бескаменного стенке желчного пузыря (катаральный, флегмонозный,
гангреноз-холецистита аналогичны таковым при остром калькулезном холе­цистите,
так же как и степень морфологических изменений в ный холецистит). В диагностике
и выборе способа лечения больного решающее значение принадлежит данным
объективного обследо­вания больного, динамике клинической картины болезни на
фоне проводимого лечения. При деструктивных формах холецистита при­бегают к
хирургическому лечению. Операция выбора -- холецистэк-томия с интраоперационным
исследованием проходимости желчных протоков (холангиография). Необходимость
интраоперационной холангиографии диктуется тем, что при бескаменном холецистите
иногда можно обнаружить мелкие камни в желчных протоках, рубцовый стеноз
большого дуоденального сосочка, что требует рас­ширения объема выполняемой
операции. Довольно часто острый бескаменный холецистит сочетается с
воспалительными изменения­ми и в поджелудочной железе (холецистопанкреатит).
Увеличенная головка поджелудочной железы сдавливает терминальный отдел общего
желчного протока, вызывая желчную гипертензию. В этих случаях во время операции
необходимо дренирование желчных путей для ликвидации желчной гипертензии.
Хронический бескаменный холецистит. Клиника бескаменного хронического
холецистита похожа на клинику хронического каль­кулезного холецистита. Однако
боли в правом подреберье не носят столь интенсивного характера, но отличаются
длительностью, почти постоянным характером, усиливаются после погрешности в
диете. В диагностике наиболее информативны холецистохолангиография,
ультразвуковая эхолокация желчного пузыря. Сходную клиничес­кую картину могут
давать многие заболевания других органов пи­щеварительной системы -- гастрит,
язвенная болезнь, грыжи пище­водного отверстия диафрагмы, хронический колит и
др. Вот почему при подозрении на хронический бескаменный холецистит необхо­димо
тщательное разностороннее обследование больного. При дли­тельном упорном течении
хронического бескаменного холецистита, при неэффективности медикаментозного
лечения показана холецистэктомия.
ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
У подавляющего большинства больных желчнокаменной бо­лезнью хирургическое
лечение приводит к выздоровлению и полно­му восстановлению трудоспособности.
Иногда у больных сохра­няются некоторые симптомы болезни, которые были у них до
операции или появляются новые жалобы. Причины этого весьма разнообраз­ны, но тем
не менее данное состояние больных, перенесших холецистэктомию, объединяют
собирательным понятием "постхолецистэкто-мический синдром". Сам термин неудачен,
так как далеко не всегда удаление желчного пузыря служит причиной развития
болезненного состояния больного. Основными условиями развития так называе­мого
постхолецистэктомического синдрома служат: 1) болезни ор­ганов
желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический
колит, рефлюкс-эзофагит. Эта группа болезней является наиболее частой причиной
постхолецист­эктомического синдрома, 2) органические поражения желчных путей:
оставленные при холецистэктомии камни в желчных прото­ках (так называемые
"забытые камни"), стриктура большого дуоде­нального сосочка или терминального
отдела холедоха, длинная культя пузырного протока или даже оставленная часть
желчного пузыря, где вновь могут образовываться камни, ятрогенные повреж­дения
гепатикохоледоха с последующим развитием рубцовой стрик­туры Эта группа причин
связана с дефектами как оперативной техники, так и недостаточным
интраоперационным исследованием проходимости желчных протоков; 3) заболевания
органов гепато-панкреатодуоденальной зоны: хронический гепатит, панкреатит,
дискинезия желчных протоков, перихоледохеальный лимфаденит. Лишь причины второй
группы можно прямо или косвенно поставить в связи с выполненной ранее
холецистэктомией, другие причины связаны с дефектами дооперационного
обследования больных и своевременно недиагностированными заболеваниями системы
органов пищеварения.
В выявлении причин, приведших к развитию постхолецистэкто­мического синдрома,
помогает тщательно собранный анамнез за­болевания, данные инструментальных
методов исследования орга­нов пищеварительной системы. Наиболее информативны при
иссле­довании состояния внепеченочных желчных протоков инфузионная
холангиография, ретроградная панкреатохолангиография, при механической желтухе --
чрескожная чреспеченочная холангиогра­фия, ультразвуковая эхолокация и
компьютерная томография.
При выявлении органических поражений желчных протоков больным показана повторная
операция. Характер операции зависит от конкретной причины, вызвавшей
постхолецистэктомический синд­ром. Как правило, повторные операции на желчных
путях сложны и травматичны,требуют высокой квалификации хирурга. При длинной
культе пузырного протока или оставлении части желчного пузы­ря производят их
удаление, при холедохолитиазе и стенозе большого
дуоденального сосочка выполняют те же операции, что и при ос­ложненном
холецистите. При протяженных посттравматических стриктурах внепеченочных желчных
путей выполняют наложение билиодигестивных анастомозов с двенадцатиперстной или
тощей кишкой.
В профилактике постхолецистэктомического синдрома ведущая роль принадлежит
тщательному обследованию больных до опера­ции с выявлением сопутствующих
заболеваний органов пищева­рительной системы, а также тщательной методике
операции при желчнокаменной болезни с обязательным исследованием состояния
внепеченочных желчных путей во время операции.
ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Доброкачественные опухоли желчного пузыря (папилломы, реже множественные --
папилломатоз, фибромы, миомы, аденомы) не имеют специфической клинической
картины, их выявляют при холе цистэктомии, предпринятой по поводу калькулезного
холецистита или на вскрытии. Эти опухоли нередко сочетаются с желчнокамен­ной
болезнью (особенно папилломы). До операции правильный диагноз можно поставить с
помощью холецистографии и ультра­звуковой эхолокации В отличие от камня желчного
пузыря при холецистографии дефект наполнения или ультразвуковая структура не
меняют своего положения при изменении положения тела боль­ного Опухоль желчного
пузыря является показанием к операции -- к холецистэктомии, так как нельзя
исключить ее злокачественное перерождение.
Злокачественные опухоли желчного пузыря (рак, саркома). Рак желчного пузыря
занимает 5--6-е место в структуре всех зло­качественных опухолей органов
желудочно-кишечного тракта (2 8% от всех злокачественных опухолей). Отмечено
увеличение частоты заболеваемости раком желчного пузыря среди населения развитых
стран, так же как и увеличение частоты желчнокаменной болезни. Раком желчного
пузыря болеют чаще женщины старше 40 лет, у которых и чаще наблюдается
желчнокаменная болезнь. Из этого следует, что в развитии рака желчного пузыря
сущест­венная роль принадлежит холелитиазу. По некоторым сообщениям, рак
желчного пузыря в 80--100% случаев сочетается с желчнока­менной болезнью
По-видимому, частая травматизация и хроничес­кое воспаление слизистой оболочки
желчного пузыря являются пусковым моментом в дисплазии эпителия желчного пузыря
Рак желчного пузыря отличают быстрое метастазирование опухоли по лимфатическим