туловища вперед -- влево. При псевдотуморозных формах, протекающих с желтухой,
иногда обнаруживают синдром Курвуазье, характери­зующийся триадой признаков:
механической желтухой, увеличен­ным и безболезненным желчным, пузырем, ахолией.
Диагностика хронического панкреатита проводится на ос­новании субъективных и
объективных клинических симптомов за­болевания, данных лабораторных анализов и
результатов специаль­ных методов исследования. При обострениях процесса в
поджелу­дочной железе и затруднении оттока панкреатического сока в крови и моче
нередко повышается содержание панкреатическнх фермен­тов -- диастазы, трипсина,
липазы. В межприступный период оно бывает нормальным. Концентрация всех основных
ферментов же лезы в дуоденальном содержимом, наоборот, бывает сниженной,
отдельных больных они полностью отсутствуют.
Копрологическое исследование показывает наличие большого количества
непереваренных мышечных волокон (креаторея) и ка пель нейтрального жира
(стеаторея).
В связи с вовлечением в процесс островкового аппарата железы наблюдаются
гипергликемия и изменения нормальной са харной кривой под влиянием двойной
нагрузки сахаром.
При обзорной рентгеноскопии брюшной полости иногда оп ределяются кальцинаты по
ходу поджелудочной железы. При рент­генологическом исследовании
двенадцатиперстной кишки в усло­виях ее гипотонии ("паралитическая"
дуоденография) можно вы­явить косвенные симптомы хронического панкреатита:
развернутую петлю ("подкову") двенадцатиперстной кишки, вдавление или дефект
наполнения по внутреннему контуру ее нисходящей части, изменения рельефа складок
слизистой оболочки в области располо­жения дуоденального сосочка и деформацию
последнего.
Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют при хроническом
панкреатите обнаружить увеличение всей железы или только ее головки
(псевдотуморозный панкре­атит), кистозные изменения в толще железы. В ря­де
случаев выявляют плотные эхоструктуры, расположенные спра­ва и слева от
позвоночника на уровне II--III поясничных позвон­ков, зависящие от наличия в
просвете протока камней или кальци-натов в толще паренхимы железы.
При радиоизотопном сканировании выявляют: обеднение сцинтиграфического рисунка
вследствие диффузного склеротического процесса, дефекты накопления изотопа, что
свидетельствует о кистозных их изменениях или об обызвествлении паренхимы
подже­лудочной железы.
Ретроградная панкреатография позволяет обнаружить харак­терные признаки
хронического панкреатита: деформацию главного или добавочного протоков, сужение
их просветов, дефекты на­полнения по ходу протока вследствие наличия камней.
Ангиографическое исследование (целиако- и мезентерикография) на ранних стадиях
хронического панкреатита показывает зоны гиперваскуляризации, а в поздних
стадиях вследствие распространенного фиброза диффузное обеднение сосудистого
ри­сунка, изменения его архитектоники, смещение или оттеснение со­судов при
формирующихся кистах железы.
Лечение: в межприступном периоде состоит из специальной диеты, исключающей
жареную, острую, соленую, жирную пищу, сокогонные блюда. Вместе с тем диета
должна быть высококало­рийной и содержать достаточное количество легкоусвояемых
бел­ков. Суточный рацион должен составлять 150 г белка, 30--40 г жи­ра, 350--400 г
углеводов.
Целесообразно при нарушении питания дополнять энтеральное питание
парентеральным, используя для этой цели растворы аминокислот, концентрированные
растворы глюкозы. Для улучшения пи­щеварения рекомендуют больным прием
препаратов, содержащих ферменты поджелудочной железы (панкреатин, фестал,
панзинорм). Периодически проводить курс лечения спазмолитиками, ощелачивающими
минеральными водами типа боржом.
Каждое обострение хронического панкреатита следует рассмат­ривать как приступ
острого панкреатита. Лечение в период обостре­нии следует проводить по тем же
принципам, что и лечение острого панкреатита.
Хронический панкреатит возникает чаще на фоне заболеваний соседних органов
(хронический калькулезный холецистит, язвенная болезнь желудка или
двенадцатиперстной кишки), поэтому хирур­гическое лечение этих заболеваний
улучшает течение хронического панкреатита. При отсутствии патологии со стороны
желчевыводя-щих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки может возник­нуть
вопрос о вмешательстве непосредственно на поджелудочной железе. Показаниями к
операции в таком случае станут: наличие камней в протоках железы, рубцовые
стриктуры протоков, тяжелые формы болевого панкреатита. Основная цель
хирургического ле­чения -- создание условий для оптимального оттока
панкреатиче­ского сока в желудочно-кишечный тракт.
Во время операции необходима тщательная интраоперационная ревизия протоков
поджелудочной железы, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки. С этой
целью выполняют интраопе-рационную холеграфию, исследование желчного пузыря. Во
время операции применяют ретроградную панкреатографию путем канюлирования
протока через дуоденальный сосочек или пункционную -- путем пункции через ткани
железы расширенных протоков дистальной ее части.
При небольших по протяжению стриктурах конечной части панкреатического протока
показана трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с транспапиллярньш
дренированием протока поджелудочной железы или вирсунгопластикой. В случае
наличия протяженных стриктур панкреатического протока такая операция
невыполнима, наиболее целесообразно наложение анастомоза меж­ду рассеченным в
длину через толщу железы панкреатическим протоком и выключенной по Ру петлей
тощей кишки.
При сужении значительной части протока в области головки и тела железы
целесообразно произвести резекцию дистальной части железы и вшить ее в тощую
кишку, отключенную по Ру. Цель такой операции -- создать условия для оттока
панкреати­ческого сока в ретроградном направлении.
В тех случаях, когда функционирующая паренхима большей части железы в результате
патологического процесса безвозвратно погибла, в протоковой системе имеются
диффузные склеротические изменения, а основные симптомы хронического панкреатита
резко выражены и не поддаются консервативным методам лечения, про­изводят
резекцию поджелудочной железы (хвоста и тела, субто­тальную панкреатэктомию).
КИСТЫ И СВИЩИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Кисты поджелудочной железы представляют собой ограничен­ные капсулой скопления
жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих
ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах, одинаково
часто у мужчин и у женщин.
Кисты поджелудочной железы -- собирательное понятие. Разли­чают следующие виды
кист.
I. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков
развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы.
II. Приобретенные кисты поджелудочной железы: 1) ретенцион ные кисты.
Развиваются в результате стриктуры выводных прото­ков железы, стойкой закупорки