бихивиористической терапии.
   В некоторых лечебных центрах Запада наряду с индивидуальной работой (врач
- пациент) практикуется  метод  лечебного  коллектива,  в  котором  пациенты
обмениваются опытом решения трудностей, возникающих при соблюдении  диеты  и
режима физических нагрузок, сообща находят выходы из тех или иных  жизненных
ситуаций, препятствующих снижению массы тела. В  этом  плане  демонстративны
результаты исследования J. Balle и T. P. Almdal [1996] где авторы  в  группе
больных преподавали только принципы рационального питания и образа жизни, не
усиливая их назначением гипокалорийной  диеты.  Через  4  месяца  наблюдения
отмечалось уменьшение массы тела в среднем на  5,2  кг,  что,  кстати,  было
несколько больше, чем при индивидуальной работе с пациентами.
   В  России  применение  психотерапии  в  лечении  ожирения   только-только
начинает развиваться. Следует отметить, что "кодирование", столь  популярное
в последнее время, имеет очень мало общего с серьезной психотерапией.


   Опыт оперативного лечения ожирения
   Традиционно   ожирение   относилось   к   заболеваниям    терапевтическим
(эндокринологическим), а основной метод лечения был консервативный -  диета,
лечебная физкультура,  психотерапия,  и  так  далее.  Однако,  видимо  из-за
удручающих результатов такого лечения, на протяжение последних 25 -  30  лет
более или менее пристально изучалась и  возможность  хирургического  лечения
ожирения [Husemann B., 1995] Отметим, что интерес  к  хирургическим  методам
лечения, судя по публикациям в зарубежной литературе, значительно  усилился.
Появились исследования катамнестического  характера,  охватывающие  довольно
длительный срок наблюдения и большое  число  больных.  К  сожалению,  мы  не
смогли найти  отечественных  публикаций,  посвященных  оперативному  лечению
ожирения. С учетом этого мы  посчитали  целесообразным  предложить  читателю
небольшой обзор проблемы [Desaive C., 1995]
   В основном  оперативное  лечение  проводится  у  пациентов  с  выраженным
ожирением (ИМТ не менее  40  кг/м2),  имеющих,  как  правило,  те  или  иные
метаболические осложнения.
   Основные методы  операции  -  еюноколоностомия,  операция  на  выключение
желудка   и   вертикальная   бандажная   гастропластика   (ВБГ).   Последняя
осуществляется с помощью кольца из инертных полимерных материалов, диаметром
45-50 мм, фиксирующемся на  теле  желудка.  Укажем,  что  в  последние  годы
наиболее часто используется именно ВБГ.
   В работе Frering V., et al. [1996]  исследовались  отдаленные  результаты
ВБГ, выполненной в период с 1987 по 1993 год у 62 больных,  7  мужчин  и  55
женщин в возрасте от 20 до 68 лет. Перед  операцией  средний  вес  пациентов
составлял 123+27 кг, ИМТ - 47,3+9,8 кг/м2. Среди метаболических осложнений у
больных отмечались сахарный диабет в 31 случае, артериальная  гипертензия  в
29 случаях, гиперхолестеролэмия в  10  случаях,  гипертриглицеридемия  в  21
случае и заболевания суставов. При оценке результата спустя 31 месяц средний
вес пациентов и ИМТ составляли 86+21 кг (p<0,001) и 32,1+9.8 кг/м2 (p<0,001)
соответственно.  Из  62  пролеченных  больных  8  пациентов  (13%)  остались
недовольны результатом так как не смогли достичь устраивающего их веса. Была
достигнута   стойкая   ремиссия   сахарного   диабета    у    19    больных,
гиперхолестеролэмии у 7 больных, гипертриглицеридемии у 11 больных.
   Эффективность операции на выключение желудка  исследовали  R.Burstein  et
al. [1995]. Авторы отметили уменьшение массы тела  по  ИМТ  от  45,0+8,5  до
30,4+5,9 кг/м2. При этом у больных  наблюдалось  повышение  чувствительности
тканей к инсулину.
   В работе B. Husemann  и  V.  Reiners  [1996]  приводится  387  наблюдений
эффекта ВБГ у больных с выраженным ожирением (средний  вес  пациентов  138,9
кг). По данным авторов ВБГ вызывает значительное снижение веса в среднем  до
87,3 кг через 36 месяцев после операции. Соответственно ИМТ  уменьшается  от
48,9  до  30,8  кг/м2.  Снижаются  и  проявления  метаболических  нарушений.
Послеоперационные осложнения достаточно редки: летальность 0,26%, тромбозы -
1,03%. Вместе с тем, по данным  авторов,  остается  довольно  большое  число
пациентов,  где  операция  оказалась  неэффективной  или  мало   эффективной
(30-40%).
   В этой связи  актуален  поиск  критериев,  позволяющих  еще  до  операции
предсказать ее эффект. Попытку таковые обнаружить предприняли P. Gandolfo et
al. [1996]. Авторы оценивали пищевое поведение пациентов в  предоперационном
периоде и пришли к выводу, что эффект операции будет тем больше,  чем  более
выражены пищевые нарушения и  гиперфагия.  По  мнению  авторов,  большинство
людей прекращают потребление пищи  из-за  дискомфорта,  возникающего,  когда
наполнение желудка достигает его верхних отделов, однако, у  некоторых  этот
механизм  регуляции  пищевого  поведения  утрачивается.   Именно   для   них
характерна гиперфагия. И, наоборот, у пациентов, испытывающих при переедании
дискомфорт  и  потребляющих  в  целом   небольшое   количество   пищи,   ВБГ
малоэффективна, или неэффективна совсем.
   Действительно, механизм эффекта ВБГ  прежде  всего  связан  с  изменением
пищевого поведения, а именно с уменьшением количества пищи, необходимого для
достижения чувства насыщения и, соответственно, уменьшением чувства  пустого
желудка (gastric emptying).  В  результате  калорийность  суточного  рациона
значимо уменьшается что и ведет непосредственно к уменьшению жировой  массы.
Интересно, что после  операции  пациенты  воспринимают  уменьшение  суточной
калорийности не как необходимую диету, а как  абсолютно  естественный  образ
питания. В этой связи можно сделать вывод, что ощущения "голодного  желудка"
весьма существенны в плане  соблюдения  некоторыми  пациентами  предписанной
диеты.
   ВБГ эффективна и в плане лечения других осложнений  так  же  связанных  с
ожирением. Так, в исследовании H.Seehra et al. [1996] указывается, что после
снижения массы тела, индуцированного  ВБГ  у  больных  достигалась  ремиссия
энцефалопатии   Wernicke-Korsakoff,   включая   такие   ее   симптомы    как
офтальмоплегия, атаксия, нистагм и снижение умственных способностей.
   H. J. Sugerman et al. [1995] отмечают, что у больных  с  интракраниальной
гипертензией после редукции  избыточного  веса,  вызванного  ВБГ  отмечалось
исчезновение или  выраженное  уменьшение  головных  болей  и  снижение  цифр
внутричерепного давления.
   Эффект  оперативного  лечения  в  плане  частичной  или  полной  ремиссии
осложнений, связанных  с  ожирением,  конечно  же  определяется  уменьшением
жировой массы. Точно такой же эффект  можно  получить,  если  жировая  масса
уменьшается под действием любого другого лечения.
   С целью уменьшить риск осложнений, типичных для  ВБГ,  как  и  для  любой
другой полостной операции с лапаротомией,  U.  Kunath  и  B.  Memari  [1995]
предлагают осуществлять ВБГ при лапароскопии. M.  Lallement  et  al.  [1995]
описывают технические детали такой операции.