портальной гипертензии --определении уровня препятствия для оттока крови из
воротной вены, имеют инструментальные методы исследования (целиакография --
артериальная и венозная фазы, каваграфия, спленопортография и др.). При
внутрипеченочной форме синдрома ценная информация может быть получена при
лабораторных методах исследования, отражающих функциональное, состояние печени.
Спленопортография и спленоманометрия. Манипуляции выпол­няют в рентгеновском
кабинете, желательно под контролем рент-генотелевизионного экрана. Под местной
анестезией пунктируют селезенку (ориентируясь на ее перкуторные границы и тень
на рентгеновском экране). К игле, введенной в ткань селезенки, при­соединяют
аппарат Вальдмана и измеряют кровяное давление. При портальной гипертензии
давление обычно превышает 250 мм вод. ст., иногда достигает 500--600 мм вод. ст.
и более. После измерения давления через иглу вводят контрастное вещество
(верографин, кардиотраст и др.) и делают серию рентгенограмм. Характерные
симптомы портальной гипертензии при спленопорто-графии: значительное расширение
воротной вены и ее притоков, бедность внутрипеченочного сосудистого рисунка при
внутрипече­ночной форме синдрома; участок тромботической окклюзии ворот­ной или
селезеночной вены при предпеченочной форме синдрома. Для диагностики
надпеченочной формы синдрома портальной гипер­тензии применяют каваграфию
(введение контраста в нижнюю полую вену через вены бедра по Сельдингеру). При
каваграфии можно определить уровень препятствия оттока крови из печеночных вен,
место сужения или окклюзии нижней полой вены. Возможна также селективная
катетеризация печеночных вен с выполнением серии рентгеновских снимков. При
целиакографии удается отдиф-ференцировать внутри- и предпеченочную формы
синдрома. Обычно отмечается расширение и извитость   селезеночной   артерии,
сужение печеночной артерии, обеднение внутрипече­ночного сосудистого рисунка. В
венозную фазу хорошо видны расширенные селезеночная и воротная вены.
Лечение: комплекс лечебных мероприятий как в отношении заболевания, вызвавшего
портальную гипертензию, так и в отно­шении самого синдрома портальной
гипертензии. При предпеченоч­ной форме синдрома больные подлежат хирургическому
лечению. Наиболее часто применимая операция -- спленэктомия с оменторе-нопексией.
После удаления селезенки происходит значительное снижение портального давления,
ликвидируются явления гипер-спленизма. Подшивание большого сальника к почке
(после предва­рительной декапсуляции) предусматривает последующее развитие
органных портокавальных анастомозов, что также приводит к дальнейшему снижению
давления в воротной вене. При наличии предпеченочного блока у больных с
рецидивирующими кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода
спленэктомию сочетают с наложением прямых портокавальных сосудистых
анасто­мозов: спленоренального, мезентерико-кавального или прямого
портокавального анастомоза.
При лечении больных циррозом печени, осложненном порталь ной гипертензией,
хирургическое лечение возможно лишь при отсутствии активного процесса в печени и
симптомов печеночной недостаточности Выбор метода операции определяют с учетом
возраста, общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний, степени
компенсации нарушенных функций печени, высоты портального давления, выраженности
гиперспленизма и др-Отмечено, что наилучшие результаты при наложении
портока­вальных анастомозов наблюдаются у больных с уровнем билиру-бина в крови
ниже 0,02 г/л (2 мг%), уровнем альбумина в крови выше 0,35 г/л (3,5 г%), при
отсутствии асцита и неврологических расстройств. В группе больных при уровне
билирубина в крови свыше 0,03 г/л (3 мг%), концентрации альбумина в крови ниже
0,03 г/л (3 г%), при наличии асцита, нарушений питания и невро­логических
расстройств результаты операции плохие Очень высока послеоперационная
летальность
Применение прямых сосудистых портокавальных анастомозов направлено на быстрое
снижение портального давления за счет массивного сброса крови в систему нижней
полой вены Прямые портокавальные анастомозы часто дают тяжелую энцефалопатию за
счет гипераммониемии, поэтому в настоящее время их стали применять реже по
строгим показаниям.
Спленэктомия не имеет самостоятельного значения в лечении портальной
гипертензии, ее применяют при выраженном гиперспле низме (см раздел
"Селезенка"), и, как правило, дополняют нало­жением сосудистого спленоренального
анастомоза Последний до­вольно часто тромбируется и не обеспечивает желательную
деком прессию в портальной системе Вполне удовлетворительные резуль таты дают
сочетание спленэктомии с оменторенопексией (после декапсуляции почки), перевязка
левой желудочной артерии и вен в области кардии и абдоминального отдела пищевода
с целью прекращения оттока крови из вен желудка в расширенные вены пищевода.
Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода начинают с
консервативных мероприятий: производят тампонаду пищевода зондом Блэкмора,
применяют гемостатическую терапию, гемотрансфузию, питуитрин (для снижения
портального давления). Зонд Блэкмора состоит их трехпросветной резиновой трубки
с двумя баллонами круглой и цилиндрической формы
Два канала зонда служат для раздувания баллонов, третий (откры­вающийся в
дистальной части зонда) для аспирации желудочного содержимого (контроль за
эффективностью гемостаза). Зонд Блэк-мора вводят через нос в желудок, раздувают
дистальный (желу­дочный) баллон, нагнетая 60--70 мл воздуха. Затем зонд
подтяги­вают до ощущения сопротивления, возникающего при локализации балло"на в
области кардии. После этого в пищеводный баллон нагнетают 100--150 мл воздуха. В
таком состоянии стенки эластич­ного баллона оказывают равномерное давление по
всей окружности пищевода, сдавливая кровоточащие вены дистального отдела
пище­вода и кардиального отдела желудка. Через несколько часов ослабляют
давление в баллонах, контролируя по зонду эффект гемостаза. Длительность
нахождения зонда в пищеводе не должна превышать 2 сут из-за опасности развития
пролежней. Применение флебосклерозирующих препаратов (варикоцид, тромбовар и
др.) в лечении кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода осуществляют
через эзофагоскоп. Через эндоскоп специальной иглой в просвет вены или
паравенозно вводят препарат, вызываю­щий повреждение интимы вены, ее слипание в
облитерацию про­света. С целью создания благоприятных условий для слипания
стенок варикозных вен на 1 сут вводят зонд Блэкмора.
При безуспешности медикаментозного лечения кровотечения из варикозно расширенных
вен пищевода в качестве вынужденной меры применяют различные типы хирургических
вмешательств, направленных на остановку кровотечения и разобщение
портока-вальных анастомозов гастроэзофагеальной зоны. В связи с тяжелым
состоянием больного наиболее часто используют операцию чрез-желудочной перевязки
расширенных вен пищевода и кардии или прошивание субкардиального отдела
сшивающими аппаратами. Значительно реже выполняют проксимальную резекцию желудка
и абдоминального отдела пищевода, наложение сосудистого прямого лортокавального
анастомоза.
Прогноз: неблагоприятный, летальность после этих типов операций достигает 75%.
ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Термин "печеночная недостаточность" является собирательным понятием, включающим
в себя не только нарушение одной или нескольких функций печени, но и нарушение