признаками -- кровотечением, шо­ком, симптомами тампонады сердца Тяжесть
состояния раненых в первую очередь обусловлена острой тампонадой сердца --
сдавлением сердца излившейся в полость перикарда кровью. Для возникновения
тампонады сердца достаточно наличия 200--300 мл крови, излившейся в полость
перикарда Если количество крови достигает 500 мл, то возникает угроза остановки
сердца В резуль­тате тампонады нарушается нормальное диастолическое наполне­ние
сердца и наступает резкое уменьшение ударного и минутного объема правого и
левого желудочков При этом центральное веноз­ное давление резко повышается, а
системное артериальное давле­ние резко снижается.
Основные симптомы острой тампонады сердца: цианоз кожи и слизистых оболочек,
расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс,
наполнение которого еще боль­ше падает в момент вдоха, снижение уровня
артериального давле­ния. Из-за острой анемии головного мозга нередки обморок,
спу­танное сознание. Иногда бывает двигательное возбуждение.
При физикальном исследовании определяют расширение границ сердца, исчезновение
сердечного и верхушечного толчка, глухие сердечные тоны.
Если одновременно ранено легкое, появляется гемопневмоторакс, на что указывает
наличие подкожной эмфиземы, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания
на стороне ранения.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают расшире­ние тени сердца,
которая часто принимает треугольную или шаро­видную форму, резкое ослабление
пульсации сердца. Последняя в ряде случаев едва заметна. На электрокардиограмме
регистри­руют снижение вольтажа основных зубцов, признаки ишемии миокарда
Лечение: при ранениях сердца необходима немедленная опе­рация, которую выполняют
под наркозом Выбор доступа зависит от локализации наружной раны Наиболее часто
применяют лево­стороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом--пятом
межреберьях При расположении наружной раны рядом с грудиной выполняют продольную
стернотомию Перикард вскрывают и быст­ро обнажают сердце. Временно останавливают
кровотечение, за­крыв раневое отверстие пальцем После этого полость перикарда
освобождают от крови и сгустков. Окончательное закрытие ране­вого отверстия
производят путем ушивания раны узловатыми или П-образными швами из
нерассасывающегося шовного материала. При прорезывании швов используют прокладки
из мышечной ткани или синтетических полосок Операцию заканчивают тщатель­ным
обследованием сердца, чтобы не оставить повреждения в дру­гих местах По ходу
операции выполняют необходимую интенсив­ную терапию, которая включает
восполнение кровопотери, коррек­цию нарушенного гомеостаза.
При остановке сердца делают массаж сердца, внутрисердечно вводят тоноген
(адреналин). При фибрилляции желудочков выпол­няют дефибрилляцию. Все
мероприятия осуществляют при постоян­ной искусственной вентиляции легких
Прогноз: при ранениях сердца тяжелый. Исход зависит от локализации и размеров
раны, тяжести симптомов тампонады, ве личины кровопотери, сроков выполнения
операции и полноты реа­нимационных мероприятий
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
Врожденные пороки сердца образуются вследствие нарушений процессов эмбриогенеза
сердца или задержки его нормального фор­мирования в постнатальном периоде. Среди
всех заболеваний сердца они встречаются в 1--2% случаев Около 0,3--0,4% всех детей
рождаются с аномалиями развития сердца и магистральных сосудов Существует более
100 различных видов врожденных пороков
Врожденные пороки сердца условно можно объединить в сле­дующие группы
Первая группа -- пороки с внутрисердечными патологическими сообщениями,
обусловливающими сброс венозной крови в арте­риальное русло (справа налево,
первично-синие). В эту группу входят- триада, тетрада и пентада Фалло, артезия
трехстворчатого клапана, смещение трехстворчатого клапана в сторону правого
желудочка с дефектом межпредсердной перегородки, транспозиция сосудов и др.
Вторая группа -- пороки сердца с внутрисердечными патологи­ческими сообщениями,
обусловливающими сброс артериальной кро­ви в венозное русло (слева направо,
первично-белые)- дефект (незаращение) межпредсердной перегородки, дефект
межжелудоч-ковой перегородки, открытый артериальный проток, аортолегочный свищ,
митральный стеноз с дефектом межпредсердной перегородки и др.
Третья, группа -- врожденные пороки сердца, при которых нару­шения кровообращения
вызваны сужением магистральных сосудов сердца изолированный с-Геноз легочной
артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты.
В данном разделе приводятся сведения о наиболее частых фор­мах врожденных
пороков сердца, знания которых необходимы врачу широкого профиля.
Изолированное сужение легочной артерии. Изолированный сте­ноз легочной артерии
составляет 2,5--5% от всех больных с врож­денными пороками сердца.
Различают клапанный и подклапанный стенозы легочной арте­рии При клапанном
стенозе отсутствует разделение клапана на створки. Клапан представляет собой
воронку с отверстием, обра­щенным в просвет легочной артерии Отверстие округлой
формы расположено в центре воронки или несколько сбоку Диаметр его колеблется от
2 до 10 мм Всегда имеется постстенотическое рас­ширение основного ствола
легочной артерии, достигающее нередко большого диаметра При подклапанном
(инфундибулярном) стенозе имеется разрастание фиброзной ткани в виде кольца в
области наджелудочкового гребня или в выводном тракте правого желу­дочка.
Стеноз легочной артерии является препятствием на пути тока крови из правого
желудочка в малый круг кровообращения Для обеспечения нормального минутного
объема правому желудочку приходится выполнять большую работу. Это приводит к
выражен­ной гипертрофии правого желудочка и затем к тоногенной и миогенной
дилатации Со временем развивается недостаточность пра­вых отделов сердца с
декомпенсацией по большому кругу кровооб­ращения.
Клиника и диагностика: при обследовании обнаружи­вают одышку, усиливающуюся при
физической нагрузке^ сердце­биения, быструю утомляемость При исследовании
отмечают нали­чие сердечного горба, систолическое дрожание во втором--третьем
межреберьях у левого края грудины, грубый систолический шум и ослабление II тона
над легочной артерией. Артериальное давление понижено до 90/50--95/65 мм рт ст
Венозное давление повышено.
На электрокардиограмме правограмма, иногда увеличение зуб­ца Р, укорочение
интервала P--Q На фонокардиограмме в точке легочной артерии регистрируется
систолический шум в виде ромба При рентгенологическом исследовании имеется
увеличение тени сердца за счет правого желудочка, увеличение второй дуги по
ле­вому контуру сердца вследствие постстенотического расширения легочной артерии
Во втором косом положении -- заполнение аор­тального окна расширенной легочной
артерией Легочный рисунок нормальный На рентгенокимограмме видно увеличение
зубцов пульсации по контуру правого желудочка, снижение пульсации корней легких.
Окончательный диагноз порока ставят на основании результа­тов внутрисердечного
исследования, при котором обнаруживают повышение давления в полости правого
желудочка Оно может достигать 300 мм рт ст; отмечают высокий градиент давления
между правым желудочком и легочной артерией. Записи давления в правом желудочке
и легочной артерии и селективная ангиокар-диография позволяют провести
дифференциальный диагноз между клапанным и подклапанным стенозами, определить