процесса, выраженном кальцинозе сосу­дов. В этих случаях показано шунтирование
или резекция пора­женного участка артерии с замещением его пластическим
мате­риалом.
При облитерации артерии в бедренно-подколенном сегменте вы­полняют бедренно
подколенное или бедренно-тибиальное щунтирование сегментом большой подкожной
вены. Малый диаметр боль­шой подкожной вены (менее 4 мм), раннее ветвление,
варикозное расширение, флебосклероз ограничивают использование ее в
пла­стических целях В качестве пластического материала с упехом может быть
использована консервированная вена пупочного канатика. Синтетические протезы
находят более ограниченное приме­нение, так как часто тромбируются уже в
ближайшие сроки после операции.
При атеросклеротических поражениях брюшной аорты и под­вздошных артерий
выполняют аортобедренное щунтирование с использованием синтетического
трансплантата или резекцию бифуркации аорты с протезированием.
При диффузном атеросклеротическом поражении артерии, при невозможности
выполнения реконструктивной операции из-за тяже­лого общего состояния больного,
а также при дистальных формах поражения следует выполнить поясничную
симпатэктомию. Эффек­тивность поясничных симпатэктомий более высока при
атеросклеротических поражениях, локализующихся ниже пупартовой связки, чем при
локализации патологического процесса в аортоподвздошном сегменте. Результаты
операции хуже в более поздних стадиях заболевания.
Если, несмотря на проводимое лечение, ишемия пораженной конечности нарастает,
прогрессирует гангрена -- показана ампута­ция бедра.
Болезнь Рейно. Заболевание представляет собой ангиотрофоневроз с
преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол. Сопровождается
резко выраженными микроциркуляторными расстройствами, наблюдается, как правило,
у молодых женщин. Заболевание характеризуется спазмом сосудов пальцев рук и ног
и очень редко кончика носа и ушей. Процесс локализует­ся преимущественно на
верхних конечностях; поражение обычно бывает двусторонним и симметричным.
Этиология: основными причинами развития болезни Рейно являются длительные
ознобления, хроническая травматизация пальцев, нарушение функций некоторых
эндокринных органов (щи­товидная железа, половые железы), тяжелые .
эмоциональные стрессы.
Пусковым механизмом в развитии заболевания служат наруше­ния сосудистой
иннервации.
Клиника и диагностика: различают три стадии болез­ни. I стадия
(ангиоспастическая) характеризуется выраженным повышением сосудистого тонуса.
Возникают кратковременные спаз­мы сосудоЬ концевых фаланг. Пальцы (чаще II и III
пальцы кис­тей или I--II! пальцы стоп) становятся мертвенно-бледными, хо­лодными
на ощупь и нечувствительными. Через несколько минут спазм сменяется расширением
сосудов. Вследствие активной гипе­ремии наступает покраснение кожи и пальцы
теплеют. Больные от­мечают в них сильное жжение и резкие боли, появляется
отечность в области межфаланговых суставов. Когда сосудистый тонус
нор­мализуется, окраска пальцев возвращается к обычной и боли ис­чезают.
II стадия  (ангиопаралитическая). Приступы побледнения ("мертвого" пальца) в
этой стадии повторяются редко, кисть и пальцы приобретают синеватую окраску. При
опускании рук книзу она усиливается и принимает лиловый оттенок. Отечность и
пастоз-ность пальцев становятся постоянными. Указанные стадии длятся в среднем
3--5 лет.
Ill стадия (трофопаралитическая). В этой стадии на пальцах появляются панариции
и язвы. Происходит образование очагов некроза, захватывающих мягкие ткани 1--2
концевых фаланг, реже -- всего пальца. С развитием демаркации наступает
оттор­жение некротических участков, после чего остаются медленно заживающие
язвы, рубцы от которых бледной окраски, болезнен­ные, спаянные с костью.
Дифференциальный диагноз: проводится с облитерирующим эндартериитом и
заболеваниями, при которых наруше­ние кровообращения в верхней конечности
обусловлено экстрава-зальной компрессией подключичной артерии.
В противоположность облитерирующему эндартерииту при бо­лезни Рейно пульсация на
артериях стоп и лучевых артериях со­храняется. Заболевание характеризуется более
доброкачественным течением.
Сдавление подключичной артерии может быть вызвано доба­вочным шейным ребром
(синдром шейного ребра) или высоко распо­ложенным I ребром (реберно-ключичный
синдром), гипертрофиро­ванной передней лестничной мышцей и ее сухожилием
(синдром передней лестничной мышцы), патологически измененной малой грудной
мышцей (синдром малой грудной мышцы). При перечис­ленных синдромах происходит
компрессия как артерии, так и пле­чевого сплетения, поэтому клиника их
складывается из сосудистых и неврологических нарушений. Больные обычно жалуются
на боли, зябкость, парестезии, слабость мышц руки; нередко отмечают акроцианоз,
отек кисти. Характерно, что при определенных положениях руки и головы
усугубляются симптомы артериальной недостаточнос­ти, что проявляется в усилении
болей и парестезией, появлении чувства тяжести в руке, резком ослаблении или
исчезновении пуль­са на лучевой артерии. Так, у больных с синдромами передней
лестничной мышцы и шейного ребра наиболее значительное сдав-ление подключичной
артерии и ухудшение кровоснабжения насту­пает при отведении поднятой и согнутой
под прямым углом в лок­тевом суставе руки назад при одновременном резком
повороте головы в противоположную сторону, у больных с реберно-ключич-ным
синдромом -- при отведении руки кзади и книзу, а у больных с синдромом малой
грудной мышцы -- при поднимании и отведе­нии больной руки, а также запрокидывании
ее на затылок.
Постоянная травматизация артерии приводит к рубцовым из­менениям ее стенки,
периартерииту и может закончиться тромбо­зом сосуда. Следствием тяжелых
нарушений кровоснабжения верх­ней конечности являются трофические нарушения.
Правильная оценка клинической картины, результатов проб с изменением положения
конечности позволяет провести дифферен­
циальный диагноз указанных синдромов с болезнью Рейно. У боль­ных с добавочным
шейным ребром, а также реберно-ключичным синдромом ценное значение в диагностике
приобретают рентгено­графические данные.
Лечение: требуется комплекс консервативных лечебных ме­роприятий, применяемых
при других облитерирующих заболеваниях сосудов. При неуспехе консервативного
лечения показана грудная симпатэктомия, стеллэктомия, при некрозе фаланг пальцев
-- некр эктомия.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АНГИОПАТИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Заболевание развивается у людей, страдающих сахарным диа­бетом. Характеризуется
поражением как мелких сосудов (микроангиопатии), так и артерий среднего и
крупного калибра (макроан-гиопатии). Основной причиной сосудистых поражений
являются ме­таболические нарушения, вызванные инсулиновой недостаточ­ностью.
При диабетических микроангиопатиях (капилляропатиях) наи­более существенные
морфологические изменения возникают в сосу­дах микроциркуляторного русла
(артериолах, капиллярах и вену-лах). Они выражаются в утолщении базальных
мембран, проли­ферации эндотелия, отложении в стенках сосудов PAS-положительных