суставы верхних конечностей. Тофусы, расположенные около суставов,
обнаруживаются менее чем у половины больных.

Рентгенография. Повторные, частые приступы подагрического артрита приводят
к изменениям в эпифи-зарной части костей (прежде всего плюсневых). Во время
приступа в пораженных тканях, в том числе в костной ткани, накапливаются в
большом количестве кристаллы мочевой кислоты. В ранней стадии заболевания
можно отметить только остеопороз эпифизов или микрокисты. Кисты возникают в
результате образования небольших конгломератов мочекислых соединений с
последующим некрозом. В тех случаях, когда крупные кисты окружены плотным
валиком и имеют округлую форму, констатируют симптом пробойника. По мере
прогрес-сирования болезни увеличиваются количество и размеры костных кист.
Прорываясь наружу, они образуют крупные краевые узуры.

                      --------------------------------

Указанные кисты нередко локализуются и в более глубоких слоях костной
ткани. Возникновение крупных множественных кист в эпифизе фаланги
значительно нарушает кровообращение и тем самым способствует развитию
остеолиза фаланги. Подобные изменения на рентгенограммах обнаруживаются у
6-7 % больных (рис. 42).

Гамма-сцинти графи я. Проводя сцинтигра-фические исследования при различных
формах заболевания в разных стадиях, мы обнаружили у всех больных повышение
концентрации радиоиндикатора "^Тс. Наряду с выявлением воспалительных
признаков суставов отмечены скопления уратов различной величины как около
суставов, так и в других мягких тканях. Глубоко расположенные тофусы на
сцинтиграмме имеют четко очерченные контуры. Концентрация препарата в них
превышает норму в 5-10 раз. У '/з больных при гаммасцинти-графии обнаружено
скопление уратов в почках. До этого патология почки не была зафиксирована
(рис, 43). Таким образом, сцинтиграфия позволяет выявить характерные
изменения в суставах, а также накопление уратов в других тканях, имеющие
большое значение для диагностики.

Лабораторные исследования. В период

                      --------------------------------

острого подагрического приступа артрита СОЭ увеличивается до 60 мм/ч.
Возрастает также содержание серо-мукоида, аз-, и у-глобулинов в крови.
Повышается активность лнзосомальиых ферментов (кислая фосфатаза, кислая
протеиназа, кислая гиалуронидаза, кислая дезок-сирибонуклеаза и др.).

Для диагностики наибольшее значение имеет повышение уровня мочевой кислоты
в сыворотке крови. В норме (определение калориметрическим методом) уровень
ее в сыворотке крови в среднем составляет 0,413 ммоль/д для мужчин и 0,354
ммоль/л для женщин. При подагре, особенно в период острой атаки, уровень
мочевой кислоты может повыситься до 0,82-0,88 ммоль/л. Высокая
гиперурикемия характерна для метаболического типа нарушения пуринового
обмена.

Параллельно с этим увеличивается суточное количество мочевой кислоты в
моче. В норме после пребывания больного на диете в течение 3 дней
содержание мочевой кислоты в суточной моче составляет примерно 35,4
ммоль/л.

У больных подагрой количество мочевой кислоты в суточной моче может
увеличиваться в 2-3 раза. Это характерно для почечного типа нарушения
пуринового обмена. Для определения почечного и смешанного типов нарушения
пуринового обмена необходимо также оценить клиренс мочевой кислоты -
количество крови, полностью очищенное в почках от мочевой кислоты, в
минуту. В норме он равняется 6 9 мл/мин.

Итак, определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, суточной моче и
клиренса мочевой кислоты имеет важное значение не только при установлении
диагноза, но и при уточнении типа нарушения пуринового обмена, что является
принципиальным при выборе метода лечения.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Распознать подагру в дебюте,
особенно в отсутствие характерных острых приступов с поражением I пальца
стопы и тофусов, очень трудно. Тщательное изучение анамнеза с уточнением
возможных провоцирующих факторов, наследственности, образа жизни и
характера питания в совокупности с объективными данными позволяют
установить точный диагноз. Следует учесть, что первые приступы подагры
появляются преимущественно у лиц в возрасте старше 35-40 лет после травмы,
охлаждения, приема алкоголя, нервного стресса. Клинические призна-

                      --------------------------------

ки острого артрита (повышение температуры тела, озноб, повышенная
потливость, воспаление суставов нижних конечностей, преимущественно стопы)
ярко выражены. Приступы быстро купируются колхицином, медленнее- антураном,
бутадионом, индометацином. При осмотре больного следует обратить внимание
на возможное наличие тофусов около суставов или в области ушной

раковины.

Приводим основные и второстепенные диагностические признаки подагры.

Основные признаки; 1) острый артрит нижних конечностей с поражением I
пальца стопы, имеющий рециди-вирующее течение; 2) тофусы в области ушной
раковины или около суставов; 3) увеличение количества мочевой кислоты в
сыворотке крови; 4) повышение содержания мочевой кислоты в суточной моче;
5) кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости; 6) кристаллы мочевой
кислоты в биоптатах синовиальной оболочки и в синовиальной жидкости; 7)
кристаллы мочевой кислоты в материале, взятом из тофусов; 8) четко
контури-рующиеся очаги накопления пирофосфата технеция на сцинтиграммах; 9)
симптом пробойника на рентгенограммах суставов; 10} купирование приступа
острого артрита колхицином.