Материалы размещены исключительно с целью ознакомления учащихся ВУЗов, техникумов, училищ и школ.
Главная - Наука - Медицина
Кузин М.И. - Хирургические болезни

Скачать книгу
Вся книга на одной странице (значительно увеличивает продолжительность загрузки)
Всего страниц: 245
Размер файла: 1707 Кб
Страницы: «« « 196   197   198   199   200   201   202   203   204  205   206   207   208   209   210   211   212   213   214  » »»

внутрипеченочную, надпеченочную и смешанную.
Предпеченочная форма синдрома обусловлена врожденными аномалиями развития
воротной вены и ее тромбозом. Врожденные аномалии развития воротной вены-
врожденное отсутствие (апла­зия, гипоплазия, атрезия, заращение просвета вены на
всем протя
жении или на каком-либо сегменте). Атрезия воротной вены свя зана с
распространением на воротную вену нормального процесса облитерации,
происходящего в пупочной вене и аранциевом прото­ке Тромбоз воротной вены
наблюдается при септических процессах (гнойных процессах в органах брюшной
полости, сепсисе, септи копиемии, пупочном сепсисе) в результате ее сдавления
воспали­тельным, опухолевидным инфильтратом, кистами и др.
Внутрипеченоччая форма синдрома портальной гипертензии у подавляющего
большинства больных связана с циррозом печени Реже причиной блока могут быть
очаговые склеротические и рубцо-вые процессы в ткани печени. Около 80% больных с
синдромом портальной гипертензии имеют внутрипеченочную форму блока.
Надпеченочная форма обусловлена затруднением оттока крови из печеночных вен.
Причиной затруднения оттока крови из печени может быть эндофлебит печеночных вен
с их частичной или полной непроходимостью (болезнь Киари).  Выделяют также
синдром Бадда -- Киари, при котором надпеченочная форма портальной гипертензии
связана с тромботической окклюзией полой вены на уровне печеночных вен или
несколько проксимальнее. Одна из причин -- аномалии развития нижней полой вены
Затруднение от­тока крови из печени может быть связано также с констриктивным
перикардитом, недостаточностью трикуспидального клапана, со сдавлением нижней
полой вены извне (с.(ухоли, кисты и др. ).
Смешанная, или комбинированная, форма синдрома портальной гипертензии связана с
развитием тромбоза воротной вены у боль­ных с циррозом печени.
При портальной гипертензии вследствие резкого повышения гидростатического
давления в системе воротной вены до 350-- 450 мм вод ст и выше (при норме 200 мм
вод ст ) отток крови происходит через естественные портокавальные анастомозы
Выде­ляют три группы портокавальных анастомозов.
1. Анастомозы в области кардиального отдела желудка и абдо минального отдела
пищевода Кровь из воротной вены попадает через венозные сплетения указанных
органов по непарной вене в нижнюю полую вену При варикозном расширении вен
пище­вода могут возникать кровотечения из них Возникновению крово­течения
способствуют изъязвления стенки, связанные с рефлюкс эзофагитом
2. Анастомозы между верхними, средними и нижними прямоки-шечными (ректальными)
венами. При этом кровь из верхних прямокишечных вен, относящихся к портальной
системе, по системе анастомозов попадает во внутренние подвздошные вены и далее
в нижнюю полую вену При расширении вен подслизистого спле­тения прямой кишки на
фоне портальной гипертензии могут возни­кать довольно обильные ректальные
кровотечения
3. Анастомозы между околопупочными венами и пупочной (при ее незаращении),
сбрасывающие кровь из воротной вены через пупочную и далее в вены передней
брюшной стенки, откуда кровь оттекает как в нижнюю, так и верхнюю полую вену При
выражен­
ном расширении этой группы портокавальных анастомозов можно отметить
своеобразный рисунок извитых расширенных подкожных вен передней брюшной стенки,
обозначаемый термином "голова медузы".
Клиника: клинические проявления различных форм порталь­ной гипертензии связаны
прежде всего с тем первичным заболе­ванием, которое послужило причиной повышения
давления в во­ротной вене. Это необходимо учитывать при расспросе больного и
анализе клинической картины заболевания, когда возникли уже грозные осложнения
портальной гипертензии -- кровотечение, тром­боз воротной вены и др.
Для портальной гипертензии характерны следующие симптомы и синдромы:
спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и желудка, кровотечение из
них, а также из геморроидальных вен, асцит, диспепсические явления (боли в
эпигастральной обла­сти, отсутствие аппетита, тошнота, запоры), печеночные знаки
("сосудистые звездочки", "печеночные ладони" и др), гиперспле-низм
(тромбоцитопения, лейкопения, реже   анемия), нарушения свертывающей системы
крови в сторону гипокоагуляции
При предпеченочной форме синдрома заболевание возникает чаще в детском возрасте,
протекает относительно благоприятно. Макроскопически у некоторых больных
воротная вена замещена множеством мелких расширенных вен (кавернома). Наиболее
час тые проявления заболевания- кровотечения из вен пищевода (ко­торые иногда
являются первым симптомом заболевания), сплено­мегалия гиперспленизм, тромбоз
воротной вены.
При внутрипеченочной форме портальной гипертензии ведущими в клинике являются
симптомы цирроза печени. Характер течения заболевания зависит от природы цирроза
печени (постнекротиче ский, алкогольный и др. ), активности процесса, степени
компен­сации нарушенных функций печени. Портальная гипертензия про­является у
этих больных геморрагическими осложнениями, сплено-мегалией, расширением вен
передней брюшной стенки, асцитом Грозным осложнением является кровотечение из
вен пищевода и желудка При этом возникает срыгивание или рвота неизмененной
кровью без предшествующих каких-либо болевых ощущений в эпигастральной области
При затекании крови в желудок, при массивном кровотечении можно наблюдать рвоту
измененной кровью цвета кофейной гущи, мелену. Быстро возникают симптомы
постгеморрагической анемии. Летальность при первом кровотечении из вен пищевода
при циррозе высока -- 30% и более. Повторные кровотечения, асцит, желтуха (за
счет поражения паренхимы печени) -- признаки запущенной стадии цирроза печени,
что остав­ляет мало шансов на успех медикаментозного или хирургического лечения
синдрома портальной гипертензии при этом заболевании.
Надпеченочная форма синдрома портальной гипертензии чаще обусловлена болезнью
Киари или синдромом Бадда -- Киари. При острой форме развития болезни внезапно
возникают довольно сильные боли в эпигастральной области, правом подреберье,
интенсивно нарастает гепатомегалия, гипертермия, асцит. Смерть боль­ных
наступает в результате профузных кровотечении из вен пище­вода или от
печеночно-почечной недостаточности.
При хронической форме течения болезни постепенно нарастают гепатомегалия и
спленомегалия, развивается коллатеральная ве­нозная сосудистая сеть на передней
брюшной стенке, нарастает асцит, истощение, возникают нарушения белкового обмена
(гипоальбуминемия).
Прогноз: неблагоприятен.
Лечение: симптоматическое. В редких случаях, когда синдром Бадда -- Киари
обусловлен мембранозным заращением печеночных вен или нижней полой вены,
возможно хирургическоевмешательство -- рассечение   мембран.
Диагностика: первым при портальной гипертензии применяют  рентгенологическое
исследование пищевода и желудка для выявления варикозного расширения вен в
дистальной части пищевода в виде множественных овальных и округлых дефектов
наполнения. Однако эффективность этого способа иссле­дования не превышает 50%.
Более информативна фиброэзофагоскопия. Важное значение в диагностике синдрома

Страницы: «« « 196   197   198   199   200   201   202   203   204  205   206   207   208   209   210   211   212   213   214  » »»
2007-2013. Электронные книги - учебники. Кузин М.И., Хирургические болезни