Материалы размещены исключительно с целью ознакомления учащихся ВУЗов, техникумов, училищ и школ.
Главная - Наука - Медицина
Кузин М.И. - Хирургические болезни

Скачать книгу
Вся книга на одной странице (значительно увеличивает продолжительность загрузки)
Всего страниц: 245
Размер файла: 1707 Кб
Страницы: «« « 201   202   203   204   205   206   207   208   209  210   211   212   213   214   215   216   217   218   219  » »»

дуоденальным содержимым, не приносящая больному облегчения. Температура тела
повышается до субфебрильной. Умеренная тахикардия до 100 в минуту, иногда
некоторое повышение артериального латения. Язык влажный, мо­жет быть обложен
беловатым налетом.  Живот учавствует в акте дыхания, отмечается некоторое
отставание правой половины брюшной стенки (в верхних отделах) в акте дыхания.
При пальпации  живота возникает резкая болезненность в правом подреберьи,
особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц
брюшной стенки нет или оно выражено незначительно. Положи тельные симптомы
Ортнера--Грекова, Мерфи, Мюсси--Георги­евского. Иногда можно прощупать
увеличенный, умеренно болез­ненный желчный пузырь В анализе крови умеренный
лейкоцитоз 10--12Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большин­ства больных
провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого
катарального холецистита более продол­жителен (до нескольких суток) и
сопровождается неспецифически­ми симптомами воспалительного процесса
(гипертермия, лейкоци­тоз, увеличение СОЭ).
Флегмонозныи холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику. Боли
значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления. Боли усиливаются
при дыхании, кашле, пере­мене положения тела. Чаще возникает тошнота и
многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела
достигает фебрильной, тахикардия возрастает до 110--120 в мину­ту. Живот
несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую
половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации возникает резкая
болезненность в пра вом подреберье, выражена мышечная защита, нередко можно
опре­делить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный
пузырь. Положительный симптом Щеткина в правом верх нем квадранте живота.
Положительные симптомы Ортнера--Гре­кова, Мерфи, Мюсси Георгиевского. В анализе
крови лейкоцитоз (до 20-22влево, увеличение СОЭ.
Макроскопически желчный пузырь увеличен в размерах, стен­ка его утолщена,
багрово-синюшнего цвета, на покрывающей его брюшине фибринозный налет, в
просвете гнойный экссудат. Если при катаральной форме острого холецисчига при
микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек
стенки желчного пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холе­цистите выявляют
выраженную инфильтрацию стенки желчного пу­зыря лейкоцитами, пропитывание
гнойным экссудатом, иногда с образованием гнойников в стенке желчного пузыря.
Гангренозный холецистит характеризуется бурным клиническим течением, обычно
является продолжением флегмонозной стадии вос­паления, когда защитные силы
организма не в состоянии справить­ся с вирулентной микробной флорой. Иногда
первично гангреноз­ный холецистит возникает при тромбозе пузырной артерии. На
пер­вое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явле­ниями местного
или разлитого гнойного перитонита (что особенно выражено при перфорации стенки
желчного пузыря). Гангренозная форма воспаления наблюдается чаще у людей
пожилого н старчес­кого возраста со сниженными регенеративными способностями
тканей, снижением реактивности организма и нарушением крово­снабжения стенки
желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной аорты и ее
ветвей. При перфорации
пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонта. Со стояние больных
тяжелое, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная. Выраженная
тахикардия (до 120 в минуту и бо­лее). Учащенное поверхностное дыхание (больной
щадит диаф рагму при дыхании). Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника,
правые его отделы не участвуют в акте дыхания, пери стальтика кишечника резко
угнетена, а при диффузном перитоните отсутствует. Выражено защитное напряжение
мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Перкуторно можно
определить иногда притупление звука над правым латераль­ным каналом живота. В
лабораторных анализах: высокий лейко­цитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и
кислотно-щелоч­ного состояния, протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктив
ного воспаления и тяжелой интоксикации).
Острый холецистит у людей пожилого и особенно старческого возраста со снижением
общей реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний имеет стертое
течение. Гангренозный холецистит чаще всего развивается у таких людей. У
стариков нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, неярко вы­ражено
защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, нет высокого лейкоцитоза. Вот
почему у больных старческого возраста могут встретиться довольно серьезные
затруднения в диагностике острого холецистита, оценке состояния и выборе
лечения.
В типичных случаях диагностика острого холецистита на пред­ставляет серьезных
проблем. Вместе с тем следует отметить, что с похожей клинической картиной может
протекать острый аппенди цит при подпеченочном расположении отростка, острый
панкреатит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, почеч­ная
колика и некоторые другие заболевания органов брюшной полости.
Водянка желчного пузыря развивается при завершении присту­па острого холецистита
(катарального), если микробная флора желчи обладает небольшой вирулентностью и
сохранена окклюзия шейки желчного пузыря или пузырного протока. В желчном пузыре
происходит всасывание составных частей желчи, бактерии поги­бают, содержимое
желчного пузыря становится бесцветным, сли­зистого характера. При физикальном
исследовании больных можно пропальпировать дно увеличенного, растянутого,
безболезненного желчного пузыря.
При стихании острых воспалительных изменений в стенке желч­ного пузыря может
развиться эмпиема желчного пузыря. Больные жалуются на тупые тянущие боли в
правом подреберье, несколько усиливающиеся после еды, эпизодические повышения
температуры до 37,8--38°С, пальпаторно можно определить увеличенный, слабо
болезненный желчный пузырь.
Холедохолитиаз -- одно из наиболее частых осложнений желч-нокаменной болезни и
калькулезного холецистита (у 20% больных) У людей пожилого и старческого
возраста холедохолитиаз наблю
дается чаще в 2 3 раза. Камни в общий желчный проток попадают у подавляющего
большинства больных из желчного пузыря. Миграция камней из желчного пузыря
возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки
желчного пузыря или гартмановского кармана с образованием широкого свища между
желчным пузырем и общим желчным протоком. Миграция камней в общий желчный проток
способствует также нарушению моторной деятельности желчного пузыря и в первую
очередь, сфинктера Люткенса. У некоторых больных (1--5%) возможно первичное
образование камней в желчевыводящих путях.
Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптом но. Даже при
множественных камнях гепатикохоледоха нарушения пассажа желчи возникают далеко
не всегда. Желчь как бы обтекает камни, находящиеся в просвете внепеченочных
желчных путей, и если нет препятствия в терминальном отделе холедоха свободно
поступает в двенадцатиперстную кишку. При миграции камней в наиболее узкие

Страницы: «« « 201   202   203   204   205   206   207   208   209  210   211   212   213   214   215   216   217   218   219  » »»
2007-2013. Электронные книги - учебники. Кузин М.И., Хирургические болезни