"рассыпной" тип расширения вен, большую выраженность трофических расстройств.
Важны ре­зультаты функциональных проб, позволяющие заподозрить нару­шения
проходимости глубоких вен. Данные флебоманометрии и флебографии дают возможность
уточнить диагноз.
Необходимо исключить компенсаторное варикозное расшире-иие поверхностных вен
вследствие сдавления подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной
полости и таза, тка­ней забрюшинного пространства, врожденные заболевания --
синдромы Паркса Вебера и Клиппеля--Треноне.
Отсутствие гипертрофии и удлинения пораженной конечности, гипертрихоза,
пульсации расширенных вен и систолического шума над их проекцией позволяет
исключить синдром Паркса Вебера. Можно исключить и синдром Клиппеля--Треноне на
основании ха­рактерной для него триады симптомов: сосудистых пигментных пятен на
коже нижней конечности, извитых и резко расширен­ных вен преимущественно по
латеральной поверхности конечности, увеличения объема и длины конечности.
Аневризматическое расширение большой подкожной вены у со­устья с бедренной может
быть принято за бедренную грыжу (см. раздел "Грыжи живота").
Лечение: применяющиеся способы лечения можно разделить на консервативные,
склерозирующие, хирургические.
Консервативное лечение преследует профилактику дальнейшего развития заболевания.
Проведение консервативного лечения оправда­но во всех случаях, когда имеются
противопоказания к примене­нию других способов, при отказе больных от
оперативного лече­ния, у людей, страдающих облитерирующими заболеваниями, у
бе­ременных. Больным необходимо рекомендовать бинтование пора­женной конечности
эластичным бинтом или ношение эластичных чу­лок. Им следует носить удобную обувь
на невысоком каблуке, из­бегать длительного стояния, тяжелых физических
напряжений. Если по характеру работы приходится длительное время сидеть,
пора­женной ноге надо придать горизонтальное положение. Целесообраз­но через
каждые 1--1 1/2 ч немного походить или 10--15 раз поднять­ся на носки. Возникающие
при этом сокращения икроножных мышц улучшают кровообращение, усиливая венозный
отток. Существен­ная роль в предупреждении дальнейшего развития варикозного
расширения вен принадлежит лечебной физкультуре; при неослож­ненных формах
полезны водные процедуры, особенно плавание, теплые (не выше 30--35°С) ножные
ванны из 5--10% раствора хлорида натрия.
Склерозирующая терапия заключается во введении в варикоз­ные узлы или
расширенные вены склерозирующих растворов (ва-рикоцида, вистарина, сотрадекола,
тромбовара и др.). В ответ возникает деструкция интимы. Процесс заканчивается
склеиванием стенок вен, облитерацией просвета их с образованием плотного
фиброзного тяжа. Пункцию вены производят в вертикальном поло­жении больного или
в положении сидя. Сразу после пункции ноге придают горизонтальное или
возвышенное положение и про­изводят инъекцию раствора в запустевшую вену по
методу воздуш­ного блока (препарат вводят вслед за 1--2 мл воздуха). Место
инъекции прижимают марлевым шариком или поролоновой губкой, на конечность
накладывают эластичный бинт. Больному предла­гают ходить.в течение 2--3 ч.
Склерозирующая терапия должна применяться по строгим по­казаниям: а) для
облитерации отдельных узлов или участков рас­ширенных вен в начальной стадии
заболевания при отрицательном симптоме Троянова -- Тренделенбурга; б) для
облитерации отдель­ных узлов и мелких вен, оставшихся после удаления основных,
наиболее крупных, вен на бедре и голени; в) в виде комбинирован­ного лечения
(склерозирование боковых ветвей поверхностных вен перед операцией). Не
рекомендуется применять лечение склерози-рующими растворами у больных с резко
выраженным расширением просвета вен при наличии тромбофлебита, облитерирующих и
гной­ничковых заболеваний.
Хирургическое вмешательство является единственным радикаль­ным методом лечения
больных с варикозным расширением вен ниж­них конечностей. Противопоказанием к
его применению является наличие у больных тяжелых сопутствующих заболеваний
сердечно­сосудистой системы, легких, печени и почек, исключающих воз­можность
выполнения любой операции. Хирургическое лечение не показано в период
беременности, у дряхлых стариков, у больных с гнойными заболеваниями различного
происхождения.
Операцию начинают с перевязки основного ствола большой подкожной вены у места
впадения в бедренную вену (операция Троянова--Тренделенбурга) и ее добавочных
ветвей (рис. 64). Оставление длинной культи большой подкожной вены с ее
прито­ками является одной из причин рецидивов. Особое внимание долж­но быть
уделено пересечению добавочных венозных стволов, не­сущих кровь от медиальной и
латеральной поверхности бедра; ос­тавление их также является частой причиной
рецидивов. Удаление большой подкожной вены целесообразнее производить по методу
Бэбкокка. С этой целью в дистальный отдел пересеченной большой подкожный вены
вводят зонд Бэбкокка или аналогичные ему инстру­менты. Иногда зонд удается
продвинуть до верхней трети голени и ниже. Через небольшой разрез над нижним
концом инструмента об­нажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в
рану. Подтягиванием за него удается удалить весь венозный ствол. Же­лательно
использовать зонд Гризенди, имеющий на верхнем конце конический наконечник с
острым нижним краем. При подтяги-нии все боковые ветви большой подкожной вены
пересекают на од­ном уровне, а удаляемая вена собирается в виде гармошки под
коническим наконечником. По ходу извлеченной вены кладут ватно-марлевый валик, а
конечность туго бинтуют эластичным бинтом. Сильно извитые участки вен, которые
нельзя удалить по Бэбкокку, целесообразно иссекать через небольшие разрезы по
Нарату. При этом подкожную клетчатку между двумя разрезами "тоннелируют" с
помощью зажима, что значительно облегчает выделение вены.
Обязательной является перевязка несостоятельных коммуникантных вен, которые чаще
всего локализуются на внутренней по­верхности голени, в надлодыжечной области.
При отсутствии тро­фических расстройств оправдана надфасциальная перевязка
комму-никантных вен по Коккету. Выраженные трофические изменения кожи и
подкожной клетчатки не позволяют отыскать коммуникантные вены без значительной
отслойки подкожной клетчатки в сторо­ны. Это вызывает нарушения лимфо- и
кровообращения в области операционного разреза, что приводит к лимфорее и
некрозу краев раны в послеоперационном периоде. У таких больных целесообраз­на
субфасциальная перевязка коммуникантных вен по Линтону. Операцию производят из
разреза по внутренней поверхности голе­ни длиной 12--15 см. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, соб­ственную фасцию голени; отыскивают, перевязывают и
пересекают коммуникантные вены. Целость глубокой фасции восста­навливают путем
сшивания ее край в край или в виде дубликатуры.
При наличии индурации кожи и подкожной клетчатки на внут­ренней и наружной
сторонах голени следует выполнить субфасциальную перевязку коммуникантных вен из
разреза по задней по­верхности голени (по Фелдеру). Этот доступ позволяет
избежать манипуляций на измененных тканях и дает возможность перевязать как
внутреннюю, так и наружную группы перфорантных вен голени.
После операции ноге больного придают возвышенное положение. Со 2-го дня на
голень накладывают эластичный бинт и больному разрешают ходить. На 3-й сутки
после вмешательств по поводу неосложненных форм варикозного расширения вен