основных зубцов, смещение ин­тервала S--Т и деформацию зубца Т, что
свидетельствует об уменьшении диастолического расслабления сердца и нарушении
питания миокарда. При лабораторных исследованиях находят лей­коцитоз с
нейтрофильным сдвигом формулы крови влево, увеличе­ние СОЭ.
Течение острого выпотного перикардита менее благоприятное, чем фибринозного. При
быстром накоплении в полости перикарда большого количества экссудата может
развиться тяжелая картина тампонады сердца. Клинически она проявляется
нарастающей тахикардией, снижением артериального давления, резким циано­зом,
набуханием шейных вен, увеличением печени, симптомами развивающегося отека
легких.
Гнойный перикардит. Первичный гнойный перикардит возни­кает в результате
инфицирования перикарда при ножевых и огне­стрельных ранениях. Вторичный -- в
результате заноса инфекции лимфогенным или гематогенным путем. К гнойному
перикардиту могут вести медиастиниты, плевриты, распадающиеся опухоли лег­ких и
пищевода. Гематогенные перикардиты возникают при остео­миелитах, пневмококковых
пневмониях, дифтерии и др.
Клинические проявления: такие же, как и любого другого экссудативного
перикардита. Однако течение заболевания более тяжелое. Преобладают симптомы
интоксикации и выражен­ные нарушения гемодинамики. В целях дифференциальной
диаг­ностики с другими формами перикардита производят пробные пункции перикарда.
Прогноз: плохой. Даже в случаях благоприятного течения гнойного перикардита
нередко наблюдается переход в хроническую форму заболевания.
Лечение: при острых формах заболевания у большинства больных консервативное --
назначают анальгетики, сердечные сред­ства, антибиотики широкого спектра
действия, оксигенотерапию, мочегонные. По показаниям проводят специфическую
противо­воспалительную терапию.
При гнойных перикардитах и угрозе тампонады сердца произ­водят однократные или
повторные пункции перикарда, которые предпринимаются с целью эвакуации выпота и
местного введения антибактериальных препаратов.
Наиболее часто пункцию перикарда производят в левом реберно-мечевидном углу.
После инфильтрационной анестезии под прямым углом прокалывают кожу и мягкие
ткани на глубину 2--2,5 см. Затем направление иглы меняют и, продвигая ее вдоль
заднего края грудины еще на 3--5 см, достигают перикарда. В этот момент прокола
перикарда появляется чувство провала. В целях профилактики ранения сердца
пункцию осуществляют под контро­лем электрокардиограммы. При соприкосновении
кончика иглы с эпикардом меняется нормальный вид электрокардиографической
кривой.
Если повторные пункции эффекта не дают, производят перикардиотомию: после
резекции VII реберного хряща широко рассека­ют париетальный листок перикарда;
выпот аспирируют, полость перикарда промывают и дренируют.
ХРОНИЧЕСКИЕ ПЕРИКАРДИТЫ
Различают хронический выпотной и сдавливающий, перикар­диты.
Хронический выпотной перикардит. Наиболее частая причина заболевания --
ревматизм. Обычно хронический перикардит явля­ется исходом острого
экссудативного перикардита, реже с самого начала имеет хроническое течение.
Патологическая анатомия: хронический выпотной перикардит характеризуется резким
утолщением париетального листка перикарда, который претерпевает
соединительнотканное пе­рерождение, спаивается с окружающими тканями, становится
ри-гидным и не спадается после повторных удалений экссудата. Обо­лочки перикарда
не соприкасаются друг с другом, в полости пос­леднего может скапливаться от 2 до
4 л жидкости.
Клиника и диагностика: наиболее частые симптомы заболевания -- одышка, колющие
боли в области сердца, приступы сердцебиения. При осмотре больного отмечают
небольшой цианоз, умеренный отек лица, шеи, верхних конечностей Эти симптомы
обычно возникают после длительного лежания на спине. В таком положении
происходит большее сдавление верхней полой вены Верхушечный толчок исчезает или
ослаблен перкуторно, область сердечной тупости значительно расширена. Тоны
сердца глухие. Пульс у больных обычно учащен, системное артериальное давле ние
снижено, а венозное повышено. У некоторых больных отмечает­ся увеличение печени,
небольшой асцит.
При рентгенологическом исследовании выявляют значительное расширение контуров
сердца, снижение амплитуды сердечных со­кращений на рентгенограмме (рис. 41). На
электрокардиограмме видно снижение вольтажа основных зубцов, что свидетельствует
о нарушении обменных процессов в миокарде.
Течение заболевания ремиттирующее. Периоды ухудшения сме­няются периодами
относительного благополучия
Лечение: хирургическое. Операцией выбора является перикардэктомия -- широкое
иссечение париетального листка перикар­да, подвергшегося необратимым изменениям.
Сдавливающий перикардит. Является одной из наиболее час­тых форм хронического
заболевания сердечной сумки, приводит к стойким расстройствам сердечной
деятельности и нарушениям кровообращения, которые нередко заканчиваются
летальным ис ходом.
Этиология: причиной сдавливающего перикардита чаще всего является туберкулез,,
на втором месте находится ревматизм, реже -- неспецифическая инфекция
Сдавливающий перикардит мо­жет также развиваться после перенесенной травмы груди
и пери­карда, которые сопровождались образованием гемоперикарда. Не­редко
причина заболевания остается невыясненной
Патологическая анатомия: сдавливающий перикар­дит представляет собой конечную
(склеротическую) стадию пере­несенного ранее фибринозного, серозно-фибринозного
или гнойного перикардита. В результате перехода процесса в фазу продуктив­ного
хронического воспаления наступает фиброзное изменение па­риетального и
висцерального листков перикарда. Эти оболочки утолщаются, теряют свою
эластичность и нередко обызвествляются. При этом листки перикарда срастаются
друг с другом на широком протяжении и полость сердечной сумки облитерируется.
Нередко между двумя склерозированными, утолщенными и сморщенными оболочками
перикарда образуется еще третья, которая появляется вследствие организации и
обызвествления фибрина и сухого детри та, остающегося в полости после
рассасывания перикардиального экссудата. Эти оболочки могут достигать толщины в
1,5 2 см и более, образуют толстый соединительнотканный панцирь (панцир­ное
сердце), который вследствие прогрессирующего сморщивания фиброзной ткани
сдавливает сердце Перикардиальные сращения могут равномерно охватывать все
отделы сердца или локализо­ваться только в области верхушки сердца,
предсердно-желудочко-вой борозды или устья полых вен Одновременно с
внутрипери-кардиальными сращениями возникают и сращения перикарда с окружающими
тканями, что ведет к развитию медиастиноперикардита. Медиастиноперикардиальные
сращения фиксируют перикард к медиастинальной плевре, легким, ребрам,
позвоночнику, что зна­чительно затрудняет работу сердца и приводит к еще
большему сдавлению и перегибам его сосудов.
Патогенез: интра- и экстраперикардиальные сращения, пре­терпевая процессы
постоянного рубцового сморщивании, постепен­но сдавливают сердце и его сосуды и