обусловленных   длительным   воздействием  холода  (ознобления,
холодовый нейроваскулит и др. ).
     При действии "резкого" холода возможно развитие  травмы  с
"оледенением" мягких тканей.
     В  зависимости  от  условий охлаждения клиническая картина
отморожения имеет определенные особенности.
     В  развитии  местных  поражений  холодом   различают   два
периода:   скрытый   (дореактивный)   и  реактивный.  Основными
проявлениями  скрытого  периода  являются:  покраснение   кожи,
сменяющееся  затем  ее побледнением и похолоданием, понижение и
даже   утрата   чувствительности   пораженных   участков.   При
воздействии   неинтенсивного,   но   влажного  холода  главными
признаками будут упорные нарастающие  боли  в  стопах,  отек  и
мраморно-цианотичная  окраска  кожных покровов. Для реактивного
периода характерны местные проявления различной степени тяжести
в  виде  функциональных  нарушений  кровообращения  и  трофики,
воспаления и омертвения тканей.
     Выделяют 4 степени отморожения:
     I  степень  -- кожа в местах поражения становится отечной,
гиперемированной,  с  цианотичной  или  мраморной  окраской.  В
отмороженных  тканях отмечаются зуд, боль и покалывание; некроз
не развивается;
     II степень -- частичная гибель кожи  до  росткового  слоя,
появление   наполненных  прозрачным  или  желтовато-кровянистым
желеобразным  содержимым   пузырей,   дно   которых   сохраняет
чувствительность  к  прикосновению.  Раневые  дефекты  заживают
самостоятельно.
     III степень  --  омертвение  всей  толщи  кожи,  подкожной
клетчатки  и  мягких  тканей.  Пораженные  участки  покрываются
пузырями с темным геморрагическим содержимым;  дно  пузырей  не
чувствительно  к  уколам  и не кровоточит при этом. Мелкие раны
заживают  посредством  краевой  эпителизации,  более   обширные
требуют оперативного лечения (аутодермопластики);
     IV степень -- омертвение всей толщи мягких тканей и кости.
Клинические  признаки те же, что и при отморожении III степени.
В отношении отмороженных тканей проводится оперативное  лечение
(некрэктомии, ампутации, сложные виды пластики).
     Как  правило, дифференциальная диагностика отморожений III
и IV ст. возможна лишь на 5-7 сутки, после развития  демаркации
и мумификации тканей.
     Необходимо     отметить,     что    при    комбинированных
механо-термических поражениях в  ряде  случаев  (например,  при
повреждении  магистральных сосудов конечностей) холод оказывает
защитное  действие,  имеющее,  впрочем,  свои  ограничения   по
времени,   чрезмерно   длительное   и   интенсивное  охлаждение
усугубляет травму, ухудшает течение раневого процесса.
     Все  травмы,  сопровождающиеся  кровопотерей,  существенно
ухудшают исходы холодовых поражений.
     При  механо-холодовых  поражениях существенно выше частота
нагноения ран, для них характерно вялое течение  воспалительной
реакции,   замедление   очищения  ран  от  омертвевших  тканей,
снижение активности репаративных процессов.
     Общее охлаждение  (замерзание)  развивается  в  результате
охлаждающего    воздействия    факторов    внешней    среды   и
сопровождается  нарушением  функций  основных   физиологических
систем,  прежде  всего -- терморегуляции. Различают три степени
тяжести  общего  охлаждения:  Легкая  степень   характеризуется
снижением  ректальной  температуры до 35-33<198>C, побледнением
или  умеренной  синюшностью  кожных  покровов,   мраморной   их
окраской,  появлением  "гусиной  кожи",  ознобом.  Пострадавший
ощущает сильную слабость, его  движения  медленны,  вялы,  речь
затруднена. Возможно некоторое замедление пульса, АД остается в
норме   или  умеренно  повышается,  дыхание,  как  правило,  не
учащено.
     Для средней степени характерно снижение  температуры  тела
до  26-27<198>C.  Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на
ощупь, иногда имеют мраморную  окраску.  Движения  пострадавших
резко  затруднены,  наблюдается  сильная  сонливость, угнетение
сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики.  Пульс  чаще
всего значительно замедлен, ослабленного наполнения, АД в норме
или несколько пониженное, дыхание -- редкое и поверхностное.
     При   тяжелой   степени  температура  тела  опускается  до
26<198>C и ниже.  Сознание  отсутствует.  Отмечаются  судороги,
особенно  характерен  тризм,  может быть прикушен язык. Верхние
конечности согнуты в локтевых суставах, попытки  распрямить  их
встречают   сильное   сопротивление.   Нижние  конечности  чаще
подогнуты.  Мышцы  брюшного  пресса  напряжены.  Кожа  бледная,
синюшная,  холодная.  Пульс  очень  редкий, слабого наполнения,
иногда прощупывается лишь на сонных или бедренных артериях.  АД
резко    снижено   или   не   определяется.   Дыхание   редкое,
поверхностное, прерывистое, хриплое. Тоны сердца глухие. Зрачки
сужены, не реагируют или слабо реагируют на свет.
     Патогенез общего охлаждения в воздушной среде и в воде  до
некоторой степени сходен, хотя имеются и существенные различия,
обусловленные   тем,   что   теплоемкость  воды  в  4  раза,  а
теплопроводность -- в 25-26 раз выше, чем воздуха, и срок,  при
котором  наступает  смертельное  охлаждение в воде, в 10-20 раз
короче, чем  в  воздушной  среде  той  же  температуры.  Иногда
смертельное  поражение наступает сразу при погружении в ледяную
воду -- от холодового шока.
     Большая часть нарушений, связанных с общим  охлаждением  в
воде,  проявляется  после  выведения пострадавшего из состояния
гипотермии. Ведущую роль здесь  играют  психические  изменения,
патология со стороны нервной системы и внутренних органов. Если
после спасения из воды пострадавшие длительное время остаются в
промокшей  одежде  и  обуви, значительно возрастает вероятность
локальных холодовых поражений.
     Преобладающими  формами   механических   повреждений   при
авариях  на море являются ушибленные раны, сотрясения головного
мозга, переломы конечностей. При  оказании  медицинской  помощи