гормонов, усиливающих мотор­ную деятельность желчного пузыря и секреторную
активность под­желудочной железы). Для уменьшения болей применяют
ненарко­тические анальгетики. Наркотические анальгетики (промедол, мор фин,
фентанил) за счет выраженного аналгезирующего действия могут значительно
уменьшить болевые ощущения и объективные признаки воспалительного процесса
(мышечную защиту, перитонеальные симптомы), что может создать впечатление о
стихании воспалительного процесса и таким образом "смазать" клиническую картину
болезни, несмотря на продолжающиеся деструктивные изменения в желчном пузыре.
Наркотические анальгетики, вызывая спазм сфинктера Одди, способствуют развитию
желчной гипертен зии и нарушению оттока панкреатического сока, что крайне
неже­лательно при остром холецистите. Болевые ощущения могут быть уменьшены
путем применения холинолитиков и спазмолитиков (ат­ропин, платифиллин, но-шпа и
др.). Местно на область правого подреберья кладут пузырь со льдом. Применение
грелки абсолютно недопустимо, так как при этом значительно увеличивается
крове­наполнение желчного пузыря, что ведет к дальнейшему прогресси рованию
воспалительного процесса с развитием деструктивных
изменений. Для подавления активности микробной флоры назна­чают антибиотики
широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда,
обладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации назначают
инфузионную терапию не менее 2--2,5 л растворов в сутки. На фоне лечения за
больным проводят постоянное наблюдение. Учитывают субъектив­ные ощущения,
объективные симптомы болезни. Целесообразно вести индивидуальную картину
наблюдения, в которой надо отме­чать через каждые 4--6 ч частоту пульса, величину
артериального давления, температуру тела, число лейкоцитов в крови. Это
суще­ственно облегчает наблюдение за больным, позволяет оценить эф­фективность
проводимого лечения, судить о течении воспалитель ного процесса.
При остром холецистопанкреатите комплекс медикаментозной терапии должен включать
также препараты, применяемые для ле­чения острого панкреатита.
У большинства больных возможно купирование приступа острого холецистита. По
завершении приступа необходимо обследование больного для выявления камней в
желчном пузыре. При обнару­жении камней в желчном пузыре или желчных протоках
больного необходимо оперировать в плановом порядке через 2--3 нед после стихания
острого приступа.
Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в те­чение 48--72 ч
состояние больного не улучшается, сохраняются или усиливаются боли в животе,
сохраняется или нарастает защит­ное напряжение мышц передней брюшной стенки,
учащается пульс, сохраняется на высоком уровне или повышается температура тела,
растет лейкоцитоз, показано срочное хирургическое вмешательство, которое при
бурном течении заболевания может быть предпринято и в более ранние сроки. В
последние годы появились сообщения об успешном применении экстренной
лапароскопии и лечении остро­го холецистита. Под контролем лапароскопа
производят пункцию желчного пузыря, эвакуируют его инфицированное содержимое
(желчь, гной), в просвет пузыря вводят растворы антибиотиков, стероидных
гормонов. Такая тактика позволяет на ранних стадиях остановить прогрессирование
воспалительного процесса с развитием деструктивных изменений в стенке желчного
пузыря, быстро достичь положительного клинического эффекта, избежать вынужденных
хирургических вмешательств на высоте острого холецистита, вы­играть время для
предоперационной подготовки больных с сопут­ствующими заболеваниями.
Ситуация значительно усложняется при развитии механической желтухи на фоне
острого холецистита. Это осложнение грозит боль­ному холангитом, повреждением
клеток печеночной паренхимы, дальнейшим усугублением интоксикации с развитием
печеночно-почечной недостаточности. Механическая желтуха развивается не­редко у
лиц пожилого и старческого возраста, компенсаторные возможности организма у
которых весьма ограничены. Раннее опе­ративное вмешательство на фоне острого
холецистита с механи-
ческой желтухой представляет у них довольно большой риск. В такой ситуации
довольно перспективным направлением является срочная эндоскопическая
папиллотомия. Через биопсийный канал дуоденоскопа вводят тонкую канюлю в большой
дуоденальный со­сочек, после чего с помощью специального папиллотома рассекают
его верхнюю стенку. Камни из протоков отходят либо самостоя­тельно, либо их
удаляют корзинкой Дормиа или зондом Фогарти. Такая манипуляция позволяет
ликвидировать желчную и панкреа­тическую гипертензию, уменьшить желтуху и
интоксикацию. Впослед­ствии выполняют операцию на желчном пузыре в плановом
по­рядке.
Холецистэктомия--основное хирургическое вмешательство, вы­полняемое при остром
холецистите. Удаление желчного пузыря может представлять значительные трудности
в связи с выраженными воспалительными изменениями в желчном пузыре и окружающих
тканях, в связи с чем прибегают к ряду специальных приемов-- удалению желчного
пузыря от дна, удалению желчного пузыря после предварительного вскрытия его
просвета. Холецистэктомия обязательно должна быть дополнена интраоперационньш
иссле­дованием внепеченочных желчных протоков (холангиографией). Дальнейшую
хирургическую тактику определяют в зависимости от характера обнаруженных
изменений, учитывая также возраст, общее состояние больного к моменту операции.
При общем тяже­лом состоянии больного, разлитом перитоните и серьезных
сопут­ствующих заболеваниях нецелесообразно стремиться к выполнению
хирургического вмешательства в полном объеме в соответствии с характером
изменений во внепеченочных желчных протоках. Не­обходимо лишь удалить
воспалительно измененный желчный пу­зырь, ликвидировать (если она выявлена во
время операции) желч­ную гипертензию. Для борьбы с холангитом оставляют дренаж в
общем желчном протоке.
Холецистостомия с удалением камней и инфицированного со­держимого желчного
пузыря показана в редких случаях в качестве вынужденной меры при общем тяжелом
состоянии больного и мас­сивном воспалительном инфильтрате вокруг желчного
пузыря, осо­бенно у лиц пожилого и старческого возраста. Эта операция
паллиативная и позволяет лишь ликвидировать острые воспали­тельные изменения в
стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, вновь в
желчном пузыре возникает обострение воспалительного процесса и больных
приходится по­вторно оперировать.
Летальность после холецистэктомии, выполненной в плановом порядке по поводу
хронического калькулезного холецистита, не превышает 1%, а Холецистэктомия при
остром холецистите сопро­вождается летальностью в 6--8% случаев, достигая у людей
пожилого и старческого возраста 25%.
БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Выделяют острый и хронический бескаменный холецистит. Острый бескаменный
холецистит. В его этиологии определенное значение имеет фактор бактериальной
инфекции, повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку
желчного пузыря при рефлюксе его из протока поджелудочной железы в желчные
протоки и желчный пузырь, различные препятствия оттоку желчи из желчного пузыря
(длинный извитой пузырный проток, спазм сфинктера Люткенса и др.),
атеросклеротическая окклюзия пузырной артерии. Клинические проявления острого