появились исследования, демонстрирующие эффективность акарбозы и  в  лечении
ожирения.
   Так, Coli P et al. [1996] исследовали применение акарбозы в суточной дозе
300 мг у больных с выраженным  ожирением  (ИМТ  30-40  кг/м2)  и  нарушением
толерантности к глюкозе в течение 12 недель на  фоне  гипокалорийной  диеты.
Контролем служили больные, получавшие только диету. Авторы отметили,  что  в
группе  больных,  получавших  акарбозу  наблюдалось  снижение   веса   более
выраженное, чем  в  контроле.  Одновременно  у  них  был  ниже  базальный  и
стимулированный  уровень  глюкозы.  Вместе  с  тем  больные  жаловались   на
неприятные  ощущения  в  желудочно-кишечном   тракте   (метеоризм,   урчание
кишечника).
   Акарбоза, по-видимому, является первым веществом  из  класса  ингибиторов
ферментов, осуществляющих расщепление сахаров  в  кишечнике,  пригодным  для
клинического использования.
   Первым, но не последним. Ikeda H и Odaka H [1995] сообщили  о  применении
нового ингибитора альфа-глюкозидазы с кодом AO-128 у  крыс  линии  Wistar  с
генетическим ожирением и диабетом. Препарат  ингибировал  так  же  и  другие
ферменты, имеющие отношение к  расщеплению  сахаров  -  мальтазу  и  сукразу
кишечнику.  У  животных,  подвергшихся   действию   препарата,   замедлялось
нарастание веса, снижался уровень триглицеридов, инсулина и глюкозы.
   Способность  уменьшать  всасывание  углеводов  и   жиров   из   кишечника
демонстрирует и метилцеллюлоза [Chen M., 1995]  На  этом  принципе  основано
включение в диету больших количеств овощей и  фруктов,  богатых  клетчаткой.
Однако  в  настоящее  время  нет  исследований,   показывающих   возможности
метилцеллюлозы  как  лекарственного  препарата  в  плане  усиления   эффекта
диетотерапии у больных ожирением. Соответственно, не отработаны и дозы этого
препарата.
   Нам представляется, что гораздо больше перспектив у  нового  препарата  -
ингибитора панкреатической и кишечной липазы орлистата  (Ro  18-0647)было показано в  экспериментах  на  животных  и  на  добровольцах,  орлистат
выраженно уменьшает расщепление  и,  соответственно,  всасывание  липидов  в
тонком кишечнике [Ackroff K., Sclafani A., 1996; Melia A.T., et  al.,  1996;
Zhi J., et al., 1995; Hvizdos K. M., Markham A. 1999]. Этот  эффект  зависит
от дозы. Установлено, что при приеме 120 мг препарата трижды в день вместе с
едой, количество всосавшегося жира в среднем на 30% меньше,  чем  количество
жира съеденного. Причем этот  эффект  не  зависит  от  того,  имеет  человек
ожирение или нет [Zhi J., et al., 1994].
   В ряде исследований c плацебоконтролем показано, что применение орлистата
на фоне гипокалорийной диеты усиливает эффект самой  диеты  [Drent  M.L.  et
al., 1995]. Этот эффект так же зависит от дозы. Установлено, что оптимальной
является доза препарата 120 мг трижды в день [Drent M.L. et al.,  1995].  По
данным  Sjostrom  L.  et  al.   [1998],   применение   орлистата   на   фоне
гипокалорийной диеты с содержанием жира порядка 30% от суточной калорийности
в течение года  приводило  к  снижению  массы  тела  в  среднем  на  10%  от
исходного, тогда как в группе плацебо-контроля это снижение составляло около
6%.
   Орлистат сравнительно хорошо переносится пациентами. Побочные эффекты - в
основном  по  типу  желудочно-кишечных  расстройств,  хотя   и   наблюдаются
несколько чаще, чем в контроле, однако они в большинстве случаев не  требуют
отмены препарата [Drent M.L. et al., 1995; Sjostrom L. et  al.,  1998].  Это
позволяет применять орлистат длительно. Так, в исследовании Sjostrom  L.  et
al. [1998] пациенты принимали препарат в течение 2 лет.
   Весьма ценно и то, что при применении орлистата в стандартных  дозировках
уже после окончания курса гипокалорийной диеты на фоне питания  с  жирностью
около 30% от общей  калорийности  пациентам  удается  сохранять  достигнутый
эффект снижения веса по крайней мере в течение  года,  тогда  как  в  группе
плацебо-контроля наблюдается нарастание веса [Sjostrom L. et al., 1998].
   Имеется опыт применения орлистата и при  осложненном  ожирении.  Так,  по
данным Holander P.A.,. et  al.  [1998]  у  пациентов  с  инсулиннезависимыми
сахарным диабетом орлистат по сравнению с плацебо вызывал  более  выраженное
снижение  веса,  что  далее  сопровождалось  более  значительным  улучшением
контроля  сахарного  диабета  (более  низкий  уровень  глюкозы   натощак   и
гликолизированного  гемоглобина   в   крови,   более   выраженное   снижение
потребности в сахароснижающих препаратах).
   Определенный прогресс в фармакотерапии ожирения  мог  бы  быть  связан  с
веществами, избирательно усиливающими транспорт  жирных  кислот  в  мышцы  и
(-окисление липидов. Однако, в настоящее время исследования в  этой  области
только начинаются.
   Продолжается  поиск  новых,   более   совершенных   средств,   обладающих
центральным действием и влияющих на аппетит и пищевое поведение пациентов. В
этом     плане     интересны     исследования      препарата      сибутрамин
(beta-phenethylamine),    являющегося    ингибитором    обратного    захвата
норадреналина и  серотонина  в  структурах  мозга.  По  замыслу,  он  должен
сочетать в себе эффекты центральных  агонистов  катехоламинов  и  серотонина
[Ryan D.H, et al., 1995].
   Так в преклинических исследованиях было продемонстрировано, что  препарат
снижает потребление пищи у крыс с ожирением и вызывает снижение массы  тела,
зависящее от дозы [Ryan D.H, et al, 1995].  В  клинических  исследованиях  с
плацебо-контролем у пациентов, больных ожирением, при назначении сибутрамина
5, 20 и 30 мг в сутки, так же наблюдалось зависящее от дозы  снижение  веса.
Максимум из потерянного приходился на первые 12  недель  лечения.  Однако  и
позднее, особенно при применении  доз  около  30  мг  в  сутки,  наблюдалось
снижение веса. Авторы отметили, что побочные эффекты у  сибутрамина  если  и
имеются, то они мягкие и в большинстве случаев не требуют отмены препарата и
прекращения лечения.
   В качестве препарата, модифицирующего пищевое поведение,  и,  тем  самым,
активного при лечении ожирения испытывался и флувокцетин (прозак, Эли  Лили,
США), известный более как антидепресант. Действительно, в ряде  исследований
с двойным  плацебо  контролем  продемонстрирована  способность  флувокцетина
усиливать эффект гипокалорийной диеты. Однако улучшение переносимости  диеты
отмечали далеко не все пациенты. В этой связи Goldstein D. J. et al.  [1995]
предположили, что механизм развития ожирения у  разных  больных  может  быть
разный и поэтому флувокцетин не может помогать всем больным.
   В ряде исследовательских центров продолжаются попытки  разработать  схемы
комбинированной фармакотерапии ожирения. Atkinson R. L. и  соавторы  [1995],
рассуждая на эту тему,  предлагают  схему,  включающую  в  себя  и  агонисты
серотонина и центральные адренэргические  препараты  и  ингибиторы  кишечной
липазы, и даже определенные нейропептиды, влияющие на пищевое  поведение.  В
рассуждениях авторы ссылаются на  высокую  эффективность  препарата  фен-фен
(фентермин-фенфлюрамин),   включающего   в    себя    центральный    агонист