Радикальное оперативное лечение заключается в ушивании дефекта при давности
повреждения пищевода до 1 суток. Ушивание дефекта в стенке пищевода производят
двумя рядами швов в продольном направлении. Герметичность швов и изоляцию их от
инфицированного средостения и плевральной полости обеспечивают одшиванием вокруг
них в зависимости от уровня расположения дефекта мышц шеи, участка париетальной
плевры, перикарда, диафрагмы, стенки дна желудка. Средостение и плевральную
полость дренируют для аспирации экссудата, введения антибиоти­ков, антисептиков,
протеолитических ферментов.
Причиной неблагоприятных исходов радикальных операций яв­ляется частое развитие
недостаточности швов.
Паллиативные операции (эзофагостомия, гастростомия, еюностомия, медиастинотомия,
дренирование клетчаточных пространств шеи, плевральной полости) показаны при
сквозных ранениях пище­вода, когда упущено время для радикальной операции, и при
тяжелых сопутствующих заболеваниях.
В последнее время при перфорации пищевода получил рас­пространение метод
активного и герметичного дренирования сре­достения. При этом выполняют
медиастинотомию с учетом места повреждения пищевода, чаще из разреза на шее, и
подводят к месту перфорации двухпросветную дренажную трубку, которую выводят в
стороне от операционной раны. Операционную рану послойно ушивают. В основу
метода положен принцип одновремен­ного вливания в зону разрушенной и воспаленной
околопищеводной клетчатки средостения антисептического раствора и аспирации
этого раствора вместе с содержимым, скапливающимся в зоне посттравматического
гнойного воспаления.
Существуют различные методы дренирования средостения при повреждениях пищевода.
Чреспищеводное дренирование средосте­ния двухпросветным дренажем во время
поднаркозной эзофагоско­пии возможно при сохранении целостности медиастинальной
плев­ры. При повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищево­да используют
чресшейную медиастинотомию с герметическим дренированием средостения
двухпросветным дренажем. При ране­ниях грудного отдела пищевода с повреждением
медиастиналь-ной плевры показан чресплевральный доступ с одновременным
дренированием средостения и плевральной полости. Внеплевральное (чрезбрюшинное)
активное дренирование возможно при поврежде­ниях нижнегрудного и абдоминального
отделов пищевода. Приме-ние активного герметичного дренирования при перфорациях
пище­вода позволяет заменить операцию гастростомии проведением в желудок
трансназально тонкостенного силиконового зонда для кормления больного.
Резекция поврежденного пищевода показана только при опу­холях или при резком
рубцовом изменении его в первые часы после перфорации у людей молодого и
среднего возраста.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА
Причинами попадания инородных тел в пищевод могут быть: привычка держать
различные предметы во рту (у маленьких детей, у работников некоторых профессий),
Небрежность в приготовлении пищи и поспешная еда, преднамеренное проглатывание
разнооб­разных предметов психически больными. Более чем в 50% случаев инородное
тело свободно проходит по пищеводу и через другие отделы желудочно-кишечного
тракта и выходит естественным пу­тем. Острые инородные тела (иглы, гвозди, рыбьи
и мясные кости и др.) застревают в начальном отделе пищевода, крупные предметы
задерживаются в местах физиологических сужений пищевода (на уровне бифуркации
трахеи, над кардией). Задержке инородного тела в пищеводе способствуют его
патологические изменения (опухоль, доброкачественная стриктура, дивертикул и
др.), а также спазм пищеводной мускулатуры в ответ на раздражение слизистой
оболочки инородным телом.
Клиника и диагностика: симптомы зависят от харак­тера инородного тела, уровня
его задержки в пищеводе, степени повреждения стенки пищевода. У больных
возникает чувство страха, ощущение стеснения, давления или боли в горле, в
области яремной ямки или за грудиной. Эти ощущения усиливаются при проглатывании
слюны, жидкости. Частым симптомом является дисфагия, которая обусловлена не
только инородным телом, но и развитием спазма мускулатуры пищевода и
воспалительным отеком его слизистой оболочки. В результате возникает полная
непроходи­мость пищевода и регургитация при приеме жидкости или пищи. Отмечается
повышенное слюноотделение.
При попадании крупного инородного тела в область входа в пищевод возможна
мгновенная смерть от асфиксии. При прободе­нии пищевода может развиться
подкожная эмфизема, появляются симптомы гнойного медиастинита -- высокая
температура тела, озноб, ухудшение общего состояния. Перфорация пищеводной
стен­ки острыми инородными телами может привести к профузному кровотечению из
поврежденных прилежащих крупных сосудов -- общей сонной артерии, яремной вены,
аорты и др. При перфорации стенки пищевода возможно повреждение плевры, легких и
развитие пищеводно-дыхательных свищей. Длительное пребывание инородно­го тела в
пищеводе вызывает травматический эзофагит с после­дующей перфорацией вследствие
изъязвления стенки пищевода.
Всем больным с инородным телом пищевода необходимо прове­дение экстренного
рентгенологического исследования. Металличес­кие инородные тела выявляют при
обычной рентгеноскопии. При менее контрастных инородных телах показана
рентгенография, томография, исследование пищевода с водорастворимым контрас­том.
При перфорации пищевода отмечают затекание контрастного вещества за его контуры,
наличие медиастинальной эмфиземы, при развитии свищей -- попадание контраста в
трахеобронхиальное дерево. Большое диагностическое значение имеет эзофагоскопия,
уточняющая характер инородного тела и его расположение.
Лечение: при подозрении на инородное тело пищевода больного необходимо в любое
время суток направить в хирурги­ческий стационар. Удаление инородных тел
пищевода производят под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов с
помощью жесткого эзофагоскопа и набора специальных цапок.
При невозможности удалить инородное тело через эзофагоскоп показана операция,
которая заключается в эзофаготомии, удалении инородного тела, ушивании стенки
пищевода.
Даже при длительном бессимптомном пребывании инородного тела в пищеводе больным
следует настойчиво рекомендовать его удаление, из-за возможности развития
тяжелых осложнений.
ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ И РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА
Химические ожоги пищевода. Повреждения пищевода, вызван­ные приемом кислот (чаще
уксусная кислота) или щелочей (чаще нашатырный спирт, каустическая сода),
называются коррозивным токсическим эзофагитом. Эти вещества принимают с целью
само­убийства или по ошибке. Тяжелое повреждение отделов пищева­рительного
тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона.
Механизм их действия на ткани иной, чем кислот и щелочей. Так, перманганат калия
и пергидроль действуют на ткани как окислители.
При химических ожогах пищевода могут одновременно возни­кать ожоги ротовой
полости, гортани, отек легких, острая дыхатель­ная недостаточность. Это бывает
при приеме уксусной кислоты и нашатырного спирта вследствие их летучести и при
воздействии паров концентрированных кислот и щелочей.