симметричность и двусторонность. Порядок появления неврологической симп-
томатики индивидуален и не определяет в последующем прогноз заболевания,
если не считать крайне тяжелых форм ботулизма, когда сразу выступают яв-
ления острой дыхательной недостаточности. При обследовании  определяется
ограничение движения глазных яблок во все  стороны,  расширение  зрачков
(мидриаз) и вялость или отсутствие всех зрачковых реакций (на  свет,  на
конвергенцию с аккомодацией). В тяжелых случаях болезни возможна  полная
наружная и внутренняя офтальмоплегия - неподвижность глазных яблок с от-
сутствием зрачковых реакций из-за паралича всех мышц глаза - наружных  и
внутренних. Нарушение зрения усугубляется сужением глазных щелей  в  ре-
зультате птоза век.
   Нарушение глотания - столь же ранний симптом, как и расстройства зре-
ния. По мере прогрессирования болезни нарушается глотание пищи мягкой  и
жидкой консистенции. Возможность питья ограничивается в  последнюю  оче-
редь. Расстройства глотания, обусловленные парезом мышц, глотки, сочета-
ются с нарушением саливации, парезами мышц языка, надгортанника, мягкого
неоа. Парез надгортанника и мягкого неба приводит к попаданию при глота-
нии жидкости в трахею, вызывая поперхивание и выливание  жидкости  через
нос. Голос у больных охриплый, с носовым оттенком - гнусавый, речь  сма-
занная и невнятная.
   Особую опасность представляет поражение межреберных мышц, мышц  брюш-
ного пресса и диафрагмы, которое приводит к нарушению внешнего дыхания и
как следствие к острой дыхательной недостаточности. Больной с острой ды-
хательной недостаточностью испуган, суетлив, ищет наиболее удобную  позу
для включения в работу вспомогательной дыхательной мускулатуры, лицо ги-
перемировано, кожа влажная. Тахипноэ и тахикардия - обязательные  компо-
ненты острой дыхательной недостаточности. Частота дыхания  может  дости-
гать 30-35 в 1 мин и выше, дыхание становится поверхностным.
   Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика ботулизма основывает-
ся на эпидемиологических и клинических данных. Лабораторное  подтвержде-
ние - процесс длительный и трудоемкий (для обнаружения  и  идентификации
токсина в крови больных и  продуктах  питания  используют  биологическую
пробу и реакцию нейтрализации на мышцах). Для исследования берут  кровь,
остатки продуктов, рвотные массы, промывные воды, испражнения,  мочу.  В
ранние сроки болезни ботулизм необходимо дифференцировать от  сальмонел-
леза, пищевых токсикокнфекций (см.), энцефалита  (см.),  отравления  или
передозировки атропина и родственных ему препаратов (см.).
   Неотложная помощь. На догоспитальном этапе при  отсутствии  нарушения
глотания больному промывают желудок 2-5ёо раствором гидрокарбоната  нат-
рия (лучше через зонд), делают очистительную клизму. При  поступлении  в
больницу промывают желудок с помощью зонда до чистой воды, делают  очис-
тительную клизму, а при парезе кишечника - сифонную. Вводят внутримышеч-
но противоботулиническую сыворотку.  Если  тип  возбудителя  неизвестен,
применяют поливалентную сыворотку, содержащую антитоксины А, В и  Е  или
смесь моновалентных сывороток этих же типов. Одна лечебная доза  полива-
лентных противоботулинических сывороток содержит 10000 ME сывороток А  и
Е и 5000 ME типа В. В легких случаях ботулизма  достаточно  однократного
введения одной лечебной дозы поливалентной сыворотки. В тяжелых  случаях
лечебную дозу сыворотки вводят 2-3 раза в сутки в течение 2-3  дней,  но
не свыше 4 дней. После установления типа  возбудителя  вводят  сыворотку
только соответствующего типа.
   Перед введением сыворотки проводят внутрикожную пробу  со  специально
изготовляемой разведенной сывороткой 1:100 ("Разведенная  сыворотка  для
внутрикожной пробы"). При постановке пробы пользуются шприцем с деления-
ми 0,1 мл и тонкой иглой. Разведенную сыворотку в количестве 0,1 мл вво-
дят строго внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Проба счи-
тается положительной, если через 20 мин наблюдения папула достигает раз-
мера 10 мм и более, окружена широкой  зоной  покраснения.  Для  контроля
вводят внутрикожно в другое предплечье 0,1 мл 0,9% раствора хлорида нат-
рия.
   При отрицательной внутрикожной пробе  неразведенную  противоботулини-
ческую сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл  и  при  отсутствии
реакции через 30 мин внутримышечно вводят всю назначенную дозу  сыворот-
ки. При положительной внутрикожной пробе сыворотку применяют  только  по
безусловным  показаниям  с  особыми  предосторожностями:  предварительно
внутривенно или внутримышечно вводят 90120 мг преднизолона,  после  чего
подкожно вводят разведенную сыворотку, применяемую для внутрикожной про-
бы, с интервалами 20 мин в дозах 0,5; 2; 5 мл. При отсутствии реакции на
эти введения вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки
внутримышечно, после чего, если нет реакции, вводят через 30 мин внутри-
мышечно всю дозу сыворотки.
   Одновременно с введением сыворотки назначают  массивную  внутривенную
дезинтоксикационную терапию. При тяжелой форме ботулизма за сутки  внут-
ривенно вводят 2-3 л растворов  кристаллоидов  (трисоль,  дисоль,  0,85%
раствор хлорида натрия, 5% раствора глюкозы), до 800 мл растворов колло-
идов (гемодез, реополиглюкин и пр.). Жидкость вводят при создании форси-
рованного диуреза с использованием лазикса (40-80 мг внутривенно).
   У больных с острой дыхательной недостаточностью при отсутствии  аппа-
ратуры для проведения сеансов гипербарической  оксигенации  единственным
мероприятием, спасающим их жизнь, является искусственная вентиляция лег-
ких. Показания к искусственной вентиляции легких: апноэ, тахипноэ  свыше
40 дыханий в 1 мин, гипоксемия и гиперкапния,  прогрессирующая  гипокап-
ния, снижение жизненной емкости легких до величины дыхательного  объема,
нарастание бульбарных расстройств, необходимость обеспечения туалета ды-
хательных путей.
   При отсутствии адекватного спонтанного дыхания  и  при  необходимости
длительной искусственной вентиляции легких больным  проводят  трахеосто-
мию. Необходимость в искусственной вентиляции  легких  может  длительное
время сохраняться на фоне полного исчезновения  глазной  симптоматики  и
восстановления способности к глотанию.
   Показаниями к прекращению искусственной вентиляции  легких  являются:
восстановление адекватного спонтанного дыхания, исчезновение или  резкое
уменьшение неврологической симптоматики, отсутствие лихорадки,  интокси-
кации и прогрессирования воспалительных изменений в легких, 8% (и менее)
разница в насыщении крови кислородом при искусственной вентиляции легких
со 100% кислородом и при спонтанном дыхании воздухом, хорошая реакция на
ингаляцию кислорода.
   Процесс отключения больных от аппарата искусственной вентиляции  лег-
ких осуществляют постепенно, под контролем общего  состояния  больных  с
постоянной регистрацией основных жизненных показателей организма (часто-