колькими комплексами синусового происхождения, что  характерно  для  так
называемой экстрасистолической, или залповой, тахикардии. Для желудочко-
вой тахикардии  характерна  атриовентрикулярная  диссоциация,  т.е.  от-
сутствие связи между зубцами Р и комплексами QRS. Этот признак  помогает
отличить желудочковую тахикардию от аберрантной наджелудочковой. Поэтому
в сомнительных случаях целесообразна регистрация  пищеводного  отведения
ЭКГ для выявления зубца Р.
   Существуют особые варианты пароксизмальной  желудочковой  тахикардии,
характеризующиеся полиморфными желудочковыми комплексами на  ЭКГ.  Такая
картина наблюдается при политопной желудочковой тахикардии, в  частности
при двунаправленной тахикардии, при которой происходит чередование желу-
дочковых комплексов с различным направлением главных зубцов.  Эта  тахи-
кардия весьма характерна для дигиталисной интоксикации. При  множествен-
ных эктопических очагах, возбуждающих желудочки в частом,  беспорядочном
ритме, возникает  хаотическая  желудочковая  тахикардия,  которая  часто
предшествует фибрилляции желудочков. Для больных с синдромом удлиненного
интервала Q-Т  характерна  двунаправленно-веретенообразная  желудочковая
тахикардия, или "пируэт" (рис. 3).
   Неотложная помощь. Начальным средством выбора для купирования  парок-
сизмальной желудочковой тахикардии  является  лидокаин,  который  вводят
внутривенно струйно - 6-8 мл 2% раствора (120180  мг).  Этому  препарату
следует отдать предпочтение, так как он обладает малой токсичностью. Эф-
фективен и ряд других препаратов,  вводимых  внутривенно  (медленно),  в
частности этмозин - 4 мл 2,5% раствора (100 мг), этацизин -  2  мл  2,5%
раствора (50 мг), мекситил - 10 мл 2,5% раствора (250 мг), новокаинамид,
аймалин (гилуритмал), дизопирамид, амиодарон в  дозах,  указанных  выше.
При неэффективности медикаментозной терапии, а также  при  возникновении
коллапса, шока, сердечной  астмы  или  отека  легких  следует  применить
электрическую кардиоверсию. При  приступах  желудочковой  тахикардии  не
следует использовать приемы раздражения блуждающего нерва, применять ве-
рапамил, пропранолол, АТФ и сердечные гликозиды ввиду их малой эффектив-
ности.
   При желудочковой тахикардии у больных синдромом удлиненного интервала
Q-Тна ЭКГ, в частности при приступах  типа  "пируэт",  из  лекарственных
средств можно использовать  лидокаин,  мекситил.  Препараты,  удлиняющие
этот интервал (новокаинамид, хинидин, ритмилен),  противопоказаны.  Если
интервал Q-Т нормальный, все эти препараты можно применять.
   ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ  МЕРЦАТЕЛЬНАЯ  АРИТМИЯ.  При  приступах  мерцательной
аритмии больные, как правило, жалуются на чувство сердцебиения и  "пере-
боев", нередко ощущают одышку, боль в сердце.  Ооъективно  могут  наблю-
даться бледность кожных покровов, цианоз губ. Эти явления более выражены
при тахистолической форме мерцательной аритмии.
   При пароксизмах мерцания предсердий ритм сердца неправильный, нередко
отмечается дефицит пульса. Выделяют две  формы  мерцательной  аритмии  -
мерцание и трепетание предсердий.
   Мерцание (фибрилляция) предсердий. Диагноз. Для  мерцания  предсердий
характерно отсутствие регулярного зубца Р и наличие мелких  или  крупных
волн F на ЭКГ, а также неправильный, беспорядочный ритм желудочков,  что
проявляется неодинаковыми интервалами R-R на ЭКГ (рис. 4). Комплексы QRS
обычно сохраняют ту же форму, что при суносовом ритме, но могут  быть  и
аберрантными вследствие нарушения  внутрижелудочковой  проводимости  или
аномального проведения импульса при синдроме WRW (рис. 5).
   Неотложная помощь. При приступах мерцания предсердий, сопровождающих-
ся резкой тахикардией, умеренно выраженными нарушениями  гемодинамики  и
плохо переносимых пациентом по  субъективным  ощущениям,  следует  попы-
таться купировать приступ с помощью внутривенного введения медикаментоз-
ных средств: аймалина (гилуритмала), который вводят внутривенно медленно
в дозе до 100 мг, и новокаинамида, применяемого аналогично в дозе  до  1
г. Приступ иногда удается купировать с помощью  внутривенного  струйного
введения ритмилена в дозе 100-150 мг.
   При наличии выраженных нарушений гемодинамики, в частности при  отеке
легких, резком снижении артериального давления применение  этих  средств
рискованно из-за опасности усугубления указанных явлений. В таких случа-
ях может быть оправдано срочное применение электроимпульсной терапии, но
возможно илечение, направленное на урежение частоты желудочкового ритма,
в частности внутривенное введение дигоксина в дозе 0,5 мг  струйно.  Для
урежения ритма желудочков можно использовать также  верапамил  (изоптин,
финоптин) в дозе 5-10 мг внутривенно струйно (противопоказано при  арте-
риальной гипотонии). Уменьшение тахикардии, как правило,  сопровождается
улучшением состояния больного.
   Нецелесообразно пытаться купировать на догоспитальном этапе  затянув-
шиеся пароксизмы мерцательной аритмии, продолжающиеся несколько суток. В
таких случаях пациента следует госпитализировать.
   Приступы мерцания предсердий с невысокой частотой желудочкового ритма
нередко не требуют активной тактики и могут быть купированы приемом  ле-
карств внутрь, в частности пропранолола в дозе 20-40 мг или (и) хинидина
в дозе 0,2-0,4 г.
   Пароксизмы мерцательной аритмии у больных с синдромами  преждевремен-
ного возбуждения желудочков имеют особенности течения и неотложной тера-
пии. При значительном учащении желудочкового ритма (более 200 в  1  мин)
показана срочная электроимпульсная терапия, так как  эта  аритмия  может
трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Из медикаментозных  средств
показано применение аймалина, кордарона, новокаинамида, ритмилена, лидо-
каина внутривенно струною в дозах, указанных выше. Считается  противопо-
казанным применение сердечных гликозидов и  верапамила  из-за  опасности
учащения желудочкового ритма.
   Трепетание предсердий. Диагноз. Эта аритмия характеризуется  наличием
частого (обычно более 250 в 1 мин) регулярного  ритма  предсердий  (рис.
6). На ЭКГ выявляются ритмичные пилообразные волны F, имеющие постоянную
форму, продолжительность более 0,1 с,  изоэлектрический  интервал  между
ними чаще отсутствует. Желудочковые комплексы метут возникать  ритмично,
следуя за каждой второй, третьей или четвертой предсердной волной. В та-
ких случаях говорят о правильной форме трепетания  предсердий  (рис.  6,
а). Иногда бывает трепетание предсердий с  соотношением  предсердного  и
желудочкового ритмов 1:1. При этом имеет место резкая тахикардия, обычно
более 250 в 1 мин.
   Форму трепетания предсердий,  характеризующуюся  нерегулярным  ритмом
желудочков, называют неправильной (см. рис. 6, б). При физикальноьм обс-
ледовании больного эту форму аритмии трудно отличить от  мерцания  пред-
сердий, но иногда при неправильной форме трепетания  может  иметь  место