через 2--3 нед после окон­чания лучевой терапии.
При иноперабельной опухоли, при наличии противопоказаний к радикальной операции
производят паллиативные вмешательства с целью восстановления проходимости
пищевода, улучшения питания больного. К паллиативным операциям относят:
паллиативные резек­ции, реканализацию опухоли лавсановым протезом
(эндопротезиро-вание), наложение гастростомы.
Лучевое лечение применяют как при радикальной, так и при паллиативной терапии
рака пищевода. Наиболее благоприятные результаты получены при использовании
источников высоких энер­гий (гамма-терапии, тормозного излучения и быстрых
электронов), обеспечивающих подведение к опухоли пищевода высокой дозы
из­лучения.
При плоскоклеточном раке верхней трети пищевода после на­ложения гастростомы
больным проводят радикальную лучевую терапию в суммарной дозе 60--70 Гр
(6000--7000 рад) при еже­дневной дозе 1,5--2 Гр (150--200 рад).
При плоскоклеточном раке средней трети пищевода больным накладывают гастростому,
а затем проводят паллиативную лучевую терапию в дозе 20--40 Гр (2000--4000 рад),
главная цель ко­торой снятие дисфагии, болей и замедление прогрессирования
опухолевого процесса. Лечение дает быстрый клинический эффект за счет снятия
перифокального воспаления и уменьшения размеров опухоли.
При аденокарциноме пищевода лучевая терапия неэффективна. Противопоказана
лучевая терапия при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной
систем, паренхиматозных ор­ганов, центральной нервной системы, распаде опухоли,
кровоте­чении.
При невозможности выполнения хирургического или лучевого лечения при раке
пищевода может быть применена в качестве пал­лиативного средства химиотерапия
(комбинация антиметаболитов пиримидинового ряда -- 5-фторурацил или фторафур с
метатрексатом и колхамином). Химиотерапия рака пищевода до настоящего времени
малорезультативна в связи с низкой чувствительностью опухоли к известным
противоопухолевым препаратам.
У всех больных с неоперабельной формой рака пищевода по­казано проведение
симптоматической терапии, направленной на снятие болей, ликвидацию нарушений
питания. Пятилетняя выжи­ваемость после радикальных операций составляет менее
10%.
САРКОМА ПИЩЕВОДА
Саркома -- злокачественная неэпителиальная опухоль, сос­тавляет 1--1,5% всех
злокачественных опухолей пищевода, чаще встречается у мужчин (у 75%).
Патологическая анатомия: саркомы пищевода очень разнообразны по гистологическому
строению. Они развиваются из мышечной ткани (лейомиосаркома, рабдомиосаркома),
из соединительной ткани (фибросаркома, хондросаркома, липосаркома, остеосаркома,
миксосаркома), из сосудов (ангиосаркома),встречается опухолевый ретикулез
пищевода (лимфосаркома,ретикулосаркома). Из злокачественных неэпителиальных
опухолей наиболее часто в пищеводе раз­вивается лейомиосаркома, ло­кализующаяся
в основном в средней и нижней третях его,         имеющая полиповидную фор­му.
Саркомы могут распола­гаться интрамурально и расти за пределы стенки пищевода,
инфильтрируя клетчатку средо­стения и прилежащие органы. Метастазируют саркомы
пище­вода реже, чем раковые опу­холи.
            Клиника и диагнос­тика: дисфагия -- основной    симптом заболевания.
Боли за грудиной, в подложечной об­        ласти появляются в далеко за­
 шедшей стадии. Другими про­          явлениями заболевания быва­      ют
слабость, прогрессирующая       потеря массы тела, анемиза-            ция. При
распаде опухоли,
прорастающей в дыхательные пути, наступает образование пищеводно-трахеального
или пищеводно-бронхиального свища.
Диагноз саркомы пищевода ставят на основании анализа кли­нической картины,
данных рентгенологического исследования и эзо­фагоскопии с биопсией.
Лечение: принципы хирургического лечения при саркоме такие же, как и при раке
пищевода. Некоторые виды сарком хоро­шо поддаются лучевой терапии. В запущенных
случаях заболева­ния проводят симптоматическую терапию.
ДИАФРАГМА
Диафрагма -- сухожильно-мышечное образование, разделяющее грудную и брюшную
полости. Мышечная часть диафрагмы начинается по окружнос­ти нижней апертуры
грудной клетки от грудины, внутренней поверхности хрящей VII--XII ребер и
поясничных позвонков (грудинный, реберный и поясничный отделы диафрагмы).
Мышечные пучки идут кверху и радиально и заканчиваются сухо­жильным центром,
образуя справа и слева куполообразные выпуклости. Между грудинным и реберным
отделом имеется грудинореберное пространство (треуголь­ник Морганьи, Ларрея),
заполненное клетчаткой. Поясничный и реберный отделы разделены
пояснично-реберным пространством (треугольник Бохдалека). Пояснич­ный отдел
диафрагмы состоит с каждой стороны из трех ножек: наружной (лате­ральной),
промежуточной и внутренней (медиальной). Сухожильные края обеих внутренних
(медиальных) ножек диафрагмы образуют на уровне I поясничного позвонка левее от
срединной линии дугу, ограничивающую отверстие для аорты и грудного
лимфатического протока. Пищеводное отверстие диафрагмы образовано в большинстве
случаев за счет правой внутренней (медиальной) ножки диафрагмы, левая ножка
участвует в его образовании лишь в 10% случаев. Через пищеводное
отверстие диафрагмы проходят также блуждающие нервы. Через межмышечные щели
поясничного отдела диафрагмы проходят симпатические стволы, чревные нер­вы,
непарная и полунепарная вены. Отверстие для нижней полой вены расположено в
сухожильном центре диафрагмы.
Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой и перикардом, снизу --
внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафрагмы прилежат
поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсулой
почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому --
селезенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой
имеются соответствующие связки. Правый купол диафрагмы располо­жен выше
(четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы
зависит от конституции, возраста, наличия различных патологических процессов в
грудной и брюшной полостях.
Кровоснабжение диафрагмы осуществляют верхняя и нижняя диафрагмальные артерии,
отходящие от аорты, мышечно-диафрагмальная и перикардо-диафрагмальная артерии,
отходящие от внутренней грудной, а также шесть нижних межреберных артерий.
Отток венозной крови происходит по одноименным венам, по непарной и
полу­непарной венам, а также по венам пищевода.
Лимфатические сосуды диафрагмы образуют несколько сетей: подплевральную,
плевральную, внутриплевральную, подбрюшинную, брюшинную. По лимфати­ческим
сосудам, расположенным вдоль пищевода, аорты, нижней полой вены и других сосудов
и нервов, проходящих через диафрагму, воспалительный процесс может
распространиться из брюшной полости в плевральную и наоборот. Лимфа­тические
сосуды отводят лимфу сверху через прелатероретроперикардиальные и задние
медиастинальные узлы, снизу -- через парааортальные и околопищеводные. Иннервацию