерны также  вы-
раженная гипотония (особенно снижено диастолическое АД), частый,  малого
наполнения и напряжения (но, как правилг, ритмичный) пульс, задержка мо-
чи, напряженный, несколько втянутый и ограниченно участвующий в акте ды-
хания живот. Ослабленные до этого сухожильные рефлексы  постепенно  пол-
ностью исчезают, на екоторое время сохраняются еще  зрачковый  и  глота-
тельный рефлекс. Температура тела чаще всего понижена; даже при  тяжелых
сопутствующих инфекционных заболеваниях она бывает  незначительно  повы-
шенной. Тургор кожи снижен и соответствует степени дегидратации.
   Кетоацидотическая кома может протекать в виде желудочно-кишечной (аб-
доминальной), сердечно-сосудистой (коллаптоидной), почечной (нефротичес-
кой), псевдомозговой (энцефалопатической)  или  дегидратационной  формы.
Преобладание того или иного синдрома редко бывает постоянным,  так  что,
начавшись с одного синдрома, чаще всего желудочно-кишечного, диабетичес-
кий кетоацидоз в дальнейшем проявляется другим, обычно  дегидратационным
и (или) коллаптоидным синдромом.
   Диагноз. Как правило, диагностика диабетического кетоацидоза не вызы-
вает затруднений. Из анамнеза удается установить наличие сахарного  диа-
бета в семье или у больного, а также выявить факторы, провоцирующие  де-
компенсацию сахарного диабета. Клинические симптомы перечислены выше.
   Особое значение в распознавании характера  диабетической  комы  имеют
лабораторные исследования.
   Гипергликемия является постоянным признаком  декомпенсации  сахарного
диабета. В фазе прекомы гипергликемия составляет 19-28 ммоль/л  (350-500
мг%), нарастая в процессе развития комы до 41 ммоль/л (550-600  мг%).  У
небольшого числа больных диабетический кетоацидоз может развиваться  при
невысокой гипергликемии - 7,5-11 ммоль/л (135-200 мг%),  так  называемый
эугликемический диабетический кетоацидоз. Такое состояние встречается  у
беременных, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом, у больных ин-
сулинзависимым диабетом, злоупотребляющих алкоголем, и у больных  диабе-
том подросткового возраста.
   Глюкозурия постоянно выявляется при декомпенсации сахарного  диабета,
однако при диабетическом кетоацидозе бывает не очень надежным лаборатор-
ным признаком, так как при диабетической коме выделение глюкозы  почками
может значительно уменьшаться и даже полностью прекратиться  в  связи  с
развитием почечной недостаточности.
   Гиперкетонемия и кетонурия - наиболее надежные лабораторные  признаки
кетоацидоза. В норме концентрация кетоновых тел в крови составляет 17,22
мкмоль/л (1 мг%), тогда как при диабетическом кетоацидозе их уровень мо-
жет достигнуть 1,22 ммоль/л (100 мг%). Кетоновые тела являются суммарной
концентрацией бета-оксимасляной кислоты, ацетоуксусной кислоты и  ацето-
на. При диабетическом кетоацидозе увеличивается концентрация  всех  трех
составляющих, однако меньше увеличение отмечается в уровне ацетоуксусной
кислоты, в связи с чем наблюдается сдвиг в соотношении  бетаоксимасляной
и ацетоуксусной кислот (3:1 и более, в норме 1,3-1,8). Это служит прояв-
лением нарушенного превращения бета-оксимасляной кислоты в ацетоуксусную
кислоту. Содержание ацетона в крови при диабетическом кетоацидозе  резко
повышено и в 3-4 раза превышает уровень  ацетоуксусной  кислоты.  Иногда
диабетический кетоацидоз протекает с преимущественным  образованием  бе-
та-оксимасляной кислоты, что наблюдается  при  сочетании  кетоацидоза  и
лактатацидоза. Стандартный тест определения кетокислот (проба с  нитроп-
руссидом натрия) основан на реакции с ацетоуксусной кислотой, в  меньшей
степени с ацетоном, и преобладание  бета-оксимасляной  кислоты  ведет  к
ложноотрицательному результату. Неадекватная,  т.е.  ложноотрицательная,
проба на кетонурию наблюдается при  развитии  почечной  недостаточности,
при этом кетонурия отсутствует из-за нарушения экскреторной функции  по-
чек.
   Постоянным при диабетическом кетоацидозе является  нарушение  кислот-
но-основного состояния, основными  показателями  которого  являются  рН,
РС02 и концентрация в крови гидрокарбонатного иона (НСОЗ).  Концентрация
гидрокарбонатного иона при диабетическом кетоацидозе уменьшается  иногда
до 5-10 ммоль/л (норма 20-28 ммоль/л), и это снижение обычно эквивалент-
но повышению содержания бета-оксимасляной и  ацетоуксусной  кислот,  что
создает дефицит анионов РС02 в крови составляет в норме 4,4-6 кПа (33-45
мм рт. ст.), а при диабетическом кетоацидозе  -  уменьшается  вследствие
гипервентиляции иногда до 1,4-2,6 кПа (10-20 мм рт. ст.), а при диабети-
ческом кетоацидозе - уменьшается вследствие  гипервентиляции  иногда  до
1,4-2,6 кПа (10-20 мм рт. ст.), что, как правило, сочетается со снижени-
ем рН крови до 7,0-7,2 (норма 7,39). По уровню в крови гидрокарбонатного
иона можно дифференцировать синдром гиперсомолярной  некетотической  ги-
пергликемии (содержание гидрокарбонатов в плазме выше 18 ммоль/л) и диа-
бетический кетоацидоз или лактацидоз (уровень  гидрокарбонатов  ниже  10
ммоль/л).
   Уровень остаточного азота и азота мочевины крови в фазе прекомы обыч-
но в пределах норма или незначительно повышен и составляет 3435  ммоль/л
(до 50 мг%). С нарастанием дегидратации и гиповолемии снижается почечная
перфузия и нарушается их функция, поэтому уровень  в  крови  небелкового
азота быстро растет.
   Диабетический, кетоацидоз сопровождается  также  глубоким  нарушением
водно-электролитного баланса. Осмотический диурез  в  основном  является
причиной большого дефицита воды (6-8 л), натрия (500 ммоль и более), ка-
лия (350-1000 ммоль), фосфора (60-80 ммоль), магния (40 ммоль) и  других
электролитов. Несмотря на избыточную потерю жидкости и дефицит  электро-
литов, содержание натрия и кальция в сыворотке крови лишь  незначительно
снижено, тогда как уровень калия, фосфора, магния слегка повышен или на-
ходится в пределах нормы, что объясняется имеющейся гемоконцентрацией. В
период лечения и восстановления  дефицита  жидкости  в  организме  может
оыстро развиться гипокалиемия, гипокальциемия, гипофосфатемия и гипомаг-
незиемия. Если гипокальциемия и гипомагнезиемия протекают  бессимптомно,
то гипокалиемия требует быстрой коррекции.
   Дифференциальный диагноз проводят в  основном  с  Уремической  комой,
сопровождающейся ацидозом,  отравление  салицилатами,  субарахноидальным
кровоизлиянием, которое часто сопровождается глюкозурией и кетонурией.
   Неотложная помощь при диабетическом кетоацидозе направлена на  устра-
нение дегидратации, гиповолемии и возникающих  гемодинамических  наруше-
ний. Это достигается с помощью энергичной регидратационной терапии с ис-
пользованием изотонического раствора натрия хлорида. Обычно  его  вводят
со скоростью не менее 1 л за первые 1-2 ч. При наличии выраженной  гипо-
тонии скорость инфузии увеличивают до 0,5-1 л за первые 40 мин. У  пожи-
лых больных с  признаками  сердечной  недостаточности  скорость  инфузии
должна быть меньше. Перед инфузией раствор  обязательно  подогревают  до
3ёС.
   Для регидратационной терапии не следует использовать плазмозамещающие
растворы декстрана  (полиглюкин,  реополиглюкин)  и  поливинлпирролидона
(неокомпенсан, гемодез) в связи с тем,  что  они  повышают  осмотическое
давление крови.
   Наряду с энергичной инфузионной терапией проводят и инсулиновую тера-
пию, которая включает одномоментное внутривенное введение простого инсу-
лина из расчета 0,22-0,3 ЕД/кг (10-20 ЕД больному с массой около 70 кг).
Проводят оксигенотерапию с помощью маски со скоростью 4-6 л.  Необходимо
убедиться, что воздушные пути свободны от аспирационных масс.  Сердечные
гликозиды и аналептики (кордиамин, кофеин и т.д.) на догоспитальном эта-
пе следует применять лишь в случаях выраженной сердечной недостаточности
или при артериальной гипотонии, резистентной  к  энергичной  инфузионной
терапии.
   Госпитализация экстренная в отделение интенсивной терапии или  реани-
мации.
   После госпитализации немедленно исследуют гликемию, кетонемию, ацето-
нурию, а также рН, РС02 и Р02 в крови, концентрацию в крови калия,  нат-
рия, кальция, хлора, фосфора, магния, гидрокарбоната, мочевины, общего и
остаточного азота  крови.  Желательно  определить  гематокрит,  пируват,
объем циркулирующей крови, содержание в крови ацетата, пирувата, бетаок-
симасляной и молочной кислот. Полученные данные позволяют установить па-
тогенетическую разновидность диабетической комы.
   Одновременно с взятием крови для исследования продолжают лечение, на-
чатое на догоспитальном этапе: с помощью трансназального зонда опорожня-
ют желудок с промыванием его раствором гидрокарбоната натрия.  Катетери-
зируют мочевой пузырь, измеряют объем полученной мочи и отправляют ее на
исследование (сахар, ацетон). Больного подключают к ЭКГ-монитору.  Жела-
тельно провести катетеризацию подключичной вены. Это делает более  безо-
пасной предстоящую массивную внутривенную инфузионную терапию и  обеспе-
чивает возможность измерения (мониторный контроль) центрального венозно-
го давления, что позволяет предупредить гипергидратацию.
   До получения результатов лабораторных анализов продолжающуюся внутри-
венную инфузию 0,9% раствора натрия следует скорректировать таким  обра-
зом, чтобы второй литр жидкости был перелит не быстрее чем  через  1  ч.
Если, несмотря на струйное вливание 1,5-2 л жидкости, АД  остается  сни-
женным, внутривенно вводят 60 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона,
а также переливают 200 мл плазмы или одногруппной крови.
   Инсулин вводят путем постоянной внутривенной инфузии в  изотоническом
растворе натрия хлорида со скоростью 5-10 ЕД/ч, или 0,15 ЕД  (кг  х  ч).
Инсулин в дозе 5-10 ЕД можно вводить внутримышечно (не подкожно!) каждый
час. В случае выраженной гипотонии инсулин  вводят  только  внутривенно.
При таком введении препарата снижение уровня глюкозы в крови  составляет
около 4,44 ммоль (л х ч), или 80 мг (100 мл х ч), и концентрация глюкозы
в крови 13,9 ммоль/л (250 мг/100 мл) снижается в среднем за 4-5  ч.  Для
обеспечения равномерной внутривенной инфузии применяют специальный  мик-
ронасос.
   Содержание глюкозы в крови должно определяться каждый час; независимо
от метода инсулинотерапии  при  снижении  уровня  глюкозы  до  11,1-13,9
ммоль/л (200-250 мг/100 мл) 0,9%  раствор  натрия  хлорида  заменяют  5%
раствором глюкозы и вводят его со скоростью 500 мл за 34 ч. Этим предуп-
реждается возможность развития гипогликемии, а  также  восстанавливаются
запасы гликогена в печени и мышцах. Инсулин продолжают вводить  подкожно
по 4-6 ЕД каждые 3-4 и под контролем гликемии.
   Важным компонентом комплексного  лечения  диабетического  кетоацидоза
является коррекция электролитных нарушений, главным образом дефицита ка-
лия. Несмотря на выраженный недостаток калия в организме при диабетичес-
ком кетоацидозе, его уровень в сыворотке крови нормальный или даже повы-
шено, что обусловлено усиленным выходом калия из клеток в кровь, а также
гемоконцентрацией. Регидратация и инсулинотерапия способствуют  быстромв
возврату калия в клетки, поэтому его уровень в крови быстро снижается, в
связи с чем возникает необходимость внутривенной инфузии  1-2%  раствора
калия хлорида (как правило, спустя 20-30 мин после начала регидратацион-
ной и инсулинотерапии) со скоростью 15-20 ммоль/ч. Рекомендуется придер-
живаться следующей схемы введение калия хлорида. Если концентрация калия
в крови около 3-4 ммоль/л, скорость инфузии калия хлорида  составляет  2
г/ч (1 г - 25,57 ммоль). Если калиемия ниже 3 ммоль/л, то вводить  калия
хлорид нужно не менее 3 г/ч. При концентрации калия 5  ммоль/л  скорость
инфузии не должна превышать 0,5 г/ч, а при калиемии выше 6 ммоль/л  вве-
дение калийсодержащих растворов прекращают.
   Раствор гидрокарбоната натрия внутривенно вводят только по абсолютным
показаниям (рН крови ниже 7,0 и уровень  бикарбонатов  в  крови  ниже  9
ммоль/л), так как лечение  может  осложниться  гипокалиемией  вследствие
быстрого перехода калия в клетки, гипоксией периферических тканей и моз-
га вследствие снижения диссоциации оксигемоглобина на гемоглобин и  кис-
лород, ацидозом ЦНС. Бикарбонаты не проникают через гемотоэнцефалический
барьер, но их введение приводит к образованию угольной кислоты в плазме,
которая легко проникает в переброс - пинальную  жидкость  и  приводит  к
ацидозу.
   Если при диабетическом кетоацидозе рН крови в первый час лечения ста-
новится ниже 7,0, необходимо ввести 400 мл  2%  раствора  гидрокарбоната
натрия (около 90 ммоль). В  последующем  раствор  гидрокарбоната  натрия
вводят под контролем рН крови. Чтобы не усугубить или не вызвать гипока-
лиемию, на каждый 100 ммоль гидрокарбоната дополнительно вводят 20 ммоль
калия. Для облегчения подсчета количества инфузированного гидрокарбоната
натрия удобнее пользоваться 4,25% и 8,5% растворами гидрокарбоната  нат-
рий, в 1 мл которых соответственно содержится 0,5 и 1 ммоль  гидрокарбо-
натного иона и ясность осложнений гидрокарбонатной терапии  уменьшается,
если ввести низкоконцентрированные растворы гидрокарбоната  натрия  (0,5
Х" или 1%), в1л которых соответственно содержится 58 и 116 ммоль  препа-
рат.
   Одновременно проводят коррекцию дефицита неорганического и органичес-
кого фосфора, для чего необходимо использовать комплексный препарат моно
- и бифосфата калия. Для этих целей приготавливают стерильный раствор, в
5 мл которого содержится 1,12 г КН2Р04 и 1,18 г K2HP04 (22 моль калия  и
15 ммоль фосфатов). Эти 5 мл раствора добавляют в  2  л  0,45%  раствора
натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и  переливают  со  скоростью  400
мл/ч, что позволяет  осуществлять  замещение  фосфатов  со  скоростью  3
ммоль/ч и калия - 4,4 ммоль/ч. В случае,  если  уровень  неорганического
фосфора в сыворотке крови остается ниже 0,8 ммоль/л (2,5 мг%),  рекомен-
дуется повторить инфузию фосфатов со скоростью 400 мл/ч, или 2 л в тече-
ние 5 ч.
   В период восстановления электролитно-энергетического баланса в  орга-
низме можно проводить инфузию раствора Батлера следующего состава.
   Натрия хлорид - 1,17 г
   Калия дифосфат - 0,87 г
   Калия хлорид - 1,49 г
   Магния хлорид - 0,24 г
   Глюкоза - 50 г
   Вода - до 1 л
   Na - 20 ммоль/л
   К - 30 ммоль/л
   С1 - 45 ммоль/л
   Р04 - 10 ммоль/л
   Mg - 5 ммоль/л
   Глюкоза - 5%
   Наряду с патогенетической терапией необходимо устранять факторы,  вы-
зывающие декомпенсацию сахарного диабета. Проводят антибиотикотерапию  и
управляемую вентиляцию легких при гипоксии.  Перитонеальный  диализ  или
гемодиализ проводят больным, у которь1х гиперосмолярная кома сопровожда-
ется нарастающей почечной недостаточностью. В связи с выраженной  склон-
ностью к коагулопатии всем больным с кетоацидотической и гиперосмолярной
комой профилактически вводят гепарин до 5000 ЕД 4 раза  в  день  сначала
внутривенно. затем внутримышечно под контролем показателей свертываемос-
ти крови.
   Гипергликемическая гиеросмолярная кома  без  кетоацидоза  развивается
более медленно и незаметно, как правило, у больных пожилого  возраста  с
инсулин-независимым сахарным диабетом. Пневмония, ожоги,  нарушение  це-
ребрального кровообращения, операция, а также прием  некоторых  лекарств
(диуретики, глюкокортикоиды и др.) могут служить факторами,  приводящими
к развитию комы. Обычно от первых признаков гиперосмолярной комы  до  ее
развернутой стадии проходит 10-12 дней, что намного больше, чем при диа-
бетическом кетоацидозе.
   Симптомы. Жажда, полидипсия и полиурия свойственны всем типам  диабе-
тической комы и отражают их общие патогенетические черты - гипергликемию
и осмотический диурез, однако дегидратация при гиперосмолярной коме  вы-
ражена значительно сильнее, а потому и сердечно-сосудистые  нарушения  у
этих с гиперосмолярной комой чаще и раньше развиваются олигурия и азоте-
мия, чем при кетоацидозе. При геперосмолярной коме повышена склонность к
гемокоагуляционным нарушениям, особенно к таким, как ДВС-синдром.
   Самое характерное отличие гиперосмолярной комы от кетоацидоза и  лак-
татацидоза - более ранние и глубокие психоневрологические  расстройства.
Наблюдаются разнообразные по форме и глубине нарушения сознания  (галлю-
цинации, делирий, глубокая кома) с  яркими  неврологическими  симптомами
(афазия,  мышечные  фасцикуляции,  гемипарез,  патологические  рефлексы,
симптомы нарушения функции черепных нервов, гемианопсия, нистагм и др.).
Все это служит частой причиной ошибочной диагностики,  у  таких  сольных
острой цереброваскулярной патологии и их госпитализации в  неврологичес-
кие стационары.
   Диагноз. Повышение осмолярности плазмы до 350 мосм/л и выше считается
дифференциально-диагностическим признаком гиперосмолярной комы.  Гиперг-
ликемия - от 44 до 133 ммоль/л (800-2400 мг/100 мл).
   Определение содержания гидрокарбонатных ионов (НСОЗ) в крови (в норме
около 20 ммоль/л) позволяет судить о  кислотно-основном  состоянии.  При
гиперосмолярном синдроме гидрокарбонаты  в  плазме  составляют  выше  18
ммоль/л, а при кето - и лактацидозе содержание их снижается (обычно ниже
100 моль/л). Ацидоз и кетонурия отсутствуют. Остаточный азот  выше  64,3
ммоль/л (90 мг/100 мл). Содержание натрия в  сыворотке  крови  превышает
141 ммоль/л (325 мг/100 мл). При умеренной дегидратации уровень натрия в
сыворотке крьви может быть в пределах нормы или даже может развиться ги-
понатриемия вследствие избыточной потери натрия с мочой.
   Неотложная помощь. На  догоспитальном  этапе  проводят  инфузию  0,9%
раствора натрия хлорида и одномоментно внутривенно вводят 1012 ЕД  инсу-
лина. Скорость инфузии жидкости должна быть такова, чтобы перелить 4-6 л
за первые 1% и лечения.
   После поступления больного в стационар в случае гипернатриемии вводят
0,45% раствор натрия хлорида и инсулин со скоростью 10-12 ЕД/ч. В  связи
с отсутствием эцидоза чувствительность к инсулину значительно выше,  чем
при кетоацидозе.
   Если уровень натрия в сыворотке крови в  пределах  нормы,  продолжают
инфузию 0,9% раствора натрия хлорида. Инсулин лучше вводить внутривенно,
но можно и внутримышечно по 10-12 ЕД каждые 1-2 ч. В связи с отсутствием
ацидоза введение калия хлорида со скоростью 20 ммоль/л необходимо  начи-
нать одновременно с началом инфузии изотонического раствора натри  яхло-
рида. Необходимо проводить замещение фосфатов со скоростью 3 ммоль/(л  х
ч). Вводить раствор гидрокарбоната натрия не требуется.
   При снижении гликемии до 13,9 ммоль/л (250 мг/100. мл) вместо  изото-
нического раствора натрия хлорида вводят 5% раствор глюкозы.
   Лактатацидемическая кома развивается при состоянии, когда  вследствие
сниженного использования молочной кислоты печенью содержание  лактата  в
крови увеличивается выше 7 ммоль/л (норма 0,4-1,4 ммоль/л). Лактатацидоз
встречается у больных с выраженной сердечной, легочно-печеночной  и  по-
чечной патологией, при инфаркте миокарда, легких, кишечника, при  сепси-
се, лейкозе и при терминальных состояниях, вызванных метастазами  злока-
чественной опухоли.
   Симптомы. Клиническая картина  лактатацидемической  комы  обусловлена
нарушением кислотно-основного состояния.  Начало  лактатацидоза  острое.
Быстро прогрессирует слабость,  появляются  анорексия,  тошнота,  рвота,
боль в животе, бред, развивается коматозное состояние. Сердечно-сосудис-
тая недостаточность является ведущим синдромом и связана не с дегидрата-
цией, которая при лактатацидозе обычно отсутствует, а с ацидозом,  вызы-
вающим нарушение возбудимости и сократимости миокарда, с развитием  кол-
лапса, резистентного к обычным лечебным мерам. С ацидозом связано и  ды-
хание Куссмауля, постоянно сопровождающее тяжелый лактатацидоз.  Наруше-
ние сознания (сопор и кома) связано с гипотонией и  гипоксией  мозга.  В
первые часы лактатацидоза единственными признаками могут быть  гипервен-
тиляция и общая слабость.
   Диагноз. Идентичность многих клинических симптомов кетоацидоза, гипе-
росмолярности и лактатацидоза, частое их сочетание и отсутствие патогно-
моничных клинических  знаков  очень  затрудняют  дифференцирование  этих
синдромов на основе только клинического обследования и  обычных  лабора-
торных тестов. Лабораторные исследования позволяют установить резкий де-
фицит анионов. Если разность между содержанием калия и натрия (ммоль/л),
с одной стороны, и хлора и гидрокарбоната (ммоль/л) - с другой, не  пре-
вышает 18 ммоль/л, то имеется диабетический  или  метаболический  ацидоз
любой другой природы, кроме лактатацидоза. Если же эта разность  состав-
ляют 25-40 ммоль/л, то наличие лактатацидоза не вызывает сомнений.  Уро-
вень гидрокарбонатов и рН  крови  снижены.  Кетонемия  и  кетонурия  от-
сутствуют.
   Скрининг-тестом лактатацидоза является  определение  уровня  молочной
кислоты в плазме крови, который составляет выше 7 ммоль/л (описаны  наб-
людения при содержании лактата в крови 30 ммоль/л).  Некоторое  значение
имеет одновременное исследование в крови уровня лактата и пирувата (нор-
ма последнего 0,07-0,14 ммоль/л)  с  последующим  вычислением  пропорции
лактат: пируват (норма 10:1).
   Неотложная помощь. На догоспитальном этапе проводят мероприятия, нап-
равленные на борьбу с шоком, гипоксией: оксигенотерапию со скоростью  10
л/мин с помощью маски, инфузию 0,9% раствора натрия хлорида для  восста-
новления нормального АД. В условиях стационара  для  уменьшения  ацидоза
рекомендуется инфузия гидрокарбоната натрия до тех пор, пока рН крови не
превысит 7,2. Массивные дозы гидрокарбоната натрия (до 2000 ммоль в  те-
чение 24 ч; в 1 мл 5% раствора содержится 0,58 ммоль)  инфузируют  в  5%
растворе глюкозы. Необходимо иметь в виду, что большие дозы  гидрокарбо-
ната натрия могут стать причиной гиперосмолярности и возникновения отека
легких. Инсулин вводится в дозах, необходимых для компенсации углеводно-
го обмена.
   В критических условиях, когда установить или быстро устранить причину
лактатацидоза не удается, можно прибегнуть к перитонеальному диализу или
гемодиализу безлактатным диализатом. В последнее время успешно применяют
дихлорацетат, который стимулирует пируватдегидрогеназу, что  сопровожда-
ется ускоренным превращением пирувата в ацетил-КоА и  снижением  синтеза
лактата.
   Гипогликемическая кома может быть  не  только  при  сахарном  диабете
вследствие передозировки инсулина,  других  сахароснижающих  препаратов,
неадекватном приеме пищи, повышенной физической нагрузке, но и при  дру-
гих патологических состояниях: инсулиноме, гипотиреозе,  гипотитуитариз-
ме, хронической надпочечниковой недостаточности, внепанкреатических опу-
холях, приеме алкоголя и др.
   Симптомы. Гипогликемическая кома характеризуется  быстрым  началом  и
проявляется головной болью,  чувством  голода,  потливостью,  бледностью
кожных покровов, тахикардией, дрожанием, нарушением  зрения  (диплопия),
агрессивным состоянием. Отмечается влажность кожных покровов,  повышение
сухожильных рефлексов вплоть до судорог; дыхание  Куссмауля  не  бывает.
Содержание глюкозы в сыворотке крови ниже 2,78 ммоль/л (50 мг/100 мл).
   Неотложная помощь. Для купирования приступа гипогликемии больному не-
обходимо дать стакан сладкого чая и булочку. В случае потери сознания  -
внутривенно ввести 40 мл 40% раствора глюкозы.  Сразу  же  по  окончании
введения глюкозы сознание может восстановиться в течение 5-10 мин.  Ско-
рость введения глюкозы должна быть 10 мл/мин, так как при более  быстром
введении развивается гипокалиемия, особенно в тех случаях, когда глюкозу
вводят в центральную вену. Иногда указанного количества  глюкозы  бывает
недостаточно, в таких случаях дополнительно вводят 40-50 мл 40% раствора
глюкозы. Если и это не  приводит  к  положительному  результату,  вводят
внутримышечно 1 мг глюкагона, сознание в таком случае  восстанавливается
в течение 5-10 мин.
   В сомнительных случаях и при затруднении дифференциальной диагностики
гипогликемической и кетоацидотической  комы  показано  пробное  введение
20-30 мл 40% раствора глюкозы. При диабетической коме состояние больного
не изменится, тогда как при гипогликемической коме больной быстро прихо-
дит в сознание.
   Гипотиреоидная кома - наиболее тяжелое осложнение гипотиреоза, возни-
кающее в связи с глубокой недостаточностью гормонов  щитовидной  железы,
которая возникает у нелеченых или  недостаточно  леченых  больных.  Чаще
встречается у лиц пожилого возраста в холодное время года. Провоцирующи-
ми моментами являются охлаждение, кровотечение, пневмония, сердечная не-
достаточность, гипоксия, гипогликемия,  различные  травмы.  В  некоторых
случаях развитию комы способствует прием  фенобарбитала,  фенотиазиновых
производных, применение наркотических веществ или анестетиков в  обычных
терапевтических дозах.
   Симптомы. Постоянным симптомом гипотиреоидной  комы  является  резкое
снижение температуры тела вследствие низкого уровня основного  обмена  и
неадекватного образования тепловой энергии. Кома сопровождается нараста-
ющим торможением центральной нервной системы (летаргия, депрессия,  сту-
пор и собственно кома), развиваются прострация, полное угнетение  глубо-
ких сухожильных рефлексов. Вследствие альвеолярной гиповентиляции проис-
ходит задержка углекислого газа, приводя к  повышению  РС02  и  снижению
Ро2, что вместе с уменьшением мозгового  кровотока  способствует  цереб-
ральной гипоксии.
   Тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность проявляется прогрессирую-
щей брадикардией и артериальной гипотонией. Характерная для  гипотиреоза
атония гладкой мускулатуры проявляется синдромом  острой  задержки  мочи
или быстрой динамической и даже механической (мегаколон) кишечной непро-
ходимостью. Часто наблюдаются желудочно-кишечные  кровотечения,  упорные
кровотечения из десен. Возможны гипогликемические состояния.
   Без адекватного лечения происходит  дальнейшее  снижение  температуры
тела, у рожается дыхание, нарастают гиперкапния  и  дыхательный  ацидоз.
Прогрессирует сердечная слабость и артериальная гипотония,  что  в  свою
очередь ведет к олигурии, анурии  и  метаболическому  ацидозу.  Гипоксия
мозга сопровождается нарушением функции жизненно важных центров ЦНС. Не-
посредственной причиной смерти обычно является нарастающая  сердечно-со-
судистая и дыхательная недостаточность.
   Диагноз. Для гипотиреоидной комы характерны угнетения ЦНС от летаргии
и дезориентации до истинной комы, иногда судороги в виде малых припадков
эпилепсии, гипотермия, гиповентиляция, гипотония, брадикардия, отечность
лица, особенно периорбитальный отек, сухая бледная с желтушным  оттенком
кожа, увеличение языка,  снижение  сухожильных  рефлексов.  Лабораторные
исследования выявляют гиперкапнию, дыхательный или смешанный ацидоз, ги-
понатриемию,  гипогликемию,  гиперхолестеринемию,  повышение  активности
креатинфосфокиназы в сыворотке крьви и белка в цереброспинальной жидкос-
ти. На ЭКГ - брадикардия, низкий вольтаж во  всех  отведениях,  инверсия
зубца Т, нарушения проводимости миокарда.
   Неотложная помощь. На догоспитальном этапе  проводят  мероприятия  по
борьбе с гипоксией - оксигенотерапию, в случаях необходимости  интубацию
и искусственную вентиляцию легких. Для коррекции гипогликемии необходимо
ввести 20-30 мл 40% раствора глюкозы.
   В стационаре (отделение интенсивной терапии) после  взятия  крови  на
содержание трийодтиронина (ТЗ) , тироксина  (Т4),  тиротропного  гормона
гипофиза (ТТГ), электролиты, газы крови,  печеночные  и  почечные  пробы
проводят дальнейшие мероприятия, направленные на лечение  гипотиреоидной
комы, в том числе устранение гипотермии, борьбу с  гиповентиляцией,  ги-
перкапнией и гипоксией, применение глюкокортикоидов; применение адекват-
ной дозы тиреоидных гормонов; лечение сопутствующих инфекционных и  дру-
гих заболеваний, которые привели к развитию комы.
   Для устранения гипотермии больного необходимо согреть, для чего  тем-
пература воздуха в палате должна быть не ниже 25 С. Согревание  больного
путем применения  местных  аппликаций  тепла  противопоказано,  так  как
вследствие кожной вазодилатации могут наступить коллапс и аритмия.  Про-
водят оксигенотерапию в сочетании с  искусственной  вентиляцией  легких.
Инфузионную терапию назначают с большой  осторожностью  с  одновременным
введением глюкокортикоидов и под постоянным кардиомониторным  наблюдени-
ем. При гипотиреоидной коме обычно  наблюдается  гипонатриемия,  поэтому
введение гипотонических растворов противопоказано.
   Терапия гипотиреоидной комы в стационаре начинается  с  внутривенного
введения гидрокортизона гемисукцината - 200-400 мг/сут, причем это коли-
чество препарат вводят в разделенных дозах через каждые  6  ч.  Введение
глюккокортикоидов должно предшествовать назначению тиреоидных  гормонов,
в связи с тем, что гипотиреоз часто сочетается с хронической надпочечни-
ковой недостаточностью (синдром Шмидта)  или  пангипопитуитаризмом,  при
которых отмечается снижение функции  коры  надпочечников.  Игнорирование
этого условия при введении тиреоидных гормонов  может  создавать  острую
надпочечниковую недостаточность.
   Заместительную гормональную терапию проводят левотироксином, суточную
дозу 400-500 мкг вводят медленной инфузией. В последующие дни  дозу  ти-
роксина снижают до 50-100 мкг/сут.
   Больным, находящимся в гипотиреоидной коме, противопоказано  введение
лекарств, обладающих депрессивным влиянием на ЦНС. Кроме того,  в  связи
со сниженным обменом веществ у больных  гипотиреозом  имеется  повышение
чувствительности ко всем лекарственным  веществам,  особенно  препаратам
дигиталиса и препаратам морфия.
   Для подавления  сопутствующей  инфекции  или  предупреждения  вспышки
дремлющей инфекции обязательно проводят активное лечение  антибиотиками.
В связи с тем, что у больных, находящихся в коме, отмечается атония  мо-
чевого пузыря, необходим постоянный мочевой катетер.
   КОМЫ У ДЕТЕЙ
   В  основе  развития  коматозных  состояний  у  детей  лежит  глубокое
расстройство функций ЦНС, сопровождающееся потерей сознания. У детей ко-
ма возникает при различной патологии: травме и опухоли  мозга,  сахарном
диабете, эпилепсии, менингоэнцефалите, острой почечной и печеночной  не-
достаточности, нарушениях водно-электролитного обмена, отравлении инток-
сикации, кровоизлиянии в мозг.
   Симптомы. В зависимости от степени утраты сознания и  угнетения  реф-
лексов выделяют 4 стадии развития комы. Стадия 1: больные оглушены,  бе-
различны к окружающему, вялы, на вопросы отвечают с трудом, речь смазан-
ная. Ребенок пробуждается под влиянием внешних раздражителей  (звуковых,
болевых); дыхание и сердечная деятельность удовлетворительные,  рефлексы
сохранены. Стадия II (средняя тяжесть): состояние сопора (глуоокое угне-
тение сознания), с трудом удается вывести ребенка из глубокого сна, зас-
тавить отвечать на вопросы; дыхание учащено, тахикардия,  АД  нормальное
или снижено, рефлексы ослаблены. Стадия 1 и II - это прекоматозное  сос-
тояние. Стадия III (глубокая кома): ребенок без сознания, разбудить  его
не удается, арефлексия, зрачки расширены, кожа сероватого цвета, акроци-
аноз, дыхание частое, поверхностное, аритмичное, АД снижено значительно,
отмечается непроизвольное мочеиспускание. Стадия IV (тяжелое или  терми-
нальное состояние): арефлексия, адинамия, патологическое дыхание  (Кусс-
мауля, Чейна-Стокса), резкая брадикардия с последующей остановкой  серд-
ца, АД не определяется.
   Диагноз комы в типичных случаях не представляет  трудностей.  Сложнее
распознать прекоматозные проявления, что требует особого внимания к  не-
большим изменениям психики, поведения и  растройствам  сна.  Важно  тща-
тельно оценить анемнестические данные (падение, ушиб,  перенесенные  ин-
фекции), хронические заболевания (болезни печени, сахарный диабет,  эпи-
лепсия, почечная недостаточность и др.), уточнить, не было ли длительно-
го перегревания (душное помещение, инсоляция). Необходимо тщательно  ос-
мотреть ребенка: состояние кожных покровов (ссадины, сухость кожи,  кро-
воподтеки, окраска, отечность, целостность костей), оценить запах  выды-
хаемого воздуха (ацетон, мочевина), состояние зрачков, наличие  очаговой
неврологической симптоматики, обратить внимание на позу больного,  изме-
рить температуру, АД, диурез, записать ЭКГ.
   Госпитализация срочная в отделение реанимации и интенсивной терапии.
   Гипогликемическая кома развивается вследствие  диффузной  гиперплазии
6-клеток у детей, родители которых страдали сахарным диабетом,  а  также
может быть проявлением инсулиномы (синдром Харриса),  провочирующей  ги-
погликемические приступы. Кома может развиться у детей раннего  возраста
в утренние часы (утренняя гипогликемия). В тяжелых случаях при  утренней
гипогликемии наблюдаются тремор, атаксия, преходящее косоглазие,  мышеч-
ная гипотония, гемипарезы. галлюцинации и др. Тяжелые  гипогликемические
приступы развиваются у новорожденных (гипогликемия новорожденных) с  на-
рушением дыхания, цианозом, тремором, судорогами.  Приступообразные  ги-
погликемии у детей раннего возраста отмечаются при  повышенной  чувстви-
тельности к инсулину (синдром Мак-Куори). Однако чаще всего гипогликеми-
ческая кома развивается у детей, страдающих сахарным диабетом.
   Симптомы. Кома может развиться внезапно, но чаще появляются предвест-
ники: слабость, беспокойство, дрожание рук и ног, усиленная  потливость,
появление чувства голода. Ребенок бледнее и довольно быстро теряет  соз-
нание, зрачки расширены, движения медленные, вялые, брадикардия, глазные
яблоки напряжены, сухожильные рефлексы оживлены, мышечный тонус повышен,
язык влажный, запаха ацетона изо рта нет. Решающим в диагностике являет-
ся определение уровня сахара в крови, который резко снижен, в моче саха-
ра и ацетона нет.
   Неотложная помощь. В первые минуты коматозного состояния, когда труд-
но дифференцировать гипер - и гипогликемическую кому, следует внутривен-
но ввести 20-25 мл 20% или 40% раствора глюкозы.  При  гипогликемической
коме состояние больного сразу улучшается, при диабетической коме эффекта
нет. После уточнения диагноза продолжают внутривенно вводить глюкозу  до
выраженного эффекта под контролем содержания сахара в крови.
   Диабетическая кома встречается у больных сахарным диабетом детей  лю-
бого возраста, но чаще в дошкольном и школьном. Возникает  при  перееда-
нии, отмене инсулина и при сопутствующих тяжелых заболеваниях. Различают
кетоацидотическую и гиперосмолярную (неацидотическую)  и  лактатацидеми-
ческую кому. Коме предшествует прекоматозное состояние: усиливается жаж-
да, повышается диурез, нарастают вялость, общее беспокойство, потеря ап-
петита, появляется головная боль, боль в животе. При коме дыхание стано-
вится глубоким и шумным, неправильным, усиливается рвота, отмечается су-
хость кожи и слизистых ооолочек, появляются  характерный  "диабетический
румянец", и тахикардия, АД и мышечный тонус снижены, теряется  сознание,
изо рта определяется запах ацетона, зрачки сужены. В  крови  гиперглике-
мия, повышен уровень кетоновых тел (до 0? 5-2  г/л),  иногда  повышается
уровень остаточного азота (более 22 моль/л), снижаются  щелочной  резерв
до 8,9-13,39 ммоль (НСОЗ в 1 л плазмы (20-30 о6,% C02) и рН крови до 7,2
и менее, появляется умеренный нейтрофилез. В моче - сахар, ацетор,  аце-
тоуксусная и бетамаслянная кислоты, белок, цилиндры, эритроциты. При ги-
перосмолярной неацидотической коме выражено обезвоживание, очень  высоко
содержание сахара в крови (80 ммоль/л и более), имеется  гипернатриемия,
нарастает азотемия, снижается  осмотическое  давление  цереброспинальной
жидкости с развитием отека мозга. При этой форме быстро  наступают  сту-
пор, кома и судороги (табл. 17).
   Редко у детей развивается лактацидемическая кома, при которой  преоб-
ладает сосудистый коллапс, повышено содержание лактата  в  крови  (более
3-30 мкмоль/л), понижено содержание хлоридов, умеренно  повышен  уровень
сахара в крови.
   Неотложная помощь. Подкожно вводят 20-30 ЕД простого  инсулина  детям
дошкольного возраста и 10-20 ЕД дошкольникам. При задержке мочи -  кате-
теризация мочевого пузыря. Далее дозу инсулина рассчитывают в зависимос-
ти от содержания сахара в крови и моче. При  глубокой  кетоацидотической
коме 1/2 и 1/3 указанной дозы инсулина вводят внутривенно. Повторно  ин-
сулин вводят через 2-3 ч, и в такой последовательности до получения  эф-
фекта делают четвертую и пятую инъекции - не чаще чем через 4 и  по  4-6
ЕД. Общая суточная доза составляет 1,5-2 ЕД/кг. На второй  день  инсулин
вводят в 5 инъекциях: перед завтраком, обедом, ужином, в 24 и 6 ч.
   Одновременно для устранения обезвоживания организм, и ацидоза внутри-
венно вводят 200-400 мл изотонического раствора хлорида натрия и продол-
жают внутривенно капельно вводить его и расчета 1000 мл/сут детям  млад-
шего возраста и от 1500 до 2000 мл/сут школьникам. В первые 6 и изотони-
ческий раствор хлорида натрия сочетают с 5% раствором глюкозы (2:1). Да-
лее для предупреждения гипокалиемии и  гипогликемии  вводят  5%  раствор
глюкозы и раствор Рингера в соотношении 1:1. Интенсивность введения жид-
кости должна быть наибольшей в первые 6 ч-50% всего суточного  количест-
ва, в следующие 6ч-25% и в последние 12ч - оставшиеся 25%. При необходи-
мости капельно вводят 7,5% раствор хлорида калия (от 30 до 100 мл).  При
выраженном ацидозе внутривенно капельно вводят 4%  раствор  гидрокарбона
та натрия из расчета 0,2 г/кг (от 50 до 200 мл).
   Лечение гиперосмолярной комы сводится прежде всего к  устранению  де-
гидратации  и  гипергликемии.  Для  ликвидации  обезвоживания  применяют
только гипотонические растворы хлорида натрия,  иногда  в  течение  нес-
кольких дней до восстановления сознания. Во избежание гиповолемии и кол-
лапса инсулин вводят только после того, как начата дегидратация;  введе-
ние гидрокарбоната натрия не показано ввиду отсутствия ацидоза.
   Основным лечебным мероприятием при лактатацидемической коме, наряду с
инсулинотерапией, является внутривенное введение 4-5% раствора гидрокар-
боната натрия, показана симптоматическая терапия (антибиотики, сердечные
гликозиды, витамины группы В и С).
   Госпитализация срочная
   Печеночная кома у детей чаще развивается при вирусном гепатите,  резе
может быть исходом  цирроза  печени  и  при  отравлении  грибами  (см.),
мышьяком, фосфором и также возникать на фоне сепсиса.
   Симптомы. Печеночная кома развивается внезапно  или  постепенно,  для
остро развивающейся комы характерны подъем температуры тела, частая рво-
та, появление или усиление желтухи,  геморрагический  синдром  (петехии,
носовые кровотечения, мелена и др.). При медленном развитий комы  нарас-
тают сруппы В и С).
   Госпитализация срочная
   Печеночная кома у детей чаще развивается при вирусном гепатите,  резе
может быть исходом  цирроза  печени  и  при  отравлении  грибами  (см.),
мышьяком, фосфором и также возникать на фоне сепсиса.
   Симптомы. Печеночная кома развивается внезапно  или  постепенно,  для
остро развивающейся комы характерны подъем температуры тела, частая рво-
та, появление или усиление желтухи,  геморрагический  синдром  (петехии,
носовые кровотечения, мелена и др.). При медленном развитии комы  нарас-
тают сгипохромная анемия, лейкоцитоз с  нейтрофильным  сдвигом,  высокое
содержание билирубина. В моче увеличено  количество  желчных  пигментов,
белок, эритроциты, цилиндры, аминокислоты (тирозин, лейцин).
   Неотложная помощь. Абсолютный покой, строгий постельный режим, голод-
но-водная пауза (на 12-16 ч) с последующим дозированным кормлением. Наз-
начают большое количество углеводов с ограничением жиров  и  белков  (до
15-20 г/сут). При невозможности кормления показано парентеральное  пита-
ние. Немедленно начинают капельно внутривенно вводить 5% раствор глюкозы
до 500-1000 мл/сут (8-10 капель в 1 мин). Перед капельным введением жид-
кости струйно вливают 2040% глюкозу из расчета 1-2 мл/кг. Можно  вводить
смесь глюкозы с изотоническим раствором натрия хлорида  (1:1),  одновре-
менно назначают 5-10 ЕД инсулина подкожно. Внутримышечно вводят 0,5-1 мл
5% раствора пиридоксина, 100-200 мг кокарбоксилазы, 1 мл 1% раствора ви-
касола, витамин В12-до 200-300 мкг. В  зависимости  от  степени  ацидоза
вливают от 100 до 300 мл 2,5-4% раствора гидрокарбоната натрия. Показано
применение больших доз глюкокортикоидов - до 4-5 мг/ (кг-сут), при  этом
преднизолон вводят внутривенно дробно 4-5 раз в сутки.  Назначают  анти-
ферментные препараты: трасилол и контрикал  (5000-10000  ЕД  внутривенно
медленно в 100-300 мл изотонического раствора хлорида натрия).  Показано
введение плазмы, гемодеза (5-15 мл/кг), диуретиков (фуросемид или лазикс
в суточной дозе 1-2 мг/кг, верошпирон - 2-4 мг/кг). При судорогах проти-
восудорожные препараты - оксибутират натрия в дозе 100-150 мг/кг внутри-
венно медленно, при сочетании с другими  противосудорожными  препаратами
дозу уменьшают до 50-75 мг/кг; дроперидол - 0,5 мг/кг, но не более 15 мг
(1 мл 0,25% раствора содержит 2,5 мг), диазепам (0,5% раствор -  0,3-0,5
мг/кг внутривенно медленно или внутримышечно однократно, не более 10  мг
на введение), сердечные гликозиды, оксигенотерапия, сифонные клизмы, ан-
тибиотики.
   ОБМОРОК
   Обморок - внезапно возникающая кратковременная утрата сознания с  на-
рушением постурального тонуса, ослаблением деятельности сердечной и  ды-
хательной систем. Обморок является легкой формой острой сосудистой  моз-
говой недостаточности и обусловлен анемией мозга; чаще возникает у  жен-
щин. У лиц, подверженных обморочным состояниям, нередко отмечается асте-
ническая конституция, лаоильность пульса, пониженное АД.  Обморок  может
возникнуть в результате психической  травмы,  при  виде  крови,  болевом
раздражении, при длительном пребывании в душном помещении, при  интокси-
кациях и инфекционных заболеваниях.
   Симптомы. Степень выраженности обморочного состояния может быть  раз-
личной. Наиболее легкая степень  (липотомия)  характеризуется  внезапным
возникновением легкого затуманивания сознания в сочетании с головокруже-
нием несистемного типа, звоном в ушах, тошнотой. зевотой, усилением  пе-
ристальтики кишечника. Объективно  отмечаются  резкая  бледность  кожных
покровов, похолодание рук и ног, капли пота на лице, расширение зрачков.
Пульс слабого наполнения, АД снижено. Приступ длится несколько секунд.
   Простой обморок обычно также  начинается  с  затуманивания  сознания,
легкого головокружения; в последующем наступает полная потеря сознания с
выключением мышечного тонуса, больной медленно оседает. На высоте  обмо-
рока отсутствуют глубокие рефлексы, пульс едва прощупывается, АД низкое,
дыхание поверхностное. Приступ длится несколько десятков секунд, а затем
следует быстрое и полное восстановление сознания без явлений амнезии.
   Судорожный обморок характеризуется присоединением к картине  обморока
генерализованных или  парциальных  тонических  судорог.  Иногда  им  со-
путствуют единичные клонические подергивания; зрачки, как правило,  рас-
ширены, иногда наблюдается нистагм. В редких случаях отмечаются слюноте-
чение, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Бессознательное состо-
яние иногда длится несколько минут.
   После обморока сохраняются общая слабость, тошнота, неприятное ощуще-
ние в животе.
   Неотложная помощь. Больного следует уложить на спину с несколько опу-
щенной головой, расстегнуть воротник, обеспечить доступ свежего воздуха.
К носу поднести ватку, смоченную нашатырным спиртом, обрызгать лицо  хо-
лодной водой. При более стойком обморочном  состоянии  следует  подкожно
ввести 1 мл 10% раствора кофеина или 2 мл  кордиамина,  можно  применять
адреномиметические средства - эфедрин - 1 мл 5% раствора, мезатон - 1 мл
1ёо раствора, норадренали - 1 мл 0,2% раствора.
   Госпитализации не требуется.
   Симптоматический обморок может быть обусловлен соматическими  заболе-
ваниями. Обморок может развиться при  хронических  заболеваниях  легких,
приводящих к гипоксии. Потеря сознания возможна во время приступов  каш-
ля, что связано с повышением давления в груднйо  полости  и  затруднение
венозного оттока из полости черепа при затяжном приступе  кашля  (бетто-
лепсия). Для уточнения генеза обморока следует во всех случаях контроли-
ровать частоту пульса,  анализировать  ЭКГ,  чтобы  исключить  патологию
сердца.
   Тяжелые обморочные приступы,  сопровождаемые  судорогами,  необходимо
отличать от эпилепсии, при этом имеют значение характер послеприступного
состояния и данные ЭКГ. После обморока редко наблюдается сонливость,  не
развивается амнезия в отличие от эпилепсии. ЭЭГхарактеристика  эпилепти-
ческих и синкопальных пароксизмов, как правило, различна. К редким вари-
антам пароксизмальных состояний  относятся  так  называемые  дроп-атаки,
т.е. неожиданные падения больных. Обычно  атаки  падения  наблюдаются  у
больных с вертебробазилярной недостаточностью, а иногда и у вполне  здо-
ровых молодых беременных женщин. В отличие от обмороков при этих падени-
ях отсутствует потеря сознания.
   Состояние, близкое к обмороку, наблюдается при  гипогликемии.  Харак-
терны преобладания парасимпатических  симптомов,  потливость,  бледность
кожи, снижение АД. О состоянии гипогликемии следует подумать в том  слу-
чае, если приступу предшествовал большой перерыв в приеме пищи, например
в утренние часы, или если приступ развился после интенсивной  физической
работы либо после эмоционального напряжения. Диагноз  гипогликемического
состояния подтверждается при обнаружении снижения уровня сахара в крови.
   В повседневной практике наиболее актуально отличие обморочного парок-
сизма от эпилептического и истерического припадка (табл. 18).
   Неотложная помощь и госпитализация. Приступы беттолепсии и дроп-атаки
не требуют каких-либо терапевтических мероприятий. Показания к  госпита-
лизации определяются основным заболеванием.
   Обморок при нарушениях сердечного ритма. Резкое учащение или урежение
сердцебиения вызывает снижение минутного объема сердца,  ухудшение  кро-
воснабжения всех органов, включая головной мозг, что приводит к развитию
обморока. Некоторые нарушения ритма, включая пароксизмальную форму  тре-
петания и мерцания предсердий, поперечную блокаду с редким,  идиовентри-
кулярным ритмом, приводят к потере сознания. Другие аритмии, как  надже-
лудочковые и  желудочковые  тахикардии,  постоянная  форма  мерцательной
аритмии, синоатриальная блокада, обморочное  состояние  вызывают  редко.
Однако на фоне значительного снижения сократительной способности миокар-
да относительно "доброкачественные" аритмии могут вызвать потерю  созна-
ния. При более длительной и тяжелой гипоксии мозга потеря сознания может
сопровождаться судорогами (приступ Адамса - Стокса - Морганьи).
   Практически во всех случаяхобморока  необходимо  уточнение  характера
нарушения сердечного ритма с помощью ЭКГ. При невозможности  зарегистри-
ровать ЭКГ во время потери сознания необходимо суточное  ЭКг-мониториро-
вание, а в некоторых случаях показан ЭКГ-контроль с помощью  нагрузочных
проб и электрофизиологического исследования.
   Неотложная помощь. Кратковременный обморок, как правило,  не  требует
специальной терапии. Если характер аритмии при длительной потере  созна-
ния неизвестен, проводят реанимационные мероприятия, как  при  остановке
сердца, включая непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких.
При тахиаритмии методом выбора лечения служит электроимпульсная терапия.
При невозможности проведения дифибрилляции пароксизм желудочковой  тахи-
кардии возможно купировать ударом кулака в  предсердечную  область.  При
брадиаритмии следует внутривенно ввести 0,75-1 мл 0,1% раствора атропина
и начать внутривеную капельную инфузию 1 мл 0,02%  раствора  изупрела  в
100-200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Однако наиболее стой-
кого эффекта следует ожидать от электрической стимуляции сердца  (наруж-
ной, чреспищеводной, трансвенозной эндокардиальной. В последующем  необ-
ходимы проведение антиаритмической терапии и, возможно, имплантация  ис-
кусственного водителя ритма.
   Госпитализация. Больные с приступом Адамса - Стокса - Морганьи подле-
жат обследованию в кардиологическом отделении. Вопрос  о  госпитализации
больных с аритмиями, не угрожающими жизни, решается индивидуально.
   ОБМОРОК, КОЛЛАПС, ШОК У ДЕТЕЙ
   ОБМОРОК - это вегетативный пароксизм, длящийся 1-3 мин и проявляющий-
ся внезапным нарушением сознания вплоть до его полной  утраты,  падением
АД, брадикардией, сменяющейся тахикардией, холодным потом, мышечной  ги-
потонией. Можно выделить следующие варианты обмороков: 1) вазодепрессор-
ный (вазовагальный) обморок связан с внезапно возникшей увеличенной  хо-
линергической активностью, вследствие чего развивается дилатация сосудов
скелетных мышц, резко падают общее периферическое сосудистое сопротивле-
ние и артериальное давление; потеря сознания объясняется резким уменьше-
нием мозгового кровотока; вазовагальные обмороки возникают при переутом-
лении, недосыпании, эмоциональном напряжении, пребывании в душном  поме-
щении при боли, чаще в пре - и пубертатный период; 2) обмороки  по  типу
ортостатической гипотонии возникают при  быстром  переходе  из  горизон-
тального в вертикальное положение, при длительном состоянии, приеме  бе-
та-адреноблокаторов, нитратов, диуретиков; 3) обморок при  синдроме  ги-
перчувствительности каротидного синуса обусловлен гиперактивностью каро-
тидного рефлекса, которая  вызывает  внезапно  возникающую  брадикардию,
асистолию, атриовентрикулярную блокаду. Провоцирующими моментами являют-
ся внезапный поворот головы, ношение тугих воротничков.  Обмороки  могут
быть связаны также с заболеваниями ЦНС (эпилепсия),  внезапно  возникшей
аритмией (у детей это чаще встречается при  фибрилляции  желудочков  или
асистолии на фоне удлиненного интервала Q-Т, полной антриовентрикулярной
блокады, синдрома слабости синусового узла), с органическими заболевани-
ями сердца (стеноз аорты, миксома левого предсердия) и легких (первичная
легочная гипертония), вертебробазилярной недостаточностью, кровопотерей,
гипогликемией и ДР.
   Симптомы. Внезапно появляются тошнота (иногда рвота),  звон  в  ушах,
головокружение, потемнение в глазах,  возникает  кратковременная  потеря
сознания с резким побледнением кожи и слизистых оболочек, зрачки сужены,
реакция их на свет и корнеальные рефлексы отсутствует, тоны сердца  глу-
хие, АД снижено, дети не вступают в контакт, иногда наблюдаются кратков-
ременные тонические, реже клонические судороги. Восстановление функций и
нормализация самочувствия происходят в течение нескольких минут.
   Неотложная помощь. Необходимо обеспечить свободное дыхание,  расстег-
нуть воротник, пояс, расслабить одежду, широко открыть окна или  вынести
ребенка на открытый воздух, приподнять ножной конец  кровати,  опрыскать
лицо холодной водой или похлопать по щекам полотенцем, смоченым в холод-
ной воде. Хорошо  помогает  вдыхание  возбуждающих  средств  (нашатырный
спирт, уксус). ПРи затяжном обмороке тело  следует  растирать,  обложить
теплыми грелками. Показано введение 1% раствора метазона  (до  5  лет  -
0,025 мл, 6-10 лет - 0,02 мл, II-14 лет - 0,15 мл на 1кг массы, не более
1 мл), кофеина (внутрь 0,025-0,1 г на  прием,  подкожно  0,25-1  мл  10%
раствора), кордиамина (0,2-1 мл) при выраженной гипотонии и  брадикардии
- 0,1-1 мл 0,1% раствора атропина подкожно. При отсутствии эффекта  про-
изводят искусственное дыхание.
   Госпитализация показана при повторных обмороках в неврологическое от-
деление.
   КОЛЛАПС - форма сосудистой недостаточности, характеризующаяся падени-
ем сосудистого тонуса, признаками гипоксии головного мозга  и  угнетения
жизненно важных функций организма. Может возникнуть на фоне любой инфек-
ции (вирусная, бактериальная), интоксикация (особенно  при  сочетании  с
обезвоживанием), при гипо - и гипергликемических состояниях, надпочечни-
ковой недостаточности, пневмонии, отравлениях в терминальной стадии  лю-
бого заболевания, у девочек в пубертатном периоде может  возникнуть  ор-
тостатический и эмоциональный коллапс.
   Симптомы. Характерно внезапное резкое ухудшение общего состояния, ре-
бенок бледнее, выступает холодный пот, кожа с мраморным рисунком,  появ-
ляется цианоз губ, температура тела снижена, сознание  сопорозное,  реже
отсутствует, дыхание учащенное, поверхностное, тахикардия,  тоны  сердца
громкие, хлопающие, черты лица заостряются, вены спадаются,  давление  в
них падает. Степень снижения АД отражает тяжесть состояния.
   Неотложная помощь. Необходимо срочно уложить ребенка в горизонтальное
положение на спине со слегка согнутой в дорсальном направлении  головой,
освободить от одежды, обеспечить приток свежего воздуха, обложить теплы-
ми (но не горячими!) грелками. Целесообразен легкий массаж  живота.  Ко-
нечности следует растереть разведенным этиловым или  камфорным  спиртом.
Вводят 0,1% раствор адреналина подкожно от 0,2 до 1 мл, 5% раствор эфед-
рина гидрохлорида - 0,2-0,5 мл. Возможно применение 0,1% раствора норад-
реналина, 1 мл которого разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы  и  вводят
внутривенно капельно со скоростью 50-60 капель в 1  мин,  под  контролем
АД. Мезатон - 1% раствор вводят подкожно в дозе от 0,3 до 1 мл в зависи-
мости от возраста. В случаях с уменьшением  объема  циркулирующей  крови
показана трансфузия плазмозамещающей жидкости  (реополиглюкин,  изотони-
ческий раствор хлорида натрия) в среднем до 20 мл/кг  в  течение  24  ч,
преднизолон - 1-2 мг/(кг. сут) внутривенно или внутримышечно.  Метаболи-
ческий ацидоз устраняют введением 4% раствора гидрокарбоната натрия.
   Госпитализация после оказания первой помощи в отделение реанимации  и
интенсивной терапии.
   ШОК. Состояние неожиданного прогрессирующего ухудшения общего состоя-
ния ребенка с нарушением функции ЦНС и системы кровообращения.  Различа-
ют: шок от кровопотери, шок от плазмопотери - ожоговый, шок  аллергичес-
кий, шок инфекционно-токсический (см.). Основными клиническими критерия-
ми тяжести шока являются: психическое состояние, уровень  систолического
и пульсового давления, частота и наполнение  пульса,  температура  тела,
окраска кожных покровов и слизистых оболочек, ритм мочеотделения.
   Госпитализация экстренная в отделение реанимации.
   Шок геморрагический. При потере 1/4-1/3 объема циркулирующей крови  у
ребенка возникают беспокойство, бледность, снижается количество выделяе-
мой мочи, учащается ритм сердечных сокращений, снижается пульсовое  дав-
ление. При потере 50% циркулирующей крови нарастает тахикардия, АД пада-
ет, отмечаются резкая бледность, анурия, ступор. Увеличение  гематокрита
свидетельствует о сгущении крови вследствие потери плазмы.
   Неотложная помощь. Необходима срочная остановка  кровотечения  (жгут,
лигатуры, тампонада, кровоостанавливающие зажимы). Восстановление крово-
потери (переливание крови, альбумина, полиглюкина и др.). Для  улучшения
микроциркуляции вводят реополиглюкин (1 /4 объема  переливаемой  жидкос-
ти), гидрокортизон (5 мг/кг), аскорбиновую кислоту (1-4 мл 5% раствора).
Показано введение 4% раствора гидрокарбоната натрия, глюкозы  с  инсули-
ном, витаминов группы В. При травмах  обезболивают  участки  повреждения
местно или дачей наркоза, введением глюкозоновокаиновой смеси (5%  раст-
вор глюкозы и 0,25% раствор новокаина).
   Ожоговый шок возникает при любом ожоге с поражением более 5%  поверх-
ности тела; шок обусловлен нарушением микроциркуляции и и водного балан-
са.
   Неотложная помощь сводится к немедленной инфузии полиглюкина или изо-
тонического раствора хлорида натрия. Расчет вводимой жидкости производят
по формуле: на 1 и поверхности тела за сутки вливают  1500  мл  жидкости
(солевые и коллоидные растворы суммарно).
   Количество солевых растворов составляет: 1 мл%  ожоговой  поверхности
массу тела, кг.
   Количество коллоидных растворов (кровь, плазма), вычисляют по  форму-
ле: 1,5 мл раствора х % ожоговой поверхности х массу тела, кг.  Половину
суточной дозы жидкости вводят в первые 8 ч, а затем  остальные,  следует
учитывать гематокрит, диурез. Эффективным мочеотделение считается тогда,
когда ребенок в возрасте до 1 года выделяет  мочи  10-25  мл/ч,  а  дети
старшего возраста 20-30 мл/ч. Все манипуляции производят  под  наркозом.
Для  улучшения  микроциркуляции  вводят  реополиглюкин,  глюкокортикоиды
(гидрокортизон - в суточной дозе 5 мг/кг, преднизолон - 1  -  2  мг/кг).
Для снятия психического напряжения и обезболивания назначают  дроперидол
(0,05-0,8 мг/кг, не более 15 мг на введение не более 1 раза в сутки, ам-
пулы по 10 мл 0,25% раствора по 2,5 мг в 1 мл), седуксен (0,3-0,5 мг/кг,
не более 10 мг на введение), промедол (0,1 мл 1% раствора на 1 год  жиз-
ни, не более 1-1,5 мл).
   Анафилактический шок. Развивается у детей, сенсибилизированных к тому
или другому аллергену и при введении разрешающей дозы его (чаще возника-
ет при прививках, введении антибиотиков и других лекарственных  препара-
тов, укусах насекомых, проведении кожных диагностических тестов). Харак-
терны общее беспокойство, кожный зуд, боль в области сердца, одышка, ги-
перемия лица, жар, затем гиперемия сменяется  бледностью,  акроцианозом,
на коже появляются элементы крапивницы, отеки губ, век,  лица,  непроиз-
вольная дифекация и мочеиспускание, эпилептиформные судороги, резко  па-
дает артериальное давление.
   Неотложная помощь. Прекратить дальнейшее поступление аллергена в кро-
воток, при укусе насекомых или инъекции наложить жгут проксимальнее мес-
та поступления аллергена. В место инъекции или укуса  немедленно  ввести
0,2-0,5 мл 0,1% раствора адреналина, такую же дозу  внутривенное  10-20%
раствором глюкозы. Необходимо капельное введение жидкостей:  1  мл  0,1%
раствора адреналина разводят в 250 мл 5% глюкозы и вводят  со  скоростью
50-60 капель в 1 мин под  контролем  АД.  Показано  введение  кордиамина
(0,5-1 мл подкожно), кофеина-(0,25-1 мл 10: раствора подкожно), при  вы-
раженном бронхоспаземе эуфиллин (2,4% раствор  внутривенно  с  10-20  мл
5-10% раствора глюкозы из расчета 0,1 мл на 1 год жизни, но не более  10
мл). Из антигистаминных препаратов вводят внутривенно медленно 2%  раст-
вор супрастина 0,25-1 мл 2,5% раствора  пипольфена.  Внутривенно  вводят
глюкокортикоиды: презйзолон - 1 - 3 мг/(1сг х сут), сразу  можно  ввести
половину суточной дозы. При появлении стридорозного дыхания показана ин-
туоация трахеи и трахеостомия.
   СОЗНАНИЯ РАССТРОЙСТВА
   В отличие от потери сознания (см.) расстройства сознания характеризу-
ются разной степенью расстройства психики с более сложной психопатологи-
ческой картиной. Как правило, это преходящее расстройство, чаще возника-
ющее как осложнение соматических болезней,  инфекции  или  интоксикации.
Характерны неотчетливость восприятия окружающего, часто  дезориентировка
во времени, месте и ситуации, нарушение мышления с затруднением суждений
и более или менее выраженная амнезия. Все виды расстройств сознания тре-
буют неотложной терапии.
   ОГЛУШЕНИЕ. Чаще проявляется как начальная стадия полной потери созна-
ны-я (сопор, кома), возникает при таких  заболеваниях  мозга,  как  опу-
холь),; равмы, тяжелые инфекции и интоксикации, и проявляется  в  резком
повышении порога для внешних раздражителей.
   Симптомы. Больные малоподвижны, заторможены, дезориентированы, сонли-
вы. Большую часть дня лежат,  оставаясь  безучастными,  равнодушными  ко
всему, в том числе и к своему состоянию. По своей инициативе больные  не
обращаются ни с какими просьбами, при обращении к ним или не отвечают на
вопросы, или отвечают односложно после неоднократных повторений. Внешний
мир воспринимается больным "как сквозь туман", причем некоторые  раздра-
жители до него не доходят. Вместе с тем при активной стимуляции возможна
некоторая мобилизация  психической  деятельности,  проявнение  сознания,
после чего больные истощаются, вновь впадают в прежнее состояние.
   Легкая степень оглушенности  (обнубиляция  сознания)  характеризуется
сраженной лабильностью состояния, колебанием расстройства сознания:  за-
темнение сознания чередуется с его прояснением.
   Диагноз. Как правило, оглушенность является обратимым, функциональным
расстройством и обычно проходит при улучшении  состояния,  связанного  с
основным заболеванием. В более тяжелых случаях  нарастает  оглушенность,
усиливается сонливость, неподвижность,  больной  перестает  отвечать  на
вопросы, задаваемые даже очень громко.  Лишь  на  сильные  раздражители,
например укол булавкой, больной реагирует гримасой боли, легким  стоном,
попыткой отстраниться - развивается сопор. При дальнейшем ухудшении сос-
тояния наступает полная потеря сознания с отсутствием зрачковых  реакций
и воооще полным отсутствием реакций на внешние раздражители, в том числе
и на такие, как сильный укол: развивается самый тяжелый вид расстройства
сознания - кома, которая может закончиться летально.
   Таким образом, чрезвычайно важны своевременная  диагностика  оглушен-
ности и интенсификация терапии с целью профилактики перехода оглушеннос-
ти в более тяжелые формы расстройств сознания.
   Следует также дифференцировать оглушение и ступор (см.), по - скольку
обоим этим расстройствам свойственны резкая заторможенность, обездвижен-
ность, затрудненность контакта. Оглушенность, как  правило,  развивается
на фоне соматического заболевания, травмы, инфекции и др., а ступор воз-
никает в ходе течения психических заболеваний, прежде всего  шизофрении.
При ступоре (психогенном, кататоническом) удается при внимательном  наб-
людении выявить переживания больного (чаще всего  обусловленным  бредом,
галлюцинациями), тогда как для оглушения характерны полная безучастность
и отсутствие внутренних  переживаний.  "Пустой",  кататонический  ступор
(см.) протекает также с отсутствием переживаний, но он возникает  обычно
при длительном течении шизофрении, характеризуется негативизмом и др.
   Неотложная помощь. Следует обеспечить уход забольным, усиление  лече-
ния основного заболевания и надзора, учитывая трудности дифференциальной
диагностики и возможность внезапного развития возбуждения.
   Целесообразно ввести капельно подкожно  500-1000  мл  0,85%  раствора
хлорида натрия или его смеси 5% раствором глюкозы.  Применяют  препараты
нейрометаболического действия и прежде всего пирацетам (ноотропил) в ам-
пулах по 5 мл 20% раствора внутривенно капельно, струйно  или  внутримы-
шечно от 5 до 15 ампул в день или внутрь до 2,4-4 г в зависимости от тя-
жести оглушенности. Целесообразно также применение внутрь  пантогама  по
3-5 г/сут или пиридитола (энцефабола), по 300-500 мг/сут.
   Госпитализация. Вопрос решается в зависимости от тяжести и  характера
основного соматического заболевания.
   ДЕЛИРИЙ. Как и оглушение, делирий развивается на  почве  соматических
заболеваний, инфекций, интоксикаций. Отличается от оглушенности не обед-
нением психической деятельности, а наоборот,  обилием  ярких,  образных,
аффективно насыщенных психопатологических переживаний с ложной  ориенти-
ровкой в окружающем. Наиболее характерен наплыв истинных зрительных гал-
люцинаций и  иллюзий.  Бредовые  идеи,  как  правило,  нестойки,  непос-
редственно связаны с галлюцинаторными переживаниями, бывают также слухо-
вые галлюцинации.
   Симптомы. Своеобразие расстройств сознания  заключается  в  том,  что
сохраняется ориентировка в собственной личности и изменяется ориентиров-
ка в окружающей обстановке. На этом фоне возникают  разнообразные  яркие
зрительные иллюзии или галлюцинации устрашающего,  угрожающего  содержа-
ния. Больные как бы на сцене  видят  различных  зверей,  чудовищ,  змей,
мертвецов, чертей, картины сражений, катастроф. Зрительные образы  могут
быть гигантского либо микроскопического размера. Больной становится  ак-
тивным участником происходящего: то он нападает, то  обороняется,  то  в
ужасе спасается от своих преследователей. В  зависимости  от  содержания
галлюционаторных переживаний появляются страх,  тревога,  растерянность,
резкое двигательное возбуждение. Глубина делирия колеблется - обычно она
увеличивается в вечерние и ночные часы, днем нередко  возникают  периоды
прояснения сознания.
   Мусситирующий делирий обычно возникает при тяжелых соматических забо-
леваниях, бистро переходит в сопор и кому. Характерно хаотическое двига-
тельное  возбуждение,  ограничивающееся  пределами  постели.  Взгляд   у
больных мутный, отсутствующий, они не  реагируют  на  обращенную  к  ним
речь, не выполняют инструкций, еле слышно  бормочут  что-то  бессвязное,
иногда отдельные слова или звуки. Отмечаются слабые судорожные  движения
рук (хореиформные гиперкинезы): больные чтото ощупывают,  обирают  себя,
отгоняют от себя, стягивают, перебирают складки одеяла, одежды.
   При профессиональном делирии  больные  дезориентированы,  возбуждены,
выполняют автоматизированные двигательные акты, привычные для  них  про-
фессиональные действия: строгают, шьют и др. Галлюцинаций  и  парейдолий
не наблюдается (паейдолии - состояние, при котором  в  узорах  обоев,  в
трещинах потолка, стен больным представляются причудливые рисунки,  кар-
тины).
   Инфекционный (лихорадочный) делирии возникает обычно на высоте острых
инфекционных заболеваний (тифы, детские инфекции, пневмонии). С инфекци-
онным делирием сходны по клинической картине делириозные состояния, воз-
никающие при отравлениях. Инфекционный делирии не всегда наступает  вне-
запно. Возможно заметить его ранние признаки. В течение дня, предшеству-
ющего возникновению делирия, можно обнаружить  прежде  всего  утяжеление
симптоматики основного заболевания, сопровождающееся подъемом температу-
ры. Обращает на себя внимание изменение поведения больного: он становит-
ся тревожным, суетливым, мечется в постели,  постоянно  меняя  положение
тела, то пытается вставать, то по нескольку раз обращается к  окружающим
с одними и теми же просьбами, стонет, плачет, совершает множество ненуж-
ных движений, отказывается от пищи. Нередко сольные обнаруживают в  этот
период повышенную чувствительность к шуму, яркому свету.  К  вечеру  все
эти явления усиливаются. Многие больные к этому времени начинают дремать
или молча лежат с широко открытыми глазами, пристально разглядывая  сте-
ны, потолок, к чему-то прислушиваются, "загружены" своими переживаниями,
крайне неохотно отвечают на вопросы. В таком состоянии у  больных  могут
возникать парейдолии. Развивается бессоница.
   В развернутой стадии делирия возникает возбуждение, более  выраженное
ночью: больной вскакивает с постели, иногда выпрыгивает в окно или выбе-
гает раздетым на улицу, вырывается из рук удерживающих его людей. На ли-
це выражение страха, тревоги, глаза широко  раскрыты,  блестят.  Больной
выкрикивает отдельные слова, фразы, с кем-то как бы разговаривает, отве-
чает на вопросы. При обращении к нему ответ удается получить  не  сразу.
Будучи не ориентирован во времени и месте, больной правильно отвечает на
вопросы о собственном состоянии, рассказывает, что он видит  разнообраз-
ные картины, окружен зверями или сверхъестественными чудовищами, которые
нападают на него, душат, терзают.
   В некоторых случаях возбуждение развивается не сразу. Тогда  больной,
испытывая галлюцинации, напряженно к чему-то прислушивается,  всматрива-
ется, озирается, что-то шепчет. К утру он  заметно  успокаивается,  зри-
тельные иллюзии и галлюцинации исчезают, сознание  проясняется.  Больной
астенизирован, слаб, истощен, на вопросы отвечает едва  слышным  голосом
после долгих пауз. Первое время он не сомневается в реальности  происхо-
дившего с ним ночью, затем начинает понимать болезненный характер  своих
переживаний. Следующей ночью вновь может развиться  картина  делирия,  а
затем, по мере выздоровления от основного заболевания,  явления  делирия
исчезают, не оставляя стойких психических нарушений, кроме астении.
   В других случаях делириозное возбуждение возникает внезапно, нараста-
ет быстро и интенсивно. Больные вскакивают с постели,  стремительно  бе-
гут, спасаясь от мнимых преследователей или нападения на них. В  состоя-
нии делириозного возбуждения могут совершать опасные для жизни действия,
нередко приводящие к гибели.
   Неотложная помощь. За больным с тяжелым инфекционным заболеванием не-
обходимо устанавливать тщательное  наблюдение,  своевременное  выявление
признаков начинающегося делирия позволяет принять превентивные  меры.  В
развернутой стадии делирия должны быть  использованы  основные  принципы
фиксации больных с нарушением психической деятельности  (см.).  Одновре-
менно с физическим удержанием больного необходима настойчивая успокаива-
ющая больного психотерапия.
   При проведении неотложной  лекарственной  терании  необходимо  прежде
всего устранить бессонницу - назначить на ночь небольшие дозы  аминазина
или тизерцина (12,5-25-37,5 мг). При тенденции у больного к артериальной
гипотонии лучше применить нитразепам (радедорм, эуноктин) 10-30  мг  или
феназепам 3-5 мг или диазепам (седуксен, реланиум) 10-20 мг  внутривенно
либо внутримышечно или элениум 5-10 мг внутримышечно. При  необходимости
введение препаратов можно повторить. Если, несмотря на  применение  ука-
занной терапии, делириозное состояние продолжает  развиваться,  больного
необходимо изолировать, обеспечив непрерывное круглосуточное наблюдение.
Иногда при нарастающем возбуждении приходится удерживать больного в пос-
тели санитарам, укладывая его на спину и удерживая  за  плечи  и  бедра,
прижимая их через одеяло, стараясь не причинять боли.
   Наряду с физическим удержанием следует пытаться словесно  успокаивать
пациента.
   Следует помнить, что инфекционный делирий является одним из  наиболее
опасных для жизни больного заболеванием как по психическим  проявлениям,
так и тяжести соматического состояния, причем  возникает  порочный  круг
вследствие взаимного утяжеления психических и соматических расстрйоств.
   Терапевтические  мероприятия  при  развернутом  инфекционном  делирии
включают неспецифические успокаивающие средства, дезинтоксикацию и  ней-
ролептическую седативную терапию. Для дезинтоксикации внутривенно вводят
глюкозу, подкожно - большие количества изотонического  раствора  хлорида
натрия в сочетании с витаминами С и Bl, обильное питье.
   При делирий на фоне тяжелого соматического страдания применяют дезин-
токсикационные средства, средства, направленные на  поддержание  сердеч-
но-сосудистой деятельности, и седативные препараты. Последовательно при-
меняют инсулин - 6-8 ЕД подкожно в сочетании с внутривенным введением 20
мл 40% раствора глюкозы; 5% раствор витамина В6 - 1-2 мл внутривенно, 5%
раствор витамина Bl - 1-2 мл внутримышечно, метионин - 0,5 г внутрь; ви-
тамин В12 - 200 мкг внутримышечно; 25% раствор магния сульфата  -  10-15
мл внутримышечно; цититон - 1 мл внутримышечно; 5% раствор  барбамила  -
5-10 мл внутримышечно; кордиамин - 1  мл  внутримышечно.  Этот  комплекс
вводят в течение 20 мин и повторяют его введение до  3-4  раз  в  сутки.
Психомоторное возбуждение устраняют внутримышечным  введением  аминазина
или тизерцина в дозе 25-50 мг с учетом противопоказаний. Для  предупреж-
дения коллаптоидных состояний вводят  профилактически  2  мл  кордиамина
подкожно. Эффективна  также  комбинация  нейролептических  препаратов  с
внутримышечным введением 1-2 мл 1% раствора  димедрола.  При  отсутствии
достаточного седативного эффекта инъекции можно повторять несколько раз,
соблюдая необходимую предосторожность (горизонтальное положение  больно-
го) с интервалом 11 /2-2 ч.
   При нарастании делириозных явлений оправдано применение более высоких
доз психотропных средств. Такая тактика  целесообразна  потому,  что  на
2-3-й день применения нейролептиков наступает известная адаптация к ним,
угроза гипотензивных осложнений уменьшается, поэтому дозы этих  препара-
тов могут быть постепенно увеличены вдвое и более. При резкой соматичес-
кой ослабленности  следует  отдавать  предпочтение  внутримышечному  или
внутривенному введению транквилизаторов: диазепама (седуксена,  реланиу-
ма) до 40-80 мг/сут, элениума до 150 мг/сут. Учитывая мощный  седативный
и снотворный эффект феназепама, ему следует  отдать  предпочтение  перед
другими транквилизаторами, назначая в дозах до 5-8 мг/сут внутрь.  Целе-
сообразно одновременно назначать ноотропные препараты (пирацетам,  ноот-
ропил до 5-10 г внутрь или парентерально).
   После исчезновения делириозных явлений лечение должно быть направлено
на профилактику их рецидивов. С этой целью проводят  дезинтоксикационную
терапию (25% раствор магния сульфата до  10  мл,  изотонический  раствор
хлорида натрия до 500 мл). Продолжают лечение нейролептиками в небольших
дозах: от 25 до 75 мг аминазина или  тизерцина  в  2-3  приема  (большую
часть суточной дозы вводят в вечерние или ночные часы). При  непереноси-
мости этих нейролептиков или наличия противопоказаний целесообразно наз-
начить тиоридазин (меллерил) до 200 мг/сут или терален до 200 мг/сут ли-
бо транквилизаторы: нитразепам, седуксен до 10-40 мг/сут, феназепам до 8
мг/сут, также желательно в вечерние часы. Несмотря на отсутствие  психо-
тических явлений и проводимую терапию, больной, перенесший  инфекционный
делирий, должен в течение нескольких дней находиться под усиленным  наб-
людением, так как не исключена возможность рецидива.
   Госпитализация. Инфекционный делирий HQ является основанием для пере-
вода больного  в  специальный  психиатрический  стационар.  Более  того,
транспортировка может повлечь значительное утяжеление как соматического,
так и психического состояния. Поскольку в неосложненных случаях инфекци-
онный делирий бывает кратковременным и обратимым, необходимый уход и ле-
чение могут быть на первых порах обеспечены на месте. В осложненных слу-
чаях необходима консультация психиатра.
   АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ (белая горячка).  Симптомы.  Алкогольный  делирий
начинается с развития похмельного состояния, затем нарастают безотчетная
тервога, страх, предчувствие надвигающейся беды. Сон становится  тревож-
ным, сновидения кошмарными. Иногда перед засыпанием возникают зрительные
галлюцинации. На 3-4-ю ночь возникают бессонница и обельные, чрезвычайно
подвижные, яркие, чувственно окрашенные зрительные галлюцинации, больные
видят перед собой летающую паутину, множество подвижных насекомых,  мел-
ких животных (мышей, крыс), змей, иногда чертей. Временами на этом  фоне
появляются устрашающие фантастические образы. К зрительным галлюцинациям
и иллюзиям присоединяются и слуховые галлюцинации: над больными смеются,
дразнят, называют пьяницей, осуждают его поступки,  ругают.  Часты  так-
тильные галлюцинации: кажется, что по  коже  ползают  мелкие  насекомые.
Больные резко возбуждены, захвачены  происходящим,  отвечают  "голосам",
отбиваются от "чудовищ", лозят "насекомых". Характерна изменчивость сос-
тояния: периоды резкого психомоторного  возбуждения  внезапно  сменяются
временным успокоением, аффект страха чередуется с благодушием, гнев, аг-
рессия - с дурашливым весельем.
   Начавшись ночью, болезнь в течение нескольких часов достигает  своего
наивысшего развития. К утру (как это свойственно и  инфекционному  дели-
рию) состояние несколько улучшается, больной рассказывает о  происходив-
шем с ним ночью, понимает, что он. болен. Но к вечеру иногда  вновь  на-
растает страх, тревога, растерянность - психоз повторяется с прежней си-
лой.
   Обычно болезнь продолжается в течение 3-5 дней, причем на всем протя-
жении заболевания больной спит мало или совершенно не спит.  Алкогольный
делирий протекает с обилием вегетативных расстройств, из которых  наибо-
лее выражена резкая потливость. Отмечается гиперемия лица и. конъюнктив.
Пульс учащен до 150 в 1 мин, АД повышено. Повышается температура тела.
   Более тяжелые формы белой горячки чаще  возникают  после  длительного
массивного злоупотребления алкоголем или приема суррогатов у лиц,  пере-
несших травму черепа или иные заболевания ЦНС. Еще до появления  психоза
у них обнаруживаются во время абстиненции головная боль, рвота,  смазан-
ность речи и другие неврологические расстройства. судорожные припадки.
   Ухудшают прогноз делирия такие признаки, как повышение температуры до
38 С, ранее появление гиперкинезов, резкого психомоторного  возбуждения,
резистентность к проводимой терапии. Особенно неблагоприятным признаком,
свидетельствующим о нарастающей угрозе жизни больного, является углубле-
ние нарушений сознания с оглушенностью с последующей разорванностью мыш-
ления в виде аменции, сопора, комы.
   Другое опасное осложнение - усиление вегетативных нарушений и  прежде
всего падение АД с развитием коллапса, нарушениями сердечного ритма.
   Диагноз. Важным дифференциально-диагностическим признаком алкогольно-
го делирия являются часто наблюдающееся дрожание, охватывающее все  тело
больного, миоклонин, хореиформные гиперкинезы, атаксия. В отличие от ин-
фекционного делирия алкогольный развивается у больных хроническим  алко-
голизмом, хотя следует помнить о частой провокации алкогольного  делирия
инфекцией и более частом развитии лихорадочного делирия у лиц,  злоупот-
ребляющих алкоголем. Алкогольный делирий обычно развивается после  запоя
и периода прекращения потребления алкоголя часто с отвращением  к  нему.
Затем развивается тяжелый похмельный  синдром,  переходящий  в  делирий.
Главное в дифференциаольной диагностике с инфекционным делирием -  нали-
чие инфекции, интоксикации, другого соматического заболевания.
   Алкогольный делирий в еще большей мере,  чем  инфекционный,  является
одним из наиболее тяжелых, острых  психотических  состояний,  угрожающих
жизни больного, и поэтому требует особенно интенсивной терапии.
   Неотложная помощь. Необходимы купирование психомоторного  возбуждения
и устранение бессоницы,  поскольку  наступление  сна  свидетельствует  о
приближающемся окончании психоза. Традиционным методом купирования дели-
рия является применение 0,5-0,7 г барбамила со 100 мл 40% спирта. Наибо-
лее сильные нейролептики седативного  действия  (аминазин,  тизерцин  по
50-100 мг внутримышечно) следует применять с осторожностью, учитывая  их
способность снижать АД и тем самым увеличивать риск  возникновения  кол-
лапса. Более безопасны и достаточно эффективным высокие дозы  транквили-
заторов: 20-40 мг диазепама (седуксена, реланиума) внутривенно или внут-
римышечно, 100-150 мг элениума внутримышечно, а также феназепам - до  10
мг/сут.
   Эффективно сочетание 0,6 г барбамила с 50 мг димедрола  внутримышечно
или 50 мг димедрола и 50 г  дипразина  внутримышечно  либо  внутривенное
(медленное) введение 30-40 мл 20% раствора оксибутирата натрия  с  20-40
мг седуксена внутримышечно.
   Одновременно с писхотропными средствами назначают 1 мл 0,06% раствора
коргликона с 10 мл 20% раствора глюкозы внутривенно, по 2 мл  кордиамина
или по 2 мл 20% раствора камфоры 3-4 раза в день подкожно. Целесообразно
раннее применение 40-80 г преднизолона внутрь или внутримышечно. Целесо-
образно назначать высокие дозы витаминов и прежде всего  В1  в  виде  5%
раствора по 5 мл 3-4 раза в день внутримышечно или внутривенно; одновре-
менно вводят 1% раствор никотиновой  кислоты,  5%  раствор  аскорбиновой
кислоты, 5% раствор витамина В6 (1-2 мл), а также витамин В12  по  20-50
мкг внутримышечно, витамин В1 по 0,05 г 2-3 раза в день внутрь. При  тя-
желом делирий никотиновую кислоту следует вводить осторожно из-за  опас-
ности возникновения коллапса. Одновременно внутривенно вводят 40%  раст-
вор глюкозы и 10% раствор тиосульфата натрия (по 10 мл). При  нарастании
церебральной гипертонии повторно внутривенно  вводят  по  10-12  мл  10%
раствора хлорида натрия. До устранения отека  мозга  в  тяжелых  случаях
применяют мочевину или маннитол. Хороший дезинтоксикационный эффект дос-
тигается капельным внутривенным вливанием гемодеза.
   Учитывая тяжесть заболевания, целесообразно проводить неотложную  те-
рапию с учетом современных принципов реанимации, особенно если в  первые
сутки не удается достигнуть заметного терапевтического эффекта.
   Госпитализация срочная в психиатрическую больницу с  соблюдением  мер
фиксации больного, а также назначением  средств  успокоения  больного  и
сердечных препаратов. Лечение больных алкогольным делирием, как  и  ряда
других тяжелых психосоматических заболеваний, целесообразно проводить  в
специально оборудованных в психиатрических больницах палатах интенсивной
неотложной терапии, в которых проводятся и реанимационные мероприятия.
   АМЕНЦИЯ. Состояние спутанности сознания, которое характеризуется рас-
терянностью, нарушением всех видов ориентировки, в том  числе  осознания
собственной личности, а также бессвязностью мышления называется  аменци-
ей.
   Симптомы. Больные постоянно находятся в состоянии хаотического двига-
тельного возбуждения, ограничивающегося пределами постели. Они недоступ-
ны контакту, речь их разорвана и состоит из отдельных слов.  Именно  ра-
зорванность (инкогеранция) мышления является характерной чертой при отг-
раничении аменции от других видов нарушений сознания. Аффективные  реак-
ции лабильны: больные то плаксивы, то улыбчивы, то индифферентны к окру-
жающему. По ночам могут возни - кать делириозные эпизоды, в высказывани-
ях нередко звучат фрагментарные бредовые переживания, а поведение  может
указывать на наличие отдельных галлюцинаторных обманов. На высоте разви-
тия аменции иногда возникают кататоноподобная симптоматка в виде возбуж-
дения или ступора, хореинформные гиперкинезы. После  выздоровления  весь
период аменции полностью амнезируется.
   Диагноз. Поскольку аменция обычно развивается при соматическом  забо-
левании, необходимо ее отличать от делирия, что имеет существенное  зна-
чение для неотложной терапии, так как аменция является более тяжелым ви-
дом расстройства сознания, свидетельствующим о резком ухудшении  прогно-
за. В отличие от делирия возбуждение при аменции крайне однообразно, ог-
раничивается пределами постели, речь и  мышление  разорваны,  бессвязны.
Галлюцинации и бред выражены незначительно, могут возникать лишь  эпизо-
дически. Эпизодов прояснения сознания в дневные часы, как это бывает при
делирии, не отмечается.
   Неотложная помощь осуществляется по тем же принципам, что  при  дели-
рии, но более интенсивно, главным образом в отношении основного  заболе-
вания. Большую роль играют внутримышечное введение 2-5 мл 2,5%) раствора
аминазина и 20 мл 30% раствора тиосульфата натрия внутривенно. Если ами-
назин по соматическому состоянию противопоказан,  целесообразно  внутри-
венно медленно ввести 30 мл 30% раствора тиосульфата натрия с 5  мл  25%
раствора сульфата магния и подкожно 1 мл 2% раствора пантопона. Для  ку-
пирования возбуждения также показаны внутривенное (капельное или  струй-
ное) или внутримышечное введение 20-30 мг диазепама (седуксена, реланиу-
ма) или 40-50 мг элениума внутримышечно или внутрь,  5-8  мг  феназепама
внутрь в день.
   Очень хороший эффект с прояснением сознания, особенно при  органичес-
ких заболеваниях ЦНС, достигается систематическим внутривенным капельным
(хуже струйным или внутримышечным) введением пирацетама  (ноотропила)  в
дозе 6-8 г, а в тяжелых случаях 16-18 г в день (в 1 ампуле,  т.е.  5  мл
20% раствора, содержится 1 г пирацетама).
   Госпитализация. При аменции транспортировка, как правило, лимитирует-
ся тяжестью общего состояния больного. Надзор и уход  за  больным  мо1ут
быть организованы в условиях соматической больницы.
   СУМЕРЕЧНОЕ СОСТОЯНИЕ. Наиболее важным признаком сумеречных  состояний
является внезапное расстройство сознания. Обычно  без  видимой  причины,
без каких-либо предвестников наступает такое изменение сознания, при ко-
тором поведение больного начинает определяться остро возникающими галлю-
цинаторно-бредовыми явлениями устрашающего характера.  Особая  опасность
сумеречного состояния заключается в том, что, несмотря на внешне  упоря-
доченное поведение, больные могут совершать неожиданные  тяжелые  агрес-
сивные действия, нападая на окружающих, разрушая все на своем пути.  Аг-
рессивность, жестокость отличает сумеречные состояния.
   Симптомы. Внешне больные кажутся мало изменившимися,  часто  их  дея-
тельность остается последовательной, что сразу же позволяет отличить эти
состояния от делирия. Однако первый же обращенный к больному вопрос  или
сказанное им слово показывает, что сольные дезориентированы: не  понима-
ют, где они находятся, не узнат окружающих их людей,  не  могут  назвать
число, месяц, год, не помнят своего имени и имен близких им людей.  Речь
больных связная, грамматически правильно построенная, но в то  же  время
беседовать с ними невозможно. Они не отвечают на вопросы, сами  не  ждут
ответа на свои высказывания. Они говорят, ни к кому не обращаясь, как бы
сами с собой. Характерна относительная однообразность состояния с  резко
выраженным аффективным расстройством в виде злобы, напряженности,  тоски
и страха, бессмысленной ярости. В более редких случаях глубина  сумереч-
ного нарушения сознания менее выражена, ориентировка  в  известной  мере
сохраняется, бред и галлюцинации могут быть  невыраженными.  Сохраняется
внешне упорядоченное поведение, однако могут наблюдаться аффекты страха,
злооности, напряженности, приступы внезапной агрессивности и  жестокости
(дисфорический тип сумеречного состояния).
   Так называемое патологическое опьянение по клинической картине и  те-
чению может рассматриваться как вариант сумеречного состояния.
   Диапюз. В отличие от делирия при сумеречном состоянии больные  сохра-
няют внешне правильное поведение.  Приступ  начинается  и  заканчивается
внезапно. Характерной особенностью сумеречных состояний,  отличающей  их
от делирия, является полная амнезия: больные ничего не помнят из  проис-
ходившего с ними и поэтому об их переживаниях можно лишь догадываться по
отдельным высказываниям во время психоза.  Для  диагностики  сумеречного
состояния, кроме этих признаков, важное значение имеет наличие в анамне-
зе больного указаний на эпилептические припадки или на аналогичные  сос-
тояния возбуждения, хотя это и необязательно. Сумеречные состояния могут
чередоваться с эпилептическими припадками, быть единственным проявлением
эпилепсии, периодически повторяться или возникнуть всего один раз.
   Неотложная помощь.  Необходимо  обеспечить  условия,  предотвращающие
возможности несчастного случая. Применяя средства фиксации (см.), следу-
ет напомнить, что к возбужденному больному, если он вооружился каким-ли-
бо орудием (обломки мебели и пр.), следует подходить нескольким людям  с
разных сторон одновременно, держа перед собой матрацы, подушки,  одеяла.
Приблизившись к  больному  вплотную,  фиксируют  его  конечности.  Затем
больного укладывают на кровать, вводят лекарства и удерживают до оконча-
ния приступа, если он кратковременный, или до эвакуации в  психиатричес-
кую больницу.
   При возбуждении назначают аминазин или тиииизерцин  по  2-3  мл  2,5%
раствора внутримышечно повторно. Довольно быстрый  успокаивающий  эффект
достигается введением в клизме 1 - 2 г хлоралгидрата и 0,1 г  кофеина  в
50-60 мл дистиллированной воды. Если возбуждение выражено  очень  резко,
внутримышечно вводят гексенал или тиопентал-натрий (0,5-0,6 г)  пригото-
вив ex tempore 5% раствор. После некоторого успокоения применяют  клизму
с хлоралгидратом, барбитал-натрием и кофеином.
   В боле тяжелых и затяжных случаях, не поддающихся действию  аминазина
и тизерцина, применяют внутримышечно галоперидол (1 мл 0,5% раствора 1-2
раза в день). Иногда возбуждение купируют внутримышечным введением  ука-
занных выше доз аминазина (тизерцина) в сочетании с галоперидолом.
   Наиболее быстрый седативный эффект достигается внутривенным медленным
введением аминазина (до 3 мл 2,5% раствора  аминазина  с  10-20  мл  40%
раствора глюкозы). Целесообразно внутривенное или внутримышечное  введе-
ние 10мл 10% раствора глюконата кальция либо внутривенное введение  хло-
рида кальция. Как только возбуждение уменьшится, эти медикаменты следует
назначать внутрь (например, аминазин или тизерцин до 300 мг) до  полного
устранения сумеречного состояния, в тех случаях, когда сумеречное состо-
яние становится затяжным, проводят комплексную терапию, применяя  проти-
воэпилептические средства и нейролептики в меньших дозах.
   Госпитализация необходима в психиатрическое учреждение во всех случа-
ях сумеречного состояния, особенно если оно затяжное или рецидивирующее.
   ФЕБРИЛЬНАЯ (ГИПЕРТОКСИЧЕСКАЯ, "СМЕРТЕЛЬНАЯ") КАТАТОНИЯ. Это острейшее
психотическое состояние, протекающее с разными видами  нарушения  созна-
ния, лишь традиционно рассматривается  в  рамках  шизофрении,  так  как,
по-видимому, представляет собой сборную группу  различных  по  этиологии
болезней, проявляющихся острыми психическими  нарушениями.  Чрезвычайная
острота, обилие гиперергических проявлений,  бурное  течение,  сочетание
психопатологических и соматических нарушений, взаимно  усиливающих  друг
друга, нередко приводят к летальному исходу. Правильная тактика неотлож-
ной терапии в первые часы (реже дни) заболевания сохраняет жизнь больно-
му.
   Симптомы. Фебрильная кататония возникает на фоне протекающего  шизоф-
ренического приступа остро и сразу принимает бурное течение. Иногда  она
диагностируется как онейроидная кататония, в других случаях  развивается
ступор или кататоно-гебефренное возбуждение, быстро приобретающее  амен-
тиформный характер. Важнейшим симптомом является  гипертермия.  у  одних
больных температура тела вначале субфебрильная, а затем постепенно повы-
шается до фебрильных цифр, вплоть до  гиперпирексии.  В  других  случаях
температурная кривая неправильная, причем фебрильные и  гиперпирексичес-
кие температурные подъемы наблюдаются в различное время суток, а в  про-
межутке сохраняется субфебрилитет. Лихорадка  сопровождается  выраженной
тахикардией, которая нередко диссоциирует с умеренной температурной  ре-
акцией. Раннее появление тахикардии и температурно-пульсовой диссоциации
характерно для фебрильной кататонии. Обращает на себя  внимание  внешний
вид больного: серовато-землистое, реже гиперемированное лицо с заострив-
шимися чертами, запавшие блестящие глаза, иногда с инъецированными скле-
рами, блуждающий (иногда фиксированный) взгляд, капли пота на  лбу,  за-
пекшиеся сухие губы с трещинами в углах рта, сухой язык с белым или  ко-
ричневым налетом. Менее постоянно наблюдаются профузный пот, кровоизлия-
ния на коже и слизистых оболочках, трофические расстройства типа пролеж-
ней. Общее состояние быстро ухудшается, падает АД, учащаются пульс и ды-
хание. Смерть наступает обычно на 7-1110-й день болезни при картине ост-
рой сосудистой недостаточности на фоне отека мозга.
   Неотложная помощь. Одним из лучших методов лечения фебрильной катато-
нии является электросудорожная терапия (ЭСТ).  Если  она  применяется  в
первые дни заболеваний, то достаточно 2-3 сеансов электрошока для  купи-
рования ургентного состояния. После 4-5-го дня эффективность ЭСТ заметно
снижается. ЭСТ не заменяет медикаментозную терапию, направленную на уст-
ранение гипотонии, гиперпирексии и др. Сокращает смертность  ранняя  ин-
тенсивная инфузионная терапия через катетер,  введенный  в  подключичную
или кубитальную вену. Внутривенно капельно вводят 3-5 л 5% раствора глю-
козы, реополиглюкин, гемодез. Нарушения электролитного баланса компенси-
руется введением изотонического раствора  хлорида  натрия  и  полиионных
растворов типа Рингера - Локка. Для профилактики и борьбы с отеком мозга
назначают диуретики: лазикс (1-3 мл 1% раствора) внутривенно или внутри-
мышечно, мочевина (30% раствор на 10% растворе глюкозы - 1 г/кг в сутки)
или маннитол (100-200 мл 10-20% раствора) в течение 20-30 мин внутривен-
но капельно. При падении сосудистого тонуса наряду с введением  полиглю-
кина и реополиглюкина вводят кордиамин - 2-4 мл в сутки, мезатон  -  1-2
мл 1% раствора, а также строфантин 0,5 мл 0,05% раствора или коргликон 1
мл 0,06%  раствора.  Гиперпирексию  устраняют  парентеральным  введением
анальгина, назначают также пузыри со льдом на область  крупных  сосудов,
влажные холодные обертывания и т.п.
   Вегетативные нарушения корригируют седуксеном  (диазепамом)  -  30-60
мг/сут внутривенно. В устранении нарастающих нарушений сознания и в нор-
мализации метаболизма мозга важная роь принадлежит пирацетаму (ноотропи-
лу) - 25-75 мл 20% раствора внутривенно.
   Госпитализация немедленная в психиатрическую больницу или  реанимаци-
онное отделение.
   СОЛНЕЧНЫЙ УДАР
   При солнечном ударе происходит поражение центральной нервной системы,
вызываемое интенсивным действием прямых солнечных лучей на область голо-
вы. Солнечный удар обычно поражает людей, работающих в полевых  условиях
с непокрытой головой, при злоупотреблении солнечными ваннами на  пляжах,
при трудных переходах в условиях жаркого климата. Солнечный  удар  может
произойти как во время пребывания на солнце, так и через 6-8 и после ин-
соляции.
   Симптомы. Общее недомогание, разбитость, головная боль,  головокруже-
ние, шум в ушах, тошнота, а иногда рвота. При осмотре обнаруживается ги-
перемия кожи лица и головы, учащение пульса и дыхания, усиленное потоот-
деление, повышение температуры, иногда носовое кровотечение.  В  тяжелых
случаях возникает сильная головная боль, снижается АД, температура  тела
достигает 40-41 С и более, больной впадает в прострацию,  теряет  созна-
ние. Дыхание учащается, затем замедляется и может перейти в дыхание Чей-
на - Стокса. Пульс редкий. Возможно развитие отека легких.  В  некоторых
случаях отмечаются судороги, коматозное состояние,  иногда  возбуждение,
галлюцинации, бред.
   Неотложная помощь. В большинстве случаев достаточно поместить больно-
го в тень, освободить от одежды, дать выпить холодной воды, положить хо-
лодный компресс на голову, обернуть простыней, смоченной холодной водой.
В тяжелых случаях эти мероприятия  следует  дополнить  внутривенным  или
подкожным введением 500 мл изотонического  раствора  хлорида  натрия.  В
случаях снижения АД, расстройства дыхания необходимо ввести подкожно 1-2
мл 10% раствора кофеина или 1-2 мл  кордиамина.  При  остановке  дыхания
прибегают к проведению искусственного дыхания.  В  случае  возникновения
отека легких вводят внутривенно 0,5-0,75 мл 0,05%  раствора  строфантина
или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы,  назна-
чают мочегонные средства - урегит (50 мг), фуросемид (2 мл  4%  раствора
внутривенно).
   Госпитализация. В тяжелых случаях больные подлежат  госпитализации  в
реанимационное отделение.
   СТУПОР
   Ступор (психомоторное заторможение) может возникнуть у больных шизоф-
ренией, после острой психической травмы, при тяжелых соматических  забо-
леваниях.
   Кататенический ступор обычно развивается в начале заболевания  шизоф-
ренией более или менее внезапно, пережается с возбуждением,  причем  эти
состояния могут сменять друг друга на  протяжении  дня.  Обездвиженность
чаще бывает неполной (субступор), тонус мышц может быть понижен,  иногда
больные застывают в приданных им позах ("восковая гибкость").  Выражение
лица часто меняется, особенно характерна мимика недоуменя, рассеянности,
экстаза или ужаса и др., что связано с обилием в это время  фантастичес-
ких, грезоподобных, сновидных переживаний (онейроидная кататония).  Если
ступор развивается менее остро, как, например) у больных бредовой формой
шизофрении, он возникает на фоне уже имеющихся у больного слуховых  гал-
люцинаций и бреда преследования. Тогда наряду с обездвиженностью больно-
го удается наблюдать, как он к чему-то  прислушивается,  шевеля  губами,
беззвучно отвечает на вопросы.
   Наиболее тяжелая форма ступора - люцидный ступор - бывает при  хрони-
ческой кататонической форме шизофрении, протекает обычно без  каких-либо
переживаний (пустой ступор). Мимика застывшая, взгляд устремлен  в  одну
точку, на вопросы не отвечает (мутизм), чаще всего это ступор с мышечным
оцепенением, когда больные лежат в эмбриональной позе, мышцы  напряжены,
челюсти сжаты. Больные могут быть неопрятны мочой и калом. Резко  сопро-
тивляются всем попыткам изменить положение конечностей, позу тела  ("не-
гативизм"), упорно отказываются от пищи, нередко у них отмечается  исто-
щение. Люцидный ступор может протекать не с мышечным  оцепенением,  а  с
"восковой гибкостью".
   Депрессивный ступор  является  максимальной  выраженностью  депрессии
(см.). Наряду с обездвиженностью можно наблюдать признаки витально пони-
женного настроения (страдальческое выражение лица, депрессивные высказы-
вания и другие симптомы депрессии). Опасность этого вида ступора  заклю-
чается в возможной попытке совершить самоубийство, а также в  длительном
отказе с этой же целью от пищи.
   Психогеный (истерический) ступор, так же как и психогенное  возбужде-
ние (см.), возникает обычно после сильной психической травмы, что  явля-
ется главным критерием дифференциальной диагностики от других видов сту-
пора. Несмотря на обездвиженность,  характерна  выразительность  мимики,
отражающая эмоциональную насыщенность  переживаний  больного.  Выражение
лица чаще страдальческое, на глазах слезы. На вопросы больной не отвеча-
ет, но как бы пытается это сделать с помощью мимики. В поведении больно-
го можно наблюдать черты демонстративности, особенно  при  упоминании  о
психотравмирующей ситуации. Характерно обилие вегетативных реакций.
   Ступор при тяжелых соматических заболеваниях и интоксикациях развива-
ется при неблагоприятном течении инфекций, при отравлениях, в том  числе
психотропными средствами (см.). Протекает на фоне  выраженных  признаков
основного заоолевания в сочетании с нарушением сознания.
   Дифференциальная диагностика имеет важное значение, так как определя-
ет разную тактику неотложной терапии. Кататонический ступор возникает  в
ходе шизофренического процесса, рецидивирует,  поэтому  важное  значение
имеют анамнестические сведения, а также описанные выше признаки перехода
ступора в кататоническое возбуждение (см.). Для распознавания депрессив-
ного ступора важна динамика его развития, ему обычно предшествует  более
или менее длительный период утяжеляющейся депрессии. Отграничению  помо-
гают также клинические признаки депрессии. Следует  учитывать,  что  при
очень тяжелых психогениях (катастрофа, внезапная утрата близкого челове-
ка и др.) депрессивный ступор может возникать так же остро, как и психо-
генный - В этих случаях дифференцированию помогают описаные выше  разли-
чия в клинической картине. Ступор при тяжелых соматических  заболеваниях
протекает с расстройством сознания на фоне основного заболевания и  сви-
детельствует о тяжести страдания. При этом отсутствуют как  кататоничес-
кие симптомы, так и депрессивные проявления, выражены симптомы основного
заболевания, а  также  возможная  неврологическая  симптоматика,  свиде-
тельствующая о поражении соответствующих  отделов  мозга  (менингеальные
симптомы, анизорефлексия, патологические рефлексы и др.).
   Неотложная помощь сводится к предупреждению опасных действий и  обес-
печению мер безопасности больного. При кататоническом ступоре - это  го-
товность к купированию внезапного импульсивного возбуждения  (см.).  При
депрессивном ступоре - предупреждение  возможности  внезапного  развития
депрессивной ажитации (см.) со стремлением к самоубийству, а также  уст-
ранение отказа от приема пищи. Следует учитывать, что психогенный ступор
может сменяться психогенным возбуждением. Неотложная помощь при  катато-
ническом ступоре во внебольничных условиях не имеет смысла, так как  по-
пытки растормаживания больного могут вызвать  возбуждения  и  тем  самым
создать дополнительные трудности.
   В условиях стационара благодаря барбамил-кофеиновому  растормаживанию
удается выявить особенности переживаний больного и тем самым  определить
характер ступора. Оно же служит методом лечения и помогает  при  упорном
отказ еот пищи. В начале вводят 1-2 мл 20% раствора кофеина, а через 3-5
мин внутривенно медленно 5-10 мл 510%  раствора  барбамила,  контролируя
состояние больного, и при первых  признаках  растормаживания  прекращают
вливание, чтобы не превысить индивидуальную для этого больного расторма-
живающую дозу и не вызвать обычный сон. Прекращают введение барбамила  в
тот момент, когда больной откроет глаза или когда начнут проявляться ми-
мические, двигательные или вегетативные (в виде побледнения либо покрас-
нения лица, потливости и пр.) реакции при этом надо всячески  стимулиро-
вать растормаживание больного: обращаться к нему с вопросами, тормошить,
слегка полопывать по щеке и т.п.
   В условиях психиатрического стационара  кататонический  ступор  лечат
внутримышечным введением френолона в дозе 5-15 мг/сут, при люцидном сту-
поре назначают мажептил внутрь до 60 мг/сут; эффективны также  барбамил-
кофеиновые растормаживания. Эффективен также  психостимулятор  сиднокарб
до 30-50 мг/сут внутрь. При ступоре с бредом и галлюцинациями  применяют
стелазин (трифтазин), галоперидол, триседал по тем же принципам,  что  и
лечение бредовых и галлюцинаторных  состояний  (см.).  При  депрессивном
ступоре проводят барбамил-кофеиновые растормаживания, применяют мелипра-
мин до 200-300 мг/сут внутрь или внутримышечно. При психогенном  ступоре
используют диазепам (седуксен, реланиум)  до  30  мг/сут  внутрь,  лучше
внутримышечно; эленниум до 50 мг/сут внутрь, лучше внутримышечно;  фена-
зепам - 3-5 мг/сут внутрь. Ступор при тяжелых соматических  заболеваниях
требует интенсивного лечения основного заболевания.
   Госпитализация необходима в психиатрическую больницу при  всех  видах
ступора, кроме соматогенного, лечения которого осуществляется в  том  же
отделении, где находите ябольной соматическим заболеванием.
   СУДОРОГИ
   Судороги - непроизволшьное сокращение мышц. Судорожные движения могут
носить распространенный характер и захватывать  многие  мышечные  группы
тела (генерализованные судороги) или локализоваться в какой-либо  группе
мышц тела или конечности (локализованные судороги).
   Генерализованные судорожные сокращения могут быть медленными, продол-
жающимися относительно длительный период времени (тонические), или быст-
рыми, часто сменяющимися состояниями сокращения и  расслабления  (клони-
ческие). Возможен и смешанный тонико-клонический характер судорог. Лока-
лизованные судороги могут быть тоническими  и  клоническими.  Судорожные
сокращения развиваются вследствие дисфункции центральной нервной  систе-
мы, обусловленной неврологическими заболеваниями, инфекционным или  ток-
сическим процессом, а также нарушениями водно-солевого обмена.
   ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ТОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ
   Генерализованные тонические судороги захватывают мышцы рук, ног,  ту-
ловища, шеи, лица, иногда дыхательных путей. Руки чаще находятся в  сос-
тоянии сгибания (преобладание группы сгибателей), ноги, как правило, ра-
зогнуты, мышцы напряжены, туловище вытянуто, голова откинута  назад  или
повернута в сторону, зубы крепко сжаты. Сознание может быть утрачено или
сохранено. Генерализованные тонические судороги чаще оывают  проявлением
эпилепсии, но могут наблюдаться также при истерии, бешенстве, столбняке,
эклампсии, уремии, нарушениях мозгового кровообращения, спазмофилии, ин-
фекциях и интоксикациях у детей, при отравлении стрихнином.
   ЭПИЛЕПСИЙ. Хроническое заболевание  головного  мозга  характеризуется
повторными припадками. Наиболее яркие проявления болезни - большие  эпи-
лептические припадки. В неотложной помощи нуждаются в основном  больные,
у которых отмечаются не одиночные эпилептические припадки, а их серии  -
так называемый эпилептический статус.
   Симптомы. Развернутый судорожный припадок может начаться внезапно ли-
бо ему могут предшествовать аура, определенные неврологические симптомы,
указывающие, из какой области мозга исходит первоначальное  патологичес-
кое возбуждение. Таким предвестником припадка могут быть фотопсии  (зри-
тельная аура),  обонятельные  или  слуховые  галлюцинации,  расстройства
настроения, перестезии. Вслед за аурой либо при ее  отсутствии  внезапно
выключается сознание. Больной падает, нередко получая телесные поврежде-
ния. Иногда в этот момент вырывается нечленораздельный крик -  результат
тонического сокращения дыхательных мышц и голосовых связок. Дыхание  ос-
танавливается, лицо больного сначала бледнеет, а затем постепенно стано-
вится цианотичным. Развивается тоническая фаза припадка: руки напряжены,
согнуты, голова откинута назад или в сторону,  туловище  вытянуто,  ноги
разогнуты и напряжены. Глаза расширены, зрачки не реагируют на свет, че-
люсти крепко сжаты. В этой  стадии  припадка  может  произойти  непроиз-
вольное мочеиспускание, реже дифекация.
   Тоническая фаза длится 1/2-1 мин. Затем тоническое  напряжение  резко
обрывается, наступает кратковременное расслабление мускулатуры, вслед за
чем мышцы туловища и конечностей снова  напрягаются.  Такое  чередование
напряжения и расслабления характеризует клоническую стадию  припадка.  В
это время восстанавливается дыхание, оно  становится  шумным,  хрипящим,
цианоз исчезает, изо рта выделяется пена, часто окрашенная кровью. Судо-
роги возникают все реже и, наконец, прекращаются. Больной некоторое вре-
мя находится в сопорозном состоянии, переходящем затем в  сон.  Проснув-
шись, больной обычно смутно помнит или вообще не помнит  о  происшедшем.
Лишь общая разбитость, недомогание, боль в прикушенном языке  напоминает
об очередном припадке. Непосредственно после припадка иногда удается об-
наружить стопные патологические рефлексы, глубокие рефлексы  могут  быть
угнетены.
   В некоторых случаях большие припадки следуют друг за другом так  час-
то, что больной не приходит в сознание. Развивается эпилептический  ста-
тус, который при отсутствии адекватного лечения  может  привести  к  ле-
тальному исходу вследствие отека мозга  и  легких,  истощения  сердечной
мышцы или паралича дыхания.
   Значительно реже, чем при эпилепсии, генерализованные  эпилептические
припадки могут развиваться при других  заболеваниях  -  опухолях  мозга,
абсцессе мозга, цистицеркозе, черепно-мозговой травме  (симптоматическая
эпилепсия), а также при интоксикациях -  алкогольной,  окисью  углерода,
при токсикозе беременных, гипогликемической коме  (эпилептиформные  при-
падки).
   Неотложная  помощь.  При  одиночном  эпилептическом  припадке  помощь
больному заключается лишь в том, чтобы предохранить его от  ушибов,  об-
легчить дыхание, расстегнуть воротник, снять пояс. Для того, чтобы  пре-
дупредить прикус языка, между коренными зубами следует вставить угол по-
лотенца или обернутую бинтом ручку столовой ложки. Совершенно недопусти-
мо вкладывать между зубами металлический предмет: при судорожном  сведе-
нии челюстей может сломаться зуб и, попав в гортань, вызвать тяжелые ос-
ложнения. После завершения припадка не следует будить больного,  и  вво-
дить ему какие-либо лекарства.
   При оказании же помощи больному, находящемуся в  состоянии  эпилепти-
ческого статуса, тактика врача совершенно другая: здесь необходимы самые
срочные меры для ликвидации этого состояния. Лечение  должно  начинаться
на месте, продолжаться в машине скорой помощи  и  в  стационаре.  Прежде
всего следует освободить полость рта  больного  от  инородных  предметов
(пища, съемные зубные протезы и др.), обеспечить свооодное дыхание.  Для
устранения судорог вводят внутривенно медленно, в течение 5-10  мин,  20
мг (4 мл 0,5% раствора) седуксена в 20 мл 40% раствора глюкозы  (слишком
быстрое введение седуксена может привести к снижению АД и остановке  ды-
хания). Судорожные приступы обычно прекращаются уже во время  проведения
вливания или в ближайшие 3-5 мин. Если однократное вливание раствора се-
дуксена оказалась неэффективным и  судороги  продолжаются,  можно  через
10-15 мин ввести препарат повторно. Если двукратное  введение  седуксена
безуспешно, дальнейшее его применение нецелесообразно. Если  же  имеется
хотя бы нестойкий эффект, следует пытаться купировать судороги повторным
введением раствора седуксена внутривенно по 10 мг либо ввести 30 мг пре-
парата в 150 мл 10-20% раствора глюкозы внутривенно  капельно.  Суточная
доза седуксена для взрослых в отдельных случаях может быть  доведена  до
60 мг.
   При отсутствии эффекта от  седуксена  необходимо  ввести  внутривенно
7%-80 мл 1% раствора тиопентал-натрия илигексенала. Вводить  их  следует
медленно под контролем дыхания,  пульса  и  состояния  зрачков.  Сужение
зрачков и замедление дыхания до 16-18 в 1 мин являются объективными  по-
казателями достижения достаточной глубины наркоза. Одновременно 5 мл 10%
раствора тиопентал-натрия или гексенала можно  ввести  внутримышечно.  В
некоторых случаях судороги прекращаются после люмбальной пункции, прово-
димой, как правило, в условиях стационара. В большинстве случаев указан-
ными мерами удается купировать судороги. При отсутствии эффекта  показан
ингаляционный наркоз, перевод на искусственную вентиляцию легких с  вве-
дением миерелаксантов.
   При наличии признаков сердечной недостаточности вводят сердечные гли-
козиды: строфантин - 0,5-0,75 мл 0,05% раствора или коргликон 1 мл 0,06%
раствора в 10-20 мл изотонического раствора хлорида  натрия  внутривенно
медленно. При резком АД необходимо внутривенно ввести 0,3-1 мл 1%  раст-
вора мезатона в 40 мл 20-40% раствора глюкозы или 0,5 мл  0,2%  раствора
норадреналина в 5% растворе глюкозы.
   Борьба с отеком мозга заключается в назначении  лазикса  или  урегита
внутримышечно и внутривенно. Показано введение АТФ и 2500050000 ЕД  тра-
силола в 300-500 мл  изотонического  раствора  хлорида  натрия  капельно
внутривенно. При развитии острой  недостаточности  надпочечников  вводят
глюкокортикоидные гормоны.
   Госпитализация. Если в анамнезе у больного уже были отмечены  одиноч-
ные эпилептические припадки, не переходящие в эпилептический статус,  то
госпитализации не требуется. Если эпилептический  припадок  у  взрослого
больного появился впервые, то больного  направляют  для  обследования  в
неврологическое отделение. Больной, находящийся в эпилептическом  стату-
се, подлежит срочной госпитализации в неврологическое или реанимационное
отделение.
   СТОЛБНЯК. Возбудитель - Ciostridium tetani. Вегетативные формы возбу-
дителя в анаэробных условиях способны вырабатывать  экзотоксин,  который
по двигательным волокнам периферических нервов и гематогенно поступают в
продолговатый и спинной мозг, блокируют тормозные нейроны, что  приводит
к развитию длительных тонических судорог скелетной мускулатуры и резкому
повышению рефлекторной возбудимости нейронов, а также к обострению  слу-
ховой и зрительной чувствительности.  Заболевание  возникает  вследствие
попадания в рану возбудителя столбняка при травмах,  отморожениях,  ожо-
гах, криминальных абортах,  перевязке  пуповины  новорожденных  во  вне-
больничных условиях. При этом необязательно наличие глубоких и  обширных
повреждений; столбняк может равиться при инфицировании и  незначительных
ран. Заболевание начинается спустя 6-14 дней от момента заражения. Одна-
ко возможны колебания в весьма широких пределах - от 1 сут до 2 мес.
   Симптомы. Возникновению судорог предшествует тупая,  тянущая  боль  в
области входных ворот инфекции, что является одним  из  наиболее  ранних
признаков заболевания. К моменту появления  судорог  повреждение  кожных
покровов, послужившее входными воротами для инфекции,  может  исчезнуть.
Спустя 1-2 дня от момента возникновения тянущей боли развивается тризм -
судорожное сокращение жевательных мышц и непроизвольное смыкание  челюс-
тей, а также судорожное сведение мимических мышц лица,  вследствие  чего
появляется своеобразная гримаса и лицо больного приобретает  специфичес-
кое выражение ("сардоническая улыбка"). Судорожный спазм  жевательных  и
Мимических мышц лица в этот период можно вызвать  постукиванием  пальцев
по области жевательных мышц при приоткрытом рте. Как правило, с  момента
появления тризма в течение нескольких часов судороги постепенно (в стро-
го определенной последовательности) захватывают все группы мышц в нисхо-
дящем порядке (мышцы головы; шеи, туловища, нижних конечностей). Судоро-
ги могутв озникать под влиянием шума, яркого света, легкого сотрясения и
т.д. в промежутках между приступами судорог полного расслабления мышц не
происходит. Каждый приступ судорог вызывает  значительную  болезненность
мышц. Во время приступа лицо становится синюшным,  одутловатым,  дыхание
задерживается. Резко напрягаются мышцы живота, брюшная стенка становится
твердой, как доска. Вследствие резкого сокращения длинных разгибательных
мышц спины больной во время приступов судорог изгибается дугой, опираясь
на постель затылком и пятками (опистотонус). Некоторые больные предпочи-
тают лежать на животе и во время судорог их голова, руки и ноги не каса-
ются постели. У лиц с хорошо развитой мускулатурой судороги  могут  при-
вести к отрыву сухожилий от места пркрепления их к костям, разрыву мышц,
переломам костей... Длительное судорожное сокращение дыхательной  муску-
латуры и мышц гортани может привести к  асфиксии.  Отмечают  тахикардию,
повышенную потливость. Мочеиспускание и дефекация часто задержаны,  гло-
тание затруднено, а иногда невозможно вследствие судорожного  сокращения
мышц глотки. Температура нередко держится длительное  время  на  высоком
уровне, однако температурная кривая при столбняке не  имеет  характерных
особенностей. Сознание больных-независимо от тяжести болезни  сохранено,
больные охотно пьют воду.
   Диагноз основывается на анемнестических данных (наличие травмы, отмо-
рожение, ожога, криминального аборта, указание  на  загрязнение  раневой
поверхности) и клинической картины болезни. Столбняк  необходимо  диффе-
ренцировать от отравлений нейролептиками (см.), стрихнином (см.), а так-
же бешенства (см.).
   Отравление стрихнином в клиническом отношении очень напоминает  забо-
левание столбняком, резкое  повышение  рефлекторной  возбудимости  мышц,
обострение слуховой и зрительной чувствительности. Судороги, как  и  при
столбняке, возникают под влиянием шума, легкого сотрясения, яркого света
и т.д., но для отравления стрихнином характерно развитие судорог в  вос-
ходящем порядке: вначале появляются судороги  мышц  нижних  конечностей,
затем туловища и в последнюю  очередь  -  мышц  головы.  При  отравлении
стрихнином в промежутках между приступами мышцы полностью расслабляются.
   При бешенстве в отличие от столбняка общие судороги возникают от  ма-
лейшего движения воздуха, от одного вида и звуков льющейся воды на  фоне
резкого психического  и  двигательного  возбуждения.  Весьма  характерна
обильная саливация (чего не бывает при столбняке). При бешенстве в анам-
незе имеются укус, нанесение царапин или ослюнение домашними или  дикими
животными (собаки, волки, лисицы), птицами.
   Неотложная помощь. Больным до прибытия медицинского персонала обеспе-
чивают полный покой с исключением всех внешних раздражителей (шум, яркий
свет, сотрясение и т.д.). ПРи установлении диагноза  столбняка  больному
немедленно независимо от сроков возникновения болезни вводят  десенсиби-
лизирующую дозу противостолбнячной сыворотки для  предотвращения  анафи-
лактических  реакций.  Перед  ее  введением  предварительно   определяют
чувствительность больного к лошадиному белку,  из  которого  изготовляют
сыворотку. Для этого больному вводят строго внутрикожно  в  сгибательную
поверхность предплечья 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки и наблюдают  в
течение 20 мин. Проба считается отрицательной,  если  размер  папулы  не
превышает 0,9 см, а покраснение кожи около нее имеет ограниченный харак-
тер. Проба расценивается как положительная при величине папулы  более  1
см и появление обширной зоны гиперемии около папуль. Десенсибилизирующую
дозу сыворотки вводят при отрицательной внутрикожной пробе. С этой целью
0,1 мл неразведенной сыворотки вводят под кожу. Лечебную дозу  противос-
толбнячной сыворотки (100000-200000 ME) вводят через 30 мин - 1  ч.  При
отсутствии готовой разведенной сыворотки для внутрикожной  пробы  проти-
востолбнячную сыворотку вводят в 3 приема. Первые две инъекции  являются
десенсибилизирующими. Вначале вводят под кожу 0,1 мл сыворотки, через 30
мин 0,2 мл. При отсутствии реакции на эти инъекции лечебную  дозу  сыво-
ротки (100000-200009 ME) вводят внутримышечно или как исключение внутри-
венно через 1-11/2 ч. Лече(жую дозу противостолбнячной сыворотки  вводят
обычно в стационаре. При положительной пробе  или  в  случаях  появления
анафилактической реакции на подкожную инъекцию лечебную  дозу  сыворотки
вводят только по безусловным показаниям. Для уменьшения  судорог  вводят
3-10 мл 10% раствора гексалана внутримышечно или 50 мл 3% раствора  хло-
ралгидрата в клизме. Сердечно-сосудистые средства применяют по показани-
ям. С целью профилактики пневмонии назначают антибиотики  парентерально.
При распространении судорог на дыхательные мышцы и угрозе асфиксии  вво-
дят релаксанты короткого (1-2 мл 2% раствора детилина)  или  длительного
(3-4 мл 2% раствора диплацина)  действия  (детям  дозу  уменьшают  соот-
ветственно возрасту). Препараты вводят, внутривенно медленно; при  быст-
ром введении может наступить остановка дыхания (в этом случае немедленно
переходят на управляемое дыхание).
   Госпитализация. Больной подлежит срочной госпитализации в  инфекцион-
ное или неврологическое отделение. Перед транспортировкой  для  снижения
рефекторной возбудимости и мышечного тонуса больному вводят внутримышеч-
но 1 мл 2,5% раствора аминазина. Лучший результат дает применение  одной
из литической смесей, которые, помимо аминазина, содержат  противогиста-
минные препараты и анальгетики: 2 мл 2,5% раствора аминазина,  2  мл  1%
раствора димедрола, 1 мл 2% раствора промедола либо 2 мл  2,5%  раствора
аминазина, 2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена), 2 мл  2%  раствора
промедола. Смесь вводят" внутримышечно или внутривенно. О введении  ами-
назина, литических смесей, сердечно-сосудистых средств, сыворотки делают
соответствующие записи в сопроводительных документах больного с указани-
ем дозы и времени введения последней. Транспортировка желательна на спе-
циальном транспорте, приспособленном для проведения в случае необходимо-
сти реанимационных мероприятий. При остановке дыхания или сердца в  пути
применяют искусственное дыхание и зактырый массаж сердца  с  последующей
интубацией и проведением управляемого дыхания с использованием релаксан-
тов.
   БЕШЕНСТВО. Возбудитель бешенства вирус (Neuroryctes rabieis), выделя-
емый больными животными со слюной,  заражение  человека  происходит  при
укусах больными бешенством домашними или дикими животными (собаки,  кош-
ки, лисицы, волки) и даже птицами и попадании их слюны на кожу и слизис-
тые оболочки, имеющие повреждения. Инкубационный период составляет от 15
дней до 2 мес. от момента укуса с возможным удлинением его до года.
   Симптомы. Возникновению судорог  предшествуют  продромальные  явления
продолжительностью 1-3 дня. В этом  периоде  довольно  часто  появляются
боль в области укуса, жжение или гиперестезия кожи, плохой  сон,  подав-
ленное настроение. Заболевание начинается с повышения  температуры  тела
до 37,2-27,5 С, возбуждения, жалоб на  затруднение  глотания,  "нехватку
воздуха". В течение первого дня симптомы  болезни  неуклонно  нарастают,
развивается гидрофобия (судорожные сокращения  глотательной  мускулатуры
при виде воды и при звуках льющейся воды),  появляются  общие  судороги,
причиной которых могут быть яркий свет, шум,  прикосновение.  Непрерывно
повышающаяся рефлекторная возбудимость приводит к развитию общих  (преи-
мущественно тонических) судорог и спазму глотательной мускулатуры,  даже
под влиянием движения воздуха (аэрофобия). К концу первого дня  выражен-
ных  проявлений  болезни  зрительная,  слуховая  и  тактильная  чувстви-
тельность уже обострена настолько, что малейшее раздражение вызывает су-
дороги. В то же время у больного можно отметить исчезновение корнеально-
го рефлекса (при прикосновении ватой к роговице больной  не  моргает)  и
глоточного рефлекса (надавливание на корень языка и дотрагивание до сте-
нок глотки шпателем не вызывают рвотного движения). На 2-3-й день болез-
ни наряду с общими судорогами и спазмом глотательной мускулатуры появля-
ется выраженное возбуждение. Больной беспокоен,  вскакивает  с  постели,
кричит. Речь становится бессвязной,  отрывистой,  возникают  слуховые  и
зрительные галлюцинации, часто угрожающего характера. Резко выражены та-
хикардия и саливация. Слюна становится жидкой и обильной, больной непре-
рывно сплевывает ее или она стекает по подбородку.
   Даиагноз в типичных случаях  затруднений  не  представляет.  Наиболее
часто встречается судорожная форма бешенства,  которую  в  ряде  случаев
приходится дифференцировать от столбняка, для которого характерно  нали-
чие в анамнезе травмы, отморожения, ожога, криминального аборта. В отли-
чие от бешенства при столбняке не отмечается нарушений психики,  возбуж-
дения, саливации, гидрофобии. У больных столбняком  не  исчезают  корне-
альные и глоточные рефлексы, при попытке вызвать  их  развиваются  общие
судороги. При столбняке отмечается повышенная потливость, чего не бывает
при бешенстве.
   Неотложная помощь. Больному обеспечивают максимальный покой с  исклю-
чением всех внешних раздражителей (шум, яркий  свет,  сотрясение,  звуки
льющейся воды). Специфического лечения нет.
   Госпитализация. При установлении диагноза больной подлежит госпитали-
зации в  инфекционное  отделение.  Перед  отправлением  в  больницу  для
уменьшения психомоторного возбуждения  вводят  аминазин  или  литические
смеси (внутримышечно, редко внутривенно). При резко выраженном  психомо-
торном возбуждении разовая доза аминазина может быть 0,15-0,2 г. при не-
обходимости применения аминазина в большом количестве его вводят внутри-
мышечно в 2-3 места вместе с 0,5% раствоpa  новокаина  (на  10  мл  0,5%
раствора аминазина - 5 мл 0,5%  раствора  новокаина).  Более  стойкий  и
быстрый эффект при психомоторном возбуждении дает применение  литических
смесей, содержащих, помимо  аминазина,  противогистаминные  препараты  и
анальгетики: 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 2,5% раствора  дипразина
(пипольфена), 1 мл 2% раствора промедола; 2 мл 2,5% раствора  аминазина,
2 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 2%  раствора  промедола.  Смеси  вводят
внутримышечно или внутривенно (реже). При  сердечно-сосудистой  недоста-
точности  назначают  сердечно-сосудистые  препараты.  Перевозят  больных
транспортом для инфекционных больных в сопровождении двух санитаров.
   ГИПОКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЙ КРИЗ. Тетания - состояние,  обусловленное  низким
содержанием кальция и  его  ионизированной  фракции  в  сыворотке  крови
вследствие недостаточной  секреции  паратгормона,  снижения  реабсорбции
кальция в канальцах почек и снижения его абсорбции  в  кишечнике.  Гипо-
кальциемия есть проявление гипопаратиреоза (идиопатического, послеопера-
ционного или псевдогипопаратиреоза), наблюдается также при гипомагнезие-
мии, хронической почечной недостаточности, синдроме маласборбции, остром
панкреатите, недостатке витамина D, при  инфузии  фосфатов  и  цитратной
крови, при хронической противосудорожной терапии и  химиотерапии  острой
лейкемии.
   Симптомы. Снижение концентрации кальцмя и особенно фракции  ионизиро-
ванного кальция в сыворотке крови вызывает повышение нервной и  мышечной
возбудимости с последующим развитием симптомокомплекса тетании, проявля-
ющегося судорожными сокращениями скелетных и гладких мышц. Приступ  воз-
никает спонтанно или провоцируется механическим или акустическим раздра-
жением либо гипервентиляцией. Начинается, как правило, внезапно и реже с
предвестником (общая слабость, парестезии в  области  лица,  в  кончиках
пальцев), появляются фибриллярные подергивания отдельных мышц, переходя-
щие в тонические или клонические судороги. Судороги мышц верхних  конеч-
ностей характеризуются преобладанием тонуса  сгибательных  мышц,  в  ре-
зультате чего рука принимает позицию "руки акушера". При судорогах  мышц
нижних конечностей преобладает действие разгибательных мышц и  наступает
подошвенное сгибание ("конская стопа"). Судороги мышц лицевой мускулату-
ры сопровождаются тризмом, судорогами  век,  характерной  "сардонической
улыбкой" или "рыбьим ртом". Мышечные судороги очень болезненны. Сознание
больного во время приступа тетании сохранено. Нарушения функций  вегета-
тивной нервной системы проявляются в  виде  почечной  колики  вследствие
спазма гладкой мускулатуры мочеточников либо в  виде  печеночной  колики
вследствие спазма гладкой мускулатуры желчных протоков. Бронхоспазм, ла-
рингоспазм со  стридором  часто  развиваются  и  при  этом  представляют
большую опасность, особенно в детском возрасте.  Наблюдающиеся  приступы
стенокардия, мигрени или синдрома Рейно также связаны  со  спазмом  мышц
сосудов. Во время приступа тетании выявляются изменения на ЭКГ:  удлине-
ние интервала QТ, изоэлектрический сегмент ST, изменение зубца Т.)
   При снижении уровня кальция в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л (8  мг%)
у больного появляются беспокойство, онемение языка, губ, пальцев. В этот
период выявляется повышение тонуса сухожильных рефлексов, появляется по-
ложительный симптом Хвостека (при поколачивании молоточком в месте выхо-
да лицевого нерва происходит сокращение  мышц  половины  лица,  исключая
мышцы орбиты). Наложение жгута на область плеча  приводит  к  сокращению
мышц кисти (карпальный спазм в виде "руки акушера")  -  симптом  Труссо.
Дальнейшее снижение уровня кальция в сыворотке крови (ниже 1,75 ммоль/л,
или 7 мг%, а иногда лишь ниже 1,25 ммоль/л, или 5 мг%) приводит к разви-
тию описанного выше симптомокомплекса тетании. В редких случаях  тетания
может иметь нейрогенное происхождение.
   Неотложная помощь. Приступ тетании ку пируют  внутривенным  введением
10% раствора хлорида кальция. Обычно после введения 1020 мл этого  раст-
вора судорожный приступ прерывается. Можно вводить раствор кальция  глю-
коната в 2 раза большей дозе, так  как  этот  раствор  содержит  на  50%
меньше ионов кальция. Введение паратгормона  также  ликвидирует  приступ
тетании, но эффект наступает значительно позже, как правило,  через  2-3
ч. Заместительная терапия паратгормонов не проводится в связи с  появле-
нием антител к гормону и торможением его действия.
   После купирования гипокальциемического приступа рекомендуется терапия
препаратами витамина D и кальция. Витамин D2 (эргокальциферол) назначают
по 1-2 мг в день (40000-80000 ME), постепенно увеличивая дозу по 0,25 мг
каждые 14 дней до повышения  уровня  кальция  в  сыворотке  крови  до  2
ммоль/л (8 мг%). Такой же эффект дает дигидротахистерол (AT-10) и  виде-
хол (молекулярное соединение холекалциферола с холестерином). В  послед-
нее время с успехом применяются витамин I (OH)D3 и витамин 1,25 (ОН) 203
у которых максимум биологического действия проявляется через  3-6  дней,
тогда как и витамин D2 и AT-10 - через 2-4 нед. Наряду с препаратами ви-
тамина D больным рекомендуют дополнительный прием препаратов кальция  до
Югв сутки (кальция хлорид, кальция глюконат и др.). При нейрогенной  те-
тании назначаются транквилизаторы (седуксен, элениум).
   Госпитализация при гипокальциемическом  кризе  в  эндокринологическое
или терапевтическое отделение.
   ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ КЛОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ
   Генерализованные клонические судороги представляют собой часто следу-
ющие друг за другом относительно ритмичные сокращения  мышц  туловища  и
конечностей. Такие судороги - типичное проявление клонической фазы  раз-
вернутого эпилептического припадка,  но  могут  быть  также  результатом
раздражения головного мозга другими патологическими процессами (суоарах-
ноидальное кровоизлияние, эклампсия, синдром  Адамса  -  стокса  -  Мор-
ганьи).
   Диагноз ставят на  основании  анамнестических  данных  и  результатов
объективного исследования. Начало судорожных припадков в молодом возрас-
те свидетельствует об эпилепсии, если же  приступу  клонических  судорог
предшествовала резкая головная боль, а затем возникло ощущение  удара  в
голову, то следует предположить развитие субарахноидального  кровоизлия-
ния. Диагноз подтверждается  исследованием  цереброспитальной  жидкости.
При синдроме Адамса-Морганьи в результате недостаточности кровоснабжения
мозга могут возникнуть явления гипоксии мозга, что приводит к  возникно-
вению судорожного приступа. Отмечаются брадикардия до 10-30 ударов  в  1
мин, головокружение, бледность кожных  покровов,  обморочные  состояния.
Клонические судороги могут развиться при приступе кашля у больных  пнев-
москлерозом или хроническим бронхитом.
   Неотложная помощь оказывается по поводу заболевания, вызвавшего судо-
роги.
   Госпитализация срочная в неврологический стационар или реанимационное
отделение при эпилептическом статусе,  субарахноидальном  кровоизлиянии.
Больные с приступом Адаса - Стокса - Морганьи госпитализируются в  отде-
ление интенсивной терапии.
   ЭКЛАМПСИЯ. Судороги являются самым характерным признаком эклампсии  -
наивысшей стадии развития позднего токсикоза беременных. Обычно судорож-
ному припадку предшествуют симптомы преэклампсии (головная боль, мелька-
ние "мушек", перед глазами, боль в подложечной области), возникающие  на
фоне нефропатии (гипертония, отеки, протеннурия).
   В современных условиях нередко характерно  возникновение  судорожного
припадка при сравнительно невысоком  артериальном  давлении  и  при  не-
большой выраженности симптомов преэклампсии.
   Симптомы. Судорожный припадок развивается в  определенной  последова-
тельности. Вначале возникают мелкие фибрилярные  сокращения  мышц  лица,
переходящие на верхние конечности (15-25 с). Затем развиваются  тоничес-
кие судороги мышц всей скелетной мускулатуры, нарушается  или  полностью
отсутствует дыхание, больная теряет сознание, зрачки расширены,  отмеча-
ется прогрессирующий цианоз кожных покровов и видимых  слизистых  оболо-
чек. Стадия тонических судорог продолжается от 10 до 20  с  и  сменяется
клоническими судорогами мышц  туловища,  верхних  и  нижних  конечностей
(1-11/2 мин). В эту стадию у больной  появляется  нерегулярное,  хриплое
дыхание, изо рта выделяется пена, нередко окрашенная кровью из-за прику-
сывания языка. После сокращения клонических судорог  больная  впадает  в
эклампсическую кому (см.). Чем больше было припадков  судорог,  чем  они
были чаще и чем длительнее была кома, тем хуже прогноз.
   Во время припадка могут возникать асфиксия, прикусывание языка, ушибы
и переломы. После  окончания  судорог  возможно  развитие  аспирационной
пневмонии и печеночно-почечной недостаточности (см.). Больная может уме-
реть во время судорожного припадка или после его окончания от кровоизли-
яния в мозг, асфиксии, отека легких. Плод нередко погибает от острой ги-
поксии.
   Диагноз обычно не представляет сложности.  Возникновение  судорожного
припадка в период беременности, во время родов или в раннем послеродовом
периоде облегчает диагностику. В некоторых случаях приходится  дифферен-
цировать от гипертонической энцефалопатии (указания в анамнезе на гипер-
тоническую болезнь, гипертрофия левого желудочка сердца, акцент II  тона
над аортой, характерные для гипертонии изменения глазного дна и ЭКГ, от-
сутствие патологических изменений диуреза и мочи), эпилепсии (отсутствие
отеков, гипертонии, изменений глазного дна, узкие зрачки),  опухоли  го-
ловного мозга (отсутствие признаков позднего токсикоза, постепенное  на-
растание симптоматики, застойные явления на глазном дне) и истерии  (от-
сутствие признаков токсикоза, сознание и рефлексы сохранены).
   Неотложная помощь основывается  на:  1)  организации  лечебно-охрани-
тельного режима, 2) проведения мероприятий, направленных на нормализацию
функций важнейших органов и систем, 3) применении медикаментозной  тера-
пии для ликвидации основных проявлений эклампсии, 4) быстром и  бережном
родоразрешении (осуществляется в стационаре).
   До перевода больной эклампсией в родильный дом ее  необходимо  помес-
тить в отдельную комнату при максимальной изоляции от внешних  раздражи-
телей. Все манипуляции (катетеризация  мочевого  пузыря,  измерение  АД,
инъекции лекарственных препаратов) следуют проводить на фоне обезболива-
ния. Для лечения судорожного припадка и профилактики последующих присту-
пов эклампсии больную переводят в состояние нарколепсии. Для этого  вво-
дят внутривенно 4 мл 0,25% раствора дроперидола, 2 мл 0,5% раствора  се-
дуксена и 2 мл 2,5% раствора пипольфена вместе с 20 мл 40% раствора глю-
козы. Состояние нарколепсии позволяет сохранить нормальный ритм дыхания,
что очень важно для профилактики  развития  асфиксии.  После  ликвидации
приступа судорог больной дают дышать кислородом (через маску).
   Во время припадка между задними коренными зубами вводят рукоятку лож-
ки, обернутую несколькими слоями марли, для предупреждения  прикусывания
языка во время припадка и облегчения дыхания. После  окончания  припадка
необходимо очистить поость рта и носа от слизи и  слюны.  Следует  также
извлечь съемные зубные протезы. При нарушении дыхания производят вспомо-
гательное дыхание. Для снижения АД внутривенно вводят 2 мл  2%  раствора
папаверина или 6 мл 0,5% раствора дибазола, или 1 мл 0,01% раствора кло-
фелина. Форсированный диурез достигается внутривенным  введением  10  мл
2,4% раствора эуфиллина вместе с 20 мл 40% раствора глюкозы, маннитола в
дозе 1-1,4 г/кг, лазикса (40-60 мг внутривенно). Дезинтоксикационная те-
рапия включает глюкозо-новокаиновую смесь (глюкоза - 200 мл 20%  раство-
ра, новокаин - 200 мл 0,5% раствора, инсулин - 15 ЕД) поляризующую смесь
(глюкоза 200 мл 20% раствора, инсулин - 10 ЕД, АТФ - 2 мл 1% раствора, к
- лия хлорид - 3 г, кокарбоксилаза - 200 мг), белковые препараты (плазма
крови  -  300  мл),  препараты  реологического  и   дезинтоксикационного
действия (реополиглюкин - 400 мл, гемодез - 400 мл), при развитии  мета-
болического ацидоза внутривенно вводят 150-200 мл 5% раствора  гидрокар-
боната натрия.
   Для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы вводят подкож-
но 1-2 мл кордиамина, внутривенно 0,5 мл 0,06% раствора коргликона вмес-
те с 20 мл 40% раствора глюкозы. Внутривенно вводят также  гидрокортизон
до 600 мг/сут). Профилактику и лечение гипоксии плода осуществляют путем
повторных внутривенных введений 2 мл 2% раствора сигетина с  20  мл  40%
раствора глюкозы вместе с  5  мл  5%  раствора  аскорбиновой  кислоты  и
100-150 мг кокарбоксилазы. Систематически проводят ингаляции кислорода.
   Комплексная терапия проводится под строгим контролем АД и диуреза.
   Госпитализация возможна только после стойкого  купирования  припадков
эклампсии и выведения больной из  состояния  комы.  При  транспортировке
следует соблюдать осторожность из-за возможности возобновления приступов
судорог, поэтому больную следует поместить на носилки и бережно перенес-
ти в санитарную машину. Во время транспортировки больной следует  перио-
дически давать дышать кислородом. Наготове надо иметь наркозную маску  и
эфир для купирования возможного судорожного припадка.
   В стационаре больную помещают в палату интенсивной терапии,  оснащен-
ную всем необходимым для оказания полного объема реанимационной  помощи.
Здесь же проводят комплексную терапию (см. выше). При наличии  показаний
(непрекращающиеся приступы судоро, острая дыхательная и сердечная недос-
таточность, отек  легких,  длительная  кома)  срочно  переходят  на  ис-
кусственную вентиляцию легких. После улучшения состояния больной решает-
ся вопрос о методе родоразрешения.
   ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ТОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ
   МИОТОНИЯ - наследственное нервно-мышечное заболевание.
   Симптомы. Основное проявление заболевания заключается в том, что пос-
ле сильного сокращения мышц расслабление затруднено, что особенно замет-
но при сжатии кисти. Подобные явления могут наблюдаться и в других груп-
пах мышц. При попытке совершить резкое целенаправленное  движение  (пры-
жок) внезапно  может  наступить  миотонический  спазм  во  всех  мышцах,
больной падает и некоторое время остается скованным.
   Неотложная помощь: дифенин по 0,1 г 3 раза в день после еды.
   Госпитализация не нужна.
   ТОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ ШЕЙНЫХ МЫШЦ (КРИВОШЕЯ). Отмечается резкое повыше-
ние мышечного тонуса в мышцах шеи, чаще одностороннее, иногда развивает-
ся контрактура этих мышц. Голова повернута в одну сторону, мышцы шеи  на
противоположной стороне  гипертрофированы.  Тонические  судороги  шейных
мышц в большинстве случаев обусловлены поражением  подкорковых  наглиев,
реже носят функциональный (истерический) характер.
   Неотложная помощь см. Гиперкинезы, в случае функционального характера
кривошеи показаны транквилизаторы, физиотерапия, психотерапия.
   Госпитализация не нужна.
   ТОНИЧЕСКИЙ СПАЗМ МЫШЦ КОНЕЧНОСТЕЙ (КРАМПИ). Тонический спазм возника-
ет в результате сильною утомления, интоксикации. Появляется  болезненное
напряжение отдельных мышц или отдельной мышечной группы: чаще наблюдает-
ся в сгибателях голени, мышцах шеи. При пальпации мышцы плотные,  напря-
женные.
   Неотложная помощь: тепл, щадящие массирование напряженных мышц, дифе-
нин по 0,1 г 3 раза в день, финлепсин по 0,2 г,  седуксен  по  0,005  г,
элениум по 0,004 г, баклофен по 0,01 - 0,025 г 3 раза в день.
   Госпитализация не нужна.
   ЛИЦЕВОЙ ГЕМИСПАЗМ. Этиология лицевого гемиспазма не выяснена.  Харак-
теризуется односторонними клоническими или клонико-тоническими судорога-
ми в мимической мускулатуре, начинающимися с круговой мышцы глаза. Судо-
роги усиливаются при волнении. Лицевой  гемиспазм  следует  отличать  от
спазма лицевой мускулатуры, который может возникнуть после перенесенного
периферического паралича лицевого нерва.
   Неотложная помощь: транквилизаторы (седуксен, элениум),  противосудо-
рожные препараты (финлепсин), седативные  средства  (валериана,  пустыр-
ник).
   Госпитализация не нужна.
   ИСТЕРИЯ. Приступы генерализованных тонических судорог могут возникать
при истерии. Как правило, истерический припадок развивается в  ответ  на
психическую травму, эмоциональное потрясение. Припадок протекает без ау-
ры и не сопровождается выключением сознания. Больной падает, но при этом
не ушибается. Возникающие тонические судороги носят  вычурный  характер,
отличаются большим разнообразием как в проявлениях, так и в  длительнос-
ти, чем в значительной степени отличаются от  относительно  стереотипных
судорог эпилептического генеза. Типична так называемая истеричная  дуга,
когда больной опирается о постель только головой и пятками,  а  туловище
изогнуто дугой. Больные могут кусать кончики пальцев, кончик языка,  гу-
бы. Глаза во время припадка плотно сжаты, и больные активно  сопротивля-
ются попытке их открыть. Если это удается, то можно отметить, что зрачки
(в отличие от эпилепсии) хорошо реагируют на свет.  Изредка  наблюдается
недержание мочи, но никогда не развивается дефекация. Вслед за  тоничес-
кой формой припадка мо1ут развиваться клонические судороги, но в отличие
от эпилептических они носят беспорядочный характер и напоминают целенап-
равленные движения: больные рвут на себе одежду, бьются головой о пол  и
пр. После окончания приступа сон обычно не наступает.
   Неотложная помощь. Необходимо удалить из помещения посторонних людей,
создать спокойную обстановку. Врач и присутствующие  должны  вести  себя
так, чтобы больной понял, что ничего страшного с ним не случилось.  Наз-
начают транквилизаторы (седуксен, элениум).
   Госпитализация не показана.
   ТРИЗМ. Судорожное сжатие челюсти в результате тонической судороги же-
вательных мышц. Тризм является одним из ранних признаков  столбняка,  но
может наблюдаться и при других заболеваниях нервной системы: в  тоничес-
кой фазе эпилептического припадка,  при  тетании,  менингите,  невралгии
тройничного нерва, истерии и др. Тризм может  возникать  и  при  местном
раздражении, при артрите нижнечелюстного сустава, переломе нижней челюс-
ти, миозите жевательных мышц, воспалении слизистой оболочки десен.
   Неотложная помощь. Характер помощи определяется основным  заболевани-
ем.
   Госпитализация. При подозрении на столбняк или менингит больные  под-
лежат срочной госпитализации в  неинфекционное  отделение.  В  остальных
случаях вопрос о госпитализации решается в зависимости от характера  за-
болевания и состояния больного.
   МЕСТНЫЙ СТОЛБНЯК. Клиническая картина определяется  местом  попадания
инфекции. При ранении мышц конечностей в них возникают тонические  спаз-
мы, при ранении головы - тонические спазмы мимической мускулатуры,  гло-
точных мышц, голосовых связок. Ранним признаком столбняка являются судо-
рожные сокращения мышц в области ранения при дотрагивании до раны кончи-
ком пинцета и марлевым тампоном.
   Неотложная помощь (см.). Столбняк.
   Госпитализация. Больные подлежат срочной госпитализации в  инфекцион-
ное отделение.
   ТОНИЧЕСКИЙ СПАЗМ ПИЩЕВОДА. При кардиоспазме отмечается ухудшение про-
хождения пищи по пищеводу. Заболевание  может  начаться  остро  (нередко
после нервно-психического напряжения) или развиваться постепенно.
   Неотложная помощь. Медикаментозная терапия  неэффективна.  Более  ре-
зультативно расширение пищевода при помощи дилататора.
   Госпитализация. Как правило, показаний к  срочной  госпитализации  не
бывает. При тяжелом течении больные подлежат плановой  госпитализации  в
хирургическое отделение.
   СУДОРОГИ У ДЕТЕЙ
   Судороги, требующие оказания неотложной помощи,  чаще  встречаются  у
детей, особенно раннего возраста при патологии нервной системы и ее  ре-
акции на эндо - и экзогенные факторы. Развитию судорог способствуют  от-
носительная анатомо-физиологическая незрелость структур мозга, сниженный
порог возбудимости нервных клеток, напряженность и неустойчивость  гоме-
остаза детского организма, повышенная сосудистая проницаемость и  др.  С
позиции оказания неотложной помощи все судороги делят на следующие груп-
пы: 1) энцефалопатическая реакция, 2) эпилепсия, 3) при органических по-
ражениях ЦНС, 4) при нарушениях обмена веществ, 5) психогенные судороги,
6) судороги у  новорожденных.  Дифференциальный  диагноз  базируется  на
анамнезе: здоровье родителей, родственников, течение беременности и  ро-
дов, асфиксия, родовая травма,  родовспомогательные  мероприятия,  время
появления судорог, провоцирующие  факторы  -  гипертермия,  медикаменты,
прививки, инфекционныен заболевания; продлжительность  судорог,  способы
купирования, состояние после приступа - сон, мочеиспускание, потеря соз-
нания; характер судорог - генерализованные, локальные, тонические,  кло-
нические, а также на обследовании: краниостеноз, гидроцефалия,  мозговая
грыжа, рахит, микроцефалия,  параличи,  умственная  отсталость,  болезни
крови, пороки сердца и др.
   ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ. Эти реакции - частая  причина  судорожных
состояний у детей, в основе которых лежат отек, набухание мозга,  диопе-
дезные геморрагии. Чаще встречаются у детей раннего возраста на фоне ин-
фекционных заболеваний (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и др.),
гипертония (фебрильные судороги), токсических состояний, гипоксии. В  их
возникновении большое значение имеет наличие церебрального органического
дефекта (фебрильные судороги), токсических  состояний,  гипоксии.  В  их
возникновении большое значение имеет наличие церебрального органического
дефекта (нередко даже  незначительного),  аллергизация.  Судороги  могут
возникать в начале заболевания, на высоте высыпания при  кори,  ветряной
оспе, иногда в конце болезни. Частые приступы судорог при  инфекционнных
заболеваниях подозрительны на истинную эпилепсию. Судороги, как правило,
клонические или клонико-токсические без предвестников,  продолжаются  не
более 2-3 мин, могут повторяться, легко купируются. При коклюше во время
пароксизма кашля может наступить острая гипоксия мозга с развитием судо-
рог. Подобный характер судорог  наблюдается  при  снижении  температуры.
После приступа судорог ребенок засыпает. Прогноз при такого рода судоро-
гах благоприятный, однако длительная гипертермия в сочетании с судорога-
ми может привести к летальному исходу.
   Неотложная помощь. Физические методы  охлаждения  (холод  на  область
кружных артерий, печени, затылочную область,  применение  вентилятора  и
др.). Медикаментозные средства: жаропонижающая смесь: 1% раствор  амидо-
пирина - 0,5 мл/кг и 50% раствор анальгина - 0,1 мл на 1 год  жизни  (не
оолее 1 мл) внутримышечно,  противосудорожные  средства  (после  очисти-
тельной клизмы вводят 3% раствор хлоралгидрата: до 1 года -  100-20  мл,
до 5 лет - 20-30 мл старшим - 40-60 мл в клизме, повторять  2-3  раза  в
сутки), одновременно назначают 25% раствор сульфата магния  внутримышеч-
но: до 1 года - 0,2 мл/кг, старше 1 года-1 мл на 1 год жизни, но не  бо-
лее 10 мл. При возможности глотания дают фенобарбитал: детям до 6 мес  -
0,005 г, 7-12 мес - 0,01 г, до 2 лет - 0,02 г, 3-4 лет - 0,03 г, 5-6 лет
- 0,04 г, 7-9 лет - 0,05 г, 10-14 лет0,075 г 2-3 раза в день.
   Госпитализация после оказания неотложной помощи в неврологическое или
инфекционное отделение в зависимости от основного заболевания.
   ЭПИЛЕПСИЯ. В возникновении эпилепсии у детей имеет значение  эндоген-
ная, часто генетическая  предрасположенность,  проявляющаяся  повышенной
возбудимостью, и экзогенный расширяющий фактор (перинатальное  поврежде-
ние нервной системы, инфекции, поствакцинальные осложнения и др.). Более
характерна для детей дошкольного и школьного возраста.
   СИМПТОМЫ. Приступу судорог при эпилепсии предшествует аура - короткий
период (1-3 мин), включающий различные по характеру ощущения без  потери
сознания. У детей раннего возраста аура выражается  двигательным  беспо-
койством   или   обездвиженностью    (замирание),    желудочно-кишечными
расстройствами, потливостью, гиперемией лица. Маленькие дети просятся на
руки, потирают ручками глаза, старшие указывают на зрительные, вкусовые,
звуковые, обонятельные галлюцинации, вегетативные реакции  и  др.  Затем
внезапно теряют сознание, чему предшествует пронзительный крик или  стон
(спазм голосовой щели), и начинается приступ  судорог:  ре6енок  падает,
тонически напрягаются мышцы, затем начинается фаза клонических  судорог.
Приступ у детей отличается преобладанием тонической фазы и большей  про-
должительностью припадка. Окраска лица во время последнего  меняется  от
бледного в начале приступа до багрово-синюшного в конце. Дыхание шумное,
хриплое. Изо рта выделяется пена, окрашеная кровью,  наступают  непроиз-
вольное мочеиспускание, дефекация, зрачки на свет  не  реагируют.  После
припадка наступает различной продолжительности сон. С пробуждением  дети
жалуются на разбитость, головную боль, угнетены. Кроме припадка  генера-
лизованных судорог, у детей наблюдаются припадки абортивного  характера,
когда судорогами охвачена опредленная группа мышц (лицо, руки и  др.)  -
так называемые незавершенные судорожные припадки. Различают также  джек-
соновские двигательные  припадки,  обусловленные  поражениемдвигательной
зоны коры больших полушарий. В судорожный процесс вовлекаются мышцы  или
группа мышц контралатеральной зоны коры. Особенностью  данного  припадка
является отсутствие тонической фазы. Клонические судороги возникают  при
полном сознании, затем распространяются на соседние мышцы и переходят  в
общие судороги с потерей сознания или приступ  ограничивается  начальной
клонической стадией. У детей раннего возраста  часто  наблюдается  малые
припадки, или абсансы, - кратковременные приступы потери сознания с  то-
ническими судорогами или клоническими эквивалентами, сам припадок корот-
кий, иногда остается незамеченным.
   Неотложная помощь. Купирование приступа: расслабить все, что стягива-
ет тело (ремень, воротник и др.),  обеспечить  доступ  свежего  воздуха,
вставить между зубами мягкий тампон (предупреждение прикусывания языка).
Вводят в клизме 2% раствор хлоралгидрата: до 1 года - 10-20 мл, до 5 лет
- 20-30 мл, старше 5 лет - 40-60 мл, повторяют по показаниям 2-3 раза  в
сутки, 25% раствор сульфата магния внутримышечно: 0,2 мл/кг - 2-3 раза в
сутки; 25% раствор сульфата магния внутримышечно: 0,2 мл/кг - до 1 года,
старше 1 года - 1 мл на 1 год жизни, но не более 10 мл. Эффективно  вве-
дение диазепама (седуксена) в виде 0,5%  раствора  внутривенно  медленно
или внутримышечно в дозе  0,3-0,5%  раствора  внутривенно  медленно  или
внутримышечно в дозе 0,3-0,5 мг/кг (не более 10 мг на введение).
   В условиях стационара купирование приступа можно начинать с  сведения
дроперидола (0,5-0,8 мг/кг 0,25% раствора) с фентанилом (0,0025 мг/кг  в
виде 0,005% раствора) в 10-20 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно мед-
ленно. Если судороги в течение 5-6 мин не прекращаются, вводят  противо-
судорожные препараты в половинной дозе.
   Вводят также 5% раствор гексенала внутримышечно из расчета 0,5  мл/кг
(не более 15 мг/кг) или внутривенно 1% раствор на фоне  атропина  (0,1-1
мл 0,1% раствора); натриевую соль фенобарбитала вводят внутримышечно или
подкожно в озе 4-6 мг/кг (первоначально); через 2 ч  его  можно  вводить
повторно; детям до 6 мес - 16 мг, от 6 до 12 мес - 32 мг, от 1 года до 3
лет - 65 мг, старше 5 лет - 100 мг, повторное введение через  6-8-10  ч.
Возможно применение литической смеси: 2,5%  раствор  аминазина  (0,1-0,5
мл), 2,5%  раствор  пипольфена  (0,2-1  мл)  или  1%  раствор  димедрола
(0,2-1,5 мл), 50% раствор анальгина (0,1 мл на 1 год жизни, не  более  1
мл), 2% раствор промедола (0,15-0,5 мл).
   При длительном статусе назначают дегидратацию: 2,4% раствор зуфиллина
(0,3-5 мл - разовыедозы) в 40% растворе глюкозы  (10-15  мл),  фуросемид
(лазикс) - 0,5-1 мл 1% раствора на 1-2 мг (кг х сут) (можно ввести поло-
вину суточной дозы); концентрированная плазма (1  г/кг).  Крайней  мерой
является ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом  в  соотношении
2:1 (противопоказано при глубокой коме, коллапсе), интубация, трахеосто-
мия, управляемое дыхание. При малых припадках неотложная помощь не  ока-
зыается.
   Госпитализация экстренная в неврологический стационар  или  отделение
реанимации.
   СУДОРОГИ ПРИ ОРГАНИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ ЦНС. В основе их лежит наруление
функции определенной зоны мозга, выражающееся в импульсации, превышающей
физиологические границы. Встречаются  как  врожденных  пороках  развития
мозга (микроцефалия, недоразвитие долей мозга, ядерных образований, гли-
оз, гидроцефалия, мозговые грыжи и др.), детском цереоральном  параличе,
так и при приобретенных заболеваниях (опухоли, последствия  перенесенных
менингитов, энцефалитов, внутричерепных травм, ядерной желтухи,  тромбоз
мозговых сосудов и др.). Судороги могут  возникать  также  в  результате
неправильного формирования черепа (краниостеноз)  или  при  заболеваниях
сосудов мозга (аневризма, артериовенозные невризмы, ангиоматоз). В уста-
новлении истинных причин судорог помогают признаки поражения ЦНС,  упор-
ное их течение, данные о поражении других сосудов, трудность купирования
приступа и низкий лечебный эффект. Судороги тоникоклонические, как  пра-
вило, возникают с первых лет жизни, сочетаются с выраженной  ригидностью
мышц туловища и конечностей, хореическими гиперкинезами,  прогрессируют.
У некоторых больных определяются отставасиие в психофизическом  развитии
и нередко олигофрения.
   Неотложная помощь. На фоне патогенетического лечения для  купирования
приступов судорог применяют противосудорожные средства;  хлоралгидрат  в
клизмах и другие препараты (см. выше), в  упорных  случаях  производится
спинномозговая пункция.
   Госпитализация в неврологических отделениях.
   СУДОРОГИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ. Воснове лежит пониженный  по-
рог возбудимости периферического неврно-мышечного аппарата, способствую-
щего возникновению судорог даже при  нормальных  импульсах.  Наблюдаются
при различных заболеваниях, сопровождающихся нарушениями  кальциево-фос-
форного, аминокислотного, липидного и других видов обмена. Судороги  при
гипокальциемии (спазмофилия, гипопаратиреодизм) наступают  тогда,  когда
уровень кальция в крови становится ниже 6 мг%, одновременно при этом мо-
гут быть ларингоспазм, спазм глоточной мускулатуры  (затрудненных  вдох,
шумное дыхание с кратковременными  остановками),  карпопедальные  спазмы
(собственно тетания, болезненные спазмы мускулутуры кистей и стоп),  эк-
лапмсия; чаще возникают у детей 1-2-го года жизни. Судороги при  наруше-
ниях аминокислотного обмена (цистиноз, фенилкетонурия и др.)  появляются
после 6 мес жизни и чаще носят эпилептиформный характер.  Нарушения  ли-
пидрого обмена (болезнь Гоше, амавротическая идиотия Тея - Сакса) с  са-
мого начала могут проявляться  судорожными  припадками  эпилептиформного
характера (тонический тип), реже наблюдаются  малые  моторные  припадки.
Миклонус-эпилепсия (наследственное заболевание) начинается в 6-12-летнем
возрасте с ночных генерализованных эпилептических припадков,  к  которым
позже присоединяются миоклонические подергивания в проксимальных отделах
конечностей, туловища.  Гипогликемия  может  быть  причиной  судорожного
синдрома у детей, при этом уровень сахара бывает ниже  2,5-3,5  ммоль/л,
она возникает при опухолях островковых клеток поджелудочной железы,  по-
ниженной функции гипофиза, гликогенезе, синдроме вегетососудистой дисто-
нии и др.
   Неотложная помощь. Детям со скрытой и  явной  спазмофилией  назначают
10% раствор хлорида кальция по 1 чайной или десертной ложке или глюконат
кальция по 0,5-1 г 3 раза в сутки. При  легких  приступах  ларингоспазма
обеспечивают доступ свежего воздуха, опрыскивают  лицо  холодной  водой,
производят раздражение корня языка и задней стенки глотки. При  карпопе-
дальном спазме назначают хлоралгидрат (дозы см. выше), внутривенно 10-15
мл 10% раствора кальция хлорида или глюконата, затем кальций  внутрь  из
расчета 0,1-0,15 г (кг/сут). При наследственных заболеваниях обмена  ве-
ществ применяют противосудорожные, седативные  средства  и  дегидратацию
(дозы см. выше). При подозрении на гипогликемию дают 1-2 кусочка сахара,
1 ложку варенья или меда, в тяжелых случаях вводят внутривено  20-40  мл
40% раствора глюкозы (без инсулина), подкожно - до 0,5 мл 0,1%  раствора
адреналина.
   Госпитализация при повторных, трудно купируемых приступах в  невроло-
гическое отделение.
   ПСИХОГЕННЫЕ СУДОРОГИ (при неврозах) наблюдаются у вегетолабильных де-
тей с неустойчивой психоэмоциональной сферой. Чаще встречаются в возрас-
те старше 3 лет.
   Симптомы. Среди данного вида судорог прежде всего выделяют  аффектив-
но-респираторные припадки (форма  примитивных  истерических  припадков),
проявляющиеся уже в конце первого года жизни. Ребенок вскрикивает, затем
происходит кратковременная остановка дыхания, доходящая до глубокого ци-
аноза, с тонико-клоническими, медленно угасающими подергиваниями, с  во-
зобновлением дыхания. Во время  остановки  дыхания  нередко  наблюдаются
синкопальный коллапс и выраженная бледность. Другие виды эффективных су-
дорог начинаются также с яркого психогенного возбуждения: после  учащен-
ного дыхания ребенок беспрерывно кричит, не  делая  вдоха,  до  развития
разлитого цианоза, сопровождающегося повышением тонуса  мышц  вплоть  до
опистотонуса, за которым развиваются тонико-клонические судороги. Респи-
раторные судороги отличаются связью с аффектами.
   Истерический припадок наблюдается обычно у детей школьного возраста и
отличается демонстративными действиями, а  сам  приступ  носит  характер
имитации, во время припадка - крики, рыдания,  стоны;  серьезных  ушибов
нет. Как правило, частота подергиваний  не  достигает  частоты  истинных
клонических судорог, а при  имитации  тонических  припадков  совершаются
червеобразные движения с отчетливым нарастанием их интенсивности  в  мо-
мент наблюдения. При этом отсутствуют  вегетативные  симптомы  истинного
судорожного припадка (бледное лицо, покрытое потом, слюнотечение, непро-
извольное мочеиспускание и др.) Однако наличие последних, как и преходя-
щая дезориентация в пространстве и во времени, не исключает истерическо-
го припадка. Иногда наблюдаются "параличи" или "контрактуры", однако они
сочетаются с нормальными рефлексами. Полной утраты сознания нет,  сохра-
няются воспоминания о припадке, послеприпадочный сон отсутствует. К пси-
хогенным припадкам относятся также гипервентиляционная тетания, встреча-
ющаяся в пубертатном возрасте. Она сопровождается сердцебиением,  парас-
тезиями и респираторным алкалозом. Быстрый эффект дыхания в  пластиковый
мешок без поступления свежего воздуха подтверждает диагноз.
   Неотложная помощь. Психотерапия, глюконат кальция по  0,25-0,5  г  на
прием, настойка валерианы (1 капля на 1 год жизни). При затянувшемся аф-
фективно-респираторном припадке лицо обрызгивается холодной водой,  пох-
лопывают по  щекам.  При  истерическом  припадке,  переключают  внимание
больного на какой-либо вид деятельности: книги, игры, прогулка;  следует
оставить ребенка одного, чтобы не  фиксировать  внимание  окружающих  на
припадке.
   Госпитализация не показана.
   СУДОРОГИ У НОВОРОЖДЕННЫХ. Чаще встречаются среди недоношенных и обус-
ловлены повреждением ЦНС (гипоксия, механические воздействия,  внутриче-
репное кровоизлияние и др.). Судорожный синдром может также развиться  у
новорожденных вследствие гипербилирубинемии  на  почве  АВО  -  или  ре-
зус-конфликта, при внутриутробных токсических поражениях мозга, врожден-
ных заболеваниях (сифилис, токсоплазмоз, цитомегалия), различных метабо-
лических нарушениях экзогенного или врожденно-наследственного  характера
(гипокальциемия, гипомагнезиемия, галактоземия и  др.),  нейротоксикозе,
инфекциях  (менингоэнцефалит),  при  передозировке  медикаментов,  дыха-
тельном дистресс-синдроме, поражении паращитовидных желез.
   Симптомы. Клиническая картина имеет общие черты: двигательное возбуж-
дение, внезапное начало, различная степень потери сознания и цианоз. Су-
дороги могут проявляться короткими подергиваниями конечностей или носить
генерализованный характер. Чаще возникают локальные клонические  судоро-
ги, которые переходят на соседнюю группу мышц, сопровождаются нарушением
дыхания, гипертермией, напряжением большого родничка и рвотой.
   После приступа могут определяться поражения черепных нервов, нистагм,
анизокория, гемиплегия. Относительно часто у  новорожденных  могут  быть
малые судорожные припадки (мелкий тремор, кратковременная остановка  ды-
хания, тоническое отклонение глазных яблок,  автоматические  жевательные
движения и др.). Судорожный синдром может проявляться подергиванием мус-
кулатуры кистей по типу атетозного гиперкинеза:  он  индуцируется  меги-
пергликемии развиваются у детей с внутриутробной гипотрофией, у  перено-
шенных или матери которых страдали сахарным диабетом (преддиабетом) либо
тяжелым токсикозом; при этом  судороги  сопровождаются  криком  высокого
тембра, приступами апноэ и цианоз, наблюдаются у детей первых  4-5  дней
жизни, носят клонический характер. При резус - или АВО-конфликте судоро-
ги развиваются на фоне оощего тяжелого состояния или выраженной желтухе,
что совпадает со 2-3-м днем от начала  заболевания,  начинается  спазмом
взора с заведением глазных яблок кверху, затем появляются атетозные  ги-
перкинезы.
   Неотложная помощь. Назначают фенобарбитал (0,005 г 2-3 раза в  сутки)
в сочетании с раствором судорогах  -  седуксен  внутривенно  по  0,3-0,5
мг/кг 1-3 раза в сутки струйно медленно в 3-5 мл 5-10% раствора глюкозы;
оксибутират натрия - 70-80 кг/кг в 3-4 приема за сутки на 5-10% растворе
глюкозы (3-5 мл): литическая смесь (аминазин, дипразин и др. см.  выше).
При неэффективности люминал сочетают с дифенином (0,01 г 2 раза  в  сут-
ки), папаверином (0,0005-0,001 г 2 раза в сутки), бурой (0,05 г 2-3 раза
в скти) и глюконатом кальция (0,050,1 г/сут в 3 приема), приводится  де-
гидратационная терапия (диакарб 0,125 г/сут) и  спинномозговая  пункция.
При судорогах, обусловленных  метаболическими  нарушениями,  внутривенно
вводят ппридоксин (0,001 г 2 раза в сутки), при отсутствии эффекта через
5 мин - 2-3 мл 2-3% раствора сульфата магния, далее 1-3 мл 10%  раствора
глюконата кальция из расчета 2-2,5 мл/кг в 5% растворе глюкозы в пропор-
ции 1-5 в течение 12-24 ч.
   Госпитализация в отделение новорожденных.
   СЫПИ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ
   Сыпь - один из типичных и наиболее постоянных  клинических  признаков
многих инфекционных болезней. Характер высыпаний, локализация  элементов
сыпи на теле, время появления высыпаний по  дням  болезни  и  последова-
тельность распространения сып по телу, обратно развити элементов сыпи по
срокам болезни для каждой  инфекционной  болезни,  сопровождающей  сыпь,
постоянны, что и используется в  дифференциальной  диагностике.  Следует
иметь в виду, что сыпи также наблюдаются при аллергических реакциях (см)
и кожных заболеваниях.
   - БРЮШНОЙ ТИФ. Возбудителем заболевания является Salmonella typhi.
   Симптомы. Сыпь появляется не ранее 8-9-го дня болезни.  Сыпь  малоза-
метная розеолезная, локализующаяся преимущественно на животе, грудиб бо-
ковых отделах туловища. Как правило, розеолы существуют не более  суток,
однако новые их высыпания наблюдаются на протяжении всего  лихорадочного
периода. Розеолы единичные, несколько приподнятые над поверхностью кожи,
бледно-розовой окраски, легко исчезают при надавливании. Ведущий симптом
перед появлением сыпи - высокая, не  снижающаяся  в  течение  нескольких
дней температура при отсутствии каких-либо определенных жалоб. Повышению
температуры в свою очередь предшествует недомогание в течение 3-5  дней.
Достигнув максимумаб температура длительно (в среднем 3-5 нед)  остается
на высоком уровне, незначительно колеблясьв течение дня. Понижается тем-
пература нередко ступенеобразно, часто со  значительными  размахами.  Со
2-й недели болезни, начиная с 8-го дня, когда уже возможно появление сы-
пи, у больного отмечаются выраженная вялость, адинамия, бледность кожных
покровов. Очень часто к этому времени развивается  относительная  бради-
кардия, а в легких обнаруживают явления дифузного  бронхита  и  очаговой
пневмонии. Одновременно с появелнием сыпи можно отметить увеличение раз-
меров печени и селезенки, умеренное вздутие живота, умеренную  болезнен-
ность и урчание в илеоцекальной области. Язык, как правило, сухой, обло-
жен густым грязноватым налетом, утолщен, отечен, с отпечатками зубов  по
краям. У большинства больных стул нормальный или имеется тенденция к за-
порам, но в ряде случаев может быть и жидкий стул.
   Дифференциальный диагноз.  Наиболее  часто  дифференциальный  диагноз
проводят с сыпным тифом, болезнью Брилла.
   Неотложная помощь, как правило, не  требу  тся.  Этиотропное  лечение
проводят только в больнице и начинают после посева крови с целью выделе-
ния гемокультуры брюшнотифозной палочки. Лечение првоодят  левомицетином
по непрерывной схеме (по 2 г/сут) до 10-12-го дня нормальной  температу-
ры.
   Госпитализация. Больной подлежит госпитализации в инфекционное  отде-
ление. Перевозка специальным транспортом.
   СЫПНОЙ ТИФ. Одним из  характерных  симптомов  сыпного  тифа  является
сыпь, появляющаяся одномоментно на 4-5-й (редко на  6-й)  день  болезни.
Сыпь обильная, полиморфная, розеолезно-петехиальная, без  наклонности  к
слиянию, локализуется на передней поверхности живота  и  груди,  боковых
отделах туловища, шеи, в поясничной области, на сгибательных  поверхнос-
тях рук, внутренних и передних частях верхней трети бедер. Сыпь сохраня-
ется на протяжении всего лихорадочного периода,  оставляя  на  некоторое
время пигментацию.
   Дифференциальный диагноз проводят с брюшным  тифом,  клещевым  сыпным
тифом Северной Азии, корью, менингококкемией, геморрагическими  лихорад-
ками (см. Лихорадочные состояния).
   Неотложная помощь и госпитализация (см. Лихорадочные состояния)
   КЛЕЩЕВОЙ СЫПНОЙ ТИФ СЕВЕРНОЙ АЗИИ. На 4-5-й день болезни одномоментно
появляется обильная полиморфная, розеолезнопапулезная сыпь, локализующа-
яся на голове, шее туловища и конечностяхб включая ладони и тыльную  по-
верхность стопы. Сыпь сохраняется в течение всего лихорадочного  периода
(8-14 дней) и оставляет после себя пигментацию.
   Дифференциальный диагноз. Клещевой сыпной тиф Северной Азии, особенно
в первые дни болезни, приходится дифференцировать прежде всего от сыпно-
го тифа, болезни Брилла, возвратного вшивого тифа, кори,  краснухи,  ме-
нингококкемии, крымской геморрагической лихорадки, геморрагической лихо-
радки с почечным синдромом, омской геморрагической лихорадки (см.  Лихо-
радочные состояния).
   Неотложная помощь и госпитализация (см. Лихорадочные состояния).
   МЕНИНГОКОККЕМИЯ. Один из характерных клинических  признаков  менинго-
коккемии - сыпь, появляющаяся через 5-15 и от начала заболевания. Типич-
ная геморрагическаясыпь имеет вид звездочек  неправильной  формы  разной
величины - от булавочного укола до относительно крупных элементов с нек-
розом в центре. Элементы сыпи плотные на  ощупь,  часто  приподняты  над
уровнем кожи. Нередко геморрагическая сыпь сочетается с полиморфной  ро-
зеолезной и розеолезно-папулезной сыпью,  которая  локализуется  преиму-
щественно на ягодицах, бедрах, голенях, руках, веках и несколько реже на
лице и туловище. На слизистой оболочке полости рта, конъюнктивах  в  это
же время появляются кровоизлияния разной величины. При обратном развитии
сыпи вначале исчезают розеолезные, папулезные и  мелкие  геморрагические
элементы (через 5-10 дней). Обширные  кровоизлияния,  на  месте  которых
развиваются некрозы, сохраняются более длительно.
   Дифференциальный диагноз проводят с корью. скарлатиной, геморрагичес-
кими васкулитами, сепсисом, тромбопеническими состояниями.
   При геморрагических васкулитах в отличие от менингококкемии сыпь рас-
полагается строго Симметрично, чаще на разгибателях, ягодицах, в области
голеностопных суставов.
   Тромбоцитопеническая пурпура характеризуется разнообразной сыпью - от
мелких петехий до экхимозов. Сыпь локализуется на слизистых оболочках  и
на участках тела, подвергающихся травматизации. Харктерны  кровотечения,
кровоизлияния. Общее состояние больных нарушено незначительно, лихорадка
- не характерна.
   Неотложная помощь и госпитализация (см. Лихорадочные состояния).
   КОРЬ. Одним из постоянных признаков кори является сыпь, которая  наб-
людается на 3-4-й день болезни. Сыпрь крупнопятнистая папулезная с  нак-
лонностью к слиянию, последовательно распространяющаяся  на  все  участи
тела в нисходящем порядке (лицо, шея, туловище, руки,  ноги).  Этапность
высыпания - важный диагностический признак кори. Сыпь  располагается  на
неизменном фоне кожи. Сыпь может быть очень обильной (сливной) или, нап-
ротив, очень скудной в виде отдельных элементов. Иногда на фоне  коревой
экзантемы можно заметить петехии. Через 3-4 дня элементы сыпи бледнеют и
на их месте остается пигментация "которая  отмечается  в  течение  1-1,5
нед.
   Дифференциальный диагноз. В периоде высыпания корь дифференцируют  от
краснухи (см.), инфекционной эритемы,  медикаментозных  и  аллергических
сыпей, энтеровирусных инфекций с экзантемой.
   При лечении сульфаниламидными препаратами, антибиотиками может  появ-
ляться кореподобная сыпь. Наряду с нею могут быть  высыпания  и  другого
характера - уртикарные. с выраженным экуссудативным компонентом.  гемор-
рагические и др. Сыпь редко бывает на лице, чаще она локализуете на  ту-
ловище, в области суставов. Иногда медикаментозная сыпь пигментируется.
   При энтеровирусных инфекциях, протекающих с экзантемой, сыпь в  отли-
чие от коревой не имеет этапности  высыпания,  пигментации,  отсутствуют
пятна Бельского - Филатова - Коплика. Катаральные явления  обычно  слабо
выражены.
   Неотложная помощь и госпитализация (см. Лихорадочные состояния).
   СКАРЛАТИНА. К концу первых, на 2-е сутки болезни на  гиперемированном
фоне кожи появляются мелкоточечная сыпь, которая быстро распространяется
по всему телу. Характерен бледный носогубый треугольник  на  фоне  яркой
гиперемии щек. Мелкоточечная сыпь сгущается в области естественных скла-
док кожи (подмышечные впадины, паховые складки;  внутренняя  поверхность
бедер). Наряду с мелкоточечной розеолезной сыпью  в  этих  местах  могут
быть петехии. Сыпь может быть папулезной, мелкопятнистой или  геморраги-
ческой. Дермографизм белый, отчетливо выражен? Сыпь обычно наблюдается в
течение 3-7 дней, исчезая она не оставляет пигментации. На второй неделе
болезни начинается шелушение, наиболее выраженное на пальцах стоп и кис-
тей.
   Скарлатина может протекать и без сыпи (атипичная форма).
   Дифференциальный диагноз проводят с краснухой (см.), псевдотуберкуле-
зом ("скарлатиноподобная лихорадка"), лекарственной экзантемой.  В  ряде
случаев необходима дифференциация от скарлатиноподобной сыпи,  возникаю-
щей в продромальном периоде кори и при ветряной оспе.
   При псевдотуберкулезе сыпь более крупная, чем при скарлатине,  обычно
локализуется вокруг суставов. Типичны гиперемия и отечность кистей рук и
стоп (симптом перчаток и носков).
   Неотложная помощь. Проводится антибиотикотерапия, главным образом для
профилактики осложнения. Пенициллин назначают из расчета 15000-20000  БД
(кн х сут), при тяжелых формах не менее 50000 ЕД/  (кгх  сут).  Инъекции
производяет каждые 4-6 часов. Длительность курса лечения 5-7  дней.  При
непереносимости пенициллина назначают эритромицин, тетрациклины  в  воз-
растных дозах.
   Госпитализация больных с тяжелыми формами заболевания и  при  наличии
сопутствующих заболеваний в инфекционное отделение. В большинстве случа-
ев возможно лечение в домашних условиях.
   КРАСНУХА. Возбудитель болезни - вирус Polynosa rubeolae.
   Симптомы. Сыпь при краснухе - один из наиболее типичных признаков бо-
лезни. Появляется сыпь на 1-3-й день от начала болезни вначале на лице и
шее, распространяясь уже через несколько часов по всему телу. Сыпь  мел-
копятнистая, оледно-розовая, без наклонности к слиянию. При  среднетяже-
лой и тяжелой формах болезни у взрослых сыпь может  быть  пятнисто-папу-
лезной с петехиальными элементами и наклонностью к слиянию. Располагает-
ся, сыпь на неизменном фоне  кожи  преимущественно  на  спине,  разгиба-
тельных поверхностях конечностей и отсутствует на ладнях и  тыльной  по-
верхности стоп. Одновременно с повышением температуры до 38С (У взрослых
до 39-40 ёС) на фоне общей слабости, головнойболи, тошноты, суставных  и
мышечных болей отмечается генерализованная лимфаденопатия. Наиболее час-
то наблюдаются увеличение и болезненность заднешейных и затылочных  лим-
фатических узлов, которые имеют тестоватую консистенцию и сохраняют под-
вижность.
   Дифференциальный диагноз наиболее часто приходится проводить с корью,
скарлатиной, сыпным тифом, болезнью Брилла.  менингококкокемией,  омской
геморрагической лихорадкой. гморрагической лихорадкой с почечным синдро-
мом (см. лихорадочные состояния), инфекционным мононуклеозом.
   Инфекционный мононуклеоз нередко сопровождается  появлением  на  коже
мелкопятнистой, пятнисто-папулезной (кореподобной), уртикарной, геморра-
гической сыпи, которая располагается симметрично на туловище,  конечнос-
тиях, никогда не бывает на лице, характеризуется полиморфизмом и быстрой
сменой одних элементов другими. При инфекционном мононуклеозе увеличива-
ются многие группы лимфатических узлов, а не только заднешейных и  заты-
лочных. Для инфекционного мононуклеоза характерно также увеличение печен
и селезенки, чего не бывает при краснухе.
   Неотложная помощь, как правило, не требуется, за исключением  случаев
с тяжелой гипертермией. При легкой и  среднетяжелой  формах  заболевания
больные могут находиться дома. Специфической терапии краснухи  нет.  При
необходимости проводится патогенетическое лечение.
   Госпитализация не обязательна. Госпитализируются  больные  с  тяжелой
формой болезни в инфекционное отделение.
   ТЕПЛОВОЙ УДАР
   Тепловой удар (гипертермическая кома) - болезненное состояние,  обус-
ловленное общим перегреванием организма и возникающее в результате  воз-
действия внешних тепловых факторов. Тепловой удар может возникнуть в ре-
зультате пребывания в помещении с высокой температурой и влажностью,  во
время длительных маршей в условиях жаркого климата, при интенсивной  фи-
зической работе в душных, плохо вентилируемых помещениях. Развитию  теп-
лового удара способствуют  теплая  одежда,  переутомление,  несоблюдение
питьевого режима. У детей грудного возраста причиной теплового удара мо-
жет быть укутывание в теплые одеяла,.  пребывание  в  душном  помещении,
расположение детской кроватки около печи или батареи центрального  отоп-
ления.
   Чрезмерное перегревание организма сопровождается  нарушением  водноэ-
лектролитного обмена, циркуляторными расстройствами,  периваскулярным  и
перицеллюлярным отеком, мелкоточечными кровоизлияниями в мозг.
   Симптомы. Чувство общей слабости, разбитости, головная боль, головок-
ружение. шум в ушах, сонливность, жажда, тошнота. При осмотре выявляется
гиперемия кожных покровов. Пульс и дыхание учащены. температура повышена
до 40-41С. В тяжелых случаях дыхание замедляется, иногда переходит в ды-
хание Чейна - Стокса, падает АД. Больной оглушен, теряет сознание, иног-
да возникают судороги. развивается коматозное состояние. Возможны  бред,
психомоторное возбуждение. У детей грудного возраста на первый план выс-
тупают быстро нарастающие диспепсические  расстройства  (рвота,  понос),
температура тела резко повышается. черты лица заостряются, общее состоя-
ние быстро ухудшается. сознание помрачается. возникают судороги.  разви-
вается кома.
   Неотложная помощь. Больного срочно выносят в прохладное место.  обес-
печивают доступ свежего воздуха. освобождают от одежды. дают выпить  хо-
лодной воды. накладывают холодный компресс на голову.  В  более  тяжелых
случаях показано обертывание простыней. смоченной холодной водой.  обли-
вание прохладной водой, лед на голову и  паховые  области.  При  сердеч-
но-сосудистой недостаточности вводят 0,5 мл 0,05%  раствора  строфантина
внутривенно, 2-3 мл кордиамина внутримышечно или внутривенно.  Целесооб-
разно внутривенное введение 300-500 мл изотонического  раствора  хлорида
натрия, 400-900 мл реополиглюкина; при падении АД вводят подкожно  2  мл
10% раствора кофеина или 0,5 мл 0,1% раствора адреналина.
   Госпитализация в тяжелых случаях в реанимационное отделение, в  более
легких случаях - в обычное терапевтическое (или детское) отделение.
   ТОКСИКОЗЫ У ДЕТЕЙ
   Токсикоз развивается у детей  (особенно  раннего  возраста)  довольно
часто и при самых различных заболеваниях. Под токсикозом у детей следует
понимать неспецифическую реакцию на инфекционный агент, в основе которой
лежит генерализованное поражение терминального сосудистого русла с нару-
шением водно-электролитного, энергетического баланса и кислотно-основно-
го состояния. а также неврологическими расстройствами. Развивается  ток-
сикоз после непродолжительного продромального периода.
   В течении токсикоза различают два  периода.  Период  генерализованной
реакции имеет различные варианты течения: а) нейротоксикоз  (токсикоз  с
энцефаллическим синдромом, токсическая энцефалопатия); б) токсикоз с ин-
тестинальным синдромом (кишечный токсикоз, токсикоз  с  обезвоживанием);
в) гипермотильный токсикоз Кишша; г) токсикоз с  острой  надпочечниковой
недостаточностью (молниеносная форма  токсикоза;  синдром  Уотерхауса  -
Фридериксена). Период локализации патологического процесса  характеризу-
ется следующими вариантами: а) токсикоз  с  печеночной  недостаточностью
(синдром Рея); о) токсикоз с острой почечной  недостаточностью  (синдром
гассера, гемолитико-уремический синдром); в) токсикосептическое  состоя-
ние.
   Факторами риска возникновения токсикоза у детей  являются  неблагопо-
лучный акушерский анамнез матери, родовая травма или  асфиксия,  наличие
врожденных и наследственных заболеваний ЦНС. обмена веществ  (мкуовисци-
доз. целиакия и др.). предшествующая вакцинация, перенесенная  инфекция.
В период генерализованной реакции неврологические расстройства доминиру-
ют в картине токсикоза, периоды возбуждения чередуются с состоянием "не-
естественного сна", имеются признаки симпатикотонии и  возникает  водная
утрата сознания с развитием коматозного состояния, возможны судороги. Со
стороны сердечно-сосудистой системы преобладают нарушения периферическо-
го кровотока, отмечаются мраморность кожного рисунка, 6ледность, цианоз,
снижение АД и диуреза. тахикардия тоны сердца громкие, хлопающие, возмо-
жен отечный синдром. Нарушения дыхательной системы занчительно усугубля-
ют прогноз. Характерен гипервентиляционный синдром,  дыхание  становится
глубоким. частым с одинаковым соотношением фаз вдоха  и  выдоха,  хрипов
нет. Дисфункция желудочно-кишечного тракта  при  токсикозах  проявляется
анорексией"рвотой, поносом, запором, парезом кишечника. Поражение печени
и почек при токсикозе характерно и постоянно. Непременными  компонентами
клинической картины токсикоза  являются  патология  водно-электролитного
обмена отклонения в кислотно-основном состоянии. Геморрагический синдром
выражен в различной степени: от единичных петехий на  коже  и  слизистых
оболочках до профузного кровотечения "свидетельствующего о  диссеминиро-
ванном внутрисосудистом свертывании.
   Госпитализация при умеренной выраженности токсикозе возможна в  сома-
тическое или инфекционное отделение, при более тяжелых проявлениях  -  в
отделение реанимации и интенсивно терапии.
   НЕЙРОТОКСИКОЗ (инфекционный токсикоз) возникает при сочетарных респи-
раторно-вирусных и вирусно-бактериальных  инфекциях  (грипп,  парагрипп,
ОРВИ и др.). Чаще возникает у детей в возрасте до 3 лет, протекая у  них
наиболее тяжело. Развитию нейротоксикоза способствует предшествующая ро-
довая травма, асфиксия. аллергизация. хроническая интоксикация и др.
   Симптомы. Клиническая картина полиморфна: начало острое, бурное,  ре-
бенок возбужден. затем наступает  угнетение  сознания  вплоть  до  комы.
Иногда заболевание начинается рвотой, нередко повторной, не связанной  с
приемом и характером пищи. При среднемозговой коме резко повышается  то-
нус симпатичской нервной сстемы, температура тела поднимается в  течение
несколькихчасов или сразу достигает высоких цифр (39-400. В этот  период
отмечается напряжение болшего родничка, ригидность мышц шеи. а  у  более
старших детей симптомы Кернига и Брудзинского. Дыхание  становится  уча-
щенным, поверхностным и прерывистым. В ряде случаев преобладают  сердеч-
но-сосудистые нарушения; отмечается тахикардия, артериальная  гипертония
с малой пульсовой амплитудой. повышается проницаемость сосудистой  стен-
ки. что способствует развитию отек мозга и легких, судорожного синдрома.
Если лечебные меры не приняты или малоэффективны, то развиваете  шоковое
состояние: кожа приобретает сероватый оттенок, АД  падает,  тоны  сердца
становятся глухими, тахикардия сменяется брадикардией, быстро  наступает
парез кишечника и сфинктеров с непроизвольным мочеотделением и дефекаци-
ей, олигурия вплоть до анурии ("стволовая" кома). При более легких вари-
антах нейротоксикоза  преобладает  гипертермия  или  гипервентиляционный
синдром.
   Неотложная помощь. Больному придают возвышенное положение,  назначают
антибиотики широкого спектра действия и не менее двух одновременно, один
из них внутривенно: бензилпенициллин или полусинтетические пенициллины в
дозе 250000-300000 ЕД/кг в комбинации с гентамиционном - 2-3 мг/кг,  це-
порином - 30-60 мг/кг, сукцинатом левомицетина - 25-35 мг/кг.  При  воз-
буждении вводят седуксен - 0,5% раствор внутримышечно или медленно внут-
ривенно в дозе 0,3-0,5 мг/кг (не более 10 мг на введение).  Дегидратаци-
онный и противосудорожный эффект достигается  применением  25%  раствора
сульфата магния по 0,2 мл/кг внутримышечно, 3% раствора хлоралгидрата  в
клизме (до 1 года - 10-20 мл, до 5 лет - 20-30 мл, старшим -  40-60  мл,
повторять по показаниям 2-3 раза в сутки).
   Для борьбы с гипертермией назначают  антипиретические  средства  (50%
раствор анальгина - 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно), физические ме-
ры охлаждения (пузыри со льдом к голове, паховой области, обдувание вен-
тилятором, обтирание смесью спирта. воды и столового уксуса).
   При сердечной недостаточности и тахикардии вводят строфантин (разовые
дозы 0,05% раствора внутривенно: детям до 6 мес - 0,05-0,1 мл, 1 - 3 лет
- 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-03 мл, старше 7 лет - 0,3-0,4 мл, можно пов-
торять 3 раза в сутки) или коргликон (разовые дозы 0,06% раствора: до  6
мес - 0,1 мл, 1-3 лет - 0,2-0,3 мл, 4-7 лет - 0,3-0,4 мл, старше 7 лет -
0,5-0,8 мл, вводить не более 2 раз в сутки на 10-20% растворе глюкозы).
   Для уменьшения тонуса симпатической нервной системы в нейровегетатив-
ной блокады применяют литическую смесь: 1 мл 2,5% рствора аминазина и  1
мл 2,5% раствора пипольфена разводят до 10 мл 0,5%  раствором  новокаина
(для внутримышечного введения) или 5% раствором глюкозы (для  внутривен-
ного), разовая доза смеси 0,1-0,15 мл кг, повторять до 4 раз в сутки  по
показаниям (суточная доза аминазина и пипольфена не должна  превышать  2
мг/кг).
   При компенсированной стадии терапию начинают с назначения внутрь  или
внутримышечно 2% раствора папеверина (0,15-2 мл) с 1% раствором дибазола
(0,1-0,5 мл), в среднем 1-2 мг на 1 год жизни. При отсутствии эффекта  к
лечению добавляют внутрь оксибутират натрия (от 50 до 150 мгна 1 кг мас-
сы тела в сутки в 3-4 приема), внутримышечно 0,25% раствор дроперидола -
0,3 мл на 1 год жизни (при внутривенном введении это количество вводят в
20 мл 5-10% раствора глюкозы - разовая доза, не более 15 мг); 10%  раст-
вор глюконата кальция: детям грудного возраста - 1-2 мл,  старшим  -  до
5-10 мл внутривенно или внутримышечно.
   При наличии шока и обезвоживания  сразу  вводят  коллоидные  растворы
(плазма, альбумин, желатиноль) из расчета 20 мг/кг внутривенно до  восс-
тановления диуреза; регидратационную терапию продолжают  преимущественно
в соотношении 2:1 из расчета не менее 3/4 суточной потреоности  жидкости
в течение 24 ч. В случаях стойкой артериальной гипотонии вводят 1% раст-
вор мезатона по 0,5-1 мл на 150-200 мл  10%  раствора  глюкозы  (вначале
частыми каплями до 40-60 капель в 1 мин, затем более редкими под контро-
лем АД).
   Сразу после восстановления диуреза начинают дегидратационную  терапию
(концентрированная плазмаб 10-15% раствор альбумина - 510 мл/кг,  лазикс
- 1-2 мг/кг; при недостаточной эффективности и нарастании признаков оте-
ка мозга вводят маннитол - 1,5 г сухого вещества на 1 кг  массы  тела  в
виде 10-15-20% раствора для инфузии в изотоническом растворе натрия хло-
рида или в 5% растворе глюкозы) с целью уменьшения внутричерепного  дав-
ления под контролем гематокрита и уровня электролитов.
   Гепарин применяют в разовой  дозе  100-200  ЕД/кг  внутривенного  ка-
пельно, можно повторять через 6-8 и под контролем  времени  свертывания.
Для улучшения микроциркуляции применяют реополиглюкин - 10-20 мл/кг.
   Показано также назначение  гормональных  препаратов  (преднизолон  из
расчета 1-2 мг/кг), при декомпенсированном метаболическом ацидозе  -  4%
гидрокарбоната натрия из расчета: количество раствора (мл) - BE Х  масса
тела (кг): 5. При тяжелой коме показаны ганглиоблокаторы, для детей до 1
года - пентамин (2-4 мг/кг), бензогенсоний (1-2 мг/кг), для детей  до  3
лет - пентамин (1-2 мг/к8), бензогексоний (0,51 мг/кг),  при  некупирую-
щихся судорогах добавляют гексенал: ректально 10% раствор  (0,5  мл/кг),
внутримышечно - 5% раствор (0,5 мл/кг), внутривенно - 0,5-1% раствор (не
более 15 мг/кг, очень медленно), предварительно лучше ввести 0,1%  раст-
вор глюконата кальция.
   ТОКСИКОЗ С ИНТЕНСТИНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ (кишечный токсикоз с обезвожива-
нием). Наиболее часто встречающаяся форма токсикоза,  особенно  у  детей
первых месяцев жизни. Характеризуются резкой потерей жидкости и солей  с
рвотой и жидким стулом. Осооенно тяжело протекает и  быстро  развивается
кишечный токсикоз при сопутствующих  хронических  заболеваниях  желудоч-
но-кишечного тракта и дефектах вскармливания.  Наиболее  часто  кишечный
токсикоз с эксикозом развивается при кишечных (вирусных,  вирусно-бакте-
риальных) инфекциях. у новорожденных - при наследственных болезнях обме-
на веществ, непереносимости углеводов, почечно-канальцевом ацидозе и др.
   Симптомы.  Течение  кишечного  токсикоза  характеризуется  последова-
тельной сменой ряда патологических синдромов. Вначале превалируют  симп-
томы дисфункции желудочно-кишечного тракта, частая рвота и понос.  Забо-
левание прогрессирует постепенно. По мере нарушения  водноэлектролитного
обмена нарастают симптомы обезвоживания и поражения ЦНС. Течение  кишеч-
ного токсикоза можно разделить на две фазы: гиперкинетическую и сопороз-
но-адинамическую. Первая гиперкинетическая фаза характеризуется  призна-
ками нарушения функции желудочно-кишечного тракта (жидкий стул,  рвота).
Рвота - один из первых и наиболее постоянных симптомов кишечного  токси-
коза. Почти одновременно с рвотой появляется понос. На этом фоне отмеча-
ется сухость слизистых оболочек, жажда, снижаются ту prop тканей.  масса
тела. Постепенно нарастают неврологические симптомы: вялость,  6езразли-
чие, сознание затемнено. устремленный или блуждающий взгляд. редкое  ми-
гание. движения медленные. При выводе из такого состояния дети  вздраги-
вают, кричат. а если их оставляют в покое, немедленно впадают  в  сопор.
06 участии ЦНС свидетельствуют своеобразное изменение моторики и опреде-
ления позы ребенка - поза "фехтовальщика".
   Вторая фаза токсикоза - сопорозно-адинамическая. Глаза и родничок за-
падают, заостряются черты лица, кожа бледная. легко собирается в складки
и медленно расправляется, конечности холодные, пульс частый. малого  на-
полнения. дыхание частое. глубокое. температура тела высокая. развивает-
ся олигурия или анурия. Почти всегда  развивается  синдром  гипокалиемии
(гипотония. сердечная недостаточность. парез кишечника и др.) Нарушается
сознание. наступают сопор. иногда кома. судороги. В зависимости  от  ха-
рактера водно-электролитных нарушений различают гипертоническую (вододе-
фицитную, внутриклеточную), гипотоническую  (соледефицитную,  внеклеточ-
ную) или изотоническую дегидратациюю
   Неотложная помощь. Восстановление объема циркулирующей крони  (влива-
ние кровезаменителей, солевых растворов и 5% глюкозы). Величина дефицита
жидкости определяется клиническими признаками: при наличии жажды дефицит
жидкости равен 1-1,5% массы тела, появление тахикардии и сухости слизис-
тых оболочек указывает на дефицит жидкости 5-8% массы тела, потеря более
10% жидкости проявляется сухой со сниженным  тургором  кожей,  запавшими
глазами и родничком, резкой тахикардией, олигурией. лихорадкой, а  также
признаками нарушения кровообращения (пятнистость и цианоз кожи.  похоло-
дание конечностей, спутанность сознания, апатия) и лабораторными  данны-
ми. Расчет вводимой жидкости можно производить по табл. 20.
   Расчет жидкости  можно  проводить  по  методу,  предложенному  Ю.  Е.
Вельтищевым (дефицит воды, составляющий 5-8-10-15% массы тела +  продол-
жающиеся патологические потери + суточная потребность ребенка в жидкости
30 мл/кг). Для восполнения потерь с перспирацией вводят  еще  30  мл/кг.
При гипертермии назначают еще 10 мл/кг  (новорожденным  12,5  мл/кг)  на
каждый градус температуры тела выше 37С. При наличии рвоты и поноса  до-
бавляют еще 20 мл/кг. Для сохранения диуреза при олигурии вводят еще  30
мл/кг. При изотонической и соледефицитной дегидратации расчет потребнос-
ти в воде (в мл)  основывается  на  величине  гематокритного  показателя
(Ht).
   Все количество жидкости вливают в течение 24 ч. При этом в первые 8 и
ликвидируется дефицит жидкости и электролитов и  дополнительно  вводится
1/3 суточной потребности воды. Затем в течение 16 и вводят остальное ко-
личество (если в этом есть необходимость) или переходят на прием жидкос-
ти внутрь. Повышение температуры и токсикоз не являются противопоказани-
ем к вливанию крови, плазмыб альбумина (15-20 мл/кг) 11 /3 общего  коли-
чества жидкости должна быть в виде коллоидных растворов, остальная часть
- в виде глюкозо-солевых растворов. С целью предупреждения побочных  ре-
акций назначают антигистаминные препараты  (димедрол  -  0,2-1,5  мл  1%
раствора, пипольфен -), 2-1 мл 2,5% раствора), препараты кальция.  Соот-
ношение глюкозы и солей определяется видом обезвоживания: 4:1 - при  во-
додефицитной, 2:1 - при солецифитной, 1:1 - при изотонической дегидрата-
ции. Для коррекции ацидоза используют 4% раствор гидрокарбоната  натрия,
при отсутствии лабораторных данных гидрокарбонат натрия назначают в дозе
5-7 мл 5% раствора на 1 кг массы тела; при определении BE: 4-5%  раствор
(в мл) - BE Х масса (в кг): 5. Во все растворы добавляют калий (исключе-
ние - наличие олигурии); общая суточная доза калиядолжна быть  не  более
120 мг (кг х сут), скорость введения не превышает 30 капель в 1 мин  при
концентрации не больше 1,1%.
   При кишечном токсикозе назначают  также  гидрокортизон  (510  мг/кг),
преднизолон (1-2 мг/кг), ДОКСА (0,1 мг/кг); в первые часы  примерно  по-
ловну суточной дозы гормонов вводят внутривенно. По показаниям применяют
сердечные средства: строфантин в разовых дозах 0,05% раствора внутривен-
но детям до 6 мес - 0,05-0,1 мл, 1-3 лет - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-0,3
мл, старше 7 лет - 0,3-0,4 мл, можно повторять 3-4 раза в сутки; коргли-
кон в разовых дозах 0,06% раствора детям 1-6 мес - 0,1 мл,  1-3  года  -
0,2-0,3 мл, 4-7 лет - 0,3-0,4 мл, старше 7 лет - 0,5-0,8 мл, вводить  не
более 2 раз в сутки на 10-20% растворе глюкозы.
   Большое место при лечении кишечных токсикозов отводится  антибиотико-
терапии "гентамицин - 1-3 мг/кг.  канамицин  -  15-20  мг/кг,  мономицин
10-25 мг/кг), витаминам. Симптоматическая терапия (по показаниям):  про-
мывание кишечника 1% раствором хлорида натрия  (динамическая  непроходи-
мость), тепло на живот, массаж, масляные клизмы. клизмы из настоя ромаш-
ки с добавлением 2-3 капель настоя валерианы и 1 капли 0,1% раствора ат-
ропина и др.
   В первые сутки калорийность питания покрывается за счет  внутривенных
введений; на вторые - сцеженное грудное молоко по 30-40 мл 5  раз;  если
рвоты нет и ребенок удерживает пищу,  объем  ее  постепенно  увеличивают
так, что к 6-7-му дню он соответствовал возрастной норме.  Если  ребенок
на искусственном вскармливании, то исползуют кефир или  кфир  с  рисовым
отваром.
   Гипермотильный токсикоз Кишша. После 2-3-дневного продромального  пе-
риода, протекающего как острое респираторное  беспокойство,  бессонница,
нарушается сознание, дыхание становится поверхностным, частым, кожа рез-
ко бледнеет, затем возникает цианоз, акроцианоз, родничок выбухает, ста-
новится напряженным, пульсирующим, живот вздут, пульс  слабого  наполне-
ния, олигурия (анурия), присоединяются рвота, жидкий  стул.  сменяющийся
запором. Если ребенка не удается вывести из  этой  стадии  токсикоза,  в
дальнейшем развивается сопорозное состояние. кожа  отечная.  тонус  мышц
резко понижен. появляются вначале гиперкинезы. затем судороги. Нарастает
тахикардия, тоны сердца становятся глуше, на ЭКГ  ишемические  изменения
(смещение ниже изолинии сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отведени-
ях V5,6 и вверх в отведениях VI, 2), тахикардия сменяется резчайшей бра-
дикардиейб АД резко снижается; при нарастающем отеке легких,  увеличении
печени, ишемии миокарда возможен летальный исход.
   Неотложная помощь. Немедленное введение сердечных гликозидов быстрого
действия с наименьшей кумуляцией: строфантин (дозы см. выше) в течение 1
- 2 сут, дозу насыщения делят на 3-6 равных частей и назначают с  интер-
валом 8 ч. Можно вводить дигоксин в дозе насыщения 0,05 мг/кг (наполови-
ну дозы мжно ввести сразу, а оставшуюся дозу делят пополам  и  вводят  с
интервалом 8-12 ч). Одновременно вводят лазикс - 1 мг/кг 1-3 раза в сут-
ки, эуфиллин (2,4% раствор внутривенно новорожденным 0,3 мл, детям  7-12
мес - 0,4 мл, 1-2 лет - 0,5 мл, 3-4 лет - I мл, 5-6 лет - 2 мл, 7-9  лет
- 3 мл, 10-14 лет - 5 мл). При  падении  АД  вводят  преднизолон  -  1-2
мг/кг, показано введение гепарина - 100 ЕД/кг каждые 6 ч. Хороший эффект
оказывает поляризующая смесь: 10% раствор глюкозы - 10 мл/кг с  добавле-
нием на каждые 100 мл 2 ЕД инсулина и4мл7,5% раствора хлорида калия. При
развивающемся отеке легких - ингаляция газовой смеси (пары 30-40%  спир-
та, налитого в количестве 100 мл в увлажнитель или банку Боброва),  вды-
хание антиформсилана в виде 10% раствора в  течение  10-15  мин  (эффект
наступает очень быстро). Оксигенотерапия. Необходимо отсасывать слизь  и
пену из дыхательных путей. Для улучшения коронарного кровотока и  реоло-
гических свойств крови назначают курантил - 0,1-1 мл 0,5% раствора внут-
ривенно. Остальные мероприятия аналогичны описанным в разделе "Нейроток-
сикоз". В тяжелых случаях переводят на искусственную вентиляцию легких.
   ТОКСИКОЗ С ОСТРОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (синдром Уотерхау-
са - Фридериксена) развивается чаше при менингококковом сепсисе  (менин-
гококкемия).
   Симптомы. Начинается токсикоз остро с подъема температуры до  39-40С,
общего беспокойства, резко выраженной бледности  кожи.  Вскоре  на  коже
нижней трети живота и нижних конечностей появляется полиморфная сыпь ти-
па экхимозов. в отдельных случаях сыпь сливается. Цвет  пятен  от  розо-
во-красного до темно-вишнево-красного. На  фоне  синюшно-бледного  цвета
кожи - множественные звездчатые элементы сыпи ("звездное небо").  Вскоре
беспокойство сменятся вялостью, адинамией, заторможенностью, развивается
сопор, переходящий в кому, при которой нередки тонические судороги. Осо-
бенностью данного вида токсикоза является ранняя декомпенсация  кровооб-
ращения. Преобладает картина тяжелейшего коллапса: низкое и  катастрофи-
чески падающее АД, тахикардия, нитевидный пульс. тоны сердца резко приг-
лушены, аритмия. Могут присоединиться кровавая рвота и  кровоизлияния  в
местах инъекций (тромбогеморрагический  синдром).  В  течение  короткого
времени расстраивается дыхание (аритмичное, поверхностное, учащенное,  а
затем токсическое по типу Чейна - Стокса), нарушается диурез  (олигурия.
анурия).
   Неотложная помощь. Пенициллин (наиболее эффективна калиевая соль бен-
зилпенициллина) - 200000-500000 ЕД/(кг х  сут)  в  8-12  инъекциях  (же-
латльно внутривенно) или другие антибиотики широкого  спектра  действия;
внутривенно струйно вводят гидрокортизон (10-25 мг/кг) и  параллельно  -
преднизолон (3-5 мг/кг) до подъема АД, а затем перехоодят  на  капельное
введение в половинной дозе. Одновременно внутримышечно  вводят  ДОКСА  -
5-8 мг. Если лечение начато в период до 12ч с момента заболевания, внут-
ривенно вводят 3000-5000 ЕД гепарина и 5000-10000  ЕД  фибринолизина  на
одно введение 1 раз в сутки в течение 2-4 дней  по  контролем  состояния
свертывающей системы крови.
   Проводят дезинтоксикационную терапию: раствор Рингера или изотоничес-
кий раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы по  500-600  мл  каждого,
гемодез - 100-300 мл, альбумин - 60-100 мл. Для  предупреждения  некроза
тканей показано введение трасилола (контрикала) от 1500 до 5000 ЕД; вво-
дят противосудорожные препараты (оксибутират натрия - 50-150 мг/кг с ин-
тералом 5 ч, препараты калия (4% раствор калия хлорида - 30-100 мл); для
понижения температуры тела применяют анальгин 50% раствор по 0,1 мл на 1
год жизни. не более 1 мл. Холод на крупные сосуды, печень и др.  Позднее
показано введение плазмы, крови, гамма-глобулина, витаминов.
   ТОКСИКОЗ С ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (синдром Рея). Возникает преи-
мущественно у детей в возрасте до 3 лет. Этиологическим фактором являют-
ся вирусы (энтеровирусы, респираторные, ветряночный и др.).
   Симптомы. Продромальный период (3-5 дней) протекает по типу ОРВИ, же-
лудочно-кишечной дисфункции или изолированной лихорадки. В начальной фа-
зе токсикоза наряду с возбудимостью или сонливостью отмечается неукроти-
мая обильная рвота фонтаном. Повышается тонус мышц вплоть до  церебраци-
онной ригидности, появляются судороги, нарастает неврологическая симпто-
матика: спутанность сознания, атаксия, вялая реакция на  свет,  глубокое
частое дыхание. тонические судороги. Через несколько  часов  развивается
кома. Менингеальные симптомы отсутствуют даже  вразгар  заболевания.  АД
нормальное или незначительно снижено. Постепенно  нарастает  тахикардия,
отмечается глухость тонов сердца. расширение границ сердца. Печень плот-
ная. болезненная. увеличенная, желтухи не бывает. Патогномоничен  гемор-
рагический синдром (рвота кофейной гущей, гематурия,  кровоточивость  из
мест инъекций и др.), связанный с  уменьшением  протромбинового  индекса
ниже 35% и гипофибриногенемией. Признаки почечной недостаточности  (оли-
гурия, азотемия) наблюдается только в первые сутки заболевания. Темпера-
тура обычно повышается до 39-40С, но может быть и  нормальной.  В  крови
отмечаются гипераммониемия от 100 до 1000 мг/100 мл. увеличенная  актив-
ность аминотрансфераз до 250-500 ед., гипокалиемия, метаболический  аци-
доз, нормальное содержание  бибирубина,  цепочной  фосфатазы.  При  люм-
бальной пункции определяется повышение ликворного давления  при  неизме-
ненном составе цереброспинальной жидкости.
   Неотложная помощь. Используется подход, изложенный в разделе  "Токси-
коз с интестинальным синдромом" (см. выше). В состав переливаемой  смеси
включает гемодез - 10 мл/кг, альбумин - 0,5 мл/кг, 10-20% раствор глюко-
зы. Ежедневно вводят кальциевую или магниевую соль глутаминовой  кислоты
(1% раствор - 100-300 мл), хлорид кальция, витамины В1, В12, В15, кокар-
боксилазу (50-200 мг), аскорбиновую кислоту  (150-500  мг),  антибиотики
аминогликозидного ряда (гентамицин - 1-3 мг/кг, канамицин - 15-20 мг/кг.
мономицин - 10-25 мг/кг). Дозу преднизолона увеличивают до 5-10 мг/  (кг
х сут). Контрикал (трасилол) вводят до 10000 ЕД/сут. При токсической эн-
цефалопатии показаны обменные трансфузии крови 1,5  на  2  массы  крови,
повторяют  каждые  812чв  зависимости  от  неврологических   проявлений.
Маннйтол - 1-2 г/кр в течение 1 и каждые 4-6 и или 1,5-2 г/кг в  течение
15 мин каждые 6 ч. При неэффективности лечения показана гемосорбция. Пи-
тание: в начальной фазе показана водно-чайная  пауза  на  6-8  ч,  затем
дробное питание с ограничением белков и жиров. Проводится борьба с гиер-
термией, судорогами, сердечной недостаточностью (см. выше).
   ТОКСИКОЗ С ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (синдром Гассераб гемоли-
тико-уремический синдром). Характерна триада симптомов: острая  приобре-
тенная внутрисосудистая гемолитическая анемия, тромбоцитопения и  острая
почечная недостаточность. Причинами развития  являются  респираторно-ви-
русные заболевания, желудочнокишечные инфекции. вакцинация.
   Симптомы. Появляются бледность, отечность в области носа, губ и  век,
боль в животе, рвота, понос, желтушность. олигурия. тромбоцитопеническая
пурпура. Преобладают симптомы поражения почек: олигоанурия. протеинурия.
гематурия. цилиндрурия. Появляется церебрально-неврологическая симптома-
тика: судороги, сопор, кома, децеребрационная ригидность и гемипарезы.
   Развивается геморрагический синдром - в виде петехиальных кровоизлия-
ний. носовых кровотечений. Нарушается функция сердечно-сосудистой систе-
мы: тахикардия, приглушенность тонов. систолический  шум  над  верхушкой
сердца. экстрасистолия. АД вначале понижено. затем  повышается.  Стойкая
артериальная гиертония - прогностически неблагоприятный необратимый нек-
роз коры почек. Переход олигоануричской стадии в полиурическую не  менее
опасен для больного, так как нарастают симптомы обезвоживания и электро-
литные нарушения. Появляется одышка, часто возникает пневмония, усилива-
ются симптомы гастроэнтерита. В крови - гиперкалиемия; нарастают увроень
общего билирубина, нормохромная анемия с микро - и макроцитозом, ретику-
лоцитоз, лейкоцитоз с резким сдвигом до мета - и  промиелоцитов  и  даже
гемоцитобластов, реже лейкопения и эозинофилия,  важный  диагностический
признак - тромбоцитопения. Увеличивается содержание  остаточного  азота,
мочевины, креатина в крови.
   Неотложная помощь. Инфузионная терапия определяется с учетом суточных
потерь. При нормальной температуре тела необходимо вводить  жидкости  до
15 мл/кг с добавлением количества, равного суточному диурезу и количест-
ву жидкости. потерянному с рвотой и поносом. При  повышении  температуры
на каждый градус приблавляют 5 мл/кг. В состав инфузионной жидкости вхо-
дят 5-10-20% раствор глюкозы (причем следует отметить,  что  чем  больше
дигидратация. тем меньше концентрация раствора глюкозы), инсулин в  дозе
1 ЕД на Юг глюкозы и 1/3 часть  инфузионной  жидкости  должен  составить
гидрокарбонат натрия или изотонический раствор хлорида натрия. В  полиу-
рическую фазу раствор глюкозы вводят в равных количествах с  изотоничес-
ким раствором хлорида натрия. Для увеличения почечного кровотока внутри-
венно вводят 2,4% раствор эуфиллина - 0,3-5 мл, 25% раствор маннитола из
расчета 0,5-1 г сухого вещества на 1 мг массы тела,  причем  соотношение
маннитола с глюкозой должно быть 1:3 до достижения диуреза  30-40  мл/ч.
Пр гиперкалиемии следует вводить 10% раствор глюконата  кальция  -  5-10
мл, периодически промывать жлудок  и  давать  осмотические  слабительные
(сульфат натрия). Для ликвидации метаболического ацидоза вводят 5% раст-
вор гидрокарбоната натрия - 3-8 мэкв/(кг х сут) (в 100мл5% раствора соды
содержится 60 мэкв натрия гидрокарбоната), промывают желудок и  кишечник
щелочными растворами.
   В период анурии показано полное исключение из пищи белков и  увеличе-
ние количества углеводов. При повышенном содержании аммиака в крови вво-
дят 100-300 мл 1% раствора глутаминовой кислоты. Необходимы  анаболичес-
кие препараты: нербол - 0,1 мг/ (кг х сут), ретаболил -  0,2-1  мл  (0,1
мг/кг) 1 раз в 3 нед. внутримышечно. При выраженной анемии показаны  пе-
реливание эритроцитной массы, витамин В12, фолиевая кислота.
   При наличии геморрагического синдрома вводят гепарин - 100-150  ЕД/кг
3-4 раза в день, 5% раствор аскорбиновой кислоты - 200-400 мг, кокарбок-
силазу, 1% раствор никотиновой кислоты - 1 мл. Доза антибиотиков  должна
составлять 1/3-1/4 обычной; показаны пенициллины  (ампициллин,  оксацил-
лин), макролиды (эритромицин - 5-8 мг/кг, олеандомицин -  10-15  мг/кг),
противопоказаны аминогликозиды, тетрациклины.
   Показанием к проведению гем. одиализа и переводу в специализированный
почечной центр служит нарастание почечной недостаточности.
   ТОКСИКО-СЕПТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Ведущая роль в развитии состояния при-
надлежит стафилококку, который проникает через  дыхательные  энтеральные
пути "через кожу и мочевыделительную систему.  Характерно  вовлечение  в
патологический процесс многих органов и систем.  Удетей  первых  месяцев
жизни развивается остеомиелит. Признаки поражения нервной системы  появ-
ляются в терминальной стадии; отмечается нарастающее угненетие ЦНС, раз-
вивается сопорозное состояние с последующей длительной астенизацией. Ли-
хорадка длительная и волнообразная. Преобладают изменения со стороны ве-
гетативной нервной системы в период обострения. Кожа обычно бледная, не-
редко землисто-сероватого цвета. отмечается фурункулез, увеличены лимфа-
тические узлы. Отмечаются изменения в легких: формируются полости,  воз-
никает плеврит. нарастает дыхатльная недостаточность. При поражении  же-
лудочнокишечного тракта симптоматика  вариабельна  -  от  диспептичееких
проявлений до тяжелого язвенно-некротического геморрагического энтероко-
лита и пареза кишечника. Метаоолические расстройства проявляются вододе-
фицитным обезвоживанием, дефицитом калия, гипоксией. Длительное  течение
процесса приводит к гипотрофии и общей дистрофии.
   Неотложную помощь определяется преобладанием нейротоксикоза или  ток-
сикоза с интестинальным синдромом  (см.  выше).  Производятся  коррекция
расстройств гемодинамики, восполнение объема циркулирующей  крови,  кор-
рекция метаболических сдвигов, проводится антибактериальная и антикоагу-
лянтная терапия. При стафилококковой инфекции назначают  натриевую  соль
пенициллина в дозе 500000-1000000 ЕД/(кг х сут), полусинтетические пени-
циллины (ампициллин, оксациллин),  цефалоспорины  и  антистафилококковую
сыворотку.
   ТРАВМЫ
   РАНЫ, РАНЕНИЯ
   Раны - повреждения тканей  организма  вследствие  механического  воз-
действия, сопровождающиеся нарушением целости кожи и слиизстых оболочек.
Наблюдаются часто в быту, реже на производстве. Различают колотые, ушиб-
ленные, резаные, скальпированные и огнестрельные раны. Раны  сопровожда-
ются кровотечением (см.), болью, нарушением функции поврежденного органа
и могут осложниться инфекцией, как аэробной. так и анаэробной.
   Симптомы. Колотые раны характеризуются  небольшой  зоной  повреждения
тканей. Раны в  области  грудной  клетки  и  живота  могут  представлять
большую опасностьб так как при длинном ранящем орудии возможны поврежде-
ния внутренних органов груди (см.) и живота (см.). При колотых  ранениях
конечностей оказание неотложной помощи необходимо в случаях. когда  име-
ется повреждение магистральных сосудов и нервов. В более поздний  период
неотложная помощь может понадобиться в связи с развитием инфекции (пана-
риций, флегмона кисти или стопы и т.п.) и наличием нестерпимой боли, вы-
сокой температуры. В очень редких случаях колотая рана может  стать  ис-
точником сепсиса или газовой гангрены (см.).
   Ушибленные раны возникают под  воздействием  тупого  ранящего  орудия
большой массы или обладающего большой скоростью. Форма  их  неправильная
(извилистая, звездчатая), края неровные.  Наблюдается  при  автотравмах,
сдавлении тяжелыми предметами. Обычно сильно загрязнены. Наличие в  ране
большого количества омертвевших ушибленных тканей делает эти  раны  осо-
бенно опасными в отношении развития инфекции.
   Разновидностью ушибленных ран являются рваные и рвано-ушибленные  ра-
ны.
   Скальпированные раны - раны" при которых наблюдается отслойка кожи  и
клетчатки с полным отделением их от подлежащих тканей. Часть кожи обычно
утрачена. При автотравмах скальпированные раны возникают в тех  случаях,
когда автотранспортное средство какое-то врем волочит  пострадавшего  по
асфальту. Обширные скальпированные  раны  опасны  из-за  наличия  значи-
тельной кровопотери, шока и возможности последующего  омертвения  кожных
лоскутов.
   Резаные раны - результат воздействия острого  режущего  орудия  (нож,
стекло, металлическая стружка). Размер их не менее 0,5 см. Эти раны наи-
более благоприятны в плане заживления. Могут сопровождаться значительной
кровопотерей, если даже не повреждены крупные  сосуды,  так  как  сосуды
стенок и дна раны длительно зияют. Разновидностью резаных  ран  являются
рубленые раны.
   Укушенные раны наносят чаще всего собаки, редко дикие животные.  Раны
неправильной формы загрязнены слюной животных. Особенно опасны раны пос-
ле укусов бешеных животных.
   Огнестрельные раны. В мирное время наиболее часто встречаются  дробо-
вые ранения, значительно реже пулевые и крайне редко осколочные. Являют-
ся результатом случайного выстрела на охоте, неосторожного  обращения  с
охотничьим оружием. редко вследствие преступных действий.  При  дробовом
ранении, нанесенном с близкого расстояния.  образуется  огромная  рваная
рана, края которой имбибированы порохом  и  дробью.  При  пулевых  ранах
входное отверстие округлой формы и немного оольше диаметра  пули.  Оско-
лочные ранения неправильной формы и сопровождаются  большим  разрушением
ткани.
   Диагноз ранения затруднен только в случае бессознательного  состояния
пострадавшего и при множественных ранениях, когда часть ран при невнима-
тельном обследовании может  быть  просмотрена.  Определяют  локализацию.
размер и глубину раны. характер кровотечения из раны (артериальное,  ве-
нозное, капиллярное и т.д.),  имеется  ли  повреждение  жизненно  важных
структур (на конечностях, лице - магистральных сосудов и нервов, на  ту-
ловище - органа груди и живота, на шее - магистральных сосудов,  трахеи,
пищевода, на голове - повреждение головного мозга).
   При ранениях в области спины обследуют больного с целью  установления
повреждения спинного мозга, почем, при ранениях  в  области  промежности
возможно повреждение половых органов. уретры, прямой  кишки.  Определяют
также тяжесть кровопотери (см. Кровотечение травматическое наружное).
   Неотложная помощь. При наличии артериального кровотечения осуществля-
ют мероприятия по временной остановке кровотечения (см.) и борьбес  ост-
рой кровопотерей. Пинцетом удаляют из раны куски одежды, волосы, крупные
инородные тела. Волосы вокруг раны выстригают ножницами. Кожу вокруг ра-
ны обрабатывают спиртом и 5% настойкой йода. Накладывают  ватно-марлевую
повязку из индивидуального пакета. Можно уложить на рану несколько  сте-
рильных салфеток, накрыть их стерильной ватой и прибинтовать бинтом, что
позволяет экономить время. При обширных глубоких ранах нужно  обеспечить
покой травмированной конечности: руку подвешивают на косынке или прибин-
товывают к туловищу, ногу иммобилизуют  транспортной  лестничной  шиной.
Повязки на туловище и животе лучше делать по типу повязок-наклеек  (рану
после обработки кожи спиртом и йодом закрывают стерильными салфетками  и
накладывают повязку с кеолом). Салфетки можно также  укрепить  полосками
лейкопластыря.
   Туалет укушенных ран производят путем промывания вначале струей раст-
вора фурацилина из шприца вместимостью 20 г, а затем  стерильным  жидким
мыломб поскольку мыло убивает  вирус  бешенства?  Рану  высушивают  сте-
рильными салфетками и накладывают асептическую повязку.
   При сильной боли вводят 1-2 мл 2% раствора промедола.
   Госпитализации подлежат все пострадавшие с глубокими и обширными (бо-
лее 6 см) ранами, повреждениями сосудов, нервов  и  внутренних  органов.
При укушенных ранах должны быть госпитализированы больные с локализацией
ран (независимо от их размеров) на лице"шее, пальцах и кистях рук"а так-
же с ранами"нанесенными неизвестными и заведомо бешеными животными.
   Пострадавшие с небольшими поверхностными ранами, глубокими  ссадинами
могут быть направлены в травматологический пункт для первичной  хирурги-
ческой обработки.
   В стационаре и на травматологическом пункте производят  окончательную
остановку кровотечения путем перевязки, электрокоагуляции или клипирова-
ния сосудов.
   Помощь при задержке госпитализации.  Необходимо  придать  возвышенное
положение раненой конечности, подложив под ногу  подушку  или  свернутую
туго одежду, а руку подвесив на косынку; сверху повязки на 2-3 и помеща-
ют пузырь со льдом. Для профилактики столбняка вводят противостолбнячную
сыворотку - 3000 ME и столбнячный анатоксин 0,5 мл по схеме.
   Для профилактики раневой инфекции внутримышечно вводят  пенициллин  в
дозе 1000000 ЕД или другой антибиотик. Вводить антибиотики начинают воз-
можно раньше и продолжают каждые 4-6 ч. При отсутствии антибиотиков мож-
но дать внутрь сульфаниламиды (сульфадиметоксин по 1 г 2 раза  в  сутки,
норсульфазол по 1 г 4 раза в сутки и др.); 1 - 2 раза в день рану  пере-
вязывают. Снимают старую повязку и обрабатывают рану вначале шариками  с
30% перекисью водорода. а затем сухими шариками.  После  этого  на  рану
накладывают  стерильные  салфетки.   смоченные   раствором   фурацилина,
(1:5000) или 5% раствором хлорамина.
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА
   ПЕРЕЛОМЫ СВОДА ЧЕРЕПА. Могут быть закрытыми и открытыми.  Наблюдается
вследствие бытовых эксцессов (драки, особенно удары по голове различными
тяжелыми предметами), автодорожных травм, падений с  высоты,  нередко  в
алкогольном опьянении, производственных травм. Кости свода черепа  мо1ут
повреждаться по типу неполного перелома, трещины, оскольчатого  перелома
без смещения. вдавленного перелома.
   Симптомы. Местные проявления - гематома в  области  волосистой  части
головы. рана при открытом повреждении. вдавления. видимые или выявляемые
при пальпации. Общие признаки зависят от степени  повреждения  головного
мозга и могут проявляться в виде нарушений сознания  от  кратковременной
потери его в момент травмы до глубокой комы, поражений черепных  нервов.
дыхательных расстройств, параличей.
   Диагноз не вызывает сомнения при  наличиии  вдавленного  перелома,  а
также ясно видимой трещины костей черепа при осмотре зияющей раны  воло-
систой части головы. В остальных случаях диагноз ставят предположительно
по наличию большой гематомы в области свода черепа и  признаков  тяжелых
повреждений головного мозга. Окончательный диагноз уточняют в стационаре
или рентгенографии черепа?
   Дифференциальный диагноз при наличии комы необходимо проводить с  ал-
когольной комой и другими видами ком. расстройствами мозгового  кровооб-
ращения. Может быть светлый промежуток, затем через несколько часов сно-
ва наступает потеря сознания. Это нужно учитывать и  тщательно  осматри-
вать головубольного для определения признаков травмы черепа.
   После выявления местных повреждений костей и мягких тканей свода  че-
репа необходимо выяснить характер повреждения головного мозга. Оценивают
состояние сознания. Пострадавший может быть в сознании,  но  не  помнить
обстоятельств травмы и события, предшествующие травме (ретроградная  ам-
незия). Он может быть в состоянии ступора (см.), сопора (см.)  или  комы
(см.). Чем тяжелее травма черепадем серьезнее нарушение сознания. Прове-
ряют состояния зрачков (ширина, равномерность. реакция на свет),  равно-
мерность оскала зубов. отклонение языка от средней линии. мышечную  силу
в обеих руках и ногах. Исследуют пульс (для черепно-мозговой травмы  ха-
рактерна брадикардия), дыхание, измеряют АД.
   Нередко перелом свода черепа получают лица, находящиеся в алкогольном
опьянении. В этих случаях диагноз травмы головного мозга может быть снят
только после вытрезвления больного и осмотра нейрохирургом или  невропа-
тологом. Следует также помнить, что внутричерепные гематомы могут разви-
ваться подостро. После потери сознания, возникающей сарзу после  травмы;
пострадавший приходит в себя, но через несколько часов (иногда несколько
суток) вновь впадает в бессознательное состояние.
   Неотложная помощь. Если пострадавший в сознании и  удовлетворительном
состоянии, то его укладывают на спину на носилки без подушки.  На  рану.
головы накладывают асептическую повязку. При  бессознательном  состоянии
больного необходимо уложить на носилки на спину в положении полуоборота,
для чего под одну из сторон туловища подкладывают валик из верхней одеж-
ды. Голову поворачивают в сторону, чтобы в  случае  возникновения  рвоты
рвотные массы не попадали в дыхательные пути, а вытекали наружу. Рассте-
гивают всю стягивающую одежду. Если у пострадавшего имеются зубные  про-
тезы или очки, их снимают. Не следует забывать, что потеря сознания  при
тяжелых множественных повреждениях может наступить от шока или  кровопо-
тери. При острых нарушениях дыхания производят искусственное дыхание че-
рез маску. Вводят сердечные средства (2 мл кордиамина, 2 мл  сульфаокам-
фокаина). Введение наркотических анальгетиков противопоказано,  так  как
это может усугубить расстройство дыхания.
   При острых расстройствах дыхания очищают рот пострадавшего от рвотных
масс, выводят челюсть вперед и начинают искусственное дыхание  аппаратом
АНД через маску. Внутривенно вводят 20 мл 40% раствора  глюкозы,  40  мг
лазикса. При низком АД и в случае множественной травмы обильного  крово-
течения израны на голове лазикс вводить нельзя; в этих  случаях  внутри-
венно струйно переливают полиглюкин  или  желатиноль.  При  двигательном
возбуждении вводят 1 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 2% раствора  суп-
растина внутримышечно. Подкожно вводят 2 мл кордиамина. Вводить наркоти-
ческие анальгетики не следует.
   Помощь при задержке госпитализации. Пострадавшего укладывают  в  пос-
тель на спину с небольшой подушкой. К голове - пузырь со льдом. Если нет
глубокого угнетения сознания, внутрь дают 0,05  г  димедрола  2  раза  в
день, анальгетики (0,5 г анальгина 2 раза в день), диуретики (40 мг  фу-
росемида один раз в деньв течение 3 дней), следят за стулом и мочеиспус-
канием. При открытых ранах, назначают антибиотики (пенициллин -  1000000
ЕД 4-6 раз в сутки), производят перевязки ран. При бессознательном  сос-
тоянии все лекарственные вещества вводят парентерально (см. Кома травма-
тическая).
   Госпитализация в нейрохирургическое отделение. Транспортировка на но-
силках в положении лежа на спине вполоборота. Во  время  транспортировки
необходимо учитывать возможность возникновения рвоты.
   ПЕРЕЛОМ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА. Часто наблюдается при падении с  высоты  на
голову, автотравмах, бытовых травмах.
   Симптомы. В раннем периоде отмечаются кровотечения из  ушей,  носовое
кровотечение. общемозговые симптомы. В более позднем периоде  появляются
симптомы очков (кровоизлияния  в  области  глазниц),  кровоизлияние  под
склеры и конъюнктивы. ликворея из носа и ушей, явления  менингизма  (ри-
гидность затылочных мышц не проверять!).
   Диагноз ставят на основании наличия вышеописанных симптомов  и  обще-
мозговых расстройств. При позднем обращении за помощью  может  развиться
картина острого менингита, однако наличие в  анамнезе  травмы,  симптома
очков, ликвореи позволяыет поставить диагноз перелома основания  черепа.
Следует учесть, что симптом очков может быть при переломе  костей  носа,
ушибах надбровья.
   Неотложная помощь. Тампонада носа, ушей. Интубация при  кровотечениях
в носоглотку. Общее лечение травмы головного мозга (см.  Кома  травмати-
ческая). При задержке госпитализации - антибиотики широкого спектра.
   Госпитализация в нейрохирургическое отделение.
   СОТРЯСЕНИЕ И УШИБ МОЗГА см. Сомнолеция, Сопор, Кома травматическая.
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛИЦА, ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ
   УШИБЫ И РАНЕНИЯ ЛИЦА. Повреждения лица подразделяются на  закрытые  и
открытые. К закрытым повреждениям относятся ушибы, кровоизлияния, разры-
вы мышц, сухожилий и нервов, переломы костей  и  вывих  нижней  челюсти.
Ушибы мягких тканей лица характеризуются значительным отеком и  кровоиз-
лияниями в ткани, что обусловлено богатым кровоснабжением тканей лица  и
наличием значительного массива рыхлой жировой клетчатки. Ушибы являются,
как правило, результатом механического воздействия  тупого  или  плохого
ранящего агента. Нередки случаи образования гематомы, легко определяемой
пальпаторно, и множественных ссадин. Выраженные  отек  и  кровоизлияния,
возникшие от значительного по силе удара, могут сочетаться с повреждени-
ями зубов или костей лицевого скелета.
   Диагноз закрытого повреждения лица устанавливается на основании  дан-
ных анамнеза, осмотра кожных покровов и полости рта, пальпации. В сомни-
тельных случаях (при подозрении на переломы костей) необходимо рентгено-
логическое обследование.
   Ранения мягких тканей лица характеризуются нарушением целости  кожных
покрвов или слизистой оболочки,  кровотечением,  отеком  и  значительным
расхождением краев раны. Кажущееся несоответствие между тяжестью  травмы
и размером зияющей раны возникает за счет рефлекторного сокращения мими-
ческих мышц. При сквозых ранениях нижней губы может быть обильное слюно-
течение наружу, что вызывает мацерацию кожи подбородка  и  шеи.  Ранения
мягких тканей лица нередко сопровождаются повреждением  ветвей  лицевого
нерва, околоушной слюнной железы или ее выводного протока, при  ранениях
шеи могут повреждаться поднижнечелюстная слюнная железа, крупные  сосуды
и нервы, гортань, глотка. Ранения лица могут осложняться шоком, кровоте-
чением, асфиксией. Огнестрельные ранения чаще  всего  отличаются  значи-
тельными разрушениями нередко с дефектами тканей, а также частым сочета-
нием повреждений мгяких и костных тканей. Из-за отека языка или его  за-
падения может возникнуть обтурационная или дислокационная асфиксия,  при
отеке тканей шеи может быть стенотическая асфиксия, а  при  попадании  в
дыхательные пути крови или рвотных масс - аспирационная  асфиксия.  Если
раны мягких тканей лица имеют сообщение с полостью рта, могут  развиться
воспалительные осложнения (нагноение раны, абсцесс, флегмону).
   Симптомы. Ранения мягких тканей лица сопровождаются: зиянием  раны  и
кровотечением, болью, нарушением функций открывания  рта,  приема  пищи,
речи, дыхания. Тяжесть повреждения зависит от локализации и размера  ра-
ны. степени повреждения ее краев, глубины и наличия таких тяжелых ослож-
нений, как шок, асфиксия, кровопотеря, закрытая или открытая травма  го-
ловного мозга. Диагноз шока устанавливают на основании резкой  бледности
кожных покровов, слабого пульса, низкого  АД,  заторможенного  сознания.
Для асфиксии характерны синюшность кожи и  слизистых  060лочек,  одышка,
выделение изо рта пенистой мокроты "вынужденное положение.  Значительная
кровопотеря характеризуется бледностью кожи,  спутанностью  или  потерей
сознания, резким падением АД и нитевидным пульсом.
   Неотложная помощь. При ушибах мягких тканей накладывают  давящую  по-
вязку, местно - холод. Во избежании нагноения кровь  из  гематомы,  если
имеется флюктуация, эвакуируют при помощи шприца.
   На рану накладывают асептическую повязку. Остановка кровотечения дос-
тигается при помощи давящей повязки.  тугой  тампонады  раны,  наложения
кровоостанавливающего зажима, пальцевого прижатия  крупных  артериальных
сосудов (сонные артерии, лицевая артерия, затылочная  или  поверхностная
височная артерии). Остановку кровотечения из сосудов системы сонных  ар-
терий производят путем пальцевого прижатия сосуда к поперечному отростку
шейного позвонка (рис. 25). Достаточно эффективен также  метод  Каплана:
давящую повязку или жгут накладывают на шею со стороны ранения и на под-
мышечную впадину со здоровой стороны (рука запрокинута на голову).  Вре-
менную остановку кровотечения из сосудов системы  сонных  артерий  можно
осуществить с помощью устройства Аржанцева. Резиновый пелот  этого  уст-
ройства плотно прижимает ствол  общей  сонной  артерии,  благодаря  чему
окончательную остановку кровотечения можно отсрочить на 1 - 1/2ч.
   Тампонада полости рта после трахеотомии показана в случаях  обильного
кровотечения из поврежденных органов полости рта при  невозможности  или
безуспешности применения вышеуказанных приемов.
   С целью предупреждения асфиксии раненого укладывают  лицом  вниз  или
повертывают голову набок (рис. 26);  из  полости  рта  удаляют  кровяные
сгустки и инородные тела. При западении языка и угрозе обтурационной ас-
фиксии язык необходимо прошить шелковой лигатурой, извелчь его до уровня
фронтальных зубов и зафиксировать к повязке или одежде. В случае  разви-
тия стенотической асфиксии показана срочная трахеотомия.
   Для профилактики шока основное значение имеет борьба с  кровопотерей,
достаточное обезболивание, транспортная иммобилизация при переломах кос-
тей лицевого скелета, согревание, своевременная первичная  хирургическая
обработка, при показаниях - сердечные средства и дыхательные аналептики.
   Госпитализация. Больные с ушибами мягких костей тканей и  кровоизлия-
ниями без повреждений костей в госпитализации не  нуждаются.  В  случаях
значительных повреждений мягких и костных тканей пострадавшие  нуждаются
в лечении в условиях специализированных или общехирургических  стациона-
ров.
   Больных с ранениями мягких костей лица госпитализируют  в  стационар,
где им производят первичную хирургическую обработку  ран,  окончательную
остановку кровотечения и предпринимают меры борьбы с осложнениями  (шок,
кровопотеря, асфиксия и гнойная инфекция).
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ. Травматические повреждения зубов встречаются в ви-
де перелома коронки или вывиха зуба. Иногда бывает перелом  корня  зуба.
Повреждаются чаще всего фронтальные зубы. Вывих или перелом зуба  возни-
кает под воздействием удара спереди назад или  снизу  вверх.  иногда  во
время удаления зуба.
   Симптомы. Для перелома коронки характерны боль и наличие острых краев
оставшейся части зуба, зияние пульповой камеры или корневого канала. Не-
редко бывает кровотечение из поврежденной десны или пульпы.  Вывих  зуба
диагностируется на основании значительной подвижности и  выстояния  зуба
из лунки. Больные иногда  предъявляют  жалобы  на  невозможность  плотно
сомкнуть челюсти. Для вколоченного вывиха  характерно  смещение  коронки
зуба внутрь альвеолярного отростка челюсти и нарушение окклюзии. Диагноз
уточняют осмотром корневой части вывихнутого или удаленного зуба, зонди-
рованием и рентгенологическим исследованием.
   Неотложная помощь. Обезболивание осуществляется путем  инфильтрацион-
ной анестезии 2% раствором новокаина, наложением ватного шарика с камфо-
ро-фенолом на вскрывшуюся культю пульпы (1 г  карболовой  кислоты,  3  г
камфоры и 2 мл этилового спирта).
   При неполном вывихе зуба больного следует направить к стоматологу по-
ликлиники, где будут произведены вправление и фиксация зуба  к  соседним
зубам при помощи металлической лигатуры, гладкой назубной шины или быст-
ротвердеющей пластмассы.  Если  данные  электроодонтодиагностики  свиде-
тельствуют о гибели пульпы, то через 20-25 дней после фиксации зуб  сле-
дует трепанировать, удалив омертвевшую пульпу, а  канал  запломбировать,
предварительно обработав его антисептиками.
   Полностью вывихнутый зуб следует промыть раствором антибиотиков, зап-
ломбировать канал и поместить в лунку; фиксация зуба  к  соседним  зубам
осуществляется в течение 3-4 нед. Оставшийся после перелома коронки  ко-
рень из лунки следует удалить. В некоторых  случаях  (корни  фронтальных
зубов) корень может быть оставлен для использования его  под  штифт  для
протезирования.
   ПЕРЕЛОМ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. Переломы челюсти в об-
ласти альвеолярного отростка могут произойти под действием  механической
травмы чаще всего во фронтальном отделе. Эта травма нередко сочетается с
переломами или вывихами стенки верхнечелюстной пазухи.
   Симптомы. Перелом альвеолярного отростка диагностируют  на  основании
данных анамнеза, подвижности костного фрагмента вместе с зубами,  крово-
течения из десны, слизистой оболочки щеки или губы. Смещение  поврежден-
ного костного фрагмента происходит преимущественно кзади. При  вколочен-
ных переломах альвеолярного отростка подвижность  кости  незначительная.
При повреждении стенок верхнечелюстной пазухи из раны выделяетя пенистая
кровь; может быть носовое кровотечение.
   Неотложная помощь. Характер и объем помощи зависит от уровня располо-
жения щели перелома. Проводят местное обезболивание зоны повреждения  2%
или 1% раствором новокаина. Если щель перелома проходит на уровне корней
зубов и слизистая оболочка значительно повреждена, то  костный  фрагмент
альвеолярного отростка следует удалить вместе  с  поврежденными  зубами,
острые края кости сгладить, извлечь остатки корней зубов. На рану накла-
дывают швы кетгутом.
   В случае расположения перелома вне зоны размещения корней зубов кост-
ный фрагмент репонируют в правильное положение и  фиксируют  при  помощи
назубной шины или быстротвердеющей пластмассы. На поврежденную слизистую
оболочку накладывают швы кетгутом. В дальнейшем по мере консолидации пе-
релома в зависимости от показателей электроодонтодиагностики может  быть
проведено удаление пульпы мертвых  зубов  с  последующим  пломбированием
корневых каналов.
   Госпитализация. Больных с переломами альвеолярых отростков направляют
в стоматологический стационар при значительных по  объему  повреждениях,
при сочетании с повреждением верхнечелюстной пазухи.
   ПЕРЕЛОМ ТЕЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. Под действием прямой механической травмы
переломы в области тела нижней челюсти встречаются наиболее часто. Пере-
лом происходит, как правило, в так называемых местах слабости; по  сред-
ней линии, на уровне клыков или подбородочных отверстий, в области  ниж-
него восьмого зуба и угла нижней челюсти. Переломы могут быть одинарные,
двойные. тройные, множественные. Смещение костных отломков происходит  в
зависимости от направления удара, тяги мышц, прикрепляющихся к  челюсти,
и расположения щели перелома. В связи с тем что переломы нижней  челюсти
в пределах зубного ряда всегда  сопровождаются  повреждениями  слизистой
оболочки, их следует считать открытыми, а следовательно, и первично  ин-
фицированными.
   Симптомы. Учитывают данные анамнеза и внешний вид пострадавшего  (на-
личие кровоизлияний на коже лица и шеи, отек тканей).  Больные  жалуются
на боль в месте повреждения челюсти, усиливающуюся при  речи,  открывнии
рта, приеме пищи, невозможность плотно сомкнуть зубы. При осмотре полос-
ти рта отмечаются ограничение открывния рта, кровотечение из  поврежден-
ной слизистой оболочки. обильное  выделение  слюны,  нарушение  прикуса.
Пальпаторно определяется подвижность отломков челюсти. резкая  болезнен-
ность. иногда крепитация. При  множественных  переломах  нижней  челюсти
возможно западение языка. что чревато угрозой  дислокационной  асфиксии.
Нередко повреждение нижней челюсти сопровождается кратковременной  лоте-
рей сознания. тошнотой или рвотой,  ретроградной  амнезией,  что  свиде-
тельствует о сочетании перелома с сотрясением головного мозга.
   При позднем обращении больного за помощью (более 2-3 дней после трав-
мы) из щели перелома может выделяться гной. Для точного определения  ло-
кализации перелома и степени смещения отломков обязательно рентгенологи-
ческое исследование в преднезадней и боковых проекциях.
   Неотложная помощь. При переломах нижней челюсти в области тела помощь
должна предусматривать борьбу с болью, создание покоя поврежденному  ор-
гану и профилактику воспалительных осложнений. Пострадавшему  производят
иммобилизацию отломков челюсти при помощи подбородочной, пращевидной или
стандартной транспортной повязки, повязки Померанцевой -  Урбанской  или
лигатурного связывания зубо. в бронзовоалюминиевой  проволокой  сечением
0,5 мм (рис. 27,28,29,30).
   При наличии квалифицированного специалиста (стоматолога  или  зубного
врача), особенно если транспортировка пострадавшего предстоит длительная
и на большее расстояние, целесообразно осуществить межчелюстную фиксацию
назубными проволочными или ленточными шинами  с  резиновой  тягой  (рис.
31). Противопоказанием к такому виду иммобилизации является  транспорти-
ровка раненого воздушным транспортом или водным путем, а также в  случае
сочетания с закрытой травмой головного мозга (возможна рвота или  асфик-
сия). При западении языка его следует прошить лигатурой, сместив его  до
касания кончиком передних зубов нижней челюсти. и фиксировать к шее  или
одежде, пропустив лигатуру между зубами (рис. 32). С целью обезболивания
больному подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола, внутримышечно  -  2
мл 50% раствора анальгина внутрь - сульфадимезин по 1 г 4 раза в день.
   Госпитализация. Всех больных с переломами тела нижней челюсти  госпи-
тализируют в стоматологический стационар. Зуб, который расположен в щели
перелома и может препятствовать срастанию кости, удаляют, лунку  ушивают
с тем, чтобы открытый перелом нижней челюсти перевести в закрытый.  Осу-
ществляют межчелюстную фиксацию проволочными  или  ленточными  назубными
шинами.
   ПЕРЕЛОМ ВЕТВЕЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. Наиболее часто переломы  ветви  нижней
челюсти возникают на уровне основания или  шейки  мыщелкового  отростка.
Довольно редко встречаются косые или продольные переломы ветви. По меха-
низму повреждения эти переломы могут возникать как в результате  прямого
воздействия травмирующего агента, так и от чрезмерного перегиба кости  в
наименее прочных ее отделах. Переломы в области ветвей  нижней  челюсти,
как правило, закрытые и поэтому менее подвержены инфицированию. Смещение
костных фрагментов зависит от места приложения силы, тяги мышц, а  также
от направления плоскости излома кости. Отрыв венечного отростка встреча-
ется редко; он возможен при ударе в область подбородка сверху  вниз  при
сжатых зубах.
   Симптомы. В анамнезе - травма. Больные жалуются  на  боль  в  области
ветви нижней челюсти, при двойных и множественных переломах  могут  ука-
зать все болезненные пункты. При одиночном переломе и  смещении  костных
отломков отмечается смещение подбородка в сторону повреждения, нарушение
прикуса, асинхронное движение головкой нижней  челюсти.  Открывание  рта
ограниченное и болезненное, может быть припухлость тканей на уровне  пе-
релома. Иногда определяется крепитация отломков. Диагноз уточняют  рент-
генологически.
   Неотложная помощь. Иммобилизация челюсти  осуществляется  при  помощи
подбородочной пращи или повязки, лигатурного связывания зубов или назуб-
ных проволочных шин с резиновой тягой. Снятие боли  достигается  приемом
внутрь анальгина - 0,5 г 3-4 раза в день, подкожного введения 1-2 мл  2%
раствора промедола или внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина.
   Госпитализация. Всех больных с переломами ветви нижней челюсти или ее
отростков госпитализируют в стоматологический стационар. Проводят лечеб-
ную иммобилизацию челюстей при помощи  назубного  шинирования  или  (при
значительном смещении отломков и переломе головки  нижней  челюсти)  ка-
ким-либо хирургическим методом (проволочный шов, спица Киршнера и др.).
   ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. В зависимости от направления смещения  сустав-
ной головки подразделяются на передние и задние; смещение головки кнару-
жи или кнутри сочетаются с переломом мыщелкового отростка. Вывихи бывают
двусторонними и односторонними, острыми (от нескольких  недель  до  нес-
кольких месяцев), привычными (возникают  неоднократно).  Передний  вывих
может возникнуть при травме, максимальном открывании рта, что чаще всего
имеет место при зевании, рвоте, откусывании большого куска пищи,  введе-
нии эндотрахеальной трубки, при введении желудочного зонда, удаления зу-
бов, введении слепочнойт ложки, раскрывании рта роторасширителем  и  др.
Способствующими факторами могут  быть  расслабление  связочно-суставного
аппарата, уменьшение высоты суставного аппарата, бугорка, изменение фор-
мы суставного диска, а также подагра, ревматизм, полиартрит.
   Симптомы. Наиболее часто встречающийся передний вывих возникает в ре-
зультате смещения головки нижней челюсти кпереди от суставного  бугорка.
Клинически проявляется широко открытым ртом и невозможностью его закрыть
даже при применении усилия (при этом определяется  пружинистое  движение
челюсти) и выделением слюны изо рта, болью  в  области  височно-нижнече-
люстного суставов, невозможностью приема пищи, уплощением щек. При двус-
тороннем вывихе подбородок смещен книзу, при одностороннем - в  здоровую
сторону. Кпереди от наружных слуховых проходов определяется  углубление,
а под скулой дугой - выпячивание. При внутриротовом обследовании опреде-
ляется резко смещенный кпереди венечный  отросток.  Рентгенологически  в
боковой проекции видна суставная головка в необычном месте - кпереди  от
суставного бугорка.
   Вывихи нижней челюсти следует дифференцировать от переломом  мыщелко-
ватых отростков, при которых движения в нижнечелюстных суставах сохраня-
ются, подбородок смещается в больную сторону (при одностороннем  перело-
ме). При рентгенологическом исследовании при переломах суставные головки
остаются в суставных впадинах (если нет подвывиха).
   Неотложная помощь. Больного усаживают  на  низкий  стул,  голова  его
должна упираться в стену, подголовник или спинку стула. Врач  располага-
ется лицом к больному. Большие пальцы врача, обернутые марлей или  угол-
ками полотенца, укладываются на жевательные поверхности  моляров  нижней
челюсти или на альвеолярный отросток  ретромолярной  области,  остальные
пальцы врача охватывают наружную поверхность  нижней  челюсти.  Большими
пальцами врач надавливает на челюсть и смещает ее книзу (головка  в  это
время опускается ниже суставного бугорка), а затем  остальными  пальцами
смещает подбородочный отдел челюсти кверху. При этомголовка скользит  по
суставному бугорку и возвращается на свое  место  в  суставную  впадину.
Поскольку челюсть смещается кзади довольно быстро, то врач в этот момент
должен убрать пальцы с зубовб  чт  обы  предотвратить  их  прикусывание.
Вправление вывиха нужно производить медленно, давая возможность  рассла-
биться жевательным мышцам. После вправления необходимо на 10-12 дней на-
ложить фиксирующую повязку или произвести  лигатурное  связывание  зубов
верхней и нижней челюсти.
   Бели вывих не поддается вправлению (застарелый), то необходимо произ-
вести проводниковую анестезию 2% раствором новокаина, вводя его в  коли-
честве 5-7 мл по методу Берше - Дубова (к овальному отверстию через  вы-
резку нижней челюсти, вводя иглу перпендикулярно к коже на глубину 4-4,5
см). В ряде случаев для этих целей показан наркоз. После вправления  вы-
виха челюсть должна быть иммобилизована. Вправление  застарелых  вывихов
производят медленно, раскачивая челюсть и разрывая при этом рубцовые тя-
жи.
   Привычные вывихи нижней челюсти возникают в результате  значительного
растяжения суставной капсулы, неправильного лечения острых вывихов (пре-
небрежение иммобилизацией после вправления), а также при  маловыраженных
суставных бугорках. Лечение привычных вывихов заключается в  более  дли-
тельном сроке иммобилизации (до 15-20 дней), длительном ношении  ортопе-
дических аппаратов.
   Госпитализация.  Стационарное  лечение  показано  при   безуспешности
вправления вывихов. В стационаре при привычных вывихах производят опера-
цию с целью увеличения высоты суставного бугорка и  уменьшения  размеров
суставной капсулы. ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.
   Повреждение верхней челюсти неогнестрельного происхождения  возникают
под действием механической  травмы  тупым  твердым  предметом.  Смещение
костных отломков происходит в зависимости от направления удара.  Тяжесть
состояния пострадавшего зависит от степени повреждения основания черепа,
основной кости, решетчатого лабиринта,  орбиты,  костей  носа,  скуловых
костей и стенок верхнечелюстных пазух. Щели переломов практически  могут
располагаться в любом участке челюсти, однако они преимущественно прохо-
дят в участках пониженной прочности, т.е. местах соединения верхних  че-
люстей между собой или с другими костями лицевого  и  мозгового  черепа.
При переломах верхней челюсти имеется опасность повреждения твердой моз-
говой оболочки, что грозит возможностью возникновения менингита.
   Наиболее часто среди переломов верхней  челюсти  различают  три  вида
повреждений в зависимости от уровня расположения щели перелома: 1 тип  -
перелом тела верхней челюсти над  альвеолярным  отростком  от  основания
грушевидного отростка до крыловидных отростков: II тип  -  полный  отрыв
верхней челюсти; щель перелома проходит по лобно-носовому шву, далее  по
внутренней стенке глазницы, по скулочелюстному шву и крыловидным отрост-
ка; III тип, наиболее тяжелый, характеризуется полным отрывом костей ли-
цевого черепа от мозгового, нередко сочетается с повреждением  основания
черепа.
   Симптомы. Для перелома верхней челюсти по  1  типу  характерны  боль,
кровотечение из слизистой оболочки  полости  рта,  носовой  полости  или
верхнечелестной пазухи. При внешнем осмотре обращает  на  себя  внимание
удлинение средней зоны лица, наличие кровоизлияния в конъюнктиве,  веках
и в подглазничной области.  Отмечается  нарушение  смыкание  зубов;  при
пальпации определяется подвижность альвеолярного отростка челюсти. Нару-
шен прием пищи, может быть изменено дыхание за счет смещения книзу  мяг-
кого неба и уменьшения объема входа в верхние дыхательные пути.
   При переломе верхней челюсти по II типу (в суборбитальной зоне) симп-
томы те жеб что и при переломе 1 типа, за исключением  того,  что  более
выражен симптом очков, определяется  подвижность  всей  верхней  челюсти
вместе с корнем носа без движений в области скуловых костей. Может  быть
кровотечение из полостей носа, рта и верхнечелюстной пазухи. При сочета-
нии повреждения верхней челюсти с переломом костей основания черепа  мо-
гут быть выделения из носа, рта и ушей спиномозговой жидкости (ликвора),
а также тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, головная боль и  го-
ловокружение; иногда можно определить патологические симптомы  раздраже-
ния твердой мозговой ооолочки.  Из-за  кровоизлияния  в  ретробульбарную
клетчатку возникает экезофтальм. От сдавления нижнеглазичного нерва  мо-
жет быть потеря чувствительности кожи крыла и ската носаб верхней губы и
щеки.
   Перелом верхней челюсти по III типу (суббазальный) располагается  че-
рез носовые кости, слезную кость, дно глазницы, лобный отросток скуловой
кости, между скуловой костью и скуловой дугой и заканчивается  в  крыло-
видных отростках основной кости. Этот вид перелома верхней челюсти  име-
нуется полным черепно-лицевым разъединением. Клиническая картина данного
повреждения характеризуется тяжелым состоянием пострадавшего с  выражен-
ными признаками повреждения основания черепа.
   Неотложная помощь. В зависимости от тяжести общего состояния в степе-
ни поражения головного мозга раненого следует направить  в  специлизиро-
ванный стационар в положении лежа на животе или  на  боку  (профилактика
асфиксии!). Подвижные костные отломки необходимо установить в правильном
положении, контролируя прикус. Фиксацию отломков  в  качестве  временной
иммобилизации можно осуществить при помощи теменно-подбородочной повязки
или прощевидной повязки, используя в качестве опоры неповрежденную  ниж-
нюю челюсть. У больных с адентией поврежденный фрагмент верхней  челюсти
удерживается съемными протезами и подбородочной прощевидной повязкой.  В
качестве транспортной иммобилизации можно воспользоваться деревянной до-
щечкой, которую укладывают на жевательные зубы верхней челюсти, а высту-
пающие части дощечки крепят бинтами или резиновыми трубками  к  головной
повязке или шапочке (рис. 33). Подбородочную пращу  и  головную  шапочку
можно изготовить из гипсовых лонгет. Раны на слизистой оболочке  полости
рта ушивают кетгутом. На всех этапах важно проводить профилактику шока в
асфиксии.
   Госпитализация. Все пострадавшие с переломами верхней челюсти  нужда-
ются в стационарном лечении в специализированных отделениях  хирургичес-
кой стоматологии или нейрохирургии. В стационаре  осуществляют  лечебную
иммобилизацию костных фрагментов консервативными или оперативными  мето-
дами. Назначают  постельный  режим,  противовоспалительные,  седативные,
обезболивающие средства, рациональное питание, гигиенический уход за по-
лостью рта.
   ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ. Переломы скуловой кости возникают под
воздействием прямого удара тупым предметом или кулаком чаще всего спере-
ди назад, сбоку или от сдавливания костей лицевого скелета. Переломы мо-
гут быть закрытые и открытые, со смещением и без смещения костных отлом-
ков, с повреждением или без повреждения стенок  верхнечелюстной  пазухи.
Изолированные переломы скуловой кости встречаются редко, чаще всего  при
этом повреждаются и соседние костные образования. В результате удара не-
большим по площади предметом могут произойти изолированные переломы ску-
ловой дуги на уровне срединной ее части.
   Симптомы. Больные жалуются на боль в скуловой области и чувство  оне-
мения в области крыла носа и верхней губы с пораженной стороны,  двоение
в глазах. При осмотре определяется отек и кровоизлияние в области век  в
подглазничной области, ограничение движений  нижней  челюсти.  В  момент
травмы иногда бывает кровотечение из носа. Пальпаторно определяется  не-
ровность по нижнему орбитальному краю (симптом ступеньки), болезненность
на уровне "ступеньки", наружного орбитального края и в области  скуловой
дуги. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием в аксиальной или
полуаксиальной проекции.
   Неотложная помощь. При закрытых переломах скуловой кости без смещения
отломков лечение заключается в создании покоя нижней челюсти при  приеме
пищи, даче анальгетиков (0,5 анальгина - 2 раза в день), местно -  холод
на 2-3 ч. При смещении костных отломков  необходимо  произвести  местное
обезболивание 5-10 мл 1% раствора новокаина, а затем репонировать отлом-
ки. Вправление их производят большим пальцем руки, введенным  в  область
переходной складки за 6-м верхним зубом, надавливанием на скуловую кость
кпереди и кверху. Если пальцевое вправление отломков не достигает  успе-
ха, больного следует госпитализировать.
   Госпитализация. В специализированный стоматологический стационар нап-
равляют больных с переломами скуловой кости или дуги со смещением  кост-
ных фрагментов, повреждением стенок верхнечелюстной  пазухи  или  других
костей лицевого скелета в сочетании с травмой головного мозга. В стацио-
наре производят репозицию отломков скуловой кости. В случаях, когда  пе-
релом скуловой кости  сопровождается  значительным  повреждением  стенок
верхнечелюстной пазухи, необходимо провести гайморотомию, из пазухи уда-
лить кровяные сгустки, репонировать скуловую кость в правильное анатоми-
ческое положение и удержать ее тугой тампонадой в  течение  12-14  дней.
При открытых переломах скуловой кости или дуги репозицию отломков произ-
водят во время первичной хирургической обработки раны.
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТКОВ
   УШИБ ГЛАЗА. Контузия глаза может быть прямой - возникать  при  непос-
редственном ударе травмирующего предмета о глаз, непрямой  -  вследствие
сотрясения туловища, лицевого скелета или сочетанной  -  при  совместном
воздействии этих травмирующих факторов.
   Клинический симптомокомплекс в постконтузионном периоде  многообразен
и может охватывать симптомы не только повреждения глазного яблока и  его
придатков, но и общей травмы организма. Нередко в первые часы  и  дни  у
больных наблюдается головокружение, тошнота, головная боль, потеря  соз-
нания.
   Симптомы. Признаками неосложненной контузии глазного яблока  являются
боль в глазу, отек и гематома век, снижение  остроты  зрения,  смешанная
инъекция глазного яблока, которая нарастает в  первые  сутки,  изменение
офтальмотонуса как в сторону гипотомии, так и гипертонии. В  конъюнктиве
могут быть обнаружены субконьюктивальные кровоизлияния, эрозии.
   Неотложная помощь. Наложение асептической повязки.
   Повреждение роговицы. Наиболее распространенной формой поражения  ро-
говицы являются эрозии. Они бывают различными по площади и глубине. Чаще
эрозии не оказывают заметного влияния на остроту зрения, так как они  не
изъявляются. Однако могут быть касательные удары  и  повреждения  стромы
роговицы, что ведет к ее помутнению, могут  наблюдаться  отек  роговицы,
десцеметиты.
   Неотложная помощь. Местно применяют антимикробные  препараты  в  виде
10-30% раствора сульфацил-натрия, 0,25% раствора левомицетина, 2% борной
кислоты с последующим назначением препаратов, способствующих  эпителиза-
ции роговой оболочки (витаминные капли,  облепиховое  масло,  тиаминовая
мазь и т.д.).
   Кровоизлияние в переднюю камеру - гифема. Возникает в 80% случаев при
контузии глаза, видна при осмотре глаза.
   Неотложная помощь должна быть направлена на остановку кровотечения  и
рассасывание излившейся крови. В первые часы  назначают  гемостатические
средства (внутрь  -  аскорутин,  глюконат  кальция,  дицинон).  С  целью
уменьшения проницаемости сосудов, а также снижения внутриглазного давле-
ния применяют дегидратационные средства: местно - инстилляции 2% или  3%
раствора хлорида кальция, внутривенно - 20 мл 40% раствора глюкозы и  10
мл 10% раствора хлорида кальция, внутрь - 0,25 гдиакарба, 100-200 мл 30%
раствора глицерина. Фибринолитическая терапия в виде субконъюнктивальных
инъекций стрептодеказы в дозе 30000-50000  ФЕ  однократно.  При  наличии
сгустков крови в передней камере после инъекции  стрептодеказы  чередуют
инъекции дексаметазона (0,4 мг) и гепарина (750 ЕД) через день. Противо-
показано назначение мидриатиков (атропина, скополамина и др.).
   Повреждение радужки. При повреждении радужки обычно изменяются  форма
и ширина зрачка. Он приобретает различную  форму  (грушевидную,  полиго-
нальную и т.д.). Миоз при контузии наблюдается редко и может быть причи-
ной спазма аккомодации, но может быть и  симптомом  повышения  кровяного
давления в сосудах радужки. Расширение зрачка -  более  обычная  реакция
вследствии паралича аккомодации, который наступает  после  миоза.  Часто
при контузии наблюдается изменение радужки.  Реже  встречаются  завороты
части радужки кзади, а также диализ  радужки  по  плоскости:  отщепление
пигментного листка или его стромального листка, в редких случаях  полный
отрыв радужки.
   Разрывы сфинктера зрачка могут быть от едва  заметных,  единичных  до
глубоких множественных, и наблюдаемый при  этом  травматический  мидриаз
отличается очень вялой реакцией на свет и очень сильной - на атропин.
   Неотложная помощь та же, что при кровоизлиянии в переднюю камеру гла-
за.
   Повреждение хрусталика. Отмечаются нарушение прозрачности и изменение
его положения, разрывы и надрывы капсулы хрусталика, набухание хрустали-
ковых масс, повышение  офтальмотонуса.  Изменения  положения  хрусталика
(вывихи и подвывихи) диагностировать довольно трудно, нередко наблюдают-
ся иридодонез (дрожание радужки), неравномерная глубина передней камеры,
изменение офтальмотонуса.
   Неотложную помощь оказывают в  специализированном  офтальмологическом
учреждении. При вывихах и подвывихах хрусталика со значительным  повыше-
нием внутриглазного давления и болевом синдроме - удаление хрусталика..
   Повреждение сосудистой оболочки. Наиболее часто это разрывы и  крово-
излияния. Кровоизлияние в стекловидное тело - гемофтальм.
   Неотложная помощь та же, что при кровоизлиянии в переднюю камеру гла-
за. При обширных кровоизлияниях в стекловидное тело целесообразно интра-
витреальное введение стрептодеказы в дозе 30000 ФЕ однократно.
   Повреждение сетчатки. Наиболее частая патология - берлиновские помут-
нения и кровоизлияния в сетчатку (сетчатка,  как  разбавленное  молоко).
Как правило, берлиновские помутнения сетчатки не дают заметного снижения
центральноро зрения. Однако наблюдаются изменения поля зрения,  характе-
ризующиеся концентрическим сужением его. Кровоизлияния в сетчатку  часто
располагаются в макулярной и парамакулярной областях и вокруг диска зри-
тельного нерва. Иногда локализуются по ходу  крупных  сосудов  сетчатки.
При кровоизлиянии в макулярную и парамакулярную область может быть  сни-
жения зрения. Для контузии характерны отрывы сетчатки от зубчатой линии,
макулярные разрывы, гигантские атипичные разрывы. При макулярных  разры-
вах резко снижается центральное зрение.
   Неотложная помощь. Прием внутрь 0,04 г лазикса, 50-100 мл  глицерина,
0,25 гдиакарба. При кровоизлияниях 2 мл 12,5% раствора дицинона  внутри-
мышечно,  ретробульбарно,  0,5  мл,   внутрь   0,25   г;   стрептодеказа
30000-45000 ФЕ ретробульбарно.
   Субконъюнктивальные разрывы склеры. Контузии, сопровождающиеся откры-
тыми или закрытыми конъюнктивой разрывами склеры, относятся  к  наиболее
тяжелым повреждениям. Это связано с возможностью  массивных  кровоизлия-
ний.  Диагностика  субконъюнктивальных  разрывов  сложна,  так   как   в
большинстве случаев больные поступают с большими  кровоподтеками,  выра-
женными отеками век и конъюнктивы, птозом,  экзофтальмом.  Подконъюнкти-
вальные кровоизлияния бывают настолько велики, что роговица  оказывается
погруженной в конъюнктиву. Передняя камера заполнена кровью. Где  бы  ни
располагался разрыв склеры, в роговице появляются грубые складки  десце-
метовой оболочки. Состояние офтальмотонуса обычно нормо - или гипотомия.
   По тяжести клинические  течения  субконъюнктивальные  разрывы  склеры
близки к проникающим ранениям. Субконъюнктивальные разрывы склеры  часто
сопровождаются вывихами хрусталика в стекловидное теЛо, под конъюнктиву,
а иногда выпадением через разорванную конъюнктиву. Нередко разрывы  рас-
полагаются линейно под наружными мышцами глаза.
   Неотложная помощь - хирургическая, оказывается  в  специализированном
учреждении.
   Контузионные повреждения орбиты. Различают повреждения мягких  тканей
орбиты и костных ее стенок, от этого зависит и  симптоматика..  Контузии
орбиты могут сопровождаться огромными гематомами, резко выраженными  эк-
зофтальмом, иногда они приводят  к  повышению  внутриглазного  давления.
Особенно сложном для диагностики бывает пульсирующий экзофтальм,  являю-
щийся следствием разрыва внутренней сонной артерии в пещеристой  пазухе.
Основные признаки его: выбухание  глазного  яблока,  хемоз  конъюнктивы,
расширение венозных сосудов, пульсация  глазного  яблока,  синхронная  с
пульсацией плечевой артерии, ритмичный шум при прослушивании орбиты сте-
тоскопом. Могут возникать полные отрывы зрительного нерва и вывихи глаз-
ного яблока. Любые повреждения зрительного нерва заканчиваются частичной
или полной его атрофией.
   Неотложная помощь заключается в закапывании в пораженный  глаз  анти-
бактериальных препаратов (30% раствора сульфацила натрия, 0,25% раствора
левомицетина и др.) и накладывания асептической повязки, а также в  про-
ведении мероприятий, направленных на улучшение общего состояния сольного
(седативные препараты, анальгетики).
   Госпитализация срочная в офтальмологическое учреждение или в  травма-
тологический центр с глазным  отделением  при  тяжелом  общем  состоянии
больного.
   РАНЕНИЯ ВЕК. Происходит в результате воздействия режущих или  колющих
предметов, ударов тупыми предметами, укусов животных. Ранения могут оыть
поверхностными и сквозными. При поверхностных захватываются кожа  и  мы-
шечный слой, при сквозных повреждениях все слои века.  Чаще  наблюдается
отрыв нижнего века у внутреннего угла. Ранения век мо"ут  быть  изолиро-
ванными, могут сочетаться с проникающими ранениями орбиты или глаза.
   Симптомы. Наличие раны века различных размеров и конфигурации, крово-
течения из нее, отека века, подкожного гемофтальма, изменения цвета кожи
века, напряженности его, иногда (при ранении верхнего века)  его  опуще-
ния. При травме глазницы отмечаются крепитация в результате  возникнове-
ния подкожной эмфиземы.
   Диагноз устанавливают на основании клинической картины.
   Неотложная помощь. Обработка раны 1% раствором бриллиантового зелено-
го и наложение асептической повязки. Вводят подкожно столбнячный анаток-
син и внутримышечно противостолбнячную сыворотку. При поверхностных  ра-
нениях век возможно наложение швов в амбулаторных условиях.
   Госпитализация при обширных  ранениях  срочная  в  офтальмологический
стационар.
   РАНЕНИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ. Ранения слезных канальцев, наблюдаются  чаще
всего при повреждении внутреннего  угла  век,  отрыве  век.  Повреждение
слезного мешка и слезно-носового канала, как  правило,  наблюдаются  при
травмах орбиты или носа и его придаточных пазух.
   Симптомы. При разрывах слезных канальцев - рана или отрыв нижнего или
верхнего века у внутреннего угла, в  краях  которого  видны  разорванные
слезные канальцы, слезотечение. При переломах орбиты или спинки  носа  -
разрыв медиальной связки век, рана в  области  слезного  мешка,  обрывки
его. Симптоматика травмы орбиты или носа.
   Неотложная помощь. Наложение асептической повязки.
   Госпитализация в офтальмологический стационар многопрофильной больни-
цы при сочетании ранений век, орбиты  и  носа.  Обраоотка  раны  области
слезного мешка должна обязательно проводиться совместно офтальмологом  и
отоларингологом или специалистом по челюстно-лицевой хирургии.
   НЕПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗ. Ранения конъюнктивы глазного яблока вызы-
ваются чаще всего режущими или колющими  предметами.  Они  могут  встре-
чаться изолированно или при ранении склеры глазного яблока.
   Симптомы. Боль, слезотечение, светобоязнь, иногда незначительное кро-
вотечение. При осмотре выявляется рана конъюнктивы различных размеров  и
степени зияния.
   Неотложная помощь. Закапывание 30% раствора сульфацил-натрия. Наложе-
ние стерильной повязки.
   Госпитализация в офтальмологический стационар. При обширных  ранениях
производят хирургическую обработку с наложением швов. В  случае  наличия
небольшой раны с хорошо адаптированными краями обработку не производят.
   Ранения роговицы. Непроницаемые ранения роговицы  вызываются  травмой
веткой, мелкими инородными телами и т.п.
   Симптомы. Появление дефекта эпителия роговицы (эрозии), раны  рогови-
цы, не проникающей через все слои и доходящей до десцеметовой  оболочки.
Боли в глазу, смешанная инъекция глазного яблока, светобоязнь,  слезоте-
чение, блефароспазм, гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока.
   Неотложная помощь. Закапывание в конъюнктивальный мешок 30%  раствора
сульфацил-натрия или 0,25% раствора левомицетина, средств,  способствую-
щих быстрой эпителизации роговицы (1% раствор  рибофлавина,  1%  раствор
хинина в теплом виде). Закладывание за веко эмульсии синтомицина, тиами-
новой мази. Обязательна стерильная повязка.
   ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗА. К  проникающим  ранениям  глаза  относятся
повреждения с нарушением целостности оболочек глазного  яблока.  Ранение
может быть с внедрением и без внедрения инородного тела. Проникающие ра-
нения могут быть вызваны режущим или колющим предметом, ушибами,  ударом
палкой, попаданием в глаз осколка. Рана может  ограничиваться  роговицей
или склерой, может сочетаться с травмой хрусталика, радужки,  цилиарного
тела, стекловидного тела и сетчатки. Рана может быть линейной,  колотой,
размозженной, лоскутной, различных размеров. Края раны могут быть  адап-
тированы, зиять, возможен дефект ткани.
   Симптомы. Боль в глазу, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм.  При
пальпации чаще всего выявляются гипотония.
   Ранения роговицы. При проникающем ранении роговицы чаще всего  перед-
няя камера мелкая или отсутствует. Редко в случае очень маленьких  ране-
ний передняя камера остается нормальной глубины. Нередко в ране роговицы
ущемлена радужная оболочка, которая выбухает над роговицей  в  виде  пу-
зырька. При ранении радужной оболочки отмечается кровотечение в переднюю
камеру - гифема, которая может локализоваться в нижнем отделе или  зани-
мать всю камеру. При повреждении хрусталика отмечается частичное его по-
мутнение с выпадением в ряде случаев  в  переднюю  камеру  хрусталиковых
масс. При травме хрусталика и стекловидного тела в ране  роговицы  могут
быть ущемлены радужка, хрусталиковые массы и стекловидное тело.
   Ранения роговично-склеральной  области  характеризуются  локализацией
ран в области лимба с распространением  на  склеру.  При  этом  покрытие
склеральной части раны конъюнктивной создает подчас ложное впечатление о
небольшой протяженности ранения. Последующая ревизия раны иногда выявля-
ет распространение раны склеры на экватор. В роговично-склеральной  ране
могут быть ущемлены радужка, цилиарное тело и сосудистая оболочка, хрус-
талик и стекловидное тело. Наблюдается кровоизлияние в переднюю камеру и
стекловидное тело.
   Сквозные ранения глазного яблока возникают при проникновении ранящего
предмета через все оболочки глаза, имеется входное и выходное отверстия.
Входное отверстие может быть в области роговицы или склеры.
   Следует учитывать возможность наличия начала входного отверстия в об-
ласти верхнего века, когда входное отверстие в склере бывает едва замет-
ным. Кроме того, нередко не дифференцируется входное отверстие, что наб-
людается иногда при ранениях проволокой, гвоздем  и  т.д.  При  обширном
сквозном ранении может произойти выпадение оболочек глаза, стекловидного
тела. Нередко наблюдается гифема, кровоизлияние в стекловидное  тело,  в
сетчатку. При обширном ранении (например, лыжной палкой) может развиться
ретробульбарная гематома, экзофтальм, резкое снижение зрения.
   Неотложная помощь. Закапывание дезинфицирующих  капель  (30%  раствор
сульфацил-натрия или 0,25% раствора левомицетина), введение в конъюнкти-
вальный свод глазной лекарственной пленки с сульфадиметоксаином или ген-
тамицином, введение ретробульбарно гентамицина или канамицина. Наложение
асептической повязки. Подкожное введение столбнячного анатоксина и внут-
римышечное введение противостолбнячной сыворотки.
   Госпитализация срочная в офтальмологический стационар,  где  произво-
дится первичная микрохирургическая обработка раны с наложением  швов  на
рану роговицы, склеры, экстракция травмированного хрусталика, вправление
радужки, склеры, экстракция травмированного хрусталика,  вправление  ра-
дужки, при показаниях - витрэктомия.
   РАЗРУШЕНИЕ ГЛАЗА. Ранения глаза, вызванные большой  механической  си-
лой, ведут к разрушению глаза. Подобные ранения могут быть вызваны круп-
ными осколками разорвавшихся газовых сифонов, бутылок, отскочившим  тро-
сом и другими предметами.
   Симптомы. При осмотре выявляются обширные размозженные  ранения  век,
гематомы век, ооширные раны глазного яблока с выпадением его  содержимо-
го. Глазное яблоко спавшееся, в рану выпадают внутренние оболочки глаза.
   Неотложная помощь. Закапывание  дезинфицирующих  капель,  введение  в
конъюнктивальный мешок глазной лекарственной пленки с гентамицином и ди-
каином, который снимает болевой синдром, ретробульбарная инъекция гента-
мицина или канамицина. Наложение асептической повязки.
   Госпитализация срочная в офтальмологический стационар,  где  произво-
дится первичная микрохирургическая обработка ранений век и глазного  яб-
лока. Первичная энуклеация глаза не рекомендуется.
   РАНЕНИЯ ГЛАЗНИЦЫ. Разнообразны по видам травматизма (бытовые,  произ-
водственные, сельскохозяйственные, транспортные  и  др.),  по  механизму
возникновения (прямые, при непосредственном воздействии силы на глазницу
и непрямыми - при воздействии силы на другие кости черепа, приводящем  к
возникновению трещин или переломов костей глазницы), по типу травматиза-
ции (падение, удар различными предметами, огнестрельные  ранения).  Пов-
реждения глазницы могут быть изолированными (перелом одной стенки),  со-
четанными (перелом нескольких стенок) и комбинированными (с повреждением
костей черепа, придаточных пазух носа и других органов).
   Симптомы. Клиническая картина разнообразна в зависимости  от  тяжести
поражения: гематома век, ретробульбарная гематома, экзофтальм или  эноф-
тальм, птоз, офтальмоплегия, смещение костей стенок орбиты,  органичение
подвижности глазного яблока, частичная или  полная  потеря  зрения.  При
повреждении верхней стенки орбиты - синдром верхней глазничной щели. При
повреждении канала зрительного нерва -  частичное  повреждение  глазного
яблока с выпадением оболочек.
   Неотложная помощь. Закапывание  дезинфицирующих  капель,  введение  в
конъюнктивальную полость глазной лекарственной  пленки  с  гентамицином.
Наложение стерильной повязки.
   Госпитализация срочная в офтальмологический стационар желательно мно-
гопрофильной больницы, учитывая возможность сочетанных повреждений.
   В стационаре производят обработку ран  придаточного  аппарата  глаза,
возможны репозиция костных обломков, удаление инородных  тел,  эвакуация
ретробульбарной гематомы, обработка повреждений глазного яблока. Необхо-
димы консультации нейрохирурга, стоматолога, отоларинголога.
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ
   ТРАВМЫ ГОРТАНИ. Повреждения гортани делят на открытые (резаные, коло-
тые, огнестрельные раны) и закрытые, среди которых выделяют  наружные  и
внутренние, последние обычно обусловлены попаданием в гортань инородного
тела или являются следствием неосторожных врачебных манипуляций. По  ха-
рактеру повреждающего фактора различают механические, термические и  хи-
мические травмы. Изолированные наружные травмы гортани встречаются  ред-
ко. В большинстве случаев имеют место комбинированные повреждения горта-
ни и окружающих тканей или органов.
   Симптомы. Травмы гортани всегда сопровождаются нарушением общего сос-
тояния. Может развиться шок. Часто наблюдается падение АД и  тахикардия.
Бели сознание сохранено, ведущие жалобы: боль при глотании и  разговоре,
охриплость или афония, затруднение  дыхания,  кашель.  Наличие  эмфиземы
указывает на повреждение слизистой оболочки гортания, об этом же  свиде-
тельствует и кровохарканье. При тупой травме гортани  возможны  переломы
хрящей и характерно образование обширной гематомы.
   Диагноз ставят на основании данных анамнеза и наружного осмотра,  эн-
доскопического и рентгенографического исследования.
   Неотложная помощь. Характер оказания неотложной помощи  соответствует
тяжести состояния больного и степени повреждения гортани.  Лечебные  ме-
роприятия заключаются в применении обезболивающих препаратов, в борьбе с
шоком (см. ШОк травматический); остановке кровотечения или хирургической
обработке раны или наложении лигатуры на магистральные кровопотери, тра-
хеостомии при нарастании стеноза. После первичной хирургической обработ-
ки необходимо ввести противуостолбнячную сыворотку и столбнячный анаток-
син. Показана противовоспалительная терапия.
   Госпитализация. При травмах гортани необходима срочная госпитализация
в ЛОР-отделение.
   ТРАВМЫ НОСА. Повреждения наружного носа весьма часты. Степень повреж-
дения мягких тканей, костного и хрящевого скелета зависит  от  характера
травмы, направления и силы удара. Наиболее  часто  повреждаются  носовые
кости и перегородка, реже происходит перелом  лобных  отростков  верхней
части и стенок околоносовых пазух. Иногда встречаются повреждения носа с
отрывом  его  кончика  или  крыла.  Травмы  носа  всегда  сопровождаются
обильным кровотечением.
   Симптомы. Основные жалобы: боль в  области  носа,  кровотечение,  при
формировании гематомы перегородки носа - затрудненное носовое дыхание. В
случае перелома костей носа со смещением костных отломков отмечается де-
формация наружного  носа.  При  ударе,  нанесенном  спереди,  происходит
разъединение носовых костей или их перелом в продольном  направлении.  В
этих случаях спинка носа западает. Боковые удары приводят к разъединению
шва между носовой костью и лобным отростком на стороне удара и  перелому
лооного отростка на противоположной стороне,  что  приводит  к  сколиозу
спинки носа, почти всегда при этом наблюдается перелом или вывих перего-
родки носа. Появление подкожной эмфиземы лица при сморкании указывает на
наличие разрыва слизистой оболочки носа. В  случае  перелома  решетчатой
пластинки наблюдается ликворея.
   Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и внешнего  осмот-
ра, пальпации, эндоскопии и рентгенологического исследования.
   Неотложная помощь заключается в остановке  кровотечения  и  репозиции
костных отломков с их последующей фиксацией.  Целесообразно  производить
вправление костных отломков в возможно ранний срок. При наличии противо-
показаний (сотрясение головного мозга, выраженная отечность мягких  тка-
ней наружного носа и др.) манипуляция может быть отсрочена на  несколько
дней. Репозиция костей носа осуществляется с помощью носового  элеватора
под местной анестезией (слизистая оболочка смазывается 3% раствором  ди-
каина и в зону перелома вводят 5-10 мл 10 раствора новокаина) или  крат-
ковременным наркозом. Фиксация отломков обеспечивается тампонадой полос-
ти носа марлевой турундой, пропитанной парафином.  В  отдельных  случаях
(многооскольчатые переломы) целесообразно  дополнительное  использование
фиксирующих валиков и повязок. При дефектах  наружного  носа  предпочти-
тельна пластика аутотканями, если с момента травмы прошло не более 24 ч.
При поверхностных дефектах хороший результат можно  получить,  используя
метод свободной пересадки кожи по Тиршу. В случае утраты аутотканей воз-
можно формирование недостающих отделов носа из щечйого лоскута.
   Госпитализацию производят при кровотечениях, угрожающих жизни, а так-
же при необходимости использования методов восстановительной хирургии.
   ТРАВМЫ УХА. Повреждения различных отделов уха  наблюдаются  при  воз-
действии ряда факторов: механических, химических, термических и лучевых.
Разрушения могут быть поверхностными и глубокими, в ряде  случаев  носят
сочетанный характер.
   Повреждения ушной раковины. Тупая  травма  ушной  раковины  или  дли-
тельное давление может привести к образованию отогематомы -  кровоизлия-
ния между надхрящницей и хрящом.
   Основной симптом -  появление  флюктуирующей  припухлости  синеватого
цвета в области ушной раковины. Небольшие отогематомы рассасываются  са-
мостоятельно.
   Неотложная помощь. Обширные отогематомы следует пунктировать, эвакуи-
ровать содержимое, наложить давящую повязку на несколько дней. При меха-
нических повреждениях наружного уха с нарушением целостности тканей тре-
буются остановка кровотечения, хирургическая обработка  раны,  наложение
швов, назначение противовоспалительных средств. Для предупреждения атре-
зии наружного слухового прохода при повреждении  его  стенок  необходима
тампонада стерильными турундами, возможно применение дилататоров.
   Повреждения барабанной перепонки могут быть результатом  неосторожных
манипуляций в наружном слуховом проходе острыми  предметами,  следствием
баротравмы, перелома пирамиды височной кости, а также воздействия  едкой
жидкости или температурного фактора.
   Симптомы: боль и шум в ухе, головокружение, снижение  остроты  слуха,
кровотечение.
   Неотложная помощь ограничивается введением стерильного тампона в  на-
ружный слуховой проход для предотвращения инфицирования среднего уха.
   Госпитализация срочная, показана при подозрении на  перелом  пирамиды
височной кости и проявлениях кохлеовестибулярной дисфункции.
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ
   В основном наблюдаются резанные и колотые раны шеи различной  локали-
зации. В области шеи находится ряд жизненно важных структур (сонные  ар-
терии, трахея, пищевод, щитовидная железа),  повреждение  которых  может
представить угрозу жизни и здоровью пострадавшего. Закрытые травмы редки
и обычно обусловлены прямым воздействием (например, удар натянутой  про-
волокой в шею мотоциклиста, едущего с большой скоростью). Травмы шеи не-
редки при самоповешении, при этом видна странгуляционная борозда.
   Симптомы. Ранение может сопровождаться сильным кровотечением, так как
область шеи хорошо вскуляризована. При повреждении трахеи возникает кро-
вохарканье, нарушается фонация, быстро нарастает подкожная эмфизема. При
ранении пищевода подкожная эмфизема бывает незначительной и определяется
лишь при ощупывании шеи; отмечается боль при глотании.
   Диагноз основывается на выявлении признаков повреждения трахеи, пище-
вода, крупных сосудов.
   Неотложная помощь при ранении сонной артерии - тугая  тампонада  раны
стерильными салфетками (предварительно прижать артерию пальцем). При ра-
нении или закрытых повреждениях трахеи с  асфиксией  -  интубация  через
рот; если она не удается, а рана в области  трахеи  достаточно  большая,
проводят интубацию через рот. Кислород,  обезболивающие  (омнопон  -  2%
раствор 2 мл), сердечно-сосудистые средства (кордиамин - 2 мл подкожно).
При ранении пищевода ничего не давать через рот. Наложить повязку на ра-
ну.
   Госпитализация в хирургическое отделение.
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЕЕ ОРГАНОВ
   ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР могут быть изолированными  и  множественными.  Причина
перелома - падение на выступающий предмет, наезд автомашины, поезда, ав-
томобильная авария. У детей переломы ребер вследствие эластичности груд-
ной клетки встречаются редко; у лиц пожилого и  среднего  возраста  даже
небольшие по силе травмы могут привести к множественному перелому ребер.
При переломах ребер по двум и более анатомическим линиям  может  возник-
нуть флотация (пародоксальное движение) грудной стенки: в  момент  вдоха
участок грудной стенки западает, в момент выдоха  -  выбухает.  Флотация
вызывает значительные расстройства внешнего дыхания и кровообращения.
   Симптомы. Резкая локальная боль в месте  перелома  ребер.  Крепитация
отломков, ограничение подвижности поврежденной половины грудной  клетки.
Могут быть ссадины и раны грудной стенки, гематомы.  Дыхание  учащенное,
сопровождается болью. Особенно трудно менять положение тела из  лежачего
в сидячее.
   Диагноз. Помимо указанных выше симптомов, аускуЛьтативно можно  услы-
шать крепитацию отломков ребер в виде резкого хлопающего звука в  момент
вдоха. Необходимо исключить повреждение внутренних органов  брюшной  по-
лости при травме нижних ребер.
   Дифференциальный диагноз проводят: а) с ушибами грудной  клетки  (от-
сутствуют крепитация и одышка, болезненность более разлитая); б) с опоя-
сывающим лишаем (имеются высыпания лишая по ходу  межреберных  промежут-
ков, боль жгучая, нет крепитации отломков); в) с межреберной  невралгией
(боль стреляющая, возникает на вдохе и  проходит  в  покое,  отсутствуют
указания на травму).
   Неотложная помощь: обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина внутри-
мышечно), возвышенное положение, кислород. При задержке госпитализации -
межреберная или паравертебральная новокаиновая блокада.
   Госпитализация. Изолированные переломы лечат амбулаторно, поэтому па-
циента следует направить в травматологический пункт.  При  множественных
переломах ребер, сопровождающихся одышкой, цианозом, признаками шока,  -
госпитализация в реанимационное отделение. При переломах  с  компенсиро-
ванным дыханием - госпитализация в  травматологическое  или  торакальное
отделение.
   ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ. Наблюдаются при прямой травме - ударе кулаком,  па-
дении на выступающий предмет, ударе рулевого колеса автомобиля.
   Симптомы. Резкая боль в области перелома, ступенеобразная  деформация
грудины. При сильном ударе могут быть признаки ушиба  сердца  (нарушение
ритма, боль в области сердца и за грудиной, цианоз). При наличии в анам-
незе тяжелых заболеваний сердца (стенокардия, инфаркт миокарда)  перелом
грудины может вызвать приступ основного заболевания.
   Диагноз прост, если имеется деформация грудины. При отсутствии смеще-
ния отломков диагноз ставится предположительно. Дифференцировать перелом
грудины (особенно у пожилых людей)  следует  от  сердечных  заболеваний,
сопровождающихся сильными загрудинными болями (стенокардия, инфаркт мио-
карда), так как наличие травмы может направить  мысль  врача  по  непра-
вильному руслу. Это надо иметь в виду в случае бытовых и семейных  конф-
ликтов.
   Неотложная помощь: обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина внутри-
мышечно), возвышенное положение. Переломы без смещения лечат амбулаторно
в травматологическом пункте. При наличии ушиба сердца или развитии прис-
тупа миокарда помощь см. в соответствующих разделах. Если перелом груди-
ны сопровождается смещениемб показана госпитализация "в травматологичес-
кое или торакальное отделение.
   ПНЕВМОТОРАКС ТРАВМАТИЧЕСКИЙ  ЗАКРЫТЫЙ.  Является  осложнением  травмы
грудной клетки и служит бесспорным признаком разрыва легкого или  (реже)
бронха. Может наблюдаться одновременно с подкожной эмфиземой (рис.  34).
Разрыв легких происходит вследствие  непосредственной  травмы  отломками
сломанного ребра или (реже) резкого натяжения легких в области корней  в
момент удара о землю при падении с высоты. Может также  наблюдаться  при
отбрасывании пешехода на мостовую при наезде автомобиля,  движущегося  с
большой скоростью. При пневмотораксе через разрыв легких  или  бронха  в
плевральную полость выходит воздух, в результате чего наступает спадение
легкого от небольшого поджатия до тотального спадения с полным  выключе-
нием его из дыхания. При больших разрывах воздух нагнетается при  каждом
вдохе по типу клапанного механизма,  вследствие  чего  резко  повышается
давление в превральной полости. Это приводит к  смещению  средостения  в
здоровую сторону, перегибу крупных сосудов и развитию острой дыхательной
недостаточности. В этих случаях пневмоторакс называется напряженным, или
клапанным. Как двусторонний, так  и  напряженный  пневмоторакс  является
опасным для жизни осложнением и при отсутствии помощи может  привести  к
смерти.
   Симптомы. Небольшой пневмоторакс может протекать без дыхательной  не-
достаточности и выявляется только при врачебном  обследовании  больного.
Для такого пневмоторакса характерны "подушечный" перкуторный  звук,  ос-
лабление дыхательных шумов на больной стороне по сравнению со  здоровой.
При напряженном пневмотораксе определяются признаки  острой  дыхательной
недостаточности: пострадавший беспокоен,  ловит  ртом  воздух,  выражена
одышка, кожные покровы и слизистые оболочки бледные с синюшным оттенком.
Перкуторно на стороне повреждения высокий "подушечный" звук,  отсутствие
или резкое ослабление дыхательных шумов. Пульс учащен, систолическое АД,
может быть повышено до 140-150 мм рт. ст.
   Диагноз. Без перелома ребер пневмоторакс наблюдается редко, поэтому у
пострадавшего будут отмечаться все  признаки  переломов  ребер  (см.)  и
симптомы наличия воздуха в плевральной полости, описанные выше.  Диагноз
затруднен при развитии подкожной эмфиземы, нередко сопровождающей травму
груди, поскольку перкуторно в этом случае отмечается приглушение  звука.
Основным симптомом является отсутствие или резкое ослабление дыхательных
шумов, особенно в верхних или передних легочных полях (в  положении  си-
дя).
   Дифференциальный диагноз следует проводить с так называемым  спонтан-
ным пневмотораксом, при котором наступает разрыв буллы легкого у больно-
го с кистозными изменениями в легких. Обычно это  происходит  вследствии
кашля, натуживания и реже небольшой травмы.  Переломов  ребер  при  этом
нет, боли в грудной клетке незначительные или отсутствуют.
   Неотложная помощь: обезболивание (50% раствор анальгина - 2 мл  внут-
римышечно), возвышенное положение  головного  конца  постели,  ингаляция
кислорода.
   При тяжелом общем состоянии и бесспорных признаках напряженного пнев-
моторакса необходимо сделать пункцию во II и III межреберье по  среднек-
лючичной линии (см.). Убедившись, что  воздух  поступает  через  иглу  в
шприц под напором непрерывной струей, иглу соединяют с трубкой от  одно-
разовой системы, на конце которой делают клапан из пальца  от  перчатки.
Трубку опускают во флакон с фурацилином. При  напряженном  пневмотораксе
видны пузырьки воздуха, выделяющиеся из трубки и проходящие через  фура-
цилин. Конец иглы, выступающей над кожей грудной стенки, обматывают лей-
копластырем и им же прикрепляют ее к грудной стенке.
   Госпитализация в травматологическое или торакальное отделение.
   ГЕМОТОРАКС. Излияния крови в плевральную полость - одно из частых ос-
ложнений закрытых и открытых травм грудной клетки. Чаще всего источником
гемоторакса являются сосуды грудной стенки, реже сосуды  легкого.  Коли-
чество излившейся крови может достягать 2 л и более. При большом гемото-
раксе имеет место повреждение межреберных артерий, в редких случаях аор-
ты и других крупных сосудов грудной полости. Опасность гемоторакса  зак-
лючается как в нарастающем сдавлении легкого и появлении вследствие это-
го дыхательной недостаточности, так и в развитии острой внутренней  кро-
вопотери.
   Симптомы. Небольшой гемоторакс может не вызвать особых жалоб у  пост-
радавшего. Перкуторно отмечается укорочение звука с линией Дамуазо, аус-
культативно - ослабление дыхания  в  нижнезадних  отделах  легкого.  При
большом гемотораксе на  фоне  симптомов  острой  внутренней  кровопотери
(бледность, холодный пот, тахикардия, низкое АД) развивается острая  ды-
хательная недостаточность. Перкуторно отмечается  тупость  в  средних  и
нижних отдела легкого, аускультативно - отсутствие или резкое ослабление
дыхательных шумов. Больные испытывают тяжесть в грудной клетке, нехватку
воздуха.
   Диагноз устанавливают на основании перечисленных выше признаков. Диф-
ференцировать следует от острого экссудативного плеврита (см.).
   Неотложная помощь. Обезболивающее (50% раствор анальгина 2 мл внутри-
мышечно), сердечно-сосудистые средства (кордиамин или сульфокамфокаин по
2 мл подкожно). Пострадавшему придают возвышенное положение  с  поднятым
изголовьем, дают кислород. Производится внутривенное вливание кровезаме-
нителей при острой кровопотере; если госпитализация задерживается,  про-
изводят пункцию плевральной полости в VII межреберье по лопаточной линии
и эвакуируют излившуюся кровь.
   Госпитализация в торакальное или травматологическое отделение.
   ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ (сдавление грудной  клетки,  синдром  верхней
полой вены) возникает  вследствие  резкого  и  относительно  длительного
сдавления грудной клетки. Один из основных видов травматических  повреж-
дений при массовых поражениях - землетрясение, шахтных обвалах и др. Как
правило, переломов ребер не бывает. Вследствие нарушения венозного отто-
ка от верхней половины тела резко повышается давление в системе  верхней
полой вены с образованием множественных мелких кровоизлияний (петехий) в
коже, слизистых оболочках и во внутренних органах, прежде всего в голов-
ном мозге. Может отмечаться стойкое синее окрашивание  верхней  половины
туловища и лица.
   Симптомы. Клиническая картина в зависимости  от  продолжительности  и
силы сдавления различна. В легких случаях пострадавшие возбуждены,  лицо
одутловато, немного цианотично, на конъюнктивитах имеются отдельные  пе-
техий, дыхание учащено. При средней степени тяжести  компрессии  грудной
клетки больные заторможены или возбуждены, дезориентированы, лицо  отеч-
но, цианотично, множественные петехий на лице,  шее,  конъюнктиве  глаз,
выраженная одышка, нарушение зрения. В тяжелых случаях больные без  соз-
нания, отмечается резкий цианоз всего тела, иногда  лица,  шеи,  верхней
половины туловища, рук. Множественные петехий на лице, конъюнктиве  глаз
и на коже верхней половины туловища, лица, шеи, рук. Дыхание поверхност-
ное, частое, при отсутствии лечения сменяется редким  агональным  вплоть
до полной остановки.
   Диагноз в типичных случаях несложен и устанавливается на основе анам-
неза, характерного внешнего вида больных, наличия петехий на  коиьюнкти-
вах и коже. Дифференцировать следует от закрытой черепномозговой травмы,
асфиксии вследствие ре1уртитации и  аспирации  рвотных  масс,  попадания
инородных тел в дыхательные пути.
   Неотложная помощь. В легких случаях - покой, лед на голову; при  воз-
буждении вводят седативные средства (седуксен или реланиум, 1 %  раствор
димедрола); в случаях средней тяжести - возвышенное положение, дача кис-
лорода, сердечно-сосудистых средств (кордиамин 2 мл); в тяжелых  случаях
- искусственное дыхание с использованием маски от аппарата АМБУ. Внутри-
венно вводят 20 мл 40% раствора глюкозы, лазикс 40-80 мг для  предупреж-
дения отека легких и уменьшения отека мозга.
   Госпитализация в тяжелых  случаях  в  реанимационное  отделение,  при
травматической асфиксии средней тяжести - в травматологическое или тора-
кальное отделение многопрофильной больницы. Транспортировка в  положении
лежа с поднятым изголовьем.
   В легких случаях после диагностического наблюдения в течение  часа  в
приемном отделении больницы больной может быть отпущен  на  амбулаторное
лечение при отсутствии дыхательной недостаточности и невропатологии.
   РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ. В мирное время чаще всего наблюдаются  резан-
ные и колотые раны. Опасность для жизни представляют ранения,  сопровож-
дающиеся вскрытием плевральной полости (открытый пневмоторакс - см.  ни-
же) и повреждением внутригрудных органов - сердца, крупных сосудов, лег-
ких, а при ранении нижних отделов грудной клетки - повреждением  органов
брюшной полости (торакоабдоминальные ранения).
   Симптомы. Пострадавшие жалуются на боль в области раны, кровотечение.
При ранах, проникающих в плевральную полость,  наблюдается  подсасывание
воздуха, подкожная эмфизема (крепитация пузырьков воздуха  вокруг  краев
раны).
   Диагноз не представляет затруднений, когда пострадавший в сознании  и
точно указывает на местоположение раны. В то  же  время  бессознательное
состояние больного, глубокое алкогольное опьянение при  отсутствии  оче-
видцев происшествия, особенно при расположении ранения в области  спины,
могут привести к просмотру ранения. Следует учитывать также, что в  зим-
нее время рана может быть прикрыта одеждой. Аналогичная ситуация склады-
вается при множественных ранениях  туловища  и  конечностей,  когда  не-
большие раны грудной клетки могут быть не обнаружены. В этих случаях на-
личие признаков дыхательной недостаточности (одышка, цианоз и т.д.)  или
признаков острой кровопотери должны заставить тщательно осмотреть  груд-
ную клетку пострадавшего. Необходимо исключить опасные для жизни повреж-
дения органов груди и живота.
   Неотложная помощь. Временная остановка кровотечения тампонадой, нало-
жением асептической повязки, холодом. Введение  обезболивающих,  сердеч-
но-сосудистых средств, наложение герметичной повязки на рану при  откры-
том пневмотораксе.
   Госпитализация в хирургическое или торакальное отделение.
   ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. При открытом пневмотораксе имеется зияющее ра-
нение грудной стенки, сопровождающееся повреждением париетальной  плевры
и сообщением плевральной полости с внешней средой. Легкое при этом  спа-
дается и выключается из дыхания. При рваных лоскутных ранах нередко раз-
вивается клапанный превмоторакс: в момент вдоха рана расширяется и  воз-
дух поступает в грудную полость, в момент выдоха края раны  спадаются  и
воздух не успевает выйти наружу. Все это приводит к колебаниям средосте-
ния, а при развитии большого давления в плевральной полости - к смещению
средостения в здоровую сторону. Двусторонний открытый  пневмоторакс  при
отсутствии помощи приводит к смерти.
   Симптомы. Общее состояние больного тяжелое.  Резкий  цианоз,  одышка,
пострадавший пытается зажать рану рукой. При каждом вдохе в рану с "хлю-
паньем" входит воздух. Нередко развивается подкожная эмфизема.  При  не-
больших ранах сообщения с внешней средой может и не  быть,  а  воздух  в
плевральную полость проникает вследствие ранения легких.
   Диагноз в типичных случаях нетруден. Сложнее  решить  вопрос  о  том,
есть ли, помимо открытого, еще и клапанный пневмоторакс. О наличии  пос-
леднего говорят нарастающая подкожная эмфизема  и  отсутствие  улучшения
состояния больного после наложения окклюзионной повязки.  Аускультативно
дыхательные шумы на стороне ранения не выслушиваются.
   Неотложная помощь. Придание возвышенного положения больному,  наложе-
ние окклюзионной повязки, дача кислорода, сердечных средств. Накладывают
окклюзионную повязку (рис. 35). Обраоатывают края раны 5% настойкой йода
и закрывают рану несколькими большими  стерильными  салфетками,  которые
черепицеобразно закрывают полосками пластыря.  При  отсутствии  пластыря
сверху повязки кладут кусок клеенки, пищевого целлофана, который приоин-
товывают к грудной клетке бинтом.
   Необходимо дренирование плевральной полости через рану при  клапанном
пневмотораксе, переливании кровезаменителей при шоке.
   Госпитализация в травмотологическое или торакальное отделение.
   РАНЕНИЕ ЛЕГКИХ. Поверхностные раны легких могут  мало  отражаться  на
общем состоянии пострадавшего. Глубокие раны, особенно в прикорневой зо-
не, могут быть крайне опасными для жизни вследствие возникающего  крово-
течения в полость плевры или в  просвет  бронха,  а  также  напряженного
пневмоторакса.
   Симптомы. Безусловным признаком ранения легкого является наличие  ге-
мопневмоторакса или пневмоторакса, может  наблюдаться  кровохарканье,  а
вследствие повреждения межреберных сосудов - гемоторакс.
   Диагноз устанавливается на основании  наличия  раны  грудной  стенки,
признаков пневмоторакса ("коробочный" перкуторный звук,  отсутствие  или
резкое ослабление дыхательных шумов при аускультации), кровохарканье.
   Неотложная помощь. Наложение повязки на рану грудной  клетки,  кисло-
род, сердечные средства. Пункция плевральной полости.
   Госпитализация в торакальное отделение.
   РАНЕНИЕ СЕРДЦА. Относится к числу крайне опасных повреждений.  Обшир-
ные ранения приводят к немедленной смерти. Около 15% пострадавших с  ко-
лотыми и небольшими резаными ранами сердца могут даже при отсутствии по-
мощи жить некоторое время. Погибают они, как правило, не от острой  кро-
вопотери, а от развивающейся тампонады сердца. Имеет значение  локализа-
ции раны.
   Симптомы. Для развивающейся тампонады сердца характерны тяжелое общее
состояние больного, низкое систолическое и  высокое  диастолическое  АД,
тахикардия с очень мягким, едва ощутимым пульсом, вздутие вен шеи, верх-
них конечностей, лица, цианоз кожи и слизистых оболочек.
   Нужно помнить, что всякая рана, располагающаяся в проекции  сердца  и
крупных сосудов, опасна в отношении возможных ранений  сердца.  Обращает
на себя внимание несответствие тяжести состояния пострадавшего и  разме-
ров раны, причем состояние может ухудшаться на глазах.
   Диагноз устанавливают на основании локализации раны, признаков тампо-
нады сердца, общего тяжелого состояния больного. Ошибки возможны,  когда
ранение наносят длинным ножом или же шилом,  а  рана  располагается  вне
проекции сердца, особенно в области  спины,  и  сопровождается  открытым
пневмотораксом. При множественных ранениях туловища и конечностей рана в
проекции сердца может быть просмотрена.
   Неотложная помощь и госпитализация. При малейшем подозрении на  ране-
ние сердца необходима немедленная доставка пострадавшего в стационар для
экстренной торакотомии и ушивания раны сердца. Во время  транспортировки
в больницу должны быть оповещены все хирургические служоы и  все  подго-
товлено к экстренной операции. Пострадавшего доставляют прямо в операци-
онную, минуя приемное отделение. Лечебные мероприятия в пути  следования
сводятся к поддерживанию жизнедеятельности: кислород, искусственная вен-
тиляция легких, переливание кровезаменителей,  сердечные  средства.  При
отсутствии возможности быстро доставить больного в хирургический стацио-
нар - пункция перикарда по Ларрею с оставлением тонкого  полиэтиленового
катетера в полости перикарда. Конец катетера пережимают зажимом и  прик-
репляют пластырем к грудной стенке. Каждые 15-20 мин. (или чаще) отсасы-
вают кровь из полости перикарда. В некоторых случаях тонкий катетер уда-
ется ввести через рану в область сердца и удалить хотя бы часть крови из
полости перикарда.
   ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Выделяют  следующие
виды поражений сердца: ушиб сердца, травматический  инфаркт  миокарда  и
посттравматическую миокардиодистрофию. Клинические проявления  поражения
сердца при тупой травме грудной клетки зависят от характера травмы.
   Ушиб сердца. Больных оеспокоит интенсивная боль в груди, которая воз-
никает сразу или через несколько часов после травмы. Чаще всего она  ло-
кализуется в месте ушиба или в области  сердца,  может  иррадиировать  в
спину, в руки, челюсть и может имитировать стенокардию. Боль может  быть
весьма интенсивной, напоминать боль при инфаркте миокарда.  В  некоторых
случаях боль в области сердца отсутствует и появляется только при  физи-
ческой нагрузке через несколько часов или дней после травмы. Чаще  всего
боль носит преходящий характер, особенно у  больных  молодого  возраста.
Больные жалуются на сердцебиение, одышку и общую слабость.
   При осмотре грудной клетки, как правило, обнаруживаются внешние приз-
наки закрытой травмы. Нарушение ритма сердечной деятельности -  наиболее
частый вид патологии у больных с ушибом сердца. При ушибе  сердца  могут
наблюдаться почти все виды аритмий: У большинства больных отмечается си-
нусовая тахикардия, реже синусовая брадикардия. Частое нарушение ритма -
желудочковая экстрасистолия. Экстрасистолы, как правило, бывают  перехо-
дящими. Однако у пожилых лиц они могут иметь тенденцию  к  рецидивирова-
нию. Нередко возникает мерцание-трепетание предсердий. Как правило,  при
ушибе сердца мерцание или трепетание предсердий возникает спустя некото-
рое время после травмы и в течение первых суток проходит  самостоятельно
или под влиянием лечения, но может вновь появиться при  физической  наг-
рузке. Иногда при ушибе сердца  может  возникнуть  преходящее  нарушение
внутрижелудочковой проводимости  вплоть  до  полной  атриовентрикулярной
блокады сердца. При физическом исследовании сердца  перкуторные  границы
существенно не изменены. При  выслушивании  отмечается  глухость  тонов,
иногда шум трения перикарда, маятникообразный ритм или ритм галопа. АД у
отдельных больных имеет тенденцию к понижению.
   При ушибе сердца клинические симптомы нарастают постепенно, и  обрат-
ное их развитие происходит медленно.
   Травматический инфаркт миокарда развивается, как правило, у людей по-
жилого возраста, страдающих атеросклеротическим кардиосклерозом,  гипер-
тонической болезнью. У большинства из них незначительная по силе  травма
(падение на улице с ушибом груди о край тротуара и т.д.) может  привести
к развитию инфаркта миокарда. У молодых людей лишь в  отдельных  случаях
сильная травма грудной клетки может вызвать инфаркт миокарда.
   Клинические проявления травматического инфаркта миокарда  существенно
не отличаются от таковых при инфаркте миокарда коронарного  генеза.  Ос-
новным клиническим критерием травматического инфаркта миокарда  является
развитие status anqinosus, реже status qastralricus сразу  после  травмы
или в ближайшие часы после нее.
   Посттравматическая миокардиодистрофия - повреждение миокарда, связан-
ное с нарушением метаболизма. Это наиболее распространенный вид  пораже-
ния сердца при закрытой травме груди, особенно сочетающейся  с  множест-
венным поражением других органов и систем.
   Клиническая симптоматика посттравматической миокардиодистрофии  стер-
тая, особенно в первые дни после травмы. Иногда может возникать  боль  в
области сердца к концу 2-х суток или спустя 2-4 дня после  травмы.  Чаще
всего это ноющая, щемящая или сжимающая боль, не  иррадиирующая  и,  как
правило, не купирующаяся приемом  нитроглицерина.  Характерны  синусовая
тахикардия, предсердная или желудочковая экстраситолия и нарушения  про-
водимости, реже наблюдаются мерцание или трепетание предсердий.  Границы
сердца не изменены. При выслушивании тоны сердца у  большинства  больных
значительно приглушены. Нередко выслушивается короткий систолический шум
на верхушке, иногда - ритм галопа. Характерна тенденция к длительной ар-
териальной гипотонии.
   Неотложная помощь. Для купирования болевого синдрома эффективна  ней-
ролептанальгезия: фентанил - 1-2 мл 0,005% раствора с 1-2 мл 0,25  раст-
вора дроперидола, разведенными в 20 мл изотонического  раствора  хлорида
натрия, внутривенно медленно. Для купирования ооли можно применять также
морфии или омнопон в обычных дозах. При  отсутствии  нарушения  внешнего
дыхания целесообразно применение закиси азота с кислородом в соотношении
от 4:1 до 1:1.
   Единичные экстрасистолы специального лечения не требуют.  При  частых
или групповых предсердных или желудочковых экстрасистолах для предупреж-
дения мерцательной тахиритмии, пароксизмальной тахикардии необходимо ме-
дикаментозное лечение. При предсердной экстрасистолии показан изоптин по
40 мг 2-3 раза в день или тразикор по 20 мг 3-4 раза вдень. Одновременно
назначают панангин, учитывая возможную гипокалиемию; целесообразно также
введение хлорида калия  внутривенно.  Для  устранения  ацидоза  показано
внутривенное капельное введение 150-250 мл  5%  раствора  гидрокарбоната
натрия. При мерцании или трепетании предсердий, а также при  наджелудоч-
ковой тахикардии внутривенно вводят бета-блокаторы.
   Появление пароксизмальной желудочковой тахикардии требует немеделнно-
го внутривенного введения 10-15 мл 10% раствора новокаинамида или 250 мг
мекситала. При гипотонии новокаинамид вводят с 0,30,5 мл 1% раствора ме-
затона. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и появлении призна-
ков острой левожелудочковой недостаточности, а также при  развитии  фиб-
рилляции желудочков показано срочное проведение электроимпульсной  тера-
пии. Для предупреждения повторных нарушений ритма  необходимо  применять
лидокаин.
   Неполная атриовентрикулярная блокада 1 степени лечения не требует.  В
случае развития неполной атриовентрикулярной блокады II степени рекомен-
дуется внутривенное введение 0,1% раствора атропина по  0,5-1  мл  через
каждые 4-6 ч. Можно также вводить внутривенно  капельно  изопреналин  по
1-2 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 1020 капель  в  1  мин.
При развитии полной поперечной блокады с ухудшением гемодинамики  прово-
дят электрокардиостимуляцию. При невозможности ее  проведения  назначают
введение атропина, изопреналина.
   При острой левожелудочковой недостаточности показано применение  сер-
дечных гликозидов, мочегонных средств.  Следует  соблюдать  осторожность
при применении сердечных гликозидов в остром периоде травмы, когда  наб-
людается гипокалиемия, порой значительная (при политравме). В этих  слу-
чаях строфантин может не только вызывать желудочковые экстрасистолы,  но
и способствовать возникновению фибрилляции желудочков.
   Госпитализация. Больные с закрытой травмой  сердца  подлежат  срочной
госпитализации. Пострадавших с поражением сердца при изолированной  зак-
рытой травме грудной клетки, не нуждающихся в  немедленной  и  серьезной
травматологической помощи, помещают в отделение интенсивного наблюдения.
   ПОВРЕЖДЕНИЕ ЖИВОТА И ЕГО ОРГАНОВ
   Повреждение живота и органов брюшной полости относятся к числу  опас-
ных для жизни и во многих случаях требуют экстренного оперативного лече-
ния. Задержка с операцией вследствие несвоевременного распознавания этих
повреждений или каких-либо других причин резко ухудшает жизненный  прог-
ноз.
   УШИБ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. Возникает вследствие прямой травмы.
   Симптомы. Могут обнаруживаться ссадины брюшной стенки, гематома. Ког-
да пострадавший лежит спокойно, боль неинтенсивная. Она усиливается  при
перемене положения тела, напряжения  мышц  живота  (больному  в  постели
предлагают поднять голову). Чтобы точно локализовать болезненность в об-
ласти брюшной стенки, пользуются следующим приемом: осторожно захватыва-
ют кистями обеих рук участки брюшной стенки, слегка их приподнимая.  При
сдавлении зоны ушиба определяется болезненность. При глубокой  пальпации
болезненность и симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
   Диагноз ушиба брюшной стенки можно ставить  с  большой  осторожностью
только при незначительных травмах на основании перечисленных  симптомов.
Всегда нужно иметь в виду возможность повреждения внутрибрюшных органов.
   Неотложная помощь и госпитализация. Пострадавшего  необходимо  доста-
вить в хирургический стационар для клинического наблюдения и  исключения
закрытой травмы органов брюшной полости.
   ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ВНУТРИБРЮШНЫМ  КРОВОТЕ-
ЧЕНИЕМ. Возникают вследствие ударов значительной силы по животу: при на-
езде автомобиля, автомобильных авариях, падения с большой высоты, удара-
ми ногами по животу и нижним отделам грудной клетки. Источником кровоте-
чения являются разорванная селезенка, печень, сосуды брыжейки  тонкой  и
толстой кишок.
   Симптомы. Пострадавшие находятся в тяжелом состоянии, нередко  у  них
имеются повреждения других областей тела.  Выражены  травматический  шок
(см.) и симптомы внутреннего кровотечения (см. Кровотечение травматичес-
кое). Живот умеренно вздут, при ощупывании мягкий, может  быть  разлитая
болезненность. При перкуссии определяется притупление в  боковых  частях
живота (слева - при повреждении селезенки, справа - при повреждении  пе-
чени). Резко положительный симптом Щеткина - Блюмберга (легкое постепен-
ное надавливание на брюшную стенку безболезненно или  малоболезненно,  в
то время как при быстром отнимании руки возникает боль).
   Диагноз устанавливают на основании наличия серьезной травмы,  симпто-
мов внутреннего кровотечения, гидроперитонеума (наличие жидкости в брюш-
ной полости) и симптомов раздражения брюшины.  Дифференцировать  следует
от кровотечения в плевральную полость,  при  котором,  помимо  признаков
острой кровопотери, имеются дыхательная  недостаточность  (одышка,  циа-
ноз), притупление при перкуссии в нижних отделах грудной полости  и  от-
сутствие так же дыхательных шумов при аускультации.
   Неотложная помощь и госпитализация. Пострадавшего  необходимо  макси-
мально  быстро  доставить  в  хирургический   стационар.   Наркотические
анальгетики не вводить, так как это может завуалировать клиническую кар-
тину. В пути следования в больницу при общем тяжелом состоянии  больного
- струйное переливание полиглюкина или желатиноля.
   ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ РАЗРЫВОМ ПОЛОВОГО ОРГА-
НА. Чаще всего повреждаются тонкая кишка, затем толстая, желудок,  моче-
вой пузырь.
   Симптомы. Выход желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость вы-
зывает резкую ("кинжальную") боль в животе. Пострадавший бледен, выраже-
ние лица напряженное, так как любое движение приводит к усилению боли  в
животе. Язык суховат, обложен. Живот напряжен (при больших разрывах  же-
лудка или кишки - "как доска"), пальпация вызывает болезненность: в пер-
вый момент после травмы локальную  (в  эпигастрии,  в  области  пупка  и
т.д.), а затем разлитую по всему животу. Пульс частый, слабого  наполне-
ния, АД понижено. Симптом Щеткина - Блюмберга резко положительный. Пече-
ночная тупость может исчезнуть из-за выхождения  воздуха  из  желудка  в
брюшную полость.
   Диагноз в типичных случаях установить нетрудно на основании описанной
выше клинической картины. Сложнее определить травму органов брюшной  по-
лости у пострадавшего с  нарушением  сознанияб  в  глубоком  алкогольном
опьянении. В этих случаях диагноз будет предположительным  на  основании
наличия напряжения мышц брюшной стенки и  общего  тяжелого  состояния  с
нестабильной гемодинамикой.
   Неотложная помощь и госпитализация. Решающее значение имеют  своевре-
менное распознание и быстрая доставка в стационар. При сильной боли мож-
но ввести 50% раствор анальгина - 2  мл  (наркотические  анальгетики  не
вводить!). Если отмечается падение АД и развиваются явления травматичес-
кого шока, вводят полиглюкин и другие высокомолекулярные  кровезамените-
ли. Транспортировка на носилках в положений лежа.
   ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА.  К  их  числу
относятся: повреждения  почек,  поджелудоч  -  ной  железы,  двенадцати-
перстной кишки. Возникают при наездах автомобиля, поезда с ударом сзади,
избиениях, падениях с высоты на спину.
   Симптомы. Состояние пострадавших тяжелое, выражен травматический шок.
Живот мягкий, умеренно вздут, симптомов раздаражения брюшины и  напряже-
ния мышц орюшной стенки нет. Травма поджелудочной железы  и  двенадцати-
перстной кишки дает нетипичную картину острого живота:  на  фоне  общего
тяжелого состояния отмечается небольшое разлитое напряжение мышц брюшной
стенки, большие локализующееся в эпигастрии или в правом подреберье, мо-
жет быть рвота. Симптом Щеткина - Блюмберга слабоположительный.
   Диагноз может представить затруднения. На мысль о повреждении органов
забрюшинного пространства наводит наличие  гематурии  (исключить  травму
мочевого пузыря и уретры), несоответствие тяжести  состояния  и  стертых
симптомов острого живота (при разрыве двенадцатиперстной кишки).
   Неотложная помощь и госпитализация. Необходима быстрая доставка в хи-
рургическое отделение, противошоковых инфузионная  терапия.  Транспорти-
ровка на носилках в положении на спине.
   РАНЕНИЯ ЖИВОТА. В мирное время большинство ранений  живота  наносится
колющими или режущими предметами и возникает при бытовых эксцессах, асо-
циальных действиях (преступлениях), суицидальных попытках. Нередко пост-
радавшие находятся в состоянии алкогольного опьянения.
   Симптомы. Рана брюшной стенки может быть  различных  размеров,  может
проникать в брюшную полость или тупо заканчиваться  в  пределах  брюшной
стенки. Если ранен орган брюшной полости, то клиническая  картина  будет
зависеть от того, преобладает ли кровотечение в брюшную полость или  ра-
нение полого органа с излиянием содержимого. Симптомы  этих  повреждений
описаны выше.
   Диагноз при локализации раны в области брюшной стенки несложен. Одна-
ко следует иметь в виду, что при ранах, расположенных вне передней стен-
ки живота, в области таза, нижних отделов грудной клетки, и при  длинном
ранящем орудии (нож, шило, стамеска) могут быть повреждены органы  брюш-
ной полости или забрюшинного пространства.
   Безусловным признаком проникающего ранения является выпадение сальни-
ка или органа брюшной полости (чаще всего кишечника) в рану.
   Неотложная помощь и госпитализация. На  рану  накладывают  стерильную
повязку, укрепляя ее волосками лейкопластыря. Нельзя вправлять  выпавший
сальникили внутренности в брюшную полость. Их нужно  укрыть  стерильными
салфетками, смоченными раствором фурацилина. При необходимости  проводят
противошоковую инфузионную терапию. Из обезболивающих средств вводят 50%
раствор анальгина - 2 мл. Транспортировка в положении лежа на носилках.
   При задержке госпитализации помощь больным с травмой живота и его ор-
ганов: пострадавшего укладывают на спину с  приподнятым  изголовьем.  Не
следует давать пить никаких жидкостей, можно смачивать водой только  гу-
бы. Если боль очень сильная или имеется  выпадение  внутренних  органов,
внутримышечно вводят наркотические анальгетики (2% раствор омнопона -  1
мл, 1% раствор морфия - 1 мл). Внутривенно капельно вводят солевые раст-
воры, кровезаменители в дозе не менее  2  л/сут,  изотонический  раствор
хлорида натрия - 500 мл, раствор Дерроу - 500 мл, полиглюкин -  500  мл,
желатиноль - 500 мл. Проводят массивную антибиотикотерапию, лучше  анти-
биотиками широкого спектра (канамицин по 500000 ЕД 4 раза в сутки  внут-
римышечно, гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки).  При  отсутствии  вводят
внутримышечно пенициллин по 1 000000 ЕД каждые 4 ч. Повязка,  прикрываю-
щая выпав шие внутренности, должна быть смочена теплым стерильным  раст-
вором фурацилина и быть постоянно влажной. При парезе кишечника и  рвоте
трансназально вводят тонкий желудочный зонд в желудок и отсасывают шпри-
цом Жане желудочное содержимое.
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ. Возникают при резком сгибании или пере-
разгибании шеи. Наблюдаются при падении на голову,  у  ныряльщиков,  при
автомобильных травмах, особенно в тех случаях, когда сиденья в автомаши-
не не оборудованы подголовниками. У части пострадавших осложняются  пов-
реждения спинного мозга различной степени сложности.
   Симптомы. Характерна резкая боль в области шеи. Пострадавший  нередко
придерживает голову руками. При необходимости посмотреть в сторону пово-
рачивается всем туловищем. Пальпаторно определяется выстояние  остистого
отростка поврежденного позвонка, резкая боль при надавливании. При пере-
ломах и вывихах шейных позвонков может быть поврежден спинной мозг.  При
полном перерыве его наступает паралич верхних и нижних конечностей с от-
сутствием рефлексов, всех видов чувствительности, острая задержка  мочи.
Паралич вначале вялый только через 2-3 суток переходит  в  спастический.
При частичном повреждении спинного мозга пострадавший может ощущать оне-
мение, покалывание и слабость в одной или обеих руках.
   Диагноз. Дифференцировать переломы  и  вывихи  шейных  позвонков  без
рентгеновского исследования практически невозможно. Характерный механизм
травмы, резкие  боли  в  области  шеи,  "щадящая",  поза  пострадавшего,
пальпаторное определение болезненной точки в области пораженного позвон-
ка позволяет поставить диагноз бесспорным. Во всех случаях подозрения на
перелом или вывих шейных позвонков нужно также провести минимальное нев-
рологическое обследование: проверить силу мышц верхних конечностей, поп-
росив пострадавшего пожать руки обследующему, проверить наличие движения
в ногах, тактильную и болевую чувствительность на кистях и стопах, выяс-
нить возможность самостоятельного мочеиспускания.
   Дифференциальный диагноз проводят с острым миозитом шейных мышц, ост-
рым шейным радикулитом. При этом травма незначительная  или  отсутствует
совсем, отмечается разлитая болезненность в области мышц  шеи,  нагрузка
на голову4 обычно безболезненна, в анамнезе - фактор простуды.
   Неотложная помощь. Нельзя переводить  больного  в  сидячее  и  верти-
кальное положение, пытаться наклонить или переразогнуть голову. Больного
осторожно перекладывают на носилки на спину, голову помещают на  плотный
валик, сделанный из одежды, или резиновый круг. Сложное шинирование шеи,
которое предлагалось ранее, в случаях острой травмы  осуществить  невоз-
можно и польза от него сомнительна. При наличии специальных самоотверде-
вающих носилок фиксируют голову и шею пострадавшего. Высокие повреждения
спинного мозга могут привести к быстрому распространению отека  на  про-
долговатый мозг с остановкой дыхания.  В  этих  случаях  необходимо  ис-
кусственное дыхание через маску (интубация противопоказана!), при  нали-
чии спинального шока - переливание кровезаменителей, сердечные  средства
(см. Шок травматический).
   Сочетание утопления и травмы шейных позвонков наблюдается у ныряльщи-
ков. Классические приемы оживления непригодны. Пострадавшего  укладывают
на спину, освобождают полость рта от тины и ила, отсасывают  шприцем  из
полости рта и трахеи воду, начинают искусственное дыхание маской.
   Госпитализация в травматологическое, нейрохирургическое (при  повреж-
дении спинного мозга) или реанимационное отделение.
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ. Наблюдаются  при  падении
на спину, реже при прямом ударе (наезд поезда,  автомашины),  падения  с
высоты, автомобильных авариях, резком сгибании туловища.
   Симптомы. Боль в области сломанного позвонка, особенно при надавлива-
нии на остистый отросток, нагрузке по оси позвоночника при  давлении  на
голову, выстояние кзади остистого отростка сломанного позвонка (пуговча-
тый кифоз). У худых субъектов можно видеть напряжение мышц спины и пояс-
ницы (симптом вожжей).
   Диагноз устанавливают на основании характерного  механизма  травмы  и
локальных болевых симптомов, уточнение его возможно после  рентгенологи-
ческого исследования. При повреждении нескольких  позвонков  могут  раз-
виться травматический шок, возникнуть обширная забрюшинная гематома.
   Дифференциальный диагноз проводят с переломами  поперечных  отростков
поясничных позвонков, острым, грудным и поясничным радикулитом,  вывихом
межпозвонкового диска. При переломах поперечных отростков позвонков  от-
мечается боль в паравертебральных точках латеральнее на 5-8 см от  сред-
ней линии; надавливание на остистый отросток безболезненно. Остистый по-
ясничный или грудной радикулит, вывих диска возникает после подъема  тя-
жести. Пуговчатого кифоза нет, имеется разлитая болезненность поясничной
области, пальпация паравертебральных точек болезненна. Боль  иррадиирует
в ягодицу и по задней поверхности ноги, носит "стреляющий", "жгучий" ха-
рактер. При выпадении межпозвонкового диска могут наблюдаться  перифери-
ческие парезы ног, нарушение чувствительности.
   Неотложная помощь и госпитализация. Осмотр больного и транспортировку
осуществляют с максимальной осторожностью. Больным, находящимся в состо-
янии возбуждения вследствие опьянения или черепномозговой травмы, нельзя
разрешаться садиться, вставать, резко поворачивать туловище.
   При подозрении на перелом позвоночника передвигать  или  поворачивать
пострадавшего можно только одним приемом; нельзя  поворачивать  больного
только за туловище или конечности; голова и шея должны оставаться строго
во фронтальной плоскости во время поворота или перекладывания. Это  осо-
бенно важно для пострадавших, находящихся в  бессознательном  состоянии,
которые получили травму при падении с высоты. Для того чтобы  переложить
пострадавшего, нужно не менее 3 человек: один  располагается  на  уровне
головы и шеи, второй - туловища, третий - ног. Подложив руки,  поворачи-
вают пострадавшего на спину по команде ("повернули"), после  укладывания
на спину связывают руки на груди за запястья, а ноги - в области  колен-
ных суставов и лодыжек (рис. 36). У головы  пострадавшего  устанавливают
носилки, на которые на уровне поясницы кладут  валик  из  полотенца  или
одежды. Приподнимают больного по команде ("подняли"),  обращая  внимание
на то, чтобы не было прогиба в области спины. Четвертый помощник продви-
гает носилки под пострадавшего, которого  опускают  на  них  по  команде
("положили") (рис. 37).
   При наличии шока проводят противошоковую терапию (см.  Шок  травмати-
ческий), вводят наркотические анальгетики (омнопон, промедол).
   Госпитализация  в  травматологическое  отделение,  при  множественной
травме и шоке - в реанимационное отделение.
   Помощь при задержке госпитализации. Если перелом позвоночника не соп-
ровождается повреждением мозга, пострадавшего  укладывают  на  спину  на
кровать. Под матрац предварительно помещают деревянный щит. Под пояснич-
ную область подкладывают валик в виде  мешочка  с  песком.  Под  головой
должна быть плоская подушка. В дальнейшем  осуществляют  общий  уход  за
пострадавшим, дают обезболивающие препараты внутрь (анальгин по 0,5 г  3
раза в день).
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
   ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА. Наблюдаются при сдавливании таза во фронтальной
или сагиттальной плоскости, падении с большой высоты. Изолированные  пе-
реломы лонной или седалищной кости протекают обычно относительно благоп-
риятно. Множественные переломы костей таза, разрывы лонного  и  крестцо-
во-подвздошного сочленений являются тяжелыми травмами, сопровождающимися
массивной внутренней кровопотерей в забрюшинное пространство  и  тазовую
клетчатку. При них развивается картина  тяжелого  травматического  шока,
нередко имеется повреждение уретры и мочевого пузыря.
   Симптомы. Пострадавший жалуется на боль в области крестца  и  промеж-
ности. Надавливание на лонное сочленение и гребни подвздошных костей бо-
лезненно. В области промежности может определяться гематома, но чаще она
появляется в более поздние сроки. На стороне повреждения - положительный
симптом "прилипшей пятки" (больной не может поднять прямую ногу, а  сги-
бая ее в коленном суставе, волочит стопу по постели).
   Диагноз устанавливают на основании изложенных выше признаков. При тя-
желом шоке, бессознательном состоянии диагноз перелома костей таза бесс-
порен в следующих случаях: а) наличие дефекта в области лона при разрыве
симфиза, определяемого при пальпации; б) явное смещение кверху какой-ли-
бо половины таза; в) явно видимая деформация костей таза кнутри или кна-
ружи; г) укорочение бедра с  "исчезновением"  большого  вертела.  В  ос-
тальных случаях диагноз ставят предположительно с учетом механизма трав-
мы, наличия гематомы, ссадин, ран в области таза, признаков  повреждения
мочевого пузыря или уретры. Дифференцировать переломы  костей  таза  без
смещения следует от переломов шейки бедра, чрезвертельных переломов бед-
ра, наружных вывихов бедра.
   Неотложная помощь и госпитализация. Пострадавшего укладывают  на  но-
силки на спину с валиком под коленями. Колени разводят в стороны  (поло-
жение "лягушка"). Дают обезболивающие средства  (анальгин,  амидопирин).
Наркотические анальгетики вводят с осторожностью,  исключив  повреждения
органов живота.
   При наличии шока - противошоковые мероприятия (см.). Больного  транс-
портируют в положении лежа на спине с валиком под коленями.  Шинирование
не требуется. При задержке госпитализации производит внутритазовую ново-
каиновую блокаду (см.). Госпитализация в травматологическое,  реанимаци-
онное (при наличии шока) отделение.
   ЗАБРЮШИННЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ вследствие разрыва сосудов  поясничной  об-
ласти, сосудов почек могут быть различных размеров -  от  незначительных
местных гематом до обширных кровоизлияний, распространяющихся за  брюши-
ной вниз и вперед до-надлобковой области.
   Симптомы. Обычно имеется болевой синдром. При наличии гематомы  отме-
чается выбухание поясничной области; раздражение заднего листка  брюшины
может вызвать вздутие и напряжение передней брюшной стенки.
   РАЗРЫВЫ ПОЧКИ. В результате прямого удара в поясницу или при  перело-
мах нижних ребер может возникнуть повреждение почки - от небольшой  тре-
щины до полного разрыва органа, иногда возникают отрывы сосудов, лоханки
или мочеточника.
   Симптомы. Всегда боль в области почки, положительный синдром  Пастер-
нацкого, почти всегда гематурия разной интенсивности (от кровянистой ок-
раски мочи до тотальной гематурии).
   РАЗРЫВЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. При переломах костей таза  обычно  возникают
внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, а при ударе по животу - внутрибрю-
шинные.
   Симптомы. При внебрюшинном  разрыве  мочевого  пузыря  мочеиспускание
резко болезненно и поэтому ограниченно вплоть до  задержки  мочеиспуска-
ния. Жалобы на боль в лонной области и  в  паху.  Симптомов  раздражения
брюшины нет. Мочевой пузырь над лобком не определяется  ни  пальпаторно,
ни перкуссией. Получение  при  катетеризации  мочевого  пузыря  незначи-
тельного количества кровянистой мочи, выделяющейся под низким давлением,
при переломе переднего отдела тазового кольца свидетельствует о  повреж-
дении мочевого пузыря. Затек рентгеноконтрастного вещества  при  рентге-
нографии подтверждает предполагаемый внебрюшинный разрыв. Для  уточнения
диагноза может быть использована цистоскопия.
   Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу жи-
вота, признаками раздражения брюшины, отсутствием мочи в мочевом  пузыре
при катетеризации сразу после травмы, а в позднем периоде при  катетери-
зации выделяется большое количество жидкости - смеси мочи  и  брюшинного
экссудата. При цистографии контрастная жидкость  распространяется  между
петель кишечника в виде лучей. Цистоскопия часто не удается из-за невоз-
можности наполнить мочевой пузырь.
   РАЗРЫВ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА наблюдается  практически  только  у
мужчин, у женщин - крайне редко.
   Симптомы. Основными признаками являются уретроррагия, резкая  боль  в
промежности при попытке к мочеиспусканию, частичная или полг ная задерж-
ка мочи и припухлость в области промежности через несколько часов  после
травмы (урогематома). Полная задержка мочи бывает  при  полных  разрывах
мочеиспускательного канала. Иногда у наружного отверстия его  появляется
капля крови: немного крови может показаться после  легкого  надавливания
на промежность по ходу мочеиспускательного канала. Катетеризация во вне-
больничных условиях не рекомендуется. При неполном разрыве иногда удает-
ся ввести катетер в мочевой пузырь, причем первая порция кровянистой мо-
чи сменяется чистой мочой и мочевой пузырь полностью опорожняется. Более
точным методом диагностики является уретрография: затек контрастного ве-
щества за пределы уретры свидетельствует о ее разрыве.
   Неотложная помощь. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря и задерж-
ке с госпитализацией ввести постоянный катетер;  вводить  анальгетики  и
антибиотики. Если у больного с разрывом мочеиспускательного канала  име-
ется резко выраженное переполнение мочевого пузыря мочой, то ему  произ-
водят чрескожную надлобковую пункцию мочевого пузыря.
   Госпитализация на носилках. Больные с разрывом мочевого пузыря и  мо-
чеиспускательного канала подлежат экстренной госпитализации  в  урологи-
ческое отделение. В зависимости от срока с момента травмы, сопутствующих
повреждений пострадавшему выполняют первичный шов уретры с дренированием
мочевого пузыря и промежностей урогематомы. При  поздней  госпитализации
(свыше 6 и после травмы) ограничиваются чрескожной  пункционной  эпицис-
тостомией и дренированием промежностной урогематомы.
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОПАТКИ И КЛЮЧИЦЫ
   ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ. Чаще всего возникают вследствие прямого удара и не-
редко сочетаются с множественными переломами реоер. По клиническим приз-
накам установить диагноз можно только предположительно на основании  на-
личия гематомы, болезненности и припухлости в области тела лопатки, рез-
кой боли и ограничения движений в плечевом суставе, особенно при попытке
поднять руку. Диагноз уточняют  при  рентгенологическом  исследовании  в
стационаре.
   Неотложная помощь. Изолированный перелом лопатки относится к  амбула-
торным травмам и лечение проводят в травматологическом пункте. В качест-
ве первой помощи достаточно подвесить руку на косынке, ввести  обезболи-
вающие средства.
   При задержке госпитализации или если предстоит длительная транспорти-
ровка в подмышечную впадину вкладывают валик из ваты и больную руку при-
бинтовывают к туловищу повязкой Дезо (рис. 38).
   ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ. Механизм травмы непрямой - падение на вытянутую руку,
на плечевой сустав. Нередко возникают у борцов,  акробатов  гимназистов.
90% вывихов наблюдается в акромиально-ключичном сочленении, реже в  гру-
динно-ключичном.
   Симптомы. Отмечается выстояние  акромиального  конца  ключицы  кверху
(рис. 39), грудинного - кпереди, реже кзади, положительный симптом "кла-
виша": при надавливании на конец ключицы она встает на место, при  прек-
ращении давления вновь приподнимается кверху. Все эти манипуляции и дви-
жения рукой в плечевом суставе вызывают значительную болезненность.
   При частичном вывихе выстояние ключицы небольшое. При опускании плеча
путем потягивания за руку выстояние ключицы не  увеличивается,  как  при
полном вывихе, а остается прежним. Ключица вместе с плечом  перемещается
книзу.
   Диагноз нетруден и может быть установлен после осмотра.
   Неотложная помощь. Больных с полным вывихом необходимо госпитализиро-
вать, с частичным - можно лечить на  травматологическом  пункте.  Первая
помощь заключается в подвешивании руки на косынке, введении обезболиваю-
щих средств (50% раствор анальгина - 2 мл внутримышечно).
   Госпитализация в травматологическое отделение.
   ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ. Возникают при падении на вытянутую  руку,  плечевой
сустав. В редких случаях происходит повреждение плечевого сплетения.
   Симптомы. Для переломов со смещением характерна  деформация  ключицы,
ненормальная подвижность, припухлость, крепитация отломков.  Центральный
отломок выстоит несколько кпереди и  кверху,  периферический  опускается
книзу. У детей часто встречаются переломы по типу "зеленой ветки" и под-
надкостичные, при которых нет смещения отломков. Определяется только не-
большая локальная припухлость и болезненность в месте перелома,  ребенок
щадит руку, прижимая ее к туловищу здоровой ручкой.
   Диагноз нетруден, так как налицо все характерные признаки перелома.
   Неотложная помощь. Иммобилизация заключается в подвешивании  руки  на
косынку (рис. 40) или прибинтовывании ее к туловищу. После обезболивания
места перелома возможна репозиция отломков, иммобилизация восьмиобразной
повязкой или кольцами Дельбе.
   Госпитализация в травматологическое отделение. Транспортировка в  по-
ложении сидя.
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
   ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА И ПЛЕЧА. Вывихи плеча. Наблюдаются  при
падении на вытянутую и отведенную кзади руку.
   Симптомы. Рука находится в положении  отведения  в  сторону.  Попытка
опустить руку вызывает резкую боль. Поврежденное плечо удлинено по срав-
нению со здоровым. На месте головки плеча определяется западение, голов-
ка пальпируется в подмышечной впадине или (редко) спереди под  клювовид-
ным отростом.
   Привычный вывих плеча наблюдается у лиц, ранее имевших травматический
вывих. Возникает от небольшой травмы, иногда по нескольку  раз  в  день.
Внешние признаки травмы (боль, отек, кровоизлияние) обычно  отсутствуют.
Многие больные вправляют вывих самостоятельно.
   Лица преклонного возраста иногда не обращаются за медицинской помощью
в ближайшем периоде после травмы. Появляющаяся через 6-8 дней  имбибиция
гематомой кожи клетчатки в области предплечья и локтевого сустава  вызы-
вает у них беспокойство и является поводом для обращения за  помощью.  К
этому времени невправленный свежий вывих плеча превращается  в  застаре-
лый. Закрытое вправление в таких случаях нередко не  удается,  требуется
оперативное вмешательство.
   Диагноз легко устанавливают на основе  характерных  симптомов.  Вывих
плеча необходимо дифференцировать от перелома шейки плеча,  при  котором
нет удлинения плеча, рука приведена к туловищу и отведение вызывает рез-
кую боль. При осмотре пострадавшего необходимо  проверить  пульсацию  на
лучевой артерии и функцию тыльного разгибания кисти, так как в некоторых
случаях при вывихе плеча наблюдаются повреждения подкрыльцовой артерии и
плечевого сплетения.
   Неотложная помощь. Обычно больные сами находят такое  положение,  при
котором уменьшается боль в плечевом суставе. Они поднимают и поддержива-
ют руку здоровой рукой. Не нужно пытаться Насильственно. опустить  руку.
При необходимости иммобилизации в подмышечную впадину вкладывают большой
ватно-марлевый валик и руку прибинтовывают к туловищу.  Кисть  и  предп-
лечье подвешивают на косынку. Входят обезболивающие средства (50%  раст-
вор анальгина - 2 мл). Вправление вывиха в амбулаторных  условиях  лучше
не производить, за исключением привычного вывиха, который вправляют час-
то сами пострадавшие. При задержке госпитализации необходимо вывих впра-
вить после анестезии. За 20-30 мин  до  вправления  подкожно  вводят  1%
раствор морфина - 1 мл и 0,1% раствор атропина - 0,5 мл. В полость  пле-
чевого сустава длинной иглой инъецируют 30 мл 1% раствора новокаина. Че-
рез 10 мин по достижении хорошей анестезии вправляют вывих. Нельзя  про-
изводить никаких насильственных действий, помня,  что  основное  условие
вправления - хорошее расслабление мышц пострадавшего.
   Вправление вывиха плеча по Кохеру (рис. 41) выполняют следующим обра-
зом. Пострадавшего укладывают на спину на кушетку, производят  анестезию
плечевого сустава. Правой рукой охватывают локтевой сустав  правой  руки
больного (при правостороннем вывихе), а левой рукой - лечезапястный сус-
тав и постепенно сильно натягивают плечо. Также постепенно  поворачивают
плечо кнаружи таким образом,  что  предплечье  больного  оказывается  во
фронтальной плоскости. Локоть выводят кпереди. Не меняя положения локтя,
ротируют плечо внутрь и руку кладут на левое (здоровое) плечо.  Вправле-
ние может произойти в любой момент нередко со "щелчком". Плечо принимает
обычную форму, движения становятся свободными и  безболезненными.  После
вправления накладывают повязку Дезо.
   Госпитализация при неудаче вправления вывиха показана в травматологи-
ческое отделение.
   Переломы верхнего конца плечевой кости. Чаще всего наблюдаются  пере-
ломы хирургической шейки плеча, отрывы большого бугра, реже  -  переломы
анатомической шейки. Большинство пострадавших - лица пожилого  возраста;
механизм травмы - падение на локоть, на область плечевого сустава.
   Симптомы. Пострадавшие отмечают резкую боль в  области  плечевого  су
става.
   Руку, согнутую в локте и прижатую к туловищу,  поддерживают  здоровой
рукой. Плечевой сустав увеличен в объеме, там же определяется резкая бо-
лезненность при пальпации и осторожных движениях. Редко можно почувство-
вать крепитацию отломков. При позднем обращении (через сутки и более)  в
области локтевого сустава и предплечья может  появиться  имбибиция  кожи
гематомой.
   Диагноз устанавливают с учетом механизма травмы, возраста  больных  и
характерных признаков. Дифференцировать следует от вывихов плеча, ушибов
и надрывов надкостной мышцы (увеличение объема плечевого сустава не  вы-
ражено, резкая боль появляется в определенный момент при отведении  руки
в сторону или кзади).  Иногда  сходную  клиническую  картину  с  отрывом
большого бугра может иметь отрыв длинной го ловки двуглавой мышцы плеча.
Болезненность в этом случае будет локализована  ниже  бугра,  отмечается
утолщение двуглавой мышцы плеча, особенно при сгибании руки  в  локтевом
суставе.
   Неотложная помощь. Руку подвешивают на косынку, при сильных  болях  -
фиксируют к туловищу повязкой Дезо. Вводят для обезболивания  2  мл  50%
раствора анальгина. У пациентов пожилого возраста вследствие сильных бо-
лей, травматического шока может наступить  обострение  хронических  воз-
растных заболеваний (стенокардия и др.), поэтому нужно принять для купи-
рования приступа, вплоть до применения наркотических анальгетиков.
   Госпитализация в травматологическое отделение.
   Повреждения мягких тканей в области плечевого сустава и плеча. Неред-
ко встречаются в быту и возникают вследствие падения и прямого  удара  в
области плечевого сустава, подъема больших тяжестей. К их числу относят-
ся ушибы плечевого сустава, растяжение и разрыв связок плечевого  суста-
ва, разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
   Симптомы. При ушибах плечевого сустава  травма  возникает  вследствие
прямого удара. Имеются гематомы и ссадины; отведение плеча в сторону бо-
лезненно. Растяжение и разрыв связок возникает чаще  всего  от  непрямой
травмы (падение на локоть, на вытянутую и отведенную кзади руку).  Внеш-
них проявлений травмы нет, отмечается болезненность при пальпации голов-
ки плеча и при отведении руки в сторону. Часто в первые дни после травмы
боль незначительная или умеренная, но резко усиливается после  повторной
небольшой травмы сустава, при неловком повороте руки, надевании одежды и
т.д. Отведение руки в сторону значительно  ограничено  и  сопровождается
болью. Нередко травма связок принимает хроническое течение и переходит в
плече-лопаточный париартрит.
   Разрыв сухожилия  длинной  головки  двуглавой  мышцы  происходит  при
подъеме больших тяжестей. Больные чувствуют "треск" в области  плечевого
сусгава, сила сгибания в локтевом суставе значительно уменьшается, изме-
няется форма двуглавой мышцы. Через 3-4 дня появляется небольшая гемато-
ма в верхней трети плеча по наружнопередней поверхности.
   Диагноз устанавливают с учетом механизма травмы и характерных призна-
ков, описанных выше.
   Неотложная помощь. Производят иммобилизацию руки на косынке.
   Госпитализация показана при  разрывах  сухожилий  двуглавой  мышцы  в
травматологическое отделение.
   Переломы диафиза плеча возникают как вследствие непрямой травмы  (па-
дение на локоть, резкое выкручивание плеча), так и при прямом  ударе  по
плечу. При переломах в средней трети может быть поврежден лучевой нерв.
   Симптомы. Имеются все классические признаки  перелома:  укорочение  и
деформация плеча, ненормальная подвижность на месте перелома, крепитация
(хруст) отломков. При повреждении лучевого нерва кисть свисает в  ладон-
ную сторону, активное тыльное  разгибание  кисти  и  отведение  большого
пальца невозможны.
   Диагноз нетруден и может быть установлен уже при осмотре.  Необходимо
проверить пульсацию на лучевой артерии  и  функцию  кисти.  Несмотря  на
травму лучевого нерва, расстройства чувствительности на кисти могут быть
не выражены, так как в состав лучевого нерва входят  в  основном  двига-
тельные волокна.
   Неотложная  помощь.  Необходимо  произвести  иммобилизацию   перелома
транспортными шинами ЦИТО, надувными или лестничными шинами  (рис.  42).
Шину накладывают от здоровой лопатки до основания пальцев. Руку  сгибают
под прямым углом в локтевом суставе. Для обезболивания вводят 2  мл  50%
раствора анальгина или 1 мл 2% раствора морфина.
   Госпитализация в травматологическое отделение.
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА И КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ. Вывихи предплечья.
Чаще всего наблюдаются задние вывихи, реже - передние и боковые.  Вывихи
могут сочетаться с переломами костей, составляющих локтевой сустав.  Ме-
ханизм травмы: падение на кисть руки, попадания в станок,  автомобильные
травмы.
   Симптомы. При заднем вывихе предплечье укорочено и имеется  характер-
ная штыкообразная деформация локтевого сустава за счет выстояния  локте-
вого отростка. Пострадавшие жалуются на сильную боль, движения в суставе
резко ограничены и болезненны. При попытке разгибания в суставе  опреде-
ляется пружинистое сопротивление.
   При переднем вывихе предплечья удлинено в сравнении со  здоровой  ко-
нечностью, в области локтевого отростка определяется западение,  функция
ограничена меньше, чем при заднем вывихе. При боковых вывихах предплечье
смещено кнутри или кнаружи. При передних и боковых нередко имеется  пов-
реждение локтевого или срединного нерва с выпадением чувствительности на
кисти.
   Диагноз устанавливают с учетом механизма травмы, характерного внешне-
го вида локтевого сустава.
   Неотложная помощь. Шинирование локтевого сустава.  Длина  шины  -  от
верхней трети плеча до основания пальцев. Рука согнута в локтевом суста-
ве. Введение обезболивающих средств.
   Госпитализация в травматологическое отделение.
   При задержке госпитализации вывих должен  быть  вправлен.  Вправление
заднего вывиха производят после местной анестезии. Длинную  иглу  вводят
между локтевым отростком и плечом до упора в кость и появлении в  шприце
крови. Затем инъекцируют 20 мл 1% раствора новокаина. Через 10 мин прис-
тупают к вправлению. Помощник фиксирует плечо. Врач сгибает руку под уг-
лом 100 и делает тракцию за паЛьцы кисти.  Тракцию  (вытяжение)  следует
производить равномерно, без рывков.  Через  несколько  минут  предплечье
вправляют с характерным "щелчком". Восстанавливаются свободные  движения
в локтевом суставе. Руку подвешивают на косынку (в  условиях  стационара
накладывают гипсовую лонгету). При переднем вывихе руку сгибают под ост-
рым углом в локтевом суставе, отводят от туловища  и  производят  тракта
цию за верхнюю треть предплечья по направлению длинной оси плеча.  Через
несколько минут по достижении хорошего расслабления мышц помощник смеща-
ет плечо кпереди. Вывих вправляется. Аналогичным образом вправляют боко-
вые вывихи.
   У детей младшего возраста могут наблюдаться подвывихи головки лучевой
кости. Механизм травмы: взрослый резко дергает за кисть ребенка, которо-
го он ведет за руку. Ребенок плачет и жалуется на боль в области  локтя.
Рука согнута в локтевом суставе, предплечье пронировано. Отека и гемато-
мы, как правило, не бывает. Подвывих можно вправить. Руку осторожно сги-
бают в локтевом суставе и производят тракцию за предплечье. Через  неко-
торое время предплечье переводят в положение супинации. В это время мож-
но услышать характерный "щелчок". Боль проходит, ребенок  начинает  сво-
бодно двигать рукой в локтевом суставе.
   Переломы костей, составляющих локтевой сустав. Из всех  костей,  сос-
тавляющих локтевой сустав, по клиническим признакам  можно  диагностиро-
вать с достаточной достоверностью только перелом локтевого отростка. Пе-
реломы других конечностей (мыщелков плеча, головки лучевой кости, венеч-
ного отростка)  диагностируют  предположительно.  Окончательный  диагноз
уточняют при рентгенографии. Травма локтевого сустава -  одна  из  самых
частых в детском возрасте.
   Симптомы. Ткани, окружающие локтевой сустав, очень хорошо  васкуляри-
зованы. Поэтому травма сустава всегда сопровождается  гематомой,  быстро
развивающимся травматическим отеком. При переломе локтевого отростка  со
смещением отломков путем пальпации можно определить щель между  отломка-
ми. При переломах мыщелков плеча попытка пассивных движений  в  локтевом
суставе вызывает крепитацию отломков.
   Неотложная помощь. Производят шинирование локтевого  сустава,  вводят
обезболивающие - 2 мл 50% раствора анальгина. При сильных  болях  вводят
наркотические анальгетики. Применяют холод для уменьшения отека.
   Госпитализация в травматологическое отделение.
   При задержке госпитализации - пункция гематомы с соблюдением  принци-
пов строгой асептики и введение 20 мл 1% раствора новокаина.
   Перелом диафиза костей предплечья. Может произойти перелом как  обеих
костей, так и одной (локтевой или лучевой). Перелом наступает вследствие
прямого удара по предплечью, затягивания предплечья и кисти в движущиеся
части станков, при автомобильной аварии. Перелом одной кости  предплечья
может сопровождаться вывихом другой.
   Симптомы. При переломах обеих  костей  отмечаются  деформация  предп-
лечья, патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. При  пере-
ломах одной кости деформация выражена меньше, пальпаторно можно  опреде-
лить место наибольшей болезненности, смещение отломков.
   Диагноз установить нетрудно на основании вышеперечисленных симптомов.
При тяжелых травмах необходимо проверить  положение  головок  лучевой  и
локтевой костей. При вывихе их можно легко прощупать под кожей.
   Неотложная помощь. Предплечье иммобилизуют лестничной или  деревянной
шиной (рис. 43), накладывая  ее  от  нижней  трети  плеча  до  основания
пальцев кисти. Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом.  Вводят
обезболивающее (50% раствор анальгина - 2 мл). При необходимости  вводят
наркотические анальгетики.
   Госпитализация в травматологическое отделение.
   ПОВРЕЖДЕНИЕ КИСТЕВОГО (ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО) СУСТАВА И  КИСТИ.  Переломы  и
эпифизеолиз дистального метаэпифиза лучевой кости. У женщин  эта  травма
происходит чаще, чем у мужчин. У детей нередко наблюдаются  переломы  по
линии ростковой зоны (эпифизеолизы). Дистальный отломок смещается к  ты-
лу, в результате  чего  образуется  штыкообразная  деформация.  Механизм
травмы - падение на кисть руки.
   Симптомы. Сильная боль в месте перелома, при смещении отломков -  де-
формация кистевого сустава. Объем сустава увеличен за счет излияния кро-
ви. Движения резко ограничены и болезненны.
   Диагноз. Характерный механизм травмы, резкая боль и  отек  в  области
матаэпифиза лучевой кости позволяют заподозрить перелом  лучевой  кости.
При наличии штыкообразной деформации кистевого сустава диагноз  перелома
не вызывает сомнений.
   Лечение. Доврачебная и врачебная помощь. Необходимо шинировать  пере-
лом, наложив шину от основания пальцев до верхней трети предплечья.  При
сильных болях вводят 2 мл 50% раствора анальгина.
   Ранения кисти с повреждением крупных сосудов, сухожилий и нервов воз-
никают в результате бытовых и производственных травм.  Нередко  причиной
обильного кровотечения  является  неумело  наложенный  импровизированный
жгут, который сдавливает вены, поэтому необходимо разобраться в причинах
кровотечений. Снимают импровизированные жгуты, прижимают лучевую артерию
к нижней трети лучевой кости, чтобы уменьшить кровоснабжение кисти.  Ос-
торожно осматривают рану, выясняя наличие в ней концов сухожилий,  сосу-
дов, нервов.
   Неотложная помощь. На рану накладывают  стерильную  повязку,  плотный
валик из ваты и туго оинтуют. Необходимость в накладывании жгута на ниж-
нюю треть предплечья возникает редко. Аналогичным образом поступают  при
травматических отрывах пальцев кисти.
   Госпитализация. Больных  направляют  в  специализированное  отделение
травмы кисти или микрохирургии (при ампутациях).
   Переломы пястных костей и фаланг пальцев кисти возникает чаще  в  ре-
зультате непосредственного удара.
   Симптомы. Наблюдается деформация (при переломах со  смещением),  при-
пухлость, острая боль, крепитация отломков, подногтевая гематома при пе-
реломах ногтевых фаланг.
   Неотложная помощь. Переломы фаланг пальцев шинируют шпателем, прибин-
товывая его с ладонной стороны. При  переломах  нескольких  костей  шину
накладывают с ладонной стороны от концов пальцев до середины предплечья.
   Госпитализация. Больных направляют при открытых и множественных  пов-
реждениях - в специализированные травматологические отделения кисти, при
закрытых изолированных - в травматологические пункты.
   Повреждения сухожилий сгибателей. В подавляющем  большинстве  случаев
их причинами являются ранения острыми предметами.
   Симптомы. Бели повреждены оба сухожилия, то не  сгибаются  средняя  и
ногтевая фаланги пальца; если только глубокое, то не сгибаются  ногтевая
фаланга. Чтобы проверить это, палец выпрямляют, фиксируют среднюю фалан-
гу и предлагают пострадавшему согнуть ногтевую фалангу.
   Неотложная помощь и госпитализация. Больного с повреждением сухожилия
сгибателя, наложив ему асептическую повязку, направляют в  специализиро-
ванное отделение травмы кисти для оперативного лечения.
   Повреждения сухожилий разгибателя.  Характерно  отсутствие  активного
разгибания поврежденного пальца. В ране часто видны концы сухожилия, так
как в отличие от сгибателей разгибателя не расходятся далеко.
   Неотложная помощь. Необходимо наложить асептическую повязку и  напра-
вить больного на травматологический пункт, так как операцию сшивания су-
хожилия разгибателем можно производить в амбулаторных условиях.
   Кольцевой отрыв кожи пальца происходит в том случае, если  пострадав-
ший падает, зацепившись за что-нибудь кольцом, надетым на палец. Образу-
ется круговой дефект кожи от основания до конца пальца с обнажением  су-
хожилий.
   Неотложная помощь и госпитализация. На рану накладывают  асептическую
повязку, смоченную раствором фурацилина, и направляют больного в травма-
тологическое отделение для кожной пластики.
   Сдавление пальца кольцом. При различных травмах  пальцев  развивается
отек. Если вовремя не снято кольцо, то  оно  врезается  в  мягкие  ткани
пальца и перестает сниматься. При нарастании отека может наступить  нек-
роз пальца. Следует помнить, что при любых травмах  верхних  конечностей
все кольца, ораслеты должны быть обязательно сняты возможно раньше. Если
кольцо надето очень плотно, прибегают к снятию при  помощи  нити.  Берут
толстую прочную шелковую нить N 8-10 длиной 40-50 см.  Пропускают  конец
нити под кольцо с дистальной стороны (это можно сделать тонкой  хирурги-
ческой иглой) и захватывают этот конец левой рукой. Затем другим  концом
нити обматывают палец сразу от края кольца в один слой до конца  средней
фаланги как можно плотнее. Левой рукой начинают разматывающие  движения,
и кольцо, скользя по нити, снимается.
   Инородные тела кисти. Чаще всего это швейные иглы,  реже  -  стружка,
стекла. Попадают в кисть в результате неосторожности. Пострадавшие часто
напуганы вследствие бытующего мнения, что "игла дойдет до  сердца".  Для
удаления иглы пострадавшего направляют в  травматологическое  отделение,
располагающее рентгенотелевизионной установкой, так как  мелкие  отломки
иглы, внедренные в мышцы, удалить без помощи рентгенологического контро-
ля не всегда удается.
   ПОВРЕЖДЕНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И БЕДРА.
   Вывихи бедра - относительно редкое повреждение.  Они  происходят  при
внутриавтомобильных травмах, когда травмирующие силы  действуют  по  оси
согнутой в колене ноги при фиксированном туловище, при падении с высоты.
Различают задние вывихи (более 90% всех вывихов),  надлонные  и  запира-
тельные.
   Симптомы. При заднем вывихе нога согнута в тазобедренном  и  коленном
суставах, приведена и ротирована внутрь (рис. 44); при надлонном -  вып-
рямлена, немного отведена и ротирована кнаружи, а головка  прощупывается
под паховой (пупартовой) связкой; при запирательном - нога согнута в та-
зобедренном суставе, отведена и ротирована кнаружи (рис. 45).
   Диагноз. В отличие от переломов в области тазобедренного сустава  де-
формации при вывихах бедра носят фиксированный характер. При попытке из-
менить положение ощущается пружинистое сопротивление.
   Неотложная помощь. Больного укладывают на носилки  на  спину.  Конеч-
ность иммобилизуют путем подкладывания подушек и одежды, не  изменяя  то
положение, в котором фиксирована нога. Иммобилизация стандартными шинами
обычно невозможна. Попытка насильственно выпрямить, привести или ротиро-
вать ногу может привести к перелому шейки бедра. Для обезоолийания  вво-
дят 1 мл 20% раствора промедола подкожно. Не следует предпринимать попы-
ток вправления вне стационара. Вправление  вывиха  возможно  только  под
наркозом с релаксантами в условиях травматологического отделения.
   Госпитализация в травматологическое отделение.
   Переломы верхнего конца бедра встречаются преимущественно у лиц пожи-
лого и старческого возраста. Перелом происходит от незначительной травмы
(падение дома с высоты роста, реже на улице). Различают медиальные пере-
ломы шейки бедра и латеральные (вертельные) переломы. У молодых  пациен-
тов после прямого удара в вертельную область (наезд автомобиля,  падение
с высоты) наблюдаются чрезвертельно-подвертельные переломы.
   Симптомы. При чрезвертальных переломах отмечается сильная боль в  об-
ласти тазобедренного сустава, нога ротирована кнаружи, так, что наружный
край стопы касается постели, быстро появляется припухлость и гематома  в
области большого вертела бедренной кости. Попытка приподнять ногу  вызы-
вает сильную боль в месте перелома. Укорочения конечности обычно не  бы-
вает. Поколачивание по пятке вызывает резкую боль в области  тазобедрен-
ного сустава.
   При  медиальных  переломах  шейки  бедра  боль  выражена  значительно
меньше, ротация кнаружи не столь значительная (рис. 46).  Самостоятельно
поднять прямую ногу больной не может (положительный  симптом  "прилипшей
пятки"), но с посторонней помощью ногу можно поднять почти без боли. По-
колачивание по пятке вызывает умеренную боль  в  области  тазобедренного
сустава.
   Привколоченных медиальных переломах шейки бедра боль в  тазобедренном
суставе выражена незначительно. Больные нередко ходят с частичной опорой
на поврежденную ногу. Резкое усиление боли наступает при вторичном  сме-
щении отломков. Это бывает чаще  всего  от  небольшой  повторной  травмы
("споткнулся", "неловко сел"). Усиление  боли  вынуждает  больных  обра-
титься за медицинской помощью.
   Чрезвертельные и подвертельные переломы у молодых пациентов  характе-
ризуются выраженной болью в области тазобедренного сустава в покое и при
попытке пассивных движений, нога ротирована кнаружи, укорочена,  отмеча-
ется крепитация отломков. В области  тазобедренного  сустава  и  верхней
трети бедра появляется быстро нарастающая отечность вследствие  гематомы
(имбибиция гематомой кожи появляется на 2-3-й день). На коже  -  нередко
ссадины.
   Диагноз. Пожилой возраст больных, механизм травмы и перечисленные вы-
ше симптомы позволяют поставить диагноз перелома шейки бедра  с  высокой
достоверностью Сложнее определить вколоченный перелом шейки  бедра.  Не-
редко ставят диагноз артрита, артроза  тазобедренного  сустава,  ишиаса,
обострения радикулита и т.д. Однако наличие в  анамнезе  падения,  болей
при нагрузке по оси ноги, более  при  осторожных  ротационных  движениях
заставляют заподозрить перелом. Рентгенологическое исследование в стаци-
онаре уточняет диагноз.
   Нередко медиальные переломы шейки бедра отмечаются у лиц с  гемипаре-
зами вследствие перенесенного инсульта. В этом случае основным симптомом
перелома шейки бедра является локальная боль  в  тазобедренном  суставе,
усиливающаяся при поколачивании по пятке и при движениях в тазобедренном
суставе. Клинический диагноз подтверждают рентгенологическими исследова-
ниями в стационаре.
   Дифференцировать переломы шейки бедра необходимо с обострением дефор-
мирующего артроза тазобедренного сустава, для которого  характерны  дли-
тельный анамнез заболевания, отсутствие травмы, свободное поднимание вы-
тянутой ноги, стойкая контрактура в тазобедренном суставе. При ишиасе  -
боль стреляющего характера, локализующаяся по задней поверхности  бедра,
имеется характерная неврологическая симптоматика.
   Наличия паховой или бедренной грыжи на стороне повреждения,  особенно
при старческом маразме пострадавшего, может направить мышление врача  по
неправильному пути. В этих случаях иногда ставят диагноз ущемленной гры-
жи. Однако тщательный осмотр конечности (наружная ротация, боль при дви-
жениях) позволяет диагностировать перелом шейки бедра.
   Неотложная помощь. Производят шинирование перелома  шиной  Дитерихса,
вводят обезболивающее средство (2 мл 50% раствора анальгина). У  пожилых
пациентов травма бедра может вызывать ооострение сопутствующих  возраст-
ных заболеваний, поэтому  может  потребоваться  помощь  для  купирования
приступа стенокардии, бронхиальной астмы  и  т.д.  Помощь  при  чрезвер-
тельно-подвертельных переломах оказывают так же, как при переломах  диа-
физа бедра.
   Госпитализация в травматологическое отделение.
   Перелом диафиза оедра происходит в результате приложения большой  си-
лы, чаще всего вследствие автомобильной травмы (наезд на пешехода),  па-
дения с высоты, у грузных людей - в результате резкого поворота туловища
при фиксированной голени. Большинство переломов сопровождается смещением
отломков. Перелом бедра может осложниться шоком.
   Симптомы. Бедро укорочено, деформировано, ротировано кнаружи; опреде-
ляется ненормальная подвижность, боль, крепитация отломков.
   Диагноз нетруден. При низких  переломах  бедра  необходимо  проверить
пульсацию на тыле стопы и у медиальной лодыжки. Неотложная помощь.  Вво-
дят обезболивающие средства (2 мл  50%  анальгина).  Перелом  необходимо
правильно шинировать. Для этого пользуются стандартной деревянной  шиной
типа Детерихса (рис. 47), лестничными шинами, надувными шинами. Шину Ди-
терихса накладывают вдвоем с помощником. Помощник приподнимает сломанную
ногу, положив руку под коленный сустав и нижнюю треть голени. Обувь мож-
но не снимать. У мужчин шину накладывают поверх брюк, у женщин  обклады-
вают ватой область коленного и голеностопного суставов, снимают туфли на
высоких каблуках, затем пробинтовывают подстопник. По внутренней  и  на-
ружной стороне бедра укладывают внутренний и наружный  костыль,  которые
соединяют с подстопником. Костыли раздвигают таким образом, чтобы  внут-
ренний упирался в пах, а наружный - в подмышечную впадину. Создают  уме-
ренное вытяжение конечности. Не нужно добиваться выравнивания длины  ко-
нечностей, так как это несет дополнительную травму пострадавшему. Косты-
ли соединяют между собой ремнями, подложив под них вату.
   Надувную шину разворачивают, помощник производит  вытяжение  ноги  за
стопу и слегка ее приподнимает, а врач протягивает  полотнище  шины  под
ногой до ягодицы. Шину застегивают на молнию и надувают. После шинирова-
ния переносят  пострадавшего  на  носилки.  При  отсутствии  стандартных
транспортных шин используют приспособленные из досок, труб и т.п.  Можно
также прибинтовать поврежденную ногу к здоровой. Между коленями и лодыж-
ками прокладывают мягкий материал (вата, мягкая одежда и т.д.). Помощник
соединяет обе ноги и приподнимает их. Связывает бинтами или косынки  обе
ноги вместе а области лодыжек и коленных суставов. Затем связывают в об-
ласти бедер так, чтобы одна косынка была выше перелома, а  другая  ниже.
Все узлы должны быть спереди на стороне неповрежденной конечности.
   При наличии шока проводят противошоковую  терапию  (см.).  Производят
инъекцию 2% раствора промедола (1 мл), сердечно-сосудистых средств (кор-
диамин - 2 мл).
   Госпитализация. Транспортировка в положении лежа на носилках;  госпи-
тализация в реанимационное (при наличие шока) или травматологическое от-
деление.
   ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА И КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.
   Повреждение менисков часто наблюдаются при занятиях спортом. Механизм
травмы - резкий поворот бедра при фиксировании голени.
   Симптомы. В острых случаях для повреждения мениска  наиболее  типична
так называемая блокада коленного сустава. Нога согнута в колене под  уг-
лом 120-130, при попытке согнуть или разогнуть ногу ощущается  пружинис-
тое сопротивление. Пальпация с внутренней (чаще)  или  наружной  стороны
щели коленного сустава болезненна.
   Неотложная помощь. Обычно иммобилизация не  требуется;  пострадавшего
укладывают на спину, под коленный сустав помещают валик.
   При зОзадержке госпитализации  нужно  попытаться  устранить  блокаду.
Пострадавшего сажают на стол. Производят пункцию коленного сустава (см.)
и вводят в сустав 20 мл 1% раствора новокаина. Через 10 мин.  приступают
к вправлению (если мениск не вправляется самостоятельно).  Создают  тягу
за стопу вниз с отведением голени наружу  (при  повреждении  внутреннего
мениска) или внутрь (при повреждении наружного мениска). Одновременно  с
этим производят ротационные движения голени.
   Мениск вправляется с щелкающим звуком, после чего движения в коленном
суставе становятся свободными и почти безболезненными.
   Госпитализация в травматологическое отделение.
   Гемартроз - излияние крови в  полость  коленного  сустава.  Возникает
вследствие повреждения мягкотканных образований  сустава  (жировых  тел,
связок, менисков, капсулы), реже вследствие переломов костей, составляю-
щих коленный сустав. Количество излившейся крови обычно составляет 40-50
мл, но в отдельных случаях может достичь 100 мл.
   Симптомы. Объем поврежденного сустава  значительно  увеличен,  однако
боль обычно умеренная,  если  нет  переломов  костей.  При  надавливании
большими пальцами обеих рук на надлокотник определяется зыбление - "бал-
лотирование надколенника". Сгибание в суставе ограниченно и болезненно.
   Диагноз устанавливают на основании перечисленных выше симптомов. Диф-
ференцировать необходимо от  синовита  посттравматической  или  воспали-
тельной природы. Для послетравматического синовита характерны  повторные
травмы коленного сустава в анамнезе, небольшая боль. При синовите воспа-
лительного характера  (вследствие  острого  артрита)  отмечаются  резкая
боль, высокая температура, отсутствие травмы в анамнезе.
   Неотложная помощь. Иммобилизация коленного сустава  транспортной  ши-
ной.
   Госпитализация в травматологическое отделение. При задержке  госпита-
лизации - пункция коленного сустава (см.).
   Повреждения связочного аппарата коленного сустава. В быту  происходит
при "подворачивании" ноги в коленном суставе, в спорте при падении парт-
нера на прямую ногу, прыжках с большой высоты и т.п.
   Симптомы. Помимо боли, в суставе отмечается избыточное отведение  го-
лени кнаружи (при повреждении внутренней боковой  связки),  кнутри  (при
повреждении наружной боковой связки). Эти симптомы проверяют на разогну-
том суставе. При повреждении передней крестообразной связки  наблюдается
симптом "переднего выдвижного ящика": ногу сгибают в колене  под  прямым
углом и обеими руками подают голень кпереди. Если связка повреждена, от-
мечается избыточное смещение  голени  кпереди.  Для  повреждения  задней
крестообразной связки характерен симптом "заднего выдвижного ящика". При
отрыве собственной связки надколенника последний смещается кверху, опре-
деляется дефект связки.
   Неотложная помощь. Иммобилизация коленного сустава  транспортной  ши-
ной.
   Госпитализация в травматологическое отделение.
   Переломы надколенника - относительно частая травма,  возникающая  при
падении на коленный сустав с ударом надколенником по твердой поверхности
(асфальт, лед, пол в квартире и т.д.). Одновременно  нередко  происходит
разрыв бокового сухожильного растяженияб благодаря чему верхний  отломок
надколенника смещается кверху.
   Симптомы. Коленный сустав увеличен в объеме, отмечается боль в перед-
нем отделе сустава, там же  нередко  определяются  ссадины  и  гематома.
Пальпаторно можно выявить дефект между отломками надколенника.
   Неотложная помощь. Коленный сустав  иммобилизуют  транспортной  шиной
(рис. 48), вводят обезболивающие средства (40%  раствор  анальгина  -  1
мл).
   Госпитализация в травматологическое отделение.
   При задержке госпитализации необходимо произвести  пункцию  коленного
сустава (см.) и удалить излившуюся в сустав кровь.
   Вывих голени возникает в результате приложения большой силы. Типичная
ситуация - сдавление бампером автомобиля, внутриавтомо  бильные  травмы.
Во всех случаях бедро пострадавшего оказывается фиксированным, а  голень
относительно свободна. При вывихах происходит  разрыв  связок  коленного
сустава, возможно повреждение подколенной артерии, малоберцового нерва.
   Симптомы. Ступенеооразная деформация в коленном суставе, сильная боль
в суставе, нередко гемартроз. При сдавлении  подколенных  сосудов  стопа
бледная, холодная, пульсация тыльной артерии стопы отсутствет. При трав-
ме малоберцового нерва стопа свисает ("конская стопа"), активное тыльное
разгибание невозможно, кожная чувствительность нарушена на  стопе  между
первой и второй плюсневыми крстями.
   Диагноз ставят с учетом  механизма  травмы,  характерной  деформации.
Обязательно проверяют пульсацию на тыле стопы и  у  внутренней  лодыжки,
возможность тыльного разгибания стопы.
   Лечение. Коленный сустав иммобилизуют транспортной шиной, вводят под-
кожно обезболивающие средства (50% раствор анальгина - 2 мл),  1  мл  2%
раствора морфина. При наличии шока - противошоковая терапия.
   Госпитализация в травматологическое отделение. При подозрении на пов-
реждение подколенных сосудов лучше направить больного в  многопрофильный
стационар, где, помимо травматологов, имеются и сосудистые хирурги.
   При задержке госпитализации и необходимо вправить вывих.  За  полчаса
до вправления подкожно вводят 1 мл 10% раствора морфина и  0,5  мл  0,1%
раствора атропина. Пострадавшего укладывают на спину. В коленный  сустав
путем пункции (см.) вводят 30 мл 10%  раствора  новокаина.  Через  10-15
мин, когда будет достигнуто обезболивание, помощники производят  тракта-
цию за стопу. Врач фиксирует одной рукой бедро,  другой  смещает  голень
кпереди (при заднем вывихе), кзади (при  переднем  вывихе),  кнутри  или
кнаружи (при боковых вывихах). После вправления - фиксация задней  шиной
от верхней трети бедра до концов пальцев.
   Переломы мыщелков бедра представляют собой серьезную травму коленного
сустава. Нередко возникают при автомобильных травмах, падении  с  высоты
на пол, у грузных людей - при подворачивании ноги  в  коленном  суставе.
Различают изолированные переломы мыщелков. Т - и Vобразные переломы обо-
их мещелков.
   При надмыщелковых переломах бедра может произойти повреждение  подко-
ленных артерий и вен.
   Симптомы. Резкая боль в коленном суставе. Его объем значительно  уве-
личен. Сустав деформирован за счет гемартроза и смещения отломков. Осто-
рожная попытка пассивных движений в суставе вызывает резкую боль, иногда
крепитацию отломков. Выражена патологическая подвижность в суставе.  При
травме сосудисто-нервного пучка - признаки ишемии голени и стопы, невро-
логические расстройства.
   Диагноз устанавливают на основании данных  анамнеза,  наличия  резкой
боли, крепитации и патологической подвижности движений. Дифференцировать
необходимо от разрыва  связок  сустава,  при  котором  боль  значительно
меньше; отсутствует крепитация отломков, патологическая  подвижность  не
столь велика и возможна только в одну сторону (например,  кнутри  -  при
повреждении наружной боковой связки).
   Неотложная помощь. Иммобилизация коленного сустава пневматической или
лестничной шиной, обезболивающие средства (50% раствор анальгина - 2 мл,
2% раствор омнопона - 1 мл). При наличии шока -  противошоковая  трансфу
знойная терапия.
   Госпитализация. Транспортировка в положении лежа на носилках в  трав-
матологическое отделение.
   Перелом мыщелков большеберцовой кости. Механизм  травмы:  падение  на
ноги, подворачивание ноги в коленном суставе, сильный удар  по  наружной
или внутренней стороне коленного сустава, падение  тяжести  на  коленный
сустав.
   Симптомы. При переломах  со  смещением  возникает  варусная  (перелом
внутреннего мыщелка) или вальгусная (перелом наружного мыщелка) деформа-
ция коленного сустава, гемартроз, ограничение функции сустава. Для пере-
ломов без смещения характерны боль в области коленного сустава, особенно
при нагрузке по оси конечности, гемартроз,  избыточная  боковая  подвиж-
ность голени.
   Диагноз при переломах со смещением нетруден. В остальных случаях ста-
вят предположительно. В отличие от разрыва боковых связок коленного сус-
тава при переломах обнаруживают гематому и ссадины  в  месте  приложения
травмирующей силы, гемартроз; иногда можно ощущать крепитацию отломков.
   Неотложная помощь такая же, как при переломах надколенника (см.).
   Госпитализация в травматологическое отделение.
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНИ, ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ. Переломы  диафиза
костей голени. Чаще происходит перелом обеих костей голени, реже  только
одной (большеберцовой  или  малоберцовой)  Механизм  травмы  как  прямой
(сильный удар по голени, падение тяжелых предметов на ногу), так и  неп-
рямой (резкое вращение голени при фиксированной стопе). В первом  случае
возникают поперечные переломы, во втором - косые и винтообразные. Неред-
ки оскольчатые переломы.
   Симптомы. При переломах со смещением отломков отмечаются деформация и
укорочение голени, грубая патологическая подвижность,  боль,  крепитация
отломков. Пострадавший самостоятельно поднять ногу не может.
   Диагноз несложен при переломах обеих костей и смещения отломков и ус-
танавливается на основании типичных признаков перелома. Однако если име-
ется перелом только большеберцовой кости, а малоберцовая цела,  то  воз-
можны ошибки. В этих случаях форма голени меняется мало,  сольной  может
поднять ногу. Признаком перелома служит локальная боль в месте  перелома
кости, усиливающаяся при поднятии ноги и попытке движений стопой, боль в
месте перелома при осторожном поколачивании по пятке. Там же можно  про-
щупать утолщение вследствие гематомы. Сосудисто-нервный пучок  поврежда-
ется редко и почти исключительно при открытых переломах  или  длительных
сдавлениях.
   Неотложная помощь. Переломы диффафиза голени  подлежат  обязательному
шинированию лестничными шинами (рис. 49), шинами ЦИТО или надувными. Ши-
ну накладывают от верхней трети бедра до конца пальцев стопы. Вводят 50%
раствор анальгина - 2 мл или 2% раствор промедола 1мл.
   Госпитализация. Транспортировка лежа на носилках в травматологическое
отделение.
   Повреждения голеностопного сустава и стопы. Больные с этими поврежде-
ниями составляют наиболее крупный контингент больных с травмами.  В  по-
рядке убывания по частоте пострадавшие распределяются следующим образом:
растяжение связок голеностопного сустава, переломы наружной лодыжки, пе-
реломы основания V плюсневой кости, переломы  обеих  лодыжек  и  заднего
края большеберцовой кости, переломы фаланг пальцев стопы плюсневых  кос-
тей, переломы пяточной кости, костей предплюсны, вывихи стопы.  Механизм
травмы: внезапное подвертывание стопы внутрь или наружу, падение с высо-
ты на пятки, падение на стопу тяжелых предметов (переломы плюсневых кос-
тей, фаланг, пальцев, стоп и т.д.).
   Симптомы. 1. Растяжение связок голеностопного сустава. Быстро  разви-
вается отек вследствие кровоизлияния (с внутренней или наружной  стороны
сустава, резкие боли при супинации  (подвертывание  стопы  внутрь).  При
пальпации под лодыжками - резкая болезненность. Если одновременно с рас-
тяжением связок происходит перелом V плюсневой  кости,  то  определяется
резкая боль при пальпации ее основания.
   2. Перелом наружной лодыжки. Клиническая картина такая  же,  как  при
растяжении голеностопного сустава, но при пальпации болезненность  опре-
деляется не только ниже лодыжки, но и в области самой лодыжки.
   3. Перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы. Сустав резко увеличен  в
объеме, попытка движений вызывает значительную болезненность. Стопа сме-
щена кнаружи, кнутри или кзади в зависимости от вида подвывиха.  Больные
могут ощущать крепитацию отломков. Пальпация наружной и внутренней лоды-
жек выявляет болезненность, нередко определяется дефект между  отломками
кости.
   4. Перелом пяточной кости. Пятка резко утолщена и  повернута  кнаружи
(пронирована). При переломе  со  смещением  также  уплощен  свод  стопы.
Встать на ногу больной не может из-за сильной боли.  Нагрузка  на  пятку
вызывает резкую боль. Движения в голеностопном суставе ограничены  из-за
боли в пятке, но возможны.
   5. Перелом диафизов плюсневых костей  вызывает  образование  обширной
гематомы на тыле стопы ("стопа,  как  подушка"),  уплощение  продольного
свода стопы; отмечается резкая боль при нагрузке на передний отдел стопы
и при пальпации.
   6. Вывихи и подвывихи в голеностопном суставе комбинируются с перело-
мами лодыжек, вывих может возникнуть в месте соединения таранной  и  пя-
точной кости (подтаранный вывих стопы). В этом случае отмечаются  значи-
тельное утолщение и деформация голеностопного сустава и пяточной  облас-
ти. Пятка повернута внутрь. Вывихи костей предплюсны,  плюсневых  костей
возникают при сдавливании стопы и вызывают ее деформацию с  выступлением
вывихнутых костей к тылу или в стороны. Отмечается обширная гематома ты-
ла стопы.
   Неотложная помощь. Шинирование стопы лестничной  шиной  от  коленного
сустава до концов пальцев стопы. Шину располагают по задней  поверхности
голени и подошвенной поверхности стопы. Обезболивание . 2 мл 50% раство-
ра анальгина внутримышечно, 1 мл 2% омнопона.
   Госпитализации подлежат пострадавшие с переломами лодыжки с  подвыви-
хами стопы, переломами пяточных  костей,  подтаранынми  вывихами  стопы,
множественными переломами плюсневых костей и их вывихами.  Больных  нап-
равляют в травматологическое отделение. Остальных больных  для  оказания
помощи доставляют в травматологический пункт.
   ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ И ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВОВ
   Открытые переломы костей - это переломы, при которых имеется  рана  в
зоне перелома и область перелома сообщается с внешней средой. Они  могут
представлять опасность для жизни пострадавшего вследствие частого разви-
тия травматического шока, кровопотери, возможности инфицирования с  фор-
мированием тяжелой флегмоны конечности (в том числе анаэробной) и сепси-
са. Механизм травмы у большинства пострадавших  прямой  (наезд  трамвая,
поезда, автомобильная авария, попадание в движущиеся механизмы на произ-
водстве). Реже ранение мягких тканей и кожи  происходит  изнутри  острым
костным отломком.
   Симптомы. Раны в области перелома могут быть различных размеров -  от
точечной до обширных размозжений мягких тканей с обширной отслойкой кожи
и клетчатки. Все признаки перелома (боль, ненормальная подвижность, кре-
питация отломков) обычно выражены достаточно ярко. В ране  можно  видеть
костные отломки. Кровотечение из раны чаще всего носит  венозный  харак-
тер. Открытые переломы крупных костей могут сопровождаться  травматичес-
ким шоком.
   Диагноз. Необходимо прежде всего определить общее  состояние  постра-
давшего, состояние гемодинамики (пульс, АД) и дыхания (число дыт  ханий)
с целью диагностики травматического шока. Диагноз самого перелома обычно
нетруден. Необходимо проверить пульс и  чувствительность  периферических
отделов конечностей.
   Неотложная помощь. Предупреждение тяжелых осложнений открытых перело-
мов: кровотечения, шока, инфекции, повреждении магистральных  сосудов  и
нервов. На рану в области перелома накладывают стерильную  повязку.  Это
лучше делать, уложив конечность на заднюю транспортную  шину  типа  ЦИТО
или на лестничную шину, что позволяет поднять конечность для бинтования.
Ни в коем случае нельзя пальцами вправлять костные отломки в рану. Необ-
ходимость в применении жгута возникает редко, для гемостаза обычно быва-
ет достаточно тугой давящей повязки.
   Бели у пострадавшего  имеются  клинические  признаки  шока,  проводят
комплексную терапию шока (см.).
   Госпитализация  в  реанимационное  или  травматологическое  отделени.
Транспортировка лежа на спине на носилках.
   Открытые повреждения суставов. Характерно наличие раны, проникающей в
сустав, вследствие чего полость сустава  сообщается  с  внешней  средой.
Причинами открытых повреждений суставов могут быть различного рода  про-
никающие ранения мягких тканей  (колотые,  резаные,  ушибленно-рваные  и
т.д.), а также повреждения кожных покровов, связок и суставной  капсулы,
сочетающиеся с переломом костей, составляющих сустав. Второй вид  откры-
тых травм суставов наиболее опасен и возникает при тяжелых  транспортных
травмах, падении с высоты, при огнестрельных ранениях.
   Симптомы. В проекции сустава имеется рана, из которой выделяется  си-
новиальная жидкость, окрашенная кровью, с каплями жира  (костный  мозг).
При переломах костей, составляющих сустав, определяется  соответствующая
симптоматика.
   Диагноз при наличии зияющей раны и обнажения  суставных  концов  ясен
уже при осмотре раны. При колотых ранах суставов пострадавшие обычно об-
ращаются за помощью поздно, когда развивается гнойный артрит,  сопровож-
дающийся высокой температурой. В суставе формируется болевая контрактура
в положении сгибания.
   Неотложная помощь. Производят туалет раны, накладывают стерильную по-
вязку и транспортную шину. При наличии шока и кровопотери - противошоко-
вая терапия.
   Госпитализация в травматологическое отделение, при позднем  обращении
и развитии гнойного артрита в гнойное хирургическое отделение.
   Помощь при переломах костей верхних и нижних конечностей в случае за-
держки госпитализации. Пострадавшего укладывают  на  постель  с  немного
приподнятым изголовьем. Осторожно раздевают, снимая  одежду  сначала  со
здоровой конечности, а затем с больной. Если шины наложены поверх  одеж-
ды, то их снимают, обкладывают суставы ватой и производят повторное  ши-
нирование. Пострадавшего удобно укладывают, подложив под локоть или ногу
подушки. Необходимо постоянно следить за периферическими отделами конеч-
ности и при первых признаках сдавления (усиление боли в области  перело-
ма, отек кисти или стопы, цианоз пальцев стоп и кистей) ослабить  бинты,
которыми шина прикреплена к конечности. Больному дают внутрь анальгин по
0,5 г 3 раза в день, на ночь делают инъекцию 1 мл 2% раствора  промедола
с 1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно.
   При открытых  переломах  и  ранениях  суставов  внутримышечно  вводят
большие дозы антибиотиков (пенициллин по 1000000 ЕД 6 раз в  сутки,  или
ампициллин по 500000 ЕД 6 раз в сутки, или канамицин по 500 000 Ед 4 ра-
за в сутки), проводят  пассивно-активную  иммунопрофилактику  столбняка.
Производят перевязки ран в области  переломов.  Иммобилизующую  шину  во
время перевязки снимать нельзя. Шину прибинтовывают к конечности  по  ее
неповрежденной стороне. Повязку на ране фиксируют отдельным бинтом. Если
в раме видны костные отломки, их  нужно  закрыть  стерильной  салфеткой,
пропитанной стерильным вазелином или подсолнечным маслом.
   ОТРЫВ КОНЕЧНОСТЕЙ
   Отрыв конечностей относится к числу крайне тяжелых травм, сопровожда-
ется травматическим шоком и острой  кровопотерей.  Является  результатом
наезда рельсового транспорта, затягивания в движущиеся части механизмов,
придавливании тяжелыми предметами.
   Симптомы. Пострадавший бледен, вяло реагирует на окружающие  события,
пульс нитевидный, едва сосчитывается, систолическое АД низкое.  Оторван-
ная нога или рука обычно держится на кожном мостике или лежит  свободно.
Кровотечение из культи может быть небольшим  вследствие  падения  АД,  а
также вследствие того, что внутренняя  оболочка  артерии  отделяется  от
стенки и заворачивается внутрь, способствуя тромбированию сосудов. Одна-
ко при манипуляциях с конечностью или подъеме АД тромб легко  выскакива-
ет, и вновь  возникает  профузное  артериальное  кровотечение.  Рана  на
культе загрязнена, кожа и мягкие ткани отслоены.
   Диагноз ясен уже при внешнем осмотре. Необходимо  установить  степень
тяжести шока, для чего измеряют АД, определяют пульс и число дыханий.
   Неотложная помощь. Если из культи продолжается артериальное  кровоте-
чение, нужно немедленно прижать артерию выше места повреждения и присту-
пить к наложению жгута (см.). Вводят обезболивающие средства (50%  раст-
вор анальгина - 2 мл, 2% раствор омнопона - 1  мл);  сердечно-сосудистые
средства (кордиамин - 2 мл). На рану культи накладывают асептическую по-
вязку. Большие раны закрывают стерильной пеленкой или  контурной  повяз-
кой.
   При наличии травматического шока (см.) после наложения жгута начинают
проводить противошоковые мероприятия.
   Госпитализация в реанимационное отделение травматологического стацио-
нара. Во время транспортировки продолжают трансфузионную  терапию  шока.
Оторванную конечность доставляют вместе с пострадавшим.
   СИНДРОМ РАЗДВАИВАНИЯ
   Синдром раздваивания может наблюдаться в результате массовых  катаст-
роф - обвалов в шахтах, землетрясений и т.п. Чаще возникает в результате
длительного сдавления конечности тяжелым предметом. По своему патогенезу
синдрому раздавливания аналогична позиционная  травма,  т.е.  длительное
(больше 6 ч) нахождение пострадавшего на твердой поверхности в одном по-
ложении тела. Позиционная травма развивается у лиц с различными отравле-
ниями (чаще всего алкоголем или снотворным), когда развивается  глубокий
наркотический сон, причем пострадавший засыпает на твердом полу.  В  ре-
зультате длительного сдавливания мягких тканей развиваются глубокие нек-
робиотические изменения в мышцах, что сопровождается  выбросом  в  кровь
миоглобина и других токсических продуктов. Это является причиной тяжело-
го токсического шока. В дальнейшем  миоглобин  оседает  в  почечных  ка-
нальцах, что приводит к почечной блокаде и тяжелой почечной  недостаточ-
ности. Пострадавшие погибают в ранние сроки после травмы от шока, в  те-
чение первых 7-10 дней - от почечной недостаточности. При менее обширных
сдавлениях и правильно оказанной  неотложной  помощи,  высокоэффективном
последующем лечении возможно выздоровление, однако на  местах  сдавлений
развиваются мышечные атрофии, невриты, контрактуры суставов.
   Симптомы. Если конечность еще не освобождена от сдавления,  то  общее
состояние пострадавшего может быть удовлетворительным. Боль,  которая  в
начале сдавления была очень сильной, через несколько часов притупляется.
Освобождение конечности (без наложения жгута) вызывает резкое  ухудшение
состояния с падением АД, потерей сознания, непроизвольной  дефекацией  и
мочеиспусканием (турникетный шок). В таком состоянии пострадавший  нахо-
дится, если конечность освобождена ранее окружающими.  Местно  нога  или
рука холодные на ощупь, бледные с синюшным оттенком, функция  отсутству-
ет, тактильная и болевая чувствительность резко снижены или отсутствуют,
пульс надистальных отделах конечности снижен или  отсутствует.  В  более
позднем периоде появляются плотный отек конечности,  нестерпимые  ишеми-
ческие боли. Моча лаково-краеного цвета вследствие примеси миоглобина  и
гемоглобина, количество ее снижено.
   Неотложная помощь. Перед освобождением конечности сдавления необходи-
мо наложить жгут выше места сдавления. После освобождения от  сдавления,
не снимая жгута, биту ют конечности от  основания  пальцев  до  жгута  и
только после этого снимают осторожно жгут.  Вводят  обезболивающие  (50%
раствор аналыпна - 2 мл), сердечно-сосудистые средства (кордиамин - 2 мл
10% раствора, сульфокамфокаина - 2 мл) внутримышечно. При наличии  кост-
ных повреждений производят иммобилизацию конечности  шинамиб  ранений  -
накладывают на раны асептические повязки.
   Если установлен факт длительного (более 2  ч)  сдавления  конечности,
немедленно начинают проводить противошоковую инфузионную терапию. Вводят
наркотические анальгетики, сердечные средства.
   Госпитализация в реанимационное отделение, при развитии почечной  не-
достаточности - в почечный центр или другое  учреждение  с  возможностью
проведения гемодиализа.
   Помощь при задержке госпитализации.  Конечности  придают  возвышенное
положение, укладывая ее на подушку. Ранее наложенный бинт разбинтовывают
и обкладывают конечность льдом. При явлениях шока  проводят  инфузионную
терапию и снимают бинт только при стабилизации гемодинамических  показа-
телей. Делают футлярную новокаиновую блокаду (см.) выше места сдавления.
В течение первых суток переливают не менее 2 л кровезаменителей и  соле-
вых растворов, 400 мл 4% раствора бикарбоната натрия. Внутрь -  обильное
питье и также бикарбонат натрия по 2 г каждые 4 ч. Внутримышечно - анти-
биотики в обычной дозировке. В процессе лечения постоянно измеряют  диу-
рез.
   ПАДЕНИЕ С ВЫСОТЫ
   Падение с высоты происходит в результате суицидальных действий, неос-
торожного поведения при мытье окон,  при  работе  на  балконе,  редко  -
вследствие падения на строительстве при несоблюдении техники безопаснос-
ти. Травмы, полученные при падении с высоты, отличаются чрезвычайной тя-
жестью. Наиболее характерны переломы пяточных костей, позвоночника,  та-
за, нижних конечностей (приземление на  ноги),  переломы  свода  черепа,
шейного отдела позвоночника (приземление на голову), множественные пере-
ломы ребер, переломы позвоночника, верхних конечностей  (приземление  на
бок и на спину). Одновременно с костной травмой могут быть тяжелые  зак-
рытые повреждения внутренних органов (разрыв аорты, печени, отрыв  желч-
ного пузыря, разрыв селезенки и т.д.). Как правило,  быстро  развивается
картина травматического шока.
   Обследование больного производят в положении лежа на спине,  помня  о
возможности перелома позвоночника. Снимают обувь,  чтобы  осмотреть  обе
стопы. Осторожно пальпируют остистые отроски позвоночника, подсунув руку
под спину и выявляют болезненные точки. Переломы костей таза и конечнос-
тей определяют на основании описанных выше признаков.
   Неотложная  помощь.  Вводят  обезболивающие  средства  (50%   раствор
анальгина - 2 мл) внутримышечно, сердечно-сосудистые  средства.  Постра-
давшего осторожно перекладывают на спину на носилки, производят  шиниро-
вание выявленных переломов, на открыто переломы  накладывают  стерильные
повязки. К пострадавшему, упавшему с высоты, если он находится в бессоз-
нательном состоянии, следует относиться как к пострадавшему с  переломом
позвоночника и оказывать первую помощь по правилам оказания  помощи  при
переломах позвоночника (см.).
   Производится трансфузионнЯя терапия шока.
   АВТОМОБИЛЬНЫЕ ТРАВМЫ
   Различают внутриавтомобильные травмы и наезд автомобиля на  пешехода.
Внутриавтомобильные травмы возникают при столкновении автомобилей, пере-
ворачивания, съезде автомобиля с автодороги в кювет и т. д. Шофер и пас-
сажиры получают травмы в результате  удара  о  стенки  салона,  ветровые
стекла, руль, а также вследствие удара частями разрушающегося  двигателя
и корпуса автомашины. Если водитель и пассажиры пользовались  привязными
ремнями и подголовниками, травмы более  легкие,  несмотря  на  серьезное
повреждение автомобиля.
   Во время наезда автомобиля на пешехода последний получает  травмы  не
только от непосредственного удара. Будучи отброшенным, он  получает  до-
полнительные повреждения вследствие удара о дорожное покрытие различными
частями тела. Травмы тем тяжелее, чем выше скорость автомобиля.
   Симптомы повреждений при автомобильных травмах  самые  разнообразные.
Около половины пострадавших находятся в состоянии травматического шока и
имеют множественные и сочетанные повреждения. Некоторые повреждения сра-
зу после травмы могут протекать без четких симптомов, в том числе травмы
внутренних органов (разрыв селезенки, печени, грудной аорты),  и  только
несоответствие тяжести состояния внешним повреждениям  заставляет  запо-
дозрить повреждения внутренних органов.
   Диагноз наружных повреждений  нетруден,  однако  повреждения  органов
груди и живота нередко просматриваются. Пострадавших даже при  нетяжелых
повреждениях неооходимо наблюдать несколько часов или организовать дина-
мическое наблюдение.
   Неотложная  помощь.  Извлечение  пострадавшего  из  автомобиля  может
представить трудности вследствие деформации кузова и  заклинивания  две-
рей. Если пострадавший (пострадавшие) в сознании и состояние их удовлет-
ворительное или средней тяжести, то их укладывают на носилки и  проводят
полное обследование, затем приступают к введению обезболивающих, сердеч-
но-сосудистых средств и шинированию переломов.
   Пострадавших в бессознательном и в крайне тяжелом состоянии также ук-
ладывают на носилки на спину. При асфиксии очищают рот от рвотных  масс,
удаляют инородные тела, зубные протезы и т.д., выводят  челюсть  вперед.
При неэффективности - искусственная вентиляция при помощи маски  аппара-
том АМБУ и АНД-2. Вводят обезболивающие, сердечные средства,  производят
шинирование переломов.
   При неэффективности искусственной вентиляции с  использованием  маски
производят интубацию трахеи и искусственное дыхание. Начинают трансфузи-
онную терапию шока.
   Госпитализация в реанимационное  отделение  многопрофильной  больницы
скорой помощи, лежа на носилках.
   СОЧЕТАННЫЕ И МНОЖЕСТВЕННЫЕ ТРАВМЫ
   Сочетанные и множественные травмы относятся к числу наиболее  тяжелых
повреждений с высокой летальностью на догоспитальном этапе и в стациона-
ре. Сочетанными называют такие травмы, при которых наряду с повреждением
органов брюшной или грудной полости тела, а также головного мозга имеют-
ся повреждения опорно-двигательного аппарата или менее тяжелые поврежде-
ния органов других полостей, например, закрытая травма брюшной полости и
перелом бедра. К множественным травмам относят два и более  повреждений,
локализующихся в пределах одной системы органов и тканей, например, мно-
жественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечностей и
т.п.
   Сочетанные и множественные травмы возникают при приложении травмирую-
щей силы большой площади или двигающейся с высокой скоростью. Чаще всего
это наезд автомобиля, рельсового транспорта на  пешехода,  автомобильные
аварии, падение с большой высоты. В производственных условиях сочетанные
травмы встречаются редко, например, при обвалах и взрывах в шахтах, руд-
никах, котельных и т.п. Сочетанные и множественные травмы характерны для
массовых катастроф вследствие стихийных бедствий  (землетрясения,  смер-
чи), которые сопровождаются внезапными разрушениями зданий.
   Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависят как  от  анатоми-
ческой локализации повреждений, так и от наличия  травматического  шока,
острой кровопотери, черепно-мозговых расстройствах,  острой  дыхательной
недостаточности, почти всегда осложняющих течение  сочетаний  травмы.  В
первый момент после травмы состояние больного может казаться не угрожаю-
щим, однако оно начинает быстро ухудшаться и без оказания  помощи  может
закончиться быстрой смертью. Клиническую картину определяет ведущее пов-
реждение, которое представляет наибольшую  угрозу  жизни  пострадавшего.
Ведущих повреждений может быть несколько. В соответствии с ведущим  пов-
реждением сочетанную травму классифицируют следующим образом: сочетанная
травма черепа, сочетанная травма опорно-двигательного аппарата. При  со-
четанной травме черепа, имеется травма черепа средней или тяжелой степе-
ни тяжести, которой сопутствуют повреждения опорно-двигательного аппара-
та,  переломы  ребер.  Клинически  на  первый  план  выступают  мозговые
расстройства в виде комы (см.), сопора (см.). К  мозговым  расстройствам
сопутствующие травмы добавляют расстройства гемодинамики и дыхания, соп-
ровождающие шок. Для сочетанной травмы грудной клетки характерна  острая
дыхательная недостаточность, к которой могут присоединиться явления ост-
рой кровопотери и шока в  тех  случаях,  когда  развивается  внутриплев-
ральное кровотечение или кровотечение в зоне  сопутствующих  повреждений
опорно-двигательного аппарата.
   Травма брюшной полости в рамках сочетанной травмы  всегда  ведущая  и
может протекать  с  ведущими  симптомами  внутрибрюшинного  кровотечения
(см.) или повреждения половго органа (см.). Сопутствующая травма  черепа
в этих случаях дает наслоение в виде мозговых расстройств, травма  груди
- дыхательных расстройств, травма опорно-двигательного аппарата -  трав-
матического шока. Травма опорнодвигательного аппарата может быть ведущей
только при массивных повреждениях таза, переломах позвоночника с повреж-
дением спинного мозга, отрывах  конечностей.  Сопутствующие  повреждения
бывают представлены в виде травмы головного мозга легкой и средней  сте-
пени тяжести, травмы грудной клетки, внебрюшинной  травмы  мочевыводящих
путей.
   Диагноз преследует цель выявить ведущее (ведущие) повреждение, а так-
же наличие угрожающих жизни состояний - шока, острой кровопотери, острой
дыхательной недостаточности и т.д. Прежде всего определяют  проходимость
дыхательных путей и состояние дыхания пострадавшего. Причиной отсутствия
самостоятельного дыхания может быть механическая асфиксия вследствие ас-
пирации рвотных масс, западения челюсти, попадания в глотку зубных  про-
тезов, эти причины выясняются при осмотре полости рта и глотки. Спонтан-
ное дыхание может также отсутствовать  вследствие  тяжелого  повреждения
головного мозга, травматического шока  IV  степени  (агония),  в  терми-
нальных стадиях острой кровопотери.
   Далее устанавливают наличие травматического шока и острой  кровопоте-
ри. Определяют характер и частоту пульса, изменяют АД. Если пульс на лу-
чевых артериях отсутствует, пытаются определить его на сонных и  бедрен-
ных артериях. Производят аускультацию сердца.
   Восстановив проходимость дыхательных путей, при отсутствии спонтанно-
го дыхания начинают искусственное дыхание аппаратом  КИЗМ  с  ингаляцией
кислорода, а также струйное вливание полиглюкина с целью борьбы с  шоком
и острой кровопотерей. Одновременно продолжают обследование пострадавше-
го для выявления основных повреждений и определения  ведущего  (ведущих)
повреждения. Осматривают и пальпируют череп больного, определяют состоя-
ние сознания, ширину и равномерность зрачков, наличие ран, гематом, кро-
вотечения (ликворотечения) из носа и ушей. Пальпируют остистые  отростки
шейных и верхних грудных позвонков, определяя их выстояние  и  болезнен-
ность. Пальпируют обе ключицы, затем ребра с обеих сторон. Наличие  под-
кожной эмфиземы грудной стенки, особенно распространяющейся на шею и ли-
цо, свидетельствуют о разрыве легкого. Затем  пальпируют  диафизы  обеих
плечевых костей, предплечий. Осматривают и пальпируют живот больного для
исключения травмы органов брюшной полости (см.). Дают нагрузку на гребни
подвздошных костей и лонное сочленение для выяснения  наличия  болезнен-
ности, а также проверяют наличие бесспорных признаков  переломов  костей
таза (см.), выясняют наличие  или  отсутствие  кровотечения  из  уретры.
Пальпируют последовательно бедро, коленные суставы и  голень  на  каждой
конечности для выявления диафизарных и внутрисуставных переломов со сме-
щением.
   Определяют функцию периферических отделов конечностей (стоп,  кистей,
рук, пальцев), особенно в ответ на болевые раздражения (с целью  выяйле-
ния парезов и параличей). Гемипарез  или  гемиплегия  свидетельствуют  о
глубоких поражениях головного мозга, нижний парапарез или параплегия - о
переломе позвоночника в грудном или  поясничном  отделе  с  повреждением
спинного мозга, тетрапллегия - о переломе в шейном отделе позвоночника с
повреждением спинного мозга.
   Одновременно с выявлением закрытых повреждений фиксируют все открытые
раны, ссадины, открытые переломы,  наличие  и  характер  травматического
кровотечения (см,).
   Затем путем аускультации выясняют наличие и равномерность дыхательных
шумов, выслушивают тоны сердца, перистальтические шумы кишечника.  Опре-
деляют число дыхание за 15 с, пульс за 15сс пересчетом на 1 мин, измеря-
ют АД.
   Неотложная помощь. К числу первоочередных мероприятий при  сочетанной
травме относятся: восстановление дыхания, остановка наружного кровотече-
ния, противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери (см.),  иммоби-
лизация диафизарных переломков шинами.
   Пострадавшего укладывают на носилки на спину. Нарушения дыхания могут
происходит вследствие закупорки верхних дыхательных путей (глотки,  тра-
хеи) рвотными массами, кровью, зубными протезами, а также при  западении
нижней челюсти и закрытии просвета глотки корнем языка у пострадавших  в
глубоком бессознательном состоянии. Рвотные массы удаляют отсосом и про-
тиранием полости рта и глотки марлевыми тампонами с  помощью  корнцанга.
При необходимости рот открывают роторасширителем, вводимым позади корен-
ных зубов. Зубные протезы и другие инородные тела удаляют во  время  ос-
мотра полости рта и глотки.
   Убедившись в проходимости верхних  дыхательных  путей,  начинают  ис-
кусственное дыхание с ингаляцией кислорода  мешком  аппарата  КИЗМ.  Ис-
кусственное дыхание прекращают только при полном восстановлении спонтан-
ного дыхания, отсутствии цианоза, участия вспомогательных мышц  в  дыха-
тельных движениях. Нередко с устранением асфиксии и гиперкапнии  восста-
навливается сознание пострадавшего.
   Одновременно с искусственным дыханием начинают струйное  внутривенное
вливание полиглюкина 400 мл. При наличии отрывов конечностей или ранения
магистральных артерий накладывают кровоостанавливающий жгут. Если состо-
яние пострадавшего остается крайне тяжелым и гемодинамические показатели
не улучшаются, пунктируют вторую вену и струйно переливают  100  мл  40%
раствора глюкозы с инсулином (10 ЕД), а затем переходят на струйное вве-
дение полиглюкина.
   При некоторой стабилизации систолического АД на уровне 70-80  мм  рт.
ст. и появлении пульса на периферических артериях приступают к иммобили-
зации диафизарных переломов бедра, голени, плеча,  предплечья,  а  также
внутрисуставных повреждений коленного, голеностопного, локтевого и луче-
запястного суставов. Тратить время на шинирование переломов мелких  кос-
тей не следует.
   На обширные раны накладывают стерильные повязки, укрепляя их сетчатым
бинтом, на мелкие раны - стерильные салфетки, укрепляя  их  лейкопласты-
рем. При отсутствии травмы органов брюшной полости вводят 2% раствор ом-
нопона - 1 мл, кордиамин - 2 мл внутривенно.  Внутривенно  вводят  также
40% раствор глюкозы - 20 мл с 0,06% раствором коргликона - 0,5 мл.
   Госпитализацию пострадавших с множественными и  сочетанными  травмами
осуществляют в реанимационное отделение. Во время  транспортировки  про-
должают внутривенное вливание кровезаменителей, при отсутствии или нару-
шениях дыхания - искусственное дыхание через маску, а если имеется  кро-
вотечение из основания черепа и обеспечить проходимость дыхательных  пу-
тей невозможно, то осуществляют интубацию трахеи (см.) и продолжают  ис-
кусственное дыхание через интубационную трубу.
   При задержке госпитализации помощь складывается из  следующих  момен-
тов.
   1. Искусственная вентиляция легких через интубационную  трубку,  если
собственное дыхание пострадавшего отсутствует или не обеспечивает  газо-
обмен, т.е. если при прекращении ИВЛ появляется одышка более 29  дыханий
в 1 мин, цианоз, в дыхании участвуют мышцы шеи, грудные  мышцы,  постра-
давший "ловит" ртом воздух. В тех случаях, когда восстанавливается адек-
ватное спонтанное дыхание, пострадавший  приходит  в  сознание,  то  ис-
кусственная вентиляция не нужна.
   2. Трансфузионно-инфузионная терапия  травматического  шока  (см.)  и
острой кровопотери Кем.)
   3. Обезболивание - каждые 6 и вводят подкожно 1% раствор  омнопона  1
мл или 1% раствор промедола 1 мл или 50% раствор анальгина 2 мл, чередуя
их. Обезболивающие средства вводят вместе с сердечно-сосудистыми (корди-
амин - 2 мл или сульфокамфокаин - 2 мл).
   4. Исправление и подбинтование ранее наложенных стерильных повязок на
раны и наложение новых повязок на те раны, где их не было. Кровоостанав-
ливающий жгут периодически (каждые 2 ч) ослабляют и  перекладывают  выше
(но не дольше 6 и с момента травмы). Если  госпитализация  задерживается
более 6 ч, можно пользоваться двумя приемами: а) наложить  кровоостанав-
ливающие зажимы на кровоточащие сосуды (этот прием используют при корот-
ких культях конечности); 6)  после  местной  анестезии  на  самый  конец
культи наложить жгут с расчетом на то, что в  последующем  этот  участок
конечности будет отсечен во время операции (ампутации). Жгут не  снимают
до поступления пострадавшего в хирургический (травматологический) стаци-
онар.
   5. Иммобилизация переломов костей конечности. Временные и наспех  на-
ложенные шины исправляют или заменяют новыми, обращая  внимание  на  то,
чтобы не было сдавления конечностей и все костные выступы  были  закрыты
ватномарлевыми прокладками. Технику наложения шин при различных  перело-
мах см. в соответствующих разделах. Шины накладывают и на переломы  мел-
ких костей. Выполняют новокаиновые блокады диафизарных переломов с  уче-
том максимальной дозы новокаина (суммарно не более 80-100 мл 1% раствора
новокаина).
   6. Контроль диуреза. Желательно, чтобы пострадавший  мочился  в  утку
или прозрачную посуду. Мочу нужно осматривать на предмет выявления  мак-
рогематурии. Если самостоятельное мочеиспускание невозможно, мочу выпус-
кают резиновым катетером 2-3 раза в сутки (исключить травму  мочевыводя-
щих путей!).
   7. Антибиотикотерапия назначается с первых суток, используя  антибио-
тики широкого спектра действия (канамицин по 50000 ЕД  3  раза  в  сутки
внутримышечно), при их отсутствии - пенициллин по 1000000 ЕД каждые 4 ч.
   8. Общий уход и питание. Пострадавшего переносят в  теплое  помещение
на высокую кровать. Под матрац подкладывают дощатый щит, под таз больно-
го - умеренно надутый надувной круг, под  нижние  конечности  (если  они
повреждены) - подушки или плоско  свернутые  одеяла.  Изголовье  кровати
умеренно поднимают. Больного регулярно умывают и бреют, чистят  зубы.  В
первые сутки, если нет травмы живота, дают обильное теплое питье  (подс-
лащенный чай, боржоми, кипяченую воду), со вторых  суток  добавляют  ки-
сель, жидкую  манную  кашу,  бульон  с  протертыми  овощами,  1-2  куска
черствого белого хлеба (стол N 1 хирургический). При благоприятном тече-
нии на 3-й день переходят на общий стол с исключением острых  и  соленых
блюд. Если на 2-3-й сутки нет самостоятельного стула, то делают  очисти-
тельную клизму.
   УДУШЬЕ
   Удушье - это крайняя степень выраженности одышки: мучительное чувство
недостатка воздуха у больного, страх смерти.  Удушье  развивается  остро
при заболеваниях дыхательных путей  (инородные  тела,  опухоли  гортани,
трахеи, бронхов, рак легкого, карциноидный синдром, бронхиальная  астма,
пневмоторакс, пневмония), при сердечно-сосудистых  заболеваниях  (пороки
сердца, инфаркт миокарда, перикардит). Удушье  при  заболеваниях  легких
обусловлено обструкцией дыхательных путей и нарушением диффузии кислоро-
да в кровь.  Астматическое  состояние  характеризуется  остро  возникшем
приступом удушья. В период между приступами одышка может  не  беспокоить
больного. Возникновение или усиление одышки  после  физической  нагрузки
свидетельствует о выраженной недостаточности органов дыхания или  крово-
обращения. В зависимости от  причин,  вызвавших  астматический  приступ,
различают бронхиальную астму, связанную с острым нарушением бронхиальной
проходимости; сердечную астму, обусловленную застоем в малом кругу  кро-
вообращения; смешанную астму, когда у  больного  имеются  как  патология
бронхиального дерева, так и болезнь миокарда, приводящая к застою в  ма-
лом кругу кровообращения.
   БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА. Аллергическое заболевание, обусловленное  обрати-
мой обструкцией бронхиального дерева вследствие спазма гладкой  мускула-
туры оронхов, отека слизистой оболочки бронхиального дерева и  скопления
вязкого секрета в просвете бронхов. Приступ  удушья  развивается  остро.
Происходит нарушение легочной вентиляции. В акт дыхания активно  включа-
ется дыхательная мускулатура верхнего плечевого пояса,  грудной  клетки,
брюшного пресса. Выдох продолжительный, одышка носит  экспираторный  ха-
рактер.
   Симптомы. У некоторых больных перед приступом удушья появляются пред-
вестники - головная боль, вазомоторный ринит, чувство стестения в груди,
зуд и др. Чаще приступу  бронхиальной  астмы  предшествует  сухой  мучи-
тельный кашель. В начале приступа больной замечает, что к  возникновению
кашля начинает присоединяться затруднение дыхания, выдох производится  с
затруднением. Постепенно возникает чувство  удушья.  Дыхание  становится
хриплым, шумным. На расстоянии от больного можно слышать хрипы в грудной
клетке (дистанционные хрипы).
   Больной фиксирует верхний плечевой пояс, принимая характерные позы  и
тем самым оолегчая работу дыхательной мускулатуры. Яремная и  подключич-
ные ямки западают. Создается впечатление короткой и  глубоко  посаженной
шеи. Частота дыхания может не изменяться, хотя иногда бывает как бради-,
так и тахипноэ. Обильное потоотделение порой заставляет дифференцировать
состояние с карциноидным симптомом. Приступ заканчивается возобновлением
кашля и отхождением мокроты, сначала вязкой, потом более жидкой.  Иногда
откашливается мокрота в виде слепка бронха.
   При обследовании больного во время приступа можно выявить  признаками
эмфиземы легких - вздутая грудная клетка, коробочный звук при перкуссии,
границы легких опущены, экскурсия легких снижена. При аускультации дыха-
ние ослабленное везикулярное, выявляются сухие свистящие и жужжащие хри-
пы преимущественно в фазе выдоха. Приступ бронхиальной астмы в ряде слу-
чаев трансформируется в  астматический  статус  -  как  крайнюю  степень
обострения бронхиальной астмы. Астматический статус  характеризуется,  с
одной стороныб нарастающим по своей интенсивности приступом удушья, а  с
другой - снижением эффективности бронхорасширяющих  средств.  Появляется
неэффективный и непродуктивный кашель.
   Патогенетические механизмы астматического статуса связывают с функци-
ональной блокадой беда-адренергических рецепторов, синдром отмены корти-
костероидов или вирусно-бактериальной инфекцией дыхательных путей.  Раз-
личают три стадии астматического статуса.
   Стадия 1 - это затянувшийся приступ бронхиальной астмы. Отличительной
чертой его является то, что  прогрессивно  снижается  бронходилатирующая
реакция на вводимые и ингалируемые симпатомиметики и препараты ксантино-
вой группы. При аускультации легких выслушиваются рассеянные сухие  хри-
пы, интенсивность которых возрастает при выдохе и во время кашля. При II
стадии в легких начинают исчезать как хрипы, так и дыхательные шумы, что
происходит вследствие закупорки густым и вязким секретом просвета  брон-
хиального дерева. При аускультации может наблюдаться мозаичная картина -
одни участки вентилируются лучшее, другие - хуже, вследствие чего  дыха-
ние проводится на разных участках по-разному. Эта стадия быстро перерас-
тает в III стадию - гипоксической и гиперкапнической комы. Больной  неа-
декватен, сознание спутанное, постепенно нарастают признаки  гипоксичес-
кой комы, за которой следует остановка дыхания и сердечной деятельности.
   Диагноз основывается на анемнестических данных: отягощенный  семейный
анамнез, наличие в анамнезе аллергических заболеваний (вазомоторный  ри-
нит, дерматит, крапивница, отек Квинке), предшествующих заболеваний лег-
ких (хронические бронхиты, частые пневмонии и др.) и характерном  клини-
ческом течении приступов бронхиальной астмы.
   Приступ бронхиальной астмы необходимо  дифференцировать  от  приступа
сердечной астмы. Имеет значение указание в анамнезе на заболевания  сер-
дечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь,  ишемическая  болезнь
сердца, инфаркты миокарда в прошлом, наличие пороков сердца) и заболева-
ния почек. Характер самого приступа имеет большое значение в дифференци-
альном диагнозе. Нередко приступ сердечной астмы возникает в  результате
возникновения либо острого  нарушения  состояния  в  сердечно-сосудистой
системе - гипертонический криз, инфаркт миокарда. Одышка  при  сердечной
астме носит смешанный характер. Больные с приступом сердечной астмы при-
нимают сидячее положение, в горизонтальном положении одышка резко усили-
вается, всегда протекает по типу тахипноэ. При исследовании  легких  от-
сутствуют признаки эмфиземы легких.  Чаще  выслушиваются  влажные  хрипы
сначала в нижних отделах, а потом над всей поверхностью легких. При сер-
дечной астме могут также выслушиваться сухие хрипы вследствие отека сли-
зистой оболочки бронхов и интерсициальной ткани, однако по характеру они
будут средне - и низкотональные. При повороте больного  с  бока  на  бок
хрипы при сердечной астме будут смещаться в нижележащие области  легких.
При аускультации сердца могут выслушиваться мелодия порока, аритмия. Вы-
зывают диагностические затруднения случаи смешанной астмы, когда бронхи-
альная астмв развивается у пожилого человека или на фоне  сердечно-сосу-
дистой патологии.
   При ряде хронических заболеваний легких (диффузный пневмосклероз, эм-
физема легких, бронхоэктатическая болезнь, пневмокониозы, особенно сили-
коз, рак легкого) отмечается нарастающее усиление одышки, которая  носит
экспираторный характер, беспокоя больных в состоянии  покоя;  дыхание  у
таких оольных сопровождается свистящими  хрипами.  При  далеко  зашедших
процессах, осложненных  диффузным  пневмосклерозом,  одышка  приобретает
астматический характер, сопровождается мучительным кашлем с  трудноотде-
ляемой мокротой. Дифференцируя астматические приступы, следует учитывать
данные анамнеза, эффективность предшествующей терапии, влияние  отхожде-
ния мокроты на выраженность удушья. При сердечной астме отхождение  мок-
роты не приносит облегчения больному и имеет самое положительное влияние
при бронхиальной астме.
   Приступы удушья - один из наиболее тяжелых симптомов медиастинального
синдрома. В случае сдавления и деформации бронхов при различных  патоло-
гических процессах появляется прогрессирующая одышка, нередко  принимаю-
щая характер удушья и сопровождающаяся цианозом и  упорным  кашлем.  При
сдавлении крупных бронхов развивается стридорозное дыхание. Диагноз ста-
вят на основании клинических признаков  сдавления  органов  средостения:
синдрома верхней полой вены, который характеризуется ценозным застоем на
шее, груди, а также обширным отеком и цианозом лица, шеи: синдрома сдав-
ления легочных вен с выраженными признаками легочной гипертонии, синдро-
ма сдавления крупных нервных стволов средостения. При сдавлении блуждаю-
щего нерва возникает  брадикардия,  экстрасистолия,  икота,  рвота,  при
сдавлении возвратного нерва - нарушение фанации, при сдавлении  диафраг-
мального нерва - паралич диафрагмы.
   Неотложная помощь заключается в предоставлении  больному  максимально
удобных условий, создания удобной обстановки вокруг него, предоставлении
теплого питья. В легких случаях возможно применение препаратов,  которые
обычно применял ранее больной  для  купирования  приступов  бронхиальной
астмы. В случаях легкого приступа  бронхиальной  астмы  можно  применить
таблетированные противоастматические препараты,  такие  как  зуфиллин  в
таблетках (0,15-0,3 г), антастман, теофедрин, однако при непереносимости
больным ацетилсалициловой кислоты следует избегать приема последних двух
препаратов. Широко применяют симпатомиметики в виде аэрозолей  -  астмо-
пент (алупент), предпочтение же отдают бета-2-стимуляторам - сальбутамо-
лу, беротеку по 2 ингаляции на прием. Возможно применение жидких  препа-
ратов для ингаляций - 1% раствор эуспирана по 0,1-0,2 мл  на  ингаляцию,
1% раствор новодрина - 1 мл на ингаляцию, 0,5% раствор изадрина -  1  мл
на ингаляцию. В ряде случаев оказывается полезным внутрикожное  введение
("лимонная корочка") 0,3 мл 0,1% раствора адреналина. В случае продолже-
ния приступа, а также при его  тяжелом  течении  применяют  внутривенное
введение 2,4% раствора эуфиллина. Эу филин можно вводить струйно в  дозе
10 мл, разведя его в 10 мл изотонического раствора  хлорида  натрия  или
другого растворителя для внутривенных вливаний, а при  тяжелом  приступе
капельно, разведя 10-15 мл эуфиллина в 200  мл  изотонического  раствора
хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. При  отхождении  большого  коли-
чества мокроты (бронхорея) полезно подкожное введение 0,5 мл 0,1%  раст-
вора атропина или 1 мл 0,2% раствора платифиллина. Если лечение не  при-
носит облегчения, это свидетельствует о развитии астматического  состоя-
ния. В этих случаях больных необходимо госпитализировать. При  1  стадии
астматического статуса применяют внутривенное  капельное  введение  2,4%
раствора эуфиллина в дозе 10-15 мл разведенного в 200 мл  изотонического
раствора хлорида натрия или 5% глюкозы, внутривенное капельное  введение
глюбкокортикостероидов - 100-150 мг гидрокортизона или 90-120 мг предни-
золона в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Введение  препа-
ратов повторяют каждые 2 ч. При отсутствии эффекта назначают внутрь глю-
кокортикостероиды - преднизолон по 10 мг,  триамционолон,  полькортолон,
кенакорт, урбазон по 8 мг, дексаметизон по 2-4 мг. Препараты дают в  вы-
шеуказанной дозе каждые 2 и до отхождения мокроты и улучшения  состояния
больного. Вводят большое количество жидкости - до 1 - 2 л/сут, следя  за
диурезом. Это мера связана с  возникающей  дегидратацией,  сопутствующей
тяжелому ооострению бронхиальной астмы и влияющей на  вязкость  мокроты.
Назначают увлажненный кислород, вибромассаж.
   Во II стадии астматического статуса продолжают введение  гормональных
препаратов внутривенно, а также в таблетках, увеличивая дозу в 1,5-2 ра-
за, внутривенное введение раствора эуфиллина. Для борьбы с ацидозом вво-
дят внутривенно капельно 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.  Про-
должают введение жидкости, следя за диурезом, оксигенотерапию. При лече-
ние астматического статуса противопоказано введение адреналина и  других
симпатомиметиков, так как это может вызвать эффект "рикошета"  -  резкое
усиление бронхоспазма вследствие функциональной блокады  бета-адренерги-
ческих рецепторов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии  необхо-
дим перевод больного в отделение интенсивной терапии или  реанимационное
отделение для проведения мониторного контроля за функцией дыхания и сер-
дечно-сосудистой деятельности, вспомогательной вентиляции легких, реани-
мационных бронхоскопических лаважей.
   Больной в III стадии астматического статуса -  гипоксической  коме  -
должен переводиться на искусственную вентиляцию легких в условиях реани-
мационного отделения или отделения интенсивной терапии. Продолжают  вве-
дение гормональных препаратов, бронхолитиков, борьбу с  дыхательной  не-
достаточностью, нарушениями  кислотно-щелочного  равновесия.  Критериями
улучшения состояния больного являются ослабление чувства удушья,  начало
отхождения мокроты, больной становится более спокойным. Уменьшается  ко-
личество сухих хрипов в легких, а в стадии "немого"  легкого,  наоборот,
их появление свидетельствует об улучшении состояния больного. После  вы-
ведения больного из астматического статуса необходимо назначение  плано-
вой глюкокортикостероидной терапии наряду с  другим  лечением:  суточная
доза преднизолона в ближайшие дни - 20-30 мг, триамцинолона,  полькорто-
лона, кенакорта, урбазона - 16-20 мг, дексаметазона - 12-16 мг.
   Госпитализация. При отсутствии эффекта от лечения, проводимого в  ам-
булаторных условиях, необходима срочная госпитализация.  Транспортировка
предпочтительно в положении сидя.
   ОТЕК ЛЕГКИХ. Наиболее частые причины развития  отека  легких:  острый
инфаркт миокарда, артериальная гипертония, выраженный стеноз левого  ат-
риовентрикулярного отверстия, стеноз и недостаточность аортального  кла-
пана, пароксизмы тахиартмии. Во всех этих случаях отек легких развивает-
ся в результате повышения давления в левом предсердии и соответственно в
капиллярах легких. Когда гидростатическое давление в  капиллярах  легких
достигает и/или превышает онкотическое  давление  крови  (25-30  мм  рт.
ст.), начинается транссудация жидкости из капилляров в легочную ткань, а
затем в альвеолы и развивается отек легких. У больных с хронической  не-
достаточностью кровообращения и длительно существующей гипертонией мало-
го круга стенка капиляров претерпевает изменения, в результате становит-
ся менее проницаемой для жидкой крови. В этих  случаях  отек  легких  не
всегда развивается и при резком повышении давления в малом круге  крово-
обращения. Напротив, другие воздействия - интоксикация, инфекции -  сни-
жают порог проницаемости капилляров легких, и  отек  легких  развивается
при нормальном гидростатическом давлении в капиллярах.
   Симптомы. Наиболее выраженный симптом отека легких - одышка с  числом
дыханий по 30-35 и более в 1 мин, нередко переходящая в удушье.  Больной
занимает вынужденное положение сидя или полусидя. Он возбужден, беспоко-
ен; отмечается бледность кожных покровов, цианотичность слизистых оболо-
чек. Нередко определяется повышенная влажность кожных покровов  ("холод-
ный пот"). Появляется тахикардия, протодиастолический ритм галопа, набу-
хают шейные вены. При интерстициальном отеке легких  аускультация  может
быть малоинформативной: дыхание  с  удлиненным  выдохом,  влажные  хрипы
практически отсутствуют, возможно появление сухих хрипов вследствие  на-
бухания и затруднения проходимости малых бронхов. При развернутой карти-
не альвеолярного отека легких определяется  большое  количество  влажных
разнокалиберных хрипов, иногда в комбинации с сухим,  причем  во  многих
случаях они бывают слышны и на расстоянии  (звук  "кипящего  самовара").
Транссудация в альвеолы богатой белком жидкости вызывает  появление  бе-
лой, иногда с розовым оттенком из-за примеси крови пены, которая выделя-
ется изо рта и носа. В наиболее тяжелых случаях отек легких протекает  с
артериальной гипотонией и другими признаками шока  (см.  Шок  кардиоген-
ный). Важное диагностическое значение при отеке легких имеет рентгеноло-
гическое исследование.
   Наиболее труден дифференциальный  диагноз  с  приступом  бронхиальной
астмы, для которой более характерны преимущественно экспираторная одышка
с затруднением выдоха и рассеянные сухие хрипы. Выделение большого коли-
чества пенистой мокроты нехарактерно для бронхиальной астмы. Для  диффе-
ренциальной диагностики отека легких и приступа бронхиальной астмы  важ-
ное значение имеют анамнестические  данные  о  предшествующих  приступах
удушья, а также наличие симптомов заболевания сердца.
   Неотложная помощь. Необходимо положение ортпноэ, которое больной, как
правило, стремится занять при отеке легких, это способствует ограничению
притока крови к сердцу, разгрузке малого круга кровообращения и снижению
давления крови в капиллярах легких.  Наложение  турникетов  (жгутов)  на
нижние конечности обеспечивает депонирование в них до 1-1,5 л крови, что
уменьшает приток крови к сердцу. Важно помнить, что сила, с которой  по-
вязка давит на конечность, должна быть достаточной для  прекращения  ве-
нозного оттока, но не мешать притоку крони по артериям! Турникеты не ре-
комендуется оставлять на срок более 1 ч. В некоторых  случаях,  особенно
при артериальной гипертонии, митральном стенозе, хороший эффект оказыва-
ет венозное кровопускание (300400 мл).
   Наиболее эффективной разгрузки малого круга  и  облегчения  состояния
больного можно добиться с помощью медикаментозных средств. Отек легких -
ургентная ситуация,  поэтому  целесообразно  использовать  внутривенный,
сублингвальный, ингаляционный способы введения лекарств для  обеспечения
наиболее быстрого эффекта. Эффективно  применение  1%  раствора  морфина
гидрохлорида, который вводят в дозе 1 мл медленно внутривенно, предвари-
тельно разведя его в 5-10 мл изотонического раствора натрия хлорида  или
в дистиллированной воде. Морфин противопоказан  при  нарушениях  дыхания
(например, при дыхании типа Чейна - Стокса). Его применение  нецелесооо-
разно при подозрении на приступ бронхиальной астмы. В  этих  случаях,  а
также если отек легких протекает с выраженным бронхоспастическим  компо-
нентом, возможно применение эуфиллина - 10  мл  2,4%  раствора,  который
разводят в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида  или  глюкозы  и
вводят внутривенно в виде капельной инфузии в течение 20-30 мин. Возмож-
но и более быстрое внутривенное вливание того же количества препарата  в
1020 мл растворителя в течение 3-5 мин. Могут быть использованы и другие
наркотические анальгетики (промедол - 1-2 мл 1-2% раствора,  фентанил  -
1-2 мл и др.).
   Весьма эффективны и другие  препараты,  уменьшающие  приток  крови  к
сердцу. К ним в первую очередь относятся сосудорасширяющие препараты пе-
риферического действия. Для купирования  отека  легких  может  быть  ис-
пользован 1% раствор нитроглицерина, 10-12  мл  которого  предварительно
разводят в 100-200 мл изотонического раствора натрия  хлорида  и  вводят
внутривенно со скоростью, обеспечивающей снижение систолического  АД  на
15-25% (не рекомендуется, особенно у лиц с ИБС, снижать  его  до  уровня
менее 95-105 мм рт. ст.). Скорость введения препарата в  зависимости  от
реакции больного колеблется обычно в пределах от 25 до 400 мгк/мин.
   Простой, доступный на всех этапах помощи и вместе с  тем  эффективный
метод лечения отека легких - прием нитроглицерина в таблетках под язык с
интервалом 10-20 мин.
   Другой вазодилататор периферического действия - нитропруссид натрия -
особенно целесообразно применять в  тех  случаях,  когда  желательно  не
только уменьшить приток крови к сердцу за счет депонирования ее в венах,
но и уменьшить сопротивление выбросу за счет расширения артериол, напри-
мер, при отеке легких, развившемся  на  фоне  артериальной  гипертонии).
Нитропруссид натрия (30 мг) растворяют в 200 мл изотонического  раствора
натрия хлорида и вводят внутривенно со скоростью,  определяемой  уровнем
АД (ориентировочная начальная скорость 10-20 мгк/мин). Не потеряло свое-
го значения и применение ганглиблокаторов, в  первую  очередь  короткого
действия 5 мл 5% раствора арфонада разводят в 100-200 мл  изотонического
раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно ка-
пельно под контролем уровня АД.
   Следует помнить, что передозитровка  периферических  вазодилататоров,
так же как и бесконтрольное использование некоторых других средств (диу-
ретики, искусственная вентиляция легких с положительным давлением на вы-
дохе), может приводить к выраженному, нежелательному  снижению  давления
заполнения левого желудочка (даже на фоне сохраняющейся  аускультативной
и рентгенологической картины отека легких!) с соответствующим  снижением
сердечного выброса и АД с развитием в отдельных случаях картины  гипово-
лемического шока. Поэтому в условиях стационара лечение отека легких же-
лательно проводить под контролем давления  заполнения  левого  желудочка
и/или центрального венозного давления. Это особенно необходимо, когда  в
лечении встречаются серьезные затруднения. Преимущество отдают фуросеми-
ду (лазикс), который вводят внутривенно в дозе 40-200 мг.  Как  правило,
больной быстро отмечает облегчение одышки (еще до наступления  мочеотде-
ления). Это связано с первой - сосудорасшииряющей - фазой действия  пре-
парата.
   Важное значение при лечении отека легких сохраняют сердечные гликози-
ды, которые вводят внутривенно, причем именно в случаях острой сердечной
недостаточности оправдана методика быстрой дигитализации. Если до разви-
тия отека легких больной не получал сердечных  гликозидов,  можно  сразу
начать с внутривенного введения 0,5-0,75 мл  0,025%  раствора  дигоксина
или 0,5-0,75 мл - 0,05% раствора  строфантина  в  10  мл  изотонического
раствора натрия хлорида либо 5% или 40%  раствора  глюкозы.  Последующие
дозы (0,125-0,25 мл дигоксина или 0,25 мл строфантина вводят с  интерва-
лом 1 и до получения желаемого эффекта или признаков насыщения  гликози-
дами (обычно суммарная доза раствора дикогсина 1-1,25 мл, раствора стро-
фантина - 1,25-1,5 мл). Следует иметь в виду,  что  сердечные  гликозиды
при лечении отека легких - относительно менее эффективное средство, ока-
зывающее действие значительно медленнее, чем морфин, диуретики,  вазоди-
лататоры. Их применение, как правило, нецелесообразно при остром инфарк-
те миокарда и митральном стенозе, если эти  заболевания  не  осложняются
тахиаритмией (особенно мерцанием предсердий), в большинстве случаев уст-
раняемой введением гликозидов.
   Следует иметь в виду, что присоединение нарушений ритма нередко  усу-
губляет сердечную недостаточность и может способствовать развитию  отека
легких. Быстрое и эффективное лечение аритмий (особенно мерцания и  тре-
петания предсердий, пароксизмов наджелудочковой и желудочковой  тахикар-
дии, предсердно-желудочковой блокады II-III степени) -  залог  успешного
купирования отека легких. Поэтому именно у этих больных  особенно  часто
прибегают к такому методу лечения аритмий, как  электроимпульская  тера-
пия.
   В комплекс терапии отека легких входят ингаляция кислорода предпочти-
тельно через носовые катетеры. С целью разрушения белковой пены и  улуч-
шения проходимости дыхательных путей целесообразна ингаляция паров спир-
та, для чего вдыхаемый кислород пропускают через спирт 40-96% концентра-
ции. При тяжелом, резистентном к медикаментозной  терапии  отеке  легких
прибегают к искусственной вентиляции легких с положительным давлением на
выдохе, которая обеспечивает не только лучшую оксигенацию крови и  выве-
дение углекислоты, но и снижает потребность  организма  в  кислороде  за
счет разгрузки дыхательной мускулатуры и уменьшает приток крови к  серд-
цу.
   Госпитализация срочная (бригадой скорой медицинской помощи) в специа-
лизированное кардиологическое, реанимационное или терапевтическое  отде-
ление после купирования отека легких на носилках с приподнятым  головным
концом.  Перед  транспортировкой  целесообразно   ввести   наркотические
анальгетики (1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида или 1 мл 1-2% раство-
ра промедола подкожно).
   СИНДРОМ МЕНДЕЛЬСОНА. Возникает как гиперергическая реакция на аспира-
цию в дыхательные пути кислого желудочного содержимого и протекает в ви-
деаспирационного пневмонита.
   Аспирация желудочного содержимого может возникнуть при рвоте или пас-
сивном вытеснении содержимого желудка в ротоглотку при коматозном состо-
янии больного, наркозе, при угнетении гортанно-глоточных рефлексов любой
этиологии.
   Способствующими факторами  являются  алкогольное  опьянение,  кашель,
одышка, положение. Тренделенбурга, парез мышц глотки, гортани и желудоч-
но-кишечного тракта.
   В результате  аспирации  развивается  обтурация  пищевыми  массами  и
собственно синдрома Мендельсона, проявляющийся ларинго  -  и  бронхио  -
лоспазмом с последующим развитием пневмонита и пневмонии.  Ларинго  -  и
бронхиолоспазм M0iyr развиться рефлекторно даже при аспирации очень нез-
начительного количества кислого содержимого  и  сопровождаться  тяжелыми
нарушениями сердечной деятельности.
   Проникновение желудочного содержимого в мелкие бронхи и альвеолы соп-
ровождаются ожогом слизистой оболочки, повышением проницаемости  альвео-
локапиллярных мембран, развитием отека легких, поражением периальвеоляр-
ной и перибронхиальной интерстициальной ткани. Растяжимость легких резко
снижается, возникает гипоксемия, не поддающаяся коррекции  оксигенотера-
пией. В последующем присоединяется аспирационная пневмония.
   Симптомы. Синдром Мендельсона, как правило, развивается  быстро.  Ла-
ринго - и бронхиолоспазм могут наступить остро в момент аспирации,  реже
имеется латентный период от нескольких минут до нескольких часов.  Появ-
ляются выраженный цианоз кожных покровов, мучительный кашель, тахипноэ к
экспираторной одышкой и участием в акте дыхания вспомогательных мышц.  В
легких выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные  хрипы.  Отмечаются
тахикардия, экстрасистолия, повышение с последующим снижением АД,  выра-
женное повышение центрального венозного  давления.  При  проведении  ис-
кусственной вентиляции легких вдох встречает резкое сопротивление. Может
возникнуть пневмоторакс. В некоторых случаях, даже если бронхо -  и  ла-
рингоспазм удается купировать, после светлого промежутка (1-3 ч) состоя-
ние больного может резко ухудшиться, нарастает  отек  легких,  снижается
АД. быстро увеличивается гипоксемия, развивается гипоксическая энфефало-
патия. Больные становятся беспокойными, нарушается сознание. Смерть нас-
тупает от некупирующего отека легких.
   Клиническую картину первой фазы синдрома Мендельсона  следует  диффе-
ренцировать от приступа бронхиальной астмы.
   Неотложная помощь. В первую очередь необходимо удалить аспирированное
желудочное содержимое из дыхательных путей. Очистить полость рта  марле-
вым тампоном или отсосом. На догоспитальном этапе следует произвести ин-
тубацию трахеи (во время интубации во избежании повторной аспирации обя-
зательно применение приема Селлика,  заключающегося  в  надавливании  на
перстневидный хрящ, при этом пищевод сдавливается между хрящами  гортани
и позвоночником, что препятствует регуртитации). В  стационаре  показана
срочная поднаркозная бронхоскопия в условиях инжекционной  искусственной
вентиляции легких. Бронхи необходимо тщательно промыть  теплым  изотони-
ческим раствором натрия хлорида или 2% раствором гидрокарбоната натрия с
джобавлением в него гидрокортизона (250 мг на 200 мл раствора), а  затем
раствором фурацилина. Во время туалета трахеобронхиального дерева  необ-
ходимо продолжать инжекционную вентиляцию легких,  а  затем  перейти  на
обычную ИВЛ обязательно с положительным давлением в конце выдоха +8; +10
см вод. ст.
   После интубации трахеи рекомендуется  тщательное  промывание  желудка
через зонд щелочным раствором (20 гидрокарбонатом натрия).
   Показано внутривенное введение эуфиллина - 10 мл 2,4% раствора и  ат-
ропина - 0,8 мл 0,1% раствора, капельное переливание 5% раствора глюкозы
- 250 мл с 500 мг гидрокортизона или 90 мг преднизолона. При  выраженном
бронхоспазме целесообразно внутривенное введение 1 мл алупента на 10  мл
изотонического раствора натрия хлорида медленно.
   Если состояние больного средней тяжести и нет показаний к искусствен-
ной вентиляции легких, рекомендуется спонтанное дыхание с сопротивлением
выдоху через специальную маску. При отсутствии  маски  больного  следует
научить делать выдох через резиновую трубку, конец которой на  10-12  см
опущен в воду.
   Госпитализация. Даже если ларинго - и бронхиолоспазм  удается  быстро
купировать, больного следует госпитализировать в  отделение  реанимации,
так как в последующем могут развиться тяжелые осложнения. После  купиро-
вания острого периода синдрома Мендельсона показано продолжение введения
кортикостероидов (гидрокортизон по 50 мг 3 раза в сутки или  преднизолон
по 30 мг 2 раза в сутки). Обязательно применение антибиотиков для профи-
лактики и лечения аспирационной пневмонии. Целесообразно переливание ре-
ополиглюкина, введение гепарина - 20000 ЕД/сут. Аэрозоль с гидрокортизо-
ном.
   При тяжелом течении синдрома показана длительная искусственная венти-
ляция легких с положительным давлением в конце выдоха, коррекция метабо-
лических расстройств.
   ОСТРЫЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ. Острым стенозом считают  быстро  возникшее  (в
течение нескольких секунд, минут, часов или  дней)  затруднение  дыхания
через гортань в результате сужения ее просвета.
   Хронический стеноз развивается в течение  недель,  месяцев  или  лет.
Причины острого стеноза гортани весьма разнообразны: 1) отеки - невоспа-
лительный (аллергический) и воспалительный, сопровождающий гортайную ан-
гину, флепнонозный ларингит, абсцесс надгортанника,  нагноительные  про-
цессы в глотке, окологлоточном пространстве, корне языка, мягких  тканях
дна полости рта. Отек гортани может возникунть при заболеваниях  сердеч-
но-сосудистой системы, сопровождающихся недостаточностью  кровообращения
II-III стадии, заболеваниях почек, циррозе печени, кахексии, а также при
некоторых инфекционных заболеваниях: гриппе, кори, скарлатине, тифах, 2)
травмы, огнестрельные ранения, термический)  вдыхание  горячего  пара  и
воздуха) и химический ожоги (у лиц,  принявших  ошибочно  или  с  суици-
дальными намерениями растворы крепких кислот или щелочей), хирургические
вмешательства (паралич нижних гортанных нервов при  струмэктомии),  дли-
тельная верхняя трахеобронхоскопия, травматическая интубация при  эндот-
рахеальном наркозе, рефлекторный спазм голосовой  щели  при  воздействии
боевых отравляющих веществ; 3) инородные  тела,  4)  ларинготрахеи1  при
острых респираторных вирусных инфекциях (самая частая причина  в  раннем
детском возрасте; 5) дифтерия гортани; 6) удушье может наступить остро и
при хроническом стенозе, сопровождающем злокачественные  новообразования
гортани у взрослых или папилломатоз гортани у детей.
   Симптомы. Независимо от причины, вызвавшей стеноз гортани,  клиничес-
кая картина его однотипна, в ней на первое место выступает инспираторная
одышка. Различают 4 стадии клинического течения стеноза гортани. 1  ста-
дия компенсированного дыхания: углубление и урежение дыхания, уменьшение
пауз между вдохом и выдохом, урежение пульса; инспираторная одышка появ-
ляется только при физической нагрузке. II  стадия  неполной  компенсации
дыхания: для вдоха уже требуется выраженное усилие,  дыхание  становится
шумным, слышным на расстоянии, кожа бледная, больной ведет  себя  беспо-
койно, мечется, в акте дыхания принимает участие вспомогательная  муску-
латура грудной клетки, отмечается втяжение  надключичных,  подключичных,
яремной ямок, межреберных промежутков, эпигастрия во  время  вдоха,  III
стадия декомпенсации дыхания: состояние  больного  чрезвычайно  тяжелое,
дыхание частое, поверхностное, кожные  покровы  бледно-синюшного  цвета,
вначале - акроцианоз, затем распространенный  цианоз,  больной  занимает
вынужденное полусидячее положение с запрокинутой головой, гортань совер-
шает максимальные экскурсии вниз при вдохе и вверх при выдохе, появляет-
ся потливость, пульс становится частым, наполнение его слабым. IV терми-
нальная стадия: у больных наступает резкая усталость, безразличие, дыха-
ние поверхностное, прерывистое (типа Чейна - Стокса), кожа  бледносерого
цвета, пульс частый, нитевидный, зрачки расширены, затем наступает поте-
ря сознания, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и смерть. В  зави-
симости от течения стеноза продолжительность стадий варьирует. Так,  при
аспирации большого инородного тела отмечаются только III  и  IV  стадии.
Причину стеноза гортани обычно удается установить из анамнеза и на осно-
вании данных осмотра гортани.
   Диагноз. Стеноз гортани приходится иногда дифференцировать от бронхи-
альной астмы (для нее характерна экспираторная одышка), сердечной недос-
таточности, истерии. При стенозах трахеи  голос  не  нарушается,  голову
больной наклоняет вперед.
   Неотложная помощь. Выбор метода лечения в первую очередь определяется
стадией стеноза, а во вторую - причиной, вызвавшей стеноз. Лечение может
быть консервативным и хирургическим. При  первых  двух  стадиях  стеноза
гортани лечение направлено на ликвидацию патологического процесса,  выз-
вавшего удушье. Лечение отека гортани включает дегидратацию,  гипосенси-
билизирующие, седативные препараты, отвлекающие процедуры и обычно  сос-
тоит из следующих назначений. Внутривенно: 40% раствор глюкозы - 20  мл,
10% раствор кальция хлорида - 10 мл, 5% раствор натрия аскорбината  -  5
мл, 2,4% раствор эуфиллина - 5-10 мл, раствор преднизолона 50 мг в 10 мл
воды для инъекций. Внутримышечно: 1% раствор  димедрола  -  2  мл  (2,5%
раствор пипольфена - 2 мл или другой антигистаминный препарат). Отвлека-
ющие процедуры назначают при отсутствии гипертемии,  сердечно-сосудистой
недостаточности, они включают горячие ножные ванны, горчичники на  груд-
ную клетку и икроножные мышцы. Эффективны ингаляции увлажненного  кисло-
рода, а также со щелочными, гипосенсибилизирующими  и  спазмолитическими
средствами. При воспалительном процессе вводят антибактериальные  препа-
раты. Необходимо в условиях стационара произвести  вскрытие  абсцесса  в
гортани или в смежных с ней органах. При дефтерии гортани на первый план
выступает введение противодифтерийной сыворотки. При ожоговом отеке гор-
тани необходимо проводить противошоковые мероприятия - подкожное  введе-
ние 1-2 мл 2% раствора промедола или 1% раствора омнопона. При III и  IV
стадиях стеноза всегда применяют  хирургическое  лечение,  как  правило,
трахеостомию. В срочном порядке производят коникотомию или  крикоконико-
томию (см.). При остром ларинготрахеите у детей восстановление  просвета
гортани начинают с продленной интубации термопластическими трубками.
   Госпитализация. Лечение острого стеноза гортани всегда должно  прово-
диться в условиях стационара. Показана срочная госпитализация в  торино-
ларингологическое, реанимационное или хирургическое отделение, так как в
любой момент может потребоваться трахеостомия.
   УДУШЬЕ И ОДЫШКА У ДЕТЕЙ
   Выделяют три основных синдрома при заболеваниях органов  дыхания:  1)
одышку (диспноэ, тахипноэ, форсированное дыхание,  толчкообразное  дыха-
ние); 2) признаки затрудненного дыхания (храп, хрипение, инспираторный и
экспираторный стридор; 3) признаки дыхательной  недостаточности  (цианоз
при нагрузке или постоянный, респираторный ацидоз).
   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. В дыхательные пути попадают  разно-
образные предметы, включая крупяные зерна, монеты, булавки, пищевые мас-
сы, пуговицы, которые могут находиться в любой части дыхательных путей -
носовых ходах, трахее, гортани, бронхах. Своевременно  не  распознанные,
они могут имитировать симптомы крупа, бронхиальной  астмы,  пневмонии  и
др. При попадании инородных тел могут  развиться  следующие  клинические
формы удушья: молниеносная, острая подострая.
   Симптомы. Молниеносная форма возникает  при  полной  обтурации  дыха-
тельных путей и характеризуется внезапно наступившей  асфиксией,  сопро-
вождающейся выпячиванием глазных яблок, резким штанозом, судорогами. При
остром и подостром течении характерно внезапное развитие приступа  упор-
ного кашля, дыхание затруднено. Ребенок старается вдохнуть, напрягается,
но вдох малоэффективен, что вызывает  крайнее  беспокойство.  Появляется
цианоз губ, который далее распространяет ся на все  лицо.  В  дальнейшем
состояние больного зависит от величины инородного тела, его расположения
в дыхательных путях и механического воздействия на них.  Если  инородные
тела остаются в носовых ходах, через некоторое время появляются  зловон-
ные гнойные или кровянистые выделения, отек слизистой оболочки носа. При
попадании инородного тела в  бронхи  перкуторно  отмечается  притупление
звука, ослабление голосового дрожания и дыхания, возможно развитие пнев-
монии, абсцесса легкого, бронхоэктазов.  Распознавание  инородного  тела
нетрудно при внезапности приступа кашля, отсутствии  лихорадки  и  ката-
ральных явлений. Инородные тела могут вызвать изменение голоса  -  осип-
лость и афонию.
   Неотложная помощь. В обычных  условиях  при  положении  вверх  ногами
(кратковременном!) производят постукивание по  спине.  При  молниеносной
форме показана верхняя трахеостомия, коникотомия или прямая  ларингоско-
пия (возможно только при наличии аппарата для  искусственного  дыхания).
При остром и подостром  течение  методом  выбора  является  поднаркозная
оронхоскопия.
   Госпитализация во всех случаях экстренная - в отделение отоларинголо-
гии.
   ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС. Причиной нагноения глубоких заглоточных лимфати-
ческих узлов и клетчатки вокруг них с образованием гнойной полости могут
быть заболевания глотки, среднего уха, задних отделов носа,  евстахиевой
трубы, ангина, аденоидит, общие инфекции, такие  как  корь,  скарлатина,
грипп и др.
   Симптомы. Характерны острое начало с высокой температурой, общее бес-
покойство, оессонница. Глотание затруднено из-за болевых ощущений и  ме-
ханического препятствия, в связи с чем ребенок отказывается от еды.  Го-
лос приобретает гнусавый "носовой" оттенок, голова несколько запрокинута
назад и в больную сторону. Дыхание храпящее,  затрудненное,  особенно  в
горизонтальном положении, отмечаются припухание, болезненность  лимфати-
ческих узлов. Одышка быстро нарастает, переходит в удушье и может закон-
читься асфиксией и летальным исходом. При осмотре отмечаются отек задней
стенки и выпячивание ее, нередко абсцесс сопровождается  тризмом,  повы-
шенной саливацией, болью в животе. При пальпации  определяется  флюктуа-
ция. В анализах мочи - резко увеличенная СОЭ, лейкоцитоз.  Дифференциро-
вать необходимо от острого  стенозирующего  ларингобронхита,  инородного
тела, пневмонии. Диагноз подтверждается во время фарингоскопии или с по-
мощью диагностической пункции.
   Неотложная помощь. Антибиотикотерапия, сухое тепло на  шею,  вскрытие
абсцесса производится в стационаре с последующим проведением  антибиоти-
котерапии.
   Госпитализация срочная в отоларингологическое или хирургическое отде-
ление.
   БРОНХИОЛИТ. В основе заболевания лежит воспаление терминальных  отде-
лов бронхиального дерева (бронхиол), обусловленное вирусной  или  вирус-
но-бактериальной инфекцией.
   Симптомы. Характерны острое начало, высокая температура до 40 С, тра-
хеальный крупноэный кашель, инспираторная одышка,  которая  переходит  в
экспираторную, изменяется ритмичность дыхания, появляется свистящий  ха-
рактер дыхания, цианоз губ.  Лицо  одутловатое,  наблюдается  раздувание
крыльев носа. Периодически возникает остановка дыхания с резким усилени-
ем цианоза. Над легким определяются тимпатический оттенок легочного зву-
ка, жесткое дыхание, рассеянные сухие и мелкопузырчатые  влажные  хрипы.
Отмечается тахикардия, сердечные тоны приглушены, иногда возникают приз-
наки остро развившегося легочного сердца, пульс аритмичный,  пониженного
наполнения. Живот вздут. Вследствие кислородного дефицита иногда появля-
ются судороги. Диагноз подтверждается рентгенографией.  Дифференцировать
следует от приступов бронхиальной астмы, бронхита, милиарного туберкуле-
за.
   Неотложная помощь. Строго постельный режим, постоянный приток свежего
воздуха, следует выносить ребенка на веранду, балкон, менять положение в
кровати и периодически брать ребенка на руки. Показана оксигенотерапия с
применением 40% смеси кислорода с  воздухом.  Внутривенно  вводят  0,05%
раствор строфантина: детям до 6 мес - 0,050,1 мл, 1 - 3  лет  -  0,1-0,2
мл, 4-7 лет - 0,2-0,3 мл, старше 7 лет - 0,30,4 мл до 3-4 раз в сутки  в
сочетании с 10 мл 10-20% раствора глюкозы. Из  спазмолитических  средств
назначают 2,4% раствор эуфиллина внутривенно: детям до 6 мес -  0,3  мл,
до 12 мес - 0,4 мл, 1 - 2 лет - 0,5 мл, 3-4 лет - 1 мл, 5-6 лет -  2  мл
до 3 раз в сутки, подкожно или внутримышечно вводят 10% раствор  кофеина
каждые 6 ч: детям до 1 года - 0,25 мл на инъекцию, 1-2  лет  -  0,25-0,4
мл, 3-6 лет - 0,3-0,5 мл, 5% раствор эфедрина: детям до 6 мес - 0,04 мл,
7-12 мес - 0,1 мл, 1-4 года - 0,2 мл, 5-6 лет - 0,25 мл 3 раза  в  день:
преднизолон - 1-2 мг/кг, витамины В1 и В6  подкожно  или  внутримышечно;
аскорбиновая кислота - до 500 мг/сут; антибиотики (пенициллин  -  100000
ЕД/(кгх сут); цепорин - 15-30 мг/кг). Показано капельное введение  5-10%
раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида.
   Госпитализация во всех случаях в соматическое или инфекционное  отде-
ление.
   БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА нередко начинается в первые годы жизни. К  заболе-
ванию предрасполагают частые ОРВИ, хронические воспалительные процессы в
носоглотке, наследственная отягощенность, неустойчивость нервной сисмемы
и др.
   Симптомы. У детей можно выделить предприступный период  с  неспецифи-
ческими проявлениями болезни: катаральные изменения в носоглотке,  разд-
ражительность и беспокойство, нарушение сна  и  аппетита,  конъюнктивит,
сухой кашель и др. При приступе у маленьких детей нарушается  дыхание  и
может наступить асфиксия. Приступ бронхиальной астмы развивается  посте-
пенно, усиливается экспираторная одышка, появляется цианоз, дыхание ста-
новится шумным, свистящим, уже в начале приступа возникает упорный мучи-
тельный кашель, слышны свистящие хрипы, отделяется вязкая мокрота.  Дли-
тельность приступа различна - от нескольких минут до нескольких часов.
   Дифференциальный диагноз следует проводить со всеми видами крупа (для
бронхиальной астмы типична экспираторная одышка, для крупа - инспиратор-
ная), левожелудочковой недостаточностью (ревматический анамнез,  симпто-
матика стеноза левого венозного отверстия, хрипы клокочущего  характера,
признаки застойных явлений в легких на рентгенограмме, симптомы  острого
или хронического миокардита неревматического генеза), туморозным бронхо-
аденитом (нерезко выраженная экспираторная одышка, приступы сухого судо-
рожного кашля при отсутствии хрипов в легких).
   Неотложная помощь. При легких  и  кратковременных  приступах  лечение
можно проводить в домашних условиях. Мероприятия неотложной помощи  сво-
дятся к созданию спокойной обстановки, широкого доступа свежего воздуха.
Показаны полусидячее или сидячее положение, горячие  ножные  или  ручные
ванны при температуре воды от 37 до 42 С продолжительностью  10-15  мин,
накладывание оанок, ингаляции с изадрином в виде 0,5% и 1% водного раст-
вора по 0,5-1 мл на ингаляцию 2-4 раза в день или внутрь по 1-5 мг  (под
язык),  с  алупентом  -  1-2  вдоха.  Назначают  также  бронхолитические
средства: эфедрин - детям до 1 года 0,002-0,003 г, 2-5 лет -  0,003-0,01
г, 6-12 лет - 0,01-0,02 г на прием 2-3 раза в день; теофиллин детям  2-4
лет - 0,01-0,04 г, 5-6 лет - 0,04-0,06 r, 7-9 лет - 0,05-0,075  г,  1-14
лет - 0,05-0,01 г на прием 3-4 раза вдень; теофедрин  или  антастман  по
1/4-1/2 - 1 таблетке I-2 раза в день; солутан по 1 капле на 1 год  жизни
3-4 раза в день на молоке; антигистаминные препараты: димедрол детям  до
1 года - 0,002-0,005 г, 2-5 лет - 0,005-0,015 г, 6-12 лет - 0,015-0,03 г
на прием 2 раза в день: пипольфен детям до б лет - 0,008-0,01 г,  старше
6 лет - 0,0120,015 г 2-3 раза в день; супрастин - 0,006-0,025 г 2 раза в
день; тавегил -1/2-1 таблетка 2 раза в день.
   Среднетяжелые приступы требуют более активной терапии,  однако  могут
быть купированы приемом лекарств внутрь и ингаляциями аэрозолей, для че-
го используют 0,5-1% раствор изадрина, 10 раствор новодрина  по  0,3-0,5
мл на одну ингаляцию, 2% раствор алупента -  5-10  вдыханий,  солутан  -
0,5-1 мл на ингаляцию. Порошки эфедрина применяют самостоятельно  или  в
комбинации с димедроломб эу4филлином; детям раннего возраста - 0,05-0,01
г, дошкольного - 0,02-0,03 г, школьного - 0,03-0,05 г 2-3 раза в день. В
клизме (в свечах) эуфиллин вводят из расчета 5 мг/кг.  Теофедрин  и  ан-
тастман назначают детям до 5 лет по 1/4-1/2 таблетки, 6-12 лет - 1/2-1/3
таблетки, более старшим - 1 таблетку. Одновременно назначают  антигиста-
минные препараты - димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил (дозы см. вы-
ше).
   При возбуждении применяют транквилизаторы; мепротна детям до 3-8  лет
- 0,1-0,2 г, более старшим - по 0,2 г 2-3 раза в день, триоксазин  -  ао
1/4-1/2 - 1 таблетке 3 раза в день и др. Используют также различные  му-
колитики, наиболее эффективен калия йодид в виде 2% раствора на  молоке:
детям до 5 лет - 1 чайная ложка, 6-10 лет - 1 десертная ложка, старше 10
лет - 1 столовая ложка 4-6 раз в день. Этот препарат сочетают с  эфедри-
ном и эуфиллином. Хороший эффект дают ингаляции с лиофилизованными  про-
теолитическими ферментами (трипсин - по 5 мг, химопсин - по 25  мг,  хи-
мотрипсин - по 5 мг на ингаляцию). Во время приступа используют физиоте-
рапевтические мероприятия: электрофорез  атропина  сульфата,  адреналина
гидрохлорида, никотиновой кислоты по Бургиньону, эндоназальный  электро-
форез димедрола, кальция и др. При  неэффективности  бронхолитические  и
антигистаминные препараты вводят  парентерально  (алупент  подкожно  или
внутримышечно по 0,5-1 мл 0,05% раствора, адреналин по 0,1-0,5  мл  0,1%
раствора подкожно, эфедрин по 0,1-0,5 мл 5% раствора подкожно, ношпа  по
0,3-1 мл 2% раствора, 1% раствора димедрола, 2,5% раствор пипольфена, 2%
раствор супрастина по 0,3-1 мл внутримышечно 2 раза в день).
   В лечении тяжелого приступа бронхиальной астмы используют оксигеноте-
рапию (25-60% увлажненный кислород через маску или носовой катетер), все
препараты вводят парентерально. Адреналин - 0,1-0,5 мл 0,1% раствора, но
при наличии воспалительных явлений в легких  или  индивидуальной  резис-
тентности к нему эффект может не наступить. Поэтому следует помнить, что
действие адреналина наступает через 2-3 мин после его введения и продол-
жается 20 мин - 3  ч.  При  отсутствии  эффекта  необходима  замена  ле-
карственного препарата. Действие эфедрина  наступает  через  40-60  мин;
препарат сохраняет свою активность в течение 4-6 ч. Эфедрин  вводят  для
усиления действия адреналина из расчета 0,15-0,2 мл 5% раствора детям до
1 года, 0,25-0,3 мл - детям 1-2 лет, 0,4 мл - детям 3-4 лет,  0,5  мл  -
5-6 лет и 0,6-0,7-1 мл - более старшим. Если эффект от  первой  инъекции
адреналина и эфедрина не наступил, необходимо организовать борьбу с  де-
гидратацией и ацидозом. С этой целью вводят  4%  раствор  гидрокарбоната
натрия из расчета 4 мл/(кг х сут), но не более 100 мл или 7,5%  раствора
из расчета 1,5-1,7 мл/(кг х сут), одновременно следует вводить 5%  раст-
вор глюкозы или изотонический раствор натрия хлорида. Следует помнить  о
необходимости создания адекватной вентиляции  из-за  опасности  развития
гиперкапнии. Начать лечение можно с  внутривенного  капельного  введения
алупента - 0,05% раствора в 50-100 мл  изотонического  раствора  хлорида
натрия или 2,4% раствора эуфиллина в 5% растворе глюкозы в дозах:  детям
до 1 года - 0,4 мл, 1-4 лет - 0,5-1 мл, 5-14 лет - 2-5 мл. Показано вве-
дение антигистаминных препаратов. Назначают муколитические средства.
   Хороший эффект может быть достигнут  ингаляцией  интала  (динатриевый
хромогликат). В зависимости от возраста на одну ингаляцию дают 1/3-1/2 -
1 капсулу 3-4 раза в сутки. Иногда прибегают к новокаиновой блокаде  си-
нокаротидной зоны. В отдельных случаях, при отсутствии эффекта от  спаз-
молитических, симпатомиметических и антигистаминных препаратов,  внутри-
венно вводят глюкокортикоиды (преднизолон по 2-4 мг/кг). Если ребенок не
страдает гормонозависимой формой астмы, то не противопоказан прием  даже
80-100 мг преднизолона в течение 3-5 дней. При  развитии  ателектазов  и
угрозе асфиксии проводят лечебную  бронхоскопию  с  отсасыванием  слизи,
промыванием бронхов, введением непосредственно  в  бронхи  лекарственных
препаратов. При нарастании острой обструктивной недостаточности применя-
ют наркоз, интубацию, перевод на управляемое дыхание.
   Госпитализация. В случаях  астматического  состояния,  некупирующихся
приступов показана госпитализация  в  соматическое  (пульмонологическое)
отделение, при прогрессирующем, быстром нарастании дыхательной  недоста-
точности - в реанимационное отделение.
   ОСТРОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ при бронхиальной астме развивается  при  затя-
нувшемся приступе или часто  повторяющихся  приступах.  Острое  легочное
сердце чаще развивается при выраженной эмфиземе или  сочетании  приступа
бронхиальной астмы с пневмонией или  бронхиолитом.  Относительно  легкий
приступ бронхиальной астмы у детей раннего возраста в  результате  заку-
порки просвета бронха вязким секретом может способствовать  формированию
ателектаза, на фоне которого развивается острое легочное сердце.
   Симптомы. У ребенка усиливается цианоз, появляются выраженная одышка,
набухание шейных вен, одутловатость лица, прекращение кашля,  отмечается
острая тахикардия, хрипы в легких не выслушиваются, выражено общее  бес-
покойство, которое в дальнейшем сменяется простацией и потерей сознания,
судорогами, возможны отеки нижних конечностей. На фоне расширения границ
сердца вправо выслушивается ритм галопа, АД падает,  может  быстро  раз-
виться амцит. На ЭКГ отмечается SI QIII, высокий Rill, qR в отведении VI
и глубокий SV RSRV. остроконечные зубцы Р11, III, aVF смещение  сегмента
ST вниз в отведениях V4RV2, III, aVF.
   Неотложная  помощь.   Показаны   сердечные   гликозиды   немедленного
действия: 0,05% раствор строфантина в 10-20 мл 5% раствора глюкозы детям
в возрасте 1-6 мес - 0,05-0,1 мл, I-3  лет  -  0,1-0,2  мл,  4-7  лет  -
0,2-0,3 мл, старше 7 лет - 0,3-0,4 мл, можно повторять 3-4 раза в  сутки
или 0,06% раствор коргликона детям 1-6 мес - 0,1 мл, 1-3 лет  -  0,2-0,3
мл, 4-7 лнт - 0,3-0,4 мл, старше 7 лет - 0,5-0,8 мл, вводить не более  2
раза в сутки; кокарбоксилаза, эуфиллин - 2,4% раствор внутривенно  (дозы
см. выше), диуретики: лазикс (фуросемид) по 1-3 мг/(кг. сут) внутривенно
или внутримышечно; кровопускание, оксигенотерапия; лечение основного за-
болевания бронхоспазмолитиками, муколитиками и отхаркивающими  средства-
ми.
   Госпитализация во всех случаях в терапевтическое отделение.
   АТЕЛЕКТАЗЫ ЛЕГКИХ. У детей ателектазы могут развиться при попадании в
дыхательные пути инородных тел, при острой пневмонии, бронхиальной астме
и др. Ателектазы могут развиваться остро и постепенно. В зависимости  от
обширности ателектазированной зоны различают долевые, полисегментарные и
дольчатые ателектазы, у детей они локализуются чаще в нижней  и  средней
долях правого легкого. У детей первых лет жизни имеются  физиологические
ателектазы, которые после 48 ч жизни следует рассматривать как  проявле-
ние патологии.
   Симптомы зависят от распространения ателектаза, смещения органов сре-
достения и главным образом от быстроты его развития. При остро возникших
ателектазах клиническая картина бурная: среди полного здоровья (как пра-
вило, в случаях попадания инородных тел) или на фоне основного заболева-
ния внезапно развиваются нарастающая одышка, приступы  удушья  и  кашля.
Кашель мучительный, иногда со рвотой. Кашель усиливается при  движениях,
малейшем физическом напряжении.  Цианоз  нередко  разлитой,  дыхательная
экскурсия снижена в пораженной части грудной клетки. Над ателектатически
спавшимся участке легкого перкуторный звук укорочен, дыхание и голосовое
дрожание ослаблено, бронхофония отсутствует, органы средостения  смещены
в сторону ателектаза. Для уточнения диагноза необходимо рентгенологичес-
кое исследование.
   Неотложная помощь должна быть направлена на восстановление вентиляции
легкого: удаление инородного тела, бронхоскопия для  отсасывания  слизи,
гноя и промывания бронхов; используют дренаж положением (активный кашель
ребенка в положении на здоровом боку), пункцию плевральной полости  (при
плевритах). По показаниям  назначают  антибиотики,  сердечные  гликозиды
(строфантин, коргликон - дозы см. выше), кордиамин по 0,2-1 мл  подкожно
20% раствор камфоры подкожно: детям до 1 года - 0,5-1 мл, до 2 лет  -  1
мл, 3-6 лет - 1,5 мл, 7-9 лет - 2 мл, 12-14 лет - 2-2,5 мл; 10%  раствор
кофеина по 0,25-1 мл подкожно 1-2 раза в день; при беспокойстве - седук-
сен (диазепам) - 0,5% раствор по 0,01-0,2 мл на 1 год жизни.
   Госпитализация в хирургический или пульмонологический стационар.
   ПНЕВМОТОРАКС развивается у детей раннего возраста  при  деструктивных
пневмониях, разрыве плевральных спаек,  при  кашле,  аспирации,  наличии
врожденных пороков легкого (кисты, лобарная эмфизема) или возникает  са-
мостоятельно (спонтанный пневмоторакс) преимущественно у детей  старшего
возраста.
   Симптомы. Внезапное начало в виде нарастающей  одышки  из-за  резкого
повышения внутригрудного давления. Органы сердостения смещаются в проти-
воположную пневмотораксу сторону. Особенно тяжелая  клиническая  картина
развивается при клапанном пневмотораксе (во время вдоха воздух  попадает
в плевральную полость, а при выдохе не выходит из нее). При этом  одышка
нарастает вплоть до удушья. Дыхание частое, поверхностное, затрудненное,
в акте дыхания пораженная половина грудной клетки не принимает  участия.
Кашель сухой, приступообразный. Ребенок беспокойный, бледный, может раз-
виться коллаптоидное состояние, нередко присоединяются признаки правоже-
лудочковой сердечной недостаточности.  На  пораженной  стороне  легочный
звук с коробочным оттенком. Дыхание ослаблено подвижность легочных краев
ограничена. Рентгенологическое  исследование  окончательно  подтверждает
диагноз.
   Неотложная помощь. При коллапсе ребенок нетранспортабелен,  и  только
при выведения его из этого состояния возможна  госпитализация.  Показана
немедленная плевральная пункция с удалением воздуха.
   Госпитализация экстренная в специализированное или хирургическое  от-
деление.
   ВРОЖДЕННАЯ ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА. Тяжесть состояния зависит от степени
сдавления легкого внедрившимся в грудную клетку органами брюшной  полос-
ти. Сразу после рождения ребенок делает попытку ловить воздух ртом,  на-
растает одышка, отмечается цианоз, усиливающийся при дыхании. Подозрение
на диафрагмальную грыжу более убедительно, если обнаруживается  смещение
верхушечного толчка сердца. Живот нередко втянут (ладьевидный) из-за пе-
ремещения части кишечника в грудную полость. Рентгенография подтверждает
диагноз.
   СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ  У  НОВОРОЖДЕННЫХ  (дистресс-синдром)
объединяет ряд патологических состояний (неинфекционные пневмопатии, бо-
лезнь гиалиновых мембран,  внутриутробные  пневмонии,  родовая  травма),
проявляющихся в первые 2-3 сут жизни ребенка признаками выраженной дыха-
тельной недостаточности.
   Симптомы. Тотчас после рождения или незначительного промежутка учаща-
ется дыхание (до 60-70 в 1 мин), втягиваются  межреберные  промежутки  и
мечевидный отросток, раздуваются крылья носа, выдох  затруднен,  усилен,
нарастает цианоз, появляется поперхивание при сосании и глотании. Однов-
ременно снижается двигательная активность, появляется  мышечная  гипото-
ния, снижаются рефлексы. Затем нарастают явления угнетения нервной  сис-
темы, усиливаются цианоз, апноэ, звучный "хлопающий"  выдох  и  парадок-
сальное дыхание (при вдохе нижние отделы грудной клетки  втягиваются,  а
живот выпячивается), вскоре появляется адинамия, резко  снижается  тонус
мышц, дыхание становится частым, стонущим, с шумным  затрудненным  выдо-
хом, учащаются периоды апноэ. Нередко развиваются  генерализованные  или
местные отеки, пенистые и (или) кровянистые выделения изо рта. В  легких
отмечаются крипитация, ослабление дыхания. В большинстве случаев присое-
диняются изменения сердечно-сосудистой системы (кардиомегалия), иногда у
ребенка сохраняется функционирующий  артериальный  проток  с  праволевым
шунтированием крови. Развивается респираторно-метаболический ацидоз.
   Дифференциальный диагноз проводят с тяжелыми церебральными нарушения-
ми (кровоизлияния и др.), врожденным пороком сердца. В диагностике помо-
гает спинномозговая пункция, рентгенологическое исследование.
   Неотложная помощь. Лечение необходимо начинать с устранения  обструк-
ции трахеобронхиального дерева, применяя электроотсос, прямую ларинго  -
и бронхоскопию. Показано проведение оксигенотерапии. Рекомендуется конт-
ролируемое дыхание под постоянным положительным давлением, что  особенно
необходимо детям с гиалиновыми мембранами и ателектазами.  Гидрокарбонат
натрия (4% раствор) вводят из расчета 4 мл/кг.  Внутривенно  вводят  10%
раствор глюкозы,  кокарбоксилазу  -  5-7  мг/кг.  Назначают  однократные
инъекции 1% раствора викасола по 0,2-0,3 мл в течение 3 дней (при подоз-
рении на внутричерепное кровоизлияние), 0,06% раствор коргликона в коли-
честве 0,05-0,1 мл, преднизолон по 1 - 2 мг/кг. Нередко  используют  ис-
кусственную вентиляцию легких, кислородно-гелиевые смеси  (70%  гелия  и
30% кислорода).
   Госпитализация во всех случаях экстренная в отделение новорожденных.
   КОКЛЮШ у детей раннего возраста может протекать в виде следующих друг
за другом кашлевых толчков, сопровождающихся цианозом и  задержками  или
остановками дыхания различной длительности. Развившаяся  асфиксия  может
привести к судорогам и энцеалопатии. В распознавании  заболевания  важен
эпидемиологический анамнез.
   Неотложная помощь. Показано внутривенно введение 10-40 мл 20% раство-
ра глюкозы с 1-4 мл 10% раствора глюконата кальция.  Назначают  аминазин
по 1-1,5 мг/(кг. сут) не более 4 мг/кг внутримышечное при сердечной  не-
достаточности - 0,05% раствор строфантина по 0,05-0,1 мл внутривенно; по
показаниям - антибиотики, отсасывание  слизи,  ингаляции  с  применением
протеолитических ферментов (жимопсин, химотрипсин).
   Госпитализация в инфекционное отделение.
   СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОСТРАЯ может развиться внезапно, в  течение
нескольких минут, часов или суток. Внезапное развитие сердечной недоста-
точности характерно при миокардитах, аритмиях, операциях на сердце,  при
быстро возникающих перегрузках давления или объемов, при острой  перест-
ройке гемодинамики при врожденных пороках сердца  у  новорожденных,  при
острой клапанной недостаточности и др. Более медленное  развитие  острой
сердечной недостаточности встречается при истощении компенсаторных меха-
низмов у детей при хронических миокардитах, врожденных  и  приобретенных
пороках, пневмонии, бронхиальной астме и др. В различные возрастные  пе-
риоды преобладают те или иные этиологические факторы. Так, у новорожден-
ных причиной острой сердечной недостаточности являются врожденные пороки
сердца (синдром гипоплазии левого и правого сердца, транспозиция магист-
ральрых сосудов, коарктация аорты), фиброэластоз эндомиокарда,  а  также
пневмонии, пневмопатии, острые нарушения мозгового кровообращения,  сеп-
сис. У детей первых лет жизни в качестве причины острой сердечной недос-
таточности преобладают врожденные пороки сердца (дефект  межжелудочковой
перегородки, атриовентрикулярная коммуникация, тетрада Фалло), миокарди-
ты, нарушения ритма, токсикозы. В более старшем возрасте она чаще  обус-
ловлена ревматизмом, неревматическими миокардитами, аритмиями,  легочной
патологией и др.
   Острая  левожелудочковая  недостаточность  развивается  при  воспали-
тельных заболеваниях мышцы сердца, бактериальном эндокардите, коарктации
и стенозе аорты, аритмиях, опухолях.
   Симптомы. Наиболее ранним клиническим признаком является  тахикардия,
которая отличается прогредиентным течением, несоответствием  температуре
тела и психоэмоциональному состоянию. Почти одновременно  с  тахикардией
развивается одышка по типу тахипноэ, уменьшающаяся при  кислородотерапии
и при возвышенном положении верхней части тела. Характер одышки инспира-
торный, однако на фоне нарушения бронхиальной проходимости рефлекторного
генеза присоединяется экспиратоный  компонент.  Приступоооразная  одышка
является признаком сердечной астмы или отека легкого, при этом она может
сопровождаться кашлем, усиливающимся при перемене положения тела, разно-
калиберными влажными и сухими хрипами, пенистым  отделяемым  из  трахеи,
рвотой. Больные бледны, кожа покрывается холодным потом, отмечается  ак-
роцианоз, цианоз слизистых оболочек. Размеры сердца определяются  харак-
тером основного заболевания. Аускультативными признаками являются  приг-
лушенные или глухие тоны сердца, ритм галопа, появление шумов или ослаб-
ление интенсивности ранее имевшее место, аритмии.
   Наблюдающиеся обмороки могут быть проявлением острой левожелудочковой
недостаточности, могут быть обусловлены внезапно  возникающей  гипоксией
мозга из-за низкого сердечного выброса или асистолии (при атриовентрику-
лярных блокадах, синдроме слабости синусового узла, синдроме удлиненного
интервала Q-T, идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе). К
другим признакам острой левожелудочковой недостаточности относятся  бес-
покойство, возбуждение, тошнота, рвота,  судорожный  синдром,  в  терми-
нальном периоде появляются брадикардия, брандипноэ, мышечная  гипотония,
арефллексия.
   Острая правожелудочковая недостаточность. Причины ее могут быть  кар-
динальными (стеноз легочной артерии, болезнь Эбштейна,  дефект  межпред-
сердной перегородки, тромбоэмболия легочной артерии, экссудативный пери-
кардит) и экстракардиальными  (пневмонии,  лобарная  эмфизема,  диафраг-
мальная грыжа, бронхиальная астма и др.). Клиническими симптомами  явля-
ются умеренно выраженная тахикардия, одышка по типу диспноэ,  увеличение
печени, реже селезенки. Набухание шейных вен, как правило, сопутствующи-
ми гепатомегалии  у  детей  старшего  возраста,  может  отсутствовать  у
больных первых лет жизни. Отеки редко наблюдаются  у  детей  при  острой
правожелудочковой недостаточности. Особенно это важно помнить в  отноше-
ниях новорожденных, у которых нередко встречаются отеки, не имеющие  от-
ношения к сердечной недостаточности.  Диагностическое  значение  отечный
синдром приобретает только в сочетании с гематомегалией, одышкой и  дру-
гими симптомами декомпенсации. Изолированные периферические отеки никог-
да не встречаются при острой сердечной недостаточности у детей.
   Важное диагностическое значение имеют электрокардиография, рентгеног-
рафия грудной клетки и эхокардиография.
   Неотложная помощь. Необходимо придать возвышенное  положение  верхней
части тела, наладить кислородотерапию с концентрацией его  во  вдыхаемом
воздухе не менее 30-40%, а при отеке легкого - с применением пеногасите-
лей и назотрахеальное отсасывание. Питание  до  выхода  из  критического
состояния должно быть парентеральным.
   Из сердечных гликозидов применяют строфантин и коргликон. Дозы  стро-
фантина (разовые): 0,05% раствор внутривенно детям в возрасте 16  мес  -
0,05-0,01 мл, 1-3 лет - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-0,3 мл, старше 7 лет -
0,3-0,4 мл; введение препарата можно повторить 3-4 раза  в  сутки.  Дозы
коргликона (разовые): 0,06% раствор внутривенно детям в возрасте 1-6 мес
- 0,1 мл, 1-3 лет - 0,2-0,3 мл, 4-7 лнт - 0,20,4  мл,  старше  7  лет  -
0,5-0,8 мл, препарат вводят не более 2 раз в сутки на 20% растворе  глю-
козы. Можно применять и внутривенное введение дигоксина в дозе насыщения
0,03-0,05 мг/кг равномерно 2 дня по три приема (чем выше масса тела, тем
меньше доза насыщения на 1 кг массы). Через 2 дня переходит на поддержи-
вающую дозу сердечных гликозидов, которая равна 1/1-1/6 дозы  насыщения,
ее дают в два приема в сутки. Противопоказаниями к назначению гликозидов
являются брадикардия, атриовентрикулярные блокады, желудочковая тахикар-
дия; осторожно их следует применять при септическом эндокардите, анурии,
экссудативном перикардите. Одновременно  назначают  лазиксили  фуросемид
внутривенно в дозе 2-4 мг/(кг. сут) и эуфиллин (2,4% раствор по 0,3-5 мл
внутривенно); следует помнить о возможности нарастания тахикардии и  ги-
потонии.
   При отеке легкого и сердечной астме эффективно внутривенное  введение
смеси стандартных растворов аминазина, пипольфена, промедола (по 0,1  мл
на 1 год жизни) вместе с реополиглюкином. Необходимо снять психомоторное
возбуждение, беспокойство, что достигается введением седуксена  (0,1-0,2
мл на 1 год жизни), наркотических анальгетиков (фентанил по 0,001 мг/кг,
промедол 1% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни) и нейролептиков  (дропери-
дол - 0,3 мл на 1 год жизни 0,25% раствора или 0,25-0,5 мг/кг).
   Для снижения проницаемости альвеолярно-капилярных мембран и борьбы  с
гипотонией вводят внутривенно глюкокортикоиды - преднизолон  до  3-5  мг
(кг. сут), первоначально вводимая доза может составить  половину  суточ-
ной. Для устранения сопутствующей сосудистой недостаточности, ухудшающей
раооту сердца и способствующей усугублению метаболического ацидоза,  по-
казано осторожное введение жидкости под контролем диуреза: в первый день
не более 40-50 мл/кг, в дальнейшем до 70 мл/кг, при отеке легких, олигу-
рии и отечном синдроме - 20-: 30 мл/кг. Рекомендуется чередовать  введе-
ние поляризующей смеси (10% раствор глюкозы - 10-15 мл/кг, инсулин - 2-4
БД, панангин - 1 мл на 1 год жизни  или  раствор  хлорида  калия,  0,25%
раствор новокаина - 2-5 мл) 2 раза в сутки с  раствором  реополиглюкина,
гемодеза, плазмы, при стойком ацидозе показано введение 4% раствора гид-
рокарбоната натрия.
   В зависимости от состояния периферического кровообращения и уровня АД
вводят следующие препараты: при повышении АД - папаверин, пентамин -  5%
раствор детям до 6 мес - 2 мг, до 1 года - 2 мгб 1-4 лет - 1,5-2 мг, 5-6
лет - I-1,5 мг, 7-9 лет - I мг, 10-14 лет - 0,50,75 мг на 1 кг массы те-
ла (разовая доза), дроцеридол, при низком АД - допамин в дозе лт 0,3  до
2,5 мкг, в среднем 9,3 мгк/(кг. мин) в течение 4-48 ч, 1% раствор  меза-
тона внутривенно медленно - 0,1-1 мл в 2030 мл 10-20% раствора глюкозы.
   При одышечно-цианотических приступах у детей с синими врожденными по-
роками сердца показано введение подкожно кордиамина, промедола; внутрь -
оозидан или индервал в дозе 1 мг/(кг. сут); внутривенно вводят 4%  раст-
вор гидрокарбоната натрия, 5% раствор глюкозы, седативные препараты (се-
дуксен). Следует наладить постоянное вдыхание кислорода.
   При асистолии производят дыхание рот в рот, непрямой  массаж  сердца,
внутривенно или лучше внутрисердечно вводят 1% раствор  кальция  хлорида
(0,3-0,5 мл на 1 год жизни), 10% раствор адреналина гидрохлорида и  0,1%
раствор атропина сульфата в 10 мл 10% глюкозы по 0,05 мл на 1 год  жизни
ребенка.
   Госпитализация во всех случаях сердечной  недостаточности  срочная  в
терапевтический (кардиологический) стационар.
   УКАЧИВАНИЯ СИНДРОМ
   Под синдромом укачивания понимают патологическое состояние организма,
известное еще под названием "болезнь движения" или  "морская",  "воздуш-
ная", "лифтная", "автомобильная болезнь". Оно  развивается  в  ответ  на
действие меняющихся гравитационных сил. Возникает при  пользовании  вод-
ным, воздушным или сухопутным транспортом, иногда даже при ходьбе по пе-
ресечении местности. Укачивание проявляется симптомо-комплексом вестибу-
ловегетативных, вестибулосенсорных реакций, нарушением некоторых  психи-
ческих функций, снижением работоспособности.  Укачиванию  могут  подвер-
гаться как пассажиры, так и члены экипажа морского и  воздушного  судна,
космического корабля.
   Причины укачивания заключаются в повышенной возбудимости  отолитового
аппарата или его низкой устойчивости к действию  адекватных  раздражите-
лей, особенно при их кумуляции и в условиях значительного превышения по-
рогов нормальной чувствительности рецептора. Определенное место в генезе
укачивания занимает и смещение подвижных органов (печень, желудок, серд-
це) под воздействием вертикального прогрессивного ускорения,  приводящее
к раздражению соответствующих чувствительных нервов, что является  нача-
лом вегетативных рефлексов. Немаловажная роль в  развитии  укачивания  и
его выраженности принадлежит функциональному состоянию ЦНС, степени  со-
вершенства адаптационных механизмов. В условиях невесомости-и  космичес-
ких полетов, помимо перечисленных причин, в возникновении  симптомокомп-
лекса укачивания играют роль нарушения нормальных взаимосвязей между ре-
цепторами полукружных каналов и  преддверия,  обусловленные  отсутствием
гравитационных сил.
   Симптомы: тошнота, апатия, головокружение, понижение или потеря аппе-
тита, головная боль, слюнотечение, рвота, сонливость, холодный пот, ред-
кий пульс, тремор пальцев рук, бледность кожи, гипотония, мышечная  сла-
бость. Ухудшение памяти, затруднение внимания и мышления, тревожное сос-
тояние резко нарушает работоспособность. Симптомы укачивания обнаружива-
ются обычно через 20-40 мин после начала качки, причем первыми  проявля-
ются чувство тошноты, неприятные ощущения во рту и эпигастральной облас-
ти, несистематизированное головокружение; эти симптомы нарастают, возни-
кает рвота, не приносящая облегчения; к желудочно-кишечным расстройствам
присоединяются  сердечнососудистые,  характеризующиеся  угнетением  дея-
тельности сердечно-сосудистой системы, нарушением электролитного  балан-
са, кислотно-щелочного равновесия в тканях, а позднее - нарушением  выс-
ших психических функций (подавленность, безразличие, неопрятность,  тре-
вога, иногда раздражительность и агрессивность, дезориентация по времени
и месте). Сон расстраивается, работоспособность полностью  утрачивается.
Может развиться коллаптоидное состояние.
   Неотложная помощь. Могут использоваться аэрон, плавефин по 12 таблет-
ки на прием 1-2 раза в сутки, комбинация лекарственных  средств:  кофеин
0,1+беллоид (или оелласпон) 1 драже+анальгин 0,5 г; смесь  может  прини-
маться 3-4 раза в сутки во время длительного  шторма  или  перелета  для
профилактики укачивания и его лечения. С этой же целью широко  использу-
ется в последние годы натрия гидрокарбонат в виде ректальных  свечей  (.
0,3-0,5-0,7 г вещества на одну свечу), применяемых по 1 - 2  в  сутки  в
течение необходимого времени (до 30 дней) или в виде внутривенных влива-
ний 150 мл 4% раствора, капельно один раз в 3 дня. Можно применять, кро-
ме того, 10% раствор калия хлорида (30 мл) внутрь или 4%  раствор  калия
хлорида (50 мл) внутривенно в 500  мл  изотонического  раствора  хлорида
натрия или глюкозы.
   При тяжелой форме укачивания наряду с внутривенным  введением  натрия
гидрокарбоната применяют кофеин (10-20% раствор - 1  мл),  кордиамин  (2
мл), коразол (10% раствор - 2 мл) комплекс витаминов (пиродоксин, тиами-
на бромид), которые вводят подкожно; внутривенно можно  вводить  солевые
растворы, противошоковые жидкости 10 раствор глюкозы (по 300-500  мл)  с
добавлением в них 10-20 мл панангина.
   Госпитализации, как правило не требуется.
   УКУСЫ
   УКУСЫ животных
   Чаще всего кусают домашние  собаки,  реже  кошки  и  дикие  жийотные.
Большую опасность представляют укусы бешенных  животных  (заражение  бе-
шенством) и змей (отравление змеиным ядом).
   Симптомы. Для укушенных ран характерны неровные края, нередко  с  де-
фектом тканей. Особенно обширные ранения причиняют дикие животные.  Раны
загрязнены слюной животных.
   Диагноз. Необходимо выяснить, какое животное укусило пострадавшего  -
известное или неизвестное, домашнее или дикое. Определяют локализацию  и
размер ран, наличие кровотечения.
   Неотложная помощь. Если пострадавшего укусила домашняя известная здо-
ровая собака, а раны небольшие, то производят  туалет  ран,  накладывают
стерильные повязки  и  пострадавшего  направляют  на  травматологический
пункт. Обширные раны с кровотечением тампонируют стерильными салфетками.
   Госпиталиция в хирургическое отделение. Показаниями к  госпитализации
служат укушенные раны, полученные от неизвестной собаки или другого  жи-
вотного, подозрительного на заболевание бешенством, обширные и  множест-
венные раны, раны лица, головы, кистей рук.
   В связи с ликвидацией пастеровских  пунктов  всех  раненых,  подозри-
тельных на заражение бешенством, в больших городах концентрируют в одном
из травматологических или хирургических отделений, располагающих запасом
антирабической вакцины. В сельских районах и поселках помощь  больным  с
укушенными ранами оказывают ЦРБ.
   УКУСЫ ЗМЕЙ
   По механизму токсического действия яды всех видов змей подразделяются
на три группы: 1) преимущественно нейротоксические (курареподобные), вы-
зывающие паралич двигательной и дыхательной мускулатуры, угнетение дыха-
тельного и сосудодвигательного центров головного мозга (яды кобры и дру-
гих змей семейства аспидов; морских змей тропических прибрежных вод); 2)
преимущественно геморрагического, свертывающего кровь и  местного  отеч-
но-некротического действия (яды гадюковых - гюрзы, эфы, обыкновенные га-
дюки и др., а также щитомордников обыкновенного, дальневосточного,  ска-
листого и др.); 3) яды обладающие как нейротоксическим, так и геморраги-
ческимб свертывающим кровь и отечно-некротизирующим действием  (гремучие
змеи Центральной и Южной Америки, австралийские аспиды,  некоторые  виды
гадюковых тропической фауны, обитающие преимущественно  в  Африке  и  на
ближнем Востоке).
   В СССР единственным представителем первой группы является  среднеази-
атская кобра - змея, встречающаяся на юге Узбекистана, в Таджикистане  и
в Туркмении. Кобра миролюбива, укусы ее редки, но очень опасны. Яды всех
остальных змей фауны СССР относятся ко второй группе. Среди змей,  обла-
дающих такими ядами, особенно опасны гюрза (Средняя  Азия,  Закавказье),
песчаная эфа (южная часть Средней Азии) и сравнительно  немногочисленная
кавказская гадюка. На остальной территории СССР  распространены  сравни-
тельно менее опасные гадюка обыкновенная, гадюка степная и щитомордники.
   Укусы тех или иных ядовитых змей встречаются и вне зон их обитания, в
частности в городах, что обычно связано с завозом змей  любителями-нату-
ралистами.
   Симптомы. При укусах кобры  и  других  змей  первой  группы  -  боль,
чувство онемения и парастезии в зоне укуса, быстро распространяющиеся на
всю пораженную конечность, а затем и на другие части тела. Локальные из-
менения в зоне укуса, как правило, очень незначительны и больше  связаны
не с действием яда, а с  травмирующими  местными  терапевтическими  воз-
действиями (прижиганиями, отсасыванием, втираниями и т.д.). Головокруже-
ние, снижение АД, возможны обморочные состояния, Чувство онемения в  об-
ласти лица и языка, нарушение речи и глотания, особенно при питье. Быст-
ро возникает восходящий паралич, начинающийся с нижних конечностей  (не-
устойчивая походка, затем невозможность стоять на ногах и  передвигаться
и, наконец, полный паралич) и распространяющийся на туловище, в том чис-
ле и на дыхательную муску-латуру. Дыхание вначале кратковременно  учаща-
ется, затем становится все оолее и  более  редким  (паралич  дыхательной
мускулатуры и угнетение  дыхательного  центра).  Чтобы  нарушения  ритма
сердца  -  экстрасистолия,  предсердно-желудочковая  блокада;  снижается
вольтаж зубцов ЭКГ, часта инверсия зубца Т (кардиотоксический эффект).
   Тяжесть и темп развития интоксикации варьируют в больших  пределах  -
от полного отсутствия признаков отравления (так называемые ложные  укусы
или укусы без введения яда - отпугивающие) до крайне тяжелых форм, быст-
ро заканчивающихся летально. Наиболее тяжелы случаи, когда яд попадает в
кровеносный или лимфатический сосуд (полный паралич  и  летальный  исход
может наступить в первые 10-20 мин после укуса). При обычном  внутрикож-
ном введении яда интоксикация достигает  наибольшей  выраженности  через
1-4 ч. Состояние пострадавших остается крайне тяжелым в  течение  первых
24-36 ч, когда может наблюдаться волнообразное течение с повторными кол-
лапсами и угнетением дыхания. При укусах, нанесенных одним ядовитым  зу-
бом, интоксикация протекает легче, чем при наличии следов от двух ядови-
тых зубов, так как при этом вводится вдвое меньшая доза яда. При  прочих
равных условиях отравления протекает более тяжело у детей  и  женщин,  а
также у лиц в состоянии алкогольного опьянения.
   При укусах змей семейства гадюковых и рода щитомордников, яды которых
относятся ко второй группе, на месте укуса, где четко видны глубокие ко-
лотые ранки, образованные ядовитыми зубами змеи,  уже  в  первые  минуты
возникают гиперемия, затем отечность и  петехиально-синячковые  геморра-
гии, быстро распространяющиеся от места укуса как  проксимально,  так  и
дистально. Постепенно укушенная часть тела становится все более и  более
отечной, кожа над отеком лоснится, багрово-синюшна, покрыта петехиями  и
пятнистыми кровоизлияниями типа кровоподтеков. На  ней  могут  образовы-
ваться пузыри с серозногемморрагическим содержанием, а в  зоне  укуса  -
некротические язвы. Ранки (следы прокола кожи  ядовитыми  зубами)  могут
длительно кровоточить либо  выделять  серозно-сукровичную  отечную  жид-
кость. В пораженной конечности нередко возникают лимфангит и  флеботром-
бозы, воспаляются и регионарные лимфатические узлы. Мягкие ткани в  зоне
укуса подвергаются геморрагическому пропитыванию, отечная жидкость расп-
ространяющаяся в тяжелых случаях на всю или большую часть пораженной ко-
нечности, а иногда и на прилегающую часть туловища, содержит большое ко-
личество гемоглобина и эритроцитов (до 50% объема), вследствие чего раз-
вивается тяжелая внутренняя кровопотеря, достигающая 2-3 л и более. Кро-
ме локальной кровопотери, возникают кровоизлияния в  органы  и  серозные
оболочки, иногда наблюдаются носовые, желудочно-кишечные и почечные кро-
вотечения. Они связаны как с геморрагическим действием ядов,  так  и  со
свертывающим - развитием синдрома  диссеминированного  внутрисосудистого
свертывания крови (см.) с кратковременной начальной  гиперкоагуляцией  и
последующей длительной и глубокой гипокоагуля" цией.
   Общетоксические симптомы  характеризуются  возбуждением,  сменяющимся
резкой слабостью, бледностью кожных покровов, головокружением,  малым  и
частым пульсом, снижением АД. Возможны обморочные состояния, часты  тош-
нота и рвота. Развивается картина тяжелого шока,  связанного  вначале  с
протеолизом и внутрисосудистым свертыванием  крови  (гемокоагуляционный-
шок, образование гистамина и других продуктов  протеолиза),  затем  -  с
обильной крово - и плазмопотерей (постгеморрагический шок).  Уменьшается
объем циркулирующей крови, снижается центральное венозное давление, раз-
вивается постгеморрагическая анемия. Выраженность этих нарушений отража-
ет тяжесть интоксикации, соответствует величине и распространенности ло-
кального отека, нарушениями свертываемости крови. При легких формах  от-
равления общетоксические симптомы выражены слабо и  преобладает  ограни-
ченная местно отечно-геморрагическая реакция на яд.  Максимальной  выра-
женности все проявления интоксикации достигают через 8-24 ч. При неадек-
ватном лечении состояния больного остается тяжелым в течение первых  2-3
дней после укуса. Возможны осложнения в  виде  долго  незаживающих  язв,
гангрены, нагноительных процессов (абсцессов, флегмоны и др.). Чаще все-
го эти осложнения связаны с неправильным оказанием первой помощи  и  до-
полнительной травматизацией тканей прижиганиями, перетяжками,  обкалыва-
нием окислителями (перманганатом калия и ДР.).
   Неотложная помощь состоит в немедленном интенсивном отсасывании  ртом
яда из ранок (предварительно последние можно "открыть" сдавлением склад-
ки кожи в области укуса). Немедленно начатое отсасывание позволяет  уда-
лить 30-50% введенного змеей яд и тем самым существенно облегчить инток-
сикацию. Отсасывание могут проводить как сам пострадавший, так и  другие
лица. Процедура безопасна, так как змеиный яд, попавший в рот и  желудок
отравления не вызывает. Продолжать отсасывание следует 10-15 мин,  спле-
вывая содержимое ранок. Крайне важно, чтобы пораженная конечность  оста-
валась при этом неподвижной, поскольку движения усиливают  лимфоотток  и
существенно ускоряют поступление яда в общую циркуляцию. Поэтому постра-
давший не должен пытаться поймать или убить укусившую змею, двигать уку-
шенной конечностью, трясти ее, пытаться бежать или самостоятельно  доби-
раться до медицинского учреждения. С самого начала должны быть обеспече-
ны покой и положение лежа (как на месте укуса, так и при транспортировке
в лечебное учреждение) и неподвижность пораженной, для чего  она  должна
быть фиксирована лонгетой или фиксирующей повязкой (см. Повязки). Проти-
вопоказаны прижигания места укуса, обкалывание его  любыми  препаратами,
разрезы и другие локальные воздействия. Наложение  жгута  на  пораженную
конечность, как правило, противопоказаны, так как усугубляют тяжесть ин-
токсикации, усиливает деструктивные и геморрагические явления в поражен-
ной конечности, способствуют присоединению к интоксикации тяжелого "тур-
никетного" шока. И лишь при укусах кобры, яд  которой  не  вызывает  ло-
кальных нарушений трофики тканий и быстро распространяется по  кровенос-
ным сосудам, допустимо для замедления развития общей интоксикации  нало-
жение жгута выше места укуса на 30-40 мин. В догоспитальном периоде  по-
казано обильное питье. Алкоголь во всех видах строго противопоказаны.
   При малом пульсе и снижении АД должна быть начата  инфузионная  тера-
пия: внутривенное введение изотонического раствора  хлорида  натрия,  5%
раствора глюкозы, 5 или 10% раствора альбумина. В инфузируемые  растворы
можно вводить преднизолон (60-80 мг) или  гидрокортизон  (120  мг),  что
смягчает явления шока и предупреждает анафилактическую реакцию на после-
дующее введение специфической противоядерной сыворотки (СПС).
   Применение СПС показано при отравлениях ядами наиболее  опасных  змей
(кобры, гюрзы, эфы) и при тяжелых формах других  интоксикаций.  Наиболее
эффективны моновалентные сыворотки, содержащие антитела против того  или
иного яда (например, "анти-кобра", "анти-порза", "анти-эфа").  Вместе  с
тем сыворотки действуют, хотя и намного менее эффективно, в пределах од-
ного рода змей, в связи с чем сыворотка "анти-гюрза"  может  применяться
при отравлениях ядами других гадюк фауны СССР, но не  при  интоксикациях
ядами кобры, эфы и щитомордника. СПС вводят при оказании врачебной помо-
щи внутримышечно по Безредке по 30-80 мл (в зависимости от  тяжести  ин-
токсикации). При укусах кобры в связи с быстрым прогрессированием отрав-
ления (нарастающий паралич, угнетение дыхания) сыворотка может вводиться
внутривенно вслед за введением преднизолона или гидрокортизона. При уку-
сах менее опасных змей умеренного пояса (гадюки обыкновенна  и  степная,
щитомордники) в большинстве случаев сывороточная  терапия  не  показана,
поскольку интоксикация хорошо поддается патогенетической терапии. СПС  у
1-2% больных может вызывать анафилактический шок, который более  опасен,
чем отравления ядами змей умеренного пояса. Поэтому СПС в подобных ситу-
ациях применяют лишь при оказании помощи укушенным детям в  возрасте  до
3-4 лет и в редких случаях тяжелого отравления.
   Помощь при укусах кобры и поражениях другими нейротоксическими  ядами
включает в себя, помимо применения СПС,  внутривенное  введение  0,5  мл
0,1% раствора атропина и последующее внутривенное введение 3-6 мл  0,05%
раствора прозерина, чем ослабляется курареподобный  эффект  яда,  в  том
числе и парез дыхательной мускулатуры. При необходимости введение прозе-
рина можно повторить. При резком угнетении дыхания следует проводить ис-
кусственное дыхание рот в рот (см.). После доставки пострадавшего в ста-
ционар используют искусственное аппаратное  дыхание,  которое  позволяет
продлить жизнь больного до того момента, когда СПС нейтрализует  яд  или
последний выведется из организма (параличи и угнетение  ЦНС  при  укусах
кобры обратимы).
   Основным патогенетическим методом лечения отравлений ядами геморраги-
ческого действия является достаточная трансфузионная терапия -  альбуми-
ном, плазмой, эритроцитной массой или эритроцитной взвесью. Место  укуса
обрабатывают по общим правилам лечения ран. При укусах  змей  необходимо
введение противостолбнячной сыворотки.
   Госпитализация срочная в токсикологическое отделение,  отделение  ин-
тенсивной терапии, хирургическое отделение с рениматологической службой.
   УКУСЫ (УЖАЛЕНИЯ) ЧЛЕНИСТОНОГИМИ
   УЖАЛЕНИЯ ПЧЕЛАМИ, ОСАМИ, ШМЕЛЯМИ. Симптомы. Одиночные ужаления  вызы-
вают лишь ограниченную местную болевую и воспалительную реакцию,  харак-
теризующуюся чувством жжения и боли,  гиперемией,  отечностью  (особенно
выражен отек при ужалении в лицо, шею, слизистую оболочку рта). Общеток-
сические явления отсутствуют или слабо выражены (озноб,  тошнота,  голо-
вокружение, сухость во рту). Все более тяжелые поражения  связаны  не  и
интоксикацией как таковой, а с повышенной чувствительностью  (аллергией)
к насекомым и их ядам (см. ниже).
   Неотложная помощь. При ужалении пчелой удалить из ранки жало пинцетом
или пальцами. Место ужаления смочить  эфиром,  спиртом  или  одеколоном,
приложить к нему холод. При множественных ужалениях подкожно ввести  0,5
мл 0,1% раствора адреналина или 1 мл 5% раствора эфедрина. Внутрь - 0,03
г пипольфен или супрастин по 0,025 г). Горячее питье.
   Аллергические (гиперергические) реакции на ужаления чрезвычайно опас-
ны, быстро развиваются и могут служить причиной скоропостижной смерти. В
связи с этим все лица с повышенной чувствительностью к укусам пчел и  ос
должны избегать возможного контакта с этими насекомыми, иметь при себе и
в  местах  постоянного  загородного  отдыха  необходимые   лекарственные
средства.
   Симптомы. Гиперергическая реакция на  ужаление  может  быть  как  ло-
кальной и проявляться выраженным местным отеком кожи и  подкожной  клет-
чатки (зона отека в диаметре более 5 см), так и общей и смешанной с пре-
обладанием местных или общих нарушений.  Общая  гиперергическая  реакция
может быть: а) кожной или кожно-суставной  (крапивница,  артралгии),  б)
циркуляторной (анафилактический шок), в) отечноасфиксической (отек Квин-
ке, отек гортани, асфиксия),  г)  бронхоспастической  или  астматической
(экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы), д)  смешанной.  Любой  из
этих синдромов может развиться в первые минуты после ужаления, но  может
быть и отсрочным на 30 мин - 2 ч. Хотя большинство смертей при  аллерги-
ческих реакциях на яды насекомых наступает в течение первого часа  после
ужаления, интенсивное наблюдение за пострадавшими должно продолжаться не
менее 3 ч. Первое появление любого из перечисленных  выше  аллергических
симптомов или синдромов (даже в легкой форме!) служит сигналом для  про-
ведения интенсивной терапии. Последняя должна быть начата и в  том  слу-
чае, если предыдущие укусы насекомыми сопровождались какими-либо  аллер-
гическими проявлениями.
   Неотложная помощь. Холод на место укуса. Немедленное подкожное введе-
ние 1 мл 0,1% раствора адреналина или 0,2% раствора норадреналина или 1%
раствора мезатона. Внутривенное введение 500-1000 мл 5% раствора глюкозы
с преднизолоном (60-100 мл на одно вливание) или гидрокортизоном (120 мг
и более). В капельницу можно ввести также 0,3 мл 0,1% раствора адренали-
на или 0,5 мл 5% раствора эфедрина. Антигистаминные препараты  (димедрол
- 0,03 г, супрастин, пипольфен по 0,025 г) внутрь  вместе  с  анальгином
(по 0,5 г) или амидопирином (0,5 г) 3 раза в сутки. При развитии  полной
асфиксии из-за отека языка и гортани в них дополнительно ввести  0,5  мл
5% раствора эфедрина. При отсутствии эффекта произвести трахеотомию.
   При развитии тяжелого астматического синдрома в дополнение к  указан-
ному выше лечению используют ингаляции изадрина или алупента (по 1  -  2
нажима на кнопку карманного ингалятора). Эти  стимуляторы  бетаадреноре-
цепторов можно сочетать с ингаляциями гормональных препаратов.
   Госпитализация при тяжелых реакциях в отделение интенсивной  терапии,
терапевтическое или педиатрическое (дети) отделение.
   УЖАЛЕНИЯ СКОРПИОНАМИ. В состав ядов скорпионов  входят  нейротоксины,
влияющие на мембранные потенциалы и натриевые каналы в нервномышечных  и
межнейронных синапсах, а также мощный гистаминосвобождающий агент и про-
теазный ингибитор.
   Симптомы. Острая мучительная боль в зоне ужаления, возникающая  сразу
же после инокуляции яда и сохраняющаяся 1-24 и и более (адекватное лече-
ние сокращает период боли). Резко выражена гиперпатия кожи вокруг местау
куса; в этом месте часто развиваются парестезии. Возможно развитие отека
и гиперемии в зоне ужаления (чаще всего на протяжении 5-10 см),  лимфан-
гита и лимфаденита, единичных крупных пузырей на коже вблизи места  вве-
дения яда.
   Общая интоксикация при ужалениях скорпионами, обитающими на  террито-
рии СССР, возникает далеко не всегда и чаще бывает нетяжелой. Она  скла-
дывается из вегетативных нарушений: потливости, слезотечения, слюнотече-
ния, носовой и бронхиальной  гиперсекреции  (учащение  дыхания,  кашель,
хрипы в легких), тахикардии,  пиломоторной  реакции  ("гусиная  кожа"  -
больше в зоне ужаления), тахи - или брадикардии. Этот вегетативный  мус-
кариноподобный синдром может сочетаться с усиленной моторикой кишечника,
урчанием в животе, поносом, иногда рвотой. Температура тела  может  быть
субфебрильной, АД остается нормальным или слегка повышается. Могут  быть
легкие мышечные подергивания. В Африке,  Центральной  и  Южной  Америке,
Австралии интоксикация бывает намного оолее тяжелой, протекает с судора-
гами тонического и клинического характера, сопорозным состоянием,  симп-
томами отека легких, шока, нарушением ритма сердца,  возможны  летальные
исходы, особенно у детей в возрасте до 5 лет. В СССР такие тяжелые формы
не зарегистрированы.
   Неотложная помощь. Смазывание  места  поражения  растительным  маслом
(хлопковым, подсолнечным), прикладывание к нему тепла (грелка  с  теплой
водой). Обкалывания места укуса (ужаления)  0,5-2%  раствором  новокаина
(при возобновлении боли - повторять). Явления общей интоксикации  быстро
купируются совместным применением атропина (подкожно 1 мл 0,1% раствора)
и фентоламина (внутримышечно 1 мл 0,5% раствора). В дальнейшем можно ог-
раничиться приемами беллоида (белласпона) по 1 - 2  таблетки  3  раза  в
день, антигистаминных препаратов (димедрола,  пипольфена,  супрастина  и
др. по 1-2 таблетки в день). При ужалениях наиболее опасными тропически-
ми скорпионами Африки, Америки и Австралии вводят  специфическую  антис-
корпионовую иммунную сыворотку местного производства. СПС вводят подкож-
но или внутримышечно по Безредке по 10-20 мл в течение первого часа  ин-
токсикации. Сывороточной терапии подлежат дети в возрасте  до  5-6  лет,
пожилые люди, а также все больные с  тяжелой  формой  интоксикации.  Для
предупреждения анафилактической реакции на СПС внутривенно вводят гидро-
кортизон - 10 мг/кг или преднизолон  по  2-3  мг/кг.  Бронхоспастический
синдром и рвоту следует купировать подкожным  введением  0,5-1  мл  0,1%
раствора атропина. Не следует применять адреналин и другие  симпатомити-
ки, так как они усиливают тахикардию, сердечную аритмию, вызывают  выра-
женную сосудистую  прессорную  реакцию,  потенцируя  симпатомиметическое
действие яда.
   Госпитализация при тяжелых реакциях в отделение интенсивной  терапии,
терапевтическое или педиатрическое (дети) отделение.
   УКУСЫ КАРАКУРТОМ. Каракурт - ядовитый паук, распространенный в СССР в
республиках Средней Азии и в Казахстане, на нижнем Поволжье, на Северном
Кавказе и в Закавказье, в приазовских и причерноморских степях, в Крыму,
на юге Молдавии. За рубежом этот паук или родственные ему  виды  обитают
на Балканах, в странах Средиземноморья, в южной Азии, в Африке,  на  юге
США, в Центральной и Южной Америки, в Австралии. Для человека и сельско-
хозяйственных животных опасны только самки паука. Частота укусов  в  от-
дельные годы резко возрастает в связи с массовым размножением каракурта.
Количество пострадавших увеличивается в периоды  миграции  самок  паука,
что регистрируется в нашей стране в конце мая и начале июня (первая миг-
рация) и в первые 20 дней июля (вторая миграция).
   Яд каракурта нейротоксичен, вызывает исключительно интенсивное высво-
бождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах, а также  ацетилхолина,
норадреналина, допамина и альфа-аминобутирата в синапсах  ЦНС,  а  также
интенсивную в симпатико-адреналовой системе.
   Причиной кукса чаще всего служит придавливание  паука,  случайно  за-
ползшего в одежду или постель пострадавшего; в большинстве случаев  уку-
сам подвергаются спящие или отдыхающие в затененных местах люди.  Преоб-
ладают поражения в сельской местности и в полевых  условиях.  В  городах
укусы каракурта крайне редки (возможны на окраине).
   Симптомы. Укус малоболезненный и  часто  не  ощущается  пострадавшим.
Местная реакция на яд отсутствует или весьма  слабо  выражена  -  вокруг
места укуса может быть зона побледнения кожи (диаметром в несколько сан-
тиметров), окруженная ободком слабой гипермии. В большинстве же  случаев
локальных изменений нет и найти место укуса крайне трудно.  Иногда  укус
воспринимается как укол иглой. Из-за малой болезненности укуса  (отличие
от ужалений скорпионами, осами!) многие пострадавшие, особенно укушенные
в ночное время в период сна, свое  внезапное  возникшее  заболевание  не
связывают с укусом ядовитого насекомого, обращаются за  медицинской  по-
мощью с связи с общим проявлением интоксикации.
   Общетоксические явления развиваются быстро (через 5-30 мин после уку-
са, и бурно прогрессируют. Тяжесть отравления варьирует от  сравнительно
легких, быстро преходящих форм до  крайне  тяжелых,  иногда  смертельных
случаев.
   Для выраженных форм характерны мучительные мышечные боли, сочетающие-
ся с парестезиями в конечностях,  пояснице,  животе  и  грудной  клетке.
Больные возбуждены, часто покрыты холодным потом, выражен страх  смерти,
лицол напряженное, гиперемированное, склеры "налиты" кровью, мимика бед-
на, выражение лица страдальческое. Нередко наблюдается слезотечение. Уже
вскоре после укуса развивается резкая мышечная слабость, особенно нижних
конечностей, вследствие чего больные с трудом передвигаются либо  вообще
не могут стоять на ногах. Мучительный болевой синдром (ломящие,  тянущие
и рвущие боли разной локализации) сочетаются  с  выраженным  напряжением
мышц. Мышцы брюшного пресса часто очень напряжены, что вместе с сухостью
языка, парезом кишечника (ослаблена перистальтикаб не отходят газы), вы-
раженным лейкоцитозом и повышением температуры тела до 38 С и выше  ими-
тируют картину острого живота (возможны случаи ошибочного хирургического
вмешательства при укусах каракурта). Могут возникнуть  также  тошнота  и
рвота.
   Однако правильный диагноз легко поставить при учете других симптомов.
Напряжение и дисфункция мышц конечностей, спины, затылочных  (запрокину-
тая голова, положительный синдром Кернига), их тремор и  судорожные  по-
дергивания, нарушение функции дыхательной  мускулатуры  (саккадированное
дыхание), спазм сфинктеров - узкие зрачки, задержа мочи при перерастяну-
том мочевом пузыре, повышение АД (токсогенная каракуртовая гипертония) -
создают весьма характерную карги ну заболевания  и  позволяют  поставить
правильный диагноз. В крайне тяже лых случаях возбуждение сменяется апа-
тией, депрессией, спутанностью сознания (иногда с психотическими реакци-
ями), коллапсом и прогрессирующей одышкой с явлениями отека легких (кре-
питация и влажные хрипы, пенистая мокрота). У некоторых больных  появля-
ется розеолекая сыпь на кроже. Для острой фазы интоксикации особенно ха-
рактерен феноменнаслоения различных по  характеру  и  локализации  болей
друг на друга, сочетающийся с чувством страха, возбуждения резкой мышеч-
ной слабостью и  напряжением  различных  групп  мышц,  нарушениями  гсри
стальтики и мочеотделения, повышением АД и температуры тела.
   При легких формах отравления болезненные явления купируются  v  концу
первых суток, при формах средней тяжести и  тяжелых  -  мог/длиться  3-4
дня.
   Неотложная помощь.  Течение  интоксикации  существенно  оолегча  ется
внутривенным введением 10 мл 10"о раствора хлорида  кальция  или  25  ёо
раствора сульфата магния. При усилении болевого  синдрома  и  напряжения
мышц спустя 1-2 и после первой инъекции указанных препаратов их  внутри-
венное введение может быть повторено. Можно чередо вать введения хлорида
кальция и сульфата магния с интервалом 1-11 /2 ч.
   При преобладании болей и напряжения мышц несколько  более  выраженный
эффект оказывает хлорид кальция, при артериальной гипертонии и  задержке
мочи - сульфат магния. Высокоэффективная специфи ческая иммунная антика-
ракуртовая сыворотка, которая при раннем введении быстро обрывает инток-
сикацию. Ее вводят подкожно или внутримытечно (лучше!)  по  Безредке  по
10-20 мл желательно в течение пер вого часа интоксикации.  При  задержке
мочи показана катетеризация мочевого пузыря.
   Госпитализация срочная. В стационаре при недостаточной  эффективности
препаратов кальция  и  магния  дополнительно  подкожно  вводят  промедол
(0,5-1 мл 1% раствора). Следует избегать назначения мочегонных средств и
избыточного введения жидкости в связи с выраженным нарушением  мочеотде-
ления. Фуросемид при одновременной катетеризации мочевого пузыря  вводят
только при развитии отека легких.
   УТОПЛЕНИЕ
   Различают три вида утопления: первичное (истинное, или "мокрое"), ас-
фиксическое ("сухое") и вторичное. Кроме того,  при  несчастных  случаях
может наступить смерть в воде, не вызванная утоплением (травма,  инфаркт
миокарда, нарушение мозгового кровообращения и т.д.).
   Первичное утопление встречается наиболее часто (75-95% всех  несчаст-
ных случаев в воде). При нем происходит аспирация жидкости в дыхательные
пути и легкие, а затем поступление ее в кровь.
   При утоплении в пресной воде быстро возникает выраженная  гемодилюция
и гиперволемия, развивается гемолиз, гиперкалимия, гипопротеинемия,  ги-
понатриемия, снижение концентрации ионов кальция и хлора в  плазме.  Ха-
рактерна резкая артериальная гипоксемия. После извлечения  пострадавшего
из воды и оказания ему первой помощи нередко развивается отек  легких  с
выделением из дыхательных путей кровавой пены.
   При утоплении в морской воде, которая  гипертонична  по  отношению  к
плазме крови, развивается гиповолемия, гипернатриемия,  гиперкальциемия,
гиперхлоремия, возникает сгущение крови. Для истинного утопления в морс-
кой воде характерно быстрое развитие отека с выделением  из  дыхательных
путей белой, стойкой, "пушистой" пены.
   Асфиксическое утопление встречается в 5-20%  всех  случаев.  При  нем
развивается рефлекторный ларингоспазм и аспирации воды не происходит,  а
наступает асфиксия. Асфиксическое утопление возникает  чаще  у  детей  и
женщин, а также при попадании пострадавшего в загрязненную,  хлорирован-
ную воду. При этом вода в большом количестве поступает в желудок.  Может
развиться отек легких, но не геморрагический.
   Вторичное  утопление  развивается  в  результате   остановки   сердца
вследствие попадания  пострадавшего  в  холодную  воду  ("ледяной  шок",
"синдром погружения"), рефлекторной реакции на попадание  воды  в  дыха-
тельные пути или полость среднего уха при поврежденной барабанной  пере-
понке. Для вторичного утопления характерен выраженный спазм периферичес-
ких сосудов. ОТек легких, как правило, не наступает.
   Симптомы. Состояние извлеченных из воды пострадавших во многом  опре-
деляется длительностью пребывания под водой и видом утопления,  наличием
психической травмы и охлаждения. В легких случаях  сознание  может  быть
сохранено, но больные возбуждены, отмечается дрожь,  частая  рвота.  При
относительно длинном истинном или асфиксическом утоплении сознание  спу-
танно или отсутствует, резкое двигательное возбуждение, судороги. Кожные
покровы цианотичны. Для вторичного утопления характерна резкая бледность
кожных покровов. Зрачки, как  правило,  расширены.  Дыхание  клокочущее,
учащенное или при длительном пребывании  под  водой  редкое  с  участием
вспомогательных мышц. При утоплении в морской воде быстро нарастает отек
легких. Выраженная тахикардия, иногда экстрасистолия. При  длительном  и
вторичном утоплении пострадавший может быть извлечен из воды без призна-
ков дыхания и сердечной деятельности.
   Осложнения. При истинном утоплении в пресной воде уже в конце первого
часа, иногда позже, развивается гематурияы. Пневмония и ателектазы  лег-
ких могут развиваться очень быстро, в конце первых суток  после  утопле-
ния. При выраженном гемолизе могут наступать гемоглобинурийный нефроз  и
острая почечная недостаточность.
   Неотложная помощь. Пострадавшего извлекают из воды. При потере созна-
ния искусственную вентиляцию легким способом изо рта  в  нос  желательно
начинать на воде, однако выполнить эти приемы может только хорошо подго-
товленный, физически сильный спасатель. Искусственную вентиляцию  легких
проводят следующим образом: спасатель проводит свою правую руку под пра-
вой рукой пострадавшего, находясь за его спиной и  сбоку.  Своей  правой
ладонью спасатель закрывает рот пострадавшего,  одновременно  подтягивая
вверх и вперед его подбородок. Вдувание воздуха производит в носовые хо-
ды утонувшего.
   При извлечении пострадавшего на катер, спасательную лодку  или  берег
необходимо продолжить искусственное дыхание,  с  этой  целью  можно  ис-
пользовать воздуховод или ротоносовую маску  и  мешок  Рубена.  При  от-
сутствии пульса на сонных артериях следует  немедленно  начать  непрямой
массаж сердца. Ошибкой являются попытки удалить "всю"  воду  из  легких.
При истинном утоплении больного быстро укладывают животом на бедро  сог-
нутой ноги спасателя и резкими толчкообразными движениями сжимают  боко-
вые поверхности грудной клетки (в течение 1015 с), после чего вновь  по-
ворачивают его на спину. Полость рта очищают пальцем, обернутым  платком
или марлей. Если  наступил  тризм  жевательных  мышц,  следует  надавить
пальцами на область углов нижней челюсти. При наличии электрического или
ножного отсоса для очищения полости рта можно использовать резиновый ка-
тетер большого диаметра, но при отеке легких не следует стремиться отса-
сывать пену из дыхательных путей, так как это только усилит отек.
   При проведении искусственной вентиляции легких способами  изо  рта  в
рот или изо рта в нос абсолютно необходимо  соблюдение  одного  условия:
голова больного должна быть в положении максимальной затылочного  разги-
бания. Оказывающий помощь, находясь сбоку от пострадавшего, одной  рукой
удерживает его голову в разогнутом положении, надавливая ладонью на лоб,
а другой рукой слегка приоткрывает рот за подбородок. При этом не следу-
ет выводить вперед нижнюю челюсть, так как при правильном положении  го-
ловы больного корень языка и надгортанник смещается кпереди и  открывает
доступ воздуха в гортань. Спасатель делает глубокий вдох  и,  прижавшись
своими губами ко рту больного, делает резкий выдох. При этом следует 1 и
II пальцами руки, положенной на лоб, сжимать крылья носа для  предотвра-
щения выхода воздуха через носовые ходы. Если открыть  рот  больного  не
удается или полость рта не освобождена от  содержимого,  вдувать  воздух
можно через нос пострадавшего, закрыв его рот ладонью. Ритм  искусствен-
ного дыхания 12-16 в 1 мин.
   В отдельных случаях дыхательные пути утонувшего могут оказаться  неп-
роходимыми из-за наличия крупного инородного тела в гортани или стойкого
ларингоспазма. В таком случае показана трахеостомия,  а  при  отсутствии
необходимых условий и инструментов - коникотомия.
   После доставки больного на спасательную станцию реанимационные мероп-
риятия необходимо продолжить. Одной из наиболее частых  ошибок  является
преждевременное прекращение искусственного дыхания. Наличие у пострадав-
шего дыхательных движений, как правило, не свидетельствуют о  восстанов-
лении полноценной вентиляции легких, поэтому если у больного отсутствует
сознание или развился отек легких, необходимо  продолжать  искусственное
дыхание. Искусственное дыхание необходимо также в  том  случае,  если  у
пострадавшего имеются нарушения ритма дыхания, учащение дыхания более 40
в 1 мин, резкий цианоз.
   При сохраненном дыхании следует провести ингаляцию паров  нашатырного
спирта (10% раствор амиака).
   При ознобе необходимо тщательно растереть  кожные  покровы,  обернуть
пострадавшего в теплые сухие одеяла. Применение грелок  противопоказано,
если сознание отсутствует или нарушено.
   При нарушениях дыхания и отеке легких  показаны  интубация  трахеи  и
проведение искусственной вентиляции2ии легких, желательно 100%  кислоро-
дом. Для осуществления интубации можно использовать внутривенное ведение
миорелаксантов (листенон - 100-150 мг) с предварительным введением  0,1%
раствора атропина - 0,8 мл. При резком возбуждении  больного  атропин  и
листенон можно ввести в корень языка. При наличии респиратора  типа  РО,
"Фаза", "Лада" показано сопротивление выходу +8; +15  см  вод.  ст.  под
контролем АД.
   Особо следует подчеркнуть опасность преждевременного прекращения  ис-
кусственной вентиляции  легких.  Появление  самостоятельных  дыхательных
движений отнюдь не означает восстановления адекватной легочной  вентиля-
ции, особенно в условиях отека легких.
   После интубации трахеи и  начала  искусственного  дыхания  необходимо
ввести в желудок зонд и эвакуировать скопившуюся в нем воду и  застойное
содержимое.
   При утоплении в пресной воде пострадавшему  в  стационарных  условиях
при резком цианозе, набухании шейных вен, высоком  центральном  венозном
давлении показано кровопускание в объеме 400-500 мл из центральной  вены
(подключичной или яремной). При выраженном гемолизе показано  внутривен-
ное переливание 4-8% раствора гидрокарбоната натрия в  дозе  400-600  мл
(под контролем за кислотно-основным состоянием).  На  фоне  искусственно
созданного метаболического алкалоза следует ввести лазикс  по  40-60  мг
2-3 раза в сутки до исчезновения макрогематурии.
   При гипопротеинемии  показано  переливание  концентрированного  белка
(20% альбумин - 100-150 мл).
   При позднем развитии отека легких, если нет показаний к искусственной
вентиляции легких, необходима ингаляция  кислорода,  пропущенного  через
50% спирт или антифомсилан. Если отек легких развивается на фоне артери-
альной гипертонии, показано внутривенное введение ганглиоблокаторов (ар-
фонад 5% раствор - 5 мл или пентамин 5% раствор - 0,5-1 мл в 200  мл  5%
раствора глюкозы капельно под строгим контролем за Ад). Необходимо  при-
менением больших доз кортикостероидов - 800-1000 мг  гидрокоргизона  или
150-180 мг преднизолона в сутки. Показано ранее применение  антибиотиков
для профилактики аспирационной пневмонии. Для борьбы с двигательным воз-
буждением и с целью защиты мозга (профилактика гипоксической энцефалопа-
тии) показано внутривенное введение оксибутирата натрия - 120-150  мг/кг
или нейролептанальгетиков - 0,3-0,7 мг ментанила с 12-15 мгдроперидола.
   При утоплении в морской воде искусственная вентиляция легких с  поло-
жительным давлением в конце выхода должна быть начата как можно  раньше.
Показано переливание растворов белка (плазма, альбумин). Особое внимание
следует обращать на ликвидацию гиповолемии и кор - рекцию  реологических
свойств крови. Показано внутривенное переливание  реополиглюкина,  ранее
применение гепарина - 20000-30000 ЕД/сут.
   В остальном терапию проводят по описанным выше принципам.
   Госпитализация. При тяжелых формах утопления пострадавшего необходимо
транспортировать не в ближайшую больницу, а в хорошо оснащенное  отделе-
нии реанимации.  Во  время  транспортировки  необходимо  продолжить  ис-
кусственную вентиляцию легких и все другие необходимые мероприятия. Бели
был введен желудочный зонд, на время транспортировки его  не  извлекают.
Если по каким-либо причинам интуоация трахеи произведена не была, транс-
портировать пострадавшего надо на боку с опущенным  подголовником  носи-
лок.
   ЦИАНОЗ ПРИСТУПООБРАЗНЫЙ
   Синюшное окрашивание кожных покровов и слизистых  оболочек  возникает
при различных заболеваниях, сопровождающихся расстройством  кровообраще-
ния и дыхания. Ниже указаны наиболее частные причины, приводящие к  циа-
нозу.
   1. Центральный цианоз: 1) уменьшение атмосферного  давления  (большая
высота); 2) нарушение функции дыхания: а)  альвеолярная  гиповентиляция,
б) нарушение вентиляционно-перфузийнных отношений, в) уменьшение  диффу-
зии кислорода; 3) анатомические шунты: а) врожденные пороки  сердца,  б)
легочная артериовенозная фистула, в) множественные внутрилегочные шунты;
4) сниженный аффинитет гемоглабина к кислороду; 5) гемоглобинопатии:  а)
метгемоглобинемия, 6) сульфгемоглобинемия, в) карбоксигемоглобинемия.
   II. Периферический цианоз: 1) застойная сердечная недостаточность; 2)
воздействие холода; 3) нарушение артериальной проходимости; 4) нарушение
венозного оттока.
   Цианоз развивается в результате увеличения содержания восстановленно-
го гемоглобина в связи с нарушением оксигенации крови, замедлением пери-
ферического кровотока или попаданием венозной крови в артериальную  (эф-
фект шунтирования). Цианоз также может возникнуть при  метгемоглобинемии
и сульфгемоглобинемии, т.е. при наличии в крови производных гемоглобина,
появление которых может быть обусловлено  приемом  лекарств  (фенацетин,
сульфаниламиды) или отравлением различными химическими веществами  (бер-
толетова соль, производные анилина). Цианоз наиболее заметен в слабопиг-
ментированных частях тела и в участках с развитой сосудистой системой  в
подкожной клетчатке (губы, нос, уши, щеки, кончики  пальцев  -  акроциа-
ноз). В некоторых случаях может возникнуть диффузный интенсивный цианоз.
   В дифференциальном диагнозе имеют значение следующие факторы. 1. Дан-
ные анамнеза с указанием на период и обстоятельства, при которых появил-
ся цианоз (цианоз с рождения характерен для  врожденных  пороков,  прием
лекарственных препаратов заставляет  исключать  гемоглобинопатию,  имеют
значение приступы астмы, пневмонии и т.д.). 2. Сочетание цианоза с  "ба-
рабанными пальцами" характерно для врожденных пороков сердца,  бронхоэк-
татичесмкой болезни, артериовенозных шунтов. Легкий цианоз губ и щек ха-
рактерен для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. 3. Для уточ-
нения диагноза необходимо исследовать напряжение  кислорода  и  провести
спектроскопический анализ для исключения гемоглобинопатии. Появление ци-
аноза - один из ведущих симптомов острого нарушения легочной вентиляции,
возникающего при тромбоэмболии легочной артерии  и  ее  ветвей,  тяжелом
приступе бронхиальной астмы с явлениями дыхательной недостаточности (см.
Удушье), спонтанном пневмотораксе (см. Боль  в  груди),  медиастинальиом
синдроме, ателектазе легких, при обширных сливных пневмониях (см. Кашель
приступообразный), а также после обширных внутригруд - ных операций.
   Сердечная недостаточность. Цианоз возникает при различных заболевани-
ях сердца: ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, врожден-
ных и приобретенных пороках сердца, миокардитах и др. При нарастании не-
достаточности кровообращения отмечается усиление одышки и цианоза, кото-
рый носит в этих случаях характер периферического цианоза (холодный циа-
ноз). При обследовании больного выявляются признаки застойной  сердечной
недостаточности: одышка в покое, положение ортопноэ, застойные  хрипы  в
легких, тахикардия, аритмияб увеличение  печени,  периферические  отеки,
анасарка.
   Тромбоэмболия легочной артерии. Острый цианоз является одним  из  ос-
новных симптомов острого легочного сердца при тромбоэмболии леточной ар-
терии. Тромбоэмболия легочной артерии развивается обычно на фоне сущест-
вующего заболевания сердца и сосудов: порока сердца, инфаркта  миокарда,
флеботромбоза, тромбофлебита нижних конечностей или таза и т.д.  Тромбо-
эмболия сопровождается внезапным уменьшением эффективного легочного кро-
вотока на 60-80% и резким повышением давления в легочной артерии с  раз-
витием перегрузки правых отджелов сердца. Одновременно  могут  возникать
рефлекторные и гемодинамически обусловленные нарушения в  системе  коро-
нарного кровообращения. На ЭКГ могут ретироваться нарушения, характерные
для ишемии миокарда правого желудочка и задней стенки левого желудочка.
   Симптомы. Внезапно ухудшается общее самочувствие больного, появляется
или усиливается одышка, возникает резкая боль в груди,  сопровождающаяся
нарастающим цианозом и набуханием шейных вен. Больные не  стремятся  за-
нять возвышенное положение. В легких  появляются  физические  изменения,
характерные для инфаркта легкого: над пораженной зоной определяется при-
тупление перкуторного звука, выслушиваются ослабленное дыхание и влажные
мелкопузырчатые хрипы, выявляются систолический шум и акцент второго то-
на на легочной артерии, ритм галопа, падает АД. На ЭКГ - признаки перег-
рузки правого сердца: отклонение электрической оси сердца вправо,  появ-
ление зубца S в 1 отведении, зубца Q в III  отведении  и  отрицательного
зубца Т в III отведении, уменьшение зубцов R в левых грудных отведениях,
появление преходящих высоких пульмональных зубцоы Р и преходящей блокады
правой ножки пучка Гиса. При проведении дифференциального диагноза с ин-
фарктом миокарда следует обращать внимание на локализацию болей и  дина-
мику ЭКГ. При рентгенографии грудной клетки отмечают характерную картину
инфаркта легких и косвенные признаки обструкции ветвей легочной  артерии
(просветление легочных полей вследствие уменьшения рельефности легочного
рисунка и асимметричность корней легкого при отсутствии признаков  брон-
хиального стеноза).
   Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии нередко возникают на фо-
не первичной или вторичной гипертонии малого круга кровообращения. Остро
наступающий цианоз может быть одним из симптомов повторных тромбоэмболий
мелких ветвей легочной артерии при хронических заболеваниях:  туберкуле-
зе, хронических бронхолегочных нагноениях, хроническом легочном сердце и
др.
   Хроническая дыхательная недостаточность. Выраженный  цианоз  является
одним из ведущих симптомов обострения хронической  дыхательной  недоста-
точности 1-II степени. Цианоз при этом носит характер "теплого",  однако
при присоединении признаков застойной сердечной недостаточности он может
приобретать смешанный характер. Характерно  усиление  "теплого"  цианоза
при выходе из помещения и при кашле. В анамнезе у больных с  дыхательной
недостаточностью - заболевания бронхов и  легких,  клинические  признаки
гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца. Диагноз хронической  ды-
хательной недостаточности подтверждают данные ЭКГ  и  рентгенологическое
исследование больного, указывающие на перегрузку правых отделов  сердца,
развитие легочной гипертонии. У больных с заболеванием  легких  выделяют
два вида цианоза: бледно-серый и диффузно-синий. Первый  характерен  для
таких заболеваний, как бронхиальная астма, бронхит, эмфизема легких, за-
болеваний с обструктивным типом, нарушения дыхания. Диффузно-синий  циа-
ноз отмечается при заболеваниях с высокой легочной гипертонией.
   Болезнь Айерсы. Первичная гипертония малого круга кровообращения воз-
никает при прогрессирующем склерозе ветвей легочной артерии со вторичной
дыхательной недостаточностью.
   Симптомы. Отмечаются интенсивный "чугунный" цианоз, одышка  в  покое,
головокружение, головная боль, обмороки.  При  объективном  исследовании
выявляются признаки застоя в легких (влажные хрипы в период  присоедине-
ния застойной сердечной недостаточности, гипертрофия  правого  желудочка
(патологическая пульсация в третьем-четвертом межреберье справа от  гру-
дины и под мечевидным отростком, расширение границ  сердца  вправо).  На
ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца. Рентгенологически обнару-
живается повышение прозрачности легочных полей,  усиление  теней  корней
легких и выбужание легочной артерии при узкой тени аорты.
   Ателектаз легких. Острый цианоз  возникает  при  обширном  ателектазе
легкого. Ателектаз развивается при  сужении  или  обтурации  приводящего
бронха. Причиной стеноза или обтурации бронхов является поражение стенок
бронхов или туберкулезе и хронических неспецифических заболеваниях  лег-
ких, доброкачественных и  злокачественных  опухолях  бронхов,  медиасти-
нальных опухолях, задержке патологических продуктов в просвете бронхов и
попадание инородных тел в бронхиальное дерево.
   Симптомы. При обширных ателектазах доли или целого легкого  наряду  с
цианозом появляется одышка, сопровождающаяся кашлем и  болью  в  грудной
клетке. В спавшемся участке легкого может развиться воспалительный  про-
цесс с характерными клиническими симптомами (см.  Кашель  приступообраз-
ный). При обследовании обнаруживается западение участка  грудной  клетки
на соответствующей стороне, отставание ее в акте дыхания  с  уменьшением
амплитуды дыхательных экскурсий. Над пораженным участком легкого отмеча-
ется притупление перкуторного звука с резким ослаблением дыхания, а  не-
редко и отсутствием дыхательных шумов. Сердце часто  смещено  в  сторону
пораженного  легкого.  Диагноз  ателектаза  подтверждается  результатами
рентгенонологического исследования, при котором  выявляется  интенсивное
гомогенное затемнение легкого с соответствующей стороны и более  высокое
стояние купола диафрагмы. Легочный рисунок стерт. Кроме того, могут  от-
мечаться косвенные рентгенологические признаки в виде смещения средосте-
ния в больную сторону. В отличие от ателектаза легких спонтанный пневмо-
торакс наряду с цианозом сопровождается болью в грудной клетке, одышкой,
коллапсом и другими характерными клиническими признаками  (см.  "Боли  в
груди").
   Крупозная пневмония. Развитие острого цианоза сочетается с  характер-
ными клиническими признаками пневмонии (см. "Боли в груди"). Цианоз  мо-
жет иметь характер акроцианоза и  обусловливается  сочетанием  крупозной
пневмонии и сердечной недостаточности, особенно у пожилых людей.
   Различные формы гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких мо-
гут быть причиной цианоза. Выраженный цианоз  отмечается  при  милиарном
туберкулезе легких, на фоне упорного сухого кашля, одышки, высокой  тем-
пературы с профузным потом и ознобом. При аускультации легких  наряду  с
рассеянными сухими хрипами выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.
   Медиастинальный синдром. Заболевание протекает со сдавлением  верхней
полой вены и часто вызывает интенсивный цианоз верхней половины  тулови-
ща.
   Симптомы. Появляются набухание подкожных вен шеи  и  цианоз  пальцев,
губ, ушей, усиливающийся при физической  нагрузке  и  кашле.  Постепенно
развивается отек подкожной клетчатки шеи, головы,  лица,  распространяю-
щийся на подкожную клетчатку грудной клетки. В ряде  случаев  отмечается
отек языка и гортани, развивается афония, приступообразная  одышка.  Не-
редко возникают головокружение, головная (юль, шум в  ушах,  сонливость,
нарушение зрения, сужение глазной щели на пораженной стороне,  судороги.
На коже шеи и грудной клетки в более поздних стадиях наблюдаются  посто-
янно расширенные вены. Венозный застой особенно выражен  и  нарастает  в
медиастинальном наличии тромбоза вен. Патологические процессы в  медиас-
тальном пространстве могут вызывать также сдавление легочных вен с  пос-
ледующим повышением давления в  малом  круге  кровообращения,  развитием
резкого цианоза, одышки, кровохарканья, недостаточности  правых  отделов
сердца.
   Неотложная помощь при остро развившемся  цианозе.  При  промбоэмболии
легочной артерии необходимо купировать болевой синдром введением  нарко-
тических средств (1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора промедо-
ла подкожно  или  внутривенно)  или  анальгетиков  (2  мл  50%  раствора
анальгина). Возможно проведение терапевтической нейролептаналгезии: дро-
перидол - 0,25% раствор - 1-2 мл и фентанил - 0,005% раствор  -  1-2  мл
внутривенно очень медленно. Для устранения спазма сосудов вводят 2 мл 2%
раствора папаверина внутримышечно, 1 мл 0,2% раствора  платифилина  под-
кожно, 2 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно или внутривенно, 10 мл 2,4%
раствора эуфилина. При падении АД добавляют симпатомиметики -  0,5-1  мл
0,2% раствора норадреналина, скорость его введения регулируют в  зависи-
мости от уровня АД и ритма сердца. Ориентировочно скорость введения  но-
радреналина должна быть 10-15 капель в 1 мин. По мере стабилизации гемо-
динамики скорость введения постепенно уменьшают. Мезатон - менее  актив-
ный препарат. Его можно вводить как внутривенно капельно по тем же  пра-
вилам, что и норадреналин, так и медленно внутривенно струйно (0,5-1  мл
1% раствора в 20-40 мл изотонического раствора  хлорида  натрия  или  5%
раствора глюкозы). Кислородотсрапия  ликвидирует  тяжелую  гипоксемию  и
уменьшает проницательность легочных мембран.
   При точном диагнозе тромбоэмболии легочной артерии немедленно начина-
ют внутривенное капельное введение фибринолизина в дозе 80 000-10000  ЕД
с 20000 ЕД гепарина в 250 мл изотонического раствора  хлорида  натрия  в
течение 3-5 ч. В последующем продолжают введение гепарина каждые 4  и  в
дозе 10000 ЕД внутривенно под контролем показателей свертывающей системы
крови.
   Неотложная помощь при остром цианозе, возникшем на фоне первичной или
вторичной легочной гипертонии, включает лечение  основного  заболевания,
сердечные гликозиды, камфору, кордиамин и оксигенотерапию.
   Лечение острого цианоза во время приступа бронхиальной астмы заключа-
ется в комплексном проведении лечебных мероприятий,  купирующих  приступ
(см. Удушье). При остром цианозе, развившемся на фоне спонтанного  пнев-
моторакса (см. Боль в груди), принимают неотложные  меры  по  ликвидации
болевого синдрома, поддерживанию сердечно-сосудистой  деятельности.  При
необходимости осуществляют аспирацию воздуха из плевральной полости. Ле-
чебные мероприятия при синдроме верхней полой вены носят  симптоматичес-
кий характер: назначают сердечнососудистые  препараты  (по  показаниям),
анальгетики, оксигенотерапию.
   Госпитализация. Во всех случаях острого  тяжелого  цианоза  требуется
срочная госпитализация после оказания неотложной помощи.
   ШОК
   АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК см. Аллергические реакции.
   ГЕМОЛИТИЧЕСКИЙ ШОК см. Постгрансфузионные осложнения.
   ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК см. Лихорадочные состояния.
   КАРДИОГЕННЫЙ ШОК. Кардиогенный шок развивается у  больных  вследствие
снижения минутного объема сердца за счет нарушений сократительной  функ-
ции левого желудочка (инфаркт миокарда, миокардиты, кардиомиопатии, ток-
сические поражения), вследствие нарушений внутри-сердечной  гемодинамики
из-за механических причин (разрыв клапанов, хорд, папилярных мышц,  меж-
желудочковой перегородки, тяжелые пороки,  шаровидный  тром  предсердий,
опухоли сердца), вследствие слишком высокой или слишком  низкой  частоты
сердечных сокращений (тахи - и брадиаритмии, нарушения  предсердно-желу-
дочковой проводимости), а также вследствие невозможности адекватного на-
полнения камер сердца в период диастолы из-за развившейся тампонады  пе-
рикарда. Обычно кардиогенным называется и шок, обусловленный тромбоэмбо-
лией легочной артерии. Наиболее частая причина кардиогенного шока -  ин-
фаркт миокарда.
   Диагноз. Шок - это клинический синдром. Диагноз основывается  на  ха-
рактерном симптомокомплексе, отражающем нарушение перфузии тканей как  в
отдельных органах, так и в организме в целом.
   Симптомы. 1) артериальная гипотония (систолическое АД 80 мм рт. ст. и
менее) и уменьшение пульсового давления до 20 мм рт.  ст.  и  менее;  2)
олигурия (анурия) до 20 мл/ч и менее; 3) нарушение сознания (заторможен-
ность); 4) нарушение периферического кровообращения;  бледность,  иногда
мраморность кожных покровов, особенно на  конечностях,  снижение  кожной
темйературы, акроцианоз. Иногда к характерным признакам шока относят ме-
таболический ацидоз. Следует подчеркнуть, что при шоке нет  патогномони-
ческого симптомаб поэтому диагноз должен  основываться  на  совокупности
клинических  признаков,  выраженность  которых  в  каждом  случае  может
варьировать.
   Неотложная помощь. Лечение кардиогенного шока определяется особеннос-
тями его патогенеза в каждом конкретном случае. Так, при  инфаркте  мио-
карда различают "рефлекторный", "истинный" кардиогенный и "аритмический"
шок. В механизме развития "рефлекторного" шока имеет значение  нарушение
регуляции сосудистого тонуса с последующим депонированием крови в  сосу-
дах и выход жидкой фракции крови  в  интерсициальное  пространство,  что
приводят  к  уменьшению  венозного  притока  к  сердцу.  Вместе  с   тем
вследствие патологических рефлекторных влияний, особенно  при  инфарктах
миокарда задней стенки, может развиваться брадикардияб  что  значительно
уменьшает минутный объем сердца и снижает АД. Лечение рефлекторной формы
шока начинают с того, что на 18-20 приподнимают  ноги,  чтобы  увеличить
приток крови к сердцу. При брадикардии показано введение 0,5-1  мл  0,1%
раствора атропина внутривенно. Для успешного лечения  любой  формы  шока
при инфаркте миокарда необходимо адекватное обезболивание. Учитывая, что
наркотические анальгетики могут усугублять гипотонию,  целесообразно  их
введение  комбинировать  с  симпатомиметиками,  например   с   мезатоном
(0,3-0,5 мл 17о раствора).
   В ряде случаев этих мер оказывается недостаточно вследствие  уменьше-
ния объема циркулирующей крови, снижения притока  к  сердцу,  уменьшения
давления заполнения левого желудочка,  ведущего  к  снижению  сердечного
выброса и развитию артериальной.  гипотонии.  Увеличение  притока  крови
быстро нормализует гемодинамику,  исчезают  симптомы  шока,  что  служит
обоснованием для введения кровезаменителей. Предпочтительнее использова-
ние реополиглюкина (начальная доза 200 мл), который благоприятно  влияет
на реологические свойства крови, улучшает микроциркуляцию. Лечение жела-
тельно проводить под контролем давления заполнения левого  желудочка  (о
котором обычно судят по уровню диастолического давления в легочной арте-
рии или величине "заклинивающего" давления в  легочной  артерии)  и  АД.
Вводить реополиглюкин следует достаточно быстро - около 20 мл/мин, чтобы
скорость выхода жидкости из сосудистого русла была меньше скорости  вли-
вания. Общий объем введенных внутривенно плазмозаменителей  в  отдельных
случаях достигает 2-5 л/сут и более.  К  терапии  плазмозаменителями  не
следует прибегать, если в исходном состоянии давление заполнения  левого
желудочка достаточно высоко - 24 мм рт. ст.  и  более.  Для  дифференци-
альной диагностики "гиповолемического" и других форм шока, а также дина-
мического контроля за эффективностью лечебных мероприятий важное  значе-
ние имеет постоянный контроль за такими показателями  гемодинамики,  как
давление заполнения левого желудочка и АД.
   Лечение "истинного" кардиогенного шока, в основе которого лежит  рез-
кое снижение сократительной способности левого  желудочка,  представляет
большую сложность. Используют лекарственные препараты, обладающие  поло-
жительным инотропным действием, в первую очередь катехоламины.  Норадре-
налин в малых дозах оказывает преимущественно инотропное действие на ми-
окард, а в высоких дозах - сосудосуживающее действие; вводят внутривенно
капельно 1-2 мл 0,2% раствора в изотоническом растворе  хлорида  натричя
или глюкозы. Скорость введения ре1улируется в зависимости от уровня АД и
ритма сердца, которые необходимо контролировать  постоянно.  Не  следует
стремиться к тому, чтобы систолическое АД превышало 110-115 мл рт.  ст.,
однако у больных с предшествующей стойкой и высокой артериальной  гипер-
тонией этот уровень может достигать 130-140 мм рт. ст. Другой  эффектив-
ный препарат для лечения кардиогенного шока - допамин, который наряду  с
положительным инотропным действием на  миокард  уменьшает  сопротивление
коронарных, мозговых, почечных, мезентериальных сосудов. Допамин  вводят
внутривенно капельно со скоростью 0,1-1,5 мг/мин. Желательно  мониторный
контроль за ритмом сердца, так как нередко препарат вызывает  желудочко-
вые аритмии. Сердечные гликозиды при кардиогенном шоке у больных инфарк-
том миокарда малоэффективны. Не оправдано в этих  случаях  и  применение
картикостероидов. Коррекция кислотно-щелочного состояния,  микроциркуля-
ции (за счет изменения реологических свойств крови), гипоксемии занимает
определенное место в лечении этих больных, однако, как правило,  они  не
имеют решающего значения. При безуспешности медикаментозной терапии "ис-
тинного" кардиогенного шока необходимо прибегать к вспомогательному кро-
вообращению (контрпульсации). Если же в основе развития шока лежат такие
осложнения, как, например, внутренние разрывы сердца, надежду  на  успех
дает лишь хирургическое вмешательство. Важный метод лечения  "истинного"
кардиогенного шока - восстановление кровотока по окклюзированной  венеч-
ной артерии (тромболизис, транслюминальная ангиопластика).
   При аритмическом шоке первостепенная  задача  -  восстановление  нор-
мальной частоты желудочковых сокращений. При тахиаритмиях методом выбора
является электроимпульсная терапия. При  брадиаритмиях  -  электрическая
стимуляция сердца. Медикаментозное лечение этих состояний при шоке обыч-
но менее эффективно, однако в ряде  случаев  позволяет  добиться  успеха
(см. Аритмия).
   ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК - тяжелый патологический процесс; развивающийся  в
ответ на травму и касающийся практически всех систем организма, в первую
очередь кровообращения. В основе патогенеза шока лежат: гемодинамической
фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее  вытекания
из сосудистого русла и депонирования), анемический фактор, боль и  нару-
шение целости костных образований. Наряду с этим может быть и  поврежде-
ние внутренних органов. В отличие от коллапса травматический шок  проте-
кает в форме фазового процесса. Вначале наступает централизация  гемоди-
намики за счет спазма периферических сосудов, затем их парез и так назы-
ваемый кризис микроциркуляции. Жидкость начинает перемещаться из  тканей
в кровеносное русло. Наступает внеклеточная, а затем и клеточная  дегид-
рация. Если больной длительно находился в состоянии сосудистой гипотонии
без оказания квалифицированной помощи,  у  него  вследствии  длительного
спазма, а затем пореза и шунтирования периферических сосудов развиваются
необратимые изменения: образование прижизненных микротромбов  Ссладжей")
- конгломератов из форменных элементов крови в капиллярах, в мелких  ве-
нозных, а затем и в артериальных сосудах, что приводит к  дистрофии  па-
ренхиматозных органов. В таких случаях больных или не удается вывести из
состояния шока, или, будучи выведенными, они на 3-4-е сутки погибают  от
острой почечной, печеночной или  дыхательной  недостаточности  ("шоковая
почка", "шоковая печень", "шоковое легкое").
   Симптомы. В начальном периоде шока, особенно если травме  предшество-
вало сильное нервное перенапряжение, пострадавший может оыть  возбужден,
эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных  поврежде-
ний (эректильная фаза). Затем наступает так называемая  торпидная  фаза:
пострадавший становится заторможенным, апатичным. Сознание сохранено,  в
результате централизации кровообращения. Кожные покровы и  видимые  сли-
зистые оболочки бледные.
   При шоке 1 степени (компенсированная  кровопотеря,  обычно  в  объеме
5-10 мл/кг) явных нарушений гемодинамики может не быть, АД  не  снижено,
пульс учащен.
   При шоке II степени (субкомпенсированная кровопотеря, обычно в объеме
II-18 мл/кг) систолические АД снижается до 90-100 мм рт. ст., пульс уча-
щен, усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшие-
ся.
   При шоке III степени (некомпенсированная кровопотеря, обычно в объеме
19-30 мл/кг) состояние тяжелое. Систолическое АД 60-80 мм рт. ст., пульс
учащен до 120 в 1 мин, слабого наполнения. Резкая бледность кожных  пок-
ровов, холодный пот.
   При шоке IV степени (декомпенсированная кровопотеря, обычно больше 35
мл/кг массы) состояние крайне тяжелое. Сознание становится  спутанным  и
угасает. На фоне бледности кожных покровов появляется цианоз,: пятнистый
рисунок. Систолическое АД ниже 60 мм рт.  ст.  Резкая  тахикардия  -  до
140-160 в 1 мин. Пульс определяется только на крупных сосудах.
   Неотложная помощь. Мероприятия на месте происшествия: в  первую  оче-
редь необходимо остановить кровотечение (если это  возможно)  наложением
жгутов, тугих повязок, тампонады, и в крайнем случае и наложением  зажи-
мов на кровоточащий сосуд, прижатием сосуда и т.д.
   При шоке 1-II степени показана внутренняя инфузия крупномолекулярных.
растворов - от 400 до 800 мл полиглюкина или желатиноля.  Такая  инфузия
особенно целесообразна для профилактики углубления шока при необходимос-
ти транспортировать пострадавшего на большие расстояния.
   При шоке II-III степени после переливания 400 мл полиглюкина  следует
перелить 500 мл раствора Рингера или 5% раствора глюкозы, а затем возоб-
новить инфузию полиглюкина. В растворы можно добавить 125-250 мг  гидро-
кортизона. Если у больного длительно (более 40-60 мин) было низкое  сис-
толическое АД (ниже 60 мм рт. ст.) и нет быстрой реакции на внутривенную
трансфузию, одновременно с внутривенной следует  начинать  внутриартери-
альную трансфузию полиглюкина, но общая доза  его  не  должна  превышать
1600 мл. С этой целью необходимо иметь  набор  стерильных  инструментов,
достаточный для обнажения лучевой артерии:  скальпель,  5  -  6  зажимов
Бильрота, ножницы, иглодержатель, иглы, пинцетб а также стерильные  сал-
фетки, кутгут и шелк. Внутриартериальное переливание  особенно  показано
при угрожающем состоянии больных для предотвращения внезапной  смерти  и
при наличии признаков сердечной недостаточности: цианозе, набухании под-
кожных вен, экстрасистолии.
   Наряду с инфузиями следует проводить  обезболивание  в  виде  местной
анестезии 0,25/-0,5% раствором новокаина в область переломов по  150-200
мл, проводниковой, футлярной анестезии (см.). При переломах костей  таза
показана блокада по Школьникову (см.): введение 250-300 мл 0,25% раство-
ра новокаина в тазовую клетчатку длинной иглой. Иглу вводят на 1,5-2  см
кнутри от оси подвздошной кости и проводят вниз и внутрь так,  чтобы  ее
конец скользил по внутренней поверхности подвздошной кости.
   При шоке III-IV степени (систолическое АД ниже 60 мм рт. ст.) обезбо-
ливание следует проводить только после переливания 400-500 мл  растворов
показана тщательная иммобилизация переломов путем наложения транспортных
шин.
   При шоке III-IV степени показано одномоментное внутривенное  введение
60-90 мг преднизолона или 6-8 мг дексаметазона.
   Не следует стремиться быстро поднимать АД как можно выше.  Противопо-
казано введение прессорных аминов (мезатона, норадреналина и т.д.),  так
называемых  противошоковых  жидкостей.  Нельзя   вводить   наркотические
анальгетики при подозрении на повреждение внутренних органов  или  внут-
реннее кровотечение, а также при уровне систолического АД ниже 60 мм рт.
ст. при шоке 111-IV степени.  Вообще  введение  анльгетиков  длительного
действия, т.е. малоуправляемых, на месте происшествия и во время  транс-
портировки нецелесообразно. Особенно это относится к нейролептанальгети-
кам и нейролептикам. Осторожнее всего следует  относиться  к  больным  с
психомоторным возбуждением, так как последнее может быть обусловлено ги-
поксией или травмой мозга. Методом выбора является ингаляционный  наркоз
(закись азота с кислородом в соотношении 2:1, метоксифлюран).
   Мероприятия во время транспортировки больного. Постоянное  внутривен-
ное вливание полиглюкина или желатиноля должно быть продолжено. При мно-
жественных травмах и шоке  III-IV  степени  пострадавшего  целесообразно
транспортировать под закисно-кислородным наркозом в  соотношении  закиси
азота и кислорода 1:1,2:1. При выраженных расстройствах дыхания (наруше-
ния его ритма, резкая одышка), а особенно при  агональном  типе  дыхания
показаны интубация трахеи и проведение искусственной  вентиляции  легких
мешком Рубена либо мешком наркозного аппарата. Если интубацию трахеи  по
каким-либо причинам осуществить невозможно, искусственное дыхание прово-
дят при помощи маски.
   Больного с тяжелой травмой необходимо как можно быстрее доста -  вить
в стационар. Если же состояние больного крайне тяжелое и  ему  предстоит
транспортировка на большое расстояние, особенно  в  сельской  местности,
спешить не следует. Желательно на месте хотя бы частично восполнить кро-
вопотерю, провести обезболивание, надужную иммобилизацию и  т.д.  Однако
при подозрении на внутреннее кровотечение госпитализацию следует  произ-
вести как можно быстрее. При транспортировке больного силами  санитарной
авиации желательно, чтобы полет проходил на небольшой (250-350 м) и, что
особенно важно, постоянной высоте. Если больной интубирован или ему про-
изведена трахеостомия, перед полетом следует выпустить воздух из  надув-
ной манжетки эндотрахеальной трубки и заполнить ее изотоническим раство-
ром натрия хлорида, так как при снижении  окружающего  давления  воздуха
последняя может обтурировать трахею.
   Мероприятия в стационаре. В стационаре одним из основным  мероприятий
является  окончательная  остановка  кровотечения.  Если  диагностировано
внутреннее кровотечение, проводят немедленное оперативное  вмешательство
под эндотрахельным наркозом с внутренней и внутриартериальной  гемотрас-
фузией.
   Восполнение объема циркулирующей крови наряду с инфузией кристаллоид-
ных растворов осуществляют путем гемотрасфузии при шоке II-III степени -
не менее 75% кровопотери, а при шоке IV степени - до 100% и более. Жела-
тельно переливать кровь, заготовленную по рецептам 76,126. После перели-
вания каждых 500 мл крови вводят 10мл 10%  раствора  глюконата  кальция.
При сохраняющейся гипотонии и длительном (более 30 мин) периоде снижения
систолического АД ниже 70-80  мм  рт.  ст.  показаны  внутриартериальная
трансфузия и введение 90-180 мг преднизолона. Введение прессорных аминов
противопоказано. Гемотрансфузия не должна прекращаться сразу после  нор-
мализации АД.
   Переливание крови следует чередовать с введением 50 раствора  глюкозы
и раствора Рингера по 250-500 мл. При шоке 111-IV степени в первые 20-30
мин после поступления в стационар скорость внутривенных  инфузий  должна
быть большой - до 100 мл в 1 мин. Проводить их необходимо в крупные вены
(подключичную, бедренную) и под контролем центрального венозного  давле-
ния.
   После повышения и стабилизации систолического АД на  уровне  не  ниже
100 мм рт. ст. показано внутривенное введение смести полиглюкина или  5%
раствора глюкозы с 0,25% раствором новокаина в  равных  количествах  при
контроле за АД6 пульсом, почасовым диурезом (!) и цветом  кожных  покро-
вов. Введение смести в дозах 150-200 мл следует чередовать с переливани-
ем  плазмы,  белковых  плазмозаменителеки  крови  до  полного  выведения
больного из состояния шока. Обычно доза полиглюкин-новокаиновой смеси  в
первые сутки после травмы колеблется в зависимости от состояния больного
от 500-1000 мл.
   Для устранения метаболического ацидоза после возмещения объема цирку-
лирующей крови вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия в дозе 200-600 мл
в зависимости от состояния больного и длительности периода гипотонии.
   В течение первых суток показано внутривенное введение 6-12 г  хлорида
калия. Калий следует вводить в 20% раствор глюкозы с инсулином из расче-
та не более 1,5 г калия на 200 мл раствора и 1 ЕД инсулина на 2 г  сухой
глюкозы. Полезно также введение витаминов группы В и аскорбиновой кисло-
ты.
   После окончания оперативного вмешательства не следует прекращать  ис-
кусственную  вентиляцию  легких  до  полного  устранения  гиповолемии  и
расстройств гемодинамики. Нельзя также прекращать искусственное дыхание,
если на месте травмы или во время транспортировки имелись нарушения  ле-
гочной вентиляции.
   Необходимо контролировать состояние свертывающей и  противосвертываю-
щей систем крови. Обычно со вторых суток после травмы возникают  показа-
ния к применению гепарина (20000-30000 ЕД/сут), a иногда и  фибринолизи-
на. Антикоагулянты являются мощным средством профилактики  легочных  ос-
ложнений, прежде всего шокового легкого.
   ЭЛЕКТРОТРАВМА
   ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ напряжением выше 50 В вызывает тепловой
и электролитический эффект. Чаще всего оно возникает вследствии несоблю-
дения техники безопасности при работе с электрическими приборами  как  в
быту, так и на производстве.
   Симптомы. Чем выше напряжение и продолжительнее  действие  тока,  тем
тяжелее поражения вплоть до летальных исходов. В местах входа  и  выхода
тока (чаще всего на руках  и  ногах)  наблюдаются  тяжелые  электроожоги
вплоть до обугливания. В более легких  случаях  имеются  так  называемые
метки тока - округлые пятна от 1 до 5-6 см в диаметре, темные  внутри  и
синеватые по периферии. В отличие от термических ожогов волосы не опале-
ны. Существенное значение имеет то, через какие органы проходит ток, что
можно установить, соединяя мысленно места входа и выхода тока.  Особенно
опасно прохождение тока через сердце, головной мозг, так как  это  может
вызвать остановку сердца и дыхания. Вообще при любой электротравме  име-
ется поражение сердца. В тяжелых случаях развивается картина, напоминаю-
щая кардиогенный шок (см): частый мягкий пульс, низкое АД,  пострадавший
бледен, испуган, отмечается одышка. Нередко наблюдаются судороги,  оста-
новка дыхания.
   Диагноз основывается на факте контакта с электротоком,  метках  тока,
общих явлениях поражения электротоком.
   Неотложная помощь. Прежде всего пострадавшего освобождают от контакта
с электротоком (если это не сделано ранее). Выключают источник  электро-
питанияб а если это невозможно, то сбрасывают оборванный провод деревян-
ной сухой палкой. Если оказывающий помощь одет в резиновые сапоги и  ре-
зиновые перчатки, то можно оттащить пострадавшего от электропровода. При
остановке дыхания проводят искусственное дыхание (см.), вводят сердечные
и сердечно-сосудистые средства (0,1% раствор  адреналина  -  1  мл,  10%
раствор кофеина - 1 мл подкожно), средства,  стимулирующие  дыхание  (1%
раствор лобелина - 1 мл. внутривенно медленно или внутримышечно). Накла-
дывают стерильную повязку на электроожоговую рану.
   Продолжают искусственное дыхание кислородно-воздушной смесью или чис-
тым кислородом, через маску, вводя 40% раствор глюкозы с  0,5  мл  0,06%
раствора коргликона внутривенно. Искусственное дыхание не  прекращают  в
течение продолжительного времени. При остановке сердца - непрямой массаж
сердца 0,1% раствора адреналина - 1  млн  10  мл  10%  раствора  хлорида
кальция.
   Госпитализация. Транспортировка лежа на носилках в ожоговое  или  хи-
рургическое отделение.
   ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ
   Острая лучевая болезнь (ОЛБ) представляет собой одномоментную  травму
всех органов и систем организма, но прежде всего  -  острое  повреждение
наследственных структур делящихся клеток,  преимущественно  кроветворных
клеток костного мозга, лимфатической системы, эпителии  желудочно-кишеч-
ного тракта и кожи, клеток печени, легких и других органов в  результате
воздействия ионизирующей радиации.
   Будучи травмой,  лучевое  повреждение  оиологических  структур  имеет
строго количественный характер, т.е. малые воздействия  могут  оказаться
незаметными, большие могут  вызвать  гибельные  поражения.  Существенную
роль играет и мощность дозы радиационного воздействия: одно и то же  ко-
личество энергии излучения, поглощенное клеткой,  вызывает  тем  большее
повреждение биологических структур, чем короче срок  облучения.  Большие
дозы воздействия, растянутые во времени,  вызывают  существенно  меньшие
повреждения, чем те же дозы, поглощенные за короткий срок.
   Основными характеристиками лучевого повреждения являются таким  обра-
зом две следующие: биологический и клинический эффект определяется дозой
облучения ("доза - эффект"), с одной стороны, а с  другой,  этот  эффект
обусловливается и мощностью дозы ("мощность дозы - эффект").
   Непосредственно после облучения человека клиническая картина оказыва-
ется скудной, иногда симптоматика  вообще  отсутствует.  Именно  поэтому
знание дозы облучения человека играет решающую роль в диагностике и ран-
нем прогнозировании течения острой лучевой болезни, в определении  тера-
певтической тактики до развития основных симптомов заболевания.
   В соответствии с дозой лучевого воздействия  острую  лучевую  болезнь
принято подразделять на 4 степени тяжести: легкую (доза облучения в диа-
пазоне 1 - 2 Гр), среднюю (2-4 Гр), тяжелую (4-6 Гр) и крайне тяжелую (6
Гр). При облучении в дозе менее 1 Гр говорят об  острой  лучевой  травме
без признаков заболевания, хотя небольшие изменения в крови в виде  пре-
ходящей умеренной лейкоцитопении и тромбоцитопении примерно через полто-
ра месяца после облучения, некоторая астенизация могут быть. Само по се-
бе разделение больных по степеням тяжести весьма  условно  и  преследует
конкретные цели сортировки больных и проведения в отношении их  конкрет-
ных организационно-терапевггических  мероприятий.  Абсолютно  необходимо
определять степень тяжести пострадавших при массовых  поражениях,  когда
число пострадавших исчисляется десятками, сотнями и более.
   Система определения дозопых нагрузок с помощью биологических  (клини-
ческих и лабораторных) показателей у пострадавших при воздействии  иони-
зирующей радаощии получала название биологической дозиметрии.  При  этом
речь кадет не об истинной дозиметрии, не о подсчете количества поглощен-
ной тканями энергии излучения, а о соответствии определенных биологичес-
ких изменений ориентировочной дозе кратковременного, одномоментного  об-
щего облучения; данный метод позволяет определить степени тяжести бояез-
ни.
   Клиническая картина острой лучевой болезни в зависимости от дозы  об-
лучения варьирует от почти бессимптомной при дозах около 1 Гр, до крайне
тяжелой с первых минут после облучения при дозах 30-50 Гр и  более.  При
дозах 4-5 Гр тотального облучения организма, практически разовьются  все
симптомы, характерные для острой лучевой болезни человека, но выраженные
меньше или больше, появляющиеся позже или раньше при меньших или больших
дозах. Сразу после облучения появляется так называемая  первичная  реак-
ция. Симптомы первичной реакции на облучение складываются из  тошноты  и
рвоты (через 30-9 - мин после облучения), головной боли,  слабости.  При
дозах менее 1,5 Гр эти явления могут отсутствовать,  при  более  высоких
дозах они возникают и степень их выраженности тем оолыпе, чем выше  доза
(табл. 21). Тошнота, которой может ограничиваться первичная реакция  при
легкой степени болезни, сменяется рвотой, с  повышением  дозы  облучения
рвота становится многократной. Несколько нарушается эта зависимость  при
инкорпорации радионуклидов в связи с облучением из радиоактивного  обла-
ка: рвота может оказаться многократной, упорной даже при дозе, близкой к
2 Гр. Иногда пострадавшие отмечают металлический вкус во рту. При  дозах
выше 4-6 Гр внешнего облучения возникают преходящая гипермия кохи и сли-
зистых оболочек, отечность слизистой ооодочки щек, языка с легкими отпе-
чатками зубов на ней. При облучении из радиоактивного облака.  когда  на
кожу и слизистые оболочки одновременно воздействует jи Ь-компоненты, при
ингалировании радиоактивных газов и аэрозолей возможно раннее  возникно-
вение ринофарингита, конъюнктивита, лучевой эритемы даже  при  развиваю-
щейся острой лучевой болезни легкой степени.
   Постепенно - в течение нескольких часов - проявления первичной  реак-
ции стихают: кончается рвота, уменьшается головная боль, исчезает  гипе-
ремия кожи и слизистых оболочек. Самочувствие больных  улучшается,  хотя
остается выраженная астения и очень быстрая утомляемость. Если облучение
внешнее сочеталось с попаданием  радионуклидов  внутрь,  непосредственно
действующих на слизистую оболочку дыхательных путей и  кишечника,  то  в
первые дни после облучения может быть жидкий стул несколько раз в день.
   Все эти явления в ближайшие дни проходят,  но  через  некоторый  срок
возникают вновь уже в качестве основных и весьма опасных признаков  ост-
рой лучевой болезни. При этом, кроме количественных  взаимосвязей  между
дозой и эффектом, между мощностью дозы и эффектом  существует  и  другой
характерный для лучевых поражений феномен: чем выше доза, тем раньше бу-
дет специфический биологический эффект. Этот феномен заключается в  том,
что специфическая для первичной реакции рвота при большой дозе возникает
раньше, основные признаки болезни: радиационный стоматит, энтерит, паде-
ние числа лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов со всеми их  закономер-
ностями, эпиляция, поражение кожи и т.п. - появляются  тем  раньше,  чем
выше доза. Описанный феномен получил наименование  зависимости  "доза  -
время эффекта", он играет важнейшую роль в биологической дозиметрии (см.
табл. 71).
   У многих пострадавших без строгой зависимости от дозы  в  первые  дни
болезни можно отметить преходящее увеличение селезенки. Распадом красных
клеток костного мозга могут быть обусловлены легкая иктеричность склер и
повышение уровня непрямого билирубина в крови, заметные в  эти  же  дни,
затем исчезающие.
   Непосредственно вслед за облучением у большинства пострадавших  отме-
чается нейтрофильный лейкоцитоз, выраженность которого не зависит от до-
зы. Четко зависят от дозы облучения дальнейшие изменения в картине крови
и прежде всего весьма своеобразная динамика содержания лейкоцитов, кото-
рую можно представить в виде кривой: при дозах менее 5 Гр число лейкоци-
тов постепенно падает к 7-12-му дню (чем выше доза,  тем  раньше  кривая
достигает минимального первичного падения), а затем вновь увеличивается,
оставаясь обычно ниже нормального уровня. Срок этого подъема строго свя-
зан с дозой: он тем короче, чем выше доза. Этот подъем лейкоцитов  полу-
чил название абортивного подъема,  он  заканчивается  основным  падением
числа лейкоцитов, когда на 1-2-й нед. наступает агранулоцитоз -  падение
числа лейкоцитов ниже 1000 в 1 мкл. Затем при дозах облучения менее 6 Гр
кроветворение восстанавливается. Сходную с лейкоцитарной кривой  претер-
певает динамика содержания и тромбоцитов, и ретикулоцитов, нередко  сме-
щаясь от нее на 1-2 дня в ту или иную сторону. Показатели  лейкоцитарной
кривой имеют важное значение в биологической дозиметрии.  Падение  числа
лимфоцитов имеет четкое дозовое значение лишь в первые 2-3 дня после об-
лучения, затем эта зависимость становится менее четкой.
   Клиническая картина острой лучевой болезни, вызванной внешним облуче-
нием, складывается не только из поражения системы крови и вызванных деп-
рессией кроветворения вторичных патологических процессоров, главным  об-
разом инфекционно-воспалительных. Поражение эпителиальных покровов ведет
к соответствующим  нарушениям:  возникают  стоматит,  энтерит,  гастрит,
проктит, гепатит. Для перечисленных поражении известны уровни доз  облу-
чения, вызывающие повреждение соответствующего органа (табл. 22).
   До конца 1 - и недели после облучения в дозе 4-5  Гр  появляется  су-
хость во рту, с трудом отделяется вязкая слюна,  на  слизистой  оболочке
полости рта возникают трещины,  затем  некротические  налеты.  Поражение
слизистых оболочек полости рта развивается само по себе  и  может  пред-
шествовать агранулоцитозу, так как при этих дозах  основное  и  глубокое
падение числа лейкоцитов возникает примерно на 12-20-й день (тем раньше,
чем выше доза). С развитием агранулоцитоза состояние слизистых  оболочек
ухудшается, задерживается их  восстановление,  развиваются  инфекционные
осложнения - пневмония, ангина и др. Тяжесть состояния усугубляется  ге-
моррагическим синдромом, обусловленным глубокой тромбоцитопенией, разви-
тием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.  Измене-
ние слизистых оболочек полости рта, ротоглотки может быть обусловлено не
только их непосредственным лучевым поражением и  агранулоцитозом,  но  и
лучевым поражением слюнных желез, первые признаки  которого  развиваются
при облучении подчелюстной области в дозе более 5 Гр. В связи с этим по-
ражением саливация почти полностью прекращается, появляется  резкая  су-
хость слизистой оболочки рта, ксеростомия, очень мучительная для больно-
го, продолжающаяся несколько недель. Необратимой ксеростомия  становится
при облучении слюнных желез в дозе 10 Гр и более. В период агранулоцито-
за при дозах 4-5 Гр возникают признаки радиационной некротической  энте-
ропатии: повышается температура тела до фебрильных цифр, часто до 40  С,
появляются на первых порах  нечастый  жидкий  или  кашицеобразный  стул,
вздутие живота, а при пальпации определяются шум плеска и урчание в иле-
оцекальной области. Некротическая эцтеропатия в  тяжелых  случаях  может
сопровождаться тяжелой диареей, инвагинацией, прободением кишки и  пери-
тонитом (при полном голодании эти осложнения почти не встречаются). Если
по каким-либо причинам доза на кишечник превышает приведенную выше общую
дозу,  то  некротическая  энтеропатия  развивается  до   агранулоцитоза.
Чувствительность к воздействию ионизирующей радиации разных участков же-
лудочно-кишечного тракта неодинакова: наиболее легко поражается  илеоце-
кальный отдел кишечника, меньше страдает тощая кишка. Лучевой гастрит  в
отличие от энтеропатии возникает при описываемых дозах  спустя  11  /2-2
мес после облучения, когда агранулоцитоз  давно  уже  миновал,  все  ос-
тальные воспалительные  процессы  стихли,  температура  нормализовалась.
Примерно в конце 2-го месяца может на непродолжительный срок появиться и
лучевой проктит с клинически необычной симптоматикой: появляются тенезмы
при нормальном стуле, нормальной температуре и отсутствии боли в области
заднего прохода. Через несколько дней тенезмы исчезают. ЛУчевой эзофагит
при описываемых дозах также приходится на конец 2-го месяца болезни: по-
являются затруднения при глотании, боль при  прохождении  твердой  пищи,
исчезающие через несколько дней.
   И лучевой проктит, и лучевой эзофагит, и гастрит  развиваются  значи-
тельно раньше при увеличении локальной дозы оолучения.
   Все описанные поражения относятся к категории первичных,  т.е.  обус-
ловленных собственно лучевым поражением клеточного субстрата органа, по-
этому сроки их развития имеют довольно строгуюдозовую зависимость. Вмес-
те с тем на фоне этих первичных нарушений возникают  разнообразные  вто-
ричные процессы: флегмоны, инфицированные эрозии, острый тонзилит, пнев-
мония, воспаление других органов. Именно эти воспалительные процессы мо-
гут оказаться решающими в судьбе больного, и  именно  они  могут  подда-
ваться терапевтическим воздействиям.
   Примерно через 3 мес. при описываемых дозах развивается лучевой гепа-
тит с такими особенностями, как  умеренная  гипербилирубинемия,  высокая
активность аминотрансфераз, умеренное увеличение печени, часто  выражен-
ный кожный зуд, усугубление всех патологических признаков (включая  био-
химические показатели) в ответ  на  попытку  лечения  кортикостероидными
гормонами.
   При дозах более 10 Гр после облучения можно отметить прогрессирующую,
а иногда внезапно  развивающуюся  общемозговую  симптоматику:  загружен-
ность; быструю  истощаемость,  затем  спутанность  и  потерю.  сознания.
Больные погибают при явлениях мозговой комы. При средней и тяжелой  сте-
пени поражения головного мозга в диапазоне доз до 6 Гр на  голову  после
выздоровления остаются повышенная утомляемость, склонность  к  появлению
головной боли.
   Все описанные патологические процессы  исчезают,  функция  орга,  нов
восстанавливается.
   Неотложная помощь. Само по себе лучевое поражение не является предме-
том неотложной терапии, так как повлиять сколько-нибудь серьезно на  те-
чение ОЛБ, уже запущенной состоявшимся актом облучения,  нельзя.  Однако
различные аварийные ситуации определяют и разный характер  поражения,  и
разные меры предупреждения дальнейшего облучения людей.
   При авариях на экспериментальных реакторных установках, когда облуче-
ние определяется молниеносным ооразованием критической массы, мощным по-
током нейтронов и гамма-лучей, когда облучение  организма  пострадавшего
продолжается доли секунды и обрывается само по себе, персонал должен не-
медленно покинуть реакторный зал. Независимо от самочувствия  пострадав-
ших всех находившихся в данном помещении следует немедленно направить  в
здравпункт или сразу в медсанчасть, если  она  находится  на  расстоянии
нескольких минут от места аварии. При крайне тяжелой  степени  поражения
рвота может начаться уже через несколько минут после облучения, а  пере-
езд в машине ее будет провоцировать. В связи с этим, если стационар  на-
ходится не близко к месту аварии, переводить туда пострадавших  можно  и
после окончания первичной реакции, оставив их на время рвоты в кабинетах
медсанчасти. Пострадавших с поражением тяжелой степени надо разместить в
отдельных кабинетах, чтобы вид рвоты у одного не провоцировал ее у  дру-
гого.
   После окончания рвоты все пострадавшие должны оыть перевезены в  спе-
циализированную клинику.
   При авариях на промышленных установках с выбросом радиоактивных газов
и аэрозолей действия медицинского персонала несколько  иные.  Во-первых,
весь персонал самого зала и ближайших помещений должен как можно  скорее
покинуть их. Для резкого увеличения дозы облучения имеют значения лишние
секунды пребывания в облаке аэрозолей и газов. Многие  изотопы  радиоак-
тивных газов и аэрозолей имеют период полураспада, исчисляемый  секунда-
ми, т.е. они "живут", очень короткий срок. Именно этим объясняется,  ка-
залось бы, странный факт совершенно различной степени поражения  у  лиц,
находившихся в аварийной ситуации почти рядом, но с небольшой  (для  них
часто незаметной) разницей во времени. Весь персонал должен  знать,  что
категорически запрещается брать в руки какие-либо предметы,  находящиеся
в аварийном помещении, нельзя садиться на  что-либо  в  этом  помещении.
Контакт с предметами, сильна загрязненными j-, Ь-излучателями,  приведет
к местным лучевым ожогам.
   Приаварии весь персонал аварийного здания  должен  немедленно  надеть
респираторы, как можно скорее принять таблетку йодида калия (или  выпить
три капли настойки йода, разведенной в стакане  воды),  так  как  значи-
тельная активность излучения приходится  на  долю  радиоактивного  йода.
Обычный йод поступает в щитовидную железу, поглощаясь ее клетками. Насы-
щенные обычным йодом клетки уже не воспринимают радиоактивный йод. После
выхода из аварийного помещения пострадавших тщательно моют с  мылом  под
душем. Всю их одежду изымают  и  подвергают  дозиметрическому  контролю.
Одевают пострадавших в другую одежду. Вопрос о продолжительности мытья и
стрижке волос решается по данным дозиметроического контроля. Всем немед-
ленно дают адсобар. Появление поносу в ближайшее время после аварии свя-
зывают с приемом йодида калия (он действительно может спровоцировать по-
нос у некоторых лиц). Однако, как правило, понос в первые дни после  об-
лучения из радиоактивного облака обусловлен лучевым поражением слизистой
оболочки желудочно-кишечного тракта.
   При лучевом поражении тяжелой и крайне тяжелой степени неотложная по-
мощь может потребоваться из-за возникновения первичной реакции, в  связи
с выраженностью ее проявлений, не свойственных первичной реакции при об-
щем облучении легкой и средней степени тяжести. К таким проявлениям  от-
носится прежде всего многократная рвота, возникающая  через  15-30  мин.
после облучения (при пролонгированном воздействии рвота может  возникать
позже). Ее надо попытаться прервать и облегчить внутримышечным или внут-
ривенным введением 2 мл (10 мг) метоклопрамида (церукала, реглана), при-
ем его в таблетках при рвоте бессмыслен. Внутривенно препарат вводят или
капельно, или очень медленно (10-30 мин),  что  повышает  его  эффектив-
ность. Возможны и целесообразны в случае повторяющейся  рвоты  повторные
введения метоклопрамида каждые 2 ч.
   Для уменьшения рвоты можно ввести 0,5 мл 0,1% раствора атропина  под-
кожно или внутримышечно. Если рвота  становится  неукротимой  вследствие
развивающейся гипохлоремии, необходимо внутривенно капельно ввести 30-50
(до 100) мл 10% (гипертонического) раствора хлорида натрия. После  этого
нужно на несколько часов запретить больному пить. Чтобы устранить  обез-
воживание, вызванное многократной или  неукротимой  рвотой,  внутривенно
капельно следует вводить солевые растворы:  либо  изотонический  раствор
хлорида натрия (500-1000 мл) внутривенно или в крайнем случае  подкожно,
либо 500-1000 мл раствора "Трисоль" (5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбо-
ната натрия и 1 г хлорида калия на 1 л воды, его условно иногда называют
раствор 5:4: 1), либо 1000 мл 5% раствора глюкозы с 1,5 г хлорида  калия
и 4 г гидрокарбоната натрия.
   При  фракционированном  тотальном  облучении  в  дозе  10   Гр   (при
трансплантации костного мозга, например) для уменьшения рвоты и тошноты,
развивающихся даже при облучении малой мощности, используют нейролептики
и седативные препараты. Чаще применяют аминазин (хлорпромазин) в дозе 10
мг/м2 (2,5% раствор в ампулах по 1,2 или 5 мл, т.е. 25 мг в 1 мл) и  фе-
нобарбитал (люминал) в дозе 60 мг/м2 (порошок или таблетки по 0,05 и  ОД
г). Эти препараты вводят повторно, аминазин внутривенно. Однако  их  ис-
пользование вне стационара и при массовом лучевом поражении, как и гало-
перидола (внутримышечно 0,4 мл 0,5% раствора) илидроперидола (1 мл 0,25%
раствора) исключается, так как требует постоянного контроля за АД, кото-
рое и без их применения при крайне тяжелой первичной реакции на  облуче-
ние может быть снижено. Жидкость в этот период вводят каждые 4 и по 1 л,
затем (после 24 и такого режима) каждые 8 ч, чередуя раствор "Трисоль" и
5% раствор глюкозы с хлоридом калия и гидрокарбонатом натрия (1,5и4г со-
ответственно на 1 л глюкозы).
   Введение жидкостей уменьшает интоксикацию, вызываемую массивным  кле-
точным распадом. С этой же целью целесообразно применить при крайне  тя-
желой первичной реакции плазмаферез, замещая удаляемую  плазму  солевыми
растворами (см. выше), 10% раствором альбумина (100,200 мл до 600 мл).
   Клеточный распад может вызвать ДВС-синдром - сгущение крови,  быстрое
ее свертывание в игле при пункции вены или появление геморрагических вы-
сыпаний в подкожной клетчатке, несмотря на  исходно  нормальный  уровень
тромбоцитов, не снижающийся в первые часы и сутки ОЛБ. В этом случае це-
лесообразны струйное введение свежезамороженной плазмы (60 капель в  ми-
нуту) 600-1000 мл, введение гепарина (капельно  внутривенно  из  расчета
500-1000 ЕД/ч или по 5000 ЕД под кожу брюшной стенки 3 раза в сутки),  а
также плазмаферез.
   Крайне тяжелая степень ОЛБ может  сопровождаться  развитием  коллапса
или шока, спутанностью сознания вследствие отека  мозга.  При  коллапсе,
вызванном перераспределением жидкости в тканях и гиповолемией, достаточ-
но бывает форсированного введения жидкости, например  солевых  растворов
или раствора 5% глюкозы из расчета 125 мл/мин (всего 1-2 л), и внутримы-
шечного введения кордиамина (2 мл), при брадикардии вводят 0,5  мл  0,1%
раствора атропина. Реополиглюкин также можно использовать для устранения
гиповолемии; как дезагрегант, он снижает, кроме того, и гиперкоагуляцию.
Однако при отеке мозга реополиглюкин нужно использовать  осторожно,  так
как он может усилить его. При отеке мозга применяют мочегонные (40-80 мг
лазикса внутривенно или внутримышечно), препарат  вводят  под  контролем
АД. Для устранения отека мозга можно ввести внутривенно 60-90 мг предни-
золона. Гипертонический раствор глюкозы (40%) должен использоваться  для
этой цели осторожно, так как, вызывая  гиперволемию,  он  может  усилить
отек мозга. При возникновении отека мозга, как и при других явлениях вы-
раженной интоксикации, вызванной клеточным распадом, целесообразно  про-
ведение плазмафереза.
   Если у пациента развивается шок, то необходимы противошоковые  мероп-
риятия: внутривенное введение больших доз преднизолона  -  до  10  мг/кг
гидрокортизона - до 100 мг/кг, противошоковых  жидкостей  под  контролем
ЦВД (норма 50-120 мм вод. ст.), дофамина (под контролем АД), 5-10% раст-
вора альбумина - от 200 до 600 мл. Поскольку всякий  шок  сопровождается
ДВС-синдромом или развивается в связи  с  ним,  одновременно  необходимо
применение средств для купирования ДВС-синдрома (см. выше).
   Неотложная помощь может стать необходимой в период развития гематоло-
гического синдрома, основного его проявления - миелотоксического аграну-
лоцитаза. В этот период возможны такие угрожающие жизни больного  ослож-
нения, как сепсис и септический шок, некротическая энтеропатия и  септи-
ческий шок или кровотечение и геморрагический шок, ДВС-синдром.
   В лечении сепсиса и септического шока главное  -  подавить  вызвавшую
его микрофлору. В первые несколько суток необходимо парентеральное  вве-
дение больших доз высокоактивных антибиотиков широкого спектра  действия
(из группы полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринтов и  аминог-
ликозидов), затем, когда будет определен возбудитель, - препаратов  нап-
равленного действия: при пневмококковом сепсисе - больших доз пеницилли-
на; при синегнойном сепсисе - карбенициллина (30 г в сутки) в  сочетании
с аминогликозидами (гентамицин или амикацин по 240 мг/сут или 300 мг/сут
соответственно); при стафилакокковом сепсисе - цефамезина по 4-6  г/сут;
при грибковом сепсисе  -  амфотерацина-В  (внутривенно  из  расчета  250
ЕД/кг), нистатина и назорала внутрь. В то же  время  необходимо  вводить
внутривенно гамма-глобулин (эндобулин, гаммиммун, сандобулин) в  дозе  1
г/10кг 1 раз в 7-10 дней. При лечении сепсиса  применяется  плазмаферез,
активирующий фагоцитоз (прежде всего макрофагов  селезенки).  Применение
свежезамороженной плазмы и гепарина для купирования осложняющего  сепсис
ДВС-синдрома позволяет справиться и с местными очагами поражения: некро-
тической энтеропатией, некрозом тканей, печеночной и  почечной  недоста-
точностью.
   Местные гнойные процессы, чаще очаги некроза, поскольку речь  идет  о
поражениях в периоде агранулоцитоза, можно ку пировать, применяя 4  раза
в день аппликации 10-20% раствора димексида с антиоиотиком,  к  которому
чувствительна выделенная из очага микрофлора, или с антибиотиком широко-
го спектра (в суточной дозе).
   В случае развития некротической энтеропатии как осложнения  агрануло-
цитоза или как самостоятельного процесса - кишечного синдрома, вызванно-
го лучевым поражением тонкой кишки, прежде всего необходимо полное голо-
дание, разрешается при этом пить только кипяченную воду, но не  чай  или
соки и т.п. Внутривенно капельно вводят солевые растворы и можно, но  не
строго обязательно, вводить средства парентерального  питания  15DO-2500
ккал/сут. Для подавления инфекции, легко осложняющейся сепсисом при нек-
ротической энтеропатии в условиях агранулоцитоза,  проводят  интенсивную
парентеральную (допускается в связи с агранулоцитозом только  внутривен-
ное введение препаратов) антибиотическую терапию (см. выше лечение  сеп-
сиса). Наряду с ней применяют внутрь неабсорбируемые  антибиотики,  чаще
вибрамицин, канамицин или полимиксин, или бисептол (6 таблеток в  сутки)
и нистатин (6-10 млн ЕД/сут).
   При геморрагическом синдроме, вызванном, как правило, тромбоцитопени-
ей, переливают тромбоцитную массу по 4 дозы (1 доза, которую иногда  на-
зывают единицей, - это 0,7,1011 клеток), всего за одну  процедуру  около
3,1011 клеток 2 раза в неделю, а при необходимости чаще. В случае крово-
течения необходимо струйное (60 капель в минуту под контролем ЦВД)  вли-
вание 600-1000 мл свежезаморожэенной плазмы, а также переливанием  тром-
боцитов.
   При ОЛБ, развивающейся вследствие  аварии  на  реакторе,  при  взрыве
атомной бомбы, наряду с внешним j-излучением или  нейтронным  излучением
на пострадавшего действуют выброшенные в  воздух  радионуклиды,  главным
ооразом, церий, цезий, плутоний, стройций, радий, что может  привести  к
поражению носоглотки, легких, желудочно-кишечного тракта, печени, скеле-
та и развитию опухолевого  процесса  в  этих  тканях  (отджаленные  пос-
ледствия). Для предотвращения последствий  поступления  этих  веществ  в
ткани, в кровь, для уменьшения вызываемого ими при задержке в тканях из-
лучения целесообразны, с одной стороны, лаваж легких, с другой -  введе-
ние хелатов - веществ, связывающих  радионуклеиды.  Лаваж  легких  можно
проводить как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после аварийного об-
лучения. Лаваж легких следует осуществлять повторно с контролем радиоак-
тивности промывных вод. Сам он не грозит нарушением микроциркуляции, ге-
модинамики.
   В качестве хелатов для плутония, церия применяется пентацин. О  выве-
дении с его помощью радионуклидов можно судить, измеряя их содержание  в
моче. Для цезия эффективно выводящим средством является  прусский  синий
(феррик феррицианид).
   Неотложные меры при остром облучении: необходимо вывести пострадавших
из загрязненною помещения или на расстояние более 2000 м  от  гипоцентра
радиации, запретить садиться на предметы, что находятся  в  загрязненном
радионуклидами помещении, или прикасаться к  ним,  сменить  загрязненную
одежду, вымыть тело, если было воздействие радиоактивных веществ с  бета
- или альфа-активностью.
   При смене одежды, мытье, оказании первой  помощи  важна  взаимопомощь
пострадавших или помощь легко пострадавших пострадавшим тяжело или край-
не тяжело. Легко пострадавшие могут помочь тяжело больным  держаться  на
ногах, усадить их в машину, довести до пункта медицинской помощи,  снять
загрязненную одежду, надеть респиратор, комбинезон, если воздействие ра-
диации продолжается.
   Госпитализация. Разделение ОЛБ по степени тяжести, опирающееся на до-
зовые нагрузки, а не на характер и тяжесть самих болезненных проявлений,
позволяют прежде всего избавить от госпитализации лиц с поражением дозой
менее 1 Гр. Только лицам с поражением тяжелой степени, когда доза  облу-
чения превышает 4 Гр, необходима немедленная госпитализация в  специали-
зированный гематологический стационар, так как у них в ближайшие дни или
недели посте облучения возникают агранулоцитоз,  глубокая  тромбоцитопе-
ния, некротическая энтеропатия, стоматит, лучевое поражение кожи и внут-
ренних органов. Агранулоцитоз развивается и при ОЛБ средней тяжести, по-
этому такие пострадавшие тоже требуют госпитализации,  но  при  массовом
поражении в исключительных случаях ее можно отложить на 2 нед.
   ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА. НЕОБХОДИМАЯ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
   БЛОКАДА НОВОКАИНОВАЯ. Инструменты: шприцы вместительностью 5 и 20 мл,
стерильная баночка для  новокаина,  игла  внутримышечная,  игла  тонкая,
длинная, помазки для спирта, йода. Все это помещают в стерильный  лоток.
Руки моют мылом, проточной водой, вытирают стерильной салфеткой, обраба-
тывают (дубят) 96% спиртом и надевают стерильные перчатки.  Операционное
поле обрабатывают спиртом и йодом. Для блокады используют 0,25% или 0,5%
раствор новокаина.
   Вагосимпатиче екая блокада (рис. 50). Показания: травма грудной клет-
ки, бронхоспазм.
   Техника. Больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову
запрокидывают и поворачивают в противоположную  месту  блокады  СТОрОНу.
Пальпаторно определяют задний край грудино-ключично-сосцевид ной мышцы и
примерно на ее середине делают "лимонную корочку" 0,25% раствором  ново-
каина. Берут шприц вместительностью 20 мл с длинной иглой, вкалывают  ее
в той же точке и продвигают иглу по направлению к позвоночнику до  упора
в шейный позвонок. Затем иглу немного подают назад и вводят 60  мл  0,5%
раствора новокаина. Если блокада проведена правильно, то на стороне бло-
кады появится симптом Клода Бернара -  Горнера:  сужение  глазной  щели,
расширение зрачка, птоз верхнего века.
   Осложнения. Повреждения пищевода, трахеи, крупных сосудов шеи  наблю-
даются редко и происходят в основном вследствии грубого нарушения техни-
ки блокады. Признаком повреждения пищевода является ощущение  горечи  во
рту при введении новокаина, при повреждении трахеи  -  кашель,  ощущение
инородного тела в трахее в ответ на введение новокаина. Если игла  попа-
дает в кровеносный сосуд, то в шприце появляется кровь.
   Паранефральная блокада (рис. 51). Показания: парез кишечника,  почеч-
ная колика.
   Техника. Больного укладывают на здоровый бок с валиком под поясничную
область. Пальпаторно определяют XII ребро и в месте пересечения пояснич-
ных мышц с ребром делают "лимонную корочку".  Длинную  иглу  со  шприцем
вместимостью 20 мл перпендикулярно к поверхности тела вводят на  глубину
8-10 см, посылая впереди струю новокаина. В околопочечную клетчатку вво-
дят 120 мл 0,25% раствора новокаина.  Осложнение:  повреждение  почечной
паренхимы. Отмечается при глубоком введении иглы.  В  шприце  появляется
кровь. Необходимо подать иглу назад и убедиться в ее правильном  положе-
нии.
   Футлярная блокада (рис. 52). Показания: открытые переломы,  травмати-
ческие ампутации, отморожения конечностей.
   Техника. Выше места повреждения, воспалительного процесса делают "ли-
монную корочку" и вводят длинную иглу со шприцом в кость. Подав иглу на-
зад на 1-2 см, инъецируют фасциальный футляр 0,25% раствором новокаина в
количестве от 60 до 200 мл.
   Межреберная блокада. Показания: перелОМЫ ребер.
   Техника: оорабатывают кожу грудной клетки спиртом и йодом. Пальпатор-
но определяют места переломов ребер. Немного дистальнее  места  перелома
по нижнему краю ребра вводят иглу, предпосылая 0,5%  раствор  новокаина,
до упора в ребро. Затем "соскальзываеют с ребра, иглу поворачивают вверх
и проводят ее на 0,5-1 см, после чего вводят - 10-15 мл  0,25%  раствора
новокаина. При переломах более одного ребра таким же образом  производят
блокаду следующего ребра. При  множественных  переломах  ребер  по  нес-
кольким анатомическим линиям выполняют паравстребральную  блокаду.  Иглу
вкалывают сзади по паравертербральной линии последовательно в теж межре-
берья, которые соответствуют сломанным ребрам.
   Осложнения: попадание в плевральную полость, если иглу вводят глубоко
и не ориентируются на край ребра. Признаком этого является  подсасывание
воздуха через иглу при снятом  шприце.  Попадание  в  сосуд  (появляется
кровь в шприце), при этом нужно немного извлечь иглу и изменить  направ-
ление введения.
   Блокада мест переломов (рис. 53).  Эта  блокада  позволяет  полностью
устранить боль в области переломов. Является одним из важных  противошо-
ковых мероприятий.
   Показания: переломы длинных трубчатых костей, осложненные шоком. Тех-
ника. Над местом перелома кости обрабатывают кожу спиртом и йодом. Длин-
ной тонкой иглой, надетой на шприц вместимостью 20  мл,  заполненный  1%
раствором новокаина, прокалывают кожу и мышцы до упора в кость. В шприце
при потягивании за поршень появляется кровь  из  гематомы.  После  этого
вводят (в зависимости от размера поврежденной кости) от 10 до 40  мл  1%
раствора новокаина (перелом лучевой кости, лодыжек - 10 мл, плеча, голе-
ни - 20-30% мл, бедра - 40 мл).
   Осложнения: введение новокаина вне зоны перелома (отсутствие крови  в
шприце) - необходимо изменить направление иглы, передозировка  новокаина
(головокружение, падение АД) - необходимо ввести 2 мл 10% раствора кофе-
ина подкожно.
   Блокада по Школьникову. Показания: перелом костей таза.
   Техника: в области передней ости подвздошной кости обрабатывают  кожу
спиртом и йодом. Тонкую длинную иглу вкалывают с внутренней стороны ости
перпендикулярно и немного вниз до упора в кость. Затем вводят 250-300 мл
0,25% раствора новокаина.
   Осложнения: ранения брюшной полости, если  вкол  иглы  производят  на
расстоянии более 1,5-2 см  от  передней  подвздошной  сети.  Безусловным
признаком является насасывание в шприц кишечного содержимого  с  каловым
запахом или появление калового запаха из иглы  после  ее  извлечения.  О
факте возможного ранения кицпси нужно обязательно указать  в  сопроводи-
тельном листе (истории болезни). Пострадавшему необходимо дать холод  на
живот и наблюдать в течение 1 - 2 сут  в  условиях  стационаpa.  Нередко
возникает общая реакция на новокаин (головокружение, падение АД). В  та-
ком случае введение новокаина прекращают и делают подкожную инъекцию 10%
раствора кофеина - 2 мл.
   Блокада по Лорину-Энштейну. Показания: мочеточниковая колика.  Проти-
вопоказания: невправимая паховая грыжа с соответствующей стороны.
   Техника. После удаления волос на лобке и обработки операционного поля
спиртом и йодом на границе между мошонкой и отверстием  пахового  канала
пальпаторно определяют семенной канатик и, зажав его между  указательным
и большим пальцем левой руки, правой рукой вводят 0,5% раствор новокаина
в различных направлениях в количестве  40-60  мл.  У  женщин  производят
анестезию периферического отдела круглой связки матки у выхода ее  через
наружное отверстие пахового канала. Дополнительно вводят несколько  мил-
лилитров раствора новокаина в большие половые губы.
   Осложнения аллергического характера могут возникнуть у лиц с повышен-
ной чувствительностью к новокаину.
   Венепункция. Показания: введение лекарственных  веществ,  переливание
кровезаменителей и коллоидно-кристаллических  растворов,  кровопускание,
взятие внутренних проб крови на анализы.
   Противопоказания: флебиты поверхностных вен,  гнойничковые  поражения
кожи в месте пункции.
   Техника. Перед венепункцией набирают в  шприц  необходимое  лекарство
или смесь лекарств, помня об их  совместимости.  Шприц  поднимают  иглой
вверх и выпускают пузырьки воздуха. Если предполагается  вливание  через
одноразовую систему, то систему  подготавливают  и  заполняют  раствором
кровезаменителя. Наиболее просто венепункцию произвести в вены локтевого
сгиба, предплечья, кисти (рис. 54). Под локоть  подкладывают  клеенчатую
подушечку или свернутое полотенце, руку максимально разгибают в локтевом
суставе. В средней трети плеча  затягивают  резиновую  трубку,  создавая
препятствие венозному оттоку. Кожу локтевого сгиба обрабатывают спиртом.
Указательным пальцем левой руки фиксируют вену. В правую руку берут  за-
полненный шприц вместимостью 20 мл с иглой. Иглу фиксируют  указательным
пальцем и располагают под острым углом к поверхности  кожи.  Прокалывают
кожу над веной и стенку вены (рис. 55). В шприце появляется струйка кро-
ви. Левой рукой распускают узел на венозном жгуте и медленно вводят наз-
наченный больному лекарственный препарат. Если  больному  предполагается
длительная внутривенная трансфузия кровезаменителей, то венепункцию про-
изводят без шприца. Иглу от одноразовой системы для  пе()еливания  крови
вкалывают рядом с веной, проводят под кожей на 2-3 см и затем прокалыва-
ют стенку вены. Появление крови из иглы свидетельствует о правильном по-
ложении иг - 1 , лы. Снимают жгут и к игле подсоединяют заполненную сис-
тему для переливания. Иглу прикрепляют к коже  полосками  лейкопластыря.
Если нужно взять кровь на анализ, то, не снимая жгута, подставляют  про-
бирку в которую набирают 5-7 мл крови. По окончании инфузии к месту вко-
ла иглы прикладывают ватный шарик со спиртом, иглу извлекают, руку  сги-
бают в локтевом суставе, фиксируя шарик к месту вкола.  Через  несколько
минут руку можно разогнуть. Кровотечение из вены к этому времени прекра-
щается.
   Особенности венепункции у детей (рис. 56). Венепункция у детей предс-
тавляет собой непростую задачу в связи с малым просветом вен, их  глубо-
ким расположением, беспокойным поведением ребенка. У детей старшего воз-
раста при выраженных подкожных венах локтевого сгиба, тыла  кисти  вене-
пункцию производят так же, как у взрослых. У новорожденных и грудных де-
тей используют лобные или височные вены волосистой части головы.  Помощ-
ник фиксирует ребенка, завернув плотно в сторону голову ребенка. При на-
туживании и крике вены хорошо контурируются. Если волосы густые и  длин-
ные, их коротко выстригают в области предполагаемой пункции. Обрабатыва-
ют дважды кожу спиртом и пунктируют вены.
   При невозможности пункции поверхностных вен используют для этой  цели
центральные (подключичную, яремную или бедренную) вены. Пункцию  бедрен-
ной вены выполняют следующим образом. Пальпаторно  определяют  пульсацию
бедренно артерии на 1 см ниже паховой (пупартовой) связки.  Обрабатывают
иглу спиртом. Держа палец левой руки на артерии, рядом с нею с  внутрен-
ней стороны вкалывают тонкую иглу с надетым шприцем под углом 45 к  коже
приблизительно на 0,7-1 см. Осторожно продвигают иглу в глубину,  посте-
пенно потягивая за поршень до появления темной крови в шприце. При появ-
лении алой крови, поступающей пульсирующей струей (попадание в-бедренную
артерию), иглу нужно извлечь и прижать на 2-3 мин в этом месте артерию.
   При безуспешности 2-3 попыток венепункции необходимо произвести вене-
секцию или ввести лекарственные вещества внутрикостно.
   Осложнения. Возможен прокол противоположной стенки вены. При этом по-
является гематома. Нужно удалить иглу, снять  ЖГут,  налОЖИТЬ  егО  ДИС-
ТаЛЬНее ПрОКОЛа. Повторную пункцию вены производят на предплечье или  на
кисти. В процессе введения лекарственных веществ игла может выйти из ве-
ны. Больной начинает чувствовать жжение, появляется вздутие рядом с  ве-
ной. Особенно опасно попадание под кожу хлорида кальция. Вливание немед-
ленно прекращают и, не извлекая иглы" вводят несколько миллилитров раст-
вора новокаина.
   ВБНБСБКЦИЯ. Показания: необходимость длительной инфузии  кровезамени-
телей при невозможности венепункции.
   Техника. После местной инфильтрационной анестезии 0,5% раствором  но-
вокаина делают разрез длиной 3-4 см соответственно проекции крупных  ве-
нозных стволов. Наиболее типичные места: сразу выше  внутренней  лодыжки
на голени, в области локтевого сгиба, в нижней трети предплечья с  луче-
вой стороны. Тупым путем при помощи кровоостанавливающего зажима выделя-
ют вену и подводят под нее 2 шелковые лигатуры. Вену перевязывают  пери-
ферической лигатурой и, подтягивая ее в ране, вкаллывают иглу для  внут-
ривенных трансфузий (типа  Дюфо),  которую  фиксируют  второй  лигатурой
(лучше ввести стерильный полиэтиленовый венозный катетер, предварительно
вскрывая просвет вены, и подвязать его второй лигатурой). Вену между ли-
гатурами пересекают. Рану ушивают 2-3 швами и  накладывают  асептическую
повязку. Иглу или катетер удаляют уже в стационаре.
   Внутриартериальное нагоетание крови  и  кровезаменителей.  Показания:
лечение терминальных состояний, когда имеется глубокое угнетение жизнен-
ных функций (АД ниже 70мм рт. ст., пульс на  периферических  сосудах  не
определяется). При оказании неотложной помощи применяется крайне  редко,
главным образом в случаях травматических отрывов конечностей, когда  ар-
терия обнажена и легкодоступна, и при тяжелом травматическом шоке.
   Техника. Во флакон с полиглюкином или другим кровезаменителем  вводят
длинную иглу, к которой для нагнетания  воздуха  подсоединяют  резиновую
грушу с манометром. К флакону также подсоединяют систему  для  перелива-
ния. Делают разрез длиной 4-5 мм в нижней трети предплечья, выделяют лу-
чевую артерию и в центральном направлении прокалывают ее иглой Дюфо. Иг-
лу фиксируют пальцами, подключают к системе для переливания и под давле-
нием 160-180 мм рт. ст., начинают нагнетать кровезаменитель в артерию. В
систему вводят 40% раствор глюкозы, 0,6% раствор коргликона - 1 мл, 0,1%
раствор адреналина - 1 мл. После получения клинического эффекта  перехо-
дят на внутривенные инфузии. Иглу из артерии удаляют, место пункции при-
жимают на несколько минут тампоном. Накладывают швы  на  кожу  и  делают
асептическую повязку.
   Осложнения: воздушная эмболия, тромбоз артерии.
   ВНУТРИСЕРДЕЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. Показания:  остановка
сердца, фибрилляция желудочков при неэффективности электроимпульсной те-
рапии (дефибрилляции). Противопоказания: ранение сердца.
   Техника: Готовят шприце 5-10% раствора хлорида кальция и  1  мл  0,1%
раствора адреналина. Правый желудочек пунктируют тонкой длинной иглой  в
четвертом-пятом межреберье тотчас у правого края грудины у лиц нормосте-
нического сложения, на 1 см вправо - у  гиперстеников.  Левый  желудочек
пунктируют в четвертом-пятом межреберье слева по среднеключичной  линии.
Иглой проходят кожу, подкожную клетчатку и далее на 2,5-5 см  в  зависи-
мости от толщины грудной стенки до  появления  ощущения  "провала".  При
введении иглы постоянно потягивают поршень. Если игла в полости  сердца,
то при натягивании поршня в шприц свободно поступает кровь. После  этого
вводят хлорид кальция с адренолином, возобновляют искусственное  дыхание
и непрямой массаж сердца.
   Осложнения. Введение хлорида кальция в толщу миокарда, ранение легко-
го с развитием пневмоторакса, ранение коронарных сосудов с развитием ге-
мотампонады, которая наиболее вероятна у лиц, находившихся на антикоагу-
лянтной терапии.
   ВНУТРИКОСТНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ. Пре-
имуществом метода является большой выбор мест для введения, а также  то,
что внутрикостную пункцию может выполнить любой врач, поскольку  опасных
для жизни осложнений не наблюдается.
   Показания: обширные ожоги туловища и  конечностей,  в  педиатрической
практике - в тех случаях, когда у ребенка не выражены подкожные вены,  а
глубокие (подключичная, бедренная) недоступны вследствие технической не-
подготовленности оказывающего помощь или наличия нагноительного процесса
в зоне введения.
   Противопоказания: острая кровопотеря, травматический шок IIIIV степе-
ни, когда требуется быстрое восполнение  дефицита  объема  циркулирующей
крови.
   Техника. Необходимые инструменты: тюмазки для спирта  и  йода,  шприц
вместимостью 5 мл с иглой (для местной анестезии), игла внутрикостная  с
мандреном, шприц вместимостью 20 или 10 мл. Наиболее безопасно  введение
кровезаменителей в пяточную кость. Если возможно, больного укладывают на
бок в положение полуоборота. Обрабатывают стопу спиртом или йодом. С на-
ружной стороны пятки, отступая на два поперечных пальца книзу и кзади от
наружной лодыжки, анестезируют кожу, подкожную клетчатку  и  надкостницу
пяточной кости 0,5% раствором новокаина. Затем фиксируют стопу левой ру-
кой, а правой берут иглу для внутрикостной анестезии.  Если  такой  иглы
нет, допустимо использовать толстую иглу для переливания крови с мандре-
ном. Прокалывают кожу и мягкие ткани пяточной области до упора в  кость.
Сверлящими движениями прокалывают кортикальную пластину пяточной кости и
вводят иглу в пяточную кость на глубину 1-2 см, что сопровождается  ощу-
щением "провала". Удаляют мандрен, присоединяют  к  игле  шприц  вмести-
мостью 10 или 20 мл с 5 мл 2% раствора новокаина. Медленно вводят  ново-
каин в кость, введение сопровождается в первый момент болью. Затем шприц
заполняют кровезаменителем или изотоническим раствором натрия хлорида  и
медленно инъекцируют его в пяточную кость. Вводить гипертонические раст-
воры в кость не рекомендуется. Если нужно увеличить объем трансфузии, то
растворы  инъекцируют  одновременно  в  обе  пяточные  кости  и  гребень
подвздошной кости. По окончании вливания иглу удаляют и на место  введе-
ния накладывают асептическую повязку.
   Осложнения. Сильная боль в месте введения, если не анестезируют пред-
варительно кость новокаином или при слишком быстром темпе вливания.  Вы-
хождение раствора под кожу возникает, когда игла введена в кость слишком
поверхностно. Нужно продвинуть иглу в глубину  на  1  см  или  повторить
внутрикостную инъекцию в другую пяточную кость.
   ДЫХАНИЕ ИСКУССТВЕННОЕ. Нормальная функция легких  за  -  ключается  в
достаточной вентиляции и адекватной диффузии,  что  обеспечивается  нор-
мальным состоянием дыхательных путей, легочной  ткани,  грудной  клетки,
диафрагмы и мышц передней брюшной  стенки,  а  также  работой  различных
звеньев центральной нервной системы. У лиц, которым требуется неотложная
помощь на догоспитальном этапе, нарушения дыхания могут быть обусловлены
самыми различными сочетаниями патологических процессов, что требует про-
ведения искусственной (управляемой) вентиляции легких (ИВЛ).
   Показания: остановка дыхания, тяжелая гипоксия и гиперкапния, необхо-
димость разобщения дыхательных путей с функционально несостоятельным пи-
щеводом или носо-ротоглоткой.
   Противопоказания: наличие мелких или жидких инородных тел  в  верхних
отделах трахобразного дерева при частично сохраненной их проходимости.
   Техника. Перед началом проведения ИВЛ неооходимо убедиться в проходи-
мости верхних дыхательных путей, очистить ротоглотку больного от инород-
ных тел и секрета, вывести нижнюю челюсть вперед, а больного уложить  на
спину. Верхнюю одежду больного снимают или расстегивают. Врач располага-
ется от больного справа, подводит правую руку под его шею, а левую  кла-
дет на лоб и максимально разгибает голову.  Затем  правой  рукой  макси-
мально выводит вперед нижнюю челюсть так, чтобы нижние  резцы  оказались
впереди верхних. У больных, находящихся в коматозном  состоянии,  данный
прием может оказаться достаточным  для  восстановления  самостоятельного
дыхания. Можно также ввести ротоглоточную трубку.
   Дыхание может быть проведено по принципу изо рта в рот или изо рта  в
нос. Однако терапевтический эффект ИВЛ значительно  повышается  при  ис-
пользовании ручных дыхательных аппаратов - РДА-1, РЛА-1, РПА-2 или дыха-
тельного мешка типа АМБУ (рис. 57). Применение этих аппаратов  позволяет
проводить как вспомогательную так и управляемую вентиляцию легких атмос-
ферых воздухом, воздушно-кислородной смесью или чистым кислородом.
   Вспомогательную вентиляцию используют на фоне сохраненного спонтанно-
го, но неадекватного дыхания у больного. Синхронно вдоху больного  через
1-3 дыхательных движения производится дополнительное аппаратное нагнета-
ние повышенного объема воздуха или кислорода. Вдох должен быть плавным и
по времени соответствовать вдоху больного.
   ИВЛ используют при отсутствии спонтанного дыхания. Наибольший  эффект
достигается при использовании специальных аппаратов обычно после предва-
рительной интубации трахеи.
   Осложнения: переполнение желудка воздухом, гиповентиляция с развитием
гипоксии и респираторного ацидоза, гипервентиляции  с  развитием  острой
сердечнососудистой недостаточности, баротравма легких, острая  эмфизема,
напряженный пневмоторакс.
   ИНТУБАЦИЯ ТРАХБИ. Интубация трахеи - введение  специальной  трубки  в
трахею (частый случай метода - введение  трубки  в  бронх).  Манипуляция
сопряжена с техническими сложностями, которые, однако, с избытком окупа-
ются его преимуществами при оказании  первой  помощи  на  догоспитальном
этапе больному, находящемуся в крайне тяжелом состоянии. Интубация  тра-
хеи обеспечивает: 1) проходимость дыхательных путей при любом  положении
больного; 2) исключают возможность асфиксии вследствие спазма  голосовых
связок, западения языка и аспирации инородных тел, крови, слизи,  детри-
та, рвотных масс; 3) легкое проведение вспомогательного или управляемого
дыхания; 4) возможность аспирации из трахеи и  бронхов;  5)  возможность
расправления ателектазированных участков легкого; 6)  наилучшие  условия
для купирования отека легких и т.д.
   Показания: острая дыхательная недостаточность,  терминальное  состоя-
ние, тяжелые отравления с нарушением дыхания, обту  рация  трахеи,  отек
легких и т.д.
   Противопоказания: повреждения шейного отдела  позвоночника,  воспали-
тельные заболевания шеи или патологические изменения лицевой части чере-
па (контрактура или анкилоз височно-челюстного сустава,
   деформации).
   Техника. Могут быть использованы два принципиально различных  способа
интубации. Во-первых, можно интубировать больных при сохраненном  созна-
нии с активным их участием в процессе интубации. В  этом  случае  трубку
можно проводить через носовые ходы или через рот  после  предварительной
тщательной местной анестезии верхних дыхательных путей (3% раствор дика-
ина, 5% раствор новокаина). Больному предлагают глубоко дышать и на вдо-
хе (под контролем дыхательных шумов) продвигают трубку  через  голосовую
щель. Если трубка проходит легко, но дыхание через  нее  не  проводится,
это свидетельствует о поги"дании ее в пищевод. В этом случае трубку час-
тично извлекают, голову больного максимально разгибают и  пальцем,  вве-
денным в рот, направляют трубку в нужном направлении. Во-вторых, интуба-
ция выполняется путем прямой ларингоскопии. Метод  применим  у  больных,
находящихся в коматозном состоянии или в случаях  предварительной  общей
анестезии и миоплегии.
   Первый способ применяется лишь при особых обстоятельствах (отсутствие
условий для ларингоскопии, невозможность  предварительной  наркотизации,
невыгодные анатомические особенности больного), второй является  методом
выбора.
   Беспрепятственное выполнение прямой ларингоскопии и  успех  интубации
достигается при строго горизонтальном положении больного на спине. Голо-
ва больного должна быть максимально разогнута; род голову желательно по-
ложить маленькую подушечку или  валик  (свернутая  одежда  или  головной
убор).
   Врач держит ларингоскоп в правой руке, а пальцами левой руки открыва-
ет рот сольного и под контролем зрения осторожно проводит по спине языка
клинок ларингоскопа с зажженной лампочкой, отодвигая клинком язык влево.
Перехватив ларингоскоп в левую руку, продвигает его вперед и, захватив и
приподняв надгортанник, правой рукой вводит в зияющую голосовую щель ин-
тубационную трубу. При наличии у больного самостоятельного  дыхания  эн-
дотрахеальную трубу вводят на вдохе. Правильность положения  интубацион-
ной трубки оценивать по наличию дыхательных шумов над  легкими  и  струе
воздуха из трубки. При проскальзывании трубки в бронх (вследствие анато-
мических особенностей чаще в правый) дыхание  в  противоположном  легком
становится резко ослабленным или совсем не прослушивается.  Для  восста-
новления вентиляции необходимо осторожно подтянуть трубку,  не  прерывая
аускультации, до соответствующей отмене (на трубке должны быть  отметки:
22,24 см).
   Отсутствие дыхательных шумов над обоими легкими и быстрое  нарастание
цианоза, а также наличие характерного шума над областью  желудка  свиде-
тельствует о попадании интубационной трубки в  пищевод.  В  этом  случае
последнюю извлекают, в течение 2-5 мин осуществляют гипервентиляцию лег-
ких 100% кислородом через маску наркозного аппарата и только после  лик-
видации цианоза повторяют попытку интубации.
   Для создания герметичности манжетку на эндотрахеальной трубке  разду-
вают воздухом с помощью шприца или резиновой груши. Если трубка не имеет
манжетки, полость ротоглотки рыхло тампонируют бинтом, смоченном фураци-
лином или изотоническим раствором натрия хлорида. Трубку фиксируют плас-
тырем или тесьмой вокруг головы сольного. Фиксировать трубку  к  одежде,
носилкам или другим предметам из-за возможной экстубации недопустимо!
   После аспирации содержимого трахеи и бронхов подсоединяют  аппарат  и
по показаниям проводят вспомогательное или искусственное дыхание.
   Осложнения. Повреждение слизистых оболочек и возникновение  обильного
кровотечения, ларинго - и бронхоспазм, нарушения сердечного ритма  (бра-
дикардия, экстрасистолия, или асистолия), гипоксия и гиперкапния,  меха-
ническое повреждение зубов, разрыв пищевода, асфиксия вследствие переги-
ба интубационной трубки. В отдаленном периоде могут развиться  пролежни,
отек гортани, ларинготрахеит, постинтубационные осложнения.
   КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Введение  катетера  в  мочевой  пузырь
производится с целью его опорожнения. Применяют чаще у мужчин,  так  как
анатомическое строение женской уретры очень редко ведет к задержке мочи.
В мочевой пузырь можно вводить эластические резиновые или  металлические
катетеры.
   Показания: задержка мочи.
   Противопоказания: свежие повреждения уретры, острый  уретрит,  острый
простатит.
   Техника. Прежде чем ввести эластический катетер по уретре  в  мочевой
пузырь, необходимо ватным шариком, смоченным слабым раствором фурацилина
или борной кислоты, обработать  наружное  отверстие  мочеиспускательного
канала. Катетеризация мочевого пузыря у женщин трудностей не представля-
ет. При катетеризации мочевого пузыря у мужчин половой член берут в  ле-
вую руку, а в правую стерильным пинцетом - катетер, смоченный глицерином
или вазелиновым маслом. Дистальный конец катетера располагают между IV и
V пальцами правой руки, а проксимальный конец медленно, без насилия вво-
дят пинцетом в мочевой пузырь. Катетеризация мочевого  пузыря  у  мужчин
металлическим катетером - ответственная манипуляция  и  должна  произво-
диться крайне осторожно. Больного укладывают  на  спину  с  валиком  под
крестцом. Обработав наружное отверстие уретры, правой рукой  вводят  ме-
таллический катетер клювом,  обращенным  вниз,  и  осторожно  продвигают
внутрь до наружного сфиктера, повторяя движением катетера  анатомический
ход уретры. Наружный сфинктер  оказывает  препятствие,  которое  удается
преодолеть, расположив катетер с членом строго по средней линии и посте-
пенно опуская их книзу.
   Осложнения. При грубом проведении этой  манипуляции  можно  повредить
стенку уретры, вызвать кровотечение из уретры, создать ложный ход.
   КРОВОПУСКАНИЕ. В настоящее время при наличии высокоэффективных  меди-
каментозных средств применяется редко,  главным  образом  при  индивиду-
альной непереносимости гипотензивных и других препаратов.
   Показания: отек легких,  гипертоническая  болезнь  при  расстройствах
мозгового кровообращения, геморрагическом инсульте.
   Противопоказания: кровопотеря, травматический  шок,  желтуха,  анемии
различной этиологии.
   Техника. Производят венепункцию и" не снимая венозного жгута,  извле-
кают кровь в градиурованный сосуд в количестве 150-200 мл, редко больше.
Одновременно внутривенно вводят лекарственные средства (2,4% раствор эу-
филлина, лазикс, глюкоза с коргликоном и т.п.), что  позволяет  добиться
относительно быстрого снижения АД при гипертонии, поэтому  необходимости
в эвакуации больших количеств крови обычно не возникает.
   Осложнение. Закупорка иглы тромбом. При  этой  необходимости  извлечь
иглу и прочистить ее мандреном, ввести внутривенно 0,5 мл гепарина и  10
мл 0,5% раствора новокаина.
   МАССАЖ СЕРДЦА (непрямой, наружный,  закрытый).  Показания:  внезапная
остановка сердца (асистолия), фибриляции.
   Противопоказания: множественные  переломы  ребер  в  переднем  отделе
грудной клетки, ранение сердца, обширные проникающие ранения левой поло-
вины грудной клетки, явные признаки биологической смерти (трупные пятна,
трупное окоченение).
   Техника. Эффективный массаж сердца можно проводить только в том  слу-
чае, если больной лежит на жесткой поверхности. При  проведении  массажа
на улице больного укладывают спиной на асфальт или жесткие носилки,  при
проведении массажа в помещении - на пол или длинный стол. Если остановка
сердца произошла у больного, находящегося в мягкой кровати, опускают из-
головье (убирают подушки), под спину подкладывают поднос, лист фанеры  и
т.п. Массаж сердца может быть успешным только при одновременном проведе-
нии искусственного дыхания.
   Техника. Непрямой массаж сердца, проводимый одним человеком.  Постра-
давшего укладывают на спину, запрокидывают ему голову. Платком или  мар-
лей очищают полость рта, делают 3-5 дыханий методом рот  в  рот,  рот  в
нос. Располагаются слева от больного или опускаются на колени,  если  он
лежит на полу (на земле). На нижнюю треть грудины  кладут  ладонь  левой
руки, а сверху нее - ладонь правой руки (рис. 58). Надавливают на груди-
ну достаточно сильно, чтобы она опустилась приблизительно на 5 см, затем
задерживают на мгновение в этом положении и быстро отпускают . Цикл  на-
давливание - опускание должен составлять несколько меньше секунды. Через
каждые 15 циклов делают 2 частых дыхания методом рот в  рот  или  рот  в
нос. Признаком эффекта массажа является сужение ранее расширенных  зрач-
ков, появление фибрилляции желудочков, а затем и редких сердечных сокра-
щений, восстановление спонтанного дыхания. Массаж продолжают до  полного
восстановления сердечной деятельности, появления отчетливых сердцебиений
и пульса на периферических артериях.
   Непрямой массаж сердца, проводимый бригадой СПП (врач и два  фельдше-
ра). Укладывают больного на спину, очищают  волость  рта,  запрокидывают
голову, накладывают маску и  начинают  искусственную  вентиляцию  легких
кислородом. Врач располагается слева от больного и  начинает  ритмически
надавливать на нижнюю треть грудины с частотой 60 циклов в минуту  (рис.
59). На каждые 5 циклов (надавливаний) делают  один  вдох  мешком  дыха-
тельного аппарата. Показателем правильности  массажа  является  ощущение
пульсовой волны на сонной или бедренной артерии при каждом надавливании.
Одновременно с этим вводят внутривенно одним шприцем 0,1% раствор  адре-
налина - 0,5 мл и другим шприцем - 4% раствор бикарбоната  натрия  -  40
мл. Затем, не вынимая иглы, подключают к ней одноразовую систему для пе-
реливания кровезаменителей и крови и начинают переливать 250 мл 4% раст-
вора бикарбоната натрия частыми каплями. Подключают электрокардиограф  и
кардиоскоп и начинают непрерывную запись в одном из стандартных  отведе-
ний. В трубку системы вводят 60-90  мг  (в  зависимости  от  массы  тела
больного) преднизолона. Все эти мероприятия занимают около 8-10 мин. Ес-
ли продолжается асистолия, внутрисердечно вводят 1 мл 0,1% раствора  ад-
реналина и 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Если появляются фибрилля-
ции, в вену вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Не  прерывая  непрямой
массаж сердца и искусственную вентиляцию легких, во вторую вену (на дру-
гой руке или ноге) начинают струйно переливать 400 мл 40% раствора  глю-
козы с добавлением 32 Ед инсулина. Если продолжается фибрилляция сердца,
производят дефибрилляцию. Массаж сердца прекращают только после  восста-
новления ритмичных сокращений сердца и стабилизации систолического АД на
уровне 70-80 мм рт. ст. или при отсутствии сердечных сокращений в  тече-
ние 15 мин. В пути следования продолжают искусственную вентиляцию легких
кислородом, инфузионную и кардиотоническую терапию в зависимости от  ос-
новного заболевания.
   Непрямой массаж сердца у детей. У детей грудная стенка эластична, по-
этому непрямой закрытый массаж сердца выполняют с меньшими усилиями и  с
большей эффективностью. У новорожденных  и  грудных  детей  надавливания
производят в средней трети грудины большими пальцами рук. У старших  де-
тей непрямой массаж сердца производят ладонью одной руки. В соответствии
с возрастом ребенка снижают дозы вводимых медикаментозных средств.
   Осложнения, Наиболее легкие осложнения:  гематомы  грудной  стенки  в
месте приложения рук реаш"матора; изолированные переломы одного или двух
ребер. Специального лечения эти осложнения не требуют. У пожилых пациен-
тов с ригидой грудной стенкой встречаются множественные  переломы  ребер
(см.) и даже повреждения легких с развитием закрытого пневмоторакса  же-
лудочка. Они отмечены при грубых манипуляциях,  проводимых  необученными
или малоквалифицированными людьми.
   НАРКОЗ ВНУТРИВЕННЫЙ. Термин в медицинской литературе  появился  в  то
время, когда для наркоза использовались единичные ане-
   стетики (эфир, хлороформ), в связи с чем подчеркивание пути  введения
наркотизирующих средств имело большое практическое значение.
   В настоящее время для внутривенного наркоза  используют  барбитураты:
гексенал (эвинаи-иатрий, циклобарбитал, новопан) и тиопенталнатрий (фар-
матол, интравал, пентотал-натрий,  тионан,  трапанал)  и  небарбйтуровые
препараты - гидроксидион (предион, виадрол), кетамин (кеталар),  оксибу-
тират натрия (ГОМК), пропанидид (сомбревин, эпонтол).
   Среди перечисленных неингаляционных анестетиков в  условиях  оказания
неотложной помощи наиболее применимы барбитураты  и  кетамин.  При  пра-
вильной технике применения они оказывают минимальное влияние на дизненно
важные функции организма и органы.
   Ввиду относительно слабого анальгетического эффекта барбитуратов  при
их использовании всегда целесообразно введение тех или иных  наркотичес-
ких анальгетиков. При  оптимальной  однократной  дозе  продолжительность
анестезии 15-25 мин. Применяют свежеприготовленные 0,51-2% растворы. Об-
щая доза не должна превышать 1 г. Водные растворы барбитуратов имеют ще-
лочную реакцию (не смешивать в одном шприце с  кислотами!).  В  условиях
барбитурового наркоза глоточный и гортанный рефлексы сохраняются, поэто-
му недопустимо интубировать больных без применения релаксантов.
   Следует помнить, что при тиопенталовом  наркозе  период  засыпания  и
пробуждения короче, чем при гексеналовом; кроме  того,  тиопентал-натрий
оказывает выраженное ваготоническое действие, что может вести к  возник-
новению ларинго - ибронхоспазма и повышенной саливации.
   Кетамин (5% раствор), вводимый в дозе 2 мг/кг, характеризуется  свое-
образным влиянием на центральную нервную систему. Он  вызывает  заметный
анальгетический эффект, каталепсию и длительную ретроградную амнезию без
полного выключения сознания. В отличие от всех других  средств  повышает
АД и учащает пульс. Побочные эффекты в виде ригидности  скелетных  мышц,
гиперсаливации, галлюцинаций, бреда, атаксии  плохо  поддаются  лечению.
Для их предупреждения следует сочетать кетамин с диазепамом,  дроперидо-
лом и стремиться к медленному выходу из наркоза.
   Сомбревин применяют исключительно для кратковременного наркоза;  дли-
тельность наркозного сна (ампула, содержащая 50 мг препарата) - 2-4 мин.
Повторные введения могут вызывать тяжелые аллергические. реакции, а так-
же угнетение дыхания и кровообращения.
   Показания:  кратковременные  болезненные  процедуры   и   манипуляции
(вправление вывихов, проведение иммобилизации  поврежденной  конечности,
электроимпульсная терапия и т.д.). Барбитуровый наркоз показан при  эпи-
лептическом статусе, судорожном синдромеб при столбняке,  при  передози-
ровке кокаина или новокаина и при резком психомоторном возбуждении.
   Противопоказания: шок (в исключительных случаях  возможно  применение
кетамина), выраженная сердечно-сосудистая недостаточность,  бронхиальная
астма, печеночно-почечная недостаточность, гипертермия, отягощенный  ал-
лергический анамнез.
   Техника наркоза. Для усиления наркотического  эффекта,  особенно  при
использовании барбитуратов, за 3-5 мин  до  наркоза  внутривенно  вводят
0,5-1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 1%  раствора  морфина  (омнопона,
промедола).
   Наиболее оправдано применение 1-2% раствора барбитуратов,  который  в
дозе 3-5 мл вводится в вену (1 мл в течение 10 с) - биологическая проба.
Через 20-30 с указанной скоростью вводят препарат до  момента  засыпания
больного. Наркоз наступает на 30-60-й секунде без возбуждения и  продол-
жается 5-20 мин. Доза обычно не превышает 0,8 г. У детей и резко  ослаб-
ленных больных используют 0,5% раствор.
   Хирургическая стадия барбитурового наркоза  характеризуется  заметной
депрессией гемодинамики и дыханием. Степень угнетения дыхания  находится
в прямой зависимости от скорости введения барбитуратов и пропорциональна
концентрации наркотика в крови. Барбитураты угнетают деятельность  серд-
ца, снижая ударный и минутный объем в среднем на 30%, значительно  повы-
шают тонус сосудов мышечного типа и снижают тонус  периферических  сосу-
дов. Происходит перераспределение крови, неизбежно приводящее к  гипото-
нии, особенно заметной у лиц с недостаточностью компенсаторных  механиз-
мов.
   Кетамин следует вводить внутривенно (желательно в разведении на  изо-
тоническом растворе натрия хлорида) 2 мг/кг массы тела в течение  60  с.
Более быстрое введение может вызвать угнетение дыхания  и  необходимость
вспомогательной вентиляции легких. Кетамин повышает АД на 20-25%  и  за-
метно - давление спинномозговой жидкости, что необходимо  учитывать  при
наркозе у лиц с тенденцией к его повышению.
   Раствор сомбревина вводят быстро  (в  течение  20-40  с)  через  иглу
большого диаметра в дозе 5-10 мг/кг - в среднем 8-12 мл 5%  раствора;  у
пожилых и ослабленных больных дозу препарата сокращают в 1,53 раза. Нар-
коз наступает через 10-15 с после введения сомбревина;  в  этот  период,
после гипервентиляции, может наступить апноэ. АД и пульс изменяются нез-
начительно. Пробуждение наступает на 7-8-й минуте.
   Возможные осложнения. Резкое угнетение дыхания, апноэ  (особенно  при
наркозе барбитуратами и  сомбревином),  сердечно-сосудистая  недостаточ-
ность (наркоз оарбитуратами),  артериальная  гипертония  и  краниоцереб-
ральная гипертония (наркоз кетамином), длительный вторичный сон,  икота,
тошнота, рвота, потливость, повышение саливации, психическое возбуждение
(наркоз  кетамином),  крапивница,  генерализованная  эритема,  асистолия
(наркоз сомбревином).
   НАРКОЗ ЗАКИСЬЮ АЗОТА. Выраженный анальгетический эффект закиси  азота
в  подавляющем  большинстве  случаев  позволяет  не  выключать  сознание
больного, что представляет особую ценность при оказании помощи на догос-
питальном этапе. Степень обезболивающего действия закиси азота в  перес-
чете на обезболивающий эффект морфина следующая:
   20% закиси азота и 80% кислорода - 16 мг морфина
   50-60% закиси азота и 50-40% кислорода - 40-50 мг  (т.е.  25  мл  10%
раствора) морфина
   80% закиси азота в 20% кислорода - 64 мг (т.е. 6,5 мл  10%  раствора)
морфина
   Закись азота в соотношениях с кислородом 1:1-4:1 обеспечивает быстрое
насыщение больного; боль исчезает на 3-5-й минуте, что дает  возможность
быстро выбрать индивидуальную дозу, необходимую для поддержания  аналге-
зии. Вследствии высокой диффундирующей способности и низкой растворимос-
ти в плазме закись азота быстро элиминируется и пробуждение наступает на
3-6-й минуте.
   Показания. Аналгезия закисью азота показано в  целях  профилактики  и
лечения травматического шока, у больных с обширными ожогами, при функци-
ональных заболеваниях и повреждениях нервной системы, бронхиальной  аст-
ме, почечной колике, у больных с гинекологической патологией. С  хорошим
эффектом закись азота применяется для снятия болей при инфаркте миокарда
и стенокардии, когда другие средства оказываются неэффективными.
   Противопоказания: относительные противопоказания - кровотечение, ане-
мия, выраженная сердечная недостаточность, значительная дыхательная  не-
достаточность, преклонный возраст больных.
   Техника наркоза. Перед проведением каждой анестезии врач лично обязан
проверить состояние баллонов и запас газов.  Следует  учитывать,  что  в
баллоне закись азота находится в жидком состоянии, и по мере ее расходо-
вания давление практически остается постоянным, резко падает  только  на
исходе запаса газа; поэтому количество закиси азота в баллоне  определя-
ется только путем взвешивания. Запас кислорода определяется по  давлению
газа в баллоне.
   В баллонах над уровнем жидкой закиси азота обычно образуется  газовая
подушка, в которой содержится часть примесей (окисляющие вещества,  азот
и др.), поэтому перед началом обезболивания  необходимо  выпустить  нес-
колько литров газа в атмосферу. Если для баллона  с  закисью  азота  ис-
пользуется обычный ("замерзающий") редуктор, в зимнее время его  необхо-
димо отогреть грелкой.
   В настоящее время наиболее часто используются два  способа  насыщения
больного закисью азота: 1) вдыхания чистой закиси азота до момента утра-
ты сознания с последующим подключением кислорода; 2) подача газонаркоти-
ческой смеси закиси азота и кислорода в соотношении  1:1  с  последующим
изменением этих соотношений. При проведении обезболивания у пострадавших
в состоянии шока, у ослабленных больных, у лиц  пожилого  и  старческого
возраста ингаляцию целесообразно начинать с воздушно-кислородной  смеси,
и после адаптации больного постепенно переводить его на дыхание кислоро-
дом; только после этого медленно добавляют в поток закись азота. Аналге-
зия у этого контингента больных, как правило, наступает при концентрации
закиси азота в газокислородной смеси в 50-70%. Молодые, физически  креп-
кие люди несколько хуже поддаются обезболиванию закисью азота; у них при
засыпании возможно возбуждение.
   В самом начале аналгезии закисью азота все рефлексы несколько повыша-
ются. Поэтому перед началом обезболивания для больного  необходимо  соз-
дать спокойную обстановку и до наступления аналгезии прекратить проведе-
ние любых манипуляций, требующих контакта с больным.
   При использовании 50-80% закиси азота аналгезия  наступает  на  2-5-й
минуте. Больные остаются спокойными, релаксация мышц отсутствует, часто-
та дыхания достигает 20-28 в 1 мин, показатели  гемодинамики  изменяются
незначительно, словесный контакт с больными сохраняется, у отдельных лиц
сохраняется и тактильная чувствительность. По мере увеличения концентра-
ции закиси азота аналгезия уСиливаетсяб но может наступить утрата созна-
ния - наркоз, которому предшествует стадия возбужденияб чего в  условиях
оказания неотложной помощи допускать нежелательно.
   Применение закиси азота позволяет  в  любое  время  вывести  больного
из-под действия этого препарата и проводить  дальнейшее  наблюдение  или
обследование без "прикрывающего" влияния препарата, что  особенно  ценно
для врачей стационара при обезболивании у лиц с хирургической  патологи-
ей.
   Передозировать закись азота в истинном смысле этого слова невозможно,
так как это вещество нетоксично. Однако при углублении анастезии возмож-
но наступление резкого возбуждения со всеми вытекающими последствиями, а
при применении низкой концентрации кислорода (менее 20%) неизбежно  нас-
тупает гипоксия.
   НЕЙРОЛЕПТАНАЛГБЗИЯ (НЛА). Характеризуется  потерей  болевой  чувстви-
тельности при сохраненном сознании и безразличии к окружающему. Это сос-
тояние вызывается сочетанным внутренним  введением  аналгетика  (морфин,
промедол, фентанил) и нейролептического вещества - дроперидола. НЛА поз-
воляет выполнять различные болезненные манипуляции вплоть до хирургичес-
ких вмешательств, хотя больные при  этом  способны  выполнять  отдельные
указания врача. Характерными особенностями этого метода являются:  свое-
образное  состояние  психического  покоя,  выраженная  аналгезия,   ста-
бильность показателей дыхания и гемодинамики, относительно легкая управ-
ляемость. Для НЛА наиболее часто используют фентанил (0,005% раствор)  и
дроперидол (0,25% раствор) в объемном сочетании 1:1.  Как  правило,  эти
препараты вводят в одном шприце или в виде готовой смеси, называемой та-
ламоналом.
   Показания. Купирование болевого синдрома при шоке, инфаркте  миокарда
и у больных с тяжелыми приступами стенокардии, неукротимой рвотой,  пси-
хомоторным возбуждением, а также для купирования отека легких (при  нор-
мальном АД!). В ряде случаев в результате  дробного  введения  небольших
доз дроперидола (2,5-5 мг) удается добиться эффекта при лечении астмати-
ческого приступа при  бронхиальной  астме.  Можно  использовать  отрица-
тельное батмотропное действие дроперидола (способность снижать  чувстви-
тельность альфа-адренорецепторов к эндогенным катехоламинам) при лечении
гипертонического криза.
   Противопоказания: органические заболевания ЦНС (особенно с  экстрапи-
рамидными нарушениями). С осторожностью следует применять  дроперидол  у
больных длительное время лечившихся гипотензивными средствами  (возможно
резкое снижение АД); для применения наркотических анальгетиков  противо-
показаниями являются черепно-мозговая травма, травма органов  грудной  и
брюшной полости, обструкция дыхательных  путей,  отравление  веществами,
угнетающими дыхание, хроническое легочное сердце, отягощенный аллерголо-
гический анамнез, отек мозга различного генеза, беременность, роды.
   Техника. Существует два пути введения препаратов -  внутримышечный  и
внутривенный. В первом случае в одном шприце больному, масса тела  кото-
рого около 60 кг, вводят 3-5 мл таламонала и 0,5 мг атропина. Во  втором
варианте - в шприце вместимостью 20 мл набирают 2 мл 0,5% раствора  дро-
перидола и такой же объем какого-либо анальгетика (2% раствор промедола,
1% раствор морфина или 0,005% раствор фентанила) и 10-15 мл  изотоничес-
кого раствора хлорида натрия. Указанную смесь  вводят  медленно  (11/2-2
мин) внутривенно. Основное внимание уделяют сохранению адекватной венти-
ляции, что регулируется скоростью введения препаратов (при урежении  ды-
хания до 14-12 в 1 мин введение временно прекращают).
   Ооезболивание наступает на 3-5-й минуте и сохраняется в течение 20-30
мин. Для пролонгирования терапевтического эффекта, например при инфаркте
миокарда, в последующем с интервалом 10-15 мин можно ввести еще  3-5  мл
таламонала внутривенно или внутримышечно.
   При резком психомоторном возбуждении или неукротимой рвоте внутривен-
но вводят лишь дроперидол в разведении (2 мл 0,5% раствора в 10 мл  изо-
тонического раствора хлорида натрия).
   Для усиления эффекта НЛА целесообразно сочетать с закисно-кислородно-
йаналгезией (N2(H021:1-2:1).
   Осложнения. При  соблюдении  дозировок  и  техники,  гемодинамические
растройства возникают редко, а нарушение внешнего дыхания  (гиповентиля-
ция, брадипноэ, апноэ) можно легко купировать благодаря применению вспо-
могательной или управляемой вентиляции. При погрешности в  технике  воз-
можны осложнения, обусловленные как применением анальгетиковб так и ней-
ролептика.
   Дроперидол может вызвать гипотонию у лиц, длительно получавших  сосу-
дорасширяющие средства, асистолию  вследствие  значительной  вазоплегии,
гиперкинезы мускулатуры лица и конечностей, иногда тризм.
   Наркотические анальгетики могут привести к депрессии дыхания,  ригид-
ности мышц грудной клетки, повышению тонуса гладкой мускулатуры  бронхов
и сфинктеров мочевого и желчного пузыря,  возбуждению  рвотного  центра,
торможению моторной активности желудочно-кишечного тракта, подъему внут-
ричерепного  давления,  артериальной  гипотонии,  синусовой  брадикардии
(вплоть до асистолии).
   Нарушения дыхания купируются внутривенным введением 1-2 мл 0,5% раст-
вора наролфина или с помощью вспомогательной вентиляции легких. С  целью
предупреждения и лечения брадикардии применяют 0,5-1  мл  0,1%  раствора
атропина.
   ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ. Показания: тяжелые травмы грудной клетки, острая ды-
хательная недостаточность, отравление угарным газом, хлором.
   Техника. Для оксигенотерапии используют наркозно-дыхательный  аппарат
АН-8 или портативный ингалятор КИ-ЗМ. Его можно регулировать так, чтобы,
помимо дыхания чистым  кислородом,  дать  возможность  дышать  кислород-
но-воздушной смесью с содержанием воздуха до 40%. Открыв подачу кислоро-
да и убедившись, что кислород поступает, на  лицо  больного  накладывают
маску, через которую он дышит. При умеренно выраженной  дыхательной  не-
достаточности можно подавать кислород через катетер, введенный в носовой
ход. Катетер фиксируют липким пластырем к щеке.
   Осложнения. Явления интоксикации кислородом (головокружение, кратков-
ременная потеря сознания) наблюдаются при дыхании чистым кислородом. Не-
обходимо уменьшить подачу и увеличить долю воздуха.
   ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ может потребоваться при задержке  госпитали-
зации, когда нужно организовать переливание крови тяжелопострадавшему (в
том числе и прямое).
   Техника. Необходимо иметь набор 2 серий стандартных  сывороток  0(1),
А(11), В(111). На маркированную сухую тарелку наносят по  1  капле  этих
сывороток и смешивают с каплей крови больного. В течение 5-10 мин наблю-
дают за появлением агглютинации эритроцитов. При 1 группе крови агглюти-
нации не будет со всеми 3 сыворотками; при II группе  -  агглютинация  с
сывороткой 1 и III группы и ее отсутствие с сывороткой  II  группы;  при
III группе - агглютинация с сывороткой 1 и II группы и ее  отсутствие  с
сывороткой III группы, при IV группе крови  агглютинация  с  сыворотками
0(1), А(11), В(111) групп. При сомнительной агглютинации  добавляют  1-2
капли изотонического раствора натрия хлорида. Если агглютинация  ложная,
то она в этом случае исчезает.
   Ошибки: использование сывороток, срок годности которых истек;  невни-
мательность определяющего группы крови. При малейшем сомнении необходимо
произвести повторное определение группы крови.
   ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЕЙ ВНУТРИВЕННОЕ. Показания: острая
внутривенная и наружная кровопотеря, шок, детоксикация при  тяжелых  ин-
фекциях, отравлениях.
   Противопоказания: черепно-мозговая травма с повышением внутричерепно-
го давления, нарушение мозгового давления, нарушение мозгового  кровооб-
ращения, отек легких, острая почечная недостаточность с анурией, тяжелые
пороки сердца, кардиосклероз с недостаточностью кровообращения П-Ш  ста-
дии.
   Техника. При оказании неотложной помощи  для  переливания  используют
синтетические плазмозаменители - полиглюкин, желатиноль; плазмозамените-
ли, обладающие детоксикационным  действием  и  улучшающие  реологические
растворы - 5%, 20% и 40% растворы глюкозы,  растворы  Рингера  -  Локка,
Дерроу, изотонический раствор хлорида натрия. Все растворы запечатаны во
флаконы вместимостью 200 и 400 мл с металлической закаткой,  гарантирую-
щей стерильность растворов при их длительном хранении и транспортировке.
Специализированные бригады СМП имеют в своем распоряжении более  широкий
набор инфузинно-трансфузионных средств. В их число входят препараты кро-
ви: сухая плазма, альбумин, протеин, белковые гидролизаты  (аминопептид,
гидролизин, гидролизат казеина) и т.п.
   Переливание осуществляют при помощи системы одноразового  пользования
(рис. 60), которая запечатана в прозрачный полиэтиленовый пакет. Систему
собирают следующим образом: снимают с флакона металлический  колпачок  и
обрабатывают пробку спиртом. Проверяют пакет  с  системой  на  герметич-
ность, сжимая его между пальцами руки. Разрезают ножницами пакет,  выни-
мают систему и воздуховод. Иглы от системы  и  воздуховода  вкалывают  в
пробку и прикрепляют к флакону  резиновым  колечком.  Заполняют  систему
растворомб наблюдая, чтобы не было  воздушных  пробок  (воздушная  эмбо-
лия!). Пережимают систему зажимом. Накладывают  венозный  жгут  на  руку
больного. Обрабатывают руки спиртом. Снимают колпачок с иглы  для  вене-
пункции и производят венепункцию (см.).  Подсоединяют  систему  к  игле.
Фиксируют иглу липким пластырем. Регулируют скорость вливания при помощи
роликового зажима. При оказании неотложной помощи чаще  всего  требуется
струйное вливание.
   Осложнения. Воздушная эмболия, выход иглы из вены и попадание раство-
ра под кожу, трансфузионные реакции (озноб, боль в пояснице), при  повы-
шенной чувствительности к препаратам - аллергические реакции.
   ПОВЯЗКИ служат для удерживания на ранах стерильных салфеток,  иммоби-
лизации конечностей, прибинтовывания шин, закрытии  ожоговых  поверхнос-
тей, гемостаза и т.д. Различают косыночные, бинтовые, повязки из эласти-
ческих сетчато-трубчатых бинтов, контурные, клеевые  (лейкопластырные  и
клеоловые), гипсовые временного типа.
   Косыночные повязки применяют для иммобилизации верхних конечностей  и
реже для наложения повязок на раны. Особенно  широко  их  применяют  при
массовых травмах, когда возникает острый недостаток стандартных марлевых
бинтов, а также в экспедициях, в быту и т.д. Косынки делают из  квадрат-
ных кусков полотна, ситца, сатина и других легких тканей. Длина  стороны
квадрата около 1 м. Квадрат разрезают по  диагонали.  Из  косынки  можно
сделать широкую или узкую повязку (рис. 61).
   При  повреждениях  лопатки,  плеча,  локтевого  сустава   накладывают
большую подвешивающую повязку (рис. 62), при повреждениях  предплечья  и
кисти из широкой косыночкой повязки делают малую  подвешивающую  повязку
(рис. 63). Очень удобно треугольная повязка, которую применяют для иммо-
билизации переломов ключицы и лопатки. Косыночная повязка  также  удобна
при травмах промежности, для изготовления импровизированного суспензория
(рис. 64).
   Бинтовые повязки. Стандартные марлевые бинты различных размеров широ-
ко используют при оказании помощи пострадавшим. Они позволяют закреплять
перевязочный материал, шины и лонгеты оолее прочно и надежно, чем  косы-
ночные повязки.
   При бинтовании нужно придерживаться следующих правил. Оказывающий по-
мощь встает лицом к больному. Бинтует обычно "открытым",  бинтом,  держа
его в правой руке (рис. 65). Конечность бинтуют снизу  вверх  и  изнутри
кнаружи. Каждый следующий тур бинта должен покрывать 2/3 ширины предыду-
щего тура; края каждого тура должны быть параллельны. Прибинтовывая  ши-
ны, гипсовые лонгеты, оставляют кончики пальцев рук или  ног  незабинто-
ванными. Это позволяет контролировать признаки сдавления конечности  по-
вязкой при развитии посттравматического отека. Если ноги синеют,  пальцы
делаются холодными, а чувствительность их снижается, необходимо ослабить
повязку. Первый и последний туры бинта -  закрепляющие.  Их  накладывают
выше или ниже места бинтования в самом узком месте конечности. Например,
бинтуя кисть, закрепляющий тур проводят сразу выше лучезапястного суста-
ва, бинтуя стопу - выше голеностопного и т.д. Основыне виды бинтовых по-
вязок представлены на рис. 66.
   Повязка из эластичных сетчато-трубчатых  бинтов  ("рэтеласт").  Бинты
представляют собой крупноячеистую сетку из резиновых и синтетических ни-
тей, сотканных в виде трубки. Трубка, натянутая  на  конечность,  голову
или туловище, удерживается на ней благодаря растяжению  и  эластическому
давлению. Промышленность выпускает бинты шириной в ненатянутом состоянии
от 10 до 80 мм (семь размеров). Бинты накладываются очень просто и быст-
ро, что делает их чрезвычайно удобными при оказании  неотложной  помощи.
Бинты можно использовать повторно. После стирки и высушивании они не те-
ряют своих эластических свойств.
   Повязки из эластических сетчато-трубчатых бинтов используют  для  ук-
репления перевязочного материала на различных участках тела. Для наложе-
ния тугой давящей повязки они  не  годятся.  Для  наложения  повязок  на
пальцы, культи конечностей или пальцев от рулона с сетчатыми бинтами от-
резают нужный отрезок, завязывают с одной  стороны  узлом,  выворачивают
изнутри и собирают в кольцо. Затем надевают на палец или  культю  поверх
стерильной салфетки, уложенной на рану.
   Повязки на голову (рис. 67) накладывают аналогичным образом. От бинта
N 6 (ширина 40 мм) отрезают кусок длиной 25-30 см, завязывают его с  од-
ной стороны, собирают в кольцо и надевают на голову. В осбласти лба  вы-
резают две лямки, которые завязывают под подбородком. Получается повязка
в виде чепца.
   Для повязок на суставы и отдельные участки на протяжении  конечностей
(рис. 68) отрезанный кусок сетчато-трубчатого бинта не завязывают, а со-
бирают в кольцо, которое надевают на руку или ногу, а затем расправляют,
закрывая поврежденный участок конечности. Для наложения повязки на  гру-
дуню клетку (рис. 69) от бинта N 7 (ширина 80 мм) отрезают кусок  длиной
70-90 см. На расстоянии 6-8 см от одного из  концов  вырезают  отверстия
для рук. Надевают бинт так же, как майку. Аналогичным образом можно  на-
ложить повязку на живот, ягодицы и тазобедренные суставы. В этих случаях
берут большой отрезок бинта,  а  отверстия  для  ног  (для  нот)  делают
большого размера.
   ПОВЯЗКИ ГИПСОВЫЕ ВРЕМЕННОГО ТИПА. При задержке госпитализации постра-
давших на большие расстояния транспортные шины лучше заменить  гипсовыми
лонгетами,  которые  создают  хорошую  иммобилизацию  отломков.  Перевод
больных с травмой из стационара в стационар также осуществляют в  гипсо-
вых повязках. Повязки накладывают в гипсовальных комнатах стационаров, а
в условиях экспедицийб на кораблях и т.д. - в любом помещении на  столе,
скамейке или доске. При отсутствии доски с  гладкой  поверхностью  можно
застелить любую доску полиэтиленовой пленкой.
   Используют готовые гипсовые бинты, расфасованные в полиэтиленовые па-
кеты. По 2-3 гипсовых бинта опускают в таз с водой комнатной  температу-
ры, после их пропитывания - вынимают, слегка отжимают и  раскатывают  на
ровной гладкой поверхности. Толщина гипсовой лонгеты должна быть не  ме-
нее 6-8 слоев. Длина лонгеты соответствует длине шины  для  транспортной
иммобилизации. Лонгету укладывают по задней поверхности нижней конечнос-
ти, по наружноладонной поверхности верхней конечности. В  местах  сгибов
делают поперечные надрезы лонгеты и  края  соединяют  внахлест.  Лонгету
тщательно разглаживают по форме конечности и прибинтовывают бинтом.  Ос-
новные виды гипсовых повязок временного типа приведены на рис. 70.
   Лейкопластырные и клеоловые повязки применяют  для  закрепления  сте-
рильных салфеток на ранах груди и живота, а также, для наложения  окклю-
зионных повязок. При наличии зияющей раны, особенно  в  области  живота,
грудной клетки, края ее сближают пальцами рук и сверху скрепляют  полос-
кой лейкопластыря. При открытом пневмотораксе  (см.)  лейкопластырь  ис-
пользуют для наложения окклюзионной повязки.
   Контурные повязки применяют для закрытия ожоговых поверхностей на ту-
ловище и ягодицах. Они состоят из больших кусков марли,  между  которыми
проложен тонкий слой ваты. Края повязки снабжены тесемками, а сами  края
сшиты между собой. Размер повязки обеспечивает закрытие спины или  груди
пострадавшего (30х40 см). Свернутые повязки укладывают в бикс и стерили-
зуют автоклавированием. После обработки ожоговых поверхностей накладыва-
ют контурную повязку, которую закрепляют тесемками вокруг шеи и  тулови-
ща. При необходимости дополнительно укрепляют  марлевыми  или  сетчатыми
бинтами.
   ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА. Показания: отравление  химическими  ядами,  парез
кишечника.
   Противопоказания: стенозы глотки и пищевода, желудочное кровотечение,
крайне тяжелое общее состояние пострадавшего с  отсутствием  спонтанного
дыхания и низким систолическим АД. В последнем случае промывание желудка
осуществляют после интубации,  налаживания  искусственной  вентиляции  и
внутривенной инфузии противошоковых растворов.
   Техника. Если пострадавший  находится  в  бессознательном  состоянии,
промывание желудка производится в  положении  лежа.  Толстый  желудочный
зонд смачивают водой, открывают рот больного и вводят через глотку и пи-
щевод в желудок. При правильном введении начинает выделяться  желудочное
содержимое. Если у пострадавшего не нарушено сознание  и  его  состояние
позволяет сидеть, то его усаживают на табуретку, наклонив голову и туло-
вище немного вперед. На больного  желательно  надеть  резиновый  фартук.
Врач располагается справа и сзади от больного, берет правой рукой  толс-
тый желудочный зонд и вводит его до  корня  языка.  Больному  предлагают
сделать несколько глотательных движений и в это время продвигают зонд  в
желудок до метки, расположенной на зонде и устанавливаемой на уровне пе-
редних зубов. Опускают вниз воронку, в которой появляется желудочное со-
держимое. Первую порцию нужно собрать для анализа в отдельную  бутылочку
и отправить вместе с больным. После этого начинают собственно промывание
желудка. Слив в таз или ведро выделяющееся содержимое желудка, в воротку
наливают около 200 мл воды и поднимают ее кверху, чтобы  вода  попала  в
желудок. Затем снова опускают воронку вниз до полного вытекания  воды  и
желудочного содержимого. Эту процедуру повторяют многократно до тех пор,
пока промывные воды не станут совершенно чистыми. В среднем на  промыва-
ние желудка расходуют 10-20 л воды, в отдельных случаях больше.  Послед-
нюю порцию промывных вод также нужно собрать на анализ.
   Осложнения: попадание зонда в трахею у лиц, находящихся  в  бессозна-
тельном состоянии; разрыв пищевода или желудка зондом.
   ПРОТИВОПЕННАЯ ТЕРАПИЯ. Показание. Противопенную терапию (пеногашение)
используют при отеке легких для уменьшения количества пены в дыхательных
путях, нарушающей легочный газообмен. В основе пеногашения лежит  сниже-
ние сил поверхностного натяжения, что приводит к дестабилизации белковой
оболочки пузырьков, которые вследствие этого лопаются.
   Техника. Чаще всего применяют ингаляцию паров этилового спирта в про-
цессе оксигенотерапии. Лучше использовать специальные кислородные  инга-
ляторы и аэрозольные распылители, в которые  заливают  30-40  спирт  для
больных, находящихся в коматозном состоянии, 76-96 спирт для  больных  с
сохраненным сознанием. Вместо этилового  спирта  могут  быть  также  ис-
пользованы окстиловый спирт, 10% водный коллоидный раствор силикона  или
специальный пеногаситель - антифомсилан (полисилоксан) в виде 10%  спир-
тового раствора, способный в еще большей степени, чем спирт, снижать по-
верхностное натяжение. Пеногасители могут быть также залиты  в  эфирницу
наркозного аппарата. Пары спирта или  антифомсилана  поступают  в  дыха-
тельные пути сольного через маску или интубационную  трубку  в  процессе
оксигенотерапии или искусственной вентиляции легких. Для получения аэро-
золя антифомсилана можно использовать специальный аппарат Горского. Сле-
дует, однако, иметь в виду, что  при  скорости  подачи  кислорода  10-12
л/мин ингаляция аэрозоля антифомсилана  не  должна  продолжаться  дольше
15-20 мин. После этого необходимо сделать перерыв на  10-15  мин,  после
чего возобновить ингаляцию. У некоторых больных вдыхание аэрозоля  анти-
фомсилана может вызвать мучительный кашель и ощущение нехватки  воздуха,
что является противопоказанием к дальнейшему применению этого метода пе-
ногашения.
   При крайне тяжелом, критическом состоянии больного с  отеком  легких,
когда сознание уже утрачено, в качестве экстренной меры может  быть  ис-
пользовано однократное введение 1-1,5 мл антифомсилана непосредственно в
трахею через эндотрахеальную трубку или путем прокола трахеи через кожу.
Последнее мероприятие следует проводить  с  чрезвычайной  осторожностью,
чтобы не ранить заднюю стенку трахеи.
   Пеногасители, в частности этиловый спирт, успешно применяются также в
комплексе интенсивной терапии острых пневмоний с тяжелым течением и дру-
гих заболеваний, при которых нарушается активность альвеолярных  сурфак-
танов и в альвеолах  резко  возрастает  сила  поверхностного  натяжения.
Уменьшение этой силы под воздействием паров спирта препятствует спадению
альвеол и образованию микроателектазов. При  пневмонии  ингаляция  паров
спирта должна применяться длительно - в течение нескольких суток.
   ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ НАДЛОБКОВАЯ. Показания: невозможность  выпус-
тить мочу из мочевого пузыря с помощью резинового или металлического ка-
тетера.
   Противопоказания отсутствуют.
   Техника. Надлобковую пункцию можно осуществить троакартом или обыкно-
венной длинной иглой. После определения верхней границы мочевого пузыря,
растянутого мочой, производят послойную анестезию 0,25% раствором  ново-
каина кожи, подкожной клетчатки, апоневрозаб мышц и  предпузырной  клет-
чатки на 2 см выше лонного сочленения. После анестезии под углом 90 пос-
лойно пунктируют ткани и переднюю стенку мочевого пузыря. Мочу из  моче-
вого пузыря следует выпускать дробно во избежание осложнений (в том чис-
ле кровотечения), связанных с резким изменением  внутрипузырного  давле-
ния. При пункции мочевого пузыря специальным троакаром по нему в мочевой
пузырь может быть установлен на нужное время дренаж для постоянного  от-
ведения мочи (пункционная эпицистостомия).
   Осложнения: при небрежном проведении  операции  возможно  прохождение
троакара или иглы в брюшную полость и повреждение кишечника.
   ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА. Показания: гемотампонада сердца в результате ране-
ния, закрытых травм. Производят при задержке госпитализации и бесспорных
признаках тампонады.
   Техника. Больной лежит на спине с валиком, подложенным под  поясницу.
Кожу в эпигастральной области обрабатывают спиртом и йодом. Пункцию про-
изводят длинной тонкой иглой, надетой на шприц вместимостью 20  мл,  за-
полненной 0,5% раствором новокаина. Иглу вкалывают  слева  от  основания
мечевидного отростка, направляя ее косо вверх по задней  стенке  грудины
на глубину 2-3 см (рис. 71). После этого начинает поступать кровь, кото-
рую удаляют шприцем. Показателями эффективности пункции служит улучшение
общего состояния больного, появление сердечных тонов,  уменьшение  тахи-
кардии, снижение диастолического и повышение систолического АД.
   Осложнения. Ранение сердца при слишком глубоком продвижении иглы; ра-
нение желудка, если иглу направляют под углом более 30 к поверхности пе-
редней брюшной стенки.
   ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНАЯ.  Показания:  напряжении  закрытый  пневмоторакс,
двусторонний пневмоторакс, гемоторакс.
   Техника. При пневмотораксе пункцию производят  спереди  во  втором  и
третьем межреберье по среднеключичной линии. Больной лежит на спине. Об-
рабатывают кожу спиртом и йодом. Шприц вместимостью 20 мл  с  новокаином
снабжают иглой от одноразовой системы. Подготавливают систему для эваку-
ации воздуха из плевральной полости: отрезают сразу ниже капельницы сис-
тему и опускают трубку в стерильный  флакон  с  изотоническим  раствором
хлорида натрия. Анестезируют кожу строго по среднеключичной линии  соот-
ветственно верхнему краю III ребра. Предпосылая струю новокаина,  прока-
лывают грудную стенку. В шприц начинает под давлением  поступать  воздух
самостоятельно или при легком потягивании поршня. Снимают шприц и  сразу
иглу соединяют с подготовленной системой. Пузырьки воздуха начинают бур-
но выделяться через слой жидкости во флаконе. Выделение  усиливаются  во
время вдоха. При гемотораксе пункцию производят в положении больного си-
дя (рис. 72). Точка вкола - седьмое межреберье сразу ниже угла  лопатки.
Для эвакуации крови подготавливают иглу с надетой на нее резиновой труб-
кой. После обработки кожи спиртом и йодом  анастезируют  0,5%  раствором
новокаина кожу, клетчатку, мышцы и плевру. Когда игла проникает в  груд-
ную полость, потягивают за поршень, чтобы убедиться в  наличии  крови  в
плевральной полости. Наполнив шприц, пережимают резинку зажимом и  выли-
вают кровь в лоток. Таким  образом  эвакуируют  максимальное  количество
крови, что при двустороннем гемотораксе позволяет  расправить  легкие  и
улучшить функцию внешнего дыхания.
   Осложнения: диафрагмы при неправильном выборе точек пункции или  оши-
бочной диагностике пневмо - или гемоторакса.
   ПУНКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Необходимая манипуляция при задержке  гос-
питализации. Показания: гематроз, внутрисуставные переломы.
   Техника. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. С наружной стороны надко-
ленника анестезируют кожу 0,5% раствором новокаина. Иглу направляют  па-
раллельно задней поверхности надколенника и проникают в сустав.  Шприцем
эвакуируют кровь из сустава. При наличии внутрисуставных переломов после
удаления крови в сустав вводят 20 мл 1% раствора новокаина для анестезии
места перелома.
   Осложнений при соблюдении техники и асептики не наблюдается.
   ПУНКЦИЯ НАРУЖНОЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ.  Показания:  спавшиеся  периферические
вены или их малый диаметр.
   Техника. Пункция наружной яремной вены  хорошо  удается  у  пациентов
обычного или пониженного питания. Голову больному поворачивают в  проти-
воположную сторону, указательным пальцем пережимают вену сразу над  клю-
чицей. Чтобы вена  наполнилась,  больному  предлагают  потужиться.  Врач
встает со стороны головы больного, обрабатывает кожу спиртом,  фиксирует
вену пальцем, прокалывает кожу и стенку вены. Вена эта тонкостенная, по-
этому ощущения препятствия при проколе стенки может не быть. Колоть нуж-
но иглой с надетым шприцем, заполненным лекарством, во избежании воздуш-
ной эмболии. Кровь в шприц поступает при потягивании за поршень. Убедив-
шись, что игла в вене, прекращают сдавление вены и вводят  лекарственное
вещество. Если необходимо ввести  лекарство  повторно,  вновь  предвари-
тельно пережимают вену пальцем над ключицей.
   Осложнения те же, что и при венепункции (см.).
   ПУНКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ. Одним из основных  методов  венепункции  у
больных, находящихся в терминальном состоянии. Благодаря  крупному  диа-
метру вены и ее фиксации к ключице. и 1 ребру эта вена не  спадается,  и
при должном навыке пункция возможна даже у крайне  тяжелого  контингента
больных.
   Показания: необходимость длительных и массивных инфузий и больного со
спавшимися или тромбированными периферическими венами.
   Противопоказания раны, гнойники, инфицированные ожоги в области  клю-
чицы и подключичной области.
   Техника. Пункцию производят в положении больного лежа на спине с при-
веденными к туловищу руками и небольшим валиком, подложенным под  плечи.
Желательно приподнять ноги больного кверху,  чтобы  повысилось  венозное
давление в системе верхней половой вены (предупреждение воздушной  эмбо-
лии). Пунктировать подключичную вену  проще  справа.  Обрабатывают  кожу
спиртом и йодом. Пункция возможна как в надключичной, так и в подключич-
ной области. Большинство врачей пунктируют вену  под  ключицей.  Ключицу
мысленно делят на 3 части. На границе наружной и средней трети отступают
вниз на 1 см от нижнего края ключицы, производят анестезию  кожи,  клет-
чатки, мышц 0,5% раствором новокаина.
   Шприц с новокаином снабжают иглой длинной 10 см и диаметром 2 мм. Иг-
лу вводят под острым углом к поверхности  кожи  по  направлению  снаружи
внутрь параллельно или немного вверх по отношению к ключице  (рис.  73).
При потягивании за поршень в шприц свободно  поступает  венозная  кровь.
После этого можно медленно ввести в шприц  необходимые  лекарства.  Если
предполагается длительная инфузия противошоковых и других жидкостей,  то
в просвет подключичной вены необходимо ввести катетер из набора  подклю-
чичных полиэтиленовых катетров. Для этого через  иглу  вначале  проводят
проводник из капроновой лески. Иглу удаляют,  а  по  проводникам  враща-
тельными движениями вводят катетер. Удаляют проводник, катетер соединяют
со шприцем и убеждаются в правильном положении, насасывая в шприц кровь.
Кровь должна поступать совершенно свободно  при  легком  потягивании  за
поршень. Катетер соединяют с приготовленной и заполненной  системой  для
переливания, а затем пришивают или (что менее надежно) прикрепляют к ко-
же липким пластырем.
   Подключичную вену можно пунктировать еще в трех точках: а) сразу ниже
ключицы соответственно границе внутренней и средней ее трети. Иглу  нап-
равляют вверх и немного кнутри под углом около  45  к  поверхНОСТИ  КОЖИ
ГруДНОЙ клетки; б) место вкола - пересечение наружного края  грудиноклю-
чично-сосцевидной мышцы и верхнего края ключицы; в) место вкола -  ярем-
ная ямка" иглу продвигают кнаружи и вниз  за  ключицу  и  грудиноключич-
но-сосцевидную мышцу.
   Осложнения. Наиболее частым осложнением  является  ранение  плевры  и
легкого с образованием пневмоторакса, иногда даже  напряженного.  Обычно
это бывает при многократных безуспешных  попытках  пункции  подключичной
вены и грубых манипуляциях. Появление подкожной эмфиземы в над - и подк-
лючичной области является безусловным признаком ранения легкого. Для то-
го, чтобы вовремя заметить это осложнение,  после  пункции  подключичной
вены неооходимо прослушать дыхание в обоих легких. При плохом  закрепле-
нии катетера и двигательном возбуждении больного катетер может выйти  из
вены. Категорически запрещается вновь вслепую вводить его  обратно,  так
он может проникнуть в плевральную полость.  Нужно  произвести  повторную
пункцию и катетеризацию подключичной вены, лучше с другой стороны.  Дру-
гие осложнения (повреждения подключичной  артерии,  плечевого  сплетения
грудного протока и т.д.) редки.
   ТАМПОНАДА МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА. Показания: гипотоническое кровотечение в
послеродовом периоде. В настоящее время тампонаду матки и влагалища  как
способ остановки гипотонического кровотечения используют в очень  редких
случаях при оказании доврачебной или первой  врачебной  помощи  вне  ро-
дильного стационара, как временную  меру,  позволяющую  транспортировать
родилицу с кровотечением в родовспомогательное учреждение.
   Техника. Предварительно необходимо опорожнить мочевой пузырь.  Наруж-
ные половые органы, влагалище и шейку  матки  обрабатывают  спиртом  или
слабым раствором йода. Во влагалище вводят большие зеркала, шейку  матки
захватывают зажимами (абортцанги, пулевые щипцы) и подтягивают ко  входу
во влагалище. Полость матки туго тампонируют широкими длинными марлевыми
бинтами с помощью длинного изогнутого корнцанга  или  длинного  пинцета.
Необходимо затампонировать туго всю полость матки последовательно от дна
до шейки включительно. Затем снимают зажимы с шейки матки и туго  тампо-
нируют влагалище. Введенный тампон способствует образованию тромба в со-
судах и сокращению мускулатуры матки. Отрицательной  стороной  тампонады
матки является возможность занесения возбудителей инфекции. Тампон может
оставаться в матке в течение нескольких часов. Ооычно этого времени  бы-
вает достаточно для транспортировки больной в родильный стационар.
   ТАМПОНАДА НОСА. Показание: носовые  кровотечения,  не  прекращающиеся
после применения обычных гемостатических мер.
   Передняя тампонада производится наиболее часто, так как носовое  кро-
вотечение в 90-95% происходит из переднего отдела перегородки носа.
   Инструментарий. Необходимы коленчатый пинцет  или  носовой  корнцанг,
марлевые турунды шириной 1,5 см, длинной 10 и 20 см.  Тампонада  носа  -
очень болезненная манипуляция, поэтому слизистую оболочку носа предвари-
тельно обезболивают путем распыления (или закапывания) в нос 2% раствора
дикаина либо 5% раствора кокаина. Обезболивающего эффекта можно  достиг-
нуть введением в мышцу смеси 1% раствора промедола, 2% раствора димедро-
ла по 1 мл и 50% раствора анальгина - 2 мл.
   Техника. При передней риноскопии в полость носа вводят марлевые  там-
поны (рис. 74),  пропитанные  вазелиновым  маслом,  кровоостанавливающей
пастой (предварительно подогретой), тромбином, гемофобином. При кровоте-
чении из переднего отдела перегородки  носа  вводят  несколько  тампонов
длиной 7-8 см последовательно один за другим в общий носовой ход, прижи-
мая тампоны к перегородке носа, между нею и  нижней  носовой  раковиной.
Бели имеется кровотечение из средних или задних отделов полости носа или
если место его определить не  удается,  тампонируют  всю  половину  носа
длинной марлевой туру ндой (20 см) в виде петли, в которую вводят другую
турунду или несколько их. Для тампонады  требуются  2-3  такие  турунды.
Вместо марлевых турунд, можно вводить в полость носа сухой тромбин, фиб-
ринную пленку, кровоостанавливающую губку, поролон, пропитанный антибио-
тиком, резиновый катетер с отверстиями и укрепленными на нем двумя рези-
новыми напальчниками, которые после введения в полость носа раздувают.
   Задняя тампонада производится при неэффективности передней.
   Инструментарий. Необходимы резиновый катетер, коленчатый пинцет,  но-
совой корнцанг, марлевый тампон, изготовленный в виде тюка размером  2х3
см, перевязанный крест-накрест тремя толстыми шелковыми нитями с  длиной
концов до 15 см. Перед манипуляцией в мышцу вводят литическую  смесь  (1
мл 1% раствора промедола, 1 мл 2% раствора димедрола, 2 мл 50%  раствора
анальгина).
   Техника (рис. 75). В переднее носовое отверстие той половины носа, из
которой наблюдается кровотечение, вводят резиновый катетер и  продвигают
по дну полости носа в носоглотку, а затем в ротоглотку, пока  его  конец
не появится из-за мягкого неба. Здесь его захватывают корнцангом и выво-
дят изо рта. К выведенному концу привязывают с помощью двух шелковых ни-
тей марлевый тампон, после чего производят движение катетера в  обратном
направление, потягивая за его конец, выступающий из  переднего  носового
отверстия (см. рис. 75). По мере извлечения катетера  из  носа  марлевый
тампон втягивается в носоглотку и устанавливается у хоан. Последнее  не-
обходимо проконтролировать указательным пальцем  руки,  введением  через
полость рта в носоглотку. Тампон удерживается в нужном положении  благо-
даря натягиванию двух шелковых нитей, выходящих  из  переднего  носового
отверстия, которыми тампон был привязан к  резиновому  катетеру  (третья
нить вынимается изо рта и приклеивается к щеке лейкопластырем; она будет
нужна в последующем для извлечения тампона из носоглотки). Задняя тампо-
нада дополняется передней, после чего шелковые нити, выступающие из  но-
са, завязываются над марлевым или ватным шариком у входа в нос, что слу-
жит противовесом для заднего тампона и удерживает его в носоглотке. Там-
поны в носу (при передней и задней тампонаде) оставляют на 1-2 сут;  все
это время больной получает сульфаниламидные  препараты  или  антибиотики
для профилактики острых воспалительных заболеваний уха, околоносовых па-
уз, риногенного сепсиса.
   Госпитализация в оториноларингологическое отделение.
   ТРАХЕОТОМИЯ И ТРАХЕОСТОМИЯ. Трахеотомия -  рассечение  колец  трахеи,
этап трахеостомии. Оправдано  называть  трахеотомией  операцию  вскрытия
трахеи для  проведения  эндотрахеального  или  эндобронхиального  вмеша-
тельства с последующим зашиванием раны. Трахеостомия - образование  вре-
менного или стойкого соустья полости трахеи с  окружающей  средой,  осу-
ществляемое путем введения в трахею канюли или подшивания стенки  трахеи
к коже. Трахеостомия оставляет препятствие  для  прохождения  воздуха  в
трахею выше трахеостомы, уменьшает  анатомическое  мертвое  пространство
дыхательных путей, позволяет систематически отсасывать секрет из  трахе-
обронхиального дерева, производить его туалет, перейти к длительному уп-
равляемому дыханию.
   Показания: 1) классическим показанием является  непроходимость  дыха-
тельного тракта в верхнем отделе - инородные  тела  гортани,  паралич  и
спазм голосовых складок, выраженный отек гортани, опухоли шеи,  вызываю-
щие сдавливание дыхательных путей; 2) нарушение проходимости дыхательно-
го тракта продуктами аспирации и секреции; 3) нарушение биомеханики  ды-
хательного акта в результате травмы грудной клетки,  повреждения  шейных
сегментов спинного мозга с выключением интервации межреберной мускулату-
ры, травма и острая сосудистая патология головного мозга; 4) острая  ды-
хательная недостаточность или  отсутствие  спонтанного  дыхания  (вмеша-
тельство производится для длительного применения аппаратов искусственно-
го дыхания). Стеноз гортани в стадиях декомпенсации и терминальной явля-
ется показанием к экстренной трахеостомии. При прогрессирующих или необ-
ратимых процессах накладывают трахеостому,  не  дожидаясь  декомпенсации
дыхания и развития гипоксии.
   Инструментарий. Для трахеостомии должен быть наготове стерильный  на-
бор инструментов: скальпель, по 2 анатомических и хирургических пинцета,
несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор для отведения перешейка
щитовидной железы, прямые ножницы, 2 тупых и 1 однозубый острый  крючок,
трахеорасширитель Труссо, хирургические иглы и иглодержатель, шприц  для
инфильтрационной анестезии, трахеоканюли различных  номеров,  стерильный
шелк и кетгут. При неотложных показаниях  к  трахеостомии  и  отсутствии
инструментария операцию произво iT подручными средствами.
   Техника (рис. 76). Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию в
зависимости от уровня рассечения хрящей трахеи по отношению к  перешейку
щитовидной железы (выше перешейка - верхняя; ниже -  нижняя;  средняя  -
после рассечения перешейка рассекают хрящи трахеи,  соответствующие  его
уровню). Взрослым производят верхнюю трахеостомию, детям нижнюю, так как
у них перешеек расположен выше. Среднюю трахеостомию производять редко -
при невозможности произвести верхнюю или нижнюю, например при  неблагоп-
риятном анатомическом варианте расположения перешейка или при  распрост-
раненной опухоли щитовидной железы.
   Больной лежит на спине, под плечи подкладывают валик, голова запроки-
нута назад. Такое положение позволяет максимально приблизить  гортань  и
трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под  эндотра-
хеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей,  как  правило,
используют эндотрахеальный наркоз.  Местную  инфильтрационную  анестезию
выполняют 0,5-1% раствором новокаина или 0,5%  раствором  тримекаина.  В
экстремальных условиях оперируют без анестезии.
   Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от
нижнего края щитовидного хряща до яремной ямки  по  средней  линии  шеи.
Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают по белой  линии  и  тупым
путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы.
   При верхней трахеостомии определяют нижний край щитовидного  хряща  и
поперечным разрезом надсекают фасцию, прикрепляющую  капсулу  щитовидной
железы к перстневидному хрящу. Тупым путем отсепаровывают перешеек щито-
видной железы и оттягивают его элеватором книзу. С помощью острого одно-
зубого крючка оттягивают перстневидный хрящ кверху  и  кпереди.  Обнажив
хрящи трахеи выше перешейка, вскрывают их продольным разрезом. При  этом
во избежание такого осложнения, как перихондрит гортани, не следует рас-
секать первый хрящ трахеи и lig, cricottacheale. Трахею  предпочтительно
вскрывать между первымвторым или вторым-третьим хрящом. Поперечный  раз-
рез между хрящами трахеи нежелателен, так как введенная в него трахеока-
нюля может вызвать деформацию передней стенки трахеи, что в  последующем
затруднит деканюляцию. Перед вскрытием трахеи, если операцию  производят
под местной анестезией, шприцем через промежуток между хрящами вводят  в
просвет трахеи 0,250,5 мл 1-2% раствора дикаина для подавления кашлевого
рефлекса. Перед введением в просвет трахеи канюли края разреза  разводят
расширителем Труссо (рис. 77). На кожу выше и ниже стомы накладывают  по
1 - 2 шва из шелка. Плотно ушивать стому не следует во избежании образо-
вания подкожной эмфиземы. Трубку фиксируют на шее больного марлевой лен-
той (рис. 78). При производстве нижней трахеостомии перешеек  щитовидной
железы оттягивают кверху. При средней трахеостомии после отсепаровки пе-
решейка щитовидной железы его пережимают двумя зажимами Кохера, рассека-
ют И на Зажимых ПрОШИВаюТ ОВИННЫМ ШВОМ С  обеих  сторон.  Разрез  трахеи
производят на уровне перешейка.
   Осложнения: кровотечение, эмфизема подкожной клетчатки, пневмоторакс,
пневмомедиастинум, остановка дыхания  после  вскрытия  просвета  трахеи,
позднее аррозивное кровотечение,  ранение  пищевода,  развитие  гнойного
трахеобронхита в послеоперационном периоде.
   Особенности трахеостомии у детей.
   Трахеостомию у детей следует  производить  исключительно  под  обидим
обезболиванием с предварительной интубацией трахеи.  Производя  у  детей
нижнюю тра, хеостомию, нужно стремиться выполнить t разрез ближе к пере-
шейку щитовидной железы, не пересекая его, так как низкий разрез трахеи,
выполненный при разогнутой шее, может опуститься за грудину. Это ведет к
таким осложнениям, как пневмоторакс и пневмомедиастинум. Окно  в  трахее
не вырезают, так как это влечет за собой в дальнейшем ее деформацию.  Не
следует применять трахеорасширитель  Труссо.  Трахеоканюли  должны  быть
пластмассовыми. Операцию трахеостомии у детей следует заканчивать подши-
ванием стенки трахеи к коже: обычно по 2 кетгутовых шва с каждой  сторо-
ны. Такое подшивание превращает трахеостому в зияющее отверствие, облег-
чает введение трахеоканюли, препятствует деформации трахеи под давлением
трахеоканюли, облегчает последующую деканюляцию.
   Коникотомия. В экстренных случаях, когда нет времени и условий произ-
вести трахеостомию, производят коникотомию  или  крикоконикотомию,  т.е.
рассекают lig. cricothyreoideum (seu lig. conicum) или одновременно lig.
cricothyroideum и дугу перстневидного хряща. Пальпаторно определяют  ко-
ническую связку и рассекают ее. Эту операцию применяют в крайнем случае,
так как она может привести к перихондриту гортани и затруднить последую-
щую деканюляцию. В связи с этим при первой же возможности производят ти-
пичную трахеостомию и переносят трахеоканюлю.
   УДАЛЕНИЕ  ПАЛЬЦЕВОЕ  ОСТАТКОВ  ПЛОДНОГО  ЯЙЦА.   Показания:   наличие
обильного кровотечения при неполном аборте или аборте входу.
   Техника. После соответствующей обработке рук врача, наружных  половых
органов и влагалища женщины (спиртом и йодом)  шейку  матки  захватывают
пулевидными щипцами и низводят книзу. После этого в полость матки вводят
два пальца правой руки, а левую руку располагают на дне матки (снаружи).
Введенными в матку пальцами удаляют остатки плодного яйца и сгустки кро-
ви, после чего пулевидные щипцы снимают, шейку матки вновь  обрабатывают
5%-й йодной настойкой. Для лучшего сокращения матки производят ее наруж-
ный массаж через переднюю брюшную стенку. Внутримышечно вводят сокращаю-
щие матку средства (1 мл окситоцина или 1 мл мэтилэргометрина).
   Пальцевое удаление остатков плодного  яйца  производят  в  экстренных
случаях - при возникновении сильного маточного кровотечения у  женщин  с
прервавшейся беременностью и невозможности прон. шести  инструментальное
удаление остатков плодного яйца. При пальцевом удалении возможно  остав-
ление в матке частей плодного яйца, что может в  дальнейшем  потребовать
инструментального вмешательства с помощью кюретки или вакуум-аспирации.
   ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЦА. Показания к экстренной  кардиостиму-
ляции: асистолия или резкая брадикардия независимо  от  их  этиологии  и
возраста больного, полная предсердно-желудочковая блокада  с  приступами
Адамса - Стокса - Морганьи, синкопальными состояниями и  прогрессирующей
сердечной недостаточностью (включая и вариант "тахи-бради" синдрома сла-
бости синусового узла с вышеуказанными признаками); выраженная брадикар-
дия вследствие передозировки сердечных гликозидов.
   Техника. Наиболее предпочтительная не препятствующая при необходимос-
ти  непрямому  массажу  сердца  стимуляция  биополярным  эндокардиальным
электродом, который вводят в правый желудочек сердца  чаще  всего  путем
пункции любой подключичной вены либо венесекции  локтевой  или  яремной.
Пункционную иглу удаляют после продвижения катетера по ходу подключичной
вены на 10-15 см. Один конец (полюс) электрода  присоединяют  к  проводу
грудного отведения электрокардиографа. В настоящее время используют сле-
дующие электрокардиостимуляторы:  ЭКСН-01;  ЭКСН-04;  ЭКСК-02;  ЭКСК-04.
Последний может работать в режиме "по требованию", т.е.  если  спонтанно
либо в результате лечения восстанавливается ритм сокращений  желудочков,
превышающий по частоте артифициальный, то электрокардиостимулятор  авто-
матически отключается.
   С помощью стерильных марлевых салфеток осторожно продвигают  эндокар-
диальный электрод на глубину 25-40 см, непрерывно регистрируя  внутрипо-
лостную ЭКГ. Форма последней в верхней полой вене идентична кривой в от-
ведении aVR. Внутриполостную ЭКГ правого предсердия отличает  высокоамп-
литудный зубец Р (отрицательный в верхнем, двухфазный в среднем и  поло-
жительный в нижнем отделе предсердия), сменяющийся низкоамплитудным зуб-
цом в полости правого желудочка. В этом случае выявляется уже высокоамп-
литудный желудочковый комплекс (в форме RS или rS) с глубоким зубцом S и
отрицательным глубоким зубцом Т. В момент контакта электрода с  эндокар-
дом правого желудочка сегмент ST резко смещается кверху.  Эндокринальный
электрод фиксируют на коже полоской липкого пластыря или шелковой  нитью
и соединяют с электрокардиостимулятором"
   Электрическую стимуляцию сердца при асистолии начинают током 10 мА  с
частотой импульсов 60-70 в минуту. Частота искусственного ритма при  ат-
риовентрикулярной блокаде или передозировке препаратов наперстянки долж-
на превышать число спонтанных сокращений желудочков  сердца  на  10-15%.
При неэффективности стимуляции в течение 15-20 с силу  тока  увеличивают
последовательно на 10 мА (но не превышая 40  мА),  возобновляя  непрямой
массаж сердца после каждой безуспешной  попытки  навязать  искусственный
ритм. Иногда целесообразно осторожно изменить положение эндокардиального
элетрода (под постоянным ЭКГ-контролем). Эффективность стимуляции оцени-
вают по пульсу на  магистральных  и  периферических  артериях,  а  также
электрокардиографически (появление желудочковых комплексов, соответствие
числа сердечных сокращений частоте заданного ритма).  После  навязывания
искусственного ритма силу тока постепенно уменьшают до минимальной вели-
чины, вызывающей возбуждение сердечной мышцы.
   При терминальных состояниях возможна кратковременная трансторакальная
стимуляция сердца. После пункции правого желудочка сердца (в 4-м или 5-м
межреберье по левой парастернальной линии) и введения в полость  необхо-
димых лекарственных средств через пункционную иглу вводят тонкий  биопо-
лярный электрод, полюсы которого соединяют "входом" (+-) электрокардиос-
тимулятора.
   Кроме того, если в  распоряжении  врача  имеется  только  униполярный
электрод, то в обоих вышеуказанных случаях для навязывания ритма его со-
единяют с катодом (-) электрокаридиостимулятора, а анод  (+)  последнего
соединяют с иглой для внутримышечных инъекций, которую вводят подкожно в
области верхушки сердца или грудины.
   Если существует возможность рентгенологического контроля, то  следует
обязательно оценить не только место "стояния" электрода, но и надежность
его контакта со стенкой желудочка. Для профилактики дислокации  в  пред-
сердие либо в полную вену лучше всего придать зонду - электроду  изогну-
тое положение у устья легочной артерии или верхушки желудочка. Рентгено-
логический контроль дает возможность также использовать для доступа  от-
делы сердца бедренные вены, которые пунктируют по  Сельдингеру  и  через
проводник вводят электрод.
   Если брадикардия вызвана резким снижением автоматизма синусового узла
либо синсатриальной блокадой, при сохранной предсердно-желудочковой сти-
муляции сердца. Для этого тонкий биполярный  зондэлектрод  вводят  через
нос на расстояние 30-45 см (желательно предварительно его разметить  де-
лениями по 1 - 5 см); для подавления кашлевого, рвотного рефлексов  сле-
дует предварительно закапать в нос 2-3 кали дикаина (1-2% раствор). Сти-
муляцию производят с силой тока 20-40 мА, манипулируя электродом  (прод-
вигая вверх-вниз по 3-5 см и регистрируя ЭКГ).
   Электрическую стимуляцию сердца либо продолжают до устранения (в  том
числе и медикаментозного) нарушений проводимости или  автоматизма,  либо
решают вопрос об имплатации постоянной системы для кардиостимуляции.
   Осложнения. Повреждение (перелом) эндокриального электрода,  смещение
его контактного конца, развитие фибриляции,  тромбообразование  по  ходу
электрода, перфорация электродом стенки правого желудочка с образованием
тампонады сердца, сепсис.
   ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ (ЭИТ). Является одним из основных  реанима-
ционных мероприятий при внезапной смерти в любом возрасте.
   Показания. Следует различать абсолютные и относительные  показания  к
проведению электроимпульсной терапии. Абсолютные показания:  фибрилляция
либо трепетание желудочков; затяжные пароксизмы  желудочковой,  наджелу-
дочковой тахикардии, мерцательной аритмии, которые резистентны к медика-
ментозной терапии и сопровождаются симптомами быстро нарастающей  деком-
пенсации сердечной деятельности, особенно у больных острым инфарктом ми-
окарда; пароксизмы трепетания предсердий с кратностью проведения  1:1  и
частотою сокращений желудочков около 300 в 1 мин либо пароксизмы  мерца-
ния-трепетания предсердий у больных с синдромом преждевременного возбуж-
дения желудочков (WPW), когда "шквал" импульсов с предсердий, минуя  ат-
риовентрикулярное соединение по дополнительному пути, возбуждает  сокра-
щения желудочков с частотою около 300 в 1 мин и кровообращение становит-
ся несостоятельным. Относительные показания: желудочковая и  наджелудоч-
ковая тахикардия; постоянная форма мерцательной аритмии либо  трепетания
предсердий продолжительностью до 2 лет или длительным (не менее 1  года)
эффектом имевшей место ранее элестроимпульсной терапии.
   Противопоказания. Интоксикация сердечными гликозидами, синусовая  та-
хикардия (иногда до 180-200 сокращений  сердца  в  минуту)  при  тяжелых
травмых черепа или передозировке атропина и  адреналина.  Относительными
противопоказаниями  считают  нарушения  сердечного  ритма,  при  которых
электроимпульсная терапия не дает обычно положительного клинического эф-
фекта (постоянная форма мерцания предсердий продолжительностью  более  2
лет; аритмии, возникающие на фоне  активного  воспалительного  процессов
сердце или резкой дилатации желудочков с дистрофическими изменениями ми-
окарда и т.п.). Детский или преклонный возраст болыюго, а также  крайняя
тяжесть состояния не служат показанием к дефибрилляции.
   Техник фибриллятор (ИД-ВЭИ-1, ДИ-ОЗ или ДКИ-Н-02) тщательно  заземля-
ют; переключатель ставят в положение, соответствующее величине  напряже-
ния в сети (127 или 220 В). По возможности ЭИТ следует проводить при на-
личии второго (запасного) исправного и проверенного  инженерно-техничес-
ким работником прибора. Оптимальное число персонала - трое (врач,  анес-
тезиолог, медсестра, которая осуществляет регистрацию ЭКГ, своевременное
отключение электрокардиографа на время разряда и т.д.). Электроды проти-
рают смесью эфира и спирта и покрывают двумя-тремя слоями марли, смочен-
ной изотоническим раствором хлорида калия, мыльной водой или электродной
пастой, используемой для записи ЭКГ. Для предотвращения высыхания  прок-
ладки, смоченной электропроводящим раствором, поверх простыни, на  кото-
рой лежит больной, целесообразно постелить полиэтиленовую пленку.  После
предварительной проверки рабочего состояния дефибриллятора и регистрации
ЭКГ под левую лопатку больного подкладывают задний электрод,  желательно
на маленькой клеенчатой подушке для более плотного прилегания его к спи-
не. Передний электрод помещают либо в левой подключичной  области,  либо
под правой ключицей,  по  правой  парастернальной  линии  с  центрами  в
третьем межреберье и прижимают к грудной клетке с силой около 10 кг.
   При использовании дефибриллятора, у которого оба  электрода  снабжены
ручками, центр одного располагают по  правой  парастернальной  линии  на
уровне Ш-IV ребра, а центр второго - на уровне 1-VI ребра по левой сред-
неподмышечной линии.
   ЭИТ проводят  под  поверхностным  внутривенным  наркозом  препаратами
кратковременного действия: гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомб-
ревин, эпонтол). Для премедикации можно ввести  внутривенно  1  мл  1-2%
раствора промедола, 0,5 мл 0,1% раствора атропина и, кроме того, целесо-
образно использовать 5-10 мг (2-4 мл 0,5% раствора) седуксена, что  дает
возможность уменьшить дозу барбитуратов и вероятность связанных  с  ними
осложнений. При быстро развивающейся декомпенсации сердечной деятельнос-
ти ЭИТ осуществляют на  фоне  внутривенного  капельного  введения  соот-
ветствующих средств через катетер, установленный  в  подключичной  вене.
Если позволяет ситуация, можно перед ЭИТ назначить бальному за 15-30 мин
0,2-0,4 г хинидина либо 1 г новокаинамида; дефибрилляции желудочков, же-
лудочковой тахикардии лучше проводить на фоне введенного лидокаина  (150
мг).
   При сочетании тяжелой пароксизмальной тахикардии или  тахисистоличес-
кой формы мерцания предсердий с  выраженной  артериальной  гипотонией  у
больных инфарктом миокарда при потере сознания требуется немедленное на-
несение трансторакального разряда  без  предварительной  медикаментозной
подготовки. На фоне гипоксии и отека головного мозга (при фибрилляции  и
трепетании желудочков) ЭИТ применяют также без наркоза. Для  купирования
психомоторного возбуждения, возникающего иногда у больных вследствие ги-
поксии, необходимо внутривенное введение 5-10 мг (1-2 мл 0,5%  раствора)
галоперидола или 2,5-5 мг (1-2 мл 0,25% раствора) дроперидола.  Напряже-
ние первого разряда конденсатора составляет обычно 4-4,5  кВ.  В  момент
прохождения разряда изменяются показания вольметра и отмечается  своеоб-
разная реакция больного: вскидывание рук. напряжение мышц шеи и  грудной
клетки, вскрики, вызванный сокращением межреберных  мышц  и  напряжением
голосовых связок. При безуспешности первой попытки восстановления  сину-
сового ритма или повторном возникновении того же либо другого вида арит-
мии, при которой показана ЭИТ, напряжение увеличивают  на  0,5-1  кВ.  В
случае необходимости наносят повторные разряды, каждый раз повышая 1  кВ
(но не превышая 7 кВ). Контрольно-диагностическую аппаратуру во  избежа-
ние повреждения отключают за несколько секунд  до  нанесения  разряда  и
включают вновь непосредственно после него. В момент дефибрилляции  недо-
пустимо прикосновение медицинского персонала как к самому больному,  так
и к кровати, на которой он лежит.
   Непосредственно сразу после разряда врач должен определить  пульс  на
сонной артерии, выслушать сердце, измерить АД,  оценить  электрокардиог-
рамму.
   Обычно, если наркоз дан правильно и доза  не  чрезмерна,  пробуждение
больного происходит в течение первых пяти-семи  минут  (при  фибрилляции
желудочков и состояния клинической смерти на фоне относительно компенси-
рованного кровообращения больные могут прийти в сознание сразу же  после
восстановления синусового ритма).
   Осложнения. 1) Осложнения, связанные с  наркозом:  тошнота  и  рвота,
кратковременная остановка  дыхания,  бронхоспазм,  снижение  АД,  двига-
тельное возбуждение при использовании закиси азота,  глубокий  вторичный
сон при  наркозе  барбитуратами;  2)  осложнения,  обусловленные  непос-
редственным воздействием электрического тока: ожог кожных покровов, фиб-
риллярные подергивания мышц грудной клетки, повышения температуры  тела,
различные нарушения ритма и проводимости (предсердная  или  желудочковая
экстрасистолия, синусовая тахикардия,  мерцание  предсердий,  преходящая
блокада первой или левой ножки пучка Гиса, фибрилляция желудочков, кото-
рую практически всегда можно устранить повторным разрядом  дефибриллято-
ра, необратимая фибрилляция желудочков обусловлена, как правило, тяжелым
и несовместимым с жизнью поражением сердца, крайне  редко  интоксикацией
сердечными гликозидами, 3) тромбоэмболические осложнения по  большому  и
малому кругу кровообращения, чаще всего у больных с мерцательной аритми-
ей на фоне митрального порока сердца, 4) отек легких.
   РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ НЕКОТОРЫМИ  ЭК-
ЗОГЕННЫМИ ИНТОКСИКАЦИЯМИ
   При терминальных состояниях, вызванных интоксикациями, следует учиты-
вать, что каждое отравление является особым видом патологии с  присущими
ему особенностями патогенеза и клиники (см. Отравления). Однако  состоя-
ние клинической смерти требует от лица. оказывающего помощь,  применения
единого комплекса реанимационных мероприятий независимо от причины, выз-
вавшей терминальное состояние. В  первую  очередь  это  непрямой  массаж
сердца и экспираторное искусственное дыхание, а также дефибриляция серд-
ца, интракардиальные инъекции и внутриартериальное переливание  крови  и
полиглюкина. Если же у больного с отравлением сохранены спонтанное дыха-
ние и сердечная деятельность, терапия должна проводиться со строгим уче-
том этиологии, патогенеза и стадии данного терминального состояния. Кро-
ме того, врач при оказании экстренной помощи должен учитывать,  что  эф-
фективность лечения в стационаре нередко находится в прямой  зависимости
от мероприятий, проводимых на догоспитальном этапе.
   ОТРАВЛЕНИЕ БАРБИТУРАТАМИ. Барбитураты в  токсических  дозах  вызывают
коматозное состояние, угнетение дыхательного и сосудодвигательного цент-
ров. Смерть наступает обычно от центрального апноэ и коллапса, но  может
произойти и от аспирации рвотных масс. Даже после выхода из  коматозного
состояния больной может погибнуть от осложнений, в первую очередь  -  от
пневмонии.
   Неотложная помощь. Мероприятия на месте происшествия.  При  коме  по-
верхностной или средней глубины (больной реагирует на болевое  раздраже-
ние, чередующиеся миоз и мидриаз, умеренное олигопноэ, систолическое  АД
не ниже 90 мм рт. ст.) в первую очередь необходимо  обеслечить  проходи-
мость дыхательных путей: придать  голове  разогнутое  положение,  ввести
воздуховое. Следует произвести аспирацию секрета из ротоглотки и носовых
ходов, промыть желудок (лучше  4-5%  раствором  гидрокарбоната  натрия).
После промывания в желудок через зонд следует ввести 30 г сульфата  маг-
ния в 100 мл воды. Внутривенно вводят 4-5 мл кордиамина.  При  улучшении
состояния больного (углубление дыхания,  прояснения  сознания)  введение
кордиамина можно повторить через 30-40 мин. При отсутствии эффекта  вве-
дение не повторять, а перейти к реанимационным мероприятиям (см. ниже).
   При глубокой коме (арефлексия, стойкий мидриаз, олигопноэ или аритмия
дыхания, артериальная гипотония) показана немедленная интубация трахеи и
искусственная вентиляция легких с помощью мешка  Рубена  или  наркозного
аппарата. Введение дыхательных аналептиков  противопоказано.  Промывание
желудка следует производить как можно раньше, но только после  интубации
трахеи из-за опасности аспирации.
   При артериальной  гипотонии  следует  провести  внутривенную  инфузию
400-500 мл полиглюкина илижелатиноля с добавлением 10-15 мл 5%  раствора
аскорбиновой кислоты. При систолическом артериальном давлении ниже 60 мм
рт. ст. необходимо ввести внутривенно 30-60 мг преднизолона. От примене-
ния прессорных аминов желательно воздержаться.
   Мероприятия во время транспортировки больного. Если больной не  инту-
бирован, во избежании аспирации рвотных масс транспортировку его следует
проводить в положении на боку или на животе с поворотом головы в  сторо-
ну. Начатое искусственное дыхание во время транспортировки  должно  быть
продолжено. Транспортировку больного, особенно находящегося  в  глубокой
коме, следует проводить или непрерывном капельном внутривенном  вливании
полиглюкина. Зонд, введенный в желудок, перед  транспортировкой  удалять
не следует. Необходимо постоянно  следить  за  сердечной  деятельностью.
НЕпрямой массаж сердца показан не только при остановке сердца, но и  при
резком ослаблении сердечной деятельности.
   Мероприятия в стационаре. При глубокой  коме  показана  искусственная
вентиляция легких через оротрахеальную или назотрахеальную интубационную
трубку в режиме умеренной гипервентиляции. Особое внимание следует обра-
тить на тщательную аспирацию секрета из дыхательных путей. Дезинтоксика-
ционную терапию начинают с внутривенного введения 40-80 мг  лазикса  или
капельной инфузии 20% раствора маннитола из расчета 0,5 г сухого вещест-
ва на 1 кг массы тела. Затем  начинают  внутривенное  введение  раствора
следующего состава: хлорид - 1,7 г, хлорид калия - 1,7 г,  гидрокарбонат
натрия - 1,7 г, глюкоза - 9 г, дистиллированная вода - 500 мл.  Скорость
введения и количество раствора должны строго соответствовать  количеству
выделяемой мочи, измеряемому каждые 30 мин. Для этой цели в мочевой  пу-
зырь вводят катетер, соединенный с мерным сосудом. В организме не должно
создаваться дефицита жидкости или гипергидратации.
   Введение лазикса или маннитола в той же или  несколько  меньшей  дозе
следует повторять, если темп мочеотделения снижается. Необходим контроль
за кислотно-щелочным состоянием, уровнем мочевины и электролитов в  кро-
ви. По показаниям к вводимой жидкости  добавляют  растворы  электролитов
(под контролем ионограммы), плазму, глюкозу, витамины.
   Для получения хорошего результата необходимо, чтобы больной в течение
первых суток выделил не менее 6-8 л мочи, т.е. чтобы  в  час  выделялось
250-350 мл. Если в ответ на первое введение лазикса  или  маннитола  при
нормальной гемодинамике диурез не увеличивается, от данного метода  сле-
дует отказаться и применить гемодиализ или перитонеальный диализ при от-
равлении барбитуратами длительного действия. При отравлении барбитурата-
ми короткого действия используют гемосорбцию.
   Необходимо сразу же после поступления больного в  стационар  начинать
профилактику легочных осложнений: назначить большие  дозы  антибиотиков,
банки, поворачивать больного и т.д.
   ОТРАВЛЕНИЕ УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ. Действие  уксусной  кислоты  (эссенции)
приводит к плазморрагии и гемоконцентрации, а также к развитию метаболи-
ческого ацидоза и гемолизы, гемоглобинурии и острой почечной недостаточ-
ности. Могут также наблюдаться нарушения свертываемости крови,  желудоч-
но-кишечные кровотечения, ранняя пневмония, печеночная недостаточность.
   Неотложная помощь. Мероприятия на месте происшествия. Если у больного
развивается отек гортани в результате ее ожога,  производят  немедленную
трахеостомию или коникотомию. Для снятия боли - внутривенное введение 2%
раствора промедола либо 1% раствора пантопона или морфина по 1 - 2 мл  в
сочетании с антигистаминными препаратами (1% раствор димедрола, 2% раст-
вор супрастина по 1 мл) или введение 2-3 мл  0,005%  раствора  фентанила
(можно с 2-3 мл 0,25% раствора дроперидола).
   Для борьбы с ожоговой плазморрагией  немедленно  начинают  трансфузию
400-1000 мл поликлюкина, желатиноля или 5% раствора глюкозы. Внутривенно
вводят 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина, 30-40 мг преднизолона.
   Промывание желудка на догоспитальном этапе надо проводить крайне  ос-
торожно (ожог пищевода!). Если введение зонда встречает препятствие,  от
промывания желудка лучше воздержаться.
   Мероприятия во время транспортировки. Необходимо  продолжать  внутри-
венные инфузии. При сильных оолях, не снимаемых введением  наркотиков  и
антигистаминных препаратов или при невозможности их применения  (артери-
альная гипотония), проводят закисно-кислородный наркоз на стадии аналге-
зии.
   Мероприятия в стационаре. Первоочередными задачами являются борьба  с
ожоговой плазморрагоей и метаболическим  ацидозом.  Внутривенно  вливают
плазму, полиглюкин, 5-20% раствор глюкозы до 2,5-3 л (в  зависимости  от
тяжести резорбтивных явлений) наряду с внутривенным введением  свежепри-
готовленного 4% раствора гидрокарбоната  натрия  под  контролем  кислот-
но-щелочного состояния. Если такой контрол невозможен,  следует  вводапь
400-800 мл 4% раствора педрокарбоната натрия в  течение  первых  4-5  ч,
повторяя введение до прекращения  гемоглооинурии.  Чем  раньше  вводится
педрокарбонат натрия, тем лучше прогноз.
   Для борьбы со спазмом периферических сосудов и для улучшения почечно-
го кровотока вводят эуфиллин и смеси равных количеств  полиглюкина  (или
5% раствора глюкозы) с 0,25% раствором новокаина в общей  дозе  наркоти-
ческих анальгетиков, антигистаминных препаратов и нейролептанальгетиков.
   После улучшения гематокритного показателя и нормализации периферичес-
кого кровообращения внутривенно вводят маннитол из расчета 1-1,5 г на  1
кг массы тела в виде 10-15% раствора или лазикс по 40 мг 1 -  2  раза  в
сутки. Необходим строгий учет диуреза. При резком снижении свертываемос-
ти крови вводят 4-8 г фибриногена. При  кровотечении  производят  гемот-
рансфузии. Интенсивное лечение следует продолжать до полного  исчезнове-
ния гемоглобинемии и гемоглобинурии. Назначают полоскания полости рта 1%
раствором гидрокарбоната с гидрокортизоном (125 мг на 200 мл), ингаляции
этого раствора с добавлением 1000 000 ЕД пенициллина. Наеобходима  раняя
профилактика пневмонии (антибиотики, банки,  кислород)  и  печеночночной
недостаточности (преднизолон по  180-240  мг/сут,  повторные  трансфузии
глюкозыб витамины и т.д.).
   РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
   Специфика реанимации при острой коронарной недостаточности и инфаркте
миокарда определяется тем, что она проводится на фоне тяжелого поражения
сердца, часто сопровождающегося недостаточностью кровообращения и други-
ми осложнениями.
   Непосредственной причиной  смерти  является  фибрилляция  желудочков,
асистолия или терминальная брадиаритмика, более характерная для разрывов
сердца.  Наилучшие  условия  для  проведения  реанимации  обеспечиваются
ЭКТ-мониторным контролем за ритмом сердца в палатах (блоках) интенсивно-
го наблюдения кардиологических отделений и в реанимационных отделениях.
   Если в момент клинической смерти  невозможно  установить-ее  причину,
начинают непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких спосо-
бом рот в рот или с помощью соответствующей аппаратуры. Следует помнить,
что время, в течение которого можно рассчитывать на успешное  восстанов-
ление сердечной деятельности, ограничено, а условия оксигенации миокарда
неблагоприятны и гипоксия миокарда прогрессирует даже  на  фоне  массажа
сердца. В таких условиях электроимпульсная терапия - единственно  эффек-
тивный метод восстановления сердечной деятельности при фибрилляции желу-
дочков имеет место в большинстве случаев остановка сердца  у  коронарных
больных, а нанесение электрического разряда  дефибриллятора  практически
не оказывает вреда при асистолии или терминальных  брадиаритмиях,  можно
провести попытку электрической дефибрилляции у больного в состоянии кли-
нической смерти и до уточнения ЭКТ-диагноза. Ее проводят с помощью  раз-
ряда 6000 В (или 400 Дж). При незамедлительной электроимпульсивной тера-
пии, проведенной в течение первой  минуты,  удается  добиться  успеха  у
70-80% больных с первичной фибрилляцией желудочков.
   У некоторых больных вскоре  после  восстановления  ритма  развивается
повторная фибрилляция желудочков, которая требует немедленной  повторной
дефибрилляции. Такая неустойчивость ритма объясняется электрической нес-
табильностью миокарда, обусловленной острой коронарной  недостаточностью
и вторичными нарушениями метаболизма.
   Для стабилизации ритма рекомендуется  нормализация  кислотнощелочного
состояния, коррекция метаболического ацидоза.
   Показано внутривенное введение 150-200 мл 5% раствора  гидрокарбоната
натрия, внутривенная инфузия солей калия в виде смеси, состоящей из  100
мл 4% раствора калия хлорида и 100 мл  изотонического  раствора  хлорида
натрия или глюкозы, в течение 60-90 мин. Рекомендуется внутривенное вве-
дение антиаритмических препаратов: лидокаина - 120  мг  через  5  мин  -
60-80 мг с последующей инфузией препарата со скоростью 2-3 мг/мин; проп-
ранолола (индерал, анаприлин) - 0,1 мг/кг; новокаина - 5мл 10%  раствора
с последующим внутривенным введением еще по 2,5 мл препарата с  интерва-
лом 5 мин 1-2 раза. Важным условием стабилизации ритма является адекват-
ная оксигенация крови, достигаемая с  помощью  искусственной  вентиляции
легких.
   В некоторых случаях повторная электрическая дефибрилляция оказывается
неэффективной, обычно это бывает при низкоамплитудной фибрилляции  желу-
дочков. В таком случае показаны внутрисердечное введение 1 мл 0,1% раст-
вора адреналина и после короткого периода массажа сердца - вновь  элект-
рическая дефибрилляция.
   При асистолии и терминальной брадиаритмии следует, продолжая непрямой
массаж сердца и искусственную вентиляцию легких, прибегнуть  к  электри-
ческой стимуляции  сердца.  Вначале  может  быть  использована  наружная
электростимуляция сердца, однако более стабильные результаты могут  быть
достигнуты при эндокардиальной стимуляции.
   Успех реанимации во многом зависит от времени, прошедшего  с  момента
остановки сердца до  начала  реанимационных  мероприятий.  Реанимация  у
больных инфарктом миокарда может быть успешной, если начата не позже чем
через 3-4 мин после наступления клинической смерти.
   ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ  ПОМОЩИ  И  ТРАНСПОРТИРОВКИ
БОЛЬНЫХ
   ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ СЛУЖБЫ. СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МВДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
   В систему службы скорой и неотложной медицинской помощи  (СНМП)  вхо-
дят: станция скорой и неотложной медицинской помощи, санитарная авиация,
больницы СНМП и больницы, оказывающие экстренную помощь, научно-исследо-
вательские учреждения и хозяйственно-технические службы, проданные  ско-
рой помощи (гаражи, ремонтные мастерские, кислородные станции и т.д.). В
настоящее время служба скорой помощи при поликлиниках, за редкими исклю-
чениями, упразднены и их функции переданы станциям скорой помощи.  Стан-
ции скорой помощи оказывают экстренную  помощь  на  догоспиталыюм  этапе
больным с внезапными заболеваниями и пострадавшим с травмами.
   Станции скорой и неотложной медицинской помощи организуют в городах с
населением свыше 50 тыс. Они являются самостоятельным  лечебно-профилак-
тическим учреждением или входят в состав городских больниц скорой  меди-
цинской помощи на правах ее структурного подразделения. В  городе  может
быть только одна станция СНМП.
   В городах с меньшей  численностью  населения  организуется  отделение
скорой и неотложной медицинской помощи при центральной районной больнице
или при одной из городских больниц. В крупных городах в составе  станций
скорой и неотложной медицинской помощи организуют подстанции с  расчетом
на обслуживание 100-350 тыс. жителей. Эти  подстанции  входят  в  состав
станций скорой и неотложной медицинской помощи на правах лечебных  отде-
лений.
   Большое значение имеет устойчивая связь по "03" с населением обслужи-
ваемого района. Станция СНМП должна быть обеспечена телефонной связью из
расчета 2 ввода на 100 тыс. населения.
   Отделения СНМП районных и городских больниц, пенимо обслуживания  на-
селения на дому, на производстве и в общественных местах, должны  оказы-
вать медицинскую помощь и тем больным и пострадавшим, которые обращаются
непосредственно на станцию. В зависимости от местных условий это  делает
врач выездной бригады в свободное от вызовов время или дежурный врач  йо
больнице.
   Станция (отделение) СНМП не выделяет листков временной нетрудоспособ-
ности, судебно-медицинских  заключений,  не  проводит  экспертизу  алко-
гольного опьянения, а также не выдает каких-либо справок  больным  и  их
родственникам, за исключением устных справок при личном обращении  насе-
ления или по телефону о местонахождении оольных и пострадавших при  нес-
частных случаях, которым была  оказана  медицинская  помощь  сотрудникам
станции (отделения).
   В целях рационального распределения  потока  больных  по  стационарам
станции СНМП ведет учет свободных мест в больницах,  родильных  домах  и
других лечебно-профилитических учреждениях, дм чего  систематически  (не
менее 2 раз в сутки) получает от них сведения о наличии свободных мест.
   Станции скорой помощи работают круглосуточно. Число  бригад  и  время
начала и конца их работы распределяют в соответствии  с  пиком  вызовов.
Наибольшая обращаемость отмечается с 16,00 до 23,00 ч, наименьшая - с  О
до 6 и утра. Вызовы принимает по телефону дежурный фельдшер оперативного
отдела. Бригады скорой помощи разделяются на линейные  врачебные  (врач,
фельдшер и шофер), линейные фельдшерские (фельдшер и шофер), специализи-
рованные (врач, 2 фельдшера и шофер). Линейные врачебные бригады  обслу-
живают преимущественно экстренные вызовы на дому, линейные  фельдшерские
- вызовы на дому  у  пострадавших  с  хроническими  заболеваниями,  осу-
ществляют перевозку больных из поликлиники и из дома  в  стационар.  При
необходимости фельдшерская бригада вызывает "на себя" врачебную или спе-
циализированную оригаду. Для перевозки больных  с  острыми  психическими
заболеваниями выделяют одну бригаду или  более.  Перевозку  осуществляют
вместе с дежурным милиционером из районного отделения милиции.
   Инфекционных больных доставляют в больницы специализированными  маши-
нами с отдельным  персоналом.  После  перевозки  каждого  больного  осу-
ществляют дезинфекцию машины.
   При выявлении у больного (умершего) заболевания,  подозрительного  на
карантинную инфекцию, выездная бригада СНМП оказывает больному необходи-
мую медицинскую помощь и сообщает старшему  врачу  клинико-эпидемиологи-
ческие и паспортные данные больного. Вся бригады проводит меры  экстрен-
ной личной профилактики по предупреждению возможного заражения.  Бригада
снимается с линии и подвергается карантину  в  стационаре,  а  машина  -
срочной дезинфекции.
   Трупы внезапно умерших людей доставляют из дома  на  вскрытие  специ-
ально выделенными машинами с холодильными установками (в  крупных  горо-
дах) или используют машины для перевозки инфекционных больных.
   Для обслуживания детей с внезапными заболеваниями и травмами, высокой
лихорадкой, аллергическими осложнениями выделяют педиатрическую бригаду,
укомплектованную врачом-педиатром. Перевозку рожениц и  гинекологических
больных  лучше  осуществлять  бригадой,  в   составе   которой   имеется
фельдшер-акушерка.
   Объем помощи, осуществляемый  линейной  бригадой,  должен  обеспечить
восстановление основных жизненных функций в минимальном размере  и  пре-
дупредить развитие опасных осложнений.
   Специализированные бригады оказывают помощь наиболее тяжелому контин-
генту сольных и пострадавших. В крупных городах  выделяют  дополнительно
противоинфарктную, неврологическую, противошоковую  и  токсикологическую
бригады. На небольших станциях (отделениях) СНМП из числа врачебных бри-
гад выделяют 1-2 бригады интенсивной терапии, персонал которых  наиболее
квалифицирован и владеет методами диагностики и лечения  травматического
шока, острых сердечных, неврологических заболеваний  и  т.д.  Часто  эти
бригады работают на базе специализированных центров, которые осуществля-
ют научное и методическое руководство деятельностью оригад.  Специализи-
рованные бригады направляет на вызов старший врач станции СНМП. Они так-
же могут быть вызваны "на себя" линейной бригадой  СНМП  в  тех  случаях
внезапных заболеваний и травм, когда состояние  больного  не  улучшается
после терапии, проведенной линейной бригадой, а по тяжести состояния  он
не перенесет транспортировку в ближайший стационар (острый инфаркт  мио-
карда, астматическое состояние, травматический шок и т.д.).
   Специализированные бригады СНМП осуществляют весь комплекс  мероприя-
тий по сердечно-легочной реанимации. Очень важно правильное  распределе-
ние функциональных обязанностей и четкое  взаимодействие  между  членами
бригады. Распределение обязанностей осуществляется следующим образом: по
прибытии на место происшествия врач  быстро  оценивает  у  пострадавшего
состояние дыхания (наличие или отсутствие дыхания, ритм и частота  его),
кровообращения (наличия пульса на периферических артериях, сонных и бед-
ренных артериях), сознания. Если констатируется вгональное состояние или
состояние клинической смерти, приступают к сердечно-легочной реанимации.
Врач с помощью одного фельдшера восстанавливает проходимость дыхательных
путей, второй фельдшер подключает кардиоскоп и начинает запись ЭКГ. Врач
начинает искусственное дыхание маской и мешком АМБУ, первый  фельдшер  -
непрямой массаж сердца, второй фельдшер подключает дефибриллятор и уста-
навливает систему для внутривенного влияния. Врач оценивать данные ЭКГ и
при фибрилляции производит дифибрилляцию, при  асистолии  внутрисердечно
вводит адреналин с хлоридом кальция. По  восстановлении  сердечной  дея-
тельности осуществляет транспортировку в стационар при непреревном конт-
роле за состоянием больного в ходе транспортировки.
   Работу бригад СНМП координирует и направляет  старший  врач,  который
имеет опыт работы в системе СНМП  и  специальную  подготовку.  Должность
старшего врача устанавливают из  расчета  один  круглосуточный  пост  на
станцию с количеством выездов более 20 тыс. в год. Старший врач  контро-
лирует работу фельдшеров (медицинских сестре) по приему вызовов и  пере-
даче их выездным бригадам, а также своевременность передачи вызова и вы-
езда медицинского персонала.
   После возвращения бригады СНМП старший врач проверяет  обоснованность
назначений и правильность оказанной больному или  пострадавшему  помощи.
При сомнении в обоснованности диагноза и  оставления  больного  на  дому
старший врач должен повторно направить к такому больному врачебную  бри-
гаду, а в сложных случаях - специализированную бригаду.
   В оказании помощи больным и пострадавшим большая ответственность воз-
лагается на врача выездной бригады станции СНМП. Врач должен иметь  под-
готовку по диагностике и лечению неотложных состояний, травм, острых за-
болеваний, а также свободно владеть основными приемами реанимации.  Под-
готовка врача проводится на базе многопрофильных больниц  СНМП  в  форме
интернатуры, клинической ординатуры и циклов повышения квалификации.
   Врач выездной бригады руководит действиями бригады. Он оказывает  ме-
дицинскую помощь и пострадавшим на месте происшествия и во время  транс-
портировки в стационар. В сложных случаях  врач  выездной  бригады  кон-
сультируется по рации или телефону со старшим врачом.
   Помощь следует оказывать быстро и решительно, без пререканий и сомне-
ний, помня, что за действиями бригады наблюдают  родственники  больного,
соседи, окружающие лица. В пути следования врач вместе с фельдшером  на-
ходится в салоне санитарной машины.
   Бригада СНМП при выезде на вызов получает карту вызова,  которую  за-
полняет и возвращает на станцию после выполнения вызова.  Если  больного
госпитализируют, врач или фельдшер заполняет сопроводительный лист,  ко-
торый остается в больнице до выписки или смерти больного. Отрывной талон
сопроводительного листа больница возвращает на  подстанцию.  Эти  талоны
позволяют улучшать качество диагностики и лечебных мероприятий на догос-
питальном этапе и вести индивидуальный учет диагностических ошибок,  до-
пускаемых персонально врачами станции СНМП.
   При поступлении больного количества вызовов  одновременно  необходимо
выделить первоочередные, по которым бригада СНМП должна выезжать  немед-
ленно. К первоочередным относятся вызовы на массовые катастрофы  и  сти-
хийные бедствия, вызовы по поводу "плохо с сердцем" и "боли  в  животе",
автодорожные происшествия, падения с высоты, травмы, происшедшие на про-
изводстве, на улице или в общественных местах, острые отравления,  утоп-
ление, повешение, наружное кровотечение, при родах в оощественных местах
или дома.
   Один санитарный автомобиль  выделяется  на  10  тыс.  городского  или
сельского населения. В  городе  используют  автомашины  марки  РАФ22031,
ГАЗ-24 "Универсал", в сельской местности - УАЗ-495. Машину скорой помощи
оборудуют носилками, перевязочными средствами, транспортными шинами  де-
ревянными и проволочными), кровоостанавливающими  жгутами,  термометром,
шприцами, одноразовыми системами  для  переливания  кровезаменителей.  В
комплект оборудования входят кислородный ингалятор КИ-ЗМ, аппарат  Горс-
кого для пеногашения, аппарат дыхательный ручной, состоящий из мешка АМ-
БУ или аппарата ДГ-10 в комплекте с ножным отсосом.
   Все машины оснащены наркозным аппаратом АН-8,  набором  интубационных
трубок и ларингоскопом, набором  для  пункции  подключичной  вены,  сте-
рильными кубитальными катетерами, трахеостомическим  набором  и  габором
для венесекции. В набор медикаментов входят основные препараты для  ока-
зания экстренной помощи.
   Пострадавших и больных доставляют в приемные или реанимационные отде-
ления больниц согласно  распоряжению  диспетчера  отдела  госпитализации
станции CMTL.
   Направление получают по телефону или по радио. Больные,  доставленные
машиной скорой помощи, должны быть немедленно приняты дежурным  персона-
лом оольницы независимо от наличия свободных мест.
   ТАКТИКА МБДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА, ОКАЗЫВАЮЩЕГО ПОМОЩЬ ПРИ  КРИМИНАЛЬНЫХ
СИТУАЦИЯХ
   К криминальным ситуациям следует отнести все случаи  насилия,  суици-
дальные попытки, отравления, аборты, произведенные вне лечебного  учреж-
дения, производственные, автодорожные травмы и другие транспортные трав-
мы. Если к дежурному оперативной части поступает вызов с четкими  указа-
ниями на криминальную ситуацию, то одновременно с  направлением  бригады
СМП диспетчер оповещает милицию (дежурного по телефону 02), которая нап-
равляет на место происшествия оперативную группу. В то же время  бригада
СМП при выезде на место может случайно обнаружить криминальный  характер
травмы или другого повреждения. Потерпевший и окружающие  могут  просить
не сооощать о травме, но бригада обязана известить дежурного  диспетчера
скорой помощи и милицию.
   В результате совершения преступных действий  может  наступить  смерть
пострадавшего до приезда бригады СМП. Обо всех случаях смерти до  прибы-
тия скорой помощи следует информировать оперативный отдел СМП и дежурную
часть милиции. Если нет сомнений в томб что смерть произошла  вследствии
преступления, нужно немедленно вызвать милицию, удалить  всех  посторон-
них, кроме свидетелей происшествия. Нельзя менять положение трупа, окру-
жающих предметов. Бригада СМП должна оставаться до прибытия  оперативной
группы милиции. Труп можно увозить в морг по  разрешению  милиции.  Если
насильственная смерть произошла в общественном месте, на улице, на  про-
изводстве, то труп также можно увозить только по разрешению милиции. При
повешении и удушении нужно снять труп, перерезав веревку,  но  петлю  не
развязывать. Если пострадавший в криминальной ситуации в момент прибытия
бригады СМП жив, то нужно немедленно оказать ему  максимально  возможную
помощь. Орудия, которыми было нанесено повреждение (нож, топор,  молоток
и т.д.), нельзя трогать до прибытия милиции. Также нужно  сохранить  ос-
татки пищи и напитков, которые принимал пострадавший. При  изнасиловании
должна быть сохранена одежда пострадавшей, а при криминальном  аборте  -
инструмент, которым он произведен.
   Особого внимания требуют пострадавшие после суицидальных попыток и  с
суицидальной направленностью. Суицидальные попытки, как правило,  совер-
шают лица, страдающие теми или иными психическими заболеваниями, лица  с
психотическими и истерическими изменениями личности. Пострадавшие  часто
находятся в состоянии алкогольного опьянения.  Факт  суицида  необходимо
отметить на карте вызова. Пострадавших госпитализируют в  реанимационное
отделение (при тяжелом состоянии и шоке), психосоматическое или  отделе-
ние спецтравмы для лиц, находящихся в алкогольном опьянении.
   ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ В МАШИНАХ СКОРОЙ ПОМОЩИ
   Транспортировка больных и пострадавших является существенным  элемен-
том в системе организации скорой помощи. В машине СНМП во многих случаях
продолжаются лечебные мероприятия, начатые на  месте  происшествия.  Для
транспортировки используют специальные машины марки ГАЗ-24 "Универсал",.
РАФ-22031. УАЗ-495. Эти машины имеют отапливаемые в зимнее время кабины.
Переноску и транспортировку больных осуществляют  на  плотных  носилках,
оборудованных роликовыми колесами. Клеенчатое покрытие носилок позволяет
их мыть и дезинфицировать. Носилки  можно  складывать,  поднимать  изго-
ловье.
   Перед транспортировкой больных или пострадавших, находящихся  в  бес-
сознательном состоянии или глубоком опьянении, осматривают  на  месте  с
целью обнаружения у них документов, денег и других ценностей.
   Осмотр проводят совместно с сотрудниками милиции, представителями ад-
министрации или другими лицами. Фамилии, должности, адрес и телефон этих
лиц указывают в карте вызова и сопроводительном листе СНМП.
   Большинство больных перевозят в положении лежа.  Если  больной  не  в
состоянии перебраться сам на носилки, его переносят на руках (рис.  79).
Для этого носилки ставят рядом с больным. Врач и 2 помощника подходят  к
больному с другой стороны, поднимают на руки и кладут на носилки. С кро-
вати больного удобно брать следующим образом: носилки ставят перпендику-
лярно к кровати ножным концом к изголовью; втроем поднимают больного  на
руки и переносят на носилки. Из тесных помещений (рис. 80),  а  также  в
угрожающих ситуациях (пожар, угроза обвала шахте, несчастный  случай  на
корабле и т.п.) больных выносят на рухах. Носилки ставят в коридоре  или
на лестничной клетке. По лестнице больного  спускают  ногами  вперед,  а
поднимают головй вперед. Уложив больного на носилки,  в  холодное  время
года его укрывают одеялом, надеван) г головной убор.
   Транспортировку больных, находящихся в состоянии травматического шока
и острой кровопотери, осуществляют в положении лежа со струйным  внутри-
венным вливанием кровезаменителей. Ножной конец  носилок  нужно  поднять
кверху, произвести временную остановку наружного  кровотечения,  шиниро-
вать переломы. По рации через диспетчера СМП оповещают ближайшее  реани-
мационное отделение. Пострадавших с ранениями сердца, обширным  открытым
пневмотораксом, ранениями брюшной полости с внутрибрюшным кровотечением,
закрытыми травма ми живота с  внутрибрюшинным  кровотечением  доставляют
прямо в операционную хирургического стационара или в реанимационное  от-
деление, если оно имеет в своем составе экстренную операционную. Бригада
хирургов и анестезиологов должна быть к этому времени оповещена  и  быть
готова к операции.
   Больных с инфарктом миокарДа в состоянии кардиогенного шока ж ревозят
в положении лежа на спине на носилках. Нужно обеспечить полный  физичес-
кий покой больному, зпретить ему даже пытаться помочь медицинскому  пер-
соналу при перекладывании на носилки или с носилок. Транспортировку осу-
ществляют после некоторой стабилизации состояния бережно и  осторожно  с
применением капельного внутривенного вливания лекарственных  препаратов,
оксигенотерапия, а при некорригируемом болевом синдроме - аналгезии  за-
кисью азота. В случае остановки сердца и дыхания показаны непрямой  мас-
саж сердца, искусственное ды хание через маску, внутрисердечное введение
адреналина. Эти мерепр? ятия продолжают  до  приезда  в  стационар,  где
пострадавшего передают кардиореанимационной бригаде. В  пути  следования
каждые 10-15 мин измеряют основные параметры  дыхания  и  кровообращения
(число дыханий, пульс, АД).
   Больных в состоянии церебральной комы перевозят в положении  лежа.  К
голове прикладывают пузырь со льдом. Могут потребоваться интубация и ис-
кусственное дыхание (при аспирации крови, ликвора, рвотных масс).
   Необходимо следить, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути,
вовремя повернуть голову набок. Во время транспортировки проводится  не-
обходимая терапия.
   Тяжелобольным с острыми отравлениями промывают  желудок  через  зонд,
вводят антидоты, при необходимости проводят искусственное дыхание. Пере-
возят с капельным внутривенным вливанием лекарственных средств.
   Больных с отеком легких, бронхиальной астмой, острой дыхательной  не-
достаточностью перевозят в положении полусидя после минимального купиро-
вания приступа. В пути обычно требуются  оксигенотерапия,  противопенная
терапия и повторное введение медикаментозных средств.
   Больных и пострадавших в состоянии средней тяжести перевозят  на  но-
силках в положении лежа. Переломы должны быть шинированы, введены  обез-
боливающие средства, произведена временная остановка кровотечения.
   Рожениц перевозят лежа на носилках. Бели роды происходят в машине, то
нужно на носилки постелить стерильную простыню, принять  ребенка,  пере-
жать пуповину кровоостанавливающим зажимом в 5-6 см от пупка  ребенка  и
не перерезать. При необходимости произвести массаж матки  через  брюшную
стенку. Ребенка укрывают стерильной пеленкой, укутывают в одеяло и укла-
дывают рядом с матерью. Обоих накрывают одеялом и  срочно  доставляют  в
ближайший родильный дом во второе родовое отделение.
   Транспортировку детей, находящихся в сознании и в  состоянии  средней
тяжести, осуществляют вместе с матерью. Маленьких детей держат на руках,
а при пневмонии, бронхиальной астме и других острых  заболеваниях  дыха-
тельных путей - вертикально. В пути могут потребоваться введение медика-
ментозных средств, оксигенотерапия. Детей в  крайне  тяжелом  состоянии,
требующих реанимационных мероприятий, перевозят отдельно от родителей.
   Инфекционных больных перевозят транспортом,  выделенным  инфекционным
отделом станции (подстанции) СМп, или  машинами  санэпидемстанции.  Если
инфекционного больного случайно перевозят на линейной машине, то ее сни-
мают с линии и подвергают дезинфекции, а персонал - карантину или наблю-
дению и профилактическим прививкам в зависимости от вида инфекции. Более
одного инфекционного больного можно перевозить только в том случае, если
они страдают одним и тем же инфекционным заболеванием с  учетом  степени
заразности в разные периоды болезни.
   Если во время транспортировки произойдет  смерть  больного,  то  труп
доставляют в приемное отделение стационара. Врач бригады  СМП  оформляет
сопроводительный лист, ставит диагноз. Врач приемного отделения заполня-
ет краткую историю смерти и направляет труп на вскрытие.
   Транспортировка психически больных осуществляется  специализированной
бригадой. Агрессивных или с суицидальной направленностью больных  фикси-
руют и вводят им аминазин, седативные средства. Больной  может  скрывать
свои намерения, поэтому во время транспортировки он должен быть под пос-
тоянным наблюдением. Все острые предметы должны быть  вне  досягаемости.
Дверь машины плотно закрывают. Больному с эпилептическим статусом  могут
потребоваться наркоз, интубация и искусе венная вентиляция легких.
   Мероприятия по организации ухода и надзора за больными зависят от ха-
рактера заболевания, однако существует ряд общих правил по уходу,  имею-
щих отношение ко всем острым психотическим состояниям независимо от  то-
го, при каком заболевании они возникают.
   Вызванный к возбужденному больному медицинский работник должен  уста-
новить характер заболевания и, не теряя времени, приступить  к  оказанию
помощи. Главная задача ухода и надзора за возоужденным больным - обеспе-
чить безопасность самого больного и окружающих его людей. С  этой  целью
врач должен ликвидировать обстановку растерянности, паники или  нездоро-
вого любопытства, которые нередки вокруг внезапно заболевшего психически
больного. Если помощь приходится оказывать на улице, больной должен быть
немедленно изолирован. Из комнаты, где находится больной,  надо  удалить
всех людей, оставив только тех, которые могут быть полезными. Необходимо
также убрать колющие, режущие предметы и другие вещи, которые могут быть
использованы в качестве орудий нападения или самоубийства.
   Для помощи не следует привлекать большое количество  людей,  так  как
это приводит к суете. Обычно достаточно 3-4 человек, а при большой физи-
ческой силе больного или резком возбуждении их число может быть увеличе-
но до 5-6 человек.  Важно  расставить  людей  таким  образом.  чтобы  за
больным было обеспечено непрерывное наблюдение, исключающее  возможность
побега, нападения или самоубийства. Наблюдающие за больным должны  нахо-
диться около него, чтобы предотвратить возможную попытку  выпрыгнуть  из
окна или выбежать через дверь. Каждый из присутствующих должен быть про-
инструктирован и четко знать свои обязанности (например, двое  находятся
около оольного, третий следит за окном, четвертый - за дверью). При этом
необходимо по мере возможности стараться  не  демонстрировать  больному,
что он опасен, что его усиленно охраняют и т.д., так как  это  укрепляет
его болезненное подозрение в том, например, что он  окружен  врагами,  и
усиливает страх перед больным; отношение к нему должно быть  заботливым,
спокойным и в то же время твердым и решительным.
   Необходимо спокойно подойти к больному вплотную, лучше сбоку, усадить
его и во избежание неожиданного удара как бы невзначай положить свои ру-
ки на его кисти. Вслед за этим нужно мягко и  участливо  его  успокоить,
объяснить, что ему ничто не угрожает, у него лишь расстроены нервы и это
скоро пройдет и т.д.
   При многих острых  психотических  состояниях  (галлюцинаторнобредовое
возбуждение, делириозные состояния, депрессии и др.) удается вступить  в
контакт с больным. В этом случае спокойная  психотерапевтическая  беседа
часто сразу же способствует снижению возбуждения. Однако при резком воз-
буждении попытки словесного успокоения больного могут не дать  результа-
та. Кроме того, при ряде состояния  возбуждения  расстройством  сознания
(например, сумеречное состояние при  эпилепсии),  установить  контакт  с
больным не удается.  В  этих  случаях  необходимо  ввести  лекарственные
средства, ку пирующие возбуждение. При отказе больного принять лекарство
его приходится вводить насильно.
   Несколько человек должны быстро подойти к больному с  разных  сторон,
лучше с боков и сзади,  чтобы  избежать  удара.  Затем,  удерживая  руки
больного, скрещенные на груди, одновременно резко подхватывают обе  ноги
в подколенных областях. Удерживая больного таким образом, его  переносят
на кровать. Больного укладывают на спину так, чтобы on не  смог  нанести
себе повреждений ударами головой о спинку кровати. Кровать надо распола-
гать таким образом, чтобы к ней можно было подойти со всех сторон.
   Если больной не подпускает к себе, вооружившись каким-либо предметом,
к нему подходят с нескольких сторон одновременно, держа перед собой оде-
яла, подушки, матрацы или другие предметы, которые могут смягчить  удар.
Стараются набросить на больного одеяло и  затем  укладывают  в  постель,
удерживая его.
   Чтобы удержать больного, прижимают его ноги и руки, причем поги удер-
живают давлением на бедра, а руки - на область  плечевого  сустава.  При
этом действовать надо осторожно, чтобы не причинить больному боли  и  не
нанести повреждений. Давление на конечности надо производить через одея-
ло и следить, чтобы конечность не свешивалась через  край  кровати,  так
как в этом случае возможен перелом. Руки лучше удерживать скрещенными на
груди больного. Нельзя разрешать удерживающим садиться на  ноги,  а  тем
более на грудь и живот больного. Нельзя прижимать  конечности  коленями.
Голову удерживают, прижимая ее к подушке  полотенцем,  фиксированным  на
лбу.
   Возбужденных больных трудно уговорить принять лекарство. Они его вып-
левывают" при использовании силы могут поперхнуться, поэтому лекарствен-
ные смеси лучше вводить внутримышечно в ягодицу. Перевернув больного  на
живот, его удерживают обычным образом, стараясь, чтобы  руки  оставались
скрещенными на груди.
   При подкожных инъекциях конечность следует фиксировать, удерживая  ее
в двух местах: на плече и предплечье или за бедро и голень. Весьма целе-
сообразно правильное сочетание способов удержания и медикаментозного ку-
пирования возбуждения: удерживая  больного,  вводят  первую  порцию  ле-
карства, что при последующем лечении позволяет избежать дальнейшего при-
менения физической силы.
   Серьезную ошибку допускают те медицинские работники,  которые  насту-
пившее успокоение больного неправильно принимают за выздоровление. Успо-
коение больного не должно усыплять бдительность медицинского  работника:
весь комплекс мероприятий по надзору за больными  проводится  с  прежней
тщательностью. Больного нельзя оставлять без наблюдения. Можно несколько
ослабить силу удержания или прекратить его, но лица, оказывающие помощь,
должны находиться на своих местах в непосредственной близости от больно-
го.
   Необходимо соблюдать основное правило  психиатрического  надзора:  он
должей быть тщательным, непрерывным и действенным.  Возникшее  возбужде-
ние, являясь признаком серьезного психического заболевания, служит пока-
занием к помещению в психиатрическую больницу. Исключением являются лишь
некоторые заболевания (инфекционный делирий, эпилептические расстройства
и др.).
   Если больному показана госпитализация, врач организует транспортиров-
ку. Больного одевают соответственно сезону и, поддерживая за руки во из-
бежание внезапного побега, сажают на автомашину или другой вид транспор-
та. Сопровождать больного должно не менее 3 человек: двое  располагаются
по бокам, третий - спереди от больного. В пути  необходима  особая  бди-
тельность сопровождающих для предупреждения побега или несчастных случа-
ев, осооенно когда перевозка осуществляется по железной  дороге  или  по
воде. В этих случаях необходимо потребовать отдельное купе или каюту, на
что работники транспорта имеют соответствующие указания. В дороге  лучше
избегать пересадки, поэтому удобнее пользоваться автомашиной, доставляю-
щей больного непосредственно в больницу.
   Особая ответственность ложится на медицинского работника при перевоз-
ке больного в состоянии выраженного возбуждения, когда он оказывает рез-
кое сопротивление. В этих случаях соблюдают  меры  предосторожности  уже
при выходе больного из помещения. Два человека ведут его, держа за руки,
одной рукой сжимая кисть больного, другой - удерживая его руку под  лок-
тевым суставом. При этом надо находиться сбоку от больного,  остерегаясь
ударов головой, чтобы можно  предотвратить,  приподнимая  руки  больного
вверх и в стороны. Третий сопровождающий должен находиться сзади,  чтобы
помочь при попытках больного вырваться. Перевозку  таких  больных  лучше
производить в положении лежа.
   Широкое применение психофармакологических средств  часто  приводит  к
разноооразным побочным эффектам и осложнениям, которые можно  квалифици-
ровать как проявление своеобразного токсикоза. Часть  из  них  возникает
остро и также требует оказания немедленной помощи во избежание  развития
еще более серьезных осложнений и необходимости прекращения терапии.  Для
практики имеют значение следующие виды острых побочных эффектов и ослож-
нений: коллапс; экстрапирамидные реакции; токсические реакции экзогенно-
го типа; токсико-аллергические реакции.
   Коллапс возникает главным образом при пользовании алифатическими про-
изводными фенотиазина (аминазин,  тизерцин).  Лечебные  мероприятия  при
нейролептических коллапсах такие же, как и при коллапсах иного происхож-
дения - сосудистые средства, горизонтальное положение тела с приподняты-
ми нижними конечностями и пр.
   Пароксизмальный экстрапирамидный  синдром  проявляется  на  начальных
этапах  нейролепсии  и   характеризуется   двигательными   спастическими
расстройствами в  следующих  вариантах:  локальные  (окулогирные  кризы,
оральный синдром, тортиколис, торсионный  спазм,  тоническое  сокращение
других мышечных групп), генерализованные (кризы  моторного  возбуждения,
вегетативно-экстрапирамидные кризы).
   Продолжительность пароксизмов 15-30 мин, реже - несколько часов.  Они
сопровождаются двигательным возбуждением с  тревожно-боязливой  окраской
аффекта и сужением или обнубиляцией сознания. Отмечаются длительные  ве-
гетативные расстройства: профузный  пот,  гиперсаливация,  слезотечение,
колебания АД, гипертермия.
   Острый экстрапирамидный синдром также возникает в начале лечения ней-
ролептиками и проявляется в быстром нарастании мышечного тонуса  и  ско-
ванности, появлении гиперкинезов, тремора,  неусидчивости,  вегетативных
расстройств (сальность кожи, гиперсаливация), нарушений зрений. Это соп-
ровождается эффективными нарушениями в виде страха, тревоги,  нетерпели-
вости. Появляются назойливость, вспыльчивость, импульсивность  поступков
со склонностью к агрессивным действиям.
   Неотложная помощь. Для купирования экстрапирамидных расстройств  дают
внутрь циклодол (10-15 мг) в сочетании с введением 2 мл 20% раствора ко-
феина подкожно или 50 мг аминазина внутримышечно (если  дискинезии  воз-
никли в процессе лечения пиперазиновыми производными фенотиазина -  эта-
перазин, френолон, трифтазин, мажептил, или бутирофенонами  -  галопери-
дол, триседил). Кроме того, эффективно введение 2 мл 1% раствора  димед-
рола внутримышечно, 10 мл 40% раствора глюкозы с 5 мл 5% раствора аскор-
биновой кислоты внутривенно, 5-10 мл 25 раствора сульфата магния внутри-
мышечно и 15-20 мл 10% раствора хлорида кальция внутрь, а также 10-20 мг
седуксен внутривенно. Седуксен особенно эффективен в случае преобладания
в структуре синдрома вегетативных нарушений.
   Перечисленные препараты можно вводить  последовательно  с  небольшими
интервалами до исчезновения дискинетической  реакции.  Для  профилактики
указанных расстройства антипаркинсонические корректоры (циклодол - 15-20
мг) на всем протяжении нейролептической терапии.
   Токсические реакции экзогенного типа (чаще всего психофармакологичес-
кий желирий), как правило, возникают при комбинации нескольких  препара-
тов, в особенности холинолитиков  с  нейролептиками;  быстром  повышении
(реже отмене) доз; органической недостаточности центральной нервной сис-
темы у больных пожилого или старческого возраста, сопутствующих инфекци-
ях и интоксикациях.
   Развертыванию делирия предшествует кратковременная стадия (1 - 2 дня)
нарастания экстрапирамидных и вегетативных нарушений:  тремора,  скован-
ности, сухости слизистых оболочек, потливости, колебаний АД, тахикардии.
На фоне этих расстройств возникает кратковременный делирий при засыпании
или пробуждении. Он характеризуется изменением сознания с наплывом  зри-
тельных и слуховых галлюцинаций, которые определяют  поведение  сольных.
Длительность их 30-40 мин, после чего восстанавливается критическое  от-
ношение к пережитому. В дальнейшем, по мере утяжеления состояния, к  ве-
черу появляются состояния спутанности  с  растерянностью,  психомоторным
возбуждением. Содержание переживаний составляют сценоподобные зрительные
и слуховые галлюцинации, а  также  состояния  конфабулярной  спутанности
(больные рассказывают о том, что они накануне были в театре,  ездили  за
город и т.д.). В течение дня больные остаются растерянными,  несобранны-
ми, хотя их поведение формально упорядочено, к  вечеру  вновь  возникает
делириозное возбуждение. О событиях прошедшего дня остаются  лишь  фраг-
ментарные воспоминания.
   Длительность делирия составляет, как правило, 2-3 дня. при  продолже-
нии терапии может затягиваться на месяц. Появление делириозной симптома-
тики требует полной отмены терапии. Снижение доз, даже значительное,  не
приводит к ликвидации дилириозных явлений. После прекращения психофарма-
котерапии нормализуется  сон,  исчезают  экстрапирамидные  расстройства,
частично амнезируются делириозные переживания.
   Лечение лекарственного делирия в общем не отличается от  лечения  при
делириозных состояний иной этиологии и требует  в  основном  поддержания
сердечно-сосудистой деятельности.
   Токсико-аллергические реакции могут наблюдаться при  терапии  психот-
ропными средствами всех  классов  -  нейролептиками,  антидепрессантами,
транквилизаторами. Тяжесть аллергической реакции обусловлена не  столько
локализацией патологических проявлений (кожа,  печень  и  др.),  сколько
степенью генерализации процесса. Так, при  реакциях  местного  характера
(фотосенситивность, кожные сыпи, ангионевротический отек,  холестатичес-
кий гепатит) течение аллергического процесса, как правило,  нетяжелое  и
прогноз благоприятный. Генерализованные реакции протекают весьма  тяжело
с интоксикацией (токсико-аллергические реакции). Как правило, они сопро-
вождаются высокой лихорадкой неправильного типа, адинамией,  нарушениями
водного обмена  (обезвоживание,  сухость  слизистых  оболочек),  нейтро-
фильным лейкоцитозом с токсической зернистостью. Поражение печени прояв-
ляется очаговыми некрозами ее паренхимы (в  отличие  от  фенотиазинового
холестатического гепатита). На коже появляется распространенный  буллез-
ный дерматит. Пузыри, наполненные светлой опалесцирующей жидкостью, воз-
никают вначале в области пяток, локтией, в пояснично-крестцовой  зоне  и
могут в дальнейшем распространяться на другие участки тела.  Иногда  со-
держимое пузырей бывает геморрагическим. Один из вариантов токсикоаллер-
гической реакции проявляется в первую очередь коллапсом.
   Возможны смешанные клинические формы в виде кожно-печеночного синдро-
ма (распространенная токсикодермия с паренхиматозным гепатитом), буллез-
ного дерматита с выраженными сосудистыми нарушениями.
   Токсико-аллергические реакции генерализованного типа в нелеченых слу-
чаях характеризуются быстропрогрессирующим  течением  и  неблагоприятным
прогнозом.
   Развиваются гиперпирексия, сопор, кома и наступает смерть при явлени-
ях отека мозга и острой сосудистой недостаточности. Наиболее тяжело про-
текают острейшие токсико-аллергические реакции с преимущественной  сосу-
дистой недостаточностью.
   Неотложная помощь. При местных аллергических реакциях  бывает  доста-
точно назначить десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, диа-
золин) и специальную терапию в зависимости от характера поражения (мест-
ная терапия при дерматите, диета и гепатотропные препараты при  холеста-
тическом непатите и т.п.).
   При токсико-аллергической реакции психофармакотерапия должна быть от-
менена. Назначают массивную гормональную терапию (90100  мг  преднизоло-
на), полглюкин (800-1200 мл/сут), гемодез, изотонический раствор глюкозы
или хлорида натрия. Общий объем вводимой парентерально  жидкости  должен
составлять 1,5-3 л/сут под контролем диуреза. В капельницу добавляют  по
мере необходимости сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), средства
для поддерживания сосудистого тонуса (1-2 мл 0,2% раствора  норадренали-
на, 1-2 мл 1% раствора мезатона) и электролитного баланса,  жаропонижаю-
щие средства (1-2 мл 50% раствора анальгина). При отеке мозга вводят фу-
росемид (1-2 мл 1% раствора), мочевину.
   Своевременная терапия позволяет в 50-70% случаев  (в  зависимости  от
клинических вариантов реакции) добиться благоприятного исхода.
   Отравления нейролептиками. Тяжелые отравления  алифатическими  произ-
водными фенотиазина (аминазин, тизерцин, пропазин и др.)  наступают  при
превышении терапевтической дозы в 5-20 раз.
   Симптомы. При легкой степени отравления наблюдается седация,  сменяю-
щаяся возбуждением, делириозной симптоматикой, спутанностью сознания,  а
также экстрапирамидными нарушениями в виде  тремора,  гиперкинезов.  При
тяжелых отравлениях этими препаратами в первые часы после приема  токси-
ческой дозы развивается сонливость, переходящая в коматозное  состояние.
Зрачки расширены, реакция на свет  отсутствует,  дыхание  поверхностное,
кожные покровы бледные, циатичные. Быстро развивается гипотермия.  Сразу
же падает АД, пульс нитевидный, тахикардия. Возникает нарушение дыхания.
Рано выявляются неврологические расстройства: атаксия, диартрия, повыше-
ние (или, наоборот, падение) мышечного тонуса, тризм, опистотонус,  эпи-
лептиформные судороги. Смерть чаще всего наступает при  явлениях  асфик-
сии, развивающейся на фоне коллапса и сердечной недостаточности.
   Отравление тиоридазином (монапаксом) также протекает с развитием  ко-
мы, но с повышением, а не со снижением температуры тела; неврологические
нарушения и гипотония менее выражены. Для отравлений пиперазиновыми про-
изводными фенотиазинового ряда (трифтазин, этаперазин, мазептил,  френо-
лон и др.) также характерно раннее развитие нарушений сознания вплоть до
сопора и комы. В отличие от отравлений алифатическими производными фено-
тиазинов падение АД не столь катастрофично, тахикардия выражена умеренно
(до 100 уд/мин), вместо гипотермии чаще наблюдается гипертермия.  Харак-
терно раннее развитие разнообразных экстрапирамидных  нарушений,  интен-
сивность которых быстро нарастает. Почти аналогичная картина наблюдается
при отравлениях бутирофенонами (галоперидол, триседил).
   Неотложная помощь, Лечение отравлений во всех случаях надо начинать с
промывания желудка. После промывания и введения  солевого  слабительного
целесообразно влить в желудок обволакивающие  вещества:  взбитый  белок,
молочную сыворотку, растительное масло. Рекомендуется также  форсирован-
ный диурез, в тяжелых случаях - осмотический диурез и применение высоких
клизм. При нарушениях дыхания - ингаляция кислорода с добавлением 5% уг-
лекислого газа с одновременным введением 10 мл 0,5%  раствора  бумугрида
внутривенно медленно (либо 1 мл цититона или 1 мл 1% раствора лобелина).
   Особое место занимают меры по устранению  коллапса  -  парентеральное
введение жидкостей с симпатомиметическими средства (1 - 2 мл 0,2%  раст-
вора норадреналина, 1 мл 1% раствора мезатона). При нарастании  коллапса
внутримышечно вводят 30-40 мг преднизолона или  100  мг  гидрокортизона.
Лечение шока в этих случаях осложняется блокирующим эффектом  фенотиази-
нов на центральные адренергические рецепторы, поэтому введение адренали-
на противопоказано. Нежелательно также введение аналептиков (кордиамин).
   При желудочковой экстрасистолии показано медленное, в течение 4  мин,
внутривенное введение 3-5-10 мл 10% раствора новокаинамида под контролем
АД. При острой сердечной недостаточности наряду с сосудистыми средствами
назначают сердечные гликозиды: медленное внутривенное введение 0,5-1  мл
0,05% раствора строфантина с 20 мл 40% раствора глюкозы  или  0,75-1  мл
0,06% раствора коргликона.
   При появлении судорог вводят 1-2 г хлоралгидрата в клизме. Рекоменду-
ется также назначение 4 мл 6% раствора витамина В1 и 1 мл 0,05% раствора
витамина В12 внутримышечно (не в одном шприце).
   При выраженности экстрапирамидных расстройств  (отравления  трифтази-
ном, галоперидолом, триседилом) - гиперкинезов, нарастания мышечного то-
нуса и др. необходимо раннее и интенсивное применение корректоров:  цик-
лодола по, 15-25 мг/сут, динезина до 200-400 мг/суг, в особенности  фто-
рацизина внутримышечно - 50-100 мг/сут. При интоксикации резерпином  не-
обходимо раннее повторное введение 1 мл 0,05% раствора скополамина, 2 мл
0,2% раствора платифиллина.
   Отравления антидепрессантами. Трициклические  антидепрессанты  (амит-
риптилин. имипрамин) чаще используются с целью самоубийства  больными  в
состоянии депрессии. Смертельная доза для взрослых для взрослых  состав-
ляет 900-2000 мг.
   Симптомы. В первые часы после отравления развиваются общее угнетение,
спутанность сознания (изредка маниакальное или галлюцинаторное возбужде-
ние), через 4-6 и наступает кома  с  гипотермией,  расширением  зрачков,
аникорией и нистагмом, повышением сухожильных рефлексов и мышечного  то-
нуса, клону сом стоп, судорогами, угнетением дыхания. Характером наруше-
ния сердечно-сосудистой  деятельности:  тахикардия,  аритмии,  нарушения
проводимости вплоть до блокады. Для  отравлений  амитриптилином  типично
падение АД с развитием коллапса.
   Характерной особенностью коматозного состояния при отравлении трицик-
лическими антидепрессантами являются  колебания  в  глубине  нарушенного
сознания с кратковременными эпизодами прояснения сознания, вслед за  ко-
торыми наступает новое ухудшение.
   Неотложная помощь. Сложность терапии отравлений трициклическими анти-
депрессантами определяется их быстрым всасыванием и фиксацией в  тканбях
организма; связыванием препаратов с белками;  медленными  разрушением  в
тканях и длительным выделением из организма; с мочой: высокой концентра-
цией в тканях и низкой - в плазме крови; малой растворимостью в воде.
   Несмотря на быстрое всасывание, препараты выделяются  слизистой  обо-
лочкой желудка и печенью, а затем вновь всасываются из желудочке  кишеч-
ного тракта, поэтому лечение надо начинать с промывания желудка с после-
дующим введением активированного угля и солевых слабительных. Необходимо
следить за проходимостью дыхательных путей  и  периодически  производить
отсасывание слизи.
   Следует обеспечить достаточное поступление жидкости  и  электролитов.
При тахиаритмии показано внутривенное введение 1-5 мл 10% раствора проп-
ранолола, 1 мл 10% раствора физостигмина подкожно повторно.
   Отравления ингибиторами моноаминооксидазы (МЛО) (ниаламид,  нуредал).
Смерть может наступить как от передозировки препарата, так и  от  несов-
местимости ингибиторов МАО с некоторыми пищевыми продуктами (сыр,  кофе,
бобы и др.) и лекарственными средствами.
   Симптомы. В отличие от трициклических анТидепрессантов при отравлении
ингибиторами МАО кома развивается через 10-12 и после приема токсической
дозы. После кратковременного периода возбуждения, головной боли наблюда-
ются нарушения сознания и кома, для которой характерны нистагм,  повыше-
ние нервно-мышечной возбудимости, мышечный спазм, судороги, гипертермия,
тахикардия, поведение АД (что может привести к возникновению инсульта  и
инфаркта миокарда).
   Неотложная помощь. Лечение отравлений  ингибиторами  МАО  начинают  с
промывания желудка. Вводят заменители  плазмы,  фентоламин  (1  мл  0,5%
раствора) или 2 мл 2% раствора тропафена парентально, анаприлин, гингли-
облокаторы (2 мл 5% раствора пентамина).
   При появлении судорог и экстрапирамидных расстройств  вводят  сульфат
магния внутривенно или внутримышечно, хлоралгидрат  в  клизме,  седуксен
внутривенно. В тяжелых случаях проводят гемодиализ.
   Отравления транквилизаторами. Транквилизаторы  часто  используются  в
суицидальных целях. Токсическое воздействие  транквилизаторов  на  цент-
ральную нервную систему, дыхательную и сердечно-сосудистую системы обра-
тимо, поэтому опасность для жизни больного возникает только тогда, когда
лечение начинают с опозданием и проводят неправильно.
   Симптомы. При легком отравлении и в начальной стадии тяжелого  отрав-
ления появляются симптомы опьянения: сонливость, сухость во  рту,  атак-
сия. В дальнейшем развивается коматозное состояние с  мышечной  атонией,
арефлексией,  мидриазом  (реже  миозом),  дыхательной   недостаточностью
(одышка), нарушениями кровообращения,  гипотонией,  тахии  брадикардией,
быстро присоединяющимися явлениями атонии кишечника и ателектаза легких,
анергическими реакциями. При отравлениях мепротаном  возникают  почечная
ишемия и тубулярный некроз с последующей анурией.
   Неотложная помощь. При отравлениях транквилизаторами терапию начинают
с промывания желудка и форсированного диуреза (до 6 л в сутки). Создает-
ся осмотический диурез введением внутривенно капельно 20% раствора  ман-
нитола из расчета 1-1,5 г/кг. Осооого внимания требуют нарушения дыхания
(возникают в результате токсической  депрессии  дыхательного  центра)  и
кровообращения. Показаны интурбация трахеи и управляемое дыхание, введе-
ние аналептиков (бемегрид) для уменьшения глубины  комы  и  нормализации
дыхания. В стадии глубокой комы внутривенно повторно  вводят  по  10  мл
0,5% раствора бемегрида с перерывами продолжительностью 10 мин до  появ-
ления рефлексов и углубления  дыхания  (всего  в  среднем  вводят  около
60-100 мл). Необходимо следить за водно-электролитным балансом.
   В тяжелых случаях желательно возможно раннее применение-гемордиализа,
перитонеального диализа, гемосорбции. Для профилактики легочных осложне-
ний и трофических расстройств рекомендуется каждые 30  мин  менять  позу
больного и устранять механическое давление на кожу.
   Для устранения остро развивающейся мышечной  слабости,  обусловленной
способностью транквилизаторов  вызывать  миорелаксацию,  применяют  0,1%
раствор стрихнина по 1-2 мл подкожно 2-3 раза в  сутки.  Проводят  также
мероприятия по борьбе с сердечно-сосудистыми нарушениями. При  гипертер-
мии вводят 1-2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно.
   Характеристика и дозировка лекарств, показания и  противопоказания  к
их применению
   Ависан. Препарат растительного происхождения, обладающий  спазмолити-
ческими свойствами с более избирательным действием на гладкую мускулату-
ру мочеточников. Уменьшает или снимает боль при  почечной  колике,  спо-
собствует продвижению и отхождению мочеточниковых камней. Ослабляет  ди-
зурические явления. Выпускается в таблетках по 0,05 г (50 мг), назначают
внутрь по 50-100 мг 3-4 раза в день.
   Показания: почечная колика, острый цистит.
   Аденозинтрифосфорная кислота (АТФ). Естественная составная часть тка-
ней организма человека. Участвует во многих процессах метаболизма, обес-
печивает мышечную деятельность, проведение (в некоторых органах и тканях
- торможение) нервных импульсов, выпускается в виде 1% раствора  натрие-
вой соли в ампулах по 1 мл. Вводят внутримышечнопо1-Змл.
   Показания: отравления аконитом, барбитуратами (вводят до  6  мл/сут),
пахикарпином, метиловым спиртом (вводят 2-3 мл повторно), триортокрезил-
фосфатом, хлороформом; пароксизмальная наджелудочковая  тахикардия;  эк-
лампсия; эпилептический статус.
   Противопоказания: свежий инфаркт миокарда, резкая артериальная  гипо-
тония.
   Адреналина Гидрохлорид. Биогенный амин. Стимулирует а  и  в-адреноре-
цепторы. Повышает тонус миокарда и сосудов, АД  и  содержание  сахара  в
крови. Расширяет мускулатуру бронхов и кишечника, расширяет зрачок.  Су-
живает сосуды органов брюшной полости, кожи и слизистых оболочек. Выпус-
кается в ампулах по 1 мл 0,1% раствора. Вводят  подкожно,  внутримышечно
по 0,25-1 мл (детям по 0,1-0,5 мл), внутривенно капельно (1 мл в 250  мл
изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы), внутрисердечно (при
острой остановке сердца). Применяют наружно (тампоны  на  рану).  Высшие
дозы для взрослых: разовая 1 мл, суточная 5 мл.  В  глазных  каплях  ис-
пользуют 1% раствор адреналина гидротартрата.
   Показания: аллергические реакции; анафилатический шок; асфиксия в ре-
зультате бронхоспазма или отека гортани; приступ бронхиальной астмы; ги-
погликемическая кома при отравлении (передозировка) инсулином; гемофилия
(тампон); инъекция токсической дозы лекарства или аллергическая  реакция
на введение лекарства, а также на ужаление пчел, ос и скорпионов,  укусы
змей (ввести в области инъекции, ужаления или укуса); ирит; острый  ири-
доциклит (капли в глаза); коллапс; кровотечение носовое или  поверхност-
ное (тампон); отек Квинке; острая остановка сердца; синдром Адамса-Сток-
са-Морганьи; электротравма.
   Противопоказания: артериальная гипертония, резко выраженный  атероск-
лероз, беременность, наркоз фторотаном или циклопропаном; сахарный  диа-
бет, тиреотоксикоз.
   Адроксон. Гемостатический препарат, оказывающий-действие  при  капил-
лярных кровотечениях (при массивных капиллярных кровотечениях неэффекти-
вен). Выпускается в ампулах по 1 мл 0,025%  раствора.  Вводят  подкожно,
внутримышечно по 1 мл. Используют преимущественно  местно  (тампоны)  по
1-2 мл повторно.
   Показания: кровотечения капиллярные и  паренхиматозные  при  травмах,
операциях, после экстракции зубов.
   1 Показания к применению препаратов даются только при острых  заболе-
ваниях. Следует учитывать, что противопоказания к  применению  некоторых
препаратов в условиях оказания неотложной  помощи  могут  стать  относи-
тельными. Дозы для детей см. также в соответствующих разделах справочни-
ка.
   Азафен. Антидепрессант, обладающий седативным свойством и не оказыва-
ющий ингибирующего влияния на моноаминоксидазу (МАО). Выпускается в таб-
летках по 0,025 г (25 мг). Назначают  внутрь  по  2550  мг,  до  150-400
мг/сут.
   Показания: депрессивные состояния.
   Противопоказания: лечение ингибиторами МАО.
   Азота закись. Средство для наркоза. В малых  дозах  вызывает  чувство
опьянения и сонливость. В смеси с  кислородом  обеспечивает  наркоз  без
предварительного возбуждения. После прекращения ингаляции действие  пре-
парата быстро (через 10-15 мин)  прекращается.  Выпускается  в  стальных
баллонах в сжиженном состоянии. Ингалируется для наркоза вместе с кисло-
родом в соотношении от 4:1 до 1:1. После прекращения подачи азота следу-
ет давать в течение 4-5 мин кислород.
   Показания: боль при инфаркте миокарда, остром перикардите, расслаива-
ющей аневризме аорты, ушибе сердца; шок травматический.
   Противопоказания: алкогольное опьянение,  психомоторное  возбуждение,
хронический алкоголизм.
   Аймалин (гилуритмал). Алкалоид раувольфии, оказывающий антиаритмичес-
кое и умеренное адренолитическое действие. Выпускается  в  таблетках  по
0,05 г, ампулах по 2 мл 2,5% раствора. Внутрь принимают по 1-2 таблетки.
Внутримышечно и внутривенно вводят по 2 мл, разводят в 10 мл изотоничес-
кого раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.  Вводить  медленно
(в течение 7-10 мин).
   Показания: пароксизмальное мерцание предсердий, наджелудочковая и же-
лудочковая тахикардия; желудочковая экстрасистолия (в том числе при  ин-
фаркте миокарда).
   Противопоказания:  тяжелые  нарушения  проводимости,  недостаточность
кровообращения III стадии, резкая артериальная гипотония.
   Алмагель. Смесь геля гидроокиси алюминия, окиси магния  и  D-сорбита.
Обладает адсорбирующими, обволакивающими и антацидными  свойствами.  Вы-
пускается во флаконах по 170 мл. Принимают внутрь по 5-10  мл  (повторно
50 мл при отравлениях).
   Показания: химические ожоги желудка, острый эзофагит.
   Алупент (астмопент, орципреналина сульфат). Стимулятор в-адренорецеп-
торов. Оказывает выраженное бронхорасширяющее действие, не вызывая выра-
женной тахикардии и понижения АД. Выпускают в  ампулах  по  1  мл  0,05%
раствора для инъекций, аэрозольных ингаляторах, содержащих  400  разовых
доз (по 0,75 мг(в таблетках по 0,02 г для приема внутрь. Вводят  внутри-
мышечно или подкожно по 1-2 мл взрослым, по 0,2-1 мл детям (в зависимос-
ти от возраста); внутривенно медленно по 1 мл  взрослым.  При  ингаляции
аэрозоля: 1-2, иногда 3 дозы взрослым, детям - 1 доза.
   Показания: анафилактический шок; атриовентрикулярная блокада; бронхи-
альная астма (приступ); нарушения дыхания при астмоидном и  эмфизематоз-
ном бронхите, крупе и других заболеваниях, сопровождающихся  бронхоспаз-
мом; отек Квинке; сидром Мендельсона.
   Амбулин. Препарат плазмы крови. Содержит 5,10 и 20 г общего белка (не
менее 97% составляет альбумин). Выпускается в виде готового 20% раствора
по 50 и 100 мг во флаконах; готового 5%, 10% и 20% раствора по 10и 20 мл
в ампулах, а также во флаконах вместимостью 50, 100,250 и 500 мл для  5%
и 10% растворов, вводят  внутривенно  капельно  (при  шоке  струйно)  по
100-300 мл 20% раствора, по 200-500 мл 510% раствора.
   Показания: гепаторенальный синдром, диссеминированное  внутрисосудис-
тое свертывание, кровопотеря (5-10% раствор в  сочетании  с  трансфузией
крови или эриторомассы), лучевая болезнь острая (100% раствор), равмати-
ческий отек мозга (20% раствор), укусы  змей  с  ядами  геморрагического
действия, утопление, шок травматический.
   Противопоказания: аллергические заболевания, для 5% раствора  состоя-
ния, при которых нежелательно введение больших количеств жидкости, в том
числе отек мозга.
   Амидопирин (пирамидон). Болеутоляющий, жаропонижающий и противовоспа-
лительный препарат. Уменьшает проницаемость  капилляров.  Выпускается  в
порошках, таблетках по 0,25 г. Принимают внутрь:  взрослые  0,25-0,5  г,
дети 0,025-0,15 г (в зависимости от возраста). Высшие дозы для  взрослых
при приеме внутрь: разовая 0,5 г, суточная 2 г.
   Показания: артралгия; боль при инфаркте легкого,  инфаркте  миокарда,
расслаивающей аневризме, эмболии легочной артерии, боль  воспалительного
генеза (плеврит, пневмония, люмбаго, миокардит и т.д.),  головная,  зуб-
ная, менструальная, невралгическая (невротическая), травматическая;  ги-
пертермия при отравлениях, а также у детей. при нейротоксикозе и судоро-
гах; дизурия; лихорадка при острых инфекционных гнойных и  урологических
заболеваниях, а также при ужалениях членистоногими.
   Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату.
   Амилнитрит. Сосудорасширяющий препарат, антидот. Кратковременно  рас-
ширяет сосуды мозга и коронарные сосуды, образует в крови метгемоглобин,
связывающий ион CN. Выпускается в ампулах по 0,5 мг (для вдыхания с там-
пона, носового платка) по 2-6 капель (0,1 мл) взрослым, по 1-2 капли де-
тям.
   Показания: отравления сероводородом, синильной кислотой и  ее  солями
(ингалировать последовательно 2-3 ампулы).
   Противопоказания: глаукома, кровоизлияния в мозг, повышение внутриче-
репного давления.
   Аминазин. Нейролептический препарат. Обладает  успокаивающим,  проти-
ворвотным, адренолитическим свойством.  Усиливает  действие  снотворных,
противосудорожных препаратов, анальгетиков и наркотиков.  Выпускается  в
драже по 0,025,0, 05 и 0,1 г (по 25,50 и 200 мг), и в ампулах по 1,2,  5
и 10 мл 2,5% раствора (25,50,125 и 250 мг). Вводят внутрь,  внутримышеч-
но, внутривенно (медленно в 10-20 мл 5-2040% раствора глюкозы или изото-
нического раствора хлорида натрия) по 25-75-150 мг взрослым, 5-25 мг де-
тям (при парентеральном введении возможна коллаптоидная реакция). Высшая
разовая доза: внутрь 0,3 г, внутримышечно 0,15  г,  внутривенно  0,1  г.
Высшая суточная доза: внутрь 1,5 г, внутримышечно 1 г, внутривенно  0,25
г.
   Показания: бешенство; острый бред; бессонница при делирии; бурный ги-
перкинез; гипертермия при отравлениях; приступ глаукомы (вводить в  сос-
таве литической смеси); возбуждение при отравлениях (адреналином,  атро-
пином, ацетилсалициловой кислотой, димедролом, изониазидом,  кофеином  и
другими ксантинами, окисью углерода, фосфороорганическими  веществами  и
др.), при психических и острых инфекционных заболеваниях, при  поражении
молнией, при инсульте или инфаркте на фоне артериальной гипертонии,  при
эксикозе; галлюцинации; делирии (алкогольный и инфекционный); икота; ка-
узалгия; круп (вводить в составе литической смеси); острая  лучевая  бо-
лезнь; нейротоксикоз; рвота любого происхождения (в  том  числе  "мозго-
вая"), кроме рвоты при отравлениях; синдром страха; столбняк; судорожный
синдром любого происхождения; сумеречное состояние;  таламический  синд-
ром; синдром укачивания; фебрильная кататония; шейная  мигрень  тяжелая;
эпилептический или истерический припадок длительный.
   Противопоказания: артериальная  гипотония;  заболевания  кроветворной
системы, печени и почек при выраженном нарушении их функции;  коматозные
состояния; повышенная чувствительность к препарату;  тромбоэмболии;  яз-
венная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.
   Аминокапроновая кислота. Препарат, угнетающий  фибринолиз.  Оказывает
кровоостанавливающее действие при кровотечениях, обусловленных  повышен-
ным фибринолизом. Выпускается в порошке и во флаконах по 100 мл 5%  сте-
рильного раствора. Принимают внутрь (по 1015 г/сут, запивая сладкой  во-
дой) или вводят внутривенно капельно (по 50-100 мл).  При  необходимости
повторно вводят по 20 мл через каждые 4 ч. Необходим контроль за  фибри-
нолитической активностью крови и содержанием фибриногена.
   Показания: субарахноидальное кровоизлияние; кровотечения из  желудоч-
но-кишечного тракта, женских половых путей,  носовое  и  травматическое;
множественная кровоточивость; отек Квинке; отравления антикоагулянтами и
передозировка их; первичная околопочечная гематома.
   Противопоказания: заболевания почек с резким нарушением выделительной
функции, склонность к тромбообразованию.
   Амитриптилин (триптизол). Антидепрессант, дающий седативный эффект  и
не оказывающий ингибирующего влияния на МАО. Выпускается в таблетках  по
0,025 г (25 мг) и в ампулах по 2  мл  1%  раствора  (20  мг).  Принимают
внутрь по 500-100 мг  повторно,  вводят  внутримышечно  или  внутривенно
(медленно) по 20-40 мг повторно.
   Показания: острый бред, острое возбуждение, депрессии, каузалгия, те-
ламический синдром.
   Противопоказания: атония мочевого пузыря, гипертрофия  предстательной
железы, глаукома, лечение ингибиторами МАО.
   Аммония хлорид. Слабый кислотообразующий диуретик и антидот  при  от-
равлениях формалином. Выпускается в виде порошка. Принимают внутрь в ви-
де 2,5-5% раствора. Показания: отравления  формалином  (вначале  промыть
желудок этим раствором, затем давать пить по 20 мл  через  каждые  15-20
мин).
   Противопоказания: тяжелые нарушения функции почек, выраженный ацидоз.
   Ампиокс-натрий. Антибиотик (смесь натриевых солей ампициллина и окса-
циллина в соотношении 2:1) широкого спектра антимикробного действия. Вы-
пускается во флаконах по 100,200 и 500 мг (растворяют в 1, 2 и 5 мл воды
для инъекций). Вводят внутримышечно по 0,5-1 г (взрослым) через 6 ч,  по
50-200 мг/кг детям в зависимости от возраста.
   Показания: ангина, бронхопневмония, преждевременное  излитие  околоп-
лодных вод, острый мастит, менингококковая инфекция, нейротоксикоз, отк-
рытые переломы костей и суставов, раны инфицированные, рожа,  пневмонии,
острый пиелонефрит, острый цистит, острый холецистит.
   Противопоказания: аллергические реакции в анамнезе на препараты груп-
пы пенициллина.
   Ампициллин, ампициллина натриевая соль. Антибиотики широкого  спектра
антимикробного действия (на пенициллиназообразующие стафилококкиине вли-
яют). Выпускаются соответственно в таблетках (капсулах) по 0,25  г  (250
мг) и флаконаз по 250 и 500 мг. Принимают внутрь по 500 мг, вводят внут-
ривенно по 250-500 мг взрослым 4-6 раз в день, по 50-100 мг/кг  в  сутки
детям.
   Показания: см. Ампиокс-натрий; кроме того, дизентерия и другие кишеч-
ные инфекции (по 1 г ампициллина внутрь 4 раза в день).
   Противопоказания: см. Ампиокс-натрий.
   Анальгин. Болеутоляющий, жаропонижающий и противовоспалительный  пре-
парат. Выпускается в порошке, таблетках по 0,5 г и в ампулах по 1 и 2 мл
25% и 50% раствора. Принимают внутрь (по 0,5 г взрослые, по 0,05-0,25  г
дети), вводят внутримышечно и внутривенно (по 12 мл взрослым, 0,1-0,5 мл
детям). Высшие дозы для взрослых при приеме внутрь: разовая 1 г,  суточ-
ная 3 г; при внутримышечном и внутривенном введении разовая 1 г,  суточ-
ная 2 г.
   Показания: см. Амидопирин; кроме того, боль при ожогах,  декомпресси-
онной боли, опоясывающем лишае, опухолях, орхите, отеке легких, панкреа-
тите,  перитоните,   перфорации   пищевода,   плеврите,   пневмотораксе,
постгрансфузионных осложнениях, приапизме, простатите, тромбозах магист-
ральных сосудов, кардиогенном шоке, эндометриозе.
   Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату.
   Анатоксин столбнячный (адсобированный). Выпускается в ампулах по 1 мл
(20 антитоксинсвязывающих единиц). Вводят подкожно, под углом лопатки по
0,5 мл для профилактики столбняка лицам, иммунизированным против  столб-
няка, и 1 мл лицам, не привитым против столбняка.
   Показания: внедрение инфицированных инородных  тел,  ожоги,  открытые
переломы костей и суставов, ранения.
   Противопоказания: аллергические заболевания, болезни крови, печени  и
поджелудочной железы, сахарный диабет,  системные  заболевания  соедини-
тельной ткани, недостаточность почечная и сердечная, неспецифический яз-
венный колит, эпилепсия с частыми припадками.
   Анестезин. Местноанестезирующий препарат,  выпускается  в  порошке  и
таблетках по 0,3 г и в виде 5% мази. Принимают внутрь взрослые по 0,3 г,
дети по 0,02-0,25 г, используют местно (мазь, присыпка).  Для  анестезии
слизистых оболочек применяют 5-20% эмульсии на подсолнечном масле.  Выс-
шие дозы для взрослых: разовая 0,5 г, суточная 1,5 г.
   Показания:  каузалгия  (мазь),  ожоги  глотки,  пищевода  и   желудка
(эмульсия), ожоги кожи (мазь), рвота.
   Антасман. Таблетки, содержащие теофиллин, кофеин, амидопирин, фенаце-
тин, эфедрин, фенобарбитал, белладонну, лобелии.
   Взрослые применяют 0,5-1 (реже 2) таблетку, дети - 0,25-0,75  таблет-
ки.
   Показания: приступ бронхиальной астмы.
   Противопоказания: гипертиреоз, глаукома.
   Антигемофильная плазма. Гемостатический препарат, в котором  сохраня-
ется антигемофильный глобулин. Выпускается в стеклянных флаконах, содер-
жащих высушенную или замороженную плазму. Сухую плазму растворяют изото-
ническим раствором хлорида натрия или апирогенной  водой  в  количестве,
необходимом для изотонического или гипертонического  (концентрированного
в 2-4 раза) раствора. Замороженную плазму во флаконе ставят  в  сосуд  с
водой при постоянной температуре 37-38 ОС, встряхивая  флакон  каждые  5
мин до полного растворения хлопьев.
   Внутривенно переливают взрослым 500-2000 мл, детям 200300 мл изотони-
ческого раствора плазмы, при необходимости повторно  вводят  по  300  мл
плазмы каждые 6-8 ч.
   Показания: кровотечения при гемофилии, диссеминированном  внутрисосу-
дистом свертывании крови и отравлениях антикоагулянтами.
   Апоморфин. Рвотное средство. Выпускается в порошке и в ампулах  по  1
мл 1% раствора. Вводят подкожно взрослым по 0,2-0,5 мл, детям по 0,1-0,3
мл 1% раствора. Высшие дозы для взрослых: разовая 0,5 мл (5 мг),  суточ-
ная 1 мл (10 мг).
   Показания: отравления (применяют препарат при  невозможности  промыть
желудок).
   Противопоказания: бессознательное состояние, тяжелые сердечнососудис-
тые заболевания, отравление прижигающими ядами (крепкие кислоты,  щелочи
и др., опасность аспирации),  язвенная  болезнь  желудка  и  двенадцати-
перстной кишки.
   Армии. Антихолинэстеразный препарат. Выпускается во флаконах по 10 мл
0,01% раствора. Закапывают в глаза (после закапывания сейчас же  прижать
пальцем на 2-3 мин область слезного мешка).
   Показания: приступ глаукомы; травмы глаз, сопровождающиеся прободени-
ем роговицы, выпадением хрусталика.
   Арфонад (триметафана камзилат). Ганглиоблокатор. Оказывает кратковре-
менное гипотензивное и спазматическое действие. Выпускается  в  ампулах,
содержащих 250 мг сухого препарата (растворяется в 5 мл бидистиллирован-
ной воды), и ампулах по 5 мл 5% раствора. Вводят внутривенно капельно по
50 мг (после разведения 1 мл исходного раствора в 50-400 мл 5%  раствора
глюкозы) со скоростью 30-50 капель в 1 мин с постепенным увеличением  до
120 капель в 1 мин.
   Показания: гипертонический криз, отек легких и мозга.
   Противопоказания: аллергические заболевания, выраженный атеросклероз,
резкая кровопотеря, тяжелые заболевания внутренних органов.
   Атропина сульфат. Антихолинергический препарат. Снижает тонус гладких
мышц (особенно при спазме их), учащает сердечные  сокращедия,  уменьшает
секрецию желез, расширяет зрачок. Выпускается в порошках,  в  ампулах  и
шприц-тюбиках по 1 мл 0,1 раствора и в виде 1% глазных  капель,  глазной
мази и глазных пленок. Вводят внутрь, подкожно и внутримышечно: взрослым
по 0,25-1 мг, детям по 0,05-0,5 мг. При отравлениях  холиномиметическими
и антихолинэстеразными веществами вводят внутривенно.  Применяют  местно
(глазные капли и мазь - пленки). Высшие дозы для взрослых: разовая 0,001
г, суточная - 0,003 г.
   Показания: апноэ; бронхиальная астма (приступ); бронхорея при  отрав-
лениях; бронхослазм; головокружение; декомпрессионная болезнь;  дискине-
зия пищевода: инфаркт миокарда; острый ирит и иридоциклит (а также попа-
дание в глаза фосфорорганических веществ); дизурия острая;  лучевая  бо-
лезнь острая; нарушение проводимости сердца (приступ  Адамса-Стокса-Мор-
ганьи); ожог глотки и пищевода; отравления аконитом,  ханином,  хлоридом
бария, вератрином, бензином, барием, борной кислотой, заманихой, крепки-
ми кислотами, медью, морфином, мухомором (вводить по 1-2  мл  повторно),
мышьяком, никотином, пилокарпином, бледной  поганкой,  ртутью,  свинцом,
сердечными гликозидами, скипидаром, солями фтора,  сулемой,  формалином,
фосфорорганическими веществами (вводить в зависимости от тяжести  отрав-
ления от 3 до 50 мл), хлором, чемерицей; острый панкреатит;  паранефрит;
рвота (кроме рвоты при отравлениях); саоивация  при  отравлениях;  спазм
центральной артерии сетчатки; ужаление скорпиона; укус кобры; укачивания
синдром, холинергический криз; эзофагоспазм; эмболия легочной артерии.
   Противопоказания: глаукома.
   Ацетилсалициловая кислота.  Жаропонижающий,  противовоспалительный  и
аналгезирующий препарат. Снижает капиллярную  проницаемость,  ингибирует
агрегацию тромбоцитов. Выпускается в порошке и таблетках по 0,25  и  0,5
г. Взрослые принимают внутрь по 0,25-1 г, дети 0,01-0,25 г.
   Показания: грудной корешковый синдром; ишемический инсульт; лихорадка
при инфаркте легкого и инфаркте миокарда, инфекционных, гнойных и уроло-
гических заболеваниях; люмбаго; острый мастит; мигрень; невралгии;  ост-
рый миокардит; радикулит; острый ревматизм; острый тромбофлебит,  хорея-
ревматическая; "шейный прострел".
   Противопоказания: оеременность (первые 3 мес.),  повышенная  чувстви-
тельность к салицилатам.
   Ацетилцистеин. Муколитический (секретолитический) препарат.
   Выпускается в ампулах по 2 мг 10% раствора для инъекций, по 5 и  10мл
20% раствора для ингаляций. Вводят внутримышечно по 1-2 мл 10% раствора,
при отравлениях - внутривенно.
   Показания: отравления дихлорэтаном.
   Аэрон. Антихолинергический  препарат,  представляющий  смесь  камфор-
но-кислого гиосциамина икамфорнокислого скополамина. Выпускается в  таб-
летках. Назначают внутрь по 1-2 таблетки, суточная 4 таблетки.
   Показания: головокружение при  болезни  Меньера,  синдром  укачивания
(воздушная и морская болезнь).
   Противопоказания: глаукома.
   Баралгин. Ненаркотический анальгетик, содержащий анальгин и производ-
ные бензофенона и бромметилата. Выпускается в таблетках, свечах и  ампу-
лах по 5 мл. Принимают внутрь по 1 - 2 таблетки; вводят ректально, внут-
римышечно и внутривенно (очень медленно) по 5 мл.
   Показания: альгодисменорея; боль мышечная, невралгическая, суставная;
острый мастит; печеночная и почечная колики; эндометриоз.
   Барбамил (амитал-натрий). Снотворный препарат, оказывающий также  ус-
покаивающее и противосудорожное  действие.  Выпускается  в  порошках  по
0,1-0,2 г. Принимают внутрь (взрослые по 0,1-0,5 г, дети  по  0,001-0,15
г), вводят внутримышечно и внутривенно (вводить очень медленно) по  3-10
мг 5% раствора. Высшие дозы для взрослых: разовая 0,3 г, суточная 0,6 г.
Показания: оессонница; бред; делирий алкогольный и инфекционный;  отрав-
ления (кофеином, никотином, окисью углерода, пахикарпином и другими  ве-
ществами и соединениями),  сопровождающиеся  возбуждением  и  судорогами
(вводить внутривенно).
   Барбитал-натрий (мединал). Снотворный препарат, оказывает успокаиваю-
щее действие. Выпускается в порошке и в таблетках по  0,3  г.  Принимают
внутрь (взрослые по 0,3-0,75 г, дети по 0,025-0,25 г; вводят в  клизмах,
свечах, при необходимости - подкожно и внутримышечно (до 5 мл 10%  раст-
вора) с добавление новокаина. Высшие дозы для взрослых: разовая  0,5  г,
суточная 1 г.
   Показания: бессонница, делирий, сумеречное состояние,  эпилептическое
возбуждение.
   Белладонны настойка и сухой экстрат.
   Антихолинергические препараты. Обладают  спазмолитическим  свойством.
Выпускаются  во  флаконах  (настойка),  в  порошке  и  таблетках  (сухой
экстрат), свечах. Принимают внутрь по 5-10 капель взрослые, по  1-6  ка-
пель и дети или по 0,015-0,045 г взрослые, по 0,003-0,015 г дети. Высшие
дозы для взрослых: а) настойка - 0,5 мл (23 капли) разовая;  15  мл  (70
капель) - суточная; 6) сухой экстрат: 0,05 г разовая, 0,15г суточная.
   Показания: альгодисменорея, везикулит, дискинезия желчных путей, ико-
та, печеночная и почечная колика, понос (императивные позывы),  пилорос-
пазм, простатит, эзофогит.
   Противопоказания: глаукома.
   Бемегрид. Аналептик, является также антагонистом снотворных (особенно
барбитуратов) и наркотических средств. Выпускается в ампулах  по  10  мл
0,5% раствора. Вводят внутривенно медленно по 2-5 мл, при отравлениях по
10-20 мл повторно (до 60-100 мл).
   Показания: нарушение дыхания при инсультах, комах; отравления  нейро-
лептиками, барбитуратами, транквилизаторами, фторотаном, этиловым  спир-
том, эфиром.
   Бензилпенициллин см. Пенициллин.
   Бензогексоний. Ганглиоблокатор.  Понижает  АД,  тонус  гладких  мышц,
уменьшает секрецию желез, учащает сердечные  сокращения.  Выпускается  в
порошке, таблетках по 0,1 и 0,25 г, а также в ампулах по 1 мг 2% раство-
ра. Принимают внутрь по 0,25 г; вводят подкожно; суточная 0,9 г  внутрь,
0,3 г подкожно.
   Показания: повышение АД и отек легких при утоплении, судороги и повы-
шение АД при отравлении фосфорорганическими веществами.
   Противопоказания: выраженный атеросклероз, выраженная почечная недос-
таточность.
   Бротек. Адреномический препарат. Выпускается в  аэрозольных  баллонах
по 15 мл, содержащих 300 разовых доз. Вводят ингаляционно по 0,2 мг.
   Показания: приступ бронхиальной астмы.
   Бисекурин. Комбинированный гестагенно-экстрогенный препарат, действу-
ющий на функцию матки. Выпускается в таблетках. С целью гемолиза  прини-
мают 4-5 таблеток в день через 2-3 ч, затем снижают дозу по 1 таблетке в
день.
   Показания: дисфункциональные маточные кровотечения.
   Противопоказания: заболевания  печени,  наклонность  к  тромбоэмбоям;
психопатии, флебиты.
   Бриллиантовый зеленый. Антисептик для наружного применения. шускается
в порошке, из которого изготовляют 1-2% спиртовые и иные растворы.
   Показания: ранения век, ранения кожи.
   Бромгексин (бисольван). Препарат муколитического (секретолитиского  и
отхаркивающего действия. Выпускается в таблетках по 0,008 г мг).  Прини-
мают внутрь взрослые по 8 мг повторно, дети по 2-4 мг етям до 3 лет пре-
парат не назначают).
   Показания: абсцесс легкого, бронхиальная астма, острый бронхит, юнхо-
эктатическая болезнь, гангрена легких, острые пневмонии, туберкулез лег-
ких.
   Бутадион. Противовоспалительный аналгезирующий и жаропониающий препа-
рат. Выпускается по 0,03; 0,05 и 0,15 г.  Принимают  внутрь  по  0,15  г
взрослые, по 0,01-0,1 г дети. Высшие дозы для взрослыx: разовая  0,2  г,
суточная 0,6 г.
   Показания: боли мышечные и костно-суставные; ирит и иридоцикит;  нев-
ралгии и плевриты, острые миокардит, ревматизм, тромбофлевит; пневмония;
плеврит.
   Противопоказания: выраженная печеночная, почечная или  сердечная  не-
достаточность, лейкопения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки.
   Вазелиновое масло. Слабительное средство. Выпускается во флаконах  по
100 мл. Вводят внутрь по 50-200 мл при отравлениях, местно  (стерильное)
в глаза.
   Показания: отравления анилином, ацетилсалициловой кислотой, бензином,
бензолом, дихлорэтаном, углеродом четыреххлористым,  фосфорорганическими
веществами, хлороформом; поражение глаз хлором.
   Верапамил (изоптин, финоптин). Блокатор кальциевых каналов.  обладает
антиангинальным, антиаритмическим и гипотензивным свойтвом.  Выпускается
в таблетках по 0,04 и 0,08 г (40 и 80 мг) и в ампулах 102 мл 0,25% раст-
вора (5 мг). Принимают внутрь взрослые по 4060 мг, вводят внутривенно по
5-10 мг.
   Показания: гипертонический криз, пароксизмальные мерцание и  трепета-
ние предсердий, пароксимальная наджелудочковая тахикардия.
   Противопоказания: атриовентрикулярная блокада, застойная  недостаточ-
ность кровообращения, кардиогенный шок.
   Валидол. Производная ментола. Оказывает сосудорасширяющее и  успокаи-
вающее действие. Выпускается в растворе (во флаконах по 5 мл), в таблет-
ках по 0,06 г и в капсулах по 0,05 и 0,1 г. Принимают внутрь (под  язык)
по 4-5 капель на кусочке сахара или по 1-2 таблетки, 1-2 капсулы.
   Показания: невроз (с явлениями кардиалгии),  рвота  при  воздушной  и
морской болезни.
   Викасол. Противогеморрагический  препарат.  Способствует  нормальному
свертыванию крови. Выпускается в порошке, таблетках по 0,015 г и в ампу-
лах 0,002-0,015 г. Вводят внугримышечно по 1-2  мл  взрослым,  детям  по
0,2-1 мл. Высшие дозы для взрослых разовая 0,03 г внутрь; 0,15г  внутри-
мышечно; суточная 0,06 г внутрь; 0,03 г внутримышечно.
   Показания: гемофтальм; гипоксия плода и асфикасия новорожденного; ин-
сульт; кома при геморрагическом  энцефалите;  кровавая  рвота;  кровавый
стул; кровоизлияние субарахноидальное; кровотечение  желудочное,  легоч-
ное, носовое, из женских половых путей;  кровохаркание;  макрогематурия;
отравление белой акацией, антикоагулянтами непрямого  действия  (вводить
до 5 мл), ацетилсалициловой кислотой, бензолом,  дихлорэтаном,  крепкими
кислотами; первичная околопочечная гематома;  травматическое  кровотече-
ние.
   Противопоказания: повышенная свертываемость крови.
   Випраксин. Препарат, содержащий яд гадюки, оказывает болеутоляющее  и
противовоспалительное действие. Выпускается в ампулах по  1  мл.  Вводят
обычно внутрикожно (реже - подкожно или внутримышечно) по 0,1-0,4  мл  в
область наибольшей болезненности. Вводить  охлажденным  шприцем.  Макси-
мальная разовая доза 1 мл (для взрослых).
   Показания: артралгии, миалгии миозиты, невралгии,  невриты  перефери-
ческих нервов.
   Противопоказания: активный туберкулез легких, беременность,  коронар-
ная недостаточность, печеночная и почечная  недостаточность,  повышенная
чувствительность к ядам змей.
   Вирапин. Препарат, содержащий пчелиный яд. Выпускается в  виде  мази,
содержащей 15 мг яда в 1 г. Втирают в область наибольшей болезненности.
   Показания: артралгии, миалгии миозиты, невралгии,  невриты  перифери-
ческих нервов.
   Противопоказания: см. Випраксин; кроме того, недостаточность кровооб-
ращения, а также заболевания кроветворной системы, сахарный диабет.
   Витамин А (ретинол). Выпускается для лечебных целей в драже (по  3300
ME), таблетках (по 33000 ME), флаконах, капсулах, а также в ампулах по 1
мл (с содержанием 25,50 и 100 тыс. ME). Принимают внутрь и вводят  внут-
римышечно по 10000-100000 МЕ/сут.
   Показания: отравления витамином D, хинином и противомалярийными  пре-
паратами, влияющими на зрительный нерв.
   Витамин В1 (тиамин). Выпускается в таблетках и драже по  0,002  г  (2
мл); таблетках по 0,005 и 0,01 (5 и 10 мл) и ампулах по 1 мл 2,5%  и  5%
раствора. Принимают внутрь, вводят внутримышечно по 1 мл (до  25  мл)  и
внутривенно (осторожно до 2-4 мл) при отравлениях. Детям дозы уменьшают.
Не вводить парентерально одновременно с витаминами В6 и В12,  не  смеши-
вать в одном шприце с пенициллином и стрептомицином.
   Показания: алкогольный и инфекционный делирий; невралгии (не-
   вриты) периферических нервов; опоясывающий лишай; отравления амидопи-
рином, аминазином, антабусом, барбитуратами, барием, бензолом,  дихлорэ-
таном, крепкими кислотами, метиловым спиртом,  мышьяком,  наркотическими
анальгетиками, окисью углерода, пахикарпином, ртутью, свинцом,  скипида-
ром, солями фтора (вводить внутривенно), таллием, триортокрезилфосфатом,
четыреххлористым углеродом, фенолами (водить внутривенно), ханином, хло-
рорганическими соединениями, хлороформом, этиловым  спиртом;  печеночная
кома; ступор при тяжелых соматических заболеваниях; токсикоз с  печеноч-
ной недостаточностью.
   Противопоказания: аллергические реакции.
   Витамин В2 (рибофлавин). Выпускается в порошке, таблетках  по  0,003;
0,005 и 0,01 г, в драже по 0,002 г для приема внутрь и в глазных  каплях
(0,01% раствор).
   Показания: отравление нафталином, четыреххлористым углеродом; ранения
глаз.
   Витамин В6 (пиродоксин). Выпускается в порошке, таблетках (по  0,002;
- 0,005 и 0,01 г) и ампулах (по  1  мл  1%  и  5%  раствора).  Принимают
внутрь, вводят подкожно и внутримышечно (при оказании неотложной  помощи
по 2-5 мл 5% раствора). Детям дозировка уменьшается.
   Показания: алкогольный и инфекционный делирий; острая печеночная  не-
достаточность при отравлениях; отравления аконитом, амидопирином, амина-
зином, барбитуратами, барием, бензолом, дихлорэтаном, изонизидом,  калия
пермангинтом, крепкими кислотами, мышьяком, ртутью, солями фтора, талли-
ем, тубазидом, четыреххлористым углеродом, фенолами; хлороформом, этило-
вым спиртом; токсикоз с печеночной недостаточностью.
   Витамин В12 (цианокобаламин). Выпускается в ампулах по 30,100, 200  и
500 мкг в 1 мл. Вводят подкожно, внутримышечно  (чаще),  внутривенно  по
100-200, при отравлениях до 1000-1500 мкг. Не вводить в одном  шприце  с
витаминами В1 и В6.
   Показания: алкогольный и инфекционный делирий; острая печеночная  не-
достаточность при отравлениях; отравления анилином, барбитуратами,  бен-
золом, дихлорэтаном, калия перманганатам, крепкими кислотами,  мышьяком,
ртутью, свинцом, синильной кислотой, скипидаром, солями фтора,  сулемой,
сульфаниламидами; таллием, четыреххлористым углеродом, хлорорганическими
соединениями; токсикоз с печеночной недостаточностью.
   Витамин В15 (кальция пангамат). Выпускается в порошке, драже по  0,05
г (50 мг), таблетках по 0,050,1 г (50 И 100 мг) и ампулах (по 1 и  2  мл
5% или 10% раствора). Принимают внутрь по 0,05-0,1 г  3-5  раз  в  день.
Вводят внутримышечно и внутривенно по 1-5 мл (рри отравлениях до 60 мл).
   Показания: алкогольный и инфекционный  делирий;  геморрагический  ин-
сульт; кровотечения; острая лучевая болезнь; отравления аконитом,  анес-
тезином, анилином, антабусом, барбитуратами, бензолом, дихлорэтаном, ка-
лия перманганатом (вводить  с  метиленовым  синим),  метиловым  спиртом,
мышьяком, окисью углерода, синильной кислотой, сульфаниламидами,  талли-
ем, фенолами; ханином; посттрансфу знойные осложнения; токсикоз с  пече-
ночной недостаточностью.
   Витамин Е (токоферол). Выпускается в виде 5%, 10%, 30%  растворов  во
флаконах и в капсулах по 0,1 или 0,2 мл 50% раствора для приема  внутрь,
а также в ампулах по 1 мл 5%, 10% и 30%  раствора.  Принимают  внутрь  и
вводят внутримышечно по 50-300 мг (при отравлени ло 2,4 г).
   Показания: отравления витамином D, дихлорэтаном, четыреххлористым уг-
леродом.
   Галоперидол. Нейролептик. Дает седативный эффект. Усиливает  действие
анальгетиков и наркотиков. Выпускается в таблетках по 1,5 и 5 мг, флако-
нах по 10 мл, 0,2% раствора и в ампулах по 1 мл 0,5% раствора. Принимают
внутрь 1,5 (при рвоте) - 10 мг, по 10-50 капель или вводят внутримышечно
по 0,5-2 мл (при необходимости повторные инъекции проводят через 1  -  2
ч) взрослым. Детям дозировки уменьшают соответственно  возрасту.  Высшая
суточная доза для взрослых 4 мл 0,5% раствора.
   Показания: бред, возбуждение (в том числе при  аллергических  реакци-
ях), галлюцинации, головокружение, икота,  интоксикационный  психоз  при
отравлениях, лучевая болезнь острая, рвота.
   Противопоказания: пирамидные и экстрапирамидные  расстройства,  исте-
рия.
   Гамма-глобулин против клещевого энцефалита. Содержит в высоком  титре
специфические притивовирусные антитела. Выпускается в ампулах по  3  мл.
Вводят внутримышечно по 3-6 мл 2-3 дня подряд, в 1-й день вводят дважды,
через 10-12 ч.
   Показания: клещевой энцефалит.
   Ганглерон. Спазмолитик, обладающий также холинолитическим и  местноа-
нестезирующим свойством. Выпускается в капсулах по 0,04 г (40  мг)  и  в
ампулах по 2 мл 1,5% раствора. Принимают внутрь по 0,04  повторно.  Под-
кожно или внутримышечно вводят по  1-3  мл  повторно.  Высшие  дозы  для
взрослых: внутрь разовая 0,075 г, суточная 0,3 r, парентерально  разовая
4 мл, суточная 12 мл.
   Показания: ганглионит, дискинезия пищевода, опоясывающий лишай, синд-
ром плечо-кисть, синдром Барре-Льеу (шейная мигрень).
   Гексенал. Препарат для наркоза,  оказывающий  также  успокаивающее  и
противосудорожное действие. Выпускается во флаконах, содержащих 1 г  су-
хого препарата. Вводят внутривенно (медленно, не более 1 мл/мин) по  3-5
мл (при отравлениях повторно до 20 мл) 2-2,5% раствора. Высшие дозы  для
взрослых: разовая и суточная 1 г.
   Показания: психомоторное и эпилептическое возбуждение при  отравлени-
ях; внутривенный наркоз; судороги при столбняке, нейротоксикозе и отрав-
лениях; сумеречное состояние; эпилептический статус.
   Противопоказания: беременность, гипоксия, кровопотеря,  печеночная  и
почечная недостаточность, сепсис, шок.
   Гемодез (неокомпенсан).  Синтетический  коллоидный  плазмозаменитель,
содержащий 6% низкомолекулярного поливинилпирролидона и ионы натрия, ка-
лия, кальция, магния, хлора. Оказывает детоксицирующее действия.  Выпус-
кается во флаконах по 100,200 и 400 мл. Вводят по - догретыми  до  35-36
оС внутривенно капельно (40-80 капель в 1 мин) до 500 мл при отравлениях
1000-15000 мл) взрослым однократно, детям по 5-10 мл на 1 кг массы тела.
при необходимости повторно вводят через 12  и  после  окончания  первого
вливания.
   Показания: анурия преренальная, ботулизм, гиповолемия при  отравлени-
ях, токсические формы желудочно-кишечных заболеваний, пилоростеноз, ток-
сико-аллергические реакции, токсикоз с острой  надпочечниковой  недоста-
точностью, фебрильная кататония, шок инфекционно-аллергический.
   Противопоказания: бронхиальная астма, кровоизлияние в мозг,  недоста-
точность кровообращения (выраженная), острый гломерулонефрит.
   Гемостатическая губка. Гемостатический препарат, содержащий  тромбоп-
ластические вещества, получаемые из плазмы крови. Эффективна при  капил-
лярных и паренхиматозных кровотечениях. Выпускается в целлофановых паке-
тах или подпергаментной бумаге. Накладывается в виде  тампона  кусочками
или в виде порошка (после растирания кусочков) на  кровоточащую  поверх-
ность.
   Показания: кровотечение из зубной лунки, местное, носовое;  поврежде-
ния паренхиматозных органов; поверхностные капиллярные кровотечения.
   Гентамицин (гарамицин). Антибиотик аминогликозидной группы,  широкого
спектра действия. Выпускается во флаконах по 0,08 г (80 м), в ампулах по
1 и2 мл 4% раствора и в виде глазной лекарственной пленки. Вводят  внут-
римышечно взрослым по 0,8-3,2 (до 5) мг/кг в сутки.
   Показания: гриппозная бронхопневмония, инородные тела глаза, инфекци-
онный конъюнктивит, кишечный токсикоз, острый мастит, нейротоксикоз, ра-
нения.
   Противопоказания: беременность, неврит слухового нерва, почечная  не-
достаточность.
   Гепарин. Антикоагулянт прямого действия, входящий в состав физиологи-
ческой антисвертывающей системы. Быстро разрушается при введении в орга-
низм. Выпускается во флаконах по 5 мл (1 мл может  содержать  5000,10000
или 20000 ЕД), при необходимости повторно (через 4-6 ч).  Можно  вводить
также внутримышечно и подкожно.
   Показания: инфаркт миокарда; кома диабетическая;  нейротоксикоз;  ги-
пермотильный токсикоз Кишша; ДВС-синдром; отравления крепкими кислотами,
окисью углерода; острая почечная и  почечно-печеночная  недостаточность;
синдром гомологичной крови; сывороточная болезнь; тромбоз аорты,  почеч-
ной артерии и сосудов головного мозга; тромбоэмболии магистральных сосу-
дов ног и рук; тромбоэмболия  легочной  артерии;  тромбофлебит;  тромбоз
центральной артерии сетчатки; утопление в морской воде.
   Противопоказания: геморрагические  диатезы,  подострый  бактериальный
эндокардит, острые и хронические лейкозы, апластическая анемия, язвенная
оолезнь желудка в стадии обострения.
   Гидрокортизон. Гормон коры надпочечников, относится к  группе  глюко-
кортикоидов. Оказывает противошоковое, антитоксическое,  антиаллергичес-
кое и противовоспалительное действие. Гидрокортизонагемисукцинат  выпус-
кается в ампулах по 0,025 и 0,1 (2,5 и 10 мг).  Вводят  внутривенно  или
внутримышечно по 50-300 мг, в сутки до 10001500 мг.
   Показания: аллергические реакции,  астматическое  состояние;  бронхи-
альная астма (тяжелый приступ); геморрагический инсульт; коллапс при бо-
лезни Аддисона, инфаркте миокарда, синдроме Адамса-СтоксаМорганьи, эмбо-
лии легочной артерии; кома при нарушении мозгового кровообращения и вос-
палительных заболеваниях мозга, кома гипотиреоидная кровоточивость; ост-
рая печеночная недостаточность при отравлениях, ожогах и  травмах);  от-
равления витамином D, крепкими кислотами, фосфорорганическими  вещества-
ми, хинином, хлором; повешение; постгрансфузионные  осложнения;  синдром
запястного канала (вводить гидрокортизона ацетата канал);  синдром  Мен-
дельсона; укусы змей и скорпионов; шок  анафилактический,  геморрагичес-
кий, кардиогенный и травматический.
   Противопоказания: (относительны в условиях оказания неотложной  помо-
щи): беременность, психозы, тяжелые формы артериальной гипертонии и  са-
харного диабета, язвенная болезнь желудка в стадии обострения.
   Гипотиазид (дихлотиазид).  Диуретический  препарат,  производственное
бензотиадиазина. Усиливает выделение натрия, хлора,  воды  и  в  меньшой
степени - калия. Оказывает умеренное гипотензивное действие, особенно  в
сочетании с другими гипотензивными препаратами. Выпускается в  таблетках
по 0,025 и 0,1 г (25 и 100 мг). Назначают внутрь по 50-200 мг  взрослым,
по 12-50 мг детям.
   Показания: гипертензионная головная боль, инсульт у  больных  артери-
альной гипертонией, отеки беременных, отеки при гломерулонефрите и  сер-
дечной недостаточности, преэклампсия, шейный корешковый синдром.
   Глицерин (глицерол) для внутривенного  употребления.  Выпускается  во
флаконах различного объема. Применяют внутрь в виде 30%) раствора в изо-
тоническом растворе хлорида натрия из расчета 3 мг/кг массы тела.
   Показания: острый приступ глаукомы, отек мозга.
   Глутаминовая кислота. Аминокислота. Стимулирует окислительные процес-
сы, обезвреживает аммиак и другие токсические  вещества.  Выпускается  в
порошке, таблетках по 0,25 и 0,5 г; кальция глутаминат (см) в ампулах по
2 и 10 мл 10% раствора. Принимают внутрь по 3-6 г, вводят внутривенно по
20-40 мл.
   Показания: острая печеночная недостаточность при отравлениях.
   Глюкоза. Сахар. Изотонический раствор (5%) служит для возмещения жид-
кости организмом, детоксикации,  парентеральной  доставки  энергии,  ка-
пельного введения других препаратов. Гипертонические  растворы  (10-40%)
улучшают деятельность миокарда, печени, почек, обпадают детоксицирующими
свойствами, служат для внутривенного введения сильнодействующих и  разд-
ражающих вену препаратов. Выпускается в порошке, в таблетках по 0,5 и  1
г, в ампулах по 10,20,25 и 50 мл 5%, 10%, 25% и 40% раствора, в бутылках
по 200 и 400 мл (для инфузий) 5%, 10%, 20% и 40% раствора, а также в ам-
пулах по 20 и 50 мл, содержащих 25% раствор глюкозы и 1% раствор метиле-
нового синего. Вводят 5% раствор капельного подкожно (200-1000 мл),  ка-
пельно внутривенно (200-2000 мл) и в клизмах (300-2000 мл); 40%  раствор
вводят внутривенно одномоментно (20-50 мл) и капельно (до 300 мл/сут).
   Показания: а) к введению гипертонических растворов: секреторная  ану-
рия (преренальная  форма);  асфиксия  новорожденного  и  травматическая;
бронхиолит; галактоземия; гипертензионная головная боль; гипоксия плода;
глаукома (острый приступ); делирий алкогольный и инфекционный; кататония
фебрильная; коклюш; коматозные состояния; кровоизлияние в переднюю каме-
ру глаза; круп; невралгии и невриты; отек гортани; отек мозга;  отравле-
ния анестезином; антабусом,  инсулином,  мышьяком  и  его  соединениями,
окисью углерода, синильной кислотой, тетраэтилсвинцом,  четыреххлористым
углеродом, этиловым  (и  метиловым)  спиртом;  повешение;  преэклампсия;
спазм сосудов сетчатки; ступор при  тяжелых  соматических  заболеваниях,
токсикоаллергические реакции; токсический отек легких; укус змей; череп-
но-мозговая травма, энцефалит; 6) к  введению  изотонического  раствора:
аллергические (гиперергические) реакции на ужаление  ос,  пчел,  шмелей;
ботулизм; интоксикации  различного  происхождения;  коллапс;  коматозные
состояния, острая лучевая болезнь; гнойный мастит; отравления белой ака-
цией, аконитом, анилином, дихлорэтаном, никотином, мышьяком,  спорыньей,
чемерицей, этиловым (и метиловым) спиртом; плазморрагия ожеговая  и  при
отравлениях; профузный понос; постгрансфузионные осложнения; неукротимая
рвота; ДВС-синдром; синдром раздавливания; токсическая гепатопатия; уку-
сы змей; шок кардиогенный и травматический.
   Глюкозо-новокаиновая смесь. Применяется как детоксицирующее и аналге-
зирующее средство при оказании неотложной  помощи.  Обычно  смешивают  в
равных (до 400 мл) объемах 5-20% раствор глюкозы и 0,25-2% раствор ново-
каина.
   Показания: кома панкреатическая и эклампсическая; отравления крепкими
кислотами, медью и ее соединениями, мышьяком и его соединениями,  скипи-
даром, щелочами, этиленгликолем; постгрансфузионные  осложнения;  токси-
ческая нефропатия; преэклампсия; эклампсия, шок ожоговый и  травматичес-
кий.
   Противопоказания: повышенная чувствительность к новокаину.
   Гордокс. Антиферментный препарат (ингибирует  калликреин,  трипсин  и
другие ферменты из группы протеаз). Выпускается в ампулах по 10 мл,  со-
держащих по 100000 ЕД препарата. Вводят внутривенно капельно.  Начальная
доза 500000 ЕД, затем длительно капельно из расчета по 50000 ЕД в 1 ч.
   Показания: панкреатическая кома, острый панкреатит,  инфекционно-ток-
сический шок.
   Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату  (определя-
ется при помощи кожной пробы - введением 0,2 мл).
   Дезоксикортикостерона ацетат.  Синтетический  минералокортикостероид.
Задерживает в организме ионы натрия, усиливает выделение калия, повышает
гидрофильность тканей. Выпускается в таблетках для подъязычного примене-
ния по 0,005 г (5 мг) и в ампулах по 1 мл 0,5% раствора в масле.  Прини-
мают взрослые внутрь повторно по 5 мг,  вводят  внутримышечио  5-10  (до
20-25) мг/сут. Детям дозу уменьшают в соответствии с  возрастом.  Высшие
дозы (для взрослых): разовая 10 мг, суточная 25 мг.
   Показания: адреногенитальный синдром с потерей хлорида натрия, острая
недостаточность коры надпочечников, токсикоз  с  острой  надпочечниковой
недостаточностью.
   Противопоказания: артериальная гипертония, сердечная недостаточность,
тяжелые заболевания почек и печени.
   Дексаметазон. Синтетический глюкокортикостероид. Оказывает десенсиби-
лизирующее, противоаллергическое и противовоспалительное действие. Обла-
дает противошоковым эффектом. Выпускается в таблетках по 0,0005  г  (0,5
мг) и в ампулах по 1 мл, содержащих 0,004 г растворимой формы препарата.
Принимают взрослые внутрь 2-3 мг/сут (до  46  мг/сут),  внутримышечно  и
внутривенно вводят 4-20 мг,  вводят  также  ретробульбарно.  Выпускаются
глазные капли во флаконах по 5 мл 0,1% раствора.
   Показания: анафилактический шок, астматический статус, приступ  брон-
хиальной астмы, орит, иридоциклит, коллапс, аллергический  конъюнктивит,
неврит зрительного нерва, отек  мозга,  поллиноз,  повреждения  радужки,
травматический шок.
   Дента. Зубные капли, состоят из смеси хлоралгидрата,  камфоры  и  95%
спирта. Выпускается в склянках по 5 мл. Наносят по 2-3 капли на  вату  и
кладут на больной зуб (или в его полость).
   Показания: зубная боль.
   Диазолин.  Противогистаминный  препарат.  Обладает  антиаллергическим
свойством. В отличие от димедрола, пипольфена и супрастина не  оказывает
седативного и снотворного действия. Выпускается в драже по 0,05 (50  мг)
или 0,1 г (100 мг). Назначают внутрь: взрослым по 0,050,2  г,  детям  по
0,01-0,05 г. Высшие дозы для взрослых: разовая 0,3 г, суточная 0,6 г.
   Показания: аллергические реакции.
   Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
в фазе обострения.
   Диакарб (фунурит). Ингибитор карбоангидразы. Уменьшает  секрецию  ка-
мерной влаги глаза, оказывает диуретическое действие. Выпускается в таб-
летках по 0,25 г. Назначают внутрь по 0,25-0,5 г.
   Показания: острый приступ глаукомы, повреждения радужки и хрусталика.
   Противопоказания: выраженные ацидиоз и гипокалиемия.
   Дибазол. Спазмолитический, сосудорасширяющий и  гипотензивный  препа-
рат. Выпускается в таблетках по 0,02; 0,002,0, 003 и 0,004  г  (для  де-
тей), в ампулах по 1,2 и 5 мл 0,5% раствора или 1-4 мл 1% раствора. При-
нимают внутрь взрослые по 0,05 г (детям дозы уменьшают), вводить подкож-
но, внутримышечно, внутривенно по 1-8 мл 0,5% раствора  или  1-4  мл  1%
раствора. Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,05 г, суточная 0,15
г.
   Показания: ангиоспазм сетчатки, гипертонический криз,  нейротоксикоз,
преэклампсия, спазмы привратника и кишечника.
   Дигоксин. Сердечный гликозид. Обладает сильным  кардиотониче  -  ским
свойством, замедляет сердечный ритм, оказывает  диуретическое  действие.
Выпускается в таблетках по 0,00025 г (0,25 мг)  и  в  ампулах  по  1  мл
0,025% раствора. Внутрь принимают по 0,25 мг повторно (детям дозу подби-
рают индивидуально), внутривенно вводят по 1-2 мл 0,025% раствора  (мед-
ленно в 10 мл изотонического раствора хлорида  натрия  или  5%  раствора
глюкозы). Высшая суточная доза для взрослых 1,5 мг.
   Показания: отек легких; пароксизмы мерцания предсердий, наджелудочко-
вой тахикардии, трепетания предсердий; тромбоэмболия легочной артерии  с
признаками развития сердечной недостаточности.
   Противопоказания: блокады сердца, гликозидная интоксикация.
   Дизопопирамид (ритмилен, ритмодан). Антиаритмический препарат с хини-
ноподобным механизмом действия. Выпускается в капсулах по 0,1 г(100 мг).
Принимают внутрь по 0,1-0,2 г.
   Показания: желудочковая экстрасистолия; пароксизмы  желудочковой  или
наджелудочковой тахикардии, мерцание предсердий.
   Противопоказания: атриовентрикулярная блокада II-III  степени,  выра-
женная брадикардия, застойная сердечная недостаточность.
   Дикаин. Местноанестезирующий препарат,  обладающий  довольно  высокой
токсичностью (у детей до 10 лет препарат не применяют). Используют в ос-
новном для поверхностей анестезии. Выпускается в виде порошка, из  кото-
рого готовят 0,25%, 0,5%, 1% и 2% растворы (растворы должны быть свежеп-
риготовленными), а также в виде глазных пленок. Закапывают  в  глаза  по
2-3 капли, при необходимости длительной анестезии закладывают пленку  за
нижнее веко.
   Показания: анестезия для удаления инородных  тел  глаза,  ожоги  глаз
термические и химические (в том числе отравляющими веществами), снеговая
офтальмия, электроофтальмия.
   Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату.
   Димедрол. Противогистаминный препарат.  Оказывает  антиаллергическое,
противоспалительное  действие.  Выпускается  в  порошке,  таблетках  (по
0,02,0, 03 и 0,05 г), свечах (по 0,005,0, 01,0, 015 и 0,02 г), а также в
ампулах и шприц-тюбиках  по  1  мл  1%  раствора.  Принимают  внутрь  по
0,02-0,1 г, вводят внутримышечно и внутривенно (капельно) по  15  мл  1%
раствора. Детям дозы уменьшают в соответствии с возрастом.  Высшие  дозы
для взрослых: внутрь 0,1 г (разовая), 0,25 г  (суточная);  внутримышечно
0,05 г (разовая), 0,15 г (суточная).
   Показания: аллергические реакции; анафилактический шок;  бронхиальная
астма аллергического генеза; бессонница; гиперкинез  ревматический;  ин-
фекционное поражение пред дверно-улиткового нерва; панкреатическая кома;
крапивница; круп; аллергический конъюнктивит; опоясывающий лишай; острая
лучевая болезнь; острый мастит; невралгия тройного нерва; неврит лицево-
го нерва; острая потеря слуха при нарушении кровоооращения во внутренней
слуховой артерии и при поражении ототоксическими веществами; отек горта-
ни; отек Квинке; токсичный отек  легких;  отравления  атропином,  медью,
окисью  углерода,  сульфаниламидами,  стрихнином,  спорыньей,  поллиноз,
постгрансфузионные осложнения; выраженная рвота; столбняк;  сывороточная
болезнь; ужаления ос, пчел, скорпионов, шмелей, экстрапирамидный синдром
острый и пароксизмальный.
   Дионин (этилморфина гидрохлорид). Уменьшается возбудимость  кашлевого
центра. Обладает слабым аналгезирующим свойством. Выпускается в  порошке
и таблетках по 0,02 и 0,015 г. Назначают внутрь по 0,01-0,02  г.  Высшие
дозы для взрослых: разовая 0,03 г, суточная 0,1 г.
   Показания:  острый  бронхит,  бронхоэктатическая  болезнь,  медиасти-
нальный синдром, опухоль бронхитов, плеврит, острая пневмония, пневмото-
ракс, рак легкого, туберкулез легкого.
   Противопоказания: нагноительные заболевания легких (опасность  разви-
тия аспирационной пневмонии).
   Дипироксим. Реактор холинэстеразы. Выпускается в порошке и ампулах по
1 мл 15% раствора. Вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно по 1 мл,
при необходимости повторно с интервалами в 1 - 2  и  (до  7-10  мл/сут).
Применяют обычно в сочетании с холинолитиками (атропин, апрофен и др.).
   Показания: отравления фосфорорганическими соединениями, холинергичес-
кий криз.
   Диплацин. Курареподобный миорелаксант недеполяризующего  действия.  В
связи с временным нарушением расслабляет скелетную мускулатуру. Выпуска-
ется в ампулах по 5 мл 2% раствора. Вводят медленно внутривенно  3-4  мл
(вводить очень осторожно!) повторно. Возможна остановка дыхания. В  слу-
чае остановки дыхания ввести внутривенно медленно 0,5-1 мл ОД%  раствора
атропина, а затем 2 мл 0,5% раствора прозерина и проводить искусственную
вентиляцию легких.
   Показания: интубация трахеи, судороги при столбняке.
   Противопоказания: (относительный): печеночная и почечная  недостаточ-
ность, старческий возраст.
   Дипразин см. Пипольфен.
   Дисоль. Сбалансированный раствор хлорида натрия (6 г) и гидрокарбона-
та натрия (4 г) в 1 л апирогенной воды. Оказывает гемодинамическое, рео-
логические идезинтоксикационное действие.
   Вводят внутривенно (капельно или струйно) в количествах,  необходимых
для восстановления объема жидкости, потерянной с испражнениями, рвотными
массами, мочей и потом, для борьбы с интоксикацией.
   Показания: ботулизм, пищевые токсикоинфекции, холера.
   Дитилин  (листенон).  Курареподобный  миорелаксант  с  деполяризующим
действием (не обладает антагонизмом по отношению к прозерину!).  Нарушая
нервно-мышечную проводимость, вызывает расслабление скелетной мускулату-
ры. Выпускается в порошке и в ампулах по 5 и10 мл  2%  раствора.  Вводят
внутривенно медленно 2-5 мл (при  повышенной  чувствительности  возможна
остановка дыхания, в этом  случае  необходима  искусственная  вентиляция
легких).
   Показания: интубация трахеи, отравление никотином (вводить при  судо-
рогах по 2 мл повторно в условиях  аппаратного  дыхания),  судороги  при
столбняке.
   Противопоказания: глаукома.
   Дифенин (фенитоин). Противосудорожный препарат. Выпускается в таблет-
ках по 0,117 г. Назначают внутрь по  1/2-3  таблетки.  Высшие  дозы  для
взрослых: разовая 3 таблетки, суточная 8 таблеток.
   Показания: митония, тонический  спазм  мышц  конечностей,  отравление
сердечными гликозидами (предсердные и желудочковые аритмии).
   Противопоказания: печеночная, почечная, сердечная недостаточность.
   Дицион (этамзилат). Ангиопротектор. Нормализует  проницаемость  сосу-
дистой  стенки,  улучшает  микроциркуляцию,  оказывает   гемостатическое
действие. Выпускается в таблетках по 0,25 г (250 мг) и в ампулах по 2 мл
12,5% раствора. Принимают во внутрь до  6-8  таблеток  в  сутки;  вводят
внутримышечно, внутривенно, подконъюктивально, ретробульбарно по 2-8 мл.
   Показания: немофталь, кровотечение носовое, капиллярные кровотечения.
   Дофамин. Биогенный  амин  -  предшественник  норадреналина.  Обладает
свойствами адренергических веществ. Выпускается в ампулах по 5 мл 0,5% и
4% раствора (25 и 200 мг). Вводят внутривенно капельно,  разводят  соот-
ветственно в 125 или 400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раст-
вора хлорида натрия. Начальная скорость введения 15 мг/(кг.  мин)  (2-II
капель 0,05% раствора), при необходимости скорость введения  увеличивают
до 10-25 мкг/(кг. мин).  Оптимальную  скорость  введения  подбирают  под
контролем показателей гемодинамики и ЭКГ. Суточная доза в среднем до 400
мг.
   Показания: гепаторенальный синдром, острая почечная  недостаточность,
шок кардиогенный и экзотический.
   Дроперидол (дигидробензперидол). НейролептическиН препарат с кратков-
ременным (около 1/2-1 ч), но сильным эффектом, обладает также противошо-
ковым и противорвотным свойствами.  Усиливает  действие  анальгетиков  и
наркотиков. Выпускается в ампулах по 5 и 10 мл 0,25% раствора (12,5 и 25
мг). Вводят внутримышечно или внутривенно  (медленно  или  капельно)  по
2,5-5 мг (1-2 мл), детям по 0,05 мг/кг. Часто применяют  в  сочетании  с
наркотическим анальгетиком фентанилом (см. Таламонал).
   Показания: боль при инфаркте миокарда, ожегах, отравлениях  прижигаю-
щими ядами, травмах,  тромбоэмболии  легочной  артерии;  гипертонический
криз; декомпрессионная болезнь; каузалгия;  кома  экламптичеекая;  круп;
острая лучевая болезнь; нейролептанальгезия при болезненных  диагбности-
ческих и лечебных манипуляциях; нейротоксикоз; посттрансфузионные ослож-
нения; преэклампсия; неукротимая рвота; таламический синдром; ушиб серд-
ца; эклампсия.
   Противопоказания: гипотония, экстрапирамидные нарушения.
   Желатин медицинский. Гемостатический препарат. Выпускается в  ампулах
по 10 мл в виде 10% раствора в 0,5% растворе хлорида  натрия.  Принимают
внутрь по 1 столовой ложке через 1-2 ч, вводят подкожно (под кожу бедра)
по 10-50 мл и внутривенно по 0,1-1 мл/кг.
   Показания: кровавая рвота,  кровохарканье;  кровотечение  желудочное,
кишечное, легочное, носовое, травматическое.
   Желатиноль. Плазмозаменяющий коллоидный раствор, обладает  также  де-
токсицирующими свойствами. Выпускается во флаконах по 450 мл 8%  раство-
ра. Вводят внутривенно и внутриартериально (капельно и струйно) по 0,5-1
мл (до 2 л).
   Показания: острая  кровопотеря;  отравление  барбитуратами,  уксусной
кислотой; шок геморрагический, ожеговый, травматический и  комбинирован-
ный.
   Противопоказания: острый и хронический гломерулонефрит.
   Ибупрофен (бруфен). Ненаркотический анальгетик,  ооладающий  противо-
воспалительной и умеренной  жаропонижающей  активностью.  Выпускается  в
таблетках по 0,2 г (200 мг). Принимают внутрь  по  0,20,4  г  (взрослые)
повторно.
   Показания: грудной корешковый синдром,  люмбаго,  синдром  Барре-Льеу
(шейная мигрень, синдром позвоночной артерии),  невралгическая  амиотро-
фия, затылочная и межреберная невралгия, пояснично-крестцовый радикулит,
шейный корешковый синдром и прострел.
   Изадрин (изупрел, новордин, эуспиран).  Адреномиметический  препарат,
стимулирующий В-адренорецепторы. Оказывает кардиостимулирующее и бронхо-
литическое действие, не обладает прессорным свойством. Изадрин  выпуска-
ется во флаконах по 25 и 10 мл 0,5% или 1% раствора для ингаляции (0,5-1
мл на одну ингаляцию) и в таблетках по 5 мг для сублингвального примене-
ния. Новодрин выпускается во флаконах по 100 мл 1% раствора для  ингаля-
ции, в ампулах по 1 мл 0,5% раствора и в аэрозольных баллончиках по  2-5
мл. Эуспиран выпускается во флаконах по 25 мл 0,5% и 1% раствора для ин-
галяции. Ингалируют по 0,10,2 мл (из баллончиков дозировка  автоматичес-
кая). Таблетку держат под языком до полного рассасывания. Изупрел (изоп-
реналин) вводят внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы со  скоростью
0,5-5 мкг (0,0005-0,005 мг) /мин.
   Показания: приступ бронхиальной астмы, асфиксия в результате бронхос-
пазма, синдром Адамса-Стокса-Морганьи, анафилактический шок.
   Изонтрозин. Реактор холинеэстеразы - специфический антидот при отрав-
лениях фосфорорганическими соединениями. Препарат обладает  способностью
отрывать от фермента присоединенную группу молекулы яда.  Выпускается  в
ампулах по 3 мл 40% раствора. Вводят ооычно в сочетании с холинолитичес-
кими препаратами (атропин и др.) внутримышечно (в тяжелых случаях  внут-
ривенно) по 3 мл, при необходимости повторно каждые 30-40 мин до прекра-
щения мышечных фибрилляций. Общая доза обычно не превышает 10 мл.
   Показания: отравления фосфорорганическими соединениями.
   Изоптин см. Верапамил.
   Индометацин (метиндол, индоцид). Ненаркотический анальгетик,  ингиби-
тор   биосинтеза   простагландинов,    обладает    противовоспалительным
свойством. Выпускается в драже и капсулах по 0,025 г(25 мг) и свечах  по
0,05 г (50 мг), Применяют внутрь и ректально по 50-150 мг/сут.
   Показания: грудной и шейный корешковый синдром, затылочная  и  межре-
берная невралгия, люмбаго, мигрень, невралгическая амиотрофия,  пояснич-
но-крестцовый радикулит, синдром Барре-Льеу (шейная мигрень).
   Противопоказания: беременность, бронхиальная астма, язвенные процессы
в желудочно-кишечном тракте.
   Инсулин. Гормон поджелудочной железы. Усиливает усвоение тканями глю-
козы и превращает ее в гликоген, в связи с чем содержание сахара в сыво-
ротке крови и уменьшает (у больных диабетом) его выделение с мочей.  Оо-
легчает проникновение глюкозы в клетки. Выпускается в герметически заку-
поренных флаконах по 5 и 10 мл (40 и 80 ЕД в 1 мл). Вводят подкожно  или
внутримышечно, реже внутривенно (при диабетическом коме) по 4-20 ЕД (при
диабетической коме до 50 ЕД). Суточная доза при диабетической коме может
превышать 100 ЕД.
   Показания: диабетическая кома, острая печеночная недостаточность  при
отравлениях; отравления хинином, этиловым спиртом; эклампсия.
   Противопоказания:  гемолитическая  желтуха,  острый  гломерулонефрит,
застойная сердечная недостаточность, панкреатит, язвенная болезнь желуд-
ка и двенадцатиперстной кишки.
   Инфекундин. Синтетический женский половой гормон. Выпускается в  таб-
летках, содержащих 2,5 мг норэтинодрела и 0,1  г  местранола.  Назначают
внутрь по 1 таблетке.
   Показания: дисфункциональные маточные кровотечения  (принимать  по  1
таблетке каждые 4 ч).
   Противопоказания:  наклонность  к  тромбозам;  опухоли,  при  которых
нельзя принимать эстрогены; тромбофлебит.
   Калия перганат. Антисептическое средство, являющееся сильным  окисли-
телем. Выпускается в кристаллах. Применяют 0,01-0,1% растворы для полос-
кания рта и горла, промывания ран желудка, смазывание обожженных  и  яз-
венных поверхностей.
   Показания: ожоги кожи; отравления алкалоидами,  никотином,  синильной
кислотой, хинином; попадание анилина на кожу; поражение  глаз  ядовитыми
насекомыми; ранения.
   Калия хлорид. Препарат уменьшает возбудимость и проводимость  миокар-
да, улучшает проведение нервных импульсов к внутренним органам, улучшает
сокращение скелетных мышц. Выпускается в порошке, в таблетках по 0,5 и 1
г, в ампулах по 50 мг 4% раствора и  в  виде  10%  раствора  для  приема
внутрь. Принимают внутрь по 1,5-3 г повторно (до 57 г).  Вводят  внутри-
венно по 1 г/л в составе растворов, применяемых  для  возмещения  потерь
жидкости в результате профузного поноса, неукротимой рвоты,  форсирован-
ного диуреза; вводят внутривенно капельно  по  300-500  мл  1%  раствора
растворять в изотоническом растворе глюкозы или хлорида натрия) при  на-
рушениях сердечного ритма.
   Показания: метаоолический алкалоз; аритмии сердца (в  том  числе  при
отравлениях хлоридом бария, вератрином, сердечными гликозидами,  чемери-
цей); форсированный диурез (создаваемый искусственно  при  отравлениях);
диабетическая кома; острая лучевая болезнь; миастенический криз;  мышеч-
ная слабость (пароксимальная, резкая), обусловленная первичным альдосте-
ронизмом или тиреотоксикозом; обезвоживание и гипокалиемия при неукроти-
мой рвоте, передозировке диуретиков,  пищевых  токсикоинфекциях  калием;
пароксизмальная миоплегия (гипокалиемическая форма); синдром укачивания;
фибрилляция желудочков при острой коронарной недостаточности; эклампсия.
   Противопоказания: выраженная почечная и  надпочечниковая  недостаточ-
ность.
   Кальцитрин.  Гормональный  препарат,  обладающий  гипокальциемическим
свойством. Выпускается во флаконах по 10и 15  ЕД.  Вводят  подкожно  или
внутримышечно по 1 - 5 ЕД.
   Показания: отравления витамином D2.
   Противопоказания: беременность, гипокальциемия.
   Кальция глюконат. Кальций обеспечивает проведение нервных  импульсов,
обладает противоаллергическим свойством, участвует в процессе  свертыва-
ния крови и обеспечивает сокращение скелетных мышц,  а  также  миокарда,
оказывает антидотное действие при некоторых отравлениях.  Выпускается  в
порошке, в таблетках по 0,25-0,5 г и в ампулах  по  10мл  10%  раствора.
Принимают внутрь по 2-5 г, дети по 0,5-3 г; вводить внутримышечно (детям
не вводить!) и внутривенно (медленно) по 5-20 мл детям по 1 - 5 мл.
   Показания: аллергические реакции; адреногенитальный синдром с потерей
панкреатическая, печеночная, уремическая; геморрагический инсульт,  кок-
люш;  кома  панкреатическая,  печеночная,   уремическая;   аллергический
конъюнктивит; кровавая рвота; субархноидальное кровоизлияние; кровотече-
ние желудочное, из женских половых органов, кишечное, легочное, из моче-
выводящих путей, носовое, из полости рта, при отравлениях,  травматичес-
кое; кровохарьканье; отравления  антикоагулянтами,  крепкими  кислотами,
солями магния, медью, радиоактивным стронцием, сульфаниламидами, хлором,
хлороорганическими соединениями, солями фтора, щавелевой кислотой  и  ее
солями,  этиленгликолем;  пароксимальная  миоплегия  (гиперкалиемическая
форма); первичная околопочечная гематома; постгрансфузионные осложнения;
повреждения радужки, сетчатки, склеры; сумеречное состояние;  сывороточ-
ная болезнь; тетания.
   Противопоказания: гиперкальциемия, склонность к тромбозам.
   Кальция глутаминат. Соль  глутаминовой  аминокислрты,  способствующей
обезвреживанию аммиака. Выпускается в порошке и в ампулах по  2  и10  мл
10% раствора. Принимают внутрь и вводят внутривенно по 10 мл (детям от 2
до 10 мл), при отравлениях 20-400 мл.
   Показания: кома печеночная; токсикоз (у детей) с печеночной  недоста-
точностью; токсическая гепатопатия при отравлениях.
   Кальция хлорид см. Кальция глюконат. Выпускается в виде кристаллов (в
банках) и в ампулах по 5 или 10мл 105 раствора. Принимают внутрь и  вво-
дят внутривенно медленно (при попадании под кожу и в мышцы вызывает нак-
розы) 5-10 мл, детям 1 - 5 мл.
   Показания: см. Кальция глюконат,  а  также  асфиксия  новорожденного;
отек гортани; отравление белой акацией, ацетилсалициловой кислотой, наф-
талином, тетраэтилсвинцом; спазмалия; укус каракурта.
   Противопоказания: см. Кальция глюконат.
   Камфора. Стимулятор центральной нервной системы, оказывает  кардиото-
ническое действие, стимулирует дыхательный и  сосудодвигательный  центр.
Для оказания неотложной помощи применяют в виде 20% масляного раствора в
ампулах по 1 и 2 мл. Вводят подкожно 1-5 мл взрослым, 0,5-2,5 мл детям.
   Показания: апноэ; ишемический инсульт; лихорадка при инфекционных за-
болеваниях; обморок; отравление барбитуратами, бензином; солнечный удар.
   Противопоказания: судороги, эпилепсия (в том числе вне приступа).
   Камфорофеноя (смесь из 1 г кристаллической карболовой  кислоты,  2  г
растертой камфоры и 2 мл этилового спирта). Вводят в полость зуба. Пока-
зания: зубная  боль  при  кариесе,  травматических  повреждениях  зубов,
пульпите.
   Канамицина  сульфат.  Антибиотик  аминогликозидный  группы   широкого
спектра действия. Выпускается во флаконах (для внутримышечного введения)
по 0,5 и 1 г (500000 и 1000000 ЕД) и в ампулах (для внутривенного введе-
ния) по 5 и 10 мл 5% раствора (0,25 и  0,5  г).  ДЛя  внутривенного  ка-
пельного введения препарат разводят в 200 мл  5%  раствора  глюкозы  или
изотонического раствора хлорида натрия, вводят со скоростью 60-80 капель
в 1 мин. Разовая доза 0,5 г для взрослых, 0,1-0,5 г для детей;  суточная
доза 1-1,5 г для взрослых. Высшая суточная доза 2  г  для  взрослых,  15
мг/кг для детей. Детям препарат вводят только внутримышечно. Выпускаются
глазные лечебные пленки.
   Показания: абсцесс легких, преждевременное излитие околоплодных  вод,
инфекционный конъюнктивит, кишечный токсикоз  (чаше  применяют  таблетки
канамицина моносульфата по 0,5-0,75 г на прием), менингит, открытые  пе-
реломы костей и суставов, перитонит, пневмония, ранения живота,  инфици-
рованные раны, сепсис.
   Противопоказания: оеременность, неврит слухового нерва, печеночная  и
почечная недостаточность.
   Касторовое масло. Слабительное средство. Выпускается во флаконах и  в
капсулах по 1 г. Назначают внутрь взрослым по 15-30 г, детям по 515 г.
   Показания: отравления четыреххлористым углеродом, хлороформом (вводят
по 150-200 мл); запор.
   Противопоказания: беременность; отравления бензолом, фосфором и  дру-
гими жирорастворимыми веществами.
   Кетамин (кеталар, калипсол). Аналгезирующее средство, применяемое для
наркоза быстрого и непродолжительного действия. Выпускается во  флаконах
по 20 мл (1 мл содержит 10 мг препарата) и по 10 мл (1 мл содержит 50 мг
кетамина). При кратковременных вмешательствах вводят внутривенно медлен-
но 2 мг/кг (наркоз наступает через 11 /2-2 мин и длится 5-15 мин), внут-
римышечно 6 мг/кг (наркоз наступает через 26 мин и длиться  12-40  мин).
Аналгезия сохраняется 6-8 и после окончания наркоза .
   Показания: болезненные вмешательства при оказании  неотложной  помощи
(в основном при травмах).
   Противопоказания: тяжелая артериальная гипертония, застойная недоста-
точность кровообращения, нарушения мозгового кровообращения, эклампсия.
   Кислоте, борная. Антисептическое средство для  наружного  применения.
Выпускается в порошке. Применяют в виде 2-4%  растворов  для  полоскания
полости рта, зева, промывания глаз.  Показания:  инородные  тела  глаза,
острый конъюнктивит, лучевые ожоги глаз, повреждения радужки,  поражения
глаз ядовитыми насекомыми.
   Кислота липоевая. Кофермент,  по  характеру  биохимического  действия
близкий к витаминам группы В. Улучшает функцию печени, оказывает  деток-
сицирующее действие. Выпускается в виде порошка,  таблеток  по  0,012  и
0,025 г и в ампулах по 2 мл 0,5% раствора. Обычно  принимают  внутрь  по
0,075 г/сут и вводят внутримышечно по 2-4  мл;  при  отравлениях  вводят
внутривенно и в значительно больших дозах.
   Показания: отравления бледной поганкой, дихлорэтаном,  четыреххлорис-
тым углеродом; токсическая гепатопатия при отравлениях.
   Кислота мефенамовая. Наркотический анальгетик, оказывает также проти-
вовоспалительное и жаропонижающее действие. Выпускается в  таблетках  по
0,25 и 0,5 г. Принимают внутрь взрослые по 0,5 г 3-4 раза  в  день  (при
необходимости суточная доза может быть увеличена до 3 г).  Разовая  доза
для детей от 5 до 10 лет 0,125 г, для детей старше 10 лет 0,25 г.
   Показания: артралгии; боль головная, зубная,  мышечная;  лихорадочные
состояния, невралгии.
   Противопоказания: почечная недостаточность, язвенная болезнь  желудка
и двенадцатиперстной кишки.
   Клофелин (гемитон, катапресан). Антигипертензивный препарат, влияющий
на адренореактивные системы, снижает также внутриглазное давление,  ока-
зывает седативное действие. Выпускается в таблетках по 0,075 и 0,15  мг,
в ампулах по 1 мл 0,01% раствора (0,1 мг). Принимают внутрь по  0,3-0,45
мг (до 1,5 мг), вводят подкожно, внутримышечно, внутривенно  по  0,5-1,5
мл 0,1% раствора. При внутривенном введении раствор клофелина разводят в
10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в  течение  3-5
мин. Во время парентерального введения клофелина и в течение  1  -  2  и
после него больной должен находиться в постели.
   Показания: тпертонический криз, экламптическая кома.
   Кодеин. Наркотический анальгетик с выраженной способностью  уменьшать
возбудимость кашлевого центра, оказывает слабое болеутоляющее и седатив-
ное действие. Выпускается в порошке и в таблетках по 0,015 г.  Назначают
внутрь по 0,015-0,03 г взрослым, детям старше 2 лет  по  0,001-0,008  г.
Высшие дозы для взрослых: разовая - 0,05 г, суточная 0,2 г.
   Показания: приступообразный кашель при  бронхите,  бронхоэктатической
болезни, медиастинальном синдроме, опухолях бронхов и  легких  плеврите,
пневмониях, туберкулезе легких;  кашель  при  кровохарканье;  спонтанный
пневмоторакс.
   Противопоказания: нагноительные заболеваниях легких.
   Кокарбоксилаза. Кофермент, производное тиамина. Участвует в процессах
углеводного обмена. Выпускается (по 0,05 г) в ампулах вместимостью 3  мл
в комплекте с ампулами  растворителя.  Вводят  внутримышечно,  подкожно.
внутривенно по 0,05-0,1 г (при  отравлениях  по  0,21  г)  взрослым,  по
0,02-0,05 г детям.
   Показания: кома диабетическая и печеночная; нарушение  кровообращения
во внутренней слуховой артерии;  отравления  аконитом,  четыреххлористым
углеродом; токсикоз с печеночной недостаточностью; токсическая гепатопа-
тия; эклампсия.
   Компламин (ксандинола никонитат, теоникол).  Спазмолитический  препа-
рат, расширяет периферические сосуды и улучшает периферическое  кровооб-
ращение, уменьшает агрегацию тромбоцитов.
   Выпускается в таолетках по 0,15 г, в ампулах по 2 и 10мл 15%  раство-
ра. Принимают во внутрь по 0,15-0,45 г 3 раза в день. Вводят внутривенно
(капельно) по 10 мл взрослым в 500 мл 5% раствора глюкозы в течение  3-4
и либо внутримышечно или внутривенно (очень медленно) по 2 мл.
   Показания: болезнь Рейно (приступ), гипоксия плода,  ишемический  ин-
сульт.
   Противопоказания: застойная сердечная недостаточность, кровотечения.
   Контрикал (трасилол). Антиферментный препарат, ингибирует  активность
трипсина, калликреина, плазмина. Выпускается в порошке, в  таблетках  по
0,1 г ив ампулах по 1 мл10% раствора.  При  оказании  неотложной  помощи
вводят подкожно, внутримышечно, внутривенно (медленно)  по  0,15-0,1  мл
детям, по 1-2 мл взрослым (при комах вводят по 3 мл).  Высшие  дозы  для
взрослых: разовая 2 мл, суточная 5 мл.
   Показания:  асфиксия,  коллапс,  нарушения  дыхания  при  коме,  шок.
конъюнктивит застойная сердечная  недостаточность,  острые  лихорадочные
заболевания, предрасположенность к судорогам, туберкулез легких в актив-
ной фазе.
   Коргликон. Сердечный гликозид. Выпускается в ампулах по  1  мл  0,06%
раствора. Вводят внутривенно медленно по 0,2-0,75 мл детям старше 2 лет,
по 0,5-1 мл взрослым в 10-20 мл 20% или 40% раствора глюкозы. Высшие до-
зы для взрослых: разовая 1 мл, суточная 2 мл.
   Показания: анафилактический шок, апноэ с отеком легких,  острая  сер-
дечная недостаточность, отек легких (в том числе при отравлениях, сопро-
вождающихся сердечной недостаточностью), пароксимальная  наджелудочковая
(не желудочковая!) тахикардия. Эмболия легочной артерии, эклампсия.
   Противопоказания: коргликон не вводят больным,  получающим  препараты
наперстянки.
   Кордарон (амиодарон).  Антиангинальный  и  антиаритмический  препарат
сложного механизма действия. Выпускается в таблетках по 0,2 г и в  ампу-
лах по 3 мл 5% раствора (150 мг). При оказании неотложной помощи  вводят
внутривенно медленно по 5 мг/кг, разведя в 250 мл 5% раствора глюкозы.
   Показания: приступы наджелудочковой и желудочковой тахикардии и  дру-
гих тахиаритмий.
   Кордиамин. Аналептический препарат (см. Коразол). Выпускается во фла-
конах по 15 мл для приема внутрь и в ампулах по 1 или 2 мл 25%  раствора
диэтиламида никотиновой кислоты, а также в шприц-тюбиках по 1 мл. Прини-
мают внутрь по 30-50 капель; вводят подкожно, внутримышечно и внутривен-
но (медленно), детям по 0,1-0,75 мл, взрослым по 1-2  мл  25%  раствора.
При отравлениях наркотиками водят внутривенно до 5 мл (взрослым). Высшие
дозы для взрослых: разовая 2 мл, суточная 6 мл.
   Показания: секторная анурия; апноэ; асфиксия; гипоксия плода; инсульт
с падением АД; коллапс; кома диабетическая, при  отравлениях,  уремичес-
кая, хлоргидропеническая, эпилепсическая; лихорадка при инфекционных за-
болеваниях; обморок; отравления барбитуратами, бензином, крепкими кисло-
тами, наркотиками, нитратами, чемерицей, этиловым спиртом;  солнечный  и
тепловой удар; тромбоэмболия артерий конечностей и легочной артерии; шок
анафилактический; эклампсия; электротравма.
   Коринфар (нифедипин). Антиангинальный, антигипертензивныйи  антиарит-
мический препарат. Выпускается в драже по  0,01  г  (10  мг).  Принимают
внутрь по 10-20 мг повторно. Для ускорения  действия  препарат  помещают
под язык или разжевывают и держат некоторое время во рту.
   Показания: гипертонический криз.
   Кофеин (кофеин бензонат натрия). Стимулятор центральной нервной  сис-
темы, оказывает кардиотоническое действие, повышает АД при коллапсе, по-
нижает агрегацию тромбоцитов. Выпускается в порошках и  в  таблетках  по
0,075 г (для детей), 0,1 и 0,2 г, в ампулах по 1 и  2  мл  10%  или  20%
раствора и в шприц-тюбиках по 1 мл. Принимают внутрь по 0,025-0,1 г  де-
ти, 0,1-0,5. г взрослые, вводят подкожно по 0,25-1 мл детям, по  1-4  мл
взрослым. Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,5 г,  суточная  1,5
г.
   Показания: анурия секторная преренальная; апноэ; артериальная гипото-
ния; асфиксия новорожденных; оронхиолит; инсульт со снижением  АД;  кол-
лапс; кома диабетическая, термическая, уремическая, хлоргидропеническая,
эпилептическая; мигрень; обморок;  отравление  барбитуратами,  бензином,
крепкими кислотами, наркотиками, нитритами, чемерицей, этиловым спиртом;
солнечный и тепловой удар; спазм, тромбоз, эмболия  центральной  артерии
сетчатки; ступор, анафилактический шок, электротравма.
   Противопоказания: глаукома, резко выраженная гипертония.
   Криопреципитат. Корректор свертывающей системы крови. Содержит не ме-
нее 200 ЕД фактора VIII (антигемофильного глобулина), а также фибриноген
и фактор XIII (фибринстабилизирующий фактор). Выпускается в  пластиковых
мешках или во флаконах по 15 мл замороженным (перед употреблением  раст-
воряют на водяной бане при температуре 3537 оС) или в  высушенном  виде.
Вводят внутривенно" при возможности  под  контролем  содержания  фактора
VIII в крови, до остановки кровотечения.
   Показания: кровотечение у больных гемофилией А и болезнью  Виллебран-
да, а также  при  кровотечениях  другой  этиологии,  при  которых  резко
уменьшается содержание фактора VIII в крови.
   Курантил (дипиридамол). Конкурентный ингибитор аденозин - дезаминазы.
Оказывает антиангинальное действие, тормозит агрегацию тромбоцитов, пре-
пятствуя образованию тромбов. Выпускается в таблетках (драже) по 0,025 и
0,075 г (25 и 75 мг) и в ампулах по 2 мл 0,5% раствора (10 мг). Принима-
ют внутрь по 0,025-0,075 г, вводят внутримышечно или  внутривенно  (мед-
ленно) по 1-2 мл 0,5% раствора (не смешивать в шприце с другими препара-
тами!).
   Показания: ишемический инсульт, ДВС-синдром.
   Противопоказания: коллапс, коронарный атеросклероз.
   Лазикс  (фуросемид).  Мочегонный  препарат,   оказывает   расширяющее
действие на периферические сосуды. Выпускается в таблетках по 0,04 г и в
ампулах по 2 мл 1% раствора (0,02 г). Принимают по  0,040,12  г,  вводят
внутримышечно или внутривенно по 0,04-0,16 г взрослым.
   Показания: аллергические реакции,  сопровождающиеся  острым  стенозом
гортани или отеком легких; асфиксия в результате травмы или  отека  лег-
ких; гепаторенальный  синдром;  гипертензионная  головная  боль;  гипер-
кальциемический криз; гипермотильный токсикоз Кишша; головокружение  при
повышении внутричерепного давления; инфаркт миокарда с явлениями сердеч-
ной недостаточности; кома апоплектическая и экламптическая;  обеспечение
форсированного диуреза; острое легочное сердце; отек легких (в том числе
токсический и при утоплении); отек мозга; отек Квинке; отеки  беременных
и преэклампсия; паралич Белла; посттранфузионные осложнения; острая  по-
чечная недостаточность; острая сердечная недостаточность; фебрильная ка-
татония; шейный корешковый синдром; эклампсия.
   Лактасоль. Плазмозамещающий солевой раствор, оказывающий  гемодинами-
ческое и детоксицирующее действие. Выпускается по  400  мл  в  бутылках.
Вводят внутривенно струйно или капельно.
   Показания: профузная диарея, кровопотеря, метаболический ацидоз, ожо-
ги, перитонит, постгранфузионные осложнения, шок геморрагический и  ожо-
говый.
   Левомицетин. Антибиотик, обладающий широким спектром противомикробно-
го действия. Выпускается в таблетках по 0,25 и 0,5 г,  а  также  0,65  г
(таблетки пролонгированного действия), в капсулах по 0,25 г, во флаконах
по 10 мл 0,25% водного раствора (глазные  капли).  Назначают  внутрь  по
0,25-0,5 г взрослым через 6 ч, детям до 3 лет по 0,010,015 г/кг,  старше
3 лет по 0,15-0,3 г через 6-8 ч. Высшие дозы для взрослых: разовая 1  г,
суточная 3 г.
   Показания: болезнь Брилла, брюшной тиф,  дизентерия,  инородные  тела
глаза, клещевой сыпной тиф,  инфекционный  конъюнктивит;  ранения  глаз,
сыпной тиф, уретрит, цистит, чума.
   Противопоказания: беременность, грибковые заболевания кожи,  повышен-
ная чувствительность к препарату, псориаз, угнетение кроветворения,  эк-
зема.
   Лейкоцитная масса. Трансфузионная среда с высоким содержанием  лейко-
цитов, с примесью эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Применяют  свежеза-
готовленную массу или лейкоцитную массу суточного хранения, содержащуюся
во флаконах или пластиковых мешках. Терапевтическая доза 10.  109-48,109
л. внутривенная транфузия проводиться через стандартные системы со  ско-
ростью 30-50 капель в 1 мин. Учитывая  групповую  и  резуспринадлежность
донора и реципиента, в определенных случаях и совместимость крови по ан-
тигенам системы HLA.
   Показания: аллергическая панцитопения, медикаментозный агранулоцитоз,
тяжелый сепсис.
   Лидокаин. Местноанестезирующий препарат.  Оказывает  антиаритмическое
Действие. Выпускается в ампулах по 10,20 мл 1% раствора, а также по 2,10
мл 2% раствора, в драже по 0,25 г. Для внутривенного  введения  разводят
2% раствор в изотоническом растворе хлорида натрия так, чтобы  инфузион-
ный раствор содержал 2 мг препарата в 1 мл.  Вначале  вводят  50-100  мг
струйно, затем капельно по 2 мг/мин, 10% раствор вводят внутримышечно по
2-4 мл.
   Показания: желудочковые нарушения ритма при инфаркте миокарда (в  том
числе аритмический кардиогенный шок), пароксимальная желудочковая  тахи-
кардия, реанимация при фибрилляции  желудочков  (профилактика  повторной
фибрилляции), экстрасистолия желудочковая.
   Лобелии. Аналептический препарат, стимулирует  преимущественно  дыха-
ние. При прогрессирующем истощении дыхательного центра неэффективен. Вы-
пускается в ампулах и шприц-тюбиках по 1 мл 1% раствора. Вводят  внутри-
мышечно (реже) и внутривенно (вводить медленно) по 0,1-0,3 мл детям,  по
0,5-1 мл взрослым. Высшие дозы для взрослых: разовая 1  мл,  суточная  2
мл.
   Показания: асфикация новорожденного; нарушение дыхания при комах, су-
дорогах; отравления нейролептиками; электротравма.
   Магния сульфат. Седативный препарат, оказывающий  также  противосудо-
рожное, спазмолитическое, гипотензивное, дегидратирующее, слабительное и
желчегонное действие. Выпускается в порошке и в ампулах по 5,10 и 20  мл
20% и 25% раствора. При оказании неотложной помощи вводят обычно внутри-
мышечно по 5-10 мл детям, по 10-30 мл взрослым, при отравлениях также  и
внутривенно (вводить медленно) по 2-10 мл, ооычно разводят до  10%  кон-
центрации. При отравлениях растворимыми солями бария  промывают  желудок
1% раствором сульфата магния. Как слабительное дают внутрь 10-30 г в 100
мл воды. Вводят препарат и в клизмах.
   Показания: возбуждение; гипертензивная  головная  боль,  инфекционное
поражение преддверно-улиткового нерва; ожоговый  отек  гортани;  водянка
оеременных и преэклампсия; отравления барием,  наркотиками,  нафталином,
пахикарпином, спиртом метиловым и этиловым,  сульфаниламидами,  таллием,
тетраэтилсвинцом, триортокрезилфосфатом, фенацетином,  фосфороорганичес-
кими веществами (не применять как слабительное!),  хинином,  хлороргани-
ческими соединениями, этиленгликолем; острая потеря слуха при  нарушении
кровообращения во внутренней слуховой артерии и отравлениях ототоксичес-
кими веществами; судороги у детей при  нейротоксикозе;  укус  каракурта;
эклампсия; острый и пароксизмальный экстрапирамидный синдром;  эпилепти-
ческий-статус.
   Мажептил (тиопроперазин). Нейролептик, антипсихотическое действие ко-
торого сочетается со стимулирующим (растормаживающим) эффектом. Выпуска-
ется в таблетках по 0,001 г (1 мг), 0,01 г (10 мг) и в ампулах по  1  мл
1% раствора (10 мг). Вводят внутримышечно по 1-8 мл, принимают внутрь до
60-150 мг.
   Показания: кататонический люцидный ступор.
   Противопоказания: органические заболевания центральной нервной систе-
мы.
   Маннитол. Осмотический диуретик. Выпускается в порошке  по  30  г  во
флаконах емкостью 500 мл и в 15% растворе в ампулах по 200,400  или  500
мл. Вводят внутривенно (струйно  медленно  или  капельно)  по  70-100  г
(иногда до 140-180 г) в виде 10%, 15%, 20% растворов на 5% растворе глю-
козы или на воде для инъекций. Для введения 15% и 20%  растворов  флакон
следует подогревать на водяной бане при температуре 37 оС.
   Показания: апоплектическая кома, водянка беременных, отек мозга,  от-
равление барбитуратами, постгранфузионные осложнения, острая потеря слу-
ха при поражении преддверно-улиткового нерва и отравлениях  ототоксичес-
кими веществами, токсикоз с печеночной недостаточностью, фебрильная  ка-
татония, обеспечение форсированного диуреза, эклампсия.
   Мезатон. Синтетический адреномиметический препарат. Повышает АД (бла-
годаря сужению артериол) менее резко, но более длительно, чем  адреналин
и норадреналин; расширяет бронхи и зрачок. Выпускается в порошке и в ам-
пулах по 1 мл 1% раствора. Вводят подкожно,  внутримышечно  взрослым  по
0,3-1 мл, а также внутривенно медленно (в 40 мл 5% или 40 раствора  глю-
козы) по 0,3-0,5 мл или капельно (в 250500 мл 5% раствора глюкозы) до  2
мл, при отравлениях до 3 мл. В глаза закапывают по 2-3 капли 1-2%  раст-
вора. Высшие дозы для взрослых: подкожно и внутримышечно разовая  1  мл,
суточная 5 мл; внутривенно разовая 0,5 мл, суточная 2,5 мл.
   Показания: аллергические реакции,  секреторная  преренальная  анурия,
ирит, иродоциклит, коллапс, обморок, отравления с падением АД, шок гемо-
литический и кардиогенный, эмболия легочной артерии с падением АД.
   Противопоказания: выраженная артериальная  гипертония,  склонность  к
энгиоспазмам.
   Мелипрамин (имизин). Трициклический антидепрессант. 5 в таблетках  по
0,02, г (25 мг) и в ампулах по 2 мл 1,25% раствора  (25  мг).  Принимают
внутрь по 25-50 мг, вводят внутримышечно по 2-4 мл взрослым. Высшие дозы
для взрослых (при парентеральном введении): разовая 4  мл,  суточная  16
мл.
   Алкогольная депрессия, ажитированная депрессия (давать вместе с  ами-
назином), инволюционная депрессия, реактивная депрессия, ступор  депрес-
сивный, эндогенная депрессия.
   Противопоказания: аденома предстательной железы;  глаукома;  печеноч-
ная, почечная и сердечная  недостаточность;  эпилепсия.  Нельзя  вводить
препарат больным, получающим ингибиторы МАО или препараты щитовидной же-
лезы.
   Метацин. Синтетический холинолитик переферического действия. Расслаб-
ляет мускулатуру пищевода, желудка, кишечника. Выпускается  в  таблетках
по 0,002 г (2 мг) и в ампулах по 1 мл 0,1% раствора. Внутрь принимают по
2-5 мг повторно; подкожно, внутримышечно и внутривенно вводят 0,5-2  мл.
Высшие дозы для взрослых: разовые внутрь 5 мг, парентерально 2  мл;  су-
точные внутрь 15 мг, парентерально 6 мл.
   Показания: боль при язвенной болезни  желудка;  дискинезия  пищевода;
колика кишечная, печеночная и почечная, понос (императивные позывы).
   Противопоказания: гипертрофия предстательной железы, глаукома.
   Метиленовый синий. Краситель, обладающий антисептическими  и  окисли-
тельно-восстановительными свойствами. Благодаря последнему свойству  об-
ладает антидотным эффектом при ряде отравлений. Выпускается в порошке, в
1% водном и спиртовом растворах, а также в ампулах, содержащих 20  и  50
мл 1% раствора метиленового синего в  25%  растворе  глюкозы.  Принимают
внутрь по 0,1 г (детям по 0,005-0,01 г/сут на 1 год жизни), вводят внут-
ривенно по 50-10 мл 1% раствора.
   Показания: отравления анестизином, анилином и его производными,  пер-
манганатом калия, нитратами, салициловой кислотой и ее производными, си-
нильной кислотой и солями, сульфаниламидами; острые уретриты, цистит.
   Метиопреднизолон (метипред, урбазон). Аналог преднизолона,  оказываю-
щий более продолжительное действие. Выпускается в таблетках по  4  мг  в
виде сухого порошка в ампулах по 20-40 мг (для взрослых) и по 8 мг  (для
детей) с приложение ампул с  растворителем.  Принимают  внутрь  по  4-10
мг/сут. Вводят внутримышечно и внутривенно (капельно или очень  медленно
струйно) 20-40 мг взрослым, 8-16 мг детям.
   Показания: апластическая и гемолитическая анемия, астма  бронхиальная
(приступ), кровоточивость множественная.
   Противопоказания: тяжелая артериальная гипертония,  тяжелый  сахарный
диабет, психозы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
   Метилэргометрин. Алкалоид спорыньи,  стимулирует  мускулатуру  матки.
Выпускается в ампулах по 1 мл 0,02% растворы, водят подкожно и внутримы-
шечно по 0,5-1 мл, внутривенно по 0,25-1 мл в 20 мл 40% раствора  глюко-
зы.
   Показания: дисфункциональные маточные кровотечения после аборта,  ме-
норрагия, послеродовое гипертоническое кровотечение.
   Метициллин. Представитель группы полусинтетических  пенициллинов.  Не
инактивируется пенициллиназой, поэтому действует на  пенициллиноустойчи-
вые стафилококки, продуцирующие пенициллиназу. Выпускается  во  флаконах
по 0,5 и 1 г. Вводят взрослым по 1 г каждые 46 ч. В тяжелых случаях  су-
точную дозу увеличивают до 10-12  г.  Детям  до  3  мес  вводят  100-200
мг/(кг. сут).
   Показания: гнойный менингит, нейротоксикоз, пневмония, раневая инфек-
ция, сепсис.
   Противопоказания:  аллергические  заболевания,  повышенная   чувстви-
тельность к пенициллину.
   Мексилетин (мекситил). Антриаритмический препарат. Выпускается в кап-
сулах по 50 и 200 мг и ампулах по 10 мг 2,5% раствора (250) мг. Принима-
ют внутрь 400-600 мг, затем по 150-350 мг каждые 8 ч. Внутривенно вводят
(медленно) 150-250 мг, при необходимости повторно вводят по 250 мг через
30 мин и 21/2 ч. Возможно капельное введение первые 3 и со  скоростью  2
мг/ (кг. ч), затем по 0,5 мг/ (кг. ч).
   Показания: желудочковая экстрасистолия, приступ желудочковой тахикар-
дии.
   Противопоказания: артериальная гипотония, беременность,  брадикардия,
печеночная и тяжелая сердечная недостаточность, слабость синусового  уз-
ла.
   Мепротан (андаксин, мепробамат). Транквилизатор. Оказывает успокаива-
ющее действие на центральную нервную систему. Выпускается в таблетках по
0,2 г. Принимают внутрь: взрослые по 0,2-0,4 г (до 23  г/сут),  дети  по
0,1-0,2 г. Высшая доза для взрослых: разовая 0,8 г, суточная 3 г.
   Показания: альгодисменорея, бессонница, истерическое сумеречное  сос-
тояние, психоневрологические расстройства при отравлениях, синдром стра-
ха, состояние тревоги.
   Морфин. Наркотический анальгетик с сильным болеутоляющим.  действием.
Обладает снотворным эффектом, вызывает  эйфорию,  понижает  возбудимость
дыхательного центра, возбуждает рвотный центр и блуждающий нерв.  Выпус-
кается в таблетках по 0,01 г, в ампулах и шприц-тюбиках по 1 мл 1% раст-
вора. Взрослые принимают внутрь по 0,01-0,02 г, вводят  обычно  подкожно
по 1-2 мл, редко внутривенно медленно по 1 мл 1% раствора. Детям  старше
2 лет вводят подкожно 0,1-0,5 мл. Высшие дозы для взрослых разовая  0,02
г, суточная 0,05 г.
   Показания: расслаивающая аневризма аорты, резкая глазная боль  (капли
с 1% раствором хинина), острая дизурия, ожоги  любой  локализации,  отек
легких, отравления прижигающими веществами (крепкими  кислотами,  медью,
хлором, щелочами и др.), паранефрит, парафимоз, спонтанный пневмоторакс,
посттрансфузионные осложнения, почечная колика, приапизм, травмы,  тром-
боз почечных артерий, тромбоэмболия артерий  конечностей,  тромбоэмболия
легочной артерии, ушиб сердца, шок кардиогенный и травматический,  эмбо-
лия бифуркация аорты.
   Противопоказания: бронхиальная астма, угнетение дыхательного  центра.
Детям до 2 лет морфин вводит не следует.
   Мочевина. Осмотический диуретик, применяемый в качестве дегидратирую-
щего средства. Снижает внутримозговое и внутриглазное давление. Выпуска-
ется в стерильном виде во флаконах емкостью 250 и 450 мл, содержащих  по
30,45,60 или 90 г сухого вещества. К каждому флакону мочевины прилагает-
ся флакон с 10% раствором глюкозы (для получения 30% раствора мочевины).
Раствор готовят перед введением. Вводят  внутривенно  (1-1,5  к/кг)  ка-
пельно по 40-120 капель в 1 мин.
   Показания: острый приступ глаукомы; обеспечение форсированного диуре-
за при отравлениях, токсический отек легких; отек мозга (кроме связанно-
го с острым нарушением мозгового кровообращения); отравления окисью  уг-
лерода, ртутью и ее соединениями, формалином; фебрильная кататония.
   Противопоказания: застойная сердечная недостаточность, внутричерепное
кровотечение, печеночная и почечная недостаточность.
   Наком, Препарат для лечения паркинсонизма, содержит в одной  таблетке
250 мг леводопы и 25 мг карбидопы. Принимают внутрь, начиная с 1/2  таб-
летки, при необходимости постепенно увеличивая суточную дозу до 3-6 таб-
леток, но не более 8 таблеток.
   Показания: паркинсонизм, торзионная дистония.
   Налорфин. Специфический антагонист  морфина  и  других  наркотический
анальгетиков. Выпускается в порошке и в ампулах по 1 мл 0,5% раствора  и
0,5 мл 0,05% раствора (для новорожденных). Вводят подкожно, внутримышеч-
но; наиоолее целесообразно внутривенное введение  по  1-3  мл.  возможны
повторные введения через 10-15 мин в общей дозе не более 8 мл 0,5% раст-
вора взрослым. Новорожденным вводят препарат в пупочную вену по  0,2-0,5
мл 0,05% раствора.
   Показания: отравления наркотическими анальгетиками (морфином,  проме-
долом, фентанилом и др.).
   Натрия оромид. Седативный препарат. Выпускается в порошке, в  таблет-
ках по 0,5 г и в виде 3% раствора. Принимают внутрь взрослые ОД-1 г пов-
торно. Дозировка детей: 0,05-0,5 г.
   Показания: амблиопия истерическая, бессонница, маниакальное возбужде-
ние, истерический припадок, синдром страха.
   Натрия гидрокарбонат. Щелочь, обладает детоксицирующими свойствами  в
основном при ацидозе, антацидным и отхаркивающим действием Выпускается в
порошке, из которого готовят растворы: 1-2% для промывания глаз и  кожи,
4-5% для парентерального введения. Выпускается также в таблетках по  0,3
и 0,5 г, в ампулах по 20 мл 4% раствора и в свечах по 0,3; 0,5 и 0,7  г.
Принимают внутрь по 3-5 г/сут, вводят внутривенно капельно по 150-300 мл
1-5% раствора (при, отравлениях до 1-1,5 л), а также в свечах и клизмах.
   Показания: анафилактический шок; апноэ; асфиксия новорожденных;  аци-
доз при отравлениях, метаболический, респираторный и  при  токсикозах  у
детей; ботулизм; галоктоземия; острый гастрит (промывание желудка);  ги-
поксия плода; посттрансфузионные осложнения; кома апоплектическая,  диа-
бетическая, гиперлактацидемическая, печеночная, травматическая,  эпилеп-
тическая и уремическая; острая лучевая болезнь; ожоги глаз (в том  числе
отравляющими веществами и термохимические); ожоги кожи кислотами; отрав-
ления амидопирином, амитриптилином, антабусом, ацетоном,  борной  кисло-
той, и ее солями, мышьяковистым водородом, изониазидом, крепкими  кисло-
тами (вводить внутривенно), медью, мышьяком, нафталином, строчками, лож-
ными сморчками, сульфаниламидами, тетраэтилсвинцом, хлором  (ингаляции),
этиловым спиртом; отравления ингаляционные  (ингалировать  4%  раствор);
ацетонемическая рвота; токсическая нефропатия; синдром укачивания; утоп-
ление в пресной воде; травматический шок.
   Натрия нитрит. Сосудорасширяющий препарат,  антидот  при  отравлениях
цианидами. Выпускается в порошке. При  отравлениях  вводить  внутривенно
медленно по 10-20 мл 1-2% раствора, возможны повторные введения через 10
мин.
   Показания: отравления синильной кислотой и ее солями.
   Натрия нитропруссид (ниприд). Сусудорасширяющий препарат, оказывающий
гипотензивное действие (быстрое, но кратковременное) Выпускается в ампу-
лах, содержащих 0,05 г (50 мг) лиофилизированного препарата, с  приложе-
нием растворителя (2 мл 5% раствора глюкозы). Получамый extempore разво-
дят дополнительно в 250,500 или 1000 мл 5% раствора глюкозы и вводят ка-
пельно со скоростью 0,5-5 мгк/кг в 1 мин под контролем АД.
   Показания: гипертонический криз, отек легких.
   Натрия оксибутират (ГОМК). Ноотропный препарат, оказывающий  седатив-
ное и центральное миорелаксантное действие.  В  больших  дозах  вызывает
наркоз. Выпускается в порошке, в ампулах по 10 мл 20% раствора; 5% сироп
во флаконах по 400 мл. Сироп принимают внутрь по 1 столовой  ложке  пов-
торно, внутримышечно и внутривенно препарат вводят в  дозе  40-60  мл/кг
(детям в соответствии с возрастом). Для наркоза внутривенно вводят физи-
чески крепким больным из расчета 70120 мг/кг, ослабленным - 50-70 мг/кг;
внутримышечно вводят в дозе 120-150 мг/кг.
   Показания: возбуждение при повешении, алкогольный делирий,  нейроток-
сикоз, токсикоз с острой недпочечниковой недостаточностью, утопление.
   Противопоказания: гипокалиемия, миастения.
   Натрия сульфат. Солевой слабительное средство. При отравлениях задер-
живает всасывание яда и поступление его в кровь. Выпускается в  кристал-
лах. Назначают внутрь по 15-30 г взрослым (по 1 г на год жизни детям)  в
виде 15-30% раствора, для промывания желудка применяют 1%  раствор,  для
клизмы 10% раствор. При отравлениях вводят зонд 100150 мл  30%  раствора
препарата.
   Показания: отравление барием (промыть желудок, внутрь по 5  г  каждый
час, клизма), ядовитым вехом, сердечными гликозидами, грибами,  изолани-
дом, кофеином, морфином, нафталином,  никотином,  пахикарпином,  спиртом
метиловым и этиловым, сульфаниламидами, триортокрезилфосфатом, фенацити-
ном и хинином, хлороорханическими соединениями, этиленглиголем.
   Натрия тиосульфат (натрия гипосульфат), Специфический антидот, оказы-
вающий противотоксическое и десенсибилизирующее действие. Выпускается  в
порошке и в ампулах по 5,10 мл 30% раствора. Внутрь применяют по  2-3  г
на прием в виде 10% раствора. Применяют в 0,5% растворе  для  промывания
желудка, вводят внутривенно по 1050 мл 30% раствора.
   Показания: алкогольный делирий; интоксикации с  оглушением  и  двига-
тельным беспокойством; отравления  анилином,  бензолом,  бромом,  йодом,
медью, мышьяком, ртутью, свинцом, синильной кислотой и ее солями,  суле-
мой, таллием, тетраэтилсвинцом, фенолами.
   Натрия хлорид. Основной компонент солевых плазмозамещающих растворов.
Выпускается в порошке, в таблетках по 0,9 г, из которых готовят изотони-
ческий раствор во флаконах по 200 и 400 мл 10% стерильного раствора  для
парентерального введения и в ампулах по 5,10 и 20 мл, во флаконах по 400
мл изотонического (0,9%) раствора. Изотонический раствор вводят подкожно
и внутривенно по 200-1500 мл (при отравлениях, сопровождающихся  тяжелой
рвотой, до 3-4 л). Раствор 10% вводят внутривенно по 10 мл и более; 2-5%
раствор дают внутрь при отдалении нитратом серебра, этими же  растворами
смачивают тампоны, накладываемые на разрез области, в которую была  вве-
дена токсическая доза лекарства.
   Показания: а) для изотонического раствора: адреногенитальный  синдром
с потерей хлорида, натрия; ботулизм; бронхиолит;  галактоземия;  делирий
алкогольный и инфекционный; интоксикационный коллапс;  кома  диабетичес-
кая, гиперлактацидотическая, панкреатическая и хлоргидропеническая; кро-
вопотеря; обезвоживание при лучевой болезни, пищевых токсикоинфекциях  и
холере (вводить с хлоридом калия и  гидрокарбонатом  натрия);  оглушение
при интоксикациях, инфекционных и соматических заболеваниях; ожоги;  от-
равления витамином D, грибами, ядовитыми насекомыми (промывание);  обес-
печение форсированного диуреза при отравлениях;  ДВС-синдром;  солнечный
удар; ступор при тяжелых соматических заболеваниях; тепловой удар;  ток-
сико-аллергические реакции; кишечный токсикоз; укусы змей;  6)  для  10%
раствора: кома хлоргидропеническая; кровотечение  желудочное,  кишечное,
легочное; кровохарканье; отравления йодом,  мышьяком,  хлорорганическими
соединениями; неукротимая рвота (в том числе при острой  лучевой  болез-
ни).
   Нитрофарин. Антикоагулянт непрямого действия. Выпускается в таблетках
по 0,005 г. Принимают внутрь 10-200 мг в 1-й день, 5 мг во 2и день,  за-
тем дозу уменьшают.
   Показания: острый тромбофлебит, тромбоз сосудов мозга и  конечностей,
эмболии. Противопоказания: беременность, печеночная и почечная  недоста-
точность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
   Нашатырный спирт. Средство, раздражающее слизистые оболочки. Выпуска-
ется в ампулах по 2 мл и во флаконах с притертой пробкой по 10, 40 и 100
мл.
   Используют для вдыхания в виде паров, слабые растворы  применяют  для
промывания желудка при отравлениях формалином и очищения тампонами  кожи
при ожогах.
   Показания: обморок, ожоги кожи, отравление формалином, укусы  насеко-
мых (примочки).
   Неграм (невиграмон, кислота налидиксовая). Противомикробный препарат.
Выпускается в капсулах и таблетках по 0,5. Назначают-внутрь взрослым  по
1-2 капсулы (таблетки) через 6 ч, детям по 60 мг/(кг. сут) в 4 приема.
   Показания: острые пиелонефрит, цистит.
   Противопоказания: беременность (первые 3 мес), печеночная недостаточ-
ность, угнетение дыхательного центра.
   Неодикумарин (пелентан). Антикоагулянт непрямого действия. Выпускает-
ся в порошке и в таблетках по 0,05 и 0,1 г. Назначают внутрь по  0,2-0,3
г 2-3 раза в 1-й день лечения, по 0,15г 3 раза на 2-й день,  затем  дозы
подбирают в зависимости от содержания протромбина в крови.  Высшие  дозы
для взрослых: разовая 0,3 г, суточная 0,9 г.
   Показания: тромбоз сосудов мозга и конечностей, острый  тромбофлебит,
эмболии.
   Противопоказания: беременность (первые 3 мес), печеночная и  почечная
недостаточность, язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта.
   Ниаламид. Антидепрессант. Выпускается в таблетках (драже) по 0,025  г
(25 мг). Принимают по 2-3 таблетки, при необходимости до 350 мг в день и
более.
   Показания: депрессии.
   Противопоказания: печеночная и  почечная  недостаточность,  застойная
сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения.
   Никотиновая кислота (витамин РР) оказывает антитоксическое и  сосудо-
расширяющее действие. Выпускается в порошке, таблетках по 0,05 г (50 мг)
и ампулах по 1 мл 1% раствора. При  оказании  неотложной  помощи  обычно
вводят внутривенно медленно взрослым по 1-3 мл (до 10 мл при отравлениях
хинином и др.). Для подкожного и внутримышечно введения применяют  также
никотинат натрия и никотинамид. Высшие дозы для взрослых разовая 10  мл,
суточная 30 мл.
   Показания:  алкогольный  делирий;  инфекционное  поражение  преддвер-
но-улиткового нерва; отравления хинином, хлорорганическими соединениями,
этиловым спиртом; паралич Белла; сосудистые периферические  спастические
кризы; спазм (тромбоз, эмболия) центральной артерии сетчатки.
   Никотинамид. Амид никотиновой кислоты. Выпускается в порошке, таблет-
ках по 0,005; 0,0015 и 0,025 г, в ампулах по 1 мл 1% раствора, 1 и 2  мл
2,5% раствора. Дозы см. Никотиновая кислота.
   Показания: токсическая гепатопатия при отравлениях. Может применяться
также при показаниях, указанных для никотиновой кислоты.
   Нитроглицерин. Спазмолитический препарат, оказывающий сосудорасширяю-
щее действие. Выпускается в таблетках, содержащих 0,5 мг нитроглицерина,
в капсулах по 0,5 и 1 мг 1% масляного раствора и в склянках по 5  мл  1%
спиртового раствора. Применяют под или на язык по 1-2 капли или 2-3 кап-
ли на кусочек сахара под язык до полного рассасывания. Раствор нитрогли-
церина 0,01% вводят внутривенно капельно со скоростью 25-200 мгк/мин под
контролем АД. Высшие дозы для взрослых: разовая 4 капли (11/2 таблетки),
суточная 16 капель (6 таблеток).
   Показания: дискинезия пищевода, инфаркт миокарда, отек легких,  прис-
туп стенокардии.
   Противопоказания: глаукома, кровоизлияние в мозг, повышение внутриче-
репного давления.
   Нитроксолин (5-НОК). Антибактериальный препарат, действующий на грам-
положительные и грамотрицательные микробы. Выпускается в драже по 0,05 г
(50 мг). Принимают внутрь по 0,1 г 4 раза в день. Максимальная  суточная
доза для взрослых 0,8 г. Средняя суточная доза для детей  младше  5  лет
0,2 г, для детей старше 5 лет 0,2-0,4.
   Показания: острый пиелонефрит;  почечная  колика;  острые  простатит,
уретрит, цистит.
   Новокаин. Местноанестезирующий препарат. Выпускается в  порошке  и  в
ампулах по 1,2, 5,10и 20 мл 0,25% и 0,5% раствора; 1,2, 5 и 10 мл  1%  и
2% раствора, во флаконах по 200 и 400 мл 0,25% и 0,5% стерильного  раст-
вора. Вводят внутрь, внутрикожно, внутримышечно и внутривенно,  а  также
внутрикостно и эндолюмбально. Высшие дозы для взрослых:  внутрь  разовая
0,25 г, суточная 0,75 г; внутримышечно (2% раствор) 5 мл разовая  и  су-
точная; внутривенно (0,25% раствор) разовая 20 мл, суточная 40  мл;  для
инфильтрационной анестезии первая разовая доза не  свыше  500  мл  0,25%
раствора и не более 150 мл 0,5% раствора. В смеси с 5% раствором глюкозы
1:10 применяют при травмах и отравлениях.
   Показания: ангионевралгии; амблиопия при отравлении  метиловым  спир-
том; зубная боль; каузалгия; мочеточниковая колика; невралгии и  невриты
периферических нервов; ожоги глаз, глотки, кожи и  пищевода;  отравления
аконитом, борной кислотой, мышьяковистым водородом, крепкими  кислотами,
медью, мышьяком, нашатырным спиртом,  никотином,  скипидаром,  метиловым
спиртом, сульфаниламидами, фенолами, формалином,  этиленгликолем;  пара-
нефрит; плече-лопаточный периартроз; рвота;  синдром  лестничной  мышцы;
синдром плечо-кисть;  травмы;  ужаления  скорпионом;  шейный  корешковый
синдром; шок травматический.
   Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату.
   Новокаинамид. Антиаритмический препарат. Выпускается в  таблетках  по
0,25 и 0,5 г, во флаконах по 10 мл 10% раствора и в ампулах по 5 мл  10%
раствора.
   Принимают внутрь по 0,25-1  г,  вводят  внутримышечно  и  внутривенно
(медленно струйно или капельно) по 2-10 мл  10%  раствора  (при  быстром
введении возможен коллапс, в этих случаях вводят метазон).  Высшие  дозы
для взрослых: внутрь разовая 1 г, суточная 4 г; внутривенно  разовая  10
мл, суточная 30 мл.
   Показания: аритмический кардиогенный шок;  желудочковая  экстрасисто-
лия; отравления аконитом, ядовитым вехом, кофеином, никотином;  приступы
желудочковой и наджелудочковой тахикардии; приступы мерцания предсердий;
реанимация при фибрилляции желудочков (профилактика повторной  фибрилля-
ции).
   Противопоказания: блокада сердца, гликозидная интоксикация, неперено-
симость препарата, тяжелая сердечная недостаточность.
   Нон-овон. Синтетический комбинированный гормональный препарат, содер-
жит 1 мг норэтистерона ацетата и 0,05 мг этинилэстрадиола. Выпускается в
драже.
   Показания: дисфункциональное маточное кровотечение  (принимать  по  1
драже через 2-3 ч, всего 4-5 драже), эндометриоз.
   Противопоказания: наклонность к тромбоэмболиям,  артерииты,  флебиты,
гепатит, цирроз печени, сахарный диабет.
   Норадреналина гидротартрат. Адреномиметрический препарат с преоблада-
ющим влиянием на а-адренорецепторы. Оказывает сильное прессорное и сосу-
досуживающее действие, незначительно  стимулирует  сокращения  миокарда,
обладает слабым бронхолитическим влиянием. Выпускается в ампулах по 1 мл
0,2% раствора. Вводят внутривенно капельно взрослым по 2  мл  в  500  мл
(при отравлениях по 4 мл в 1000 мл 5% раствора глюкозы или изотоническо-
го раствора хлорида натрия под постоянным  контролем  уровня  АД  (детям
вводят 0,1-0,5 мл раствора в 100-500 мл 5% раствора  глюкозы).  Первона-
чальная скорость введения обычно 10-15 капель в 1 мин, затем ее увеличи-
вают до 20-60 капель а 1 мин.
   Показания: аллергические реакции с падением АД; коллапс при асфиксии,
инфаркте миокарда, инфекционных болезнях, кровопотере, отравлениях,  эм-
болии легочной артерии; шок гемолитический; геморрагический,  кардиоген-
ный. экзотоксический.
   Противопоказания: артериальная гипертония, полная атриовентрикулярная
блокада, застойная сердечная недостаточность.
   Норколут. Синтетический гормональный препарат норэтистерон.  Выпуска-
ется в таблетках по 0,005 г (5 мг). Принимают по  1  -  2  таблетки  4-8
дней.
   Показания: дисфункциональные маточные кровотечения.
   Противопоказания: см. Нон-овлон.
   Норсульфазол. Сульфаниоамидный препарат, оказывающий противомикробное
действие. Выпускается в порошке и в таблетках по 0,25 и 0,5 г. Принимают
по 0,5-1 г взрослые, по 0,1-0,5 г дети. Высшие дозы для взрослых:  разо-
вая 2 г, суточная 7 г.
   Показания: абсцесс легких, газовая гангрена, дизентерия,  заглоточный
абсцесс, мастит, пневмония, инфицированные раны.
   Противопоказания: непереносимость сульфаниламидных препаратов.
   Но-шпа. Спазмолитический препарат. Выпускается в таблетках по 0,04  г
и в ампулах по 2 мл 2% раствора. Принимают внутрь взрослые по  0,04-0,08
г, вводят подкожно и внутримышечно по 2-4 мл, а также  внутривеино  мед-
ленно по 2-4 мл. Детям дозы назначают в соответствии с возрастом.
   Показания: альгодисменорея, острый ангиоспазм,  дискинезия  пищевода,
ишемический инсульт, камни мочевого пузыря, колика печеночная  и  почеч-
ная, панкреатическая кома, пилороспазм, спазм центральной  артерии  сет-
чатки, спазмы кишечника, тромбоэмболия легочной артерии, цистит.
   Оксазил. Антихолинэстеразный препарат. Улучшает передачу  возбуждения
в нервно-мышечных синапсах. Выпускается в таблетках по  0,001;  0,005  и
0,01 г (1,5 и 10 мг). Принимают по 0,005-0,015 г взрослые, по 0,001-0,01
г дети. Высшие дозы для взрослых: разовая 0,025 г (25 мг), суточная 0,05
г (50 мг).
   Показания: начинающийся миастенический криз или угроза его  возникно-
вения.
   Противопоказания: бронхиальная астма, гиперкинезы, стенокардия,  эпи-
лепсия.
   Оксацилина натриевая соль. Антибиотик,  оказывающий  противомикробное
действие, устойчивый к пенициллиназе. Выпускается в таблетках по 0,25  и
0,5 г (250 и 500 мг), капсулах по 0,25 г, во флаконах по 0,25  и  0,5  г
активного вещества с приложением растворителя. Средняя суточная доза для
приема внутрь взрослым 3 г, может быть увеличена при  тяжелых  инфекциях
до 6-8 г. Для детей от 3 мес до 2 лет средняя суточная доза 1 г, от 2 до
6 лет 2-4 г/сут.
   Показания: преждевременное излитие околоплодных вод,  острый  мастит,
менингококковая инфекция, нейротоксикоз, инфицированные  ожоги,  пневмо-
нии, раневые инфекции, рожа, сепсис.
   Противопоказания:  аллергические  заболевания,  повышенная   чувстви-
тельность к пенициллину.
   Окситетрациклин. Антибиотик, оказывающий  противомикробное  действие.
Выпускается в таблетках по 0,25 г (250000 ЕД). Принимают внутрь взрослые
по 0,25 г (при подостром септическом эндокардите по 0,5 г) через 6-8  ч,
дети старше 8 лет по 20-25 мг/(кг. сут), старше 3 лет по 50000-100000 ЕД
через 6-8 г. Высшие дозы для взрослых: разовая 0,5 г, суточная 2 г.
   Показания: болезнь Брилла, возвратный клещевой тиф,  дизентерия,  ин-
фекционный полиневрит, клещевой сыпной тиф, пневмония,  рожа,  подострый
септический эндокарит, сыпной тиф, чума.
   Противопоказания: беременность, непереносимость препаратов  тетрацик-
линовой группы.
   Окситоцин. Синтетический гормон. Вызывает сокращение мускулатуры мат-
ки и сократимых элементов молочной железы. Выпускается а  ампулах  по  1
мл, содержащих 5 ЕД препарата. Вводят внутримышечно по 0,1-1 мл (в зави-
симости от чувствительности к препарату) и внутривенно капельно, разведя
1 мл препарата в 500 мл 5% раствора глюкозы. Начальная скорость введения
5-8 капель в 1 мин, затем неболее 40 капель в 1 мин.
   Показания: аборт в ходу, неполный и  полный  выкидыш,  гипотоническое
послеродовое маточное кровотечение, острый мастит, менорралгия.
   Олеандомицина фосфат. Антибиотик-макролид, оказывающий противомикроб-
ное действие. Выпускается в таблетках по 0,125 г (125000 ЕД).  Принимают
внутрь взрослые по 0,25-0,5 г 4-6 раз в сутки, дети  по  0,02-1,5  г/сут
(делить на 4-6 приемов). Высшие дозы для взрослых: разовая 0,5 г, суточ-
ная 2 г.
   Показания: абсцесс легких, флегмозная ангина,  менингит,  паратонзил-
лит, плевит, пневмония, рожа, сепсис, подострый септический  эндокардит,
острый уретрит, острый холецистит.
   Противопоказания: повышенная и индивидуальная чувствительность к пре-
парату.
   Олететрин. Антибиотик (препарат состоит из олеандомицина и  тетрацик-
лина). Оказывает противомикробное действие. Выпускается в  таблетках  по
0,125 и 0,25 г (125000 и 250000 БД) и  капсулах  по  0,25  г.  Принимают
внутрь взрослые по 0,25-0,5 г. Высшие дозы для взрослых 2 г.
   Показания: см. Окситетрациклин, а также клещевой сыпной тиф.
   Противопоказания: повышенная чувствительность к олендомицину и тетра-
циклину.
   Омефин. Антикоагулянт непрямого действия. Выпускается в таблетках  по
0,05 г. Принимают внутрь по 0,1-0,15 г/сут в первые 2 дня лечения, затем
дозы подбирают под контролем протромбинового времени.
   Показания: острый тромбофлебит и другие тромбоэмболические  заболева-
ния.
   Противопоказания: беременность (первые 3 мес), печеночная и  почечная
недостаточность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
   Омнопон (пантопон). Наркотический анальгетик (см. Морфин). Выпускает-
ся в порошке и в ампулах по 1 мл 1% и 2% раствора (при шоке вводят  мед-
ленно внутривенно), детям по 0,1-0,75 мл 1% раствора.  Высшие  дозы  для
взрослых: разовая 0,03 г, суточная 0,1 г.
   Показания: расслаивающая аневризима аорты;  инородные  тела  мочевого
пузыря, прямой кишки, уретры, инфаркт миокарда; колика печеночная и  по-
чечная; ожоги глотки, гортани, кожи, мочеполовых органов, пищевода; ост-
рый плеврит; пневмоторакс; протрузия межпозвоночного диска; рак легкого;
травмы, ушиб сердца; шок кардиогенный, ожоговый и травматический;  тром-
боэмболия артерий конечностей, легочной артерии; эмболия бифуркации аор-
ты.
   Противопоказания: астма бронхиальная, угнетение дыхательного  центра.
Возраст моложе 2 лет.
   Панангин. Содержит аспарагинат калия и аспарагинат  магния.  Улучшает
метаболизм миокарда. Выпускается в драже, содержащих 0,14г  аспарагината
магния и 0,158 г аспарагината калия, и в ампулах по  10  мл,  содержащих
0,4 г аспарагината в 20-30 мл изотонического раствора хлорида натрия или
5% раствора глюкозы, или капельно по 1220 мл в 250-500 мл изотонического
раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.
   Показания: гипокалиемическая форма пароксизмальной миоплегии,  отрав-
ления дигиталисом.
   Противопоказания: острая и хроническая почечная недостаточность,  ги-
перкалиемия.
   Папаверин. Спазмолитический препарат. Снижает тонус кровеносных сосу-
дов, бронхов, органов брюшной полости, гладких мышц. Выпускается в  таб-
летках по 0,04 г, в ампулах по 2 мл 2% раствора и в  свечах  по  0,2  г.
Принимают внутрь по 0,04 г повторно, вводят  подкожно,  внутримышечно  и
внутривенно (очень медленно) по 2 мл; детям назначают по 0,003-0,03 г на
прием. Высшие дозы для взрослых: внутрь разовая 0,2 г, суточная  0,6  г;
парентерально разовая 1,0 г, суточная 0,3 г.
   Показания: ангиспазм периферических сосудов; атаксия сосудистого про-
исхождения; головокружение сосудистого генеза; острая дизурия;  дискине-
зия пищевода; ишемический инсульт; инфаркт легкого; инфекционное пораже-
ние пред дверно-улиткового нерва; камни мочевого пузыря и  мочеточников;
колика печеночная и почечная;  кома  панкреатическая  и  экламптическая;
нейротоксикоз; острая непроходимость центральной артерии сетчатки; ожоги
глотки и пищевода; отравления  ацетоном,  крепкими  кислотами,  свинцом,
скипидаром, спорыньей; острый панкреатит; паранефрит; пилороспазм;  пре-
эклампсия; простатит; тромбоз почечных артерий, тромбоэмболия бифуркации
аорты, артерий конечностей, легочной артерии, острый цистит, эклампсия.
   Парлодел (бромокриптин). Дофаминергический препарат. Предупреждает  и
подавляет лакацию. Выпускается в таблетках по 0,0025 г (2,5 мг).  Прини-
мают внутрь по 2,5-5 мг 2 раза в день.
   Показания: острый мастит. Противопоказания: миастения,  печеночная  и
почечная недостаточность.
   Паратиреоидин. препарат околощитовидных  желез,  повышает  содержание
кальция в сыворотке крови. Выпускается в ампулах по 1 мл. Вводят подкож-
но или внутримышечно по 2-4 мл взрослым, по 0,252 мл детям  (обычно  од-
новременно вводят 5-10 мл 10% раствора  глюконата  или  хлорида  кальция
внутривенно). Высшие дозы для взрослых: разовая 5 мл, суточная 15 мл.
   Показания: тетания, обусловленная гипокальциемией.
   Противопоказания: беременность; печеночная  и  сердечная  недостаточ-
ность; стенокардия.
   Пенициллин (бензилпенициллина натриевая соль). Антибиотик, обладающий
противомикробным свойством. Выпускается во флаконах по  250000,500000  и
1000000 ЕД (разводят 2-3 мл 0,25-1% раствора новокаина). Вводят  внутри-
мышечно по 2500000-500000 ЕД (взрослым) и внутриконьюктивально по 100000
ЕД; внутривенно (струйно или капельно) вводят только при тяжелых заболе-
ваниях. Детям препарат вводят по 50000-100000 ЕД/кгв возрасте до 1 года,
по 50000 ЕД/кг в возрасте старше 1 года. Высшие дозы для взрослых: разо-
вая 500000 ЕД, суточная 200000 ЕД (при менингите, Менингококкемии и сеп-
сисе до 2400000030000000 ЕД, при газовой гангрене  до  40000000-60000000
ЕД). Детям при тяжелых инфекциях вводят до 300000-500000 ЕД/кг.
   Показания: абсцесс (и другие гнойные поражения)  легкого  или  мозга;
заглоточный абсцесс; флегмонозная ангина;  бронхиолит;  острый  бронхит,
острый везикулит; газовая гангрена; задняя тампонада носа; инородные те-
ла любой локализации; инфаркт легкого; гнойный  менингит,  менингококке-
мия; нарушения дыхания при отравлениях; нейротоксикоз; ожоги кожи;  отк-
рытые переломы костей и суставов; отравления бензином, бледной поганкой,
крепкими кислотами, парами ртути; острый орхит; паранефрит;  паратонзил-
лит; острый перикардит; экссудативный плеврит; острая  пневмония;  пече-
ночная колика; острый простатит; проникающие ранения любых органов;  ро-
жа; тифы возвратные (вшивый и клещевой); тромбоз почечных артерий; тром-
боз синусов твердой мозговой оболочки; острый уретрит; острый  септичес-
кий эндокардит; острый эпидидимит.
   Противопоказания: аллергические заболевания, бронхиальная астма,  ин-
дивидуальная непереносимость пенициллиновых препаратов.
   Пенициллиназа. Фермент, продуцируемый определенными видами микроорга-
низмов. Инактивирует бензилпенициллин и другие группы, в том числе  пре-
параты пролонгированного действия. Выпускают во флаконах или ампулах  по
500000 и 1000000 ЕД. Вводят внутримышечно по 1000000 ЕД,  при  необходи-
мости повторную инъекцию проводят через 2 дня.
   Показания: острые аллергические реакции и анафилактический шок,  выз-
ванные препаратами группы пенициллина.
   Противопоказания: непереносимость  препарата  и  повышенная  чувстви-
тельность к нему.
   Пентамин. Ганглиоблокатор. Выпускается в ампулах по 1 и 2 мл 5% раст-
вора. Вводят внутримышечно по 0,5-1 мл (после инъекции больной должен  2
и лежать), реже - внутривенно капельно или струйно в  растворах  глюкозы
или изотонического раствора хлорида натрия. Высшие  дозы  для  взрослых:
разовая 3 мл, суточная 9 мл.
   Показания: ганглионит;  гипертонический  синдром  при  отравлениях  и
утоплениях; отек легких при гипертонии, отравлении и утоплении.
   Противопоказания: гипотония, почечная недостаточность, тромбозы.
   Перекись водорода. Антисептическое  средство,  обладающее  окисляющим
свойством. Обычно применяют 3% раствор для полоскания, промываний и сма-
чивания тампонов.
   Показания: кровотечения из лунки зуба, носовые кровотечения.
   Пилокарпина гидрохлорид. Холиномиметическое средство. Повышает  тонус
гладких мышц внутренних органов, усиливает  секрецию  пищеварительных  и
бронхиальных желез, суживает зрачок. Выпускается в порошке, во  флаконах
по 5 и10 мл 1% и 2% глазной мази. Вводят в конъюнктивальный мешок  по  2
капли 1-2% раствора. При отравлениях подкожно по 1 мл взрослым,  0,2-0,5
мл детям. Высшие дозы для взрослых при подкожном введении: разовая  0,01
г, суточная 0,02 г.
   Показания: острый приступ глаукомы, отравления  атропином,  белладон-
ной, димедролом.
   Пипольфен (дипразин). Противогистаминный препарат, оказывает  антиал-
лергическое, седативное, гипотермическое и противорвотное действие.  Вы-
пускается в таблетках по 0,025 г(25 мг), в драже по 0,025 и 0,05 г  и  в
ампулах по 2 мл 2,5% раствора, а также в таблетках по 0,005 и 0,01 г  (5
и 10 мг) для детей. Принимают внутрь по 0,025 г (дети от 0,0025 до  0,02
г, вводят внутримышечно по 1-2 мл 2,5% раствора, реже -  внутривенно  по
1-2 мл (чаще в составе литических смесей  с  аминазином  и  промедолом).
Высшие дозы для взрослых: внутрь разовая 0,075 г, суточная 0,5 и при па-
рентеральном введении разовая 2 мл, суточная  10  мл.  При  внутривенном
введении возможно резкое снижение АД.
   Показания: аллергические реакции; боль  каузалгическая;  бронхиальная
астма.
   бронхоспазм;  бессонница;  гипертемия  при  отравлениях   (литическая
смесь); острый приступ глаукомы; алкогольный дерилий;  кома  печеночная;
круп; невралгия тройничного нерва;  нейротоксикоз;  опоясывающий  лишай;
пилороспазм; поражения  ототоксическими  препаратами;  пострансфузионные
осложнения; рвота; синдром укачивания; ужаление  ос,  пчел,  скорпионов,
шмелей; шок анафилактический.
   Питуитрин. Гормональный препарат, получаемый из задней доли гипофиза.
Усиливает сократительную деятельность матки, обладает  антидиуретическим
и прессорным свойством. Выпускается в ампулах по 1 мл  с  активностью  5
ЕД. ВВодят подкожно или внутримышечно по 1 мл. Высшие дозы для взрослых:
разовая 10 ЕД, суточная 20 ЕД.
   Показания: послеродовые кровотечения, роды вне  стационара  (препарат
вводить после родов).
   Противопоказания: артериальная гипертония, сепсис, тромбофлебит.
   Пиразидол. Антидепрессант, тимолептическое действие которого  сочета-
ется с регулирующим влиянием на центральную нервную систему. Выпускается
в таблетках по 0,025 и 0,05 г (25 и 50 мг). Принимают взрослые внутрь по
50-70 г повторно. Суточная доза при необходимости может  быть  увеличена
до 400 мг.
   Показания: депрессивные и депрессивно-бредовые состояния, в том числе
при соматических заболеваниях и алкоголизме.
   Противопоказания: заболевания кроветворной системы, острые  заболева-
ния печени, одновременное применение ингибиторов МАО.
   Пирацетам (ноотропил). Ноотропный препарат, оказывающий положительное
влияние на обменные процессы и кровообращение в ткани мозга. Выпускается
в капсулах по 0,4 г, в таблетках по 0,2 г и в ампулах по 5 мл 20%  раст-
вора. Принимают внутрь по 1,2-3,2 г/сут. При тяжелых и острых  заболева-
ниях вводят внутримышечно или внутривенно по 10-30 мл/сут.
   Показания: абстинентные состояния, дерилий любой этиологии,  коматоз-
ные состояния, оглушение, фебрильная кататония,  церебральные  нарушения
при отравлениях.
   Противопоказания: беременность, острая почечная недостаточность.  Пи-
ридитол. Ноотропный препарат с  цсихотропной  активностью,  свойственной
антидепрессантам с седативным  действием.  Выпускается  в  таблетках  по
0,05; 0,1 и 0,2 г (50,100 и 200 мг). Аналог пиридитола энцефабол  выпус-
кается в драже по 0,1 г (100 мг) и в виде сиропа, содержащего 1 г препа-
рата в 5 мл (чайная ложка)  для  детей.  Принимают  внутрь  взрослые  по
0,2-0,6 г/сут, дети по 0,05-0,3 г/сут.
   Показания: депрессии (неглубокие) с явлениями  заторможенности,  миг-
рень, оглушение, энцефалопатия сосудистая и травматическая.
   Противопоказания: психомоторное возбуждение, наклонность к судорогам,
эпилепсия.
   Плавефин. Комбинированный препарат,  содержащий  платифиллина  гидро-
тартрата 0,005 г, папаверина гидрохлорида 0,05 г, кофеина 0,1 г и  калия
бромида 0,15 г. Принимают внутрь или под язык по 1 таблетке, при необхо-
димости повторно. Высшая суточная доза 4 таблетки.
   Показания: синдром укачивания.
   Противопоказания: глаукома, тяжелые заболевания печени и почек.
   Плазма крови нативная (жидкая). Содержит не менее 6 г белка в 100 мл,
липиды, углеводы, лило-, глико - и металлопротеиды,  ферменты,  гормоны,
витамины, факторы свертывания. Выпускается в стерильном виде во флаконах
или пластиковых мешках по 50-250 мл. Принимают в день  изготовления  (не
позднее 2-3 и после отделения от крови). Обладает (благодаря наличию би-
ологически активных веществ) заместительными свойствами при дефиците тех
или иных компонентов в крови больного.  Осмотическая  активность  плазмы
обусловливает ее гемодинамическое действие. Вводят  внутривенно  струйно
(при шоке и большой кровопотере) и капельно, при необходимости  возможно
внутриартериальное, внутрикостное и подкожное введение. При оказании не-
отложной помощи вводят одномоментно по 250-1000 мл (до 2000 мл)  плазмы.
Переливание проводят с учетом совместимости по группам крови (АВО).
   Показания: гепаторенальный синдром.  ДВС-синдром,  кровопотеря,  мно-
жественная кровоточивость, ожоговая болезнь, профузный понос, укусы змей
с ядами геморрагического действия, утопление, шок ожоговый  и  травмати-
ческий.
   Противопоказания: повышенная свертываемость крови,  сенсибилизация  к
парентеральному введению белка.
   Плазма крови свежезамороженная. Свойства и способы  введения  те  же,
что и у нативной жидкой плазмы. При температуре - 25  оС  и  ниже  может
храниться до 90 ней, при температуре - 10 оС не более 30 дней. Оттаивают
непосредственно перед переливанием в воде при температуре 37-38 оС.
   Показания: см. Плазма крови нативная.
   Противопоказания: см. Плазма крови нативная.
   Плазма крови сухая. Состав соответствует составу нативной плазмы. Вы-
пускается в стерильном виде во флаконах вместимостью 10,250 и 500 мл. На
этикетках флаконов указывается количество  апирогенной  дистиллированной
воды или изотонического раствора хлорида натрия,  которые  в  стерильном
виде вводят во флакон для растворения сухой плазмы.  Растворенную  сухую
плазму хранить нельзя. Использовать сухую плазму для гемостаза нецелесо-
образно в связи с потерей ею активности факторов свертывания крови.
   Показания: см. Плазма крови нативная.
   Противопоказания: см. Плазма крови нативная.
   Платифиллина гидротартат. Холинолитический препарат, обладающий также
спазмолитическим и расширяющим зрачок свойством: Выпускается в  порошке,
таблетках по 0,005 г (5 мг) и в ампулах по 1 мл 0,2% раствора. Принимают
внутрь по 0,005-0,01 г (дети по 0,00020,003 г), вводят подкожно по 1 - 2
мл. Высшие дозы для взрослых: разовая 0,01 г, суточная 0,03 г.
   Показания: дискинезия желчных путей; колика  кишечная,  печеночная  и
почечная, панкреатическая кома; отравления  ацетоном,  борной  кислотой,
крепкими кислотами, мышьяком, резерпином; понос  (императивные  позывы);
тромбоэмболия легочной артерии; рефлекс-эзофагит.
   Противопоказания: глаукома, печеночная и почечная недостаточность.
   Полиглюкин (декстран).  Синтетический  коллоидный,  плазмозаменитель,
оказывающий коллоидно-осмотическое и гемодинамическое действие. Выпуска-
ется во флаконах  по  400  мл  6%  раствора  среднемолекулярной  фракции
декстрана. Вводят внутривенно (при шоке и внутриартериально)  струйно  и
капельно по 400-1200 мл (до 2000 мл), при ожоговом шоке до 3000 мл.
   Показания: аллергические реакции, сопровождающиеся коллапсом и шоком;
преренальная анурия; кишечный токсикоз; коллапс при отравлениях; эпилеп-
тическая кома; острая кровопотеря; ожоги кожи; отравления барбитуратами,
бороной кислотой, витамином D,  крепкими  кислотами,  бледной  поганкой,
создание форсированного диуреза, токсико-аллергические реакции;  синдром
укачивания, сопровождающийся обезвоживанием; шок геморрагический, ожого-
вый, травматический и экзотоксический.
   Противопоказания: ренальная анурия, застойная недостаточность  крово-
обращения, кровоизлияние в мозг, повышение внутричерепного давления.
   Полифер. Модификация полиглюкина, состоящая из комплекса  полиглюкина
и железа. Оказывает гемодинамическое (противошоковое) действие и ускоря-
ет эритропоэз при кровопотерях.
   Показания: острая кровопотеря.
   Противопоказания: см. Полиглюкин.
   Поляризующая смесь. Смесь хлорида калия, глюкозы и инсулина, улучшаю-
щая внутриклеточный ионный баланс в  миокарде,  повышающая  устойчивость
клеток печени, сердца и других органов к  повреждениям,  предупреждающая
развитие аритмии. Ооычно в 500 мл 5% раствора  глюкозы  растворяют  1  г
хлорида калия и 10 ЕД инсулина; вводят внутривенно капельно.
   Показания: инфаркт миокарда, печеночная кома,  шок  инфекционнотокси-
ческий.
   Противопоказания: блокада сердца, гиперкалиемия.
   Преднизолон. Синтетический  аналог  глюкокортикоидных  гормонов  коры
надпочечников. Оказывает протицоаллергическое, противошоковое,  противо-
воспалительное и иммунодепрессивное действие. Выпускается в таблетках по
0,001 и 0,005 г (1и 5 мг), в ампулах по 5 мл, содержащих 25 мг преднизо-
лона гемисукцината (содержимое ампулы разводят в 5 мл воды для инъекций,
подогретой по 35-37ёС). При оказании неотложной помощи вводят по  30-150
мг (в тяжелых случаях до 400 мг) внутримышечно или внутривенно  (струйно
или капельно), для капельного введения полученный в ампуле раствор  раз-
водят в 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия,  5%  раствора
глюкозы или полиглюкина. Детям до 1 года вводят по 2-3 мг, старше 1 года
по 1-2 мг/кг.
   Показания: аллергические реакции; гемолйтическая анемия; бронхиальная
астма (тяжелый приступ); астматический  статус;  ботулизм  (при  положи-
тельной внутрикожной пробе на противоботулиническую сыворотку); Бронхио-
лит; гемолитические реакции; гипермотильный токсикоз Кишта: ДБС-синдром;
кишечный токсикоз; коллапс при болезни Аддисона - миокарда, отраалениях,
эмболии легочной артерии; печеночная множественная кровоточивость;  ней-
ротоксикоз; острая инфекционно-аллергическая полинейропатия; отек горта-
ни аллергический, воспалительный, ожоговый и травматический; токсический
отек легких; отравления барбитуратами, витамином D, дихлорэтаном,  мети-
ловым спиртом, парами ртути; паралич Белла; повешение;  посттрансфузион-
ные осложнения; синдром Мендельсона; токсикоз с  острой  надпочечниковой
или печеночной недостаточностью; ужаление скорпионов; укусы змей; ревма-
тическая хорея (тяжелое течение); шок анафилактический, геморрагический,
инфекционно-токсический и травматический.
   Противопоказания: беременность (первые 3 мес),  тяжелая  артериальная
гипертония; диабет (тяжелая форма), остеопороз, психозы, острый эндокар-
дит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
   Пропранолол (индерал, анаприлин, обзидан).  Блокатор  адренергических
В-рецепторов.  Уменьшает  стимуляцию  миокарда,  осуществляющуюся  через
В-рецепторы, снижает возбудимость эктопических очагов ритма в  сердце  и
АД. Выпускается в таблетках по 0,01 или 0,04 г и в ампулах (индерал)  по
1 или 5 мл 0,1% раствора. 55 внутрь взрослые по 0,01-0,4 г, вводят внут-
ривенно по 1 мл (медленно в течение 1-2 мин) с интервалами 2 мин до дос-
тижения эффекта (максимальная доза 10 мл; для оольных находящихся в сос-
тоянии наркоза, 5 мл). В случаях, когда введение препарата сопровождает-
ся резко выраженной брадикардией или резким снижением АД, следует ввести
внутривенно 1 мл 0,1% раствора атропина, а затем при необходимости 1  мл
1% раствора мезатона или 1 мл 0,1% раствора адреналина. Показания: гепа-
торенальный синдром; гипертонический криз; инфаркт миокарда;  отравление
адреналином, аконитином; приступы мерцания и трепетания предсердий, над-
желудочковой тахикардии; реанимация при фибрилляции  желудочков  (профи-
лактика повторной фибрилляции).
   Противопоказания: блокада сердца,  бронхиальная  астма,  бронхоспазм,
тяжелая сердечная недостаточность, сахарный диабет с кетоацидозом.
   Прогестерон. Синтетический гормон желтого тела, вызывает переход сли-
зистой оболочки матки из фазы пролиферации в секреторную фазу.  Выпуска-
ется в порошке, таблетках по 0,015 г (15 мг) ив ампулах по  1  мл  0,05%
раствора. Принимают внутрь: взрослые по 0,01-0,015 г, дети до 10 лет  по
0,001 г на год жизни (разовая и суточная доза); старше 10 лет - не более
10 мг сут. Подкожно вводят взрослым по 1-2 мл,  детям  по  0,1-0,75  мл;
внутривенно вводят (при миастеническом кризе) взрослым 1 мл. Высшие дозы
для взрослых при приеме внутрь: разовая 0,015 г, суточная  0,05  г;  при
подкожном введении: разовая 0,002 г, суточная 0,006 г.
   Показания: миастический криз; пароксизмальная миоплегия (гипокалиеми-
ческая форма); отравления атропином,  трициклическими  антидепрессантами
(амитриптилин, имизин), белладонной, пахикарпином, таллием,  триортокре-
золфосфатом; остановка дыхания после введения диплацилина и других анти-
деполяризующих миорелаксантов; укус кобры.
   Промедол. Наркотический  анальгетик.  Обладает  слаоым  снотворным  и
спазмолитическим свойством, понижает возбудимость  дыхательного  центра.
Выпускается в порошке, таблетках по 0,025 г и в ампулах по 1 мл 1% и  2%
раствора. Принимают взрослые внутрь по 0,025-0,05  г;  вводят  подкожно,
внутримышечно, внутривенно по 1-2 мл 1% или 2% раствора. Детям старше  2
лет назначают внутрь и парентерально 0,003-0,1 г (0,3-1 мл 1%  раствора)
на прием. Детям до 2 лет препарат не назначают. Высшие дозы  для  взрос-
лых: внутрь разовая 0,05 г, суточная 0,2 г; подкожно разовая 0,04 г, су-
точная 0,16 г.
   Показания: расслаивающая аневризма аорты; везикулит; воздушная  эмбо-
лия; острый приступ глаукомы; острая дизурия;  инородные  тела  мочевого
пузыря, прямой кишки, уретры; инфаркт легкого; инфаркт миокарда; каузал-
гия; печеночная и почечная колика; острые невриты; ожоги;  отек  легких;
отравления атропином, барбитуратами, барием, бензином, борной  кислотой,
крепкими кислотами, окисью углерода, скипидаром, формалином; паранефрит;
парафимоз; острый перикардит; перфорация пищевода; острый плеврит; спан-
танный пневмотракс; постгрансфузионные осложнения;  пояснично-крестцовый
радикулит (острая ооль); приапизм; острый простатит; протрузия межпозво-
ночного диска; рак  легкого;  острый  везикулит;  таламический  синдром;
травмы; тромбоз печеночной артерии; тромбоэмбролия артерий конечностей и
легочной артерии; укусы змей; ужаления каракурта; шок кардиогенный, ожо-
говый и травматический; эмболия бифуркации аорты.
   Пропазин. Нейролептический  препарат  (см.  Аминазин).  Поседативному
действию слабее аминазина, по противогистаминному эффекту сильнее амина-
зина. Выпускается в таблетках и драже по 0,025 г и 0,05 г (25 и 50 мг) и
в ампулах по 22 мл 2,5% раствора. Принимают взрослые внутрь по 0,05-0,15
г; внутримышечно вводят по 2-6 мл и внутривенно по 1-2 мл в 10-20 мл  5%
раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия, а  также  в
составе литических смесей. При внутривенном введении возможно резкое па-
дение АД. Детям пропазин вводят  по  0,0025-0,025  г.  Высшие  дозы  для
взрослых: внутрь разовая 0,25 г, суточная  2  г;  внутримышечно  разовая
0,15 г, суточная 1,2 г.
   Показания: галлюцинации у соматических больных, икота, рвота  (в  том
числе "мозговая"), тампонада полости  рта  и  глотки  при  кровотечениях
(пропазин вводят для подавления  рвотного  рефлекса).  Противопоказания:
см. Аминазин.
   Протамина сульфат. Белковый препарат антагонист гепарина (1 мг  нейт-
рализует приблизительно 85 ЕД гепарина). Выпускается в ампулах по 2 и  5
мл 1% раствора и во флаконах по 5 мл  10%  раствора.  Водят  внутривенно
струйно медленно или капельно (желательно под  контролем  свертываемости
крови), при необходимости введение повторяют через 15 мин 2-3 раза.  Об-
щая доза обычно составляет 5 мл.
   Показания: отравления гепарином; ювенильные и климактерические маточ-
ные кровотечения, обусловленные повышенным содержанием гепарина в крови.
Противопоказания: резко выраженная гипотония, тромбоцитопения,  недоста-
точность коры надпочечников.
   Протромбиновый комплекс (препарат PPSB). Белковая фракция плазмы  до-
норской крови, содержащая комплекс факторов свертывания крови  II,  VII,
IX и X. Выпускается во флаконах вместимостью 100 мл с содержанием в  вы-
сушенном виде от 200 до 1000 ЕД активного фактора IX. Препарат растворя-
ют изотоническим раствором хлорида натрия  или  дистиллированной  водой.
Вводят внутривенно медленно из расчета 1520 ЕД/кг. Повторно вводят через
6-12 ч. Желателен контроль за содержанием фактора IX в крови.
   Показания: кровотечения, обусловленные гемофилией В,  гипоконвертине-
мией, гипопротромбинемией.
   Раствор Рингера. Плазмозамещающий солевой раствор, содержащий на 1  л
воды для инъекций 9 г хлорида натрия, по 0,2  г  гидрокарбоната  натрия,
калия хлорида и  кальция  хлорида,  1  г  глюкозы.  Раствор  готовят  ex
tempore. Вводят внутривенно капельно до 2-3 л/сут; детям вводят вместе с
5% растворам глюкозы для регидратации в соотношениях 1:2, 2:1 или 1:1 (в
зависимости от типа эксикоза) не более 100 мл/кг должной  массы  тела  в
сутки.
   Показания: ДВС-синдром, кишечный токсикоз, панкреатическая кома, кро-
вопотеря, постгрансфузионные осложнения, неукротимая рвота,  токсикоз  с
острой надпочечниковой недостаточность, шок  травматический,  фебрильная
кататония.
   Рауседил. Гипотензивный и седативный препарат. Выпускается в  ампулах
по 1 мл 0,1% и 0,25% раствора (1 и 2,5 мг), в таблетках по  0,1  и  0,25
мг. Вводят для оказания неотложной помощи по 1 - 2,5 мг внутривенно.
   Показания: гипертонический криз, преэклампсия.
   Противопоказания: депрессия, язвенная болезнь желудка  и  двенадцати-
перстной кишки.
   Реглан метоклопрамид, церукал). Противорвотный препарат,  успокаивает
икоту, оказывает регулирующее  влияние  на  функции  желудочно-кишечного
тракта. Выпускается в таблетках по 0,01 г (10 мг) и в ампулах по  2  мл,
содержащих 10 мг препарата. Принимают внутрь взрослые по 10 мг повторно,
внутримышечно или внутривенно вводят по 2-4 мл (при  необходимости  пов-
торно). Детям препарат назначают в соответствии с возрастом.
   Показания: икота; грыжа пищевого отверстия; лучевая  болезнь  острая;
пептический эзофагит; рвота любого геназа, кроме вестибулярного.
   Реоглюман. Смесь 10% раствора низкомолекулярного декстрана, 5% манни-
та и 0,9% натрия хлорида. Уменьшает вязкость  крови,  снижает  агрегацию
форменных элементов крови, улучшает микроциркуляцию, оказывает дезинток-
сикационное и гемодинамические  действие.  Выпускается  во  флаконах  по
100,200 и 400 мл. Вводят внутривенно капельно по 400-800 мл.
   Показания: острая кровопотеря; ожоги; острый  панкреатит;  перитонит;
острый тромбофлебит; шок геморратический, ожоговый, травматический.
   Противопоказания: см. Полиглюкин.
   Реонирин (амидопирин с бутадионом). Аналгезирующий, жаропонижающий  и
противовоспалительный препарат. Выпускается в таблетках,  содержащих  по
0,125 г амидопирина и бутадиона, и в ампулах по 5 мл, содержащих по 0,75
г амидопирина и бутадиона. Принимают внутрь взрослые по 0,25-0,5 г. Вво-
дят внутримышечно глубоко в верхний  наружный  квадрат  ягодичной  мышцы
медленно по 5 мл.
   Показания: невралгия амиотрофия, артралгии, боль костная и  мышечная,
грудной и шейный корешковый синдром, люмбаго,  мигрень,  острый  мастит,
невралгии (невриты) периферических нервов,  острый  плеврит,  пневмонии,
острый пояснично-крестцовый синдром, шейный прострел.
   Противопоказания: аритмия, недостаточность кровообращения,  неперено-
симость амидопирина или бутадиона,  печеночная  и  почечная  недостаточ-
ность, спазмофилия, эпилепсия, язвенная болезнь  желудка  и  двенадцати-
перстной кишки.
   Реополиглюкин - 10% раствор низкомолекулярного декстрана,  растворен-
ного в изотоническом растворе хлорида натрия. Оказывает  детоксицирующее
действие, предупреждает и ликвидирует агрегацию форменных элементов кро-
ви и уменьшает ее вязкость, способствует восстановлению кровотока в мел-
ких сосудах. Выпускают во флаконах по 400 мл. Вводят внутривенно струйно
и капельно по 400-1000 до 1500) мл.
   Показания: ботулизм; ишемический инсульт; коллапс; кома апоплексичес-
кая и эпилептическая; кровопотеря; острая лучевая болезнь;  острый  мас-
тит;   нейротоксикоз;   пилоростеноз;   постгрансфузионные   осложнения;
ДВС-синдром; тепловой удар; кишечный токсикоз; фебрильная кататония; шок
геморрагический, кардиогенный, ожоговый и травматический.
   Противопоказания: анурия (кроме преренальной секреторной),  гипергид-
ратация, сердечная недостаточность, тромбоцитопения.
   Ртути оксиуианид. Антисептическое средство. Принимают для  промываний
в растворе 1:5000-1:10000.
   Показания: инородные тела глаза.
   Рутин. Гемостатический препарат. Выпускается в порошке и в  таблетках
по 0,02 г. Принимают внутрь по 0,04,0" 1 г (при отравлениях коа1улянтами
до 0,2 г).
   Показания: асфиксия новорожденных; гемофтальм; гипоксия плода; гемор-
рагические диатезы; геморрагический васкулит; кровоизлияние в  сетчатку;
острая лучевая болезнь; отравления антикоагулянтами непрямого  действия,
нафталином, салицилатами, соединениями мышьяка. Противопоказания:  повы-
шенная свертываемость крови.
   Сальбутамол  (вентолин).  Адреномиметический  препарат,   оказывающий
бронхорасширяющее действие; обычно не вызывает  тахикардии  и  изменений
АД. Выпускается в аэрозольных баллонах (вместимостью 10  мл,  содержащих
200 разовых доз) с дозирующим клапаном, распыляющим при  каждом  нажатии
на него 0,1 мг препарата; во флаконах (для ручного распиратора) с содер-
жанием 5 мг препарата в 1 мл; в таблетках по 2 мг сальбутамола сульфата.
   Показания: приступ оронхиальной астмы.
   Противопоказания: см. ЯИзадрин.
   Седуксен (диазепам). Транквилизатор, обладает  противосудорожной  ак-
тивностью. Выпускается в таблетках по 0,005 г (5 мг) и в ампулах по 2 мл
0,5% раствора, содержащих 0,001 г препарата. Принимают внутрь:  взрослые
по 0,005-0,015 г (до 0,05 г/сут), дети по 0,0020,005 г/сут; внутримышеч-
но (реже внутривенно медленно) вводят по 24 мл взрослым.
   Показания: истерическая амблиопия; бессонница; возбуждение  психозное
и при повешении; лицевой гемиспазм; гиперкинез; гиперемия при отравлени-
ях (литическая смесь); головная боль при неврозах; каузалгия; кома хлор-
гидропеническая и экламптическая; круп; невралгии тройного нерва; нейро-
токсикоз; отравления (возбуждение  и  судороги)  аконитом,  альдегидами,
анестезином, атропином, вехом, димедролом, окисью  углерода,  пахикарпи-
ном, скипидаром, тетраэтилсвинцом, фосфорорганическими веществами,  хло-
рорганическими соединениями, чемерицей; паралич истерический; преэкламп-
сия; рвота; синдром страха; психогенный  ступор;  таламический  синдром;
тонический спазм мышц конечностей; рефлюкс-эзофагит; эклампсия, острый и
пароксимальный экстрапирамидный синдром, эпилепсия; эпилептический  ста-
тус.
   Противопоказания: тяжелая миастения; печеночная и  почечная  недоста-
точность.
   Сигетин. Синтетический нестероидный гормон. Наряду с другими эффекта-
ми улучшает плацентарное кровообращение. Выпускается в ампулах по  1  и2
мл 1% раствора и в таблетках по 0,1 г. Вводят внутривенно по 2-4  мл  (в
20-40 мл 40% раствора глюкозы), при необходимости повторно (через  30-60
мин); возможно внутримышечно введение; принимают внутрь по 0,1 г повтор-
но.
   Показания: гипоксия плода; эклампсия.
   Противопоказания: массивная кровопотеря у  роженицы,  преждевременная
отслойка планцеты.
   Сигмамицин (комбинированный препарат, содержащий тетрациклин и олеан-
домицин). Антибиотик, оказывающий противомикробное действие. Выпускается
в капсулах по 0,25 г, во флаконах по 0,1 гдля внутримышечного  введения,
во флаконах по 0,25 и  0,5  гдля  внутривенно  капо-льного  введения  (в
250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюко-
зы). Внутрь принимают взрослые по 0,25-0,5 г каждые 6 ч, вводят  внутри-
мышечно по 0,1 г через 8-12 ч, внутривенно медленной по 0,5 г (растворив
в 50 мл воды для инъекций) через 12 и (при тяжелых заболеваниях через  8
ч).
   Показания: апостематозный нефрит, гнойные поражения мозга  и  легких,
карбункул почки, клещевой сыпной тиф, паранефрит, перитонит, острый пио-
лонефрит, пневмония, рожа, острый септический эндокардит, сыпной тиф.
   Противопоказания: повышенная чувствительность к тетрациклину и олеан-
домицину.
   Сиднокарб. Психомоторный стимулятор. Выпускается в таблетках по 0,05;
0,01 и 0,025 г (5,10и 25 мг). Принимают внутрь по 0,0050,025 г повторно.
Высшие дозы для взрослых: разовая 0,075 г, суточная 0,15 г.
   Показания: алкогольная депрессия с адинамией, кататонический люцидный
ступор.
   Противопоказания: тяжелая артериальная гипертония, возбуждение.
   Синтомицина линимент (эмульсия), смесь 1%, 5%  или  10%  синтомицина,
касторовое масла, эмульгатора и  дистиллированной  воды.  Выпускается  в
стеклянных банках по 25 г.
   Показания: инородные тела конъюнктивит и роговицы, ожоги, эрозия  ро-
говицы.
   Скополамин. Антихолинергический препарат (см. Атропин). Наряду с дру-
гими эффектами вызывает расширение зрачка. В глазной практике  Применяют
в виде 0,25% раствора, вводят в конъюнктивальный мешок по 2 капли.
   Показания: острые иридоциклит, ирид.
   Противопоказания: глаукома.
   Сомбревин (пропандид, эпонтол). Препарат  для  внутривенного  наркоза
очень короткого действия (3-5 мин). Выпускается в ампулах по  10  мл  5%
раствора (в 1 мл 50 мг препарата). Вводят внутривенно медленно  по  5-10
мг/кг взрослым, по 2-3 мг/кг детям и лицам пожилого  возраста  (лучше  в
виде 2,5% раствора - разводить изотоническим раствором хлорида натрия).
   Показания: болезненные диагностические и лечебные мероприятия (вправ-
ление вывихов, репозиция отломков, иммобилизация поврежденной  конечнос-
ти, электроимпульсная терапия, катетеризация и др.).
   Противопоказания: печеночная недостаточность, тяжелая почечная недос-
таточность, шок.
   Спирт этиловый. Антисептическое средство,  оказывающее  наркотическое
действие. Принимают 5% раствор (внутривенно  при  отравлениях  метиловым
спиртом, этиленгликолем), 30% раствор (внутрь по 50100 мл при отравлени-
ях метиловым спиртом или для ингаляции паров при отеке легких у детей) и
95-96% раствор (для смачивания тампонов и ингаляции паров при отеке лег-
ких у взрослых).
   Показания: инфаркт миокарда с явлениями  отека  легких,  ожоги  кожи,
отек легких (в том числе при утоплении), отморожение, отравление метило-
вым спиртом и этиленгликолем.
   Стрептодеказа. Фибринолитический препарат пролонгированного действия.
Выпускается во флаконах, содержащих по 1000000 или 1500000  фибринолити-
ческих единиц (ФЕ). Растворяют непосредственно перед применением в 10-20
мл изотонического раствора хлорида натрия. Вводят  внутривенно  струйно:
вначале 300000 ФЕ, при отсутствии побочных явлений вводят через 1 и мед-
ленно еще 2700000 ФЕ (общая доза 3000000 ФЕ).
   Показания: см, Стрептокиназа.
   Противопоказания: см. Стрептокиназа. трептокиназа (стрептаза,  авели-
зин). Фибринолитический препарат. Выпускается в ампулах,  содержащих  по
250000 и 500000 ЕД.  Вводят  внутривенно  (реже  внутриартериально)  ка-
пельно: вначале 100000250000 ЕД в 50 мл изотонического раствора  хлорида
натрия или 5% раствора глюкозы в течение 15 мин; затем  в  течение  6  и
проводиться поддерживающая терапия (вводят 750000 БД в 250-500 мл  раст-
ворителя), При инфаркте миокарда и тромбоэмболии легочной артерии вводят
1000000 БД за 1/2 и или 1500000 ЕД за 1 ч.
   Показания: гемофтальм, инфаркт миокарда, тромбозы (почечной  артерии,
сосудов конечностей, центральной артерии сетчатки и др.),  тромбоэмболия
легочной артерии, эмболии различной локализации.
   Противопоказания: геморрагические диатезы, тяжелые  сахарный  диабет,
печеночная недостаточность, стрептококковый сепсис, кавернозный туберку-
лез легких, септический эндокардит, язвенная болезнь желудка и двенадца-
типерстной кишки.
   Стрептомицин. Антибиотик, оказывающий противомикробное действие.  Вы-
пускается во флаконах, содержащих по 0,25,0, 5 и 1 г  препарата  (разво-
дить 2-5 мл 0,25-0,5% раствора  новокаина  или  изотонического  раствора
хлорида натрия). Вводят внутримышечно взрослым по 0,250,5 г через 12  ч,
детям до 3 мес по 0,01 г/кг, до 6 мес 0,015 г/кг, от 6 мес до 2 лет 0,02
г/кг, старше 4 лет по 0,25-0,5 г/сут. Высшие дозы для взрослых:  разовая
1 г, суточная2 г  (при  остром  септическом  эндокардите  вводят  до  10
г/сут), Высшие дозы для детей до 2 лет 0,02  г/(кг.  сут),  34  лет  0,3
г/сут, 7-9 лет 0,4 г/сут, 9-14 лет 0,5 г/сут.
   Показания: абсцесс легкого, флегмонозная ангина, апостематозный  неф-
рит, острый везикулит, инородные тела мочевого пузыря и уретры,  инфаркт
легкого, кровохарканье, паранефрит, острый перикардит, острый  пиелонеф-
рит, экссудативный плеврит, пневмония, острый  простатит,  рожа,  острый
уретрит, чума, острый септический эндокардит, острый эгаедидимит.
   Противопоказания: заболевания слухового нерва, непереносимость препа-
рата, почечная недостаточность.
   Стрептощедовая мазь (5% или 10%). Прогивомикробный препарат. Выпуска-
ется в стеклянных банках по 30 г. Применяют местно.
   Показания: ожоги кожи.
   Стрихнин, Аналептик. Выпускается в порошке и в ампулах по 1  мл  0,1%
раствора. Принимают внутрь и вводят подкожно взрослым по 0,0005-0,001 г,
детям старше 2 лет по 0,0001-0,0005 г, детям до 2 лет не назначают. Выс-
шие дозы для взрослых (внутрь и подкожно):  разовая  0,002  г,  суточная
0,005 г.
   Показания: отравления транквилизаторами.
   Противопоказания: бронхиальная астма, беременность, гипертония  арте-
риальная, склонность к судорожным реакциям.
   Строфантин К. Сердечный гликозцд. Усиливает систолу  и  уменьшает  ее
длительность, удлиняет систолу.  Умеренно  уменьшает  частоту  сердечных
сокращений. Выпускается в ампулах по 1 мл 0,05% раствора. Вводят медлен-
но 95-6 мин) внутривенно (а 10-20 мл 5% или  40;  раствора  глюкозы  или
изотонического раствора хлорида Натрия) или внутривенно капельно (в  100
мл растворителя) взрослым по 0,5-1 мл, детям по 0,03-0,5 мл. В  случаях,
когда невозможно произвести внутривенное введение, строфантин может быть
введен в тех же дозах внутримышечно: вначале вводят 5 мл 2% раствора но-
вокаина, а затем через ту же иглу необходимую дозу  строфантина,  разве-
денного в 2 мл 2; раствора новокаина. Высшие дозы для взрослых:  разовая
1 мл, суточная 2 мл.
   Показания: гипермотильный токсикоз Кишша, инсульт с явлениями  острой
сердечной недостаточности, коллапс с признаками сердечной недостаточнос-
ти, кома апоплексическая,  кардиогенный  отек  легких,  острое  легочное
сердце (эмболия легочной артерии), острая сердечная недостаточность.
   Противопоказания: острый миокардит, пароксизмальная желудочковая  та-
хикардия, эвдокардит острый.
   Сульгин.  Сульфаниламидный  препарат,  оказывающий   противомикробное
действие (может применяться одновременно с  антибиотиками),  преимущест-
венно действует на кишечную флору. Выпускается в порошке и таблетках  по
0,5 г. Принимают внутрь взрослые по 0,5-1 г через каждые 4-8 ч, дети  до
3 лет по 0,2 г/(кг. сут), старше 3 лет по 0,40,75 г через  6  ч.  Высшие
дозы для взрослых: разовая 2 г, суточная 7 г.
   Показания: острая дизентерия; гастроэнтерит; острый колит и энтероко-
лит.
   Противопоказания: непереносимость сульфаниламидных препаратов.
   Сульфадимезин. Сульфамиламидный препарат, оказывающий  противомикроб-
ное действие (может применяться одновременно с антибиотиками).  Выпуска-
ется в порошке и в таблетках по 0,25 г и  по  0,5  г.  Принимают  внутрь
взрослые по 0,5-1 г через 4-6 ч, дети до 3 лет по 0,2 г/(кг. сут),  дети
старше 3 лет по 0,4-0,75 г на прием через каждые 6 ч.  Высшие  дозы  для
взрослых: разовая 2 г, суточная 7 г.
   Показания: заглоточный аосцесс, абсцесс легких, гангрена легких,  ди-
зентерия, острый мастит, периодонтот, периостит, пневмония, сепсис,  не-
переносимость сульфаниламидных препаратов.
   Сульфадиметоксин (мадрибон).  Сульфаниламидный  препарат  длительного
действия, обладающий противомикробным свойством. Выпускается в порошке и
в таблетках по 0,2 и 0,5 г. Принимают внутрь взрослые 1-2 г (однократно)
в первые сутки и по 0,5-1 г (однократно) в последующие дни:  дети  до  4
лет однократно по 0,025 г/кг в первые сутки и по 0,0125 г/кг в последую-
щие дни. Выпускаются также глазные лекарственные пленки с сульфадиметок-
сином.
   Показания: заглоточный абсцесс, ангина, острый бронхит, газовая ганг-
рена, гнойные заболевания легких, дизентерия, инородные тела глаза, ост-
рый мастит, пневмония, раневые инфекции, рожа.
   Противопоказания: выраженная лейкопения, непереносимость  сульфанила-
мидных препаратов, печеночная недостаточность, почечная недостаточность.
   Сульфапиридазин-натрий. Сульфаниламидный  противомикробный  препарат,
хорошо растворимый в  воде.  Выпускается  в  порошке  для  приготовления
3-5-10% растворов ив виде глазных лекарственных пленок. Применяют  мест-
но, в том числе глазных капель.
   Показания: инородные тела глаза (препарат вводить после их удаления),
конъюнктивит инфекционный и эпидемический, поражения глаз ядовитыми  на-
секомыми, травмы глаз, эрозия роговицы.
   Противопоказания: непереносимость сульфаниламидных препаратов и повы-
шенная чувствительность к ним.
   Сульфацил-натрий (альбуцид-натрий). Сульфаниламидный противомикробный
препарат. Выпускается в виде порошка, в ампулах для инъекций по 5 мл 30%
раствора, во флаконах по 5 и 10 мл 30% раствора, а также по  1,5  мл  по
20% и 30% раствора в тюбиках-капельницах и 30%  мази.  Внутрь  принимают
взрослые по 0,5-1 г, дети по 0,1-0,5 г 3-5 раз в день. Высшие  дозы  для
взрослых внутрь: разовая 2 г, суточная 7 г. Внутривенно  вводят  3-5  мл
30% раствора каждые 12 ч. Закапывают в конъюнктивальный мешок по 2  кап-
ли, туда же закладывается мазь. Мазь накладывают также нахожу лица.  По-
рошком припудривают раневые поверхности.
   Показания: см. Сульфапиридазин-натрий, а также ожоги кожи век и лица.
Инъекционное введение: при пневмониях, гнойных трахеобронхитах, инфекци-
ях мочеполовых путей.
   Противопоказания: см. Сульфапиридазин-натрий.
   Сульфокамфокаин. Аналептик, состоящий из  сульфокамфорной  кислоты  и
новокаина, растворимый в воде. Быстро всасывается при подкожном и  внут-
римышечном введении. Выпускается в ампулах по 2 мл 10% раствора.  Вводят
подкожно, внутримышечно, внутривенно (медленно или капельно)  по  2  мл,
при необходимости повторно.
   Показания: апноэ,  лихорадочные  состояния,  дыхательная  недостаточ-
ность, шок интоксикационный и инфекционно-токсический.
   Противопоказания: повышенная чувствительность к новокаину.
   Супрастин. Противогистаминный препарат (см. Димедрол). Выпускается  в
таблетках по 0,025 г и в ампулах по 1 мл 2% раствора.  Принимают  внутрь
взрослые по 0,025 г, дети до 7 лет по 0,01 г, старше 7 лет по 0,015-0,02
г; внутримышечно или внутривенно вводят взрослым  по  12  мл,  детям  по
0,3-1 мл.
   Показания: аллергические реакции;  бессонница;  боль  каузалгическая;
бронхиальная астма; бронхоспазм; гиперкинез ревматический;  конъюнктивит
аллергический; крапивница; опоясывающий лишай; острая потеря  слуха  при
поражении преддверно-улиткового нерва и  при  поражении  ототоксическими
веществами; отек гортани  (аллергический,  воспалительный,  травматичес-
кий); отек Квинке; поллиноз; посттранфузионные осложнения; синдром  ука-
чивания; ужаление ос, пчел, скорпионов, шмелей; укусы змей;  шок  анафи-
лактический.
   Сыворотка противоботулиническая.  Выпускается  моновалентный  (каждый
тип отдельно) в ампулах по 10000 ME типов А и Ей по 5000 ME типа  В  или
поливалентной - в одной ампуле содержится по 10000 ME сыворотки типов  А
и Е и 5000 ME сыворотки типа В. Вводят внутримышечно по  10000-20000  ME
сыворотки типов А и Е и 500-10000 ME тина В либо внутривенно по 10000 ME
типов А и Е и 5000 типа В или соответствующее количество из ампул с  мо-
новалентными сыворотками. Если тип токсина установлен, то вводят  только
сыворотку соответствующего типа. Для профилактики  людям,  употреблявшим
продукты вместе с больным, вводят по 1000-2000 ME каждого типа  сыворот-
ки. Во всех отдельных сыворотку вводят после определения чувствительнос-
ти к лошадиному белку при помощи внутрикожной пробы.
   Показания: ботулизм.
   Сыворотка противогангренозная.  Выпускается  моновалентная  сыворотка
(противоперфрингенс типа А, противоэдематиенс, противосептикум) в  ампу-
лах по 10000 ME каждого вида отдельной поливентная сыворотка в  ампулах,
содержащих по 10000 ME сывороток всех трех видов. Вводят внутривенно ка-
пельно пл 150000-300000 ME поливалентной сыворотки- (или  по  150000  ME
соответствующей моновалентной сыворотки, если установлен возбудитель)  в
50 мл подогретого до 37ёС изотонического раствора  хлорида  натрия.  Для
профилактики вводят подкожно или внутримышечно  поливалентную  сыворотку
(1 ампула) или по 10000 ME каждый из моновалентных сывороток. Перед вве-
дением сыворотки проводят внутрикожную пробу на чувствительность к лоша-
диному белку.
   Показания: газовая гангрена, загрязненные раны, ранения с  размороже-
нием мышечной ткани, осложненные открытые переломы.
   Сыворотка противодифтерийная. Выпускается в ампулах по 10000 и  20000
МБ. Вводят подкожно или внутримышечно по 5000-20000 ME в начальной  фазе
дифтерии, в 1 стадии крупа (субтоксическая форма) по 20000-40000 ME,  во
II и  III  стадиях  (токсическая  и  гипертоксическая  форма)  крупа  по
30000-60000 ME. Перед введением смворотки проводят внутрикожную пробу на
чувствительность к лошадиному белку.
   Показания: дифтерия.
   Сыворотка противозмеиная специфическая (против яда гюрзы, яда средне-
азиатской кобры и других змей). Моновалентные  сыворотки  выпускаются  в
ампулах, содержащих по 500 АЕ в объеме 2-5 мл - вводят в зависимости  от
состояния больного подкожно по 500-1500 АЕ, при тяжелом  состоянии  уку-
шенного внутривенно капельно по 2000-2500 АЕ. В связи  с  необходимостью
срочного  введения  противозмеиных  сывороток  внутрикожную   пробу   на
чувствительность к лошадиной сыворотке не проводят, но сыворотку во  из-
бежание анафилактических реакций вводят дробно: вначале  0,1  мл,  через
10-15 мин 0,25 мл при отсутствии реакции всю остальную дозу.
   Показания: укусы гюрзы, кобры и других змей.
   Сыворотка противостолбнячная. Выпускается в ампулах по 2-3 мл, содер-
жащих по 3000 ME столбнячного антитоксина (одна профилактическая  доза),
и в ампулах по 10-20 мл, содержащих по 20000 ME столбнячного  антитокси-
на. Вводят для профилактики столбняка лицам, не привитым и вакцинирован-
ным без реакции более 2 лет назад,  подкожно  или  внутримышечно  (после
проведения внутрикожной пробы) по 3000 ME (независимо от возраста),  для
лечения - внутримышечно или внутривенно по 100000-200000 ME  после  под-
кожного введения десенсибилизирующей дозы 0,1-0,2 мл) сыворотки. При тя-
желом состоянии больного введение сыворотки повторяют. При положительной
внутрикожной пробе с  профилактической  целью  вместо  сыворотки  вводят
столбнячный анатоксин и при возможности  человеческий  противостолбнячий
имуноглобулин; с лечебной целью при положительной внутрикожной пробе сы-
воротку вводят под наркозом с особыми предосторожностями.
   Показания: внедрение (любой локализации) загрязненных инородных  тел,
ожоги глаз и кожи, загрязненные ранения любой локализации, столбняк.
   Тавегил. Противогистаминный препарат. Выпускается в таблетках по 1 мг
и ампулах по 2 мл, содержащих 2 мг препарата. Принимают внутрь по  1  мг
повторно. Внутримышечно вводят 2 мл. Детям дозы уменьшают в соответствии
с возрастом.
   Показания: см. Супрастин.
   Тазепам (нозепам). Транквилизатор, оказывающий слабое миорелаксантное
и противосудорожное действие. Выпускается в таблетках по 0,01 г (10 мг).
Принимают внутрь взрослые 5-10 мг (до 30 мг), суточная  доза  30-90  мг.
Детям дозы уменьшают в соответствии с возрастом.
   Показания: амблиопия истерическая, гиперкинезы, икота,  кардиалгичес-
кий невроз, психоз интоксикационный при отравлениях.
   Противопоказания: беременность, миастения, лечение ингибиторами МАО и
производными фенотиазина, острые заболевания печени и почек.
   Таломонал. Нейролептическое и обезболивающее средство. Выпускается во
флаконах поюмлив ампулах по 2 мл, содержащих в 1 мл 0,05 мг фентанила  и
2,5 мг дроперцдола. Вводят по 1-3 мл внутривенно медленно в  20  мл  40%
раствора глюкозы, при необходимости вводят повторно.
   Показания: боль при инфаркте миокарда, ожогах, отравлениях  прижигаю-
щими ядами, травмах, эмболии легочной артерии; шок кардиогенный,  ожого-
вый и травматический.
   Противопоказания: см. Дроперидол. Фентанил.
   Танин. Вяжущее и противовоспалительное средство. Выпускается  в  виде
порошка, из которого готовят растворы: 0,2-0,5% раствор  для  промывания
желудка, раствор для промывания глаз, 5-10% раствор для смазывания  ожо-
гов, пролежней, трещин, язв.
   Показания: ожоги глаз анилином; отравления белладонной, солями других
алкалоидов и солями тяжелых металлов (промывать желудок).
   Теброфен. Противовирусный препарат. Эффективен при вирусных заболева-
ниях глаз и кожи. Выпускается в алюминиевых тубах по Юг 0,25%, 0,5% и 1%
мази (для глаз) и по 30 г 2%, 3% и 5% мази (для кожи).
   Показания: вирусные кератит и кератоконъюнктивит, эпидемический адре-
новирусный конъюнктивит, опоясывающий лишай, простой пузырьковый герпес.
   Теофедрин. Спазмолитический препарат (содержит теофиллин,  теобромин,
кофеин, амидопирин, фенацитин, эфедрин, феноборбитал, белладонну,  цити-
зин). Выпускается в таблетках. Принимают внутрь взрослые по 1/2-1 (иног-
да по 2) таблетке; дети от 2 до 5 лет по 1 /41 /2 таблетки, от 6  до  12
лет по 1 /3-3/4 таблетки.
   Показания: бронхиальная астма.
   Противопоказания: гипертиреоз, глаукома, коронарная недостаточность.
   Тестостерона пропионат. Синтетический мужской половой гормон.  Выпус-
кается в ампулах по 1 мл 1% или 5% масляного раствора. При оказании  не-
отложной помощи вводят подкожно или внутримышечно по 1  мл  5%  раствора
2-3 раза в 1-й день.
   Показания: дисфункциональные маточные кровотечения у женщин старше 46
лет.
   Тетацин-кальций (кальций-динатриевая соль ЭДТА).  Комплексообразующее
соединение. Выпускается в таблетках по 0,5 г и в ампулах по  20  мл  10%
раствора. При оказании неотложной помощи вводят внутривенно капельно  по
20 мл в 200-500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора  хло-
рида натрия. При необходимости введение можно повторить не ранее чем че-
рез 3 ч.
   При острых  пищевых  отравлениях  препарат  вводят  после  тщательной
очистки желудочно-кишечного тракта (промывание желудка,  сифонные  клиз-
мы).
   Показания: инкорпорация тяжелых и  редкоземельных  металлов  (железо,
иттрий, кадмий, кобальт, кюрий, полоний, плутоний, ртуть,  свинец,  тал-
лий, торий, уран, церий и др.) и отравлениях ими и  их  соединениями.  С
барием и стронцием тетацин-кальций не взаимодействует.
   Противопоказания: печеночная и почечная недостаточность.
   Тетрациклин. Антибиотик широкого спектра противомикробного  действия.
Выпускается в таблетках по 0,05 г (50000 ЕД), 0,1 г (100000 ЕД) и 0,25 г
(250000 ЕД). Выпускается также в виде  глазной  мази.  Принимают  внутрь
взрослые по 0,2-0,25 г через 4-8 ч. Детям до 8 лет препарат назначать не
следует, детям старше 8 лет назначают по 20-25  мг/(кг.  сут),  суточную
дозу делят на 3-4 приема.
   Показания: абсцесс легких, ангина флегмонозная, болезнь Брилла, брон-
хит острый, возвратный клещевой тиф, дизентерия,  инородные  тела  глаз,
клещевой сыпной тиф, конъюнктивит инфекционный, мастит, офтальмия  (ожо-
говая и электрическая), паратонзиллит, пищевые токсикоинфекции,  пневмо-
ния, рожа, сыпной тиф, тампонада носа задняя, холе ра, чума.
   Противопоказания: беременность, повышенная чувствительность к  препа-
ратам тетрациклинового ряда (тетрациклин, окси - и хлортетрациклин).
   Тетрациклина гидрохлорид. Растворимая соль тетрациклина.  Выпускается
в таблетках по 0,1 и 0,25 г; капсулах по 0,15 г; флаконах, содержащих по
0,1 г (100000 ЕД) тетрациклина (разводить в 2,5-5 мл 1-2% раствора ново-
каина), в виде 10% глазной мази, а также в трубах по 5,10,30 и 50  г  3%
мази (в1 - 30000 ЕД) для нанесения на кожу. Принимают внутрь взрослые по
0,1-0,2 г, вводят внутримышечно взрослым по 0,05-0,1 г через 8-12 ч, де-
тям в возрасте 8-10 лет по 0,05 г, 1014 лет по 0,06 г.
   Показания и противопоказания: см. Тетрациклин.
   Тизерцин (левопромазин). Нейролептический  препарат  (см.  Аминазин),
оказывающий наряду  с  седативным  противогистаминное  и  аналгезирующее
действие. Выпускается в таблетках (драже) по 0,025 г (25 мг) и в ампулах
по 1 мг 2,5% раствора. Принимают внутрь взрослые по 0,025-0,1 г,  вводят
внутримышечно по 1-3 мл, внутривенно медленно 1 - 2 мл в  10-20  мл  40%
раствора глюкозы.
   Показания: алкогольный и инфекционный делирий, бессонница (при  дели-
рий), бред острый, возбуждение (в том числе при отравлении  атропином  и
противогистаминными препаратами), депрессия реактивная,  синдром  страха
(в том числе при стенокардии), сумеречное состояние.
   Противопоказания: артериальная  гипотония,  заболевания  кроветворной
системы, застойная  сердечная  недостаточность,  печеночная  недостаточ-
ность.
   Тиопентал-натрий. Препарат для внутривенно  наркоза  (см.  Гексенал).
Выпускается во флаконах, содержащих 0,5 или 1 г сухого гексенала.  Раст-
воры 1% (для детей и стариков) и  2-2,5%  готовят  непосредственно  пере
употреблением (разводят стерильной водой для инъекций).  Вводят  внутри-
венно медленно (не более 1 мл/мин) 5-10 мл 22,5% раствора взрослым.  Де-
тям до 3 лет вводят по 0,04 г на 1 г жизни, от 3 до 7 лет по 0,05 г на 1
год жизни. Высшая разовая доза для взрослых 1 г.
   Показания: возбуждение психомоторное, в том числе при-отравлении  ат-
ропином; интубация трахеи; наркоз для кратковременных болезненных вмеша-
тельств; судороги при отравлениях амидопирином, никотином, стрихнином  и
др.; судороги при столбняке; сумеречное состояние, электроимпульсная те-
рапия; эпилептический статус и эпилептическое возбуждение.
   Противопоказания: коллапс, печеночная и почечная недостаточность.
   Тиоридазин (меллериал, сонапакс). Нейролептик (см. Аминазин).  Антип-
сихотическое действие сочетается с успокаивающим и умеренным стимулирую-
щим эффектом. Выпускается в драже по 0,01; 0,025 и 0,1 г (10,25  и  100,
мг); для детей в виде 0,2% суспензии, взрослые по 50600 мг/сут, дети  по
10-60 мг/сут.
   Показания: психомоторное возбуждение, инфекционный  делирий,  синдром
страха, стойкие нарушения сна.
   Противопоказания: аллергические реакции, коматозные состояния.
   Торекан (тиэтилперазин). Противорвотный препарат. Выпускается в драже
по 6,5 мл, свечах по 6,5 мг v в ампулах по 1 мл, содержащих 6,5 мг  пре-
парата. Принимают внутрь и вводят внутримышечно по 6,513 мг. Детям до 15
лет препарат назначать не рекомендуется.
   Показания: болезнь Меньера, рвота любой этиологии, тошнота.  Противо-
показания: коматозные состояния.
   Траспол см. Контрикал.
   Трентал (пентоксифиллин). Спазмолитический препарат, оказывающий  со-
судорасширяющее действие, тормозящий агрегацию тромбоцитов и уменьшающие
вязкость крови. Выпускается в таблетках (драже) по 0,1 г (100  мг)  и  в
ампулах по 5 мл 2% раствора. Принимают внутрь взрослые по 0,1-0,2 г пов-
торно. Внутривенно вводят 5 мл в 250-500 мл изотонического раствора хло-
рида натрия или 5% раствора глюкозы капельно (в течение 11/2-2 ч). Внут-
риартериально вводят 5-10 мл в 20-50 мл растворителя  (в  течение  10-20
мин).
   Показания: ДВС-синдром; ишемический  инсульт;  кома  апоплексическая,
травматическая, эпилептическая; нарушение кровообращения  во  внутренней
слуховой артерии и сосудах глаза.
   Противопоказания: инфаркт миокарда, массивные кровотечения.
   Трилон (этилендиаминтетрауксусной кислоты динатриевая соль). Комплек-
сообразующее соединение (см. Тетацин-кальций) с особенно выраженной спо-
собностью связывать кальций. Выпускается в виде порошка, из которого го-
товят 10% раствор для парентерального введения и 3% раствор для промыва-
ния глаз. Вводят внутривенно капельно по 2040 мл 10% раствора; разведен-
ного в 500 мл 5% раствора глюкозы.
   Показания: инкорпорация плутония, стронция; ожог глаз  известью;  от-
равления барием, кальцием, медью, ртутью, свинцом.
   Противопоказания: гемофилия, гипокальцемия, нарушения  свертываемости
крови, печеночная и почечная недостаточность.  Триоксазин.  Транквилиза-
тор. Выпускается в таблетках по 0,3  г.  Принимают  внутрь  взрослые  по
0,3-0,9 г, дети по 0,075-0,3 г.
   Показания: альгодисменорея, амблиопия истерическая, атаксия  невроти-
ческая, бессонница, гиперкинез невротический, головная боль  невротичес-
кая; икота, истерический припадок, мутизм истерический, паралич  истери-
ческий.
   Трипсин кристаллический. Протеолитический фермент. Выпускается в  ам-
пулах или флаконах, содержащих 5 или 10  мг  кристаллического  трипсина.
Вводят внутримышечно глубоко в верхний наружный квадрат ягодичной  мышцы
взрослым по 0,005 г, детям по 0,0025 г (растворяют в 1-2 мл  изотоничес-
кого раствора хлорида натрия или 0,5-2% раствора  новокаина).  Применяют
также местно: растворяют 5-10 мг трипсина в 2-5 мл изотонического  раст-
вора хлорида натрия и ингалируют в виде аэрозоля (после ингаляции полос-
кать нос и рот) или же вводить в трахею через катетер. Показания: асфик-
сия в связи со скоплением вязкой мокроты, острый гнойный трахеобронхит.
   Противопоказания: (для парентерального введения); геморрагические ди-
атезы, острая дистрофия печени, вирусный гепатит,  панкреатит,  почечная
недостаточность, декомпенсированный туберкулез легких.
   Триседил (трифлуперидол). Нейролептик. Оказывает выраженное  антипси-
хотическое, а также противорвотное, и противосудорожное действие.
   Выпускается в таблетках по 0,0005 г (0,5 мг), флаконах по 10 мд  0,1%
раствора для приема внутрь и в ампулах по 1 мг 0,25% раствора  Принимают
внутрь взрослые начиная с 0, до 2-6 мг (иногда до 8 мг/сут), дети  до  5
лет принимают 1/4, в возрасте 5-15 лет 1 /2 дозы взрослого. Внутримышеч-
но вводят взрослым 1,25-2,5 мг (иногда до 5 мг).
   Показания: бред, острое возбуждение, галлюцинации,  депрессии,  алко-
гольный психоз.
   Противопоказания: истерия, пирамидная или экстрапирамидная  симптома-
тика при заболеваниях центральной нервной системы.
   Трисоль. Противошоковый электролитный коктейль: 5 г хлорида натрия, 4
г гидрокарбоната натрия; 1 г хлорида калия, до 1 л апирогенной дистилли-
рованной воды. Оказывает гемодинамическое, дезинтоксикационное и  реоло-
гическое действие. Выпускается во флаконах по 400 мл. Вводят внутривенно
(струйно или капельно) в количествах, необходимых для восстановления ут-
раченного с испражнениями, мочой, потом и рвотными массами  объема  жид-
кости.
   Показания: декомпенсированный ацидоз, ботулизм,  острая  лучевая  бо-
лезнь, пищевые токсикоинфекции, понос  многократный  профузный,  холера,
шок токсико-инфекционный.
   Трифтазин Нейролептический препарат. Оказывает выраженное  антипсихи-
ческое и противорвотное действие. Выпускается в  таолетках  по  0,001,0,
005 и 0,01 г (1,5 и 10 мг) и в ампулах по 1 мл, 0,2% раствора. При  ока-
зании неотложной помощи вводят внутримышечно по 1 - 2 мл, при  необходи-
мости повторно через каждые 4-6 ч. Принимают внутрь по 5 мг повторно, до
30-80 мг/сут (иногда до 120 мг/сут).
   Показания: острый бред, острое возбуждение, галлюцинации, депрессии.
   Противопоказания: беременность, острый гепатит, нарушения проводимос-
ти сердца, недостаточность кровообращения, застойная печеночная недоста-
точность.
   Тромбин. Компонент свертывающей системы крови,  оказывает  гемостати-
ческое действие. Выпускается в высушенном виде в ампулах (или  флаконах)
емкостью 10 мл, содержащих не менее 125 единиц специфической активности.
Применяют только местно. Перед применением су-
   хой тромбин разводят стерильным изотоническим раствором хлорида  нат-
рия (не горячим!). Доза тромбина и необходимое  количество  растворителя
указывается на этикетке ампулы или флакона. Марлевую салфетку  или  фиб-
ринную губку обильно смачивают раствором тромбина и накладывают на  кро-
воточащую рану.
   Показания: капиллярное кровотечение из органов и тканей;  множествен-
ная кровоточивость, особенно при геморрагический диатезах.
   Тромбоцитная масса. Выделяют из консервированной крови. Выпускается в
пластикатных мешках. В одной дозе содержится от  0,5,1011  до  1,5,10,11
тромбоцитов. Переливают 4-6 доз (до 10 доз) в день внутривенно  капельно
с учетом группы крови по факторам АВО и резус-фактору и после проведения
перекрестной пробы на совместимость.
   Показания:  аллергическая  панцитопения;  гемморрагический   синдром,
обусловленный тромбоцитопенией; ДВС-синдром.
   Противопоказания: иммунные тромбоцитопении.
   Тропафен.  Антиадренергический  препарат,   оказывающий   блокирующее
действие на а-адренорецепторы. Наиболее  выражено  блокирование  систем,
воспринимающих сосудосуживающие импульсы. Выпускается в порошке и в  ам-
пулах, содержащих 20 мг лиофилизированного препарата. При  добавлении  в
ампулу 2 или 1 мл воды для инъекций получают соответственно  1%  или  2%
раствор. Вводят подкожно или внутримышечно по 1-2 мл, а также внутривен-
но по 1 мл. Во время инъекций и в течение 2 и после них  больные  должны
лежать.
   Показания: гипертонический криз при феохромоцитоме.
   Уголь активированный. Адсорбирующее средство, связывающее газы, алка-
лоиды, токсины и другие вещества. Выпускается в порошке, вводят внутрь в
виде кашицы по 1 - 2 столовые ложки до и после промывания  желудка  и  в
виде взвеси из 20-30 г на 100-150 мл воды. Взвесью можно промывать желу-
док.
   Показания: опьянение алкогольное и алкогольно-барбитуратное; отравле-
ние акацией белой, аконитом, алкалоидами, анилином, барбитуратами,  бен-
зином, вехом ядовитым, гликозидами сердечными, никотином, синильной кис-
лотой, солями тяжелых металлов, сулемой, таллием, фенолом, хинином,  ще-
лочами; попадание в желудок радиоактивных веществ.
   Унитиол. Антидот. Противоядие при отравлениях веществами,  способными
инактивировать тиоловые группы ферментных белков. Выпускается в  порошке
и в ампулах по 5 мл 5% раствора. При оказании неотложной  помощи  вводят
внутримышечно (или подкожно) по 5-10 мл (до 40  мл/сут).  Применяют  для
промывания желудка (20-40 мл 5% раствора на 1 л воды) и  для  промывания
глаз.
   Показания: острая печеночная недостаточность при отравлениях;  отрав-
ления сердечными гликозидами, дихлорэтаном, висмутом,  люизитом,  медью,
мышьяком и его соединениями, полонием, ртутью, сулемой,  таллием,  четы-
реххлористым углеродом, хромом и его соединениями; поражения глаз люизи-
том.
   Урегит (этакриновая кислота). Диуретический препарат.  Выпускается  в
таблетках по 0,05 г и в ампулах, содержащих 0,05 г натриевой соли препа-
рата. При оказании неотложной помощи вводят внутривенно по 0,05-0,1 г.
   Показания: аллергические реакции, сопровождающиеся отеком гортани или
легких; гиперкальциемический криз; кама апоплектическая; отек легких при
острой сердечной недостаточности и утоплении; отек мозга  при  поражении
молнией и при других заболеваниях; повешение.
   Уросульфан. Сульфаниламидный препарат антимикробного действия. Выпус-
кается в порошке и в таблетках по 0,5 г. Принимают внутрь по 0,5-1 г 3-5
раз в день. Высшие дозы для взрослых: разовая 2 г, суточная 7  г.  Детям
дозы уменьшают в соответствии с возрастом.
   Показания: острые пиелонефрит, уретрит, цистит.
   Феназепам. Транквилизатор, оказывающий также миорелаксантное,  проти-
восудорожное и снотворное действие. Выпускается в таблетках по 0,5; 1  и
2,5 мг. Принимают внутрь взрослые по 0,5-2,5 мг (до 5 мг/сут).
   Показания: алкогольная дбстиненция, бессонница, психогенное возбужде-
ние, алкогольный делирий, психогенный ступор, судороги.
   Противопоказания: см. Седуксен.
   Фенилин. Антикоагулянт непрямого действия. Выпускается в порошке и  в
таблетках по 0,03 г. Принимают внутрь по 0,03-0,05 г 24 раза в 1-й день,
0,09-0,15 г на 2-й день, затем дозу уменьшают в зависимости от  содержа-
ния протромбинав крови. Высшие дозы для взрослых: разовая 0,05 г, суточ-
ная 0,2 г.
   Показания: инфаркт миокарда, тромбозы, острый тромбофлебит, эмболии.
   Противопоказания: беременность (первые 3 мес), печеночная и  почечная
недостаточность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
   Фенобарбитал (люминал). Снотворный препарат, оказывающий седативное и
противосудорожное действие. Выпускается в порошке и в таблетках по 0,005
г (для детей), 0,05 и 0,1 г (5,50 и 100 мг). Принимают  внутрь  взрослые
по 0,1-0,2 г, дети по 0,005-0,075 г. Вводят в клизме (при эпилептическом
статусе) 0,2-0,3 г на 30 мл теплой воды. Высшие дозы для взрослых: разо-
вая 0,2 г, суточная 0,5 г.
   Показания: бессонница, гиперкинезы, острая лучевая болезнь,  судороги
у детей и новорожденных, хорея, эпилептический припадок и статус.
   Фентанил. Синтетический наркотический анальгетик  с  коротким  (15-30
мин) периодом действия, максимальный эффект развивается через 1 - 3  мин
после инъекции. Обычно применяют в сочетании с нейролептиками  (дропери-
дол) для нейролептаналгезии (см. Таламонал). Выпускается в ампулах по  2
и 5 мл 0,005% раствора. Вводят внутримышечно или  внутривенно  по  0,5-1
мл, при необходимости введение препарата повторяют  через  каждые  20-40
мин:
   Показания: болезненные диагностические и  лечебные  мероприятия,  де-
компрессионная болезнь, инфаркт миокарда, отравления прижигающими ядами,
постгрансфузионные осложнения, травмы.
   Противопоказания: беременность, бронхиальная астма, гипертония малого
круга кровообращения,  воспалительные  заболевания  легких,  заболевания
экспирапирамидной системы, угнетение дыхательного центра.
   Фентоламина гидрохлорид см. Фентоламина метансульфонат. Выпускается в
порошке и в таблетках по 0,025 г  (25  мг).  Принимают  внутрь  повторно
взрослые по 0,05-0,1 г, дети по 0,025 г.
   Показания: см. Фентоламина метансульфонат.
   Противопоказания: см. Фентоламина метансульфонат.
   Фентоламина метансульфонат (регитин).  А-адреноблокирующий  препарат,
способствует снятию спазмов и расширению периферических сосудов.  Выпус-
кается в ампулах по 5 мл 0,5% раствора,  содержимое  которых  растворяют
непосредственно перед употреблением в бидистиллированной воде для инъек-
ций. Вводят внутримышечно по 1-2 мл 0,5% раствора взрослым,  по  0,2-0,6
мл внутримышечно детям или внутривенно медленно,  струйно  или  капельно
(для медленного, в течение 7-8 мин, внутривенного введения 10 мг  фенто-
ламина разводят в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия; капельно
вводят со скоростью 10 мг/ч).
   Показания: гепаторенальный синдром,  гипертонический  криз  (особенно
при феохромоцитоме), ДВС-синдром, острая почечная недостаточность,  ост-
рая сердечная недостаточность, отравление адреналином, ужаление скорпио-
на.
   Противопоказания: выраженные органические изменения сердца и сосудов.
   Феррум Лек. Препарат железа для внутримышечных и внутривенных  инъек-
ций. В ампуле (2 мл) препарата для  внутримышечных  инъекций  содержится
0,1 г трехвалентного железа в виде комплекса с мальтозой.  В  ампуле  (5
мл) препарата для внутривенно введения содержится 0,1 г сахарата железа.
Максимальная суточная доза для внутримышечного введения взрослым  4  мл,
детям с массой тела до 5 кг 0,5 мл, медленно (не более 1 мл/мин), разве-
дя содержимое каждой ампулы изотоническим раствором хлорида натрия до 10
мл.
   Показания: острая анемия вследствие кровопотери.
   Противопоказания: гемохроматоз, печеночная недостаточность.
   Фетанол. Синтетический адреномиметический препарат - Вызывает умерен-
ное, но относительно продолжительное повышение АД. Выпускается в таблет-
ках по 0,005 г (5 мг) и в ампулах по 1 мл 1% раствора. Принимают  внутрь
повторно взрослые по 5 мг, дети младшего возраста по 1,25-2,5  мг,  дети
старшего возраста по 2,5-5 мг. Подкожно и внутримышечно вводят  взрослым
по 1-2 мл, при необходимости вводят 1 мл  внутривенно  медленно  струйно
или капельно (в 100мл5% глюкозы или изотонического раствора хлорида нат-
рия). Детям вводят только подкожно: детям младшего возраста  по  0,1-0,4
мл, старшего возраста по 0,40,7 мл.
   Показания: артериальная гипотония при инфекционных заболеваниях, кол-
лапс. Фибриноген.  Гемостатический  препарат,  получаемый  из  донорской
плазмы. Содержит также антигемофильный глобулин. Выпускается в виде  су-
хого порошка во флаконах емкостью  250  или  500  мл,  содержащих  соот-
ветственно 1 или 2 г фибриногена. К флакону прилагается система для вли-
вания с фильтром. Препарат растворяют непосредственно перед употреблени-
ем в воде для инъекций, подогретой до 25-35ёС. Хранят разведенный препа-
рат не свыше 1 ч. Вводят от 1 до 8 г (обычно 2-4 г) внутривенно капельно
с обязательным проведением биологической пробы. Показания: кровотечения,
вызванные уменьшением содержания в  крови  фибриногена;  кровотечения  у
больных гемофилией формы А; кровотечение носовое профузное; кровотечение
травматическое; преждевременная отслойка планцеты; послеродовое  гипото-
ническое кровотечение.
   Противопоказания: предтромботические состояния; тромбозы,  тромбофле-
бит.
   фибринблизин (плазмин). Физиологический компонент  противосвертывающе
системы крови. Выпускается во флаконах, содержащих  10000,20000,30000  и
40000 ЕД препарата с приложением флаконов, содержащих 100,200,300, и 400
мл изотонического  раствора  хлорида  натрия.  Растворы  готовят  непос-
редственно перед употреблением из расчета 100-160 ЕД в 1 мл. К  раствору
добавляют гепарин 100000 ЕД на каждые  20000  ЕД  фибринолизина.  Вводят
внутривенно капельно (со скоростью 10-20 капель в 1 мин) по  20000-60000
ЕД (до 100000 ЕД).  По  окончании  введения  фибринолизина  продолжается
внутримышечное или внутривенное введение гепарина по  40000-60000  ЕД  в
течение 2-3 сут, затем дозу гепарина  уменьшают  и  переходят  на  прием
внутрь антикоагулянтов непрямого действия. После введения  фибринолизина
следует определить в плазме содержание протромбина (должно снизиться  до
4030%) и фибриногена (должно уменьшиться, но не ниже 2,941 мкмоль/л),  а
также время свертывания крови.
   Показания: гемофтальм; инфаркт миокарда; тромбоз аорты и сосудов моз-
га; острый тромбофлебит; тромбоэмболия бифуркации аорты, легочной  арте-
рии, сосудов ног и рук, а также  центральной  артерии  сетчатки;  острый
флеботромбоз.
   Противопоказания: геморрагические диатезы, кровотечения, лучевая  бо-
лезнь, туберкулез легких (активная форма), язвенная  болезнь  желудка  и
двенадцатиперстной кишки.
   Физостигмин   (эзерин).   Антихолинэстеразный   препарат   обратимого
действия. Выпускается в порошке, из которого  готовят  растворы.  Вводят
подкожно по 0,5-1 мл 0,1% раствора.
   Показания: отравления атропином, белладонной,  трициклическими  анти-
депрессантами (амитриптилин, тегретол). Противосудорожный препарат.  Вы-
пускается в таблетках по 0,2 г.  Принимают  внутрь  по  0,2  г  (до  0,8
г/сут).
   Показания: лицевой гемиспазм, невралгия  тройного  нерва,  тонический
спазм мышц конечностей.
   Противопоказания: атриовентрикулярная блокада, беременность (первые 3
мес).
   Френолон. Нейролептический препарат. Выпускается в драже по 5 мг и  в
ампулах по 1 мл 0,5% (5 мг). Принимают внутрь по 30-60 мг в день, вводят
внутримышечно по 1-2 мл.
   Показания: ступорозное состояние.
   Противопоказания: блокады сердечные, заболевания крови, печеночная  и
почечная недостаточность.
   Фталазол.  Сульфаниламидный  препарат,  оказывающий  противомикробное
действие (может применяться  одновременно  с  антибиотиками).  Действует
преимущественно на кишечную флору. Выпускается в порошке и  в  таблетках
по 0,5 г. Принимают внутрь взрослые по 1 г через 4-6 ч, дети до 3 лет по
0,2 г/(кг. сут), дети старше 3 лет по 0,4-0,75 г через 6 ч. Высшие  дозы
для взрослых: разовая 2 г, суточная 7 г.
   Показания: острый гастроэнтерит, дизентерия, острые колит, энтерит.
   Противопоказания: непереносимость сульфаниламидных препаратов.
   Флореналь. Противовирусный препарат. Выпускается в виде 0,5% мази  по
10гв алюминиевых тубах и глазных лекарственных  пленок.  Мазь  и  пленки
закладывают в глаза 2-3 раза в сутки.
   Показания: аденовирусный конъюнктивит; кератоконъюнктивит и  кератит,
вызванные  вирусом  простого  и  опоясывающего  герпеса;   эпидемический
конъюнктивит.
   Фосфаден. Препарат, стимулирующий метаболические процессы.  Участвует
в  нормализации  биосинтеза  порфиринов.   Обладает   антиагрегационными
свойствами. Выпускается в таблетках по 0,025 и 0,05 г (25 и 50 мг)  и  в
ампулах по 2 мл 2% раствора. Принимают внутрь до 0,15 мг/сут.  Внутримы-
шечно вводят по 2-3 мл повторно.
   Показания: полиневрический синдром при отравлении свинцом, острая по-
линейропатия при обострении перемежающейся  порфирии,  острая  порфирия,
тромбоз вен. фурагин. Производное нитрофу рани,  обладающее  противомик-
робным свойством; действует на микроорганизмы, устойчивые к антибиотикам
и сульфаниламидам. При введении внутрь влияет преимущественно  на  флору
мочевых путей. При местном применении действует на  грамположительные  и
грамотрицательные микроорганизмы. Выпускается в порошке и в таблетках по
0,05 г. Принимают внутрь по 0,1 - 0,2 г через 812 ч. Применяют в раство-
ре 1:13000 для промывания ран, ожогов и в качестве глазных капель.
   Показания: дизентерия; инородные тела мочевого пузыря и  уретры;  по-
чечная колика; ожоги острые пиелонефрит, уретрит, уретрит, цистит.
   Фурадонин.  Производное  нитрофурана,   обладающее   противомикробным
свойством, действует на грамположительные и грамоу (для детей),  0,05  и
0,1 г (50 и 100 мг). Принимают внутрь взрослые по 0,1 - 0,15 г через 6-8
ч, дети по 5-8 мг/(кг. сут). Высшие дозы для взрослых:  разовая  0,3  г,
суточная 0,6 г.
   Показания: дизентерия; инородные тела мочевого пузыря и  уретры;  по-
чечная колика; острые пиелонефрит, уретрит, цистит.
   Фурацилин. Производное нитрофу  рана,  оказывающего  противомикрооное
действие.  Выпускается  в  порошке,  из  которого   изготовляют   водный
(1:50000) и спиртовой (1:1500) растворы, в таблетках по 0,1 гдля  приема
внутрь и в виде 0,2% мази в стеклянных банках по 25 г. Применяют преиму-
щественно местно для дезинфицирующих промываний, инстилляций и т.д.  При
бактериальной дизентерии принимают внутрь по 0,1 г 4-5 раз в сутки. Выс-
шие дозы для взрослых при приеме внутрь: разовая 0,1 г, суточная 0,5 г.
   Показания: газовая гангрена, гнойный плеврит,  дизентерия,  инородные
тела наружного уха, периодонтит, периостит, промывание наружного отверс-
тия уретры перед катетеризацией, ранения.
   Химотрипсин кристаллический,  ферментный  протеолитический  препарат.
Расщепляет при местном воздействии некротизированные ткани и фибринозные
образования, разжиживает вязкие секреты и экссудаты. Выпускается во фла-
конах или ампулах по 0,005 и 0,01 г (5 и 10 мг). Применяют для ингаляции
(5-10 мг препарата разводят в 2-3  мл  изотонического  раствора  хлорида
натрия и применяют его в виде аэрозоля) или вводят его в этом же раство-
ре через бронхоскоп или эндотрахеальный  зонд.  Возможно  внутримышечное
введение препарата (5-10 мг химотрипсина растворяют в  1  -  2  мл  сте-
рильного изотонического раствора хлорида натрия или 0,5-2% раствора  но-
вокаина), учитывая его противовоспалительное  действие.  Препарат  может
применяться и местно (растворяют 10-20 мг химотрипсина в 10-20 мл  0,25%
новокаина и, смочив раствором стерильные  салфетки,  накладывают  их  на
обожженную или гнойную поверхность). Применяют также в виде глазных  ка-
пель.
   Показания: оронхит, бронхоэктатическая болезнь, гнойные  раны,  ирит,
иридоциклит, кровоизлияние в переднюю камеру глаза, коклюш, ожоги, тром-
бофлебит.
   Противопоказания: геморрагические диатезы, застойная сердечная недос-
таточность, панкреатит, печеночная и почечная недостаточность,  туберку-
лез легких (декомпенсированные формы).
   Хинидин. Антиаритмический препарат, блокирует передачу возбуждения  в
окончаниях сердечных волокон блуждающего нерва. Выпускается в  таблетках
по 0,1 и 0,2 г, а также в виде препарата пролонгированного действия (Хи-
нидин дурулы) по 0,25 г. Принимают взрослые внутрь по 0,1-0,3 г (до  0,6
г) повторно. Суточная доза не должна превышать 4 г.
   Показания: пароксизмальная мерцательная аритмия, пароксизмальная над-
желудочковая тахикардия.
   Противопоказания: беременность, блокады сердца,  повышенная  чувстви-
тельность к препарату.
   Хинина  дигидрохлорид.  Противомалярийный  препарат.  Обладает  также
свойством возбуждать и усиливать родовую деятельность. Выпускается в ам-
пулах по 1 мл 50% раствора (0,5 г). Вводят взрослым глубоко в  подкожную
клетчатку (но не в мышцы) по 2 мл 50% раствора  двукратно  с  интервалом
6-8 и или внутривенно по 1 мл препарата, разведенного  предварительно  в
20 мл 40% раствора глюкозы или 20  мл  изотонического  раствора  хлорида
натрия, через 6-8 ч. Перед внутривенным введением надо убедиться  в  от-
сутствии у больного идиосинкразии к хинину,  которая  может  привести  к
внезапной смерти.
   Показания: малярия злокачественного течения.
   Противопоказания: беременность, дефицит  глюкозо-6-фосфатдегидрогена-
зы, заболевание среднего и внутреннего уха, повышенная  чувствительность
к хинину.
   Хлоралгидрат. Седативное, снотворное, аналгезирующее  и  противосудо-
рожное средство. Выпускается в порошке, из которого готовят 2З% растворы
(их также можно применять для клизм). Принимают внутрь по 0,2-1 г взрос-
лые, по 0,05-0,75 г дети. При оказании неотложной помощи вводит  преиму-
щественно в клизьмах с добавлением обволакивающих веществ.  Высшие  дозы
для взрослых: разовая 2 г, суточная 6 г.
   Показания: возбуждение маниакальное;  психогенное,  при  отравлениях,
при поражении молнией и эпилептическое; нейротоксикоз; судороги при  от-
равлениях, поражении молнией, столбняке; сумеречное  состояние;  экламп-
сия; эпилепсия у детей; эпилептический статус.
   Противопоказания: выраженная печеночная, почечная и сердечная  недос-
таточность.
   Хлорамин. Антисептическое и дезодорирующее  средство.  Выпускается  в
порошке, из которого готовят 0,25-0,5%  растворы  для  дезинфекции  рук,
промывания слизистых оболочек, 1,5-2% растворы для лечения  инфицирующих
ран (промывание, смачивание тампонов  и  салфеток),  1-5%  растворы  для
обеззараживания предметов ухода и инфицированных выделений.
   Показания: дезинфекция неметаллического  инструментария,  дезинфекция
выделений и предметов ухода при инфекциях, ожоги кожи  и  глаз  ипритом,
инфицированные раны.
   Хлорохин (хингамин, делагил). Противомалярийный  препарат.  Оказывает
также тормозящее действие на синтез нуклеиновых  кислот  и  на  иммунные
процессы. Выпускается в таблетках по. 0,25 г и в  ампулах  по  5  мл  5%
раствора. Принимают внутрь взрослые в 1 - и день лечения 1 г, затем  че-
рез 6-8 и 0,5 г, во 2-й и 3-й дни по 0,5 г за один прием; дети до 1 года
принимают в 1-й день 0,05 г, во 2-й и 3-й дни по 0,025 г; от 1 года до 6
лет 0,125 ги по0,5г; 6-10 лет 0,25 г и по 0,125 г; 10-15 лет 0,5 г и  по
0,25 г соответственно в 1-й и 2-й-3-й дни. Внутримышечно вводят взрослым
по 10 мл 5% раствора каждые 8 ч. Возможно внутривенное введение (в особо
тяжелых случаях): 10 мл 5% раствора хлорохина разводят в  10-20  мл  40%
растворя глюкозы или изотонического раствора  хлорида  натрия  и  вводят
медленно каждые 8-12 и либо это же количество хлорохина разводят  в  250
мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия и вво-
дят капельно.
   Показания: малярия.
   Противопоказания: заболевания системы крови,  печеночная  и  почечная
недостаточность, тяжелые поражения сердца.
   Хлорпротиксен. Нейролептик, обладает выраженной противорвотной актив-
ностью. Выпускается в таблетках (драже) по 0,015 и 0,05 г (15 и 50  мг),
в ампулах по 1 мл 2,5% раствора (25 мг). Принимают внутрь по  0,025-0,05
г (25-50 мг) повторно до 0,2-0,4 г (200-400 мг), иногда  до  0,8  г/сут.
Внутримышечно вводят  по  25-50  мг  (как  противорвотное.  средство  по
12,5-25 мг) повторно.
   Показания: острый алкогольный психоз, психомоторное возбуждение, рво-
та неукротимая, синдром страха.
   Противопоказания: отравление алкоголем и барбитуратами, коллапс,  пе-
ченочная недостаточность, эпилепсия.
   Цепорин   (цефалоридин).   Антибиотик   противомикробного   действия.
Действует на грамположительные и грамотрицательные  кокковые  микроорга-
низмы (в том числе устойчивые к пенициллинам), спирохеты  и  лептоспиры.
Выпускается во флаконах по 0,25; 0,5 и 1 г.  Вводят  внутримышечно  (при
тяжелых инфекциях внутривенно) взрослым по 20100 мг/ (кг. сут) (в  зави-
симости от тяжести заболевания), новорожденным  по  15-30  мг/кг,  детям
старшего возраста 20-30 мг/(кг. сут).
   Показания: бронхйолит, гнойный бронхит,  гриппозная  бронхопневмония,
гнойный менингит, нейротоксикоз, перитонот, острый пиелонефрит,  сепсис,
эндокардит.
   Противопоказания: беременность (первые 3  мес),  повышенная  чувстви-
тельность к цефалоспориновым антибиотикам.
   Церебролизин. Освобожденный от белка гидролизат  мозгового  вещества.
Выпускается в ампулах по 1 мл. Вводят внутримышечно по 1 мл.
   Показания: кома апоплексическая, травматическая, эпилептическая.
   Цефамизин (кефзол, цефазолин). Антибиотик противомикробного  действия
(см. Цепорин). Выпускается во флаконах  по  0,25;  0,5;  112и  г  Вводят
взрослым внутримышечно (при тяжелых инфекциях внутривенно) 0,25-1 г каж-
дые 6-8 ч, детям по 20-100  мг/(кг.  сут).  При  сепсисе  и  эндокардите
взрослым вводят 6 г и более в сутки.
   Показания: см. Цепорин.
   Противопоказания: см. Цепорин.
   Циклодол. Противопаркинсонический холинолитический препарат. Выпуска-
ется в таблетках по 0,001,0, 002 и 0,005  г  (1,2  и  5  мг).  Принимают
внутрь по 0,001 - 0,01 г повторно. Высшие  дозы  для  взрослых:  разовая
0,01 г, суточная 0,02 г.
   Показания: паркинсонизм, торсионная дистония; экстрапирамидные  нару-
шения, вызванные психофармакологическими препаратами.
   Противопоказания: глаукома, нарушение сердечного ритма.
   Цититон. Аналептик (стимулирует дыхание и кровообращение)  кратковре-
менного действия, обладающий прессорным эффектом. Выпускается в  ампулах
по 1 мл. Вводят внутримышечно и внутривенно взрослым по 0,5-1 мл,  детям
до 1 года по 0,1-0,5 мл, детям от 2 до 5 лет по 0,2-0,3 мл, 6-12 лет  по
0,3-0,5 мл. Высшие дозы для взрослых: разовая 1 мл, суточная 3 мл.
   При наличии показаний препарат можно ввести повторно через 15-30 мин.
   Показания: асфиксия новорожденных; нарушения дыхания при делирии, от-
равлениях нейролептиками, судорогах, травмах, шоке.
   Противопоказания: выраженные атеросклероз и артериальная  гипертония,
кровотечения из крупных сосудов, отек легких.