диафрагмы осуществляют диафрагмальные и межреберные нервы.
Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Статистическая функция
диафрагмы состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и
нормальных взаимоотношений между их органами. Она зависит от то­нуса диафрагмы.
Динамическая функция диафрагмы обусловлена воздействием движущейся при дыхании
диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы
осуществляют вентиляцию легких, облегчают поступление ве­нозной крови в правое
предсердие, способствуют отооку венозной крови от печени, селе­зенки и органов
брюшной полости, движению газов в желудочно-кишечном тракте, акту дефекации,
лимфообращению.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При перкуссии можно определить уровень расположения диаф­рагмы, заподозрить
перемещение органов брюшной полости в груд­ную.
Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики
повреждений и заболеваний диафрагмы. Вершина пра­вого купола диафрагмы спереди
располагается на уровне V ребра, левого -- на одно ребро ниже. При спокойном
дыхании экскурсия диафрагмы равна 1--2 см, при форсированном достигает 6 см.
Вы­сокое расположение обеиx куполов диафрагмы отмечают при бере­менности,
асците, перитоните, паралитической кишечной непрохо­димости. Высокое стояние
одного из куполов диафрагмы бывает при парезах, параличах, релаксации диафрагмы,
опухолях, кистах и абсцессах печени, поддиафрагмальных абсцессах.
Низкое расположение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, больших грыжах
передней брюшной стенки, висцероптозе, зстенической конституции.
Парадоксальное движение диафрагмы (подъем при вдохе и опускание при выдохе)
бывает при параличах и ее релаксации.
Для изучения характера движений диафрагмы и ее функцио­нального состояния
используют специальные рентгенологические методы исследования:
рентгенокимографию, томографию.
О положении и состоянии диафрагмы судят при контрастном рентгенологическом
исследовании пищевода, желудка, кишечника, при наложении искусственного
пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиастинума.
Изменение положения и функции диафрагмы сопровождается уменьшением дыхательного
объема легких, изменениями ЭКТ.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при автодорож­ных травмах, падении с
высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы в этих случаях
обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения чаще
распо­лагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную
часть диафрагмы. В 90--95% случаев происходит разрыв левого купола диафрагмы.
Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов
брюшной по­лости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрица­тельного
внутригрудного давления наступает перемещение в плев­ральную полость желудка,
тонкой или толстой кишки, сальника, селезенки, части печени. Перемещение органов
может возникнуть как непосредственно после травмы, так и спустя какой-либо
проме­жуток времени.
Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных
торакоабдоминальных ранениях. Они в большинст­ве случаев сочетаются с
повреждением органов грудной и брюшной полости.
Клиника и диагностика, в остром периоде преобла­дают симптомы сопутствующей
травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная
недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей).
Имеют диагности­ческое значение симптомы сдавления легкого и смещения органов
средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевраль­ную полость органов.
Заподозрить ранение диафрагмы можно при наличии над груд­ной клеткой тимпанита
при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, при развитии симптомов кишечной
непроходимости, воз­никновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота.
Рент­генологическое исследование является основным методом диагнос­тики
повреждений диафрагмы. Его начинают с обзорной рентгено­скопии и рентгенографии
органов грудной и брюшной полости, за­тем при необходимости в отдаленные сроки
проводят рентгеноконт-
растное исследование желудка, тонкой и толстой кишки. При по­вреждениях правого
купола диафрагмы о положении печени судят по данным рентгенологического,
ультразвукового исследований и сканирования.
Лечение: при разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция,
заключающаяся в ушивании дефекта отдельны­ми швами из нерассасывающего шовного
материала после низведе­ния брюшных органов. В зависимости от превалирования
симптомов сопутствующих повреждений органов брюшной или грудной полости операцию
начинают с лапаро- или торакотомии.
ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
Диафрагмальная грыжа -- перемещение брюшных органов в грудную полость через
дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием
грыжевых ворот, гры­жевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии
грыжево­го мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок
образован париетальной брюшиной, сверху покрытой парие­тальной плеврой.
По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел
"Повреждения диафрагмы") и нетравматические.
Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты)
диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диаф­рагмы, истинные грыжи атипичной
локализации, грыжи естествен­ных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия,
редкие грыжи естественных отверстий).
Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения
существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.
Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повы­шении внутрибрюшного
давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство
(грыжа Ларрея -- Морганьи--ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное
про­странство (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слабо­развитой
грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка
могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка
(парастернальная липома).
Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от
релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью
развития ущемления.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдель­ную группу, так как они
возникают наиболее часто, имеют особен­ности анатомического строения,
клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения (см. раздел
"Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы").
Описывают отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий диафрагмы
(щели симпатического нерва, отверстия ниж­ней полой вены).
Клиника и диагностика: появление и степень выра­женности симптомов