гистологическое подтверж дение диагноза помогает биопсия опухоли, проводимая
путем пунк­ции ее тонкой иглой через грудную стенку.
Атипичные формы рака легкого. Медиастинальная форма. Кли­ническую картину при
этой форме определяет наличие множествен­ных метастазов в лимфатических узлах
средостения при отсутствии отчетливо определяемого первичного очага в легком
Первые симптомы, обращающие на себя внимание больного:
внезапное появление отечности лица и шеи, одышка, сухой кашель, иногда внезапное
появление афонии за счет сдавления возврат­ного нерва. В далеко зашедшей стадии
клиническая картина опре­деляется наличием медиастинального синдрома, основные
компо­ненты которого сдавление верхней полой вены, возвратного нерва, пищевода.
Рентгенологически отмечают расширение тени средостения, чаще более выраженное с
одной стороны, контуры тени полицик­лические, что указывает на увеличение
лимфатических узлов. Важную роль в уточнении диагноза играют медиастинотомия с
би­опсией и ангиографическое исследование.
Милиарная форма. Для этой формы характерно отсутствие выявляемого первичного
очага. Процесс по своей клинической и рентгенологической картине весьма
напоминает милиарный тубер­кулез легких. Диагноз может быть поставлен при
цитологическом исследовании мокроты, иногда при торакоскопии.
Дифференциальная диагностика: заболевания, с которыми приходится проводить
дифференциальный диагноз, часто являются осложнениями рака легкого или фоном, на
котором он развивается. При проведении дифференциального диагноза следует иметь
в виду воспалительные заболевания легких, доброкачест­венные опухоли и кисты
легких, средостения, грудной стенки, метастазы опухолей другой локализации.
Центральный рак легкого отличают от хронической пневмонии повторные и частые
обострения, легко поддающиеся терапии, на­личие инфильтрата в легком,
остающегося после обострения, обна­ружение в мокроте атипических клеток,
признаки опухолевого по­ражения бронхов, выявляемые при бронхоскопии.
Окончательный диагноз в сомнительных случаях возможен лишь после биопсии участка
измененной стенки бронха или цитологического исследова­ния мокроты, отпечатка
или скарификата слизистой оболочки бронха.
Гистологическое исследование кусочка опухоли, полученного при биопсии, помогает
поставить окончательный диагноз и при по­дозрении на доброкачественную
центральную опухоль.
Наиболее труден дифференциальный диагноз между перифери­ческой карциномой,
туберкулемой, доброкачественными опухолями и кистами легкого. При туберкулеме до
ее распада и прорыва в бронх, когда в мокроте появляются микобактерии
туберкулеза,
а рентгенологически выявляется каверна в легком, дифферен­циальный диагноз может
быть проведен только на основании пунк-ционнои биопсии образования в легком.
Косвенными признаками туберкулемы являются преимущественная локализация
образова­ния в кортикальных отделах легкого, неравномерность ткани, выяв­ляемая
при рентгенологическом исследовании. Последнее объясня­ется различием
патоморфологических компонентов в туберкулеме (от экссудативной пневмонии до
обызвествленного казеоза).
Доброкачественные опухоли легких   периферические гамарто-мы--долгое время
протекают бессимптомно, обычно их случайно выявляют при рентгенологическом
исследовании. Отличают их от периферических карцином очень медленный рост,
четкие контуры. Однако окончательный диагноз возможен только после
гистоло­гического или цитологического исследования.
Бронхогенные кисты имеют четко округлую форму, гомогенную структуру, обычно
выявляются в молодом возрасте. При инфицировании и сообщении с бронхом содержат
воздух, жидкость с гори­зонтальным уровнем.
Эхинококковые кисты дифференцируют от рака на основании данных анамнеза,
особенностей рентгенологической картины (одна или несколько овальных гомогенных
теней в легком с ровными кон­турами, наличие "симптома отслоения", феномена
"субкапсулярно-го контрастирования"), положительной реакции Казони или теста
латекс-агглютинации.
Иногда возникает необходимость провести  дифференциальный диагноз между раком
легкого и опухолью средостения. Тератомы и дермоидные кисты отличаются медленным
течением, на рентгено­граммах имеют вид округлых или дольчатых образований,
распола­гающихся в переднем средостении. В опухолях иногда обнаружива­ют зубы,
фрагменты костей, в стенках кисты   очаги обызвествле­ния. Тимомы располагаются
в переднем средостении, имеют оваль­ную форму. Невриномы располагаются большей
частью в заднем средостении, медленно увеличиваются в размерах, имеют округлую
форму, тесно связаны с грудной стенкой, что выявляется при вве­дении в
плевральную полость небольшого количества воздуха.
Нередко бывает трудно отличить лимфогранулематоз средосте­ния от
перибронхиального узлового рака в корне легкого. При лимфогранулематозе часто
увеличены и другие группы лимфати­ческих узлов. Нахождение в пунктате из них
клеток Березовского-Штернберга подтверждает диагноз лимфогранулематоза. При
от­сутствии увеличенных периферических лимфатических узлов для уточнения
диагноза показана медиастиноскопия с биопсией одного из пораженных лимфатических
узлов.
Лечение: основным видом лечения является оперативное (радикальная
пневмонэктомия, лобэктомия). Противопоказания к нему могут быть обусловлены
общим состоянием больного: 1) рез­кое истощение, что обычно свидетельствует о
метастазах в другие органы; 2) явно выраженная, не поддающаяся терапии
легочно-сердечная или сердечная недостаточность; 3) необратимые, резко
выраженные изменения функции печени и почек; 4) преклонный возраст при наличии
выраженных возрастных изменений.
Операция при раке легкого имеет ряд особенностей, обуслов­ленных необходимостью
мер профилактики гематогенного, имплантационного и лимфогенного
метастазирования.
При манипуляциях на пораженном легком значительно увеличи­вается выброс в
сосудистое русло раковых клеток и эмболов, что нередко приводит к гематогенной
диссеминации опухоли. Профи­лактика гематогенного метастазирования во время
операции должна заключаться в предварительной (в самом начале операции после
установления операбельности) перевязке вен, несущих кровь от пораженных отделов
легкого. Целесообразно интра- и послеопера­ционное применение цитостатиков,
снижающих биологическую ак­тивность раковых клеток.
Профилактика имплантационного метастазирования заключает­ся в тщательной санации
бронхиального дерева во время операции, что достигается применением для наркоза
двухпросветных интуба-ционных трубок, через каналы которых различными катетерами
производят аспирацию мокроты и слизи из здорового и пораженно­го легкого,
обработке бронхиального дерева и плевры цитостатическими препаратами.
Профилактика лимфогенного метастазирования достигается удалением вместе с легким
или долей его лимфатических узлов двух ближайших этапов метастазирования.
Лучевую терапию при раке легкого используют главным обра­зом при лечении
больных, не подлежащих операции, и в послеопе­рационном периоде при
мелкоклеточном недифференцированном раке, если гистологический диагноз