левых ощущений. Кожный зуд выражен, особенно при высоком уровне билирубинемии.
Печень у большинства больных не увели­чена. У половины больных с опухолями
панкреатодуоденальной зоны выявляют положительный симптом Курвуазье. Селезенка
при меха­нической желтухе не увеличена, не пальпируется, лимфатические узлы не
увеличены. Испражнения имеют светлую окраску, а при полной непроходимости
желчных путей (чаще вызванной опухолью) ахоличные. Моча приобретает темную
окраску (цвета пива).
В анализе крови отмечается увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в
сочетании с холедохолитиазом). Концентра­ция прямого и непрямого билирубина в
крови резко повышена, осо­бенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной
зоны (бо­лее 0,15--0,20 г/л, или 15--20 мг%). При холедохолитиазе, осо­бенно при
так называемых "вентильных" камнях, билирубинемия носит ремиттирующий характер,
билирубинурия и уробилинурия имеют перемежающийся характер. При опухолях,
вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уробилинурия от­сутствует
при сохраненной билирубинурии. Уровень холестерина в крови повышен, концентрация
сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы крови
умеренно увеличены, а при длительной желтухе могут возрастать более значительно.
Существенно (свыше 12 единиц) повышается уровень щелочной фосфатазы, особенно
выражено повышение этого фермента при желтухах опухолевой природы, что связано
со значительной гипер-билирубинемией. Альдолаза повышена незначительно.
Концентра­ция протробина в крови снижена.
Особенности клинического течения того или иного вида желтухи обусловлены
характером заболевания, вызвавшего желтуху. Этот факт создает дополнительные
трудности в дифференциальной диаг­ностике желтух. Кроме выше перечисленных
клинических и лабора­торных методов диагностики желтух, важная роль принадлежит
рентгенологическим (в том числе и ангиографическим), эндоско­пическим,
радиологическим, ультразвуковым методам исследования позволяющим получить ценную
информацию, необходимую для дифференциальной диагностики различных видов желтух.
В клинической практике хирург чаще всего имеет дело с меха­нической желтухой,
реже -- с паренхиматозной, вызванной холеста-тическим гепатитом, холангитом.
Известно, что желтуха вызывает выраженные нарушения обмена веществ и прежде
всего белкового, углеводного, жирового, обмена витаминов, нарушает свертываю­щую
систему крови, нередко сопровождается холангитом. Вследст­вие этого в
предоперационнном периоде во время обследования больного необходимо проводить
комплекс мероприятий, направлен­ный на нормализацию нарушенных функций
организма, на борьбу с холангитом, геморрагическими расстройствами,
обусловленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови.
Тщательная предоперационная подготовка больных с желтухой позволяет выполнить
хирургическое вмешательство в более без­опасных условиях, уменьшить частоту
послеоперационных ослож­нений.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Поджелудочная железа расположена забрюшинно на уровне I-II поясничных позвонков,
простираясь в поперечном направлении от двенадцатиперстной кишки до ворот
селезенки. Длина ее от 15 до 23 см, ширина от 3 до 9 см а толщина от 2 до 3 см.
Масса  железы в среднем 70--90 г.
В поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Головка расположена в
подкове двенадцатиперстной кишки и имеет молоткообразную форму. Тело
поджелудочной железы передней поверхностью прилежит к задней стенке желудка. Эти
органы отделены друг от друга узкой щелью -- bursae omentalis задняя поверхность
притежит к полой вене, аорте и солнечному сплетению а ниж няя соприкасается с
нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Хвост поджелудочной
железы нередко глубоко вдается в ворота селезенки. Позади железы на уровне
перехода головки в тело проходят верхние мезентериальные сосуды. Верхняя
мезентериальная вена сливается с селезеночной, образуя основной ствол v.portae.
Hа уровне верхнего края железы по направлению к хвосту идет се печеночная
артерия и ниже ее селезеночная вена. Эти сосуды имеют множество ветвей. Их
расположение необходимо учитывать при операциях на поджелудочной железе.
Главный   проток железы  (d.Wirsungi) образуется из слияния мелких дольковых
протоков. Длина его 9-23 см. Диаметр колеблется от 0-5 до 2 мм хвостовой части
до 2--8 мм в области устья. В головке поджелудочной же тезы главный проток
соединяется с добавочным протоком (d. accessorius Santorini) и затем впадает в
общий желчный проток, который проходит через головку железы ближе к ее задней
поверхности и открывается на вершине большого дуоденального соска (papilla
yateri). В ряде случаев добавочный проток впадает в двенадцати перстную кишку
самостоятельно открываясь на небольшом сосочке   papilla duodenalis minoris,
расположенном на 2--3 см выше большого дуоденального со сочка (фатьрова соска). В
10% случаев добавочный проток берет на себя основною дренажную функцию
поджелудочной железы. Взаимоотношения конечных отделов общего желчного и
главного панкреатического протоков различны. Наиболее часто оба протока впадают
в кишку совместно, образуя общую ампулу которая своей конечной частью
открывается на большом дуоденальном сосочке (67%). Иногда оба протока сливаются
в стенке двенадцатиперстной кишки, общая ампула отсутствует (30%). Общий желчный
и проток поджелудочной железы (вирсунгов проток) могут впадать в
двенадцатиперстную кишку раздельно или сливаются друг с другом в ткани
поджелудочной железы на значительном расстоянии от дуоденаль ного сосочка (3%).
Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями артерий печеноч ная
(a. hepatica) снабжает кровью большую часть головки железы, верхняя брыжеечная
(a inesenterica superior) кровоснабжает головку и тело поджелудочной железы и
селезеночная (a. lienalis) снабжает кровью тело и хвост поджелудочной железы.
Вены поджелудочной железы идут совместно с артериями и впадают в верхнюю
брыжеечную (v mesentenca superior) и селезеночную (а lienalis) вены, по которым
кровь из поджелудочной железы оттекает в воротную вену (v. portae).
Отток лимфы из поджелудочной железы осуществляется в лимфатические узлы,
расположенные по верхнему краю железы между головкой поджелудочной железы и
двенадцатиперстной кишки в воротах селезенки. Лимфатическая система
поджелудочной железы имеет тесную связь с лимфатической системой желудка
кишечника двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей, что имеет значение
при развитии патологических процессов в этих органах.
Иннервация поджелудочной железы происходит за счет ветвей чревного, пече ночного
селезеночного и верхнебрыжеечного сплетений. Из этих сплтений к железе отходят
как симпатические так и парасимпатические нервные волокна которые вступают в
поджелудочную железу вместе с кровеносными сосудами сопровождают их и проникают
к долькам железы. Иннервация панкреатических островков (островков Лангерганса)
осуществляется отдельно от иннервации железис тых клеток. Имеется тесная связь с
иннервацией поджелудочной железы, двенад цатиперстной кишки печени,
желчевыводящих путей и желчного пузыря, что во многом определяет их
функциональную взаимозависимость.
Паренхима железы состоит из множества долек отделенных друг от друга про
слойками соединительной ткани. Каждая долька состоит из эпитетиальных клеток,