мелковолновую фибрилляцию. При крупноволновой фибрилляции амплитуда волн
превышает 5 мм (рис. 8, б), при мелковолновой фибрилляции - не достигает
этой величины (рис. 8, в).
   Неотложная помощь. В части случаев трепетание или  фибрилляцию  желу-
дочков удается устранить с помощью удара кулаком по грудной клетке в об-
ласть сердца. Если сердечная деятельность не восстановилась,  немедленно
начинают непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию  лепсих.  Од-
новременно готовят проведение электрической дефибрилляции, которую  сле-
дует сделать как можно быстрее, контролируя  сердечную  деятельность  по
экрану кардиоскопа или по ЭКГ. Дальнейшая тактика зависит  от  состояния
электрической активности сердца (см. схему).
   СИНДРОМ АДАМСА-СТОКСА-МОРГАНЬИ. Этот синдром обусловлен прекращенитем
или резким урежением эффективной сократительной деятельности сердца.  Он
проявляется приступами потери сознания, сопровождающимися  резкой  олед-
ностыо, иногда остановкой дыхания, судорогами. Приступы длятся  от  нес-
кольких секуцд до нескольких минут и проходят самостоятельно либо  после
соответствующих лечебных мероприятий, но иногда заканчиваются  летально.
Синдром АдамсаСтокса-Морганьи чаще всего наблюдается у больных с  атрио-
вентрикулярной блокадой П-III степени, но иногда бывает и при  сицдромах
слабости синусового узла, преждевременного возбуждения  желудочков,  па-
роксизмальной тахикардии, приступах мерцательной тахиаритмии.
   Диагноз. Механизмом  синдрома  Адамса-Стокса-Морганьи  чаще  является
асистолия желудочков при сохранении активности предсердий  у  больных  с
атриовентрикулярной блокадой (рис. 9).
   Нередко у этих больных во время приступа возникает трепетание или фи-
орилляция желудочков. Изредка механизмом остановки кровообращения служат
гемодинамически неэффективные приступы  пароксизмальной  тахикардии  или
мерцательной аритмии. Диагностические признаки этих аритмий см. выше.
   Неотложная помощь. При развитии приступа Адамса-СтоксаМорганьи  необ-
ходимо проведение реагшмационных мероприятий, как и при любой  остановке
кровообращения (см. схему). При данном сицдроме у больных с атриовентри-
кулярной блокадой редко возникает необходимость в проведении  реанимации
в полном объеме, так как сердечная деятельность  чаще  восстанавливается
после непрямого массажа сердца. При гемодинамически неэффективных тахиа-
ритмиях необходима экстренная электроимпульсная терапия.
   Наличие синдрома Адамса-Стокса-Морганьи у больных с атриовентрикуляр-
ной блокадой или с синдромом слабости синусового узла служит  показанием
к применению электростимуляции сердца, которую при наличии соответствую-
щей аппаратуры можно начинать даже на догоспитальном этапе (в частности,
можно использовать стимуляцию с помощью пищеводного электрода). Из меди-
каментозных средств в таких случаях вводят атропин  в  количестве  1  мл
0,1% раствора внутривенно или подкожно. Применяют также  изадрин  (изуп-
рел) в виде 0,02% раствора 12 мл внутривенно капельно под контролем кар-
диоскопа. Менее эффективно применение этого препарата  в  виде  таблеток
(эуспиран) в дозе 5 мг сублингвально.
   СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА. Этот синдром связан  с  ослаблением
функции синусового узла как водителя ритма вследствие его поражения  ка-
ким-либо патологическим процессом.  Больные,  у  которых  обнаруживается
этот синдром, могут жаловаться на слабость, головокружение, сердцебиение
и "перебои" в сердце. Реже отмечаются приступы потери сознания  (синдром
Адамса-Стокса-Морганьи).
   Диагноз. Основными проявлениями синдрома слабости синусового узла яв-
ляются стойкая синусовая брадикардия или синоаурикулярная блокада, соче-
тающиеся с эктопическими аритмиями. Для синдрома слабости синусового уз-
ла характерны длительные паузы после экстрасистол (постэкстрасистоличес-
кая депрессия ритма), миграция водителя ритма, синусовая аритмия. Из эк-
топических аритмий при данном синдроме чаще  наблюдаются  предсердная  и
желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия,
приступы мерцания и трепетания предсердий, сменяющиеся со временем стой-
кой мерцательной аритмией, которая нередко имеет брадисистолическую фор-
му. При наличии стойкой  синусовой  брадикардии  и  приступов  пароксиз-
мальной тахикардии или мерцательной тахиаритмии говорят о синдроме пере-
межающейся брадикардии и тахикардии. Наиболее опасное проявление синдро-
ма слабости синусового узла -  приступы  асистолии  сердца,  возникающие
вследствие остановки синусового узла  и  других  источников  ритма.  Эти
приступы могут развиваться после прекращения атак  мерцательной  аритмии
или пароксизмальной тахикардии (рис. 10).
   Неотложная помощь. Необходимость оказания неотложной помощи у больных
с синдромом слабости синусового  узла  возникает  при  наличии  синдрома
Адамса-Стокса-Морганьи, а также при приступах пароксизмальной тахикардии
и мерцательной тахиаритмии. Особенность оказания неотложной  помощи  при
пароксизмах тахикардии у таких больных заключается в том, что им не сле-
дует применять препараты, оказывающие выраженное угнетающее действие  на
синусовый узел, в частности амиодарон, пропранолол, верапамил,  особенно
внутривенно. Другие антиаритмические средства, используемые для  купиро-
вания атак, следует вводить с осторожностью, в небольших дозах,  медлен-
но, в большом разведении, под контролем ЭКГ. При наличии  у  больного  в
анамнезе эпизодов асистолии сердца больного с приступом тахикардии безо-
паснее госпитализировать, не предпринимая попыток купировать  приступ  в
домашних условиях. У таких  больных  средством  выбора  для  купирования
приступов тахикардии может быть электрическая стимуляция сердца.
   ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ПРИ АРИТМИЯХ СЕРДЦА. Больных  с  приступами  пароксиз-
мальной тахикардии и мерцательной аритмии  следует  госпитализировать  в
случае отсутствия эффекта от неотложной терапии,  а  также  при  наличии
признаков острой левожелудочковой недостаточности,  ухудшения  мозгового
кровообращения, артериальной гипотонии, ангинозного синдрома.
   При подозрении на развитие инфаркта миокарда нужно  госпитализировать
больных с любым остро возникшим нарушением ритма и проводимости.
   При  приступе   Адамса-Стокса-Морганьи   (остановка   кровообращения)
больного необходимо госпитализировать после устранения приступа (восста-
новления сердечной деятельности). При отсутствии эффекта от реанимацион-
ных мероприятий на месте больного транспортируют в стационар, непрерывно
производя по дороге непрямой массаж сердца  и  искусственную  вентиляцию
легких.
   Больные с хроническими аритмиями, не  вызывающими  острого  ухудшения
состояния, а также пациенты с островозникшей наджелудочковой и  желудоч-
ковой экстрасистолией при отсутствии явлений острой коронарной  недоста-
точности не подлежат экстренной госпитализации. Больных  с  политопными,
групповыми и ранними желудочковыми экстрасистолами следует направлять на
амбулаторное обследование.