Наиболее четкое изображение желчного пузыря и желчевыво-дящих протоков может
быть получено при инфузионной холеграфии. Для этого 60--80 мл контрастного
вещества с 200 мл 5% раст­вора глюкозы вводят внутривенно капельно в течение
20--25 мин, после чего производят серию рентгеновских снимков. Для провока­ции
спазма сфинктера Одди и временного затруднения выделения желчи в кишку больным
вводят раствор морфина. Высокая степень насыщения желчи рентгеноконтрастным
веществом обеспечивает хорошее изображение внепеченочных желчных путей. При
инфу­зионной холеграфии аллергические реакции возникают значительно реже, чем
при внутривенной холеграфии. Рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря и
желчных путей невыполнимо при нарушении функционального состояния гепатоцитов, в
частности при билирубинемии свыше 0,02--0,03 г/л (2--3 мг%). В этом случае ни один
из перечисленных выше способов холеграфии не позволит получить контрастирование
желчных путей.
В последние годы в диагностике желчнокаменной болезни на ведущие позиции выходит
ультразвуковой способ исследования. С помощью специального излучателя посылается
ультразвуковой сигнал, распространяющийся в однородной среде прямолинейно;
на границе раздела двух сред с различной акустической "плот­ностью" происходит
отражение и преломление луча. Эхография -- метод изучения тканей тела человека с
помощью отраженных им­пульсов, которые регистрируют на электронно-лучевой
трубке. Цен­ность данного способа исследования состоит в том, что нарушение
функционального состояния гепатоцитов и желтуха не являются противопоказаниями к
выполнению эхографии. По своей инфор­мативности ультразвуковое исследование
(УЗИ) превосходит холе-цистохолангиографию, является в отличие от последней
неинва-зивным способом исследования, позволяющим обнаружить мель­чайшие камни в
желчном пузыре и желчных путях (1--2 мм), определить толщину стенки желчного
пузыря, ширину желчных протоков, размеры поджелудочной железы (рис. 156). УЗИ
может быть выполнено и при остром воспалительном процессе. Эффек­тивность
данного способа достигает 90% и выше.
При механической желтухе, обусловленной холедохолитиазом, стенозом большого
дуоденального сосочка, новообразованиями желчевыводящих путей и поджелудочной
железы, показано выпол­нение ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ). Суть
этого метода исследования заключается в следующем. Больному выпол­няют
гастродуоденоскопию, в вертикальной ветви двенадцатипер­стной кишки находят
большой дуоденальный сосочек, в просвет которого через биопсийный канал
эндоскопа вводят тонкий гибкий
катетер. Через этот катетер под контролем  рентгенотелевизионного экрана вводят
контрастное вещество (верографин, кардиотраст и др.) и производят серию
рентгеновских снимков. При этом можно получить заполнение как внепеченочных и
внутрипеченочных желчных путей, так и протока поджелудочной же­лезы (вирсунгова
протока) (рис. 157). Этот способ исследования является довольно информативным,
но может быть использован только в опреде­ленных условиях -- под контролем
рентгенотелевидения, при высокой квалификации эндоскописта.
При невозможности выполнения РПХГ может быть использована чрескожная
чреспеченочная холан-гиография. Этот метод исследования выполним при
механической желту­хе и значительном расширении желчевыводящих путей. Производят
чрескожную пункцию правой доли печени. Продвигая иглу по направ­лению к воротам
печени, пунктируют расширенный    внутрипеченочный желчный проток, эвакуируют
желчь и вводят 100--120 мл контрастного
вещества, после чего делают рентгеновский снимок. При данном методе исследования
можно получить довольно четкое изображение желчевыводящих путей, выявить причину
механической желтухи. Более надежно и точно пункция расширенных внутрипеченочных
желчных ходов осуществляется под визуальным контролем ульт­развукового или
компьютерно-томографического исследования. В этом случае игла точно попадает в
желчный ход. В случае необ­ходимости в иглу вводят проводник, по которому после
извлечения иглы в желчный ход продвигают катетер для рентгеноконтрастного
исследования или дренирования желчных путей. После удаления иглы из печени
возможно истечение желчи за счет желчной гипер-тензии, что может привести к
развитию желчного перитонита и потребовать экстренного хирургического
вмешательства. Исходя из этого чрескожную чреспеченочную холангиографию
применяют чаще непосредственно перед операцией.
Введение в желчевыводящие пути контрастного вещества путем пункции желчного
пузыря под контролем лапароскопа дает воз­можность не только получить
изображение желчных путей, но и оценить макроскопические изменения в печени,
желчном пузыре и др. Этот способ применяют при невозможности выполнения более
простых методов исследования -- холеграфии, УЗИ, РПХГ.
Лечение: хирургическое; оно является единственно) возможным способом излечения
больного с хроническим кальку лезным холециститом. Пока еще не существует
лекарственных пре­паратов, способных вызывать растворение камней в желчном
пузы­ре и желчных протоках. Хотя в последнее десятилетие и появились работы об
успешном растворении мелких холестериновых камней препаратами, синтезированными
на основе солей желчных кислот, кардинальных изменений в этом вопросе пока еще
нет. Показанием к хирургическому лечению является безуспешность и бесперспек
тивность медикаментозного лечения, реальная возможность разви­тия осложнений, в
том числе и рака желчного пузыря, который развивается почти у 3% больных,
страдающих калькулезным холе циститом.
Методом выбора хирургического лечения хронического неослож­ненного калькулезного
холецистита является холецистэктомия. Oперацию выполняют под общим
обезболиванием с применением мио релаксантов. Желчный пузырь выделяют чаще "от
шейки" с раз дельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. При
выраженных воспалительных и рубцовых процессах в области шеи ки желчного пузыря
и печеночно-двенадцатиперстной связки, когдч трудно дифференцировать ее
элементы, прибегают к удалениию.
желчного пузыря "от дна". Во всех случаях  надо стремиться к субсерозному
удалению желчного пузыря с последующей перитонизацией остатками его брюшинного
покрова ложа желчного пузыря. Эта мера необходима в качестве профилактики
кровотечения и желчеистечения из добавочных желчных ходов в области ложа
желчного пузыря.
Во время холецистэктомии должна быть проведена тщательная ревизия внепеченочных
желчных протоков в связи с возможностью наличия холедохолитиаза, стриктуры
большого дуоденального со­сочка и др. Исследование внепеченочных желчных путей
начинают с осмотра и измерения ширины общего желчного протока. Изве­стно, что
при его ширине до 8 мм патологические изменения (холе-дохолитиаз, стеноз
дуоденального сосочка) встречаются в 0,8% случаев, при его ширине до 11 мм--в
36%, до 15 мм--в 95% случаев. Иногда камни в просвете общего желчного протока,
осо­бенно в его супрадуоденальном отделе, можно обнаружить паль-паторно.
Простым способом диагностики холедохолитиаза является трансиллюминация. Для
этого под печеночно-двенадцатиперстную связ­ку помещают источник света и
определяют на общем красноватом фоне темные пятна камней. Трансиллюминация не
всегда инфор­мативна при мелких камнях, особенно при их локализации в
терми­нальном отделе общего желчного протока и дуоденального сосочка. Довольно