Паллиативные операции при неоперабельных формах рака под­желудочной железы
применяют с целью устранения механической желтухи и ее последствий. Наиболее
распространенными паллиа­тивными билиодигестивными операциями являются операции
холе-цисто- и холедохоеюностомии.
В результате билиодигестивных операций уменьшается или ис­чезает желтуха,
проходит кожный зуд, уменьшаются боли и дис­пепсические явления и благодаря
этому продлевается жизнь боль­ного.
При резком сужении опухолью просвета двенадцатиперстной кишки может возникнуть
необходимость гастроэнтеростомии для обеспечения эвакуации
желудочного-содержимого в тонкую кишку.
СЕЛЕЗЕНКА
Селезенка -- непарный орган брюшной полости, расположена в левом
поддиаф­рагмальном пространстве Масса ее составляет в среднем 150-250 г.
Селезенка фиксирована в левом поддиафрагмальном пространстве хорошо выраженным
свя­зочным аппаратом: селезеночно-диафрагмальной, селезеночно-почечной,
селезеночно-толстокишечной и желудочно-селезеночной связками. Артериальное
кровоснаб­жение селезенки осуществляет селезеночная артерия -- ветвь чревного
ствола. Ве­нозный отток происходит по одноименной вене в систему воротной вены.
Вегета­тивную иннервацию селезенка получает из чревного сплетения.
Кровеносные сосуды, входя в ткань селезенки в области ее ворот, следуют по ходу
трабекул, образованных соединительной тканью. Трабекулярные артерии вхо­дят как
в красную, так и в белую пульпу селезенки. Белая пульпа образована лимфатической
тканью и лимфатическими фолликулами, а также мальпигиевыми тельцами, окружающими
центральные артерии. Большинство клеточных элементов белой пульпы представлено
лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофага­ми. Красная пульпа состоит из
трабекул ретикулярных клеток, образующих ячеистую структуру красной пульпы.
Между трабекулами расположены извилистые сосу­дистые синусы, связывающие
артериальную и венозную систему селезенки.
Функции селезенки многочисленны. Селезенка принимает участие в разрушении и
фагоцитозе старых эритроцитов и тромбоцитов. В период эмбрионального разви тия и
в детском возрасте селезенка обладает функцией эритропоэза. Селезенка
продуцирует лимфоциты, моноциты, плазматические клетки, эта способность
сохра­няется и у взрослого человека. Кроме того, селезенка акчивно участвует в
выработке некоторых фракций иммуноглобулинов. Ретикулоэндотелиальные клочки
селезенки задерживают находящиеся в гемоциркуляции витальные красители,
коллоидные металлы, возбудители некоторых инфекционных заболеваний (особенно
пневмококки). Селезенка также участвует в обмене железа в организме и
гуморальной регуляции деятельности костного мозга, хотя тонкие механизмы этой
гормональной регуляции пока еще не раскрыты.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
К ним относятся врожденное отсутствие селезенки, удвоение се­лезенки, добавочные
селезенки. Добавочные селезенки являются наиболее частым пороком развития и
локализуются в области ворот селезенки, в ее связках и большом сальнике. К
пороку развития можно отнести и так называемую блуждающую селезенку, обла­дающую
чрезмерной подвижностью вследствие удлинения ее ножки. Однако это может
произойти и в период постнатального развития вследствие увеличения селезенки.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Выделяют открытые и закрытые повреждения. Открытые по­вреждения могут быть
трансабдоминальными и трансторакальными, а по характеру ранящего предмета --
огнестрельными, колото-реза­ными и др. При этом у большинства больных отмечают
поврежде­ние соседних органов брюшной или грудной полости -- желудка, толстой
кишки; поджелудочной железы, почки, диафрагмы, левого легкого. Клиническая
картина открытого повреждения селезенки зависит от характера самого ранения, от
характера повреждения соседних органов. На первое место выступают симптомы
внутренне­го кровотечения и шока (бледность кожного покрова, тахикардия,
снижение артериального давления, снижение уровня гемоглобина и гематокрита,
ОЦК). По мере излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы
раздражения брюшины, а при трансторакальных ранениях -- симптомы гемоторакса. При
скоплении кро­ви в поддиафрагмальном пространстве нередко наблюдают симптом
"ваньки-встаньки", когда больной принимает вынужденное полуси­дячее положение
вследствие массивного раздражения нервных ре­цепторов диафрагмальной брюшины.
Значительные количества из­лившейся крови в брюшную полость можно определить
перкуторно. Пальпаторно определяют напряжение мышц передней брюшной стенки,
положительный симптом Щеткина--Блюмберга. В связи с высокой частотой сочетания
открытой травмы селезенки с повреж­дениями других органов грудной и брюшной
полости клиническая картина заболевания может меняться с преобладанием тех или
иных симптомов -- внутреннего кровотечения, разрыва полого органа с развитием
разлитого перитонита, забрюшинной гематомы, шока, гемопневмоторакса и легочной
недостаточности.
Значительные трудности в диагностике могут возникнуть при изолированном
повреждении селезенки, когда нет бурной клини ческой картины кровотечения. В
такой ситуации весьма информа тивными могут оказаться экстренная лапароскопия, а
при техни­ческой невозможности ее выполнения -- лапароцентез с введением в
брюшную полость "шарящего" катетера. При этом для обнаружения крови производят
фракционное промывание брюшной полости. При получении крови по катетеру следует
думать о повреждении селезенки.
Лечение заключается в экстренном хирургическом вмешатель стве, целью которого
является надежный гемостаз и предупрежде­ние инфицирования брюшной полости. Чаще
выполняют спленэктомию. Современные представления о многочисленных важных функ
циях селезенки значительно сузили показания к выполнению спленэктомии. При
небольших повреждениях, особенно в области одного из ее полюсов, при
поверхностных повреждениях можно применить шов селезенки с использованием для
предотвращения прорезывания швов участка большого сальника или синтетических
материалов, резекцию одного из полюсов, перевязку селезеночной артерии.
Закрытые повреждения селезенки возникают при тупой травме живота, падении с
высоты. Описаны спонтанные разрывы нормаль­ной селезенки. Спонтанные разрывы
чаще наблюдают при различ ных заболеваниях, сопровождающихся увеличением
селезенки и изменением ее структуры (малярии, инфекционном мононуклеозе). Особое
место занимают ятрогенные случайные повреждения селе­зенки во время операций на
органах верхней части брюшной по лости (гастрэктомия, резекция желудка, резекция
поджелудочной железы и др ).
При тупой травме живота выделяют одномоментный и двухмо ментный разрывы
селезенки При одномоментном разрыве с самого начала имеется дефект капсулы
селезенки и в этом случае на пер­вое место выступают симптомы внутреннего
кровотечения большей или меньшей интенсивности. При двухмоментном разрыве
вначале образуется подкапсульная гематома, без нарушения целостности капсулы и
лишь спустя некоторое время (от нескольких дней до нескольких недель) под
влиянием даже незначительной физической нагрузки возникает разрыв капсулы
селезенки с опорожнением ге матомы в брюшную полость и развитием внутреннего
кровотече ния. Такой механизм разрыва селезенки при ее закрытом поврежде нии