стенке которых отсутствует мышечный слой. Подавляю­щее большинство дивертикулов
приобретенные, врожденные дивер­тикулы встречаются крайне редко. При нарушениях
моторики пи­щевода (эзофагоспазм) наблюдают псевдодивертикулы, возникаю­щие
только в момент сокращения пиищевода, при расслаблении пищевода они исчезают.
Дивертикулы наблюдаются редко в возрасте до 30 лет и часто после 50 лет; среди
больных преобладают мужчины. Наиболее часто дивертикулы бывают в грудном отделе
пищевода.
Патологическая  анатомия:  глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы
развиваются медленно, образуются в задней стенке глотки, непосредственно над
входом в пищевод, чаще в области треугольника Ланье--Гаккермана, где мышечная
оболочка глотки представлена слабыми мышечными пучками ниж­нею констриктора
глотки, реже--в области треугольника Лаймеpa, ограниченного сверху
m.cricopharyngeus, а с боков -- про­дольными мышечными волокнами пищеводной
стенки. Основное значение в образовании ценкеровских дивертикулов имеет ахалазия
перстневидно-глоточной мускулатуры (нарушение раскрытия верх­него пищеводного
сфинктера в ответ на глотание). Дивертикулы спускаются вниз между задней стенкой
пищевода и позвоночником, могут смещаться под боковые мышцы шеи. Величина их
различна, они имеют широкое устье. Стенка дивертикула не содержит мышеч­ных
волокон, обычно не сращена с окружающими тканями, внут­ренняя ее поверхность
покрыта слизистой оболочкой глотки, на ней могут быть поверхностные эрозии или
рубцы.
Эпибронхиальные дивертикулы чаще располагаются на передней или левой боковой
стенке пищевода, диаметр их редко превышает 1--2 см. Дно дивертикула обычно
направлено вверх и сращено с со­седними органами, стенка имеет строение стенки
пищевода. Полость дивертикула широко сообщается с просветом пищевода. При
дивертикулите слизистая его оболочка воспалена, может быть эрозирована.
Эпифренальные дивертикулы у большинства больных распола­гаются на передней или
на правой боковой стенке пищевода, имеют округлую или слегка вытянутую форму.
Диаметр их больше, чем у эпибронхиальных дивертикулов, в области шейки часто
имеется небольшое сужение. Даже при больших размерах в дивертикулах редко
отмечается задержка и разложение пищевых масс. Стенка имеет строение стенки
пищевода, мышечная оболочка может быть плохо выражена или отсутствует Слизистая
оболочка у боль­шинства больных не изменена Сращений дивертикулов с сосед­ними
органами обычно не отмечается.
Клиника и диагностика: небольшой глоточно-пищеводный дивертикул проявляется
чувством першения, царапания в горле, сухим кашлем, ощущением инородного тела в
глотке, повышенной саливацией, иногда спастической дисфатией. По мере
уве­личения дивертикула наполнение его пищей может сопровождаться булькающим
шумом при глотании, приводить к развитию дисфагии разной степени выраженности, к
появлению выпячивания на шее при отведении головы назад. Выпячивание имеет
мягкую консистен­цию, уменьшается при надавливании, после приема воды при
пер­куссии над ним можно определить шум плеска. Возможна спонтан­ная
регургитация непереваренной пищи из просвета дивертикула при определенном
положении больного, затруднение дыхания из-за сдавливания трахеи, появление
осиплости голоса при сдавлении возвратного нерва При приеме пищи у больных может
развиться "феномен блокады", проявляющийся покраснением лица, ощущени­ем
нехватки воздуха, головокружением, обморочным состоянием, исчезающим после рвоты
При длительной задержке пищи в дивер­тикуле появляется гнилостный запах изо рта.
У большинства боль­ных нарушается питание, что приводит их к истощению.
Эпибронхиальные дивертикулы чаще всего характеризует бессимптомное течение,
возможны явления дисфагии, боли за груди­ной или в спине, при хроническом
дивертикулите -- прорыв в трахею, аспирация, развитие бронхопневмонии, абсцесса
легкого.
Эпифренальные дивертикулы также у большинства больных протекают бессимптомно, но
могут проявляться болями за нижней час­тью грудины, аэрофагией, тошнотой,
рвотой, рефлекторной одыш­кой, сердцебиением, бронхоспазмом, симптомами
сдавления пище­вода и кардиоспазма. Течение заболевания медленное, без
сущест­венного прогрессирования.
Ценкеровские дивертикулы могут осложняться развитием дивертикулита, который в
свою очередь может стать причиной флег­моны шеи, медиастинита, развития
пищеводного свища, сепсиса. Регургитация и аспирация содержимого дивертикула
приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких
Возможны кровотечение из эрозированной слизистой оболочки ди­вертикула, развитие
в нем полипов, малигнизация его стенки.
При длительной задержке пищевых масс в эпибронхиальных и эпифренальных
дивертикулах могут возникать осложнения: дивертикулит, медиастинальный абсцесс с
прорывом в бронх, пищевод, перикард и другие органы средостения, массивное
кровотечение Хронический дивертикулит предрасполагает к возникновению рака.
Глоточно-пищеводные дивертикулы иногда можно обнаружить при осмотре и пальпации
шеи. Основным методом диагностики ди­вертикулов пищевода является контрастное
рентгенологическое ис­следование, устанавливающее наличие дивертикула, ширину
шейки, длительность задержки в нем бария, степень нарушения проходи­мости
пищевода, признаки развития в дивертикуле полипа и рака, формирование
пищеводно-бронхиального и пищеводно медиасти нальных свищей.
Эндоскопическое исследование дает возможность установить наличие дивертикула,
обнаружить изъязвление его слизистой обо­лочки, наличие кровотечения,
диагностировать полип или рак в ди­вертикуле. Проводить исследование нужно очень
осторожно в связи с возможностью перфорации дивертикула.
Лечение при небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений, абсолютных
противопоказаниях к хирургическому ле­чению проводят консервативную терапию,
направленную на профи­лактику задержки пищевых масс в дивертикуле и уменьшение
возможности развития дивертикулита. Пища должна быть полно­ценной, механически,
химически и термически щадящей. Больным рекомендуют питаться хорошо измельченной
пищей После еды сле­дует выпивать несколько глотков воды, принимать положение,
способствующее опорожнению дивертикула. При больших размерах дивертикулов иногда
возникает необходимость в промывании полос­ти дивертикула.
Показания к хирургическому лечению дивертикулов пищевода: осложнения
(перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз пище­вода, рак, развитие свищей),
большие дивертикулы, осложненные хотя бы кратковременной задержкой в них пищевых
масс, длитель­ная задержка пищи в дивертикуле независимо от его размеров.
В зависимости от локализации дивертикула выбирают операцион­ный доступ: при
глоточно-пищеводных -- шейный, при эпибронхиальных -- правосторонний
трансторакальный, при эпифренальных -- левосторонний трансторакальный. Применяют
дивертикулэктоомию: выделяют дивертикул из окружающих тканей до шейки,
производят миотомию, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода. При
значительном мышечном дефекте или атрофии мы­шечных волокон пищевода производят
пластическое восстановление его стенки лоскутом диафрагмы, плевры. Инвагинацию
применяют только при небольших размерах дивертикулов. Летальность после операции
составляет 1--1,5%.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И КИСТЫ ПИЩЕВОДА