Материалы размещены исключительно с целью ознакомления учащихся ВУЗов, техникумов, училищ и школ.
Главная - Наука - Медицина
Кузин М.И. - Хирургические болезни

Скачать книгу
Вся книга на одной странице (значительно увеличивает продолжительность загрузки)
Всего страниц: 245
Размер файла: 1707 Кб
Страницы: «« « 202   203   204   205   206   207   208   209   210  211   212   213   214   215   216   217   218   219   220  » »»

отделы гепатико-холедоха   его терминальный отдел и особенно в ампулу большого
дуоденального соска, возни кает препятствие оттоку желчи в кишечник, что
клинически про­является механической желтухой. Желтуха -- основной клиничес кий
признак холедохолитиаза. Иногда желтуха носит ремиттирую-щий характер при
наличии так называемого "вентильного" камня терминального отдела холедоха или
большого дуоденального соска При окклюзии камнем терминального отдела холедоха
возникает желчная гипертензия, что клинически выражается тупыми болями в правом
подреберье и механической желтухой. При дальнейшем повышении давления во
внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и камень как бы
всплывает в проксималь-ные отделы гепатохоледоха, желтуха уменьшается и может
исчез­нуть.
Холангит -- острое или хроническое воспаление внутри- и вне­печеночных желчных
путей. Возникает при холедохолитиазе за счет холестаза и имеющейся в желчи
инфекции. По характеру морфоло­гических изменений в стенках желчных протоков
выделяют ката­ральный и гнойный холангит.
Клинические проявления холангита характеризуют внезапное повышение температуры
тела до фебрильной, потрясающий озноб, тяжесть и тупые боли в области правого
подреберья, тошнота и рвота При гнойном холангите боли имеют интенсивный
характер, рано появляется желтуха, которая связана с поражением печеноч­ной
паренхимы, а также с холестазом. При физикальном исследо­вании больных отмечают
болезненность в правом подреберье, уме­ренно выраженную мышечную защиту (при
гнойном холангите);
симптомы раздражения брюшины при этом отрицательны. У боль­шинства больных можно
прощупать нижний край увеличенной в размерах болезненной печени. При
прогрессирующем бурном тече­нии гнойного холангита образуются мелкие гнойники в
стенках желчных протоков, в толще паренхимы и на ее поверхности, что приводит к
образованию множественных абсцессов печени.
Прогноз в таких случаях неблагоприятен.
При ущемлении камня в ампуле большого дуоденального со­сочка наряду с нарушением
оттока желчи может происходить на рушение оттока панкреатического сока, и часто
развивается ост рый панкреатит.
Рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка и терми­нального отдела общего
желчного протока возникают при повреж дении слизистой оболочки дуоденального
сосочка камнями, воспа лительным процессом Стриктуры могут быть ограниченными по
протяженности от нескольких миллиметров до 1--1,5 см и тубуляр ными, при которых
концентрическое сужение терминального отдела общего желчного протока бывает на
протяжении 2--2,5 см и более Такое условное подразделение стриктур удобно в
отношении выбора оптимального способа коррекции :"того осложнения во время
опе­рации.
Рубцовые стриктуры, как правило, не имеют патогномоничных клинических симптомов
При выраженном стенозе терминального отдела холедоха с нарушением пассажа желчи
и панкреатического сока появляются симптомы холецистопанкреатита, острого или
хро нического панкреатита, механической желтухи, холангита Нередко стриктуры
сочетаются с холедохолитиазом.
Внутренние билиодигестивные свищи. Длительное нахождение камней (особенно
крупных) в желчном пузыре может привести к образованию пролежня его стенки и
близлежащего полого органа, тесно спаянного с желчным пузырем за счет
перихолецистита. Наиболее часто формирование свищей происходит между желчным
пузырем и двенадцатиперстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки.
Значительно реже формируются свищи между желчным пузырем и желудком или между
желчным пузырем и гепа-тохоледохом. Клинические проявления внутренних
билиодигестив-ных свищей скудные, поэтому поставить диагноз до операции удает­ся
далеко не у всех больных. Крупные камни, мигрировавшие в про­свет
двенадцатиперстной кишки, могут вызвать острую обтурацион-ную непроходимость
кишечника (см раздел "Кишечная непрохо димость"). Камни меньших размеров
свободно проходят по кишке и выходят вместе с калом, что может быть обнаружено
самим больным При забросе инфицированного кишечного содержимого в просвет
желчного пузыря возникают симптомы холангита При холецисто-холедохеальном свище
происходит миграция камней из желчного пузыря в просвет общего желчного протока
с развитием симптомов холедохолитиаза. Обзорная рентгенография органов брюшной
полости у больных с пузырно-дуоденальным или пузыр но-толстокишечными свищами
позволяет выявить характерный симптом аэрохолии (наличие газа в желчном пузыре
или желчных протоках).
В связи с тесной морфофункциональной взаимосвязью между желчным пузырем,
желчными протоками и поджелудочной желе зой, а также между различными
патологическими состояниямп затрудняющими отток панкреатического сока
(холедохолитиаз,
стриктура большого дуоденально го сосочка, холангит и др ) к из­менениям в
желчных путях при­соединяются изменения в подже­лудочной железе, что клинически
проявляется в виде холецисто­панкреатита. При этом наряду с симптомами,
характерными для холецистита и его осложнений, появляются клинические призна­ки
хронического, реже острого панкреатита.  Этим симптомам следует уделять
пристальное вни­мание, чтобы в операционном периоде обследования больного или во
время операции выявить причину,  вызвавшую развитие панкреатита, и ее устранить.
Диагностика:   основным методом диагностики холелитиаза является контрастная
холецисто-холангиография.  По способам введения контрастного вещества выделяют
пероральную, внутри венную и инфузионную холе-графию.
При пероральной холецистографии за 10--14 ч до исследования больной принимает
6--12 таблеток йодсодержащего рентгеноконт-растного вещества (холевид,
иопагност), которое легко всасывается из желудочно кишечного тракта в кровь,
активно поглощается гепатоцитами и выделяется с желчью.
Утром натощак производят серию рентгеновских снимков об­ласти желчного пузыря до
и после приема желчегонного завтрака (2 яичных желтка) Прямым рентгенологическим
признаком желч-нокаменной болезни является наличие дефектов наполнения на фоне
контрастированного желчного пузыря. При обту-рации камнем шейки желчного пузыря
или пузырного протока в случае, если просвет пузыря заполнен множественными
камнями контрастное вещество не проникает в желчный пузырь и он на рентгеновских
снимках не выявляется при сохраненной тени внепе-ченочных желчных протоков
Отсутствие контрастирования желч­ного пузыря может быть при нарушении его
концентрационной функции (отключенный желчный пузырь). При пероральной
холе­цистографии концентрация контрастного вещества в желчи невели­ка, поэтому
на снимке трудно получить четкую тень желчного пузыря и тем более желчных
протоков (особенно у тучных людей).
Более полную информацию о состоянии желчного пузыря и желчевыводящих  путей
можно получить при внутривенном введении 20---40 мл контрастного вещества
(билигност, билитраст). К достоинствам этого способа относят высокую степень
накопления конт­раста в желчи, что значительно улучшает качество изображения
желчного пузыря на рентгеновском снимке. Надо отметить, что у людей с
аллергическими реакциями на йодсодержащие вещества наблюдается рвота, снижение
артериального давления (вплоть до коллапса), крапивница.

Страницы: «« « 202   203   204   205   206   207   208   209   210  211   212   213   214   215   216   217   218   219   220  » »»
2007-2013. Электронные книги - учебники. Кузин М.И., Хирургические болезни