систоли­ческий шум, который исчезает при сдавлении приводящей артерии Пульсация
к периферии от аневризмы часто снижена
При артериовенозных аневризмах ввиду постоянного сброса артериальной крови в
венозную систему аневризматический мешок обычно небольшой и менее напряжен, чем
при артериальных анев­ризмах Часто наблюдается расширение подкожных вен в
области аневризмы, которые иногда пульсируют, как артерия Рука, прило­женная к
месту расположения артериовенозной аневризмы, ощу­щает дрожание или журчание
(симптом "кошачьего мурлыканья") При аускультации над этим участком
выслушивается постоянный "дующий" шум, усиливающийся в период систолы
Патогномоничным симптомом артериовенозной аневризмы явля­ется урежение пульса на
15--30 в минуту, сочетающееся с повыше­нием артериального давления при пережатии
приводящей артерии (симптом Добровольской). Замедление пульса обусловлено
улуч­шением сердечной деятельности вследствие уменьшения притока крови к правому
сердцу.
Осложнения аневризм разрыв аневризматического мешка с профузным, угрожающим
жизни кровотечением, тромбоэмболии тромботическими массами, содержащимися в
аневризме При трав-мачической аневризме возможна вспышка дремлющей инфекции и
развитие флегмоны мягких тканей, окружающих аневризматичес­кий мешок ("нагноение
аневризмы") У ряда больных при аневриз­мах возникают тяжелые трофические
расстройства и сердечные нарушения, лишающие их трудоспособности.
Диагноз: не представляет трудностей, когда налицо пуль­сирующая припухлость и
сосудистый шум. Для уточнения истин­ных размеров и формы аневризмы, локализации,
состояния проксимального и дистального артериального русла, степени развития
коллатерального кровообращения необходима артериография.
Лечение: хирургическое.
Наиболее оптимальным методом лечения аневризмы является резекция
аневризматического мешка с замещением удаленного участка артерии сегментом
большой подкожной вены или синтети­ческим протезом Лишь при небольших дефектах
сосудистой стенки операция может быть закончена наложением бокового или
цирку­лярного шва на пораженные сосуды В тех случаях, когда удалить
аневризматический мешок не представляется возможным, объем операции может быть
ограничен наложением шунта после тщатель­ной перевязки всех коллатералей,
сообщающихся с полостью анев­ризматического мешка.
ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ
Сущность заболевания, состоит в облитерации ветвей дуги аорты, приводящей к
ишемии головного мозга и верхних конечнос­тей.
Этиология и патогенез: наиболее частыми причинами поражения ветвей дуги аорты
являются атеросклероз и неспецифический аортоартериит. Реже к нарушению
проходимости экстра­краниальных сосудов дуги аорты приводят экстравазальные
комп­рессии: сдавление подключичной артерии между лестничными мыш цами или
ключицей и I ребром, добавочным шейным ребром, сдав­ление позвоночной артерии
остеофитами при выраженном шейном остеохондрозе и др Одной из причин нарушения
проходимости брахицефальных артерий может быть их патологическая извитость.
В патогенезе возникающих расстройств основная роль принадле жит большей или
меньшей ишемии участков головного мозга, кровоснабжаемых пораженной артерией.
При этом степень мозговой сосудистой недостаточности определяется темпом
развития окклю­зии, ее уровнем и состоянием коллатерального кровообращения При
поражении одной из четырех артерий головного мозга (внут­ренней сонной или
позвоночной) кровоснабжение соответствующих участков мозга становится возможным
вследствие ретроградного перетока крови по артериальному кругу большого мозга
(виллизиеву кругу) и включения внечерепных коллатералей. Однако по­добная
перестройка кровотока иногда приводит к парадоксальному эффекту, ухудшая
мозговое кровообращение Так, при окклюзии проксимального сегмента подключичной
артерии кровь в ее дистальный отрезок, а следовательно, в верхнюю конечность,
начи­нает поступать из системы артериального круга большого мозга через
позвоночную артерию, обедняя кровоснабжение мозга, осо­бенно при физической
нагрузке (рис. 48) Этот феномен получил название синдрома подключичного
обкрадывания. Быстрое разви тие окклюзии экстракраниальных артерий, связанное с
присоеди­нившимся острым тромбозом, ведет к тяжелой ишемии и размягче­нию тех
или иных отделов головного мозга -- ишемическому ин­сульту.
Клиника и диагностика, клиническая картина слага­ется из признаков
недостаточности кровоснабжения головного мозга, глаз и верхних конечностей.
Отмечается многообразие симп­томов, обусловленных общемозговыми,
кохлеовестибулярными, стволовыми и стволово-мозжечковыми нарушениями Больные
часто жалуются на головные боли, головокружения, звон в ушах, ухуд­шение памяти,
кратковременные приступы потери сознания, поша­тывание при ходьбе, двоение в
глазах. У них можно наблюдать заторможенность, снижение интеллекта, дизартрию,
афазию, дис-фонию, слабость конвергенции, птоз, нистагм, изменения координа­ции
движений, расстройства чувствительности, моно- и гемипарезы. Зависимости от
степени сосудистой недостаточности мозга указанные неврологические нарушения
имеют либо преходящий, либо постоянный характер.
Нарушения зрения возникают при поражении как сонных, так и позвоночных артерий.
Они варьируют от легкого его снижения до полной слепоты. Нередки жалобы больных
на наличие пелены, сет­ки перед глазами. У большинства больных с поражением
сонных артерий отмечают преходящую одностороннюю слепоту, птоз, миоз.
Недостаточное кровоснабжение верхних конечностей проявля­ется их повышенной
утомляемостью, слабостью, зябкостью Выра­женные ишемические расстройства
встречаются лишь при окклю­зии дистальных сосудов руки.
Пульсация дистальнее места поражения сосуда, как правило, отсутствует или
ослаблена При поражении подключичной артерии артериальное давление на
соответствующей руке снижается до 80--90 мм рт. ст., над стенозированными
артериями слышен систо­лический шум При стенозе бифуркации и внутренней сонной
арте­рии он отчетливо определяется у угла нижней челюсти, при суже­нии
брахицефального ствола -- в правой подключичной ямке поза­ди грудиноключичного
сочленения.
В диагностике поражений ветвей дуги аорты наряду с общекли­ническими методами
используются и инструментальные методы исследования, позволяющие оценить
пульсацию магистральных артерий, кровоснабжение головного мозга и верхних
конечностей (реовазография, термография верхних конечностей, сфигмография сонных
и поверхностных височных артерий, электроэнцефалогра­фия, ультразвуковая
флоуметрия). Точный топический диагноз возможен лишь при рентгеноконстрастном
исследовании брахице-фальных сосудов -- панаортографии. С этой целью производится
чрескожная пункция бедренной артерии и ретроградная катетери­зация восходящей
аорты. Для уточнения состояния позвоночных зртерий выполняют ретроградную
артериогрфию подключичной зртерии Изучение ангиограмм позволяет установить
локализацию, степень поражения сосудов (стеноз, окклюзия), протяженность
па­тологического процесса и характер коллатерального кровообра­щения.
Лечение ввиду высокой частоты ишемических инсультов по­ражения брахицефальных
сосудов требуют хирургической коррек­ции. При сегментарных окклюзиях общей и
внутренней сонных артерий, облитерации устья позвоночной артерии производят