участка плевральной полости. При отсутствии облитерации в ней рано скапливается
экссудат -- вначале серозный, затем вследствие десквамации опухоли и повреждения
мелких сосудов геморраги­ческий.
Клиника и диагностика: заболевание развивается быстро и, как правило, в течение
нескольких месяцев завершается летальным исходом. Наиболее характерными
симптомами являются раннее возникновение болей, не связанных вначале с дыханием,
имеющих упорный ноющий характер. При локализации опухоли в области купола плевры
могут быть боли в надплечье, отмечают появление синдрома Горнера. Характерно
быстрое накопление экссудата в плевральной полости, постепенное нарастание
одышки, которая не уменьшается при удалении экссудата и усиливается при
перемещении тела из горизонтального в вертикальное поло­жение.
Развитие опухолевой ткани приводит к сжатию легкого, на­рушению проходимости
бронхов, смещению трахеи и средостения в противоположную поражению сторону. При
перкуссии выявляют тупость на стороне поражения без границ, характерных для
рас­положения экссудата при плеврите Тупость не уменьшается после удаления
экссудата.
Диагностика основана на особенностях клинической картины, данных многоосевого
рентгенологического исследования, при кото­ром обнаруживают на стороне поражения
плоскую пристеночную тень. При пункции плевры и получении экссудата
цитологическое исследование подтверждает диагноз.
Первичная саркома плевры распространяется диффузно по ходу сосудов легкого и
плевры. Считают, что клиническая симпто­матика при ней развивается быстрее, чем
при раке.
Лечение: единственным методом лечения злокачественных опухолей плевры является
плеврэктомия -- при поражении парие­тальной плевры или плевропульмонэктомия в тех
случаях, когда поражена висцеральная плевра. Результаты операции, как правило,
малоутешительны. Лучевая терапия существенного улучшения не дает, поэтому
применяется только при неоперабельных опухолях и после паллиативных операций.
Вторичные метастатические опухоли. Возможны три пути распространения опухоли на
плевру: 1) имплантационный (с ок­ружающих органов и тканей), 2) лимфогенный
(наиболее часто при раке молочной железы, желудка, матки) и 3) гематогенный.
Наиболее часто метастазирование в плевру проявляется в виде ракового лимфангоита
или в виде множественных или солитарных узелков.
В начальной стадии клиническая картина вторичного опухоле­вого процесса в плевре
схожа с таковой при сухом плеврите -- появляются боли на пораженной стороне,
иногда шум трения плев­ры, асимметричность дыхательных движений. В дальнейшем в
плевральной полости быстро накапливается экссудат, приобретаю­щий
геморрагический характер; возникает одышка, не соответ­ствующая количеству
экссудата.
Окончательный диагноз может быть поставлен на основании выявления при
цитологическом исследовании экссудата опухоле­вых элементов, идентичных по
структуре первичной опухоли.
Лечение: симптоматическое.

СРЕДОСТЕНИЕ
Средостением называется часть грудной полости, ограниченная снизу диаф рагмой,
спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков
плевральными листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки
грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи Вследствие этого
верхней границей средостения принято считать условную горизонтальную плоскость,
проходящую по верхнему краю рукоятки грудины В клинической практике удобно
выделять четыре отдела средостения (рис 28) Условная линия, проведенная от места
прикрепления рукоятки грудины к телу грудины по направлению к IV грудному
позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее Сердечная сумка делит нижнее
средостение на передний, средний и зад­ний отделы.
В верхнем средостении находятся проксимальные отделы трахеи и пищевода,
вилочковая железа, дуга аорты и ее магистральные ветви, грудной лимфатиче ский
проток, левая и правая плечеголовные вены В переднем средостении между
перикардом и грудиной распо1агается дистальный отдел вилочковой железы, жировая
ткань, лимфатические узлы Среднее средостение содержит перикард, сердце,
внутриперикардиальные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные
бронхи, легочные артерии и вены, бифуркационные лимфатические узлы В заднем
средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и перикардом, а сзади
нижнегрудным отделом позвоночника, расположен пищевод, нисходящий отдел грудной
аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасим патические
(блуждающие) нервы, лимфатические узлы.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ
Выделяют открытые и закрытые повреждения средостения. Кли­ника и диагности­ка:
клинические про­явления травмы зави­сят от того, какой ор­ган средостения
по­врежден, интенсивности внутреннего или на­ружного кровотечения При закрытом
повреж­дении средостения прак­тически всегда бывают внутренние кровоизли яния с
формированием гематомы, которая мо­жет приводить к сдав-лению жизненно важ ных
органов (прежде всего тонкостенных вен средостения) При сдавлении возвратного
нерва возникает сухой кашель, осиплость голоса; при сдавлении пограничного
симпати­ческого ствола--синдром Горнера (птоз, миоз, эндофтальм). Клиника,
диагностика и лечение разрывов пищевода, трахеи и главных бронхов описаны в
соответствующих разделах.
Диагноз основывается на данных анамнеза (выяснение характера травмы), динамике
симптомов болезни (развитие под­кожной эмфиземы, расстройств дыхания и др.). При
рентгеноло­гическом исследовании видно смещение средостения в ту или дру­гую
сторону, его расширение, обусловленное кровоизлиянием. Значительное просветление
тени средостения -- симптом медиастинальной эмфиземы.
Лечение направлено на нормализацию функций жизненно важных органов (сердца,
легких). Проводят противошоковую терапию; при нарушении каркасной функции
грудной клетки (вследствие невозможности активных дыхательных движений)
при­меняют ИВЛ. Показания к хирургическому лечению: сдавление жизненно важных
органов с резким нарушением их функции, разрывы пищевода, трахеи, главных
бронхов, крупных кровенос­ных сосудов с продолжающимся кровотечением.
Открытые повреждения обычно сочетаются с повреждением органов средостения, что
сопровождается соответствующей симпто­матикой, а также кровотечением, развитием
медиастинальной эм­физемы. При открытых повреждениях средостения показано
хирур­гическое лечение. Выбор метода операции зависит от характера повреждения,
степени инфицирования раны, общего состояния больного.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Острый медиастинит -- острое гнойное воспаление клетчатки средостения,
протекающее в большинстве случаев в виде флег­моны и гораздо реже в виде
ограниченного гнойника -- абсцесса. Чаще всего острый медиастинит возникает в
результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода инородным
телом, при инструментальном исследовании трахеи и главных бронхов, при
несостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубоких