Глюкоза, ммоль/л
   4,01(0,23
   3,58(0,21
   4,12(0,24
   3,85(0,12
   ИРИ, пмоль/л
   93,9(9,82
   42,9(7,56   35,8(8,69   38,6(6,68      Как видно из приведенных данных,  в  ходе  уменьшения  веса  у  пациенток
наблюдается  так  же  и  снижение  уровня  артериального  давления.   Причем
оптимизация АД наблюдается уже через четыре  недели  лечения,  когда  потеря
избыточной  массы  не  превышает  и  5%  от  исходной.  Снижение  уровня  АД
сопровождается уменьшением концентрацией инсулина в крови. Поскольку в  ходе
лечения у пациенток не отмечается значимого изменения концентраации глюкозы,
мы можем заключить, что уменьшение уровня инсулина связано с восстановлением
чувствительности тканей к действию этого гормона.
   Выше мы рассматривали, что синдром  артериальной  гипертензии  у  больных
ожирением  может   развиваться   в   силу   имеющегося   у   них   состояния
инсулинрезистентности тканей, и увеличения концентрации  инсулина  в  крови.
Полученные нами данные позволяют полагать, что уменьшение уровня АД  в  ходе
диетотерапии обусловлено уменьшением данных  метаболических  нарушений  (см.
таблица 17).
   Уменьшение гиперинсулинизма и инсулинрезистентности в  ходе  диетотерапии
может  быть  обусловлено  питанием  с  низким  содержанием  жиров  в   пище,
уменьшением у пациенток как общей жировой массы, так и массы  абдоминального
жира, о чем свидетельствует уменьшение размеров талии (см. таблица 17).
   Заметим, что если при снижении  жировой  массы  можно  ожидать  улучшения
контроля таких грозных заболеваний, как артериальная  гипертензия,  сахарный
диабет, атеросклероз и  ишемическая  болезнь  сердца,  то  лечение  ожирения
несомненно можно рассматривать в качестве эффективного метода  лечения  этих
заболеваний. А поскольку ожирение, согласно современным представлениям, есть
причина названных заболеваний, то такое лечение можно  с  полным  основанием
называть этиотропным.
   К сожалению этот метод в настоящее время не получил должного  применения.
Во всяком случае, мы не настаиваем с должным упорством, чтобы наши  пациенты
худели. Пока мы лишь констатируем, что  снижение  избыточной  массы  тела  у
больных  с  перечисленными  выше  заболеваниями   желательно,   даже   очень
желательно. И возможно это связано с тем, что в арсенале медицины до сих пор
не было надежных методов снижения избыточной массы тела.
   Основные принципы лечения ожирения при наличии  у  больного  артериальной
гипертензии,  ишемической  болезни  сердца  или  сахарного   диабета   могут
оставаться такими же как  и  при  неосложненном  ожирении.  Однако,  наличие
осложнений заставляет врача несколько изменить тактику лечения. Естественно,
что при этом следует избегать назначений, ухудшающих контроль того или иного
осложнения. Врач должен настаивать на  более  медленном  и  мягком  снижении
веса, памятуя, что резкие диетические ограничения  могут  повлечь  за  собой
стресс и, как следствие,  обострение  течения  того  или  иного  осложнения.
Следует с большей осторожностью  подходить  и  к  назначению  индивидуальных
двигательных  режимов.   Лечебное   действие   физических   тренировок   при
дислипидемиях, артериальной  гипертензии  и  ИНСД  хорошо  известно.  Однако
применение чрезмерных нагрузок может обострить течение этих заболеваний.
   При сопутствующей артериальной гипертензии следует  уделить  определенное
внимание назначению гипотензивной фармакотерапии. Известно, что  (-блокаторы
и тиазидовые диуретики, усиливая инсулинрезистентность, тем  самым  замыкают
порочный круг, приводящий как к развитию самого ожирения так и  к  повышению
артериального давления  [Крутикова  Е.  В.,  Преображенский  Д.  В.,  1995].
Отношение к этим средствам должно быть  пересмотрено.  Предпочтение  следует
отдавать  препаратам,  появившимся  сравнительно   недавно   -   ингибиторам
ангиотензинпревращающего  фермента  и  антагонистам  ангиотензина.  У  таких
больных следует с  определенной  осторожностью  назначать  биостимуляторы  и
другие средства, способные повышать или потенцировать артериальное давление.
Эта рекомендация  относится  и  к  больным,  у  которых  ожирение  осложнено
ишемической болезнью сердца.
   Следует еще  раз  подчеркнуть,  что  вопрос  о  назначении  гипотензивных
средств должен возникать только в том случае,  если  применение  диетических
мероприятий (маложирное,  разгрузочное  питание  с  ограничением  поваренной
соли) не позволяет достичь контроля артериальной  гипертензии.  Врач  должен
настаивать на уменьшении избытка жировой  массы.  Он  должен  быть  готов  к
уменьшению дозы и даже к полной  отмене  лекарственных  средств  в  процессе
уменьшения  избыточного  веса,  поскольку  это  тоже  может   сопровождаться
улучшением контроля артериальной гипертензии.
   При сопутствующем сахарном диабете, особенно при среднетяжелой и  тяжелой
формах,   когда   компенсация   достигается    соответственно    назначением
сахароснижающих препаратов или инсулина, следует  корректировать  дозу  этих
средств, так как гипокалорийная диета, резко уменьшая потребность  тканей  в
инсулине  может  способствовать  развитию  гипогликемических  состояний.  Мы
рекомендовали бы начинать лечение таких больных в условиях  терапевтического
или эндокринологического отделения, где  можно  обеспечить  контроль  уровня
глюкозы в крови. После отработки дозы сахароснижающих средств и/или инсулина
на фоне гипокалорийной диеты лечение может быть  продолжено  в  амбулаторных
условиях. У таких пациентов следует воздержаться  и  от  применения  жестких
диетических режимов с выраженным дефицитом калорий. Нам представляется,  что
методом  выбора  у  них  могла  бы  стать  изокалорийная  диета  -  диета  с
односторонним уменьшением жира до 35-45 граммов в день и менее.  Нужно  быть
осторожным  и  в  рекомендации  двигательных  режимов  у  больных   сахарным
диабетом. Известно, что на фоне интенсивных тренировок уровень сахара  крови
может понижаться, что в условиях  применения  инсулина  или  сахароснижающих
средств резко повышает риск развития гипогликемических состояний.
   В последние годы вновь повысился  интерес  к  сахароснижающему  препарату
бигуанидной природы метформину. Как было показано в ряде исследований,  этот
препарат  специфически  повышает   чувствительность   тканей   к   инсулину,
способствует уменьшению гиперинсулинизма. Метформин  не  вызывает  повышения
массы тела у больных [Zimmet P., Collier G., 1999; Pugeat M.,  Ducluzeau  P.
H. 1999;  Yki-Jarvinen  H.,  et  al.,  1999].  В  настоящее  время  основным
показанием к применению метформина является сахарный диабет у  пациентова  с
ожирением. Вместе с тем, имеются  отдельные  сообщения  о  применении  этого
препарата в  плане  коррекции  метаболических  сдвигов  (гиперинсулинизма  и