пищевода проксимальную часть его выводят на шею в виде эзофагостомы, накладывают
гастростому для питания ребенка, впослед­ствии производят эзофагопластику.
Выбор вида операции при врожденном стенозе пищевода зави­сит от протяженности
сужения. При сужении до 1,5 см производят продольное рассечение стенки пищевода
с поперечным сшиванием краев раны над катетером. Если участок сужения не
превышает по протяженности 2,5 см, возможно выполнение резекции пищевода с
анастомозом конец в конец. При значительной протяженности сужения показана
эзофагопластика. При локализации сужения в области физиологической кардии
производят экстрамукозную мио-томию (операция Геллера) с фундопликацией или
пластикой лоскутом диафрагмы.
Лечение трахео- и бронхопищеводных свищей заключается в пересечении свищевого
хода и ушивании образовавшихся дефектов в обоих органах При удвоении пищевода
показано вылущивание или резекция дивертикулоподобного участка.
При врожденном коротком пищеводе и отсутствии осложнений проводят консервативное
лечение. В случаях тяжелого рефлюкс-эзофагита производят пилоропластику или
трансплевральную фундопликацию с оставлением желудка в грудной полости.
Врожденную недостаточность кардии лечат консервативно. Обычно с течением времени
наступает нормализация функции кардии.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА
Повреждения пищевода разделяют на внутренние (закрытые) со стороны слизистой
оболочки и наружные (открытые) при про­никающих ранениях шеи и грудной клетки.
Внутренние повреждения пищевода возможны во время прове­дения диагностических и
лечебных мероприятий: при эзофагоско­пии, бужировании пищевода, кардиодилатации.
Бывают ранения пищевода изнутри при попадании в него инородных тел (см.
"Инородные тела пищевода"). Пролежни стенки пищевода возникают при длительном
нахождении в нем зондов, от давления манжетки интубационной или
трахеостомической трубки.
Перфорация стенки пищевода может произойти при различных заболеваниях его:
опухолях, пептической язве, химических ожогах. При облучении злокачественных
опухолей повреждения пищевода возникают вследствие распада опухоли.
Тупые травмы шеи, грудной клетки и живота могут привести к нарушению питания и
некрозу стенки пищевода в результате сдавливания его между грудиной и телами
позвонков При этом часто отмечают повреждение соседних органов Прямая травме
пищевода может произойти во время операций на органах средостения и легких.
Наблюдают случаи спонтанного разрыва пищевода. Факторами предрасполагающими к
спонтанным разрывам пищевода, являются алкогольное опьянение, переедание, рвота
во время рвотных движений происходит одновременное раскрытие эзофагокардиального
сфинктера, напряжение мышц брюшного пресса, сокращение диафрагмы и мышечной
оболочки желудка, глоточно-пищеводный сфинктер остается закрытым. В результате
значительного повышения давления в пищеводе происходит продольный или поперечным
разрыв его стенки, чаще непосредственно над диафрагмой (заднелевой в 95%, правой
в 5% случаев) Разрыв пищевода возникает при попытке сдержать рвоту или при
нарушении координации в работе указанных выше сфинктеров в результате сильной
алкогольного опьянения, заболеваний центральной нервной системы.
Разрыв чаще имеет вид линейной раны, может распространяться на желудок.
Развивается острый медиастинит, при повреждении медиастинальной плевры -- ее
эмпиема.
При спонтанных разрывах пищевода боль возникает внезапно (чаще во время рвоты) в
области мечевидного отростка, может иррадиировать в эпигастральную область,
спину, левое плечо. Отмечается кровавая рвота, медиастинальная и подкожная
эмфизема, развивается шок, повышается температура тела. При повреждении
медиастинальной плевры возникают симптомы гидропневмоторакс).
Наружные (открыто) травмы пищевода в мирное время встречаются редко. Обычно они
сочетаются с множественными поврежде ниями соседних органов (щитовидной железы,
трахеи, сердца, легких, крупных сосудов и др.).
Клиника и диагностика, при ранении шейной части пищевода больные жалуются на
боль при глотании, возникае подкожная эмфизема на шее Через 12 20 ч развивается
эзофагит периэзофагит и медиастинит.
При повреждении грудного отдела пищевода больные отмечают резкую боль за
грудиной, усиливающуюся при вдохе, кашле, глотании, повышенное слюноотделение,
ощущение инородного тела и пищеводе. Характерно вынужденное положение больных --
туловище наклонено вперед Появляется рвота с примесью крови, пoдкoжнaя эмфизема
шеи, симптомы медиастинита, перикардита, плеврита.
Ранения брюшного отдела пищевода могут привести к развитию перитонита.
Медиастинит является частым осложнением повреждений пищевода. О развитии
воспалительного процесса в средостении свиде­тельствуют ухудшение общего
состояния больного, усиление боли, гектический характер температуры тела,
усиление одышки и тахи­кардии, увеличение лейкоцитов, увеличение СОЭ. При
отсутствии лечения больные с гнойным медиастинитом умирают в ближайшие дни.
Профузные кровотечения возникают при обширных разрывах слизистой оболочки
пищевода Частым осложнением при повреж­дении медиастинальной плевры является
эмпиема плевры. При распространении воспалительного процесса на позвоночник,
обо­лочки спинного и головного мозга появляется боль при движении рук, при
надавливании на остистые отростки позвонков, головная боль В отдаленные сроки
могут развиться стриктуры и рубцовые деформации пищевода, проявляющиеся
дисфагией.
Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики
повреждений пищевода Его начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии,
при которых можно обнаружить эмфизему средостения, расширение его тени,
гидропневмоторакс, эмфизему клетчатки шеи При отсутствии воздуха в средостении
исследуют пищевод с контрастным веществом в положении боль­ного лежа на спине,
на правом и левом боку, на животе. При подо­зрении на наличие дефекта в его
стенке вследствие разрыва или перфорации следует применять водорастворимые
контрастные вещества, так как взвесь бария, выходя через дефект в стенке
пищевода в клетчатку средостения, имбибирует ее и делает мало­информативными
последующие исследования. Кроме того, она как инородное тело способствует
развитию инфекции Йодсодержащие водорастворимые соединения (верографин,
кардиотраст и др.). лег­ко проникают через небольшие дефекты в стенке пищевода,
не вызываюг воспалительной реакции окружающей клетчатки, быстро всасываются
Часто эгого исследования бывает достаточно для оп ределения локализации и
размеров перфорационного отверстия В сомнительных случаях используют
эзофагоскопию под наркозом с помощью жесткого эзофагоскопа.
Лечение, консервативное (исключение питания через рот, назначение антибиотиков,
парентеральное питание больных и др.), проводят- 1) до установления
окончательного диагноза и при задержке доставки больного в хирургический
стационар, 2) при поверхносгных повреждениях шейного отдела пищевода; 3) как
дополнение к хирургическому лечению.
Хирургическое лечение (радикальное и паллиативное) показано при обширных
повреждениях пищевода, наличии сообщений его просвета со средостением,
трахеобронхиальным деревом, плевральной полостью.