быть еще увеличено с учетом потерь воды и электролитов со рвотой, при аспирации
кишечного содержимого, с потом. В связи с диз-электролитемией показано введение
полиионных кристаллоидных растворов. Инфузионную терапию проводят под контролем
диуреза, определения концентрации электролитов крови, кислотно-щелочного
состояния, ОЦК. В более поздний период, когда восстанавливается деятельность
кишечника, приступают и к энтеральному питанию. Для борьбы с
диссеминированным.внутрисосудистым свертыванием применяют препараты, улучшающие
реологические свойства крови (низкомолекулярные декстраны, дезагреганты,
гепарин.
Как следует из сказанного выше, лечение перитонита -- не только хирургическая
проблема, но и проблема реаниматологическая, хотя, конечно, основной задачей в
лечении перитонита явля­ется оперативное удаление основного источника инфекции.
Прогноз при перитоните зависит от характера основного заболе­вания, вызвавшего
перитонит, своевременности хирургического вмешательства, адекватности
проводимого лечения. Летальность при разлитом гнойном перитоните составляет в
среднем 10-- 25%, а при септическом шоке--85--90%.
Отграниченные перитониты
Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в правом или левом поддиафрагмальном
пространстве и является осложнением различ­ных острых хирургических заболеваний
органов брюшной полости: аппендицита, острого холецистита, перфоративной язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита и различных операций на
органах брюшной полости.
Клиника и диагностика: основная жалоба больных -- постоянные боли, локализующиеся
в правом или левом подреберье, которые могут иррадиировать в спину, лопатку,
надплечье (за счет раздражения окончаний диафрагмального нерва). Кроме того,
беспокоит тошнота, икота. Температура тела повышена до фебрильной, носит
интермиттирующий характер. Пульс учащен до 100--110 в минуту. При осмотре
обращает на себя внимание вынужден­ное положение больного на спине или на боку,
иногда полусидя. Язык суховат, обложен налетом грязно-серого цвета. Живот
не­сколько вздут, болезнен при пальпации в подреберье, в межребер­ных
промежутках соответственно локализации гнойника. Иногда в этих областях можно
определить некоторую пастозность кожи. Тонус мышц передней брюшной стенки
соответственно локализации абсцесса несколько повышен. Симптомы раздражения
брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоци­тоз,
нейтрофилез, сдвиг формулы белой крови влево, увеличение СОЭ -- признаки,
характерные для гнойной интоксикации. При по­дозрении на поддиафрагмальный
абсцесс обязательно проведение рентгенологического исследования в положении стоя
и латеропо-зиции. При наличии поддиафрагмального абсцесса можно отметить более
высокое стояние купола диафрагмы на стороне пораже­ния, ограничение ее
подвижности, сочувственный выпот в плев­ральной полости, оттеснение желудка.
Прямым рентгенологиче­ским симптомом поддиафрагмального абсцесса является
наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним.
Лечение: хирурическое-- вскрытие и дренирование гнойни­ка. Может быть применен
как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по А. В. Мельникову или со стороны
спины с резекцией XII ребра. Последний предпочтительнее, так как удается
избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости.
Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (дугласова про­странства). Локализация
этого гнойника--наиболее низкий отдел брюшной полости--область малого таза.
Основными причинами его развития являются острый деструктивный аппенди­цит, в
ходе оперативного лечения которого брюшная полость была недостаточно осушена,
гнойные гинекологические заболева­ния. Несколько реже абсцесс
прямокишечно-маточного углубления является следствием перенесенного разлитого
гнойного перитонита.
Клиника и диагностика: больные жалуются на по­стоянные довольно интенсивные боли
в нижней части живота, тенезмы. При выраженной воспалительной инфильтрации
стенки прямой кишки и мочевого пузыря можно наблюдать зияние ануса, недержание
кала и газов, дизурию. Колебания температуры до­стигают 2--3°С с повышением до
39°С и выше. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитного
напряжения мышц передней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь при
большом скоплении гноя (1 л и более) и распространении воспаления по брюшине в
проксимальном направлении появляет­ся мышечная защита. При ректальном
исследовании опреде­ляют нависание передней стенки прямой кишки, резкую
болезнен­ность при пальпации этой области, иногда здесь же можно
про-пальпировать уплотнение тестоватой консистенции. У женщин при вагннальном
исследовании можно выявить нависание заднего свода влагалища, резкую
болезненность при смещении шейки матки. При бимануальном исследовании можно
приблизительно опреде­лить   размеры   гнойника. В анализе крови также мож­но
выявить признаки, харак­терные для гнойного про­цесса.
Лечение: хирургичес­кое -- под общим обезболи­ванием производят насиль­ственное
расширение ануса, пункцию гнойника через пе­реднюю стенку прямой киш­ки и
вскрытие гнойника по игле, введенной в полость абсцесса. В образовавшееся
отверстие вводят дренажную трубку.
Межкишечный   абсцесс развивается в результате де­структивного  аппендицита,
прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после перенесенного
разли­того гнойного перитонита.
Клиника  и диаг­ностика: тупые боли в животе умеренной интенсивности,
периодическое вздутие живота, По вечерам возникает повышение температуры тела до
38°С и вы­ше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет и лишь
при близкой локализации гнойника к передней брюш ной стенке и при его больших
размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В крови
определяют умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При достаточно больших размерах
абсцесса рентгенологически выявляют очаг затемнения. значительно реже с уровнем
жидкости и газа. Диагностика меж­кишечных абсцессов достаточно трудна.
Определенную помощь может оказать ультразвуковое исследование.
Лечение: хирургическое -- вскрытие и дренирование полости гнойника. Доступ
осуществляют на месте проекции абсцесса на брюшную стенку.
Отдельные формы перитонита
Туберкулезный перитонит в настоящее время встречается редко. Развивается
гематогенным путем из экстраабдоминальных источ­ников (легкие, лимфатические
узлы), а также из органов брюшной полости и мезентериальных лимфатических узлов,
пораженных туберкулезом. Клиническое течение туберкулезного перитонита мо­жет
быть острым, подострим или хроническим, причем последняя форма встречается
наиболее часто. Выделяют экссудативную, казеозно-язвенную(псевдоопухолевую) и
фиброзную формы. И зависимости от формы процесса в клинической картине
преобладают различные симптомы -- нарастающего асцита, частичной или пол­ной
кишечной непроходимости, разлитого перитонита. В диагно­стике помогает анамнез
(перенесенный туберкулез), повышение чувствительности к туберкулину.
Лечение: как правило, медикаментозное с учетом современ­ных принципов лечения
туберкулезного процесса и лишь при появ­лении симптомов разлитого перитонита или
острой кишечной непроходимости показано хирургическое вмешательство.