участка воспалительно измененной париеталь ной брюшины, вызывает раздражение
огромного рецепторного поля, что усиливает боль. Для уменьшения растяжения
брюшны мышц и париетальной брюшины больные стараются неподвижно лежать на спине
или на боку с приведенными к животу ногами, избегая лишних движений.
При физикальном исследовании отмечают тахикардию до 100-- 110 в минуту,
артериальное давление может быть повышено, a при мезентериальном тромбозе,
перфорации полого органа понижено. Гипотония при этих состояньях может быть
объяснена одновремен ным раздражением большого количества нервных рецепторов и
ответной реакцией организма по типу шока с соответствующими изменениями
гемодинамики.
При осмотре полости рта можно отметить сухость слизистых оболочек, что связано с
депонированием жидкости и развивающей ся дегидратацией. При исследовании живота
отмечают ограничение  подвижности брюшной .стенки, более выраженное в зоне
проекции основного воспалительного очага При перкуссии можно обнаружить зону
болезненности, соответствующую области воспалительно измененной брюшины, высокий
тимпанит (за счет пареза кишечника), а также притупление перкуторного звука при
скоплении значительного количества экссудата (750--1000 мл) в той или иной
области живота.
При поверхностной пальпации живота определяют защитное напряжение мышц передней
брюшной стенки соответственно зоне воспалительно измененной париетальной
брюшины. Особенно выра­жена мышечная защита при перфорации полого органа
("доскообразный живот"). Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки может
быть незначительным при локализации воспалитель­ного процесса в малом тазе, при
поражении задней париетальной брюшины В первом случае в диагностике перитонита
ценным оказывается ректальное исследование, при котором можно опре­делить
нависание передней стенки прямой кишки за счет скопления экссудата,
болезненность при давлении на стенки прямой кишки. У женщин при вагинальном
обследовании можно обнаружить нависание заднего свода влагалища, болезненность
при смещении шейки матки. Для выявления признаков воспаления задней
парие­тальной брюшины надо определить тонус мышц задней брюшной стенки. Для
этого врач помещает ладони на поясничной области больного в положении его на
спине и при легком давлении сравни­вает тонус мышц справа и слева.
При пальпации передней брюшной стенки можно определить воспалительный инфильтрат
или абсцесс при отграниченном пери­тоните, увеличенный орган (деструктивно
измененный желчный пузырь). Характерным симптомом перитонита является симптом
Щеткина -- Блюмберга, механизм которого связан с изменением степени растяжения
воспалительно измененной париетальной брюшины. Этот симптом особенно выражен в
зоне проекции основ­ного воспалительного очага, степень его выраженности
уменьшает­ся по мере удаления от наиболее измененных отделов брюшины. Симптом
Щеткина - Блюмберга. можно определить и при воспале­нии задней париетальной
брюшины. В этом случае методика его определения аналогична таковой при
определении тонуса мышц задней брюшной стенки. При аускультации живота
определяют ослабленные перистальтические шумы; на поздних стадиях пери­тонита
кишечные шумы не выслушиваются.
При перитоните, как и при любом остром хирургическом забо­левании органов
брюшной полости, необходимо выполнить рек­тальное, а у женщин и вагинальное
исследование. Эти методы довольно часто оказываются весьма информативными в
отношении определения характера изменений в брюшной полости и зоны
распространения воспалительных изменений на область малого таза.
В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз (число лейкоцитов до 16--18до 16000--18000 в 1 мм3), нейтрофилез, сдвиг формулы белой крови влево,
увеличение СОЭ. Обязательно рентгенологическое исследование. При обзорной
рентгенографии живота можно определить скопление газа под правым--или левым
куполом диафрагмы (при перфорации полого органа), ограничение подвижности
диафрагмы (при локализации патологического про­цесса в верхнем этаже брюшной
полости) и высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, сочувственный
плеврит в виде большего или меньшего количества жидкости в костодиа-фрагмальном
синусе, дисковидные ателектазы в легком. Можно определить паретичную, раздутую
газом кишку, прилежащую к очагу воспаления, а в поздних стадиях перитонита --
уровни жид­кости с газом в петлях кишечника (чаши Клойбера), характерные для
паралитической кишечной непроходимости.
Лапароскопия показана при отсутствии уверенности в диагнозе, когда неинвазивные
способы исследования оказываются неинфор­мативными. При лапароскопии можно
осмотреть почти все органы брюшной полости, оценить состояние париетальной и
висцеральной брюшины, выявить наличие или отсутствие экссудата. Более про­стым
способом исследования является лапароцентез -- прокол брюшной стенки с введением
в брюшную полость тонкого катетера, через который аспирируют перитонеальный
экссудат. По характеру полученной жидкости (кровь, гной и др.) можно сделать
заключе­ние в природе изменений в брюшной полости. Ультразвуковая эхолокация
позволяет определить скопление экссудата в том или ином отделе брюшной полости.
В токсической стадии перитонита происходит некоторое умень­шение интенсивности
болевых ощущений в животе, наблюдается срыгивание и рвота жидкостью бурого
цвета, задержка стула и газов. На этой стадии развития перитонита максимально
выражены общие симптомы, характерные для резкой интоксикации организма. Пульс
учащается (более 120 в минуту), развивается гипотония. Сохраняется высокая
гипертермия (более 38°С), нарастает тахип-ноэ, черты лица заострены, язык сухой
(как "щетка"). Необходимо отметить, что при перитоните отмечается не только
сухость языка, но и внутренней поверхности слизистой оболочки щеки -вследствие
выраженной дегидратации, в то время как при тахипноэ, не свя­занном перитонитом,
отмечают только лишь сухость языка за счет испарения с языка слюны при дыхании.
Живот резко вздут за счет пареза кишечника, защитное напряжение мышц несколько
ослабе-ваег за счет истощения висцеромоторных рефлексов, кишечные шумы не
выслушиваются ("гробовая тишина"). Симптом Щетки-на -- Блюмберга становится
несколько менее выраженным. При специальном исследовании можно определить
снижение объема циркулирующей крови, белка, дизэлектролитемию, нарушения
кис­лотно-щелочного состояния, гипокалиемию и алкалоз, а при сниже­нии диуреза
гиперкалиемию и ацидоз.
В терминальной стадии перитонита развиваются симптомы поражения центральной
нервной системы -- адинамия, иногда сме­няющаяся эйфорией и психомоторным
возбуждением, спутанность сознания, бред. Появляется бледность кожного покрова с
акроцианозом, заостряются черты лица, западают глазные яблоки (facies
hyppocratica). Резкая тахикардия, гипотония. Дыхание становится очень частым,
поверхностным. Наблюдается рвота большим коли­чеством желудочного и кишечного
содержимого с каловым запахом, живот резко вздут, перистальтика отсутствует,
разлитая болезнен­ность по всему животу. В анализе крови отмечается высокий
лей­коцитоз, который затем снижается и может сменяться лейкопенией при истощении
защитных сил организма. Нарушения водно-элек­тролитного баланса,
кислотно-щелочное состояние достигают мак­симума. На электрокардиограмме
появляются признаки, характер­ные для токсического повреждения миокарда и
электролитных расстройств (гипокалиемии). При исследовании коагуло- и