При  комбинированных механо-химических травмхх развиваются
симптомы местного и общего (резорбтивного) действия химического
агента, которые  зависят  от  токсикогенных  свойств  вещества,
дозы,  продолжительности воздействия, площади поражения и путей
проникновения. Для  сублетальных  и  минимально  летальных  доз
характерными  являются нарушения адаптации по механизму стресса
в виде фазных реакций  тревоги,  защиты  и  истощения.  Типовой
реакцией  организма  на введение среднесмертельных доз является
токсический шок,  который,  в  свою  очередь,  может  протекать
по-разному, с преобладанием эректильной или торпидной фазы.
     Не  всегда  легко  бывает  не  только  определить  дозу  и
химический состав отравляющего вещества, но  и  установить  сам
факт  заражения.  На  вероятность применения химического оружия
может  указывать  наличие  однотипных  жалоб   и   однообразных
изменений  у  пострадавших  при массовом поражении. При осмотре
области ранения определенную информацию могут дать: присутствие
в ране, на  окружающих  ее  покровах  и  обмундировании  следов
отравляющего  вещества,  особенности самой раны и тканей вокруг
нее, несоответствие болевых  ощущений  пострадавшего  характеру
раны.   Вспомогательными  методами  диагностики  могут  служить
химическая индикация отравляющего вещества в ране,  микроскопия
гистологических срезов пораженной ткани, рентгенография области
ранения.
     Алгоритм    действий    хирурга   в   случае   поступления
пострадавших с механо-химическими поражениями зависит,  главным
образом,  от  наличия  или  отсутствия открытых дефектов кожных
покровов. Как указывалось выше,  резорбция  химических  веществ
через открытые раны резко увеличивается, и степень интоксикации
может  возрастать многократно. Следовательно, в таких ситуациях
необходимо как можно скорее  провести  хирургическую  обработку
ран,  которая в этом случае является одновременно и лечебным, и
профилактическим  мероприятием,  направленным   на   уменьшение
степени интоксикации организма.
     При  наличии  механо-химического поражения количество ран,
подлежащих обработке, увеличивается. Точечные  пулевые  ранения
можно  считать незараженными, осколочные же ранения, зараженные
отравляющими веществами, должны быть  хирургически  обработаны,
по  возможности  с  удалением всех инородных тел. Перед началом
хирургической обработки следует провести дегазацию  поверхности
кожи   вокруг  раны  и  промывание  самой  раны  (например,  2%
раствором хлорамина). Операционное поле обрабатывается  обычным
способом.   Все   манипуляции   в   зараженных   ранах  следует
производить только в  перчатках.  В  процессе  операции  каждые
15-20   мин.   перчатки   должны   обрабатываться  дегазирующей
жидкостью и периодически меняться. При хирургической  обработке
ран, зараженных отравляющими веществами, удалению подлежат явно
нежизнеспособные  участки  тканей и кожи. При наличии признаков
дерматита не следует  иссекать  на  большом  протяжении  кожные
покровы,    подвергшиеся   воздействию   отравляющих   веществ,
поскольку  это  может  привести  к   значительному   увеличению
размеров  раны.  Подкожно-жировая  клетчатка  хорошо удерживает
отравляющие   вещества,   особенно   на   участках,    лишенных
кровоснабжения,  поэтому  ее  следует  удалять.  Иссечение мышц
должно  проводиться  радикально  --  в   связи   с   тем,   что
сократившиеся  их  участки могут втянуть в глубину раны частицы
отравляющего вещества. Отравляющие вещества  при  попадании  на
кровеносные  сосуды могут вызвать кровотечение. Поэтому артерии
и   вены,    подвергшиеся    действию    отравляющих    веществ
кожно-нарывного  действия,  подлежат  перевязке  на протяжении.
Первичный шов сосудов в зараженной ране  не  производится.  При
загрязнении   нервов   отравляющими  веществами  проводится  их
обработка дегазирующими растворами, после чего нервы укрываются
здоровыми  тканями.  Обработка  костей  должна   сопровождаться
тщательным   удалением   отломков,   концы  костей,  зараженные
отравляющими  веществами,  опиливаются  в   пределах   здоровых
тканей.  Хирургическая обработка ран, загрязненных отравляющими
веществами,   должна   осуществляться   настолько   радикально,
насколько  позволяет  анатомо-топографические  особенности зоны
поражения.
     Различные отравляющие вещества неодинаково влияют на ткани
в ране и на течение раневого  процесса.  В  связи  с  этим  при
лечении   ран,   зараженных  отравляющими  веществами,  следует
исходить из особенностей конкретного токсического агента.
     @CN1=Боевые отравляющие вещества.
     @CN1=Отравляющие вещества нервно-паралитического действия.
     К настоящим  веществам  относятся  производные  фосфоновой
кислоты   (семейство   веществ[$],   зарин,   зоман),  основным
механизмом поражающего действия которых является  ингибирование
холинэстеразы   центральных  и  периферических  холинергических
синапсов.
     Зарин и зоман проникают в организм, главным образом, через
дыхательные пути. Вещества класса [$] хорошо проникают и  через
неповрежденную  кожу. Отравляющие вещества данного класса могут
попадать также через загрязненные  раневые  поверхности  или  с
пищей и водой в желудочно-кишечный тракт.
     Особенности  работы  хирурга  при  поражении  отравляющими
веществами  нервно-паралитического   действия   заключаются   в
следующем.   Приступать  к  выполнению  хирургического  пособия
следует только после  осуществления  мероприятий  по  дегазации
кожных   покровов   пострадавшего  и  принятия  мер  антидотной
терапии. Современные отравляющие  вещества  способны  проникать
даже  через  силиконовые  и  резиновые  перчатки,  что повышает
опасность поражения сотрудников медицинской службы. Поэтому  по
ходу   оперативного   вмешательства   целесообразно   проводить
обработку перчаток  и  инструментов  дегазирующими  жидкостями,
периодически  осуществлять  смену перчаток. При оказании помощи
такого рода пострадавшим  личному  составу  медицинской  службы
рекомендуется  применять  профилактические  антидоты  П-6.  Для
лечения  отравлений  применяют  антидоты   (дипироксим,   афин,
токсогонин, изонитрозин, пралидоксим и др. ), холиноблокирующие