информативным способом интраоперационного исследо­вания является холангиография.
Для этого через культю пузырного протока в обшпи желчный проток вводят
специальную иглу или полиэтиленовый катетер, через которые и вводят контрастное
ве­щество (верографин, кардиотраст и др.). После введения в просвет желчных
путей контрастного вещества выполняют снимок с по­мощью передвижного
рентгеновского аппарата. В норме на снимке можно отметить, что общий желчный
проток не расширен (диаметр его не превышает 1 см), тень его однородна, без
дефектов наполнения, контрастное вещество свободно поступает в
двенад­цатиперстную кишку. При холедохолитиазе обнаруживают расши­рение просвета
общего желчного протока, округлые или полиго­нальные дефекты наполнения
контрастного вещества в его просвете. При вклинении камня в области ампулы
большого дуоденального сосочка или его рубцовой стриктуре контраст плохо
поступает в двенадцатиперстную кишку или не поступает совсем. В этих случаях
нельзя ограничиться только холецистэктомией, необ­ходимо вмешательство на
внепеченочных желчных путях. Однако не всегда интраоперационная холангиография
позволяет составить полное впечатление о характере изменений в желчевыводящих
про­токах. Вот почему при подозрении на нарушение пассажа желчи, симптомами
которого являются расширение просвета общего желч­ного протока, желтуха к
моменту операции, прибегают к другим интраоперационным способам исследования.
Большую информацию о состоянии внепеченочных желчных путей можно получить при
интраоперационной холангиоскопии, при которой прохождение контрастного вещества
по желчным путям контролируют на рентгенотелевизионном экране переносного
рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем. Этот метод
исследования позволяет изучить все фазы прохождения контрастного вещества и
четко определить даже мелкие камни которые могут быть не видны на фоне
наполненного контрастом общего желчного протока при обычной интраоперационной
холангиографии.
В настоящее время имеются приспособления для интраопера ционного ульразвукового
сканирования печени, желчных протоков, поджелудочной железы. Этот метод проще и
безопаснее, чем рентге­нологические методы, а по достоверности и полноте
информации он превосходит их, так как позволяет визуализировать не только
желчные ходы и камни, но и рядом расположенные сосуды, кисты, опухоли и др.
Показания к холедохотомии: 1) механическая желтуха в момент операции; 2)
определяемые пальпаторно или на интраоперационной холангиограмме камни в общем
желчном протоке; 3) диаметр об щего желчного протока более 1,5 см: Холедохотомию
производят в супрадуоденальной части холедоха рассечением передней его
стенки на протяжении 1 1,5 см. Иногда не определяемые пальпа­торно до
холедохотомии камни общего желчного протока хорошо ощущаются на зонде, введенном
в его просвет. С помощью спе­циального набора зондов Дольотти различного
диаметра можно установить проходимость терминального отдела общего желчного
протока и большого дуоденального сосочка. Свободное прохожде­ние зонда No 4, 5
(номер зонда соответствует диаметру его оливы в миллиметрах) подтверждает
отсутствие стриктуры терминаль­ного отдела холедоха.
Наибольшая степень достоверности выявления камней гепатикохоледоха может быть
достигнута фиброхоледохоскопией. Для этого через холедохотомическое отверстие
вводят специальный гибкий оптический прибор -- фиброхоледохоскоп (наружный
диаметр ра­бочей части аппарата 5 6 мм) и осматривают просвет желчевыводящих
путей на фоне введения в их просвет стерильного изото­нического раствора хлорида
натрия. С помощью этого прибора можно осмотреть правый и левый печеночные
протоки, весь гепатикохоледох, включая и большой дуоденальный сосочек. Кроме
кам­ней, стриктур общего желчного протока, можно выявить макроско­пические
признаки холангита: гиперемию, отечность, фибринозные налеты или изъязвления
слизистой оболочки протоков в зависи мости от характера воспалительных изменении
(катаральный, гной ный холангит). При наличии опухоли в просвете желчных путей
можно взять биопсию.
Камни внепеченочных желчных путей могут быть обнаружены с помощью специальных
металлических зондов, соединенных с фоноиндикатором. При соприкосновении такого
зонда с камнем раз дается звуковой сигнал.
Применение оптимальных методов исследования желчевыводя щих путей позволяет
составить правильное представление о ха рактере имеющихся в них изменений, что
определяет дальнейшую оперативную тактику При холедохолитиазе необходимо выполне
ние супрадуоденальной холедохотомии, удаление камней спе циальными щипцами,
окончагыми зажимами, зондом Фогарти Пос ле удаления камней необходимо убедиться
в адекватности прове
денной процедуры все ли имевшиеся камни удалены. Для этой цели наиболее
информативны холангиография, холангиоскопия и особен но холедохоскопия. Если
хирург уверен, что все камни удалены и сохранена проходимость желчных путей, а
также нет явлений хо лангита, хирургическое вмешательство может быть завершено
"глухим" швом общего желчного протока. Однако такая тактика воз можна далеко не
всегда, если будет иметь место подтекание желчи между швами. Предпосылкой к
жепчеистечению является желчная гипертензия, неизбежно возникающая после
манипуляций на общем желчном протоке. Вот почему более целесообразно операцию
закон чить временным наружным дренированием общего желчного про тока через
культю пузырного протока или через холедохотомическое отверстие.
Если в просвет большого дуоденального сосочка вклинен камень, удаление его через
холедохотомическое отверстие, как правило, невозможно, поэтому прибегают к
дуоденотомии и рассечению.
дуоденального сосочка, что позволяет извлечь камень. Вклинение камня часто
сочетается со стриктурой большого дуоденального сосочка и терминального отдела
общего желчного протока. При небольших ограниченных стриктурах оптимальной
операцией яв ляется папиллосфинктеротомия с папиллосфинктеропластикой. Для этого
большой дуоденальный сосочек рассекают по его верхнем\ контуру (во избежание
повреждения протока поджелудочной же лезы) на протяжении 0,8--1,5 см. Затем
отдельными швами сши вают слизистую оболочку передней стенки общего желчного про
тока со слизистой оболочкой задней стенки двенадцатиперстной кишки. При
протяженных тубулярных стриктурах терми­нального отдела общего желчного протока,
расширении его свыше 2 см в диаметре папиллосфинктеротомия не выполнима, поэтому
для обеспечения адекватного оттока желчи накладывают супрадуоденальный
холедоходуоденоанастомоз. Эта операция менее физиологична, чем
папиллосфинктеропластика, так как ниже анастомоза образуется "слепой мешок", в
котором застаиваются желчь, пища, слизь, что может привести к развитию камней и
холангита. Вследствие неустраненного препятствия оттоку панкреати ческого сока
сохраняются или появляются симптомы хронического панкреатита. В этих случаях
сочетание холедоходуоденостомии и папиллосфинктеропластики позволяет значительно
улучшить функ­циональные результаты операции.
Лечение: все больные с острым холециститом должны на­ходиться в стационаре под
постоянным наблюдением хирурга При наличии симптомов разлитого перитонита
показана экстренная операция. У остальных больных показана медикаментозная
тера­пия. Больным ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (так как
кислое желудочное содержимое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных