на массу тела, сколько на его состав.  Изменить  же  состав  тела  в  пользу
мышечной массы можно  только  с  помощью  правильно  подобранных  физических
нагрузок. Это делает очевидным применение тренировок в пожилом возрасте.
   В достаточно большом  количестве  работ  исследовался  эффект  применения
тренировок на фоне диетотерапии. При  этом  было  показано,  что  физические
нагрузки  способствуют  более  быстрому  снижению   общей   массы   тела   и
препятствуют расходу безжировой массы тела [Bjorntorp P., 1995].  Уменьшение
расхода безжировой массы при применении диеты  и  нагрузок  по  сравнению  с
эффектом только диеты подтверждено  и  в  мета-анализе,  проведенном  D.  B.
Ballor E. и T. Poehlman [1994]. Как следует из анализа 46 работ, выполненных
в 1960-1991  годах,  в  составе  теряемого  веса,  вызванного  одной  диетой
примерно 25-27% приходится на безжировые ткани. Применение диеты в комплексе
с физическими нагрузками уменьшает этот показатель до 10%.
   Вместе с тем, до настоящего  времени  не  отработаны  оптимальные  режимы
нагрузок.  Полагают,  что  определенным  преимуществом   обладают   нагрузки
небольшой интенсивности,  на  уровне  30-50%  от  максимального  потребления
кислорода, но продолжительные по времени (например, длительные пешие, лыжные
или велосипедные прогулки, а так же плавание).  Так  как  именно  при  таких
нагрузках в основном  расходуются  триглицериды,  тогда  как  при  нагрузках
большей интенсивности преимущественно  расходуются  углеводы  [Wells  J.  C.
1998].
   Необходимо  подчеркнуть,  что  врач  обязательно  должен  добиваться   от
пациента более активного образа  жизни,  тонизирующих  зарядок,  контрастных
водных процедур. Желательно, чтобы физические нагрузки вошли в  образ  жизни
пациента. Так как при отказе от них после окончания лечения возможно  резкое
снижение  окисления  жира  в  организме,  что  может  привести  к   рецидиву
заболевания.
   По  данным  ряда  исследований,  физические  тренировки  могут  оказывать
положительный  эффект  и  при  комплексном  лечении  осложненного  ожирения.
Известно, что на фоне нагрузок повышается чувствительность тканей к инсулину
и уменьшается гиперинсулинизм.  Как  следствие,  у  больных  с  артериальной
гипертензией  может   снижаться   артериальное   давление,   у   больных   с
дислипидемией  может  улучшаться  спектр   липидов   крови   и   уменьшаться
атерогенность плазмы, а у больных  с  инсулиннезависимым  сахарным  диабетом
может наблюдаться улучшение толерантности к  углеводам  и  контроль  диабета
[Guezennec CY 1995]. Кстати, физические тренировки  могут  явиться  здесь  и
самостоятельным методом лечения, если пациент  по  каким  либо  причинам  не
стремится к снижению массы тела, или испытывает непреодолимые трудности  при
соблюдении предписанной диеты.
   Однако, и здесь  мы  должны  с  сожалением  констатировать,  что  вопросы
дозирования нагрузок еще весьма далеки от окончательного решения. В качестве
комментария  возможности  применения  нагрузок  при   осложненном   ожирении
сошлемся на несколько исследований. Yamanouchi K et al. [1995],  исследовали
влияние диеты (1000-1600 ккал день) и дозированной ходьбы  порядка  16000  -
20000 шагов в день (обычно человек совершает порядка 4500 шагов в  день)  на
массу тела и компенсацию инсулиннезависимого сахарного диабета у больных. По
данным авторов, в группе, где больные получали и диету и  нагрузки  через  8
недель лечения было более выраженным уменьшение веса - в  среднем  7  кг  по
сравнению с 4 кг в группе, где больные  получали  только  диету.  У  больных
первой группы значимо повышалась чувствительность тканей к  инсулину,  тогда
как в группе с  одной  диетой  этого  не  наблюдалось.  При  этом  улучшение
чувствительности к инсулину по степени  выраженности  значимо  коррелировало
именно с продолжительностью нагрузок, но не со степенью снижения массы тела.
   Авторы делают вывод, что физические нагрузки у больных с  ожирением  и  с
сахарным диабетом 2 типа не только способствуют более  выраженному  снижению
веса под действием диеты, но и  имеют  самостоятельное  значение,  а  именно
способствуют  повышению  чувствительности  тканей  к  инсулину  и  улучшению
контроля сахарного диабета.
   Вместе  с  тем  встречаются  и  исследования,  где  авторам  не   удалось
продемонстрировать положительное влияние нагрузок на липидный спектр крови и
уровень артериального давления у больных с ожирением [Fox  A.  A.,  et  al.,
1996]. По данным Katzel LI et al. [1995], именно снижение веса а не нагрузки
положительно влияет на  уровень  холестерина,  связанного  с  высокоплотными
липопротеидами. И именно с диетой  а  не  с  нагрузками  связано  уменьшение
инсулинрезистенестности и снижение базальной концентрации инсулина.
   Доказана роль тренировок и в профилактике рецидивов ожирения у  пациентов
после завершения курса снижения массы тела [De Pue  J.  D.  et  al.,  1995].
Согласно мнению  большинства  исследователей,  лучшим  в  плане  поддержания
достигнутого эффекта  является  сочетание  диеты,  физических  тренировок  и
поведенческих навыков, направленных на  соблюдение  принципов  рационального
питания и более активного образа жизни.


   Психотерапия
   В соответствии с современными представлениями об этиологии  и  патогенезе
ожирения, психотерапия, конечно же,  не  является  ведущим  методом  лечения
этого заболевания, однако с помощью психотерапевтических методов  лечения  у
пациента может быть выработан новый  стереотип  питания  и  новый  стереотип
образа жизни, выработано конструктивное отношение к своей проблеме,  усилена
ценность задачи снижения массы тела, что, несомненно, в дальнейшем усилит  и
закрепит эффект лечения.
   Мы полагаем, что любой врач, занимающийся лечением ожирения, применяет те
или  иные  методы  психотерапии,  зачастую  даже  не  подозревая  об   этом.
Действительно, пациента необходимо убедить, что дальше все будет хорошо, что
все те трудности, с  которыми  он  встретится  в  ходе  лечения,  он  сможет
преодолеть и что в конце лечения его ждет приз - хорошая внешность и хорошее
здоровье. И от того, на сколько  врачу  удастся  проконтролировать  мысли  и
чувства своего пациента, во многом зависит  эффект  лечения.  Здесь  же  нам
хотелось  бы  рассмотреть  именно  методы  и  возможности   профессиональной
психотерапии, а так же роль и место практикующих психотерапевтов  в  лечении
больных с ожирением.
   Наиболее  часто  врачами   используется   так   называемая   рациональная
психотерапии в виде терапии поведением. Пациента обучают навыкам безопасного
обхождения с пищей, учат умерять свои пищевые пристрастия и есть в  конечном
счете ровно столько, сколько необходимо чтобы не  потолстеть.  Обычно  такие
методы позволяют закрепить полученный результат, увеличить срок  ремиссии  и
уменьшить количество рецидивов ожирения. В работе D.  B.  Allison  и  M.  S.
Faith [1996] авторы сочетали терапию поведением с гипнозом, направленным  на
более глубокое усвоение навыков образа питания и образа жизни.  При  анализе
результатов оказалось, что гипноз сам по себе не усиливает эффекта  диеты  и