большинства больных отсутствуют или выражены незначительно, быстро
про­грессируют общие симптомы ракового процесса, интоксикация, ка­хексия, что
связано с нарушением поступления в просвет кишеч ника желчи и пакреатического
сока, необходимых для гидролиза жиров и белков. В связи с нарушением
белковосинтетической функ­ции печени возникают холемические кровотечения.
Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов.
Среди инструментальных методов диагностики наибольшее значение имеет
паралитическая дуоденография, гастродуоденоскопия, чрескожная чреспеченочная
холангиография.
Лечение: на ранних стадиях болезни, когда опухоль неболь ших размеров (до 2 2,5
см) не прорастает все слои стенки двенад цатиперстной кишки, не инфильтрирует
головку поджелудочной железы и не дает регионарных и отдаленных метастазов,
приме пяют операцию папиллэктомии. При этом опухоль иссекают в пре делах
здоровых тканей вместе с терминальным отделом общего желчного протока, протока
поджелудочной железы и прилежащим участком задней стенки двенадцатиперстной
кишки. Затем вшивают общий желчный проток поджелудочной железы в заднюю стенку
двенадцатиперстной кишки. При инвазии опухоли в окружающие ткани выполняют
панкреатодуоденальную резекцию. В запущенных стадиях болезни при общем тяжелом
состоянии больных выполняют паллиативные операции -- билиодигестивные анастомозы
-- холе-цистоеюностомию, холедохоеюностомию. Пятилетняя выживае­мость при
радикальных операциях составляет около 5--8%.
ЖЕЛТУХА
Желтухой называют окрашивание кожи и слизистых оболочек, склер в желтоватый цвет
вследствие накопления в тканях избыточного количества бплирубина. Уровень
билирубина в крови при этом повышен. Желтуха является клиническим синдромом,
характерным для ряда заболеваний внутренних органов. Практическому врачу
чрезвычайно важно знать основные причины возникновения желту­хи, особенности
клинического течения и диагностики различного вида желтух.
В зависимости от причины повышения уровня билирубина в крови выделяют три
основных типа желтух.
Гемолитическая (надпеченочная) желгуха возникает в результа те итенсивного
распада эритроцитов и чрезмерной выработки непря­мого билирубина Эти явления
возникают при гиперфункции клеток ретикулоэндотелиальной системы (прежде всего
селезенки), при первичном и вторичном гиперспленизме. Типичным примером' могут
служить различные гемолитические анемии При этом обра­зование непрямого
билирубина настолько велико, что печень не. успевает превратить его в связанный
(прямой) билирубин. Причинами гемолитической желтухи могут быть также различные
факто­ры, ведущие к гемолизу: гемолитические яды, всасывание в кровь продуктов
распада обширных гематом.
Паренхиматозная (печеночная) желтуха развивается в результате повреждения
гепатоцитов, способность которых связывать сво бодный билирубин крови и
переводить его в билирубин   глюкуронид (прямой билирубин) уменьшается. При этом
образовавшийся прямой билирубин лишь частично поступает в желчные капилляры, а
большая его часть возвращается обратно в кровяное русло. Наиболее частыми
причинами паренхиматозной желтухи являются вирусный гепатит, лептоспироз
(болезнь Васильева - Вейля), цирроз печени, отравление некоторыми видами ядов
(четьгреххлористый углерод, тетрахлорэтан, соединениями мышьяка, фосфора и др.).
Механическая (подпеченочная, обтурационная) желтуха разви­вается в результате
частичной или полной непроходимости желче-выводящих путей с нарушением пассажа
желчи в кишечник Меха­ническая желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом,
стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы
и желчевыводящих путей.
На практике легче всего поставить диагноз гемолитической желтухи. При
дифференциальной диагностике паренхиматозной и механической желтухи возникают
довольно значительные слож­ности.
При гемолитической желтухе кожный покров приобретает лимонно-желтую окраску,
желтуха выражена умеренно, кожного зуда нет. При выраженной анемии можно
определить некоторую блед­ность кожного покрова и слизистых оболочек на фоне
имеющейся желтухи. Печень нормальных размеров или несколько увеличена. Селезенка
умеренно увеличена. При некоторых видах вторичного гиперспленизма (см. раздел
"Гиперспленизм") может быть выявле­на выраженная спленомегалия. Моча имеет
темный цвет за счет повышенной концентрации уробилиногена и стеркобилиногена.
Реакция мочи на билирубин отрицательная. Кал интенсивно темно-бурого цвета,
концентрация стеркобилина в нем резко повышена.
В анализах крови повышение уровня непрямого билирубина, концентрация прямого
билибурина не повышена. Анемия, как правило, умеренно выражена, ретикулоцитоз.
СОЭ несколько уве­личена. Печеночные пробы, холестерин крови в пределах нормы.
Уровень сывороточного железа крови повышен.
При паренхиматозной желтухе кожный покров шафраново-желтого цвета с рубиновым
оттенком. Кожный зуд выражен незна­чительно. Такой характер желтухи отмечают
только на ранних ста­диях ее развития, а по происшествии 3--4 нед и более окраска
кож ного   покрова   приобретает   желтовато-зеленоватый   оттенок вследствие
накопления в тканях биливердина. Печень увеличена и уплотнена, болезненна (при
вирусном гепатите, холангите), может быть и уменьшена, безболезненная при
пальпации (при циррозе печени). Селезенка у большинства больных доступна
пальпации. Доступная пальпации увеличенная селезенка почти наверняка позволяет
исключить механический характер желтухи. Нередко при паренхиматозной желтухе,
обусловленной циррозом печени, появ­ляются симптомы портальной гипертензии
(варикозное расширение вен пищевода, геморроидальные кровотечения, расширение
подкож­ных вен передней брюшной стенки).
В анализах крови определяют увеличение СОЭ, повышение уровня прямого и непрямого
билирубина, холестерин, как правило, не повышен. Уровень железа сыворотки крови
в норме или несколь­ко повышен, концентрация протромбина снижена. Уровень транс
аминаз крови повышен, особенно значительно при паренхиматозной желтухе,
обусловленной вирусным гепатитом.
В моче реакция на присутствие уробилина и уробилиногена резко повышена.
Билирубинурия имеет перемежающийся характер. При тяжелом поражении печеночной
паренхимы нет билирубинурии Функциональные пробы печени имеют важное
дифференциально диагностическое значение только на ранних стадиях развития
жел­тухи. При механической желтухе длительностью более 4 нед за счет вторичного
повреждения гепатоцитов функциональные пробы изме­няются так же, как и при
паренхиматозной желтухе.
При механической желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а
при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях -- характерный землистый оттенок.
При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает
черновато-бронзовую окраску.
При обтурационной желтухе, обусловленной желчнокаменнои болезнью, в начале
заболевания появляются характерные присту­пообразные боли по типу печеночной
колики, иногда желтуха по является на фоне острого холецистита. При опухолях
панкреато дуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих бо