надежное закрытие послеоперационной раны.
У подавляющего большинства больных в качестве операционно­го доступа используют
срединную лапаротомию -- доступ малотравматичный, дающий возможность провести
адекватную ревизию органов брюшной полости.
В случае, если источником перитонита является орган, который может быть удален
(червеобразный отросток, желчный пузырь), и технические условия позволяют это
сделать, целесообразно убрать радикально очаг инфекции из брюшной полости. При
перфо­рации полого органа (при язве желудка, двенадцатиперстной кишки,
дивертикуле толстой кишки, раковой опухоли желудка или толстой кишки) чаще всего
выполняют ушивание перфоративного отверстия, тем более если с момента перфорации
прошло более 6 ч и можно ожидать массивное бактериальное загрязнение брюш­ной
полости. При разрыве дивертикула или раковой опухоли ушива­ние дефекта органа,
как правило, невыполнимо. Показана резекция пораженного органа (если это
технически выполнимо) или наложе­ние разгрузочной колостомы. При
послеоперационном перитоните, вызванном несостоятельностью швов ранее
наложенного анастомо­за, как правило, не удается ушить дефект в анастомозе
вследствие выраженных воспалительно-инфильтративных изменений в окру­жающих
тканях, поэтому чаще приходится ограничиваться подве­дением двухпросветной
дренажной трубки к отверстию для аспира­ции кишечного содержимого,
тампонированием данного участка для отграничения очага инфекции от остальных
отделов брюшной полости или выведением самого анастомоза (межкишечного) из
брюшной полости в подкожную клетчатку или на кожу передней брюшной стенки.
Брюшную  полость тщательно осушивают электроотсосом и мар­левыми   салфетками,
удаляют рыхлые нале­ты фибрина. Затем сле­дует промыть брюшную полость раствором
ан­тисептического вещест­ва: диоксидином, хлоргексидином, фурацилином или
синтетическим моющим средством.
Декомпрессию  ки­шечника осуществляют путем  проведения  в тонкую кишку через
рот длинного двухпросветного с множественны­ми отверстиями зонда или зонда через
пря­мую . кишку с после­дующей    аспирацией находящихся в просве­те кишечника
жидкости
и газа. В случае, если эти манипуляции оканчиваются неудачей, приходится
прибегать к энтеротомии и аспирации электроотсосом кишечного содержимого.
Выполнение энтеротомии при перитоните крайне нежелательно.
После завершения декомпрессии кишечника в корень брыжейки тонкой кишки вводят
100--120 мл 0,25% раствора новокаина для уменьшения в послеоперационном периоде
болевых ощущений и предотвращения пареза кишечника. После этого приступают к
дре­нированию брюшной полости.
При распространенном гнойном перитоните необходимо дрени­ровать брюшную полость
4--5 толстыми дренажами. Дренажи располагают следующим образом: в правом
подпеченочном про­странстве, левом поддиафрагмальном, правом Латеральном канале
и в полости малого таза. Все дренажи выводят через отдельные проколы передней
брюшной стенки. В брюшной полости оставляют 6--8 микроирригаторов для регионарной
антибиотикотерапии.
В связи с тем что хирургическое вмешательство при перитоните производится в
условиях инфицированных тканей, возникают усло­вия для нагноения
послеоперационной раны. Для предотвращения этого осложнения (особенно у тучных
больных) в подкожной клетчатке оставляют тонкий дренаж с множеством отверстий
для аспирации раневого содержимого и промывания подкожной клетчатки растворами -
антисептиков.При таком способе завершения операции частота нагноения
послеоперационной раны значительно снижается.
Если во время операции выявлен разлитой гнойный перитонит и источник инфекции
удален, необходимо проведение перитонеального лаважа. С помощью пепитонеального
лаважа достигается дальнейшее механическое очищение брюшной полости от
инфициро­ванных агентов (экссудат, фибринные пленки). Для проведения
перитонеального лаважа брюшную полость дренируют 4 дренажами по указанной схеме.
В первые же часы после операции начинают введение в верхние дренажи специального
диализирующего раство­ра, являющегося изотоничным по отношению к крови и
содержа­щего ионы калия, натрия, хлора, кальция. Эффективность перито­неального
лаважа увеличивается при добавлении к диализирую-щему раствору антибиотиков
широкого спектра действия. Отток диализата из брюшной полости происходит через
нижние дренажи. Такой способ проведения перитонеального лаважа называют
проточным. Если количество оттекающей жидкости меньше ее вводимого количества,
то переходят на фракционный лаваж, при котором в тот или иной дренаж вводят
диализирующий раствор и на 30--50 мин перекрывают дренаж, а затем аспирируют
диализирующую жидкость и экссудат. Такой способ хотя и приме­няется, но по
эффективности уступает проточному лаважу. При проточном способе в брюшную
полость вводят 8--10 л/сут раство­ра, при фракционном 2--3 л/сут. Длительность
перитонеального лаважа составляет 2--3 дня. В течение этого срока, как правило,
удается хорошо отмыть брюшную полость от инфицированного материала. Кроме того,
в это время в брюшной полости образуют­ся рыхлые сращения, препятствующие
ирригации большой площади брюшины, и в дальнейшем  смысл проведении лаважа
пропадает.
Антибактериальная терапия включает введение, антибиотиков местно в брюшную
полость через микроирригаторы и парентераль­но (внутривенно и внутримышечно). В
начале заболевания назна­чают антибиотики широкого спектра действия
(цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды). Впоследствии
после получения анализа посева экссудата из брюшной полости (что всегда
необходимо сделать во время операции по поводу пери­тонита) проводят
направленную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры к
антибиотика. При резистентности микрофлоры к большинству антибиотиков прибегают
к внутри­венному введению растворов антисептиков -- диоксидина,
йодполи-винилпирролидона. Дозировка антибактериальных препаратов производится с
учетом функционального состояния печени и почек больного.
Борьбу с паралитической кишечной непроходимостью начинают уже на операционном
столе (декомпрессия кишечника, введение новокаина в корень брыжейки тонкой
кишки). После операции больному 2--3 раза в день откачивают желудочное
содержимое, а если его количество достаточно велико (более 1 л) через нос в
желудок вводят тонкий зонд для постоянной декомпрессии верхних отделов желудочно
- кишечного тракта. Кроме того, проиводят стимуляцию моторной. Деятельности
кишечника. Для этого наиболее часто используют прозерин (ингибитор
холинэстеразы), накожную электростимуляцию кишечной деятельности. Угнетающее
действие токсинов на моторику кишки устраняют соответствующей
дезинтоксикационной и трансфузионной терапией.
Во второй и третьей фазах течения перитонита на первое место выступают симптомы
нарушения гомеостаза с явлениями деком­пенсации водно-электролитного обмена,
кислотно-щелочного состоя­ния, белкового обмена с глубоким нарушением функций
жизненно важных органов. Вот почему своевременная и адекватная коррек­ция
нарушений гомеостаза является важнейшим компонентом лечения перитонита. В первые
сутки после операции больному проводят парентеральное питание. При этом
количество внутри­венно вводимой жидкости должно быть не менее 4--5 л и может