Предраковым заболеванием считают сидеропенический синдром (синдром
Пламмера--Винсона), который проявляется гипохромной анемией, ахлоргидрией,
атрофией слизистых оболочек, а позднее гиперкератозом слизистой оболочки полости
рта, глотки и пище­вода Считают, что это заболевние может возникнуть при недоста
точном содержании в пище железа и витаминов, особенно витами­нов B2 и С.
В группу облигатного предрака относят папилломы пищевода. Больные с данным
заболеванием подлежат наблюдению с проведе­нием повторных биопсий для
микроскопической диагностики.
Патологическая анатомия: рак пищевода развива­ется чаще в местах физиологических
сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической
кардией По частоте поражения раком на первом месте находится среднегрудной отдел
(у 60%) --на уровне дуги аорты и левого главного бронха, на втором месте --
нижнегрудной и абдоминальный отдел пищевода (у 30%), на третьем--шейный и
верхнегрудной (У 10%)
По макроскопической картине различают три основные формы рака пищевода, узловой
рак (грибовидный, папилломатозный), язвенный, инфильтрирующий Бывают смешанные
формы роста.
Узловые формы составляют около 60% раков пищевода. Эти опу­холи имеют экзофитный
рост, представлены разрастаниями, по­хожими на цветную капусту, имеют более
темную окраску, чем нормальная слизистая оболочка. Опухоль легко травмируется,
под­вержена распаду и постоянно кровоточит. Опухолевая инфильтра ция
распространяется на подслизистую и мышечную оболочки. При распаде и изъязвлении
узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака.
Язвенный тип рака пищевода встречается приблизительно у 30% больных. В начальной
стадии заболевания представляет собой узелок в толще слизистой оболочки, который
быстро подвергается изъязвлению. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода,
поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани. Края
образовавшейся язвы плотные, дно покрыто налетом грязно-сероватого цвета.
Опухоль рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. В
стенке пищевода на протяжении 5--6 см от края опухоли часто развивается раковый
лимфангоит.
Инфильтративная форма рака пищевода составляет около 10%. Опухоль развивается в
глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистый слой и
распространяется главным образом по окружности пищевода. Разрастаясь, опухоль
захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. По длине опухоль
редко занимает более 3--4 см, характеризуется обильным развити­ем стромы,
медленно метастазирует. В дальнейшем наступает изъ­язвление опухоли и развитие
перифокального воспаления. Супрас-тенотическое расширение пищевода при раке
редко бывает значи­тельным, так как опухоль развивается в сравнительно короткий
период времени.
Распространение рака пищевода происходит путем непосредст­венного прорастания,
лимфогенного и гематогенного метастазирования.
Опухоль может распространяться по пищеводу вверх и вниз, прорастать все слои его
стенки, сдавливать соседние органы. Сравнительно поздним осложнением является
прорастание опухоли в соседние органы, которое может привести к образованию
свища между пищеводом и трахеей или бронхом, к развитию пневмонии, гангрены и
нагноительных процессов в легких и плевре, смертель­ному кровотечению при
прорастании опухоли в аорту.
Диссеминация раковых клеток по лимфатическим сосудам в стенке пищевода может
происходить на 10--15 см от видимой гра­ницы опухоли. Такой "раковый лимфангоит"
чаще встречается при локализации процесса в верхней и средней трети пищевода.
Наряду с внутристеночным распространением опухоли в процесс вовлекают­ся
поверхностные и глубокие лимфатические узлы. Опухоли, распо­ложенные в шейном и
верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные,
над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижней трети пищевода метастазирует
в лимфатические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные
лимфатические узлы, по ходу чревной артерии и ее ветвей в печень. При
локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода метастазы распространяются в
околотрахеальные, при­корневые и нижнепищеводные лимфатические узлы. Однако при
ра­ке среднегрудного отдела пищевода опухоль может метастазировать в
лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы в области кардии, по ходу
чревной артерии и ее ветвей. Вот почему некоторые хирурги рекомендуют операцию
при раке пищевода всег­да начинать с лапаротомии и ревизии органов брюшной
полости и забрюшинного пространства.
При раке пищевода наблюдают метастазы по париетальной и висцеральной плевре.
Отдаленные метастазы чаще всего встреча­ются в печени, реже -- в легких, костях и
других органах.
Гематогенное распространение карциномы происходит в поздней стадии заболевания.
Гистологически у подавляющего большинства больных рак пи­щевода бывает
плоскоклеточным. Реже встречаются аденокарциномы (у 8--10%), которые развиваются
из островков эктопиро-ванной в пищевод слизистой оболочки желудка или из
кардиальных желез, имеющихся в нижнем отделе пищевода. Изредка развива­ется
коллоидный рак. Из других злокачественных опухолей пище­вода следует отметить
аденоакантому, состоящую из железистых и плоскоклеточных элементов, и
карциносаркому (сочетание рака и саркомы).
Международная классификация рака пищевода предусматрива­ет характеристику
опухоли по системе TNM.
Т     -- первичная опухоль
TIs -- преинвазивная карцинома.
ТО -- нет проявлении первичной опухоли.
Т1 -- опухоль вовлекает менее 5 см длины пищевода, не вызывая сужения просвета.
Нет циркулярного поражения стенок пищевода. Внепищеводного распро­странения
опухоли нет.
Т2 -- опухоль более 5 см по длине пищевода. Опухоль любого размера, вы­зывающая
сужение пищевода. Опухоль, распространяющаяся на все стенки пище­вода.
Внепищеводного распространения опухоли нет.
ТЗ -- опухоль распространяется на соседние структуры.
N -- регионарные лимфатические узлы
NO -- регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
N1 -- подвижные лимфатические узлы на стороне поражения.
N1a --увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов.
N1b -- увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы.
N2 -- подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или дву­сторонние.
N2a -- увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов.
N2b --увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы.
N3 -- фиксированные лимфатические узлы.
М -- отдаленные метастазы
МО -- нет проявлений отдаленных метастазов в лимфатические узлы или дру­гие
органы.
M1 -- имеются отдаленные метастазы.