Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни явля­ются камни желчного
пузыря и желчевыводящих путей. Желчные камни состоят из обычных компонентов
желчи -- билирубина, холе­стерина, кальция. Чаще всего встречаются смешанные
камни, со­держащие в большей или меньшей пропорции указанные ингредиен-
ты. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о
холестериновых, пигментных или известковых камнях. Их диаметр колеблется в
широких пределах--от 1--2 мм до 3 5 см. Форма камней может быть округлой,
овальной, в виде многогранника и др.
Основным местом образования желчных камней является желч­ный пузырь, редко камни
возникают первично в желчных путях Выделяют три основные причины образования
желчных камней:
нарушение обмена веществ, воспалительные изменение эпителия желчного пузыря и
застой желчи. При нарушении обмена веществ-важна не столько величина
гиперхолестеринемии, сколько измене­ние соотношения в желчи концентрации
холестерина, лецитина (фосфолипидов) и желчных кислот. Желчь становится
литогенной, т. е. пресыщенной холестерином, который легко выпадает из
нарушенного коллоида желчи в виде кристаллов при увеличении в ней концентрации
холестерина и уменьшении концентрации лецитина . и желчных кислот. Известно, что
желчнокаменная бо­лезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями
обмена веществ, как сахарный диабет, ожирение, гемолитическая анемия.
Фактор повреждения стенки желчного пузыря также имеет не­маловажное значение в
генезе желчнокаменной болезни. У подав­ляющего большинства больных желчь
является инфицированной. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря,
слущиванию эпителия. При этом возникают так называемые первичные ядра
преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для
выпадения в кристаллическое состояние основных составных частей желчи,
находившихся до этого в колло­идном состоянии. Кроме того, повреждение стенки
желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи,
на­рушает их физико-химические соотношения, что также является фактором
камнеобразования. Длительный застой желчи играет определенную роль в литогенезе,
облегчая выпадение в кристаллы составных частей будущего камня, их длительное
нахождение в просвете желчного пузыря. Кроме того, при холестазе может повы­
шаться и концентрация холестерина, билирубина, кальция, что также приводит к
литогенности желчи.
Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно и кам­ни в желчном пузыре
обнаруживают как случайную находку при обследовании больных по поводу другого
заболевания во время операций на органах брюшной полости или на вскрытии
Клини­чески желчнокаменная болезнь проявляется наиболее часто в виде печеночной
(желчной) колики. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете (жирная,
острая пища), при физической нагрузке, психоэмоциональном на­пряжении, тряской
езде. Боли носят интенсивный постоянный ре­жущий, колющий, раздирающий характер.
Причиной возникнове­ния болевого приступа является ущемление камня в шейке
желч­ного пузыря или пузырном протоке. Боли локализуются в пра­вом подреберье и
эпигастральной области (за счет иррадиации в чревное сплетение), отдают в
поясничную область правую лопатку, правое надплечье (раздражение ветвей правого
диафрагмального нерва), реже возникает иррадиация болей в область сердца,
сти­мулирующих приступ стенокардии (холецисто-кардиальный синд­ром) Часто
приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с
примесью желчи, не приносящей больному облегчения Длительность колики от
нескольких минут до несколь­ких часов Больные при этом беспокойны, часто меняют
положение тела, стараясь найти удобное положение, при котором уменьшается
интенсивность болей Температура тела во время приступа остается нормальной,
отмечается умеренная тахикардия до 100 в минуту Язык влажный, обложен беловатым
налетом. При осмотре обраща­ет на себя внимание некоторое вздутие живота, правая
половина брюшной стенки отстает в акте дыхания При пальпации живота возникает
резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного
пузыря. Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно,
положительные симптомы Ортнера -- Грекова (резкая болезненность при поколачивании
по правой реберной дуге), Мюсси -- Георгиевского (болезненность при надавливании
между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптомов раздражения брюшины
нет. b анализе крови количество лейкоцитов нормальное или несколько повышено.
ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
После прекращения приступа печеночной колики больные могут чувствовать себя
здоровыми, не предъявляя никаких жалоб. Одна­ко чаще у них сохраняется тяжесть и
тупые боли в правом подре берье, усиливающиеся после еды (при погрешности в
диете), метео­ризм, понос (особенно после жирной пищи), чувство горечи во рту и
изжога (связаны с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлексом). Первично
хронический холецистит протекает с указан ными симптомами без приступов
печеночной колики
Осложнения желчнокаменной болезни и калькулезного холецис­тита: холедохолитиаз,
рубцовые стриктуры терминального отдела общего желчного протока, развитие
внутренних билиодигестивных свищей, холангит, холецистопанкреатит, водянка
желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря. Для удобства изложения к осложнениям
желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецисти­та можно отнести и
острый холецистит, хотя этиопатогенетически это не совсем верно, так как острый
холецистит может развиться и при отсутствии камней в желчном пузыре (это бывает
довольно редко).
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Острое воспаление желчного пузыря -- одно из наиболее частых осложнений
калькулезного холецистита Основные причины разви­тия острого воспалительного
процесса в стенке желчного пузыря наличие микрофлоры в просвете пузыря и
нарушение оттока желчи В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из
две надцатиперстной кишки, реже   нисходящим путем из печени, куда микробы
попадают с током крови, лимфогенным и гематогенным путем. При хроническом
холецистите желчь содержит микробы, но острый воспалительный процесс возникает
далеко не у всех боль­ных. Ведущим фактором развития острого холецистита
является нарушение оттока желчи из желчного пузыря, что возникает при окклюзии
камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока Второстепенное значение в
развитии острого воспаления имеет на­рушение кровоснабжения стенки желчного
пузыря при атероскле­розе висцеральных ветвей брюшной аорты и повреждающее деист
вие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе
секрета поджелудочной железы в желчные протоки Клинические формы острого
холецистита: катаральная, фдегмоноз-ная и гангренозная (с перфорацией желчного
пузыря или без нее).
Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоян ные боли в правом
подреберье и эпигастральной области с ирра­диацией в поясничную область, правую
лопатку, надплечье, пра­вую половину шеи. В начале развития катарального
холецистита боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного
сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвида­цию окклюзии шейки
пузыря или пузырного протока. Часто возни­кает рвота желудочным, а затем