размеры желчного пузыря могут претерпевать изменения при воспалительных и
рубцовых его изменениях. Выделяют дно, тело и шейку желчного пузыря, которая
переходит в пузырный проток. Часто у шейки желчного пузыря образуется
бухтообразное выпячивание   карман Гартмана. Пузырный проток чаще впадает в
правую  полуокружность холедоха под острым углом. Другие варианты впадения
пузырного протока в правый печеночный проток, в левую полуокружность общего
печеночного протока, высокое и низкое впадение протока когда пузырный проток на
большом протяжении сопровождает общий печеночный проток. Стенка желчного пузыря
состоит из трех оболочек слизистой, мышечной и фиброзной. Слизистая оболочка
пузыря образует многочисленные складки В области шейки пузыря и начальной части
пузырного протока они получили название клапанов Гейстера, которые в более
дистальных отделах пузырного про тока вместе с пучками гладкомышечных волокон
образуют сфинктер. Люткенса Слизистая оболочка образует множественные
выпячивания, расположенные между мышечными пучками -- синусы Рокитанского -
Ашоффа. В фиброзной оболочке, чаще в области ложа пузыря, расположены
аберрантные печеночные канальцы не сообщающиеся с просветом желчного пузыря.
Крипты и аберрантные канальцы могут быть местом задержки микрофлоры, что
обусловливает воспаление всей толщи стенки желчного пузыря.
Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через пузырную артерию идущую к
нему со стороны шейки желчного пузыря одним или двумя стволами от собственной
печеночной артерии или ее правой ветви. Известны и другие варианты отхождения
пузырной артерии.
Лимфоотток происходит в лимфатические узлы ворот печени и лимфатическую систему
самой печени.
Иннервация желчного пузыря осуществляется из печеночного сплетения,
образованного ветвями чревного сплетения, левого блуждающего нерва и правого
диафрагмального нерва.
Желчь, продуцируемая в печени и поступающая во внепеченочные желчные протоки,
состоит из волы (97%), желчных солей (1--2%), пигментов, холестерина и жирных
кислот (около 1%). Средний дебит выделения желчи печенью 40 мл/мин. В
межпищеварительный период сфинктер Одди находится в состоянии сокращения. При
достижении определенного уровня давления в общем желчном протоке раскры­вается
сфинктер Люткенса, и желчь из печеночных протоков попадает в желчный пузырь. В
желчном пузыре происходит концентрация желчи за счет всасывания воды и
электролитов. При этом концентрация основных компонентов желчи (желч­ных кислот,
пигментов, холестерина, кальция) повышается в 5--10 раз от их исходного
содержания в печеночной желчи. Пища, кислый желудочный сок, жиры, попадая на
слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, вызывают выделения в кровь
интестинальных гормонов -- холецистокинина, секретина, которые вызывают
сокращение желчного пузыря и одновременное расслабление сфинктера Одди. Когда
пища покидает двенадцатиперстную кишку и содержимое двенадцатиперстной киш­ки
вновь становится щелочным, прекращается выделение в кровь гормонов, сокра­щается
сфинктер Одди, препятствуя дальнейшему поступлению желчи в кишечник. В сутки в
кишечник поступает около 1 л желчи.
ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ
Атрезия внутри- или внепеченочных протоков и желчного пу­зыря. Основным
выражением атрезии протоков является механи­ческая желтуха, которая возникает у
ребенка при рождении и прогрессивно нарастает. Быстро развивается билиарный
цирроз печени с портальной гипертензией (за счет внутрипеченочного бло­ка).
Появляются нарушения белкового, углеводного, жирового обмена, нарушается
свертывающая система крови в сторону гипо-коагуляции. Лечение атрезии желчных
протоков хирургическое -- наложение билиодигестивных анастомозов между вне- или
внутри-печеночными желчными протоками'и кишкой (тощей или двенад­цатиперстной)
или желудком. При атрезии внутрипеченочных желч­ных протоков хирургическое
вмешательство невозможно.
Киста общего желчного протока -- характеризуется кистозным расширением
гепатикохоледоха шаровидной или овальной формы. При этом терминальная часть
холедоха у больных не расширена, а часто и сужена, имеет необычный ход. Болезнь
в основном прояв­ляется тупыми болями в эпигастральной области и правом
под­реберье, механической желтухой, за счет застоя густой желчи в полости
кистозно расширенного общего желчного протока. При пальпации можно прощупать в
правом подреберье округлое обра­зование, мягкоэластической консистенции.
Диагноз: представляет трудности, требует применения сов­ременных
инструментальных методов исследования -- холангиографии, эхолокации, компьютерной
томографии, лапароскопии.
Лечение:   хирургическое -- используют билиодигестивные анастомозы между кистой и
двенадцатиперстной или тощей кишкой (с иссечением большей части стенок кисты или
без их иссечения).
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Открытые повреждения желчных путей возникают при ране­ниях огнестрельным или
холодным оружием, во время выполнения хирургического вмешательства, закрытые --
при тупой травме жи­вота. За исключением интраоперационных травм, все другие
по­вреждения внепеченочных желчных путей сочетаются с поврежде­ниями печени,
желудка, кишечника и др.
Лечение: хирургическое. Выбор метода операции зависит от характера повреждения
желчных путей, их протяженности, общего состояния больного. Интраоперационные
повреждения вне­печеночных желчных протоков встречаются при холецистэктомии,
когда затруднена ориентировка в анатомических образованиях  вследствие
выраженных воспалительно-рубцовых изменений пузыря и
печеночно-двенадцатиперстной связки, аномалий строения желчных протоков или
анатомических вариантов желчных протоков, а также в результате технических
ошибок хирурга. Чаще проис­ходит ранение стенки правого печеночного или общего
желчного протока, реже -- их полное пересечение или лигирование, когда эти
анатомические образования принимают за пузырный проток. Повреждения
внепеченочных желчных путей встречаются при ре­зекции желудка (в 0,5% случаев),
особенно по поводу низких .постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки. При
резекции желудка возможно пристеночное ранение общего желчного протока или его
полное пересечение.
У большинства больных повреждение магистральных желчных протоков выявляют во
время операции, реже -- в послеоперацион­ном периоде, при развитии наружных
желчных свищей или ме­ханической желтухи.
Оперативная коррекция повреждения внепеченочных желчных путей требует у каждого
больного индивидуального выбора восста­новительно-реконструктивных операций.
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Желчнокаменная болезнь является распространенным заболе­ванием, поражающим людей
чаще всего в возрасте старше 40 лет. Особенно часто это заболевание наблюдается
среди городского на­селения промышленно развитых стран Европы и Северной
Америки. По данным большинства исследователей, от 10 до 25% всего насе­ления
Европы страдают желчнокаменной болезнью. У людей старше 70 лет этот показатель
возрастает до 30--40%. Чаще болеют женщины.