напряжения мышц передней брюшной стенки (висцеромоторною рефлекса) при
воспалительных изменениях тазовой брюшины. Брюшина обладает выраженны­ми
пластическими свойствами. В ближайшие часы после нанесения механической или
химической травмы на поверхности брюшины выпадает фибрин, что приводит к
склеиванию соприкасающихся серозных поверхностей и отграничению воспалитель­ного
процесса. Брюшина и продуцируемая ею жидкость обладают и антимикробным
свойством.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ БРЮШИНЫ
Аномалии развития брюшины являются одной из причин воз­никновения внутренних или
наружных врожденных грыж живота. При нарушении развития передней брюшной стенки
и покрываю­щей ее париетальной брюшины формируются так называемые эмбриональные
грыжи пупочного канатика. При незаращении вла­галищного отростка брюшины
возникают врожденные паховые грыжи и сообщающаяся водянка оболочек семенного
канатика. При нару­шении нормального процесса поворота кишечной трубки в
эмбрио­нальном периоде возникают различные варианты аномалий распо­ложения
брыжейки и кишечных петель (мальротация и нонротация того или иного отдела
пищеварительной трубки). Указанная анома­лия может приводить к компрессии того
или иного участка кишеч­ника с развитием острой или хронической кишечной
непроходи­мости или к образованию внутренних брюшных грыж (грыжи Трейца,
межсигмовидные и др.).
ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШИНЫ
Повреждения брюшины бывают двух типов --открытые и закрытые. Открытые повреждения
(проникающие ранения) живота, как правило, сочетаются с ранением внутренних
органов, что дик­тует необходимость экстренного хирургического вмешательства
(ла-паротомия и ревизия органов брюшной полости). Клиника откры­тых повреждений
зависит от характера травмы, нанесенной внут­ренним органам.
При закрытой травме живота могут возникать повреждения брюшины, которые часто
сочетаются с травмами внутренних орга­нов. В зависимости от характера
повреждений на первое место выступают симптомы внутреннего кровотечения,
перитонита и др.
Кроме микробных перитонитов, обусловленных проникновением в брюшную полость того
или иного вида бактерий, выделяют асептические (абактериальные) перитониты,
вызыванные попаданием в брюшную полость различных неинфицированных агентов,
обладаю­щих агрессивным действием на брюшину, -- крови, мочи, желчи,
панкреатического сока.
По характеру выпота в брюшной полости выделяют серозный, фибринозный,
фибринозно-гнойный, гнойный, геморрагический и гнилостный перитонит.
Для клинической практики важна классификация перитонитов по распространенности
воспалительного процесса на поверхности брюшины. Выделяют отграниченные и
диффузные (разлитые) пе­ритониты. Отграниченный перитонит (абсцесс) четко
отграничен от остальных отделов брюшной полости спайками, фибринозными
на­летами, большим сальником и другими органами брюшной полости. Наиболее часто
встречаются периаппендикулярные, поддиафраг. мальные, подпеченочные, тазовые
межкишечные абсцессы.
Диффузный или разлитой перитонит может поражать большую, или меньшую площадь
брюшины без четких анатомических границ и тенденции к отграничению. Диффузный
перитонит, локализован­ный только в непосредственной близости от источника
инфекции, занимающий только одну анатомическую область живота, может быть назван
местным. Диффузный перитонит, занимающий не­сколько анатомических областей
живота, называют распространен­ным. Поражение всей брюшины называют общим
перитонитом.
Клиническая картина: перитонит проходит ряд ста­дий, разграничение которых,
основано на объективных проявлениях болезни в зависимости от времени, прошедшего
с начала развития перитонита, и степени патофизиологических сдвигов в
гомеостазе.
Выделяют три стадии перитонита: I стадия -- реактивная (ха­рактерна для первых
часов от начала развития перитонига); II ста­дия -- токсическая; III стадия -
терминальная (более 72ч).
Особые формы перитонита: карциноматозный (при карциноматозе брюшины, характером
для иноперабельного рака внутренних органов), при ревматизме, фибропластический
(при попадании на брюшину талька или крахмала с перчаток хирурга) и др.
В клинической практике наиболее часто наблюдается разлитой гнойный перитонит.
Самая частая его причина -- деструктивный аппендицит (более 60% всех случаев
перитонита). Далее следуют: деструктивный холецистит (10%), заболевания желудка
и двенад­цатиперстной кишки (язва, рак), осложнившиеся перфорацией (7%), острый
панкреатит (3%), дивертикулез и рак ободочной кишки с перфорацией (2%), тромбоз
сосудов кишечника, прони­кающие ранения живота, несостоятельность швов
анастомозов пос­ле операций на органах брюшной полости.
Патогенез: сложный, мультифакторный. Он может сущест­венно меняться в
зависимости от источника инфекции, характера и вирулентности микрофлоры,
реактивности организма больного, распространенности патологического процесса по
брюшине и др.
Исходя из этого вряд ли можно привести единую схему патогенеза столь сложного и
многообразного заболевания, обозначаемого тер­мином "разлитой перитонит"
В течение перитонита ориентировочно можно выделить три стадии.
Стадия I (реактивная) -- реакция организма на инфицированис брюшной полости Эта
стадия четко выражена при внезапном инфи-цировании брюшной полости -- перфорации
полого органа По­падание на брюшину микробных тел вызывает воспалительную
реакцию окружающих тканей с типичными признаками: гиперемией, повышением
проницаемости капилляров, отеком, экссудацией. Экс­судат вначале имеет серозный
характер, а по мере накопления в нем бактерий и лейкоцитов приобретает гнойный
характер. Подроб­но местные микроскопические изменения при развитии перитонита
изложены в курсе патологической анатомии.
 К местным проявлениям защитной реакции организма относят отек и инфильтрацию
близлежащих органов (большого сальника, петли кишки или ее брыжейки выпадение
фибрина, способствую­щие склеиванию органов вокруг очага инфекции и его
отграниче-нию, фагоцитарную активность лейкоцитов и макрофагов, направ­ленную на
уничтожение микробных тел, барьерную функцию ретикулоэндотелиальной системы
слизистой оболочки кишечника, брю­шины, печени и селезенки.
К общим механизмам защитной реакции на ранних стадиях течения перитонита относят
неспецифическую реакцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в ответ
на стрессорное воздействие Эти сдвиги характерны для реактивной стадии
пери­тонита и деструктивных изменений в органах брюшной полости при
заболеваниях, предшествующих развитию перитонита.
Стадия II (токсическая) -- реакция организма в ответ на поступление в общий
кровоток экзо-, эндотоксинов и ферментов, продуцируемых бактериями, продуктов
белковой природы, образую­щихся при клеточном распаде (лшоссмальных ферментов,
протеаз, полипептидов и др.), токсических веществ, накапливающихся в тканях за
счет нарушения нормальных процессов метаболизма. Этот вид реакции организма
протекает с типичными признаками эндотоксинового шока, развиваегся