Этиология: наружные свищи поджелудочной железы наи­более часто возникают после
открытой травмы живота или после операции на железе, сочетающейся со вскрытием
ее протоков. Внутренние свищи обычно являются следствием деструктивных изменений
в железе, переходящих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, пенетрация
и прободение кисты поджелудоч­ной железы).
Патологическая анатомия: панкреатические свищи представляют собой канал
неравномерного диаметра, стенки кото­рого образованы фиброзной тканью. Своим
основанием свищ сооб­щается с одним из крупных протоков поджелудочной железы. По
ходу свища нередко имеются сужения или расширения просвета. В ткани
поджелудочной железы в месте устья свища обнаруживают различного характера
морфологические изменения, которые приве­ли к образованию свища (некроз,
воспаление, киста, опухоль).
Клиника и диагностика: для наружных свищей под­желудочной железы характерно
выделение панкреатического сока через наружное отверстие свища. Количество
отделяемого зависит от вида свища. При полном свище (встречается редко) за сутки
выделяется до 1 1,5 л сока, при неполных--нередко всего не­сколько капель. В
зависимости от выраженности деструктивных и воспалительных изменений в железе и
в стенках свища выделяется либо чистый панкреатический сок, либо панкреатический
сок, со­держащий примесь крови и гноя.
При неполных свищах вследствие выделения наружу большого количества
панкреатического сока очень быстро развивается маце­рация кожи. Значительная
потеря панкреатического сока приводит к резкому ухудшению состояния больного,
выраженным наруше­ниям белкового, жирового и углеводного обмена, существенным
потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-щелочного состояния. Часто
эти потери ведут к обезвоживанию, истощению, адинамии, а в тяжелых случаях -- к
коматозному состоянию.
При внутренних свищах выделение пакреатического сока проис­ходит в просвет
желудка или кишечника. В связи с этим тяжелых патофизиологических изменений,
свойственных наружным свищам, не бывает.
Диагностика наружных свищей больших трудностей не пред­ставляет. Окончательный
диагноз подтверждается путем исследо­вания содержания в отделяемом свища
панкреатических фермен­тов. Для уточнения диагноза следует применять
фистулографию. Если при фистулографии контраст заполняет протоки поджелудоч­ной
железы, диагноз не вызывает сомнений.
Лечение: неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения,
которое включает мероприятия, на­правленные на улучшение общего состояния,
борьбу с истощением и обезвоживанием. Для снижения секреторной активности железы
назначают цитостатики, спазмолитики и специальную диету, огра­ничивающую
выделение панкреатического сока (богатую белками и бедную углеводами). Местное
лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждение ее
мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который осуществляют
аспирацию содержимого и промывают свищ слабым раствором молочной кис лоты для
инактивации протеолитических ферментов. Неполные сви­щи обычно закрываются под
влиянием консервативного лечения в течение нескольких месяцев.
При полных свищах показано хирургическое лечение. Наиболее распространенными
типами операций являются: иссечение свища, вшивание сформировавшегося свища в
желудок или тонкую кишку, иссечение свища с одномоментной резекцией пораженного
патоло­гическим процессом дистального отдела поджелудочной железы
ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Частота доброкачественных опухолей по патологоанатомическим данным составляет
0,001--0,003% от общего числа вскрытии. Раз­личают эпителиальные (аденомы,
цистаденомы), соединительнотканные (фибромы, липомы), мышечные (лейомиомы),
сосудистые опухоли (гемангиомы, лимфангиомы) и неврогенные (невриномы,
ганглионевромы) опухоли. Бывают также дизонтогенетические опу­холи, или
тератомы. Доброкачественные опухоли могут располагаться во всех отде­лах железы,
быть одиночными или множественными и достигать различных размеров.
Патогномоничных симптомов нет. Больные обычно жалуются на тупые, нередко
постоянные боли в животе, диспепсические расстройства, запоры или поносы. При
объектив ном исследовании, когда опухоль достигает больших размеров в
подложечной области, нередко пальпируется опухолевое образова­ние, не связанное
с другими органами. Наиболее информативны данные целиакографии и компьютерной
томографии, при которых выявляют наличие образования с ровными контурами в ткани
под желудочной железы. Окончательный диагноз возможен только пос­ле
гистологического исследования опухоли.
К доброкачественным опухолям поджелудочной железы относят также опухоли,
исходящие из клеток панкреатического островкового аппарата. Некоторые из них
гормонально активны, как например, бета-клеточные аденомы (инсуломы) и
ульцерогенные аденомы (гастриномы).
Бета-клеточные аденомы (инсуломы) продуцируют большое ко­личество инсулина и
клинически проявляются синдромом гипогли­кемии. Наиболее частыми симптомами при
этом бывают: повышенное потоотделение, дрожь, приступы резкой слабости,
периодиче­ская потеря сознания.
Для гиперинсулинизма на почве инсуломы характерна триада признаков: 1)
возникновение тяжелых приступов гипогликемии вплоть до комы на фоне голодания
или физической нагрузки; 2) резкое снижение сахара крови (ниже 0,5 г/л, или 50
мг%); 3) ис­чезновение всех симптомов гипогликемии после внутривенного вве дения
раствора глюкозы.
Основным методом диагностики инсуломы является селективная целиакография. На
ангиограммах инсулома имеет вид четко отграниченного и, как правило, хорошо
васкуляризованного обра зования диаметром от 0,5 до 2--3 см. На ангиограммах
иногда обнаруживают множественные аденомы, локализованные преиму­щественно в
области хвоста и тела поджелудочной железы.
Лечение: только хирургическое, которое заключается в уда лении аденомы вместе с
ее капсулой. При множественных аденомах хвоста и тела поджелудочной железы, а
также аденомах с призна ками малигнизации (злокачественные аденомы при
гиперинсулинизме встречаются в 10% случаев от общего числа наблюдений)
производят резекцию поджелудочной железы.
Ульцерогенная аденома (гастринома) относится к группе опу­холей, исходящих из
непродуцирующих инсулин клеток панкреатического островкового аппарата.
Отличительная особенность этих опухолей заключается в том, что их клетки
продуцируют гастрин, который гормональным путем воздействует на железы слизистой
оболочки желудка. У 60% больных гастриномы бывают злокачест­венными и дают
метастазы в лимфатические узлы, печень, легкие, брюшину и кожу. У 50% больных
гастриномы сочетаются с аденоматозом других желез внутренней секреции
(множественной эндо­кринный аденоматоз) При этом опухолевые или
гиперпластические изменения наблюдаются также и в гипофизе, паращитовидных
железах, надпочечниках.
Клиническая картина ульцерогенного аденоматоза характеризуется синдромом
Золлингера -- Эллисона.