диафрагмальный нерв Четкая локализация соматической боли связана с тем, что
меж­реберные нервы имеют поля проекции в коре головного мозга. Соматическая боль
бывает режущей и жгучей, носит постоянный характер. Иррадиация боли возникает
тогда, когда раздражение захватывает окончания межреберных нервов в париетальной
брю шине или в брыжейках Знание типичных направлений иррадиа­ции боли, которая
ощущается иногда далеко от места раздраже­ния, облегчает распознавание
пораженного органа . Рефлекторное напряжение мышц наступает в результате
раздра­жения окончания межреберных нервов в париетальной брюшине и брыжейках
кишечника. Больной избегает движения, так как сме­на положения усиливает боль.
При пальпации определяется зона болезненности, напряжение мышц брюшной стенки,
иннервируемых соответствующими межреберными нервами. Сотрясение брюшной стенки
вызывает болезненность.
Переход висцеральной боли в соматическую является тревожным признаком,
указывающим на переход воспалительного процесса с одного из внутренних органов
на париетальную брюшину.
Примером перехода висцеральной боли в соматическую явля­ется течение острого
аппендицита. В начале заболевания, когда воспаление ограничивается самим
червеобразным отростком, боль­ной чувствует разлитую тупую боль вокруг пупка, в
это время нет напряжения мышц брюшной стенки. При переходе воспаления на
брыжейку червеобразного отростка и париетальную брюшину боль локализуется в
правой подвздошной области, становится острой, появляются напряжение мышц и
болезненность при пальпации в правой подвздошной области.
При расспросе больного о боли в животе рекомендуется ставить вопросы и получать
на них ответы в такой последовательности: что? где? когда? почему?
Вопросом "что беспокоит?" выясняют характер боли, по которо­му можно судить о
пораженных слоях стенки органа. Вопросом "где локализуется боль?" врач
определяет, какая боль у больного:
при нечеткой локализации -- боль висцеральная, точная локализа­ция возможна
только при соматической боли. Когда возникает боль? Этот вопрос уточняет,
является ли боль периодической, эпи­зодической, постоянной. Вопросом "почему
возникает боль?" выяв­ляют факторы, провоцирующие боль. Такими факторами могут
быть, например, эмоциональное напряжение (при язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки), определенная пища (при хроническом холецистите),
горизонтальное или согнутое кпереди положение те­ла (при грыже пищеводного
отверстия диафрагмы).
Физикальное исследование начинают с общего осмотра, при этом по страдальческому
выражению лица больного можно пред­положить, что больной испытывает боль.
Бледное лицо с заострен­ными чертами, впалыми щеками и глазами вызывает
подозрение на заболевание с вовлечением в воспалительный процесс брюшины
(лицо Гиппократа). При осмотре глаз можно выявить желтуху, анемию. Сухость
кожных покровов бывает выражена при заболе­ваниях, сопровождающихся нарушениями
водно-электролитного баланса.
Осмотр живота. В вертикальном положении больного нормаль­ную конфигурацию живота
характеризует умеренное западение подложечной области и некоторое выпячивание
нижней половины живота. В положении лежа на спине у нетучного больного уровень
передней стенки живота находится ниже уровня груди. Равномер­ное выпячивание
живота наблюдают при ожирении, парезе кишеч­ника, скоплении жидкости в брюшной
полости (асцит). Неравно­мерное выпячивание брюшной стенки может быть при грыжах
жи­вота, при непроходимости кишечника, при инфильтратах, абсцес­сах брюшной
стенки и локализующихся в брюшной полости, при опухолях, исходящих из брюшной
стенки и органов брюшной по­лости. Изменение конфигурации брюшной стенки
наблюдают при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника. Втяну­тым
живот бывает у истощенных больных, при резком напряжении мышц брюшной стенки
(симптом мышечной защиты -- висцеромоторный рефлекс при раздражении брюшины). При
наличии после­операционных рубцов должны быть отмечены их локализация, размеры,
дефекты в брюшной стенке в области рубцов (послеопе­рационные грыжи).
В пупочной области лучистое расположение расширенных извитых подкожных вен
("голова медузы") наблюдают при затруд­нении оттока крови по воротной вене. В
нижнебоковых отделах живота появление расширенных венозных анастомозов между
бед­ренной и нижней надчревной веной свидетельствует о затруднении оттока крови
по системе нижней полой вены.
Наблюдают смещение брюшной стенки во время акта дыхания. Отсутствие смещения
какой-либо области или всей брюшной стенки во время дыхания бывает при
напряжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса, возникающего вследствие
раздражения брюшины. Проверяют активное надувание живота (симптом Роза­нова).
Больному предлагают надуть живот, а затем втянуть его. При острых воспалительных
процессах в брюшной полости боль­ные не могут надуть живот из-за резкого
усиления болей. При вос­палительных процессах, локализующихся внебрюшинно
(плевро­пневмония, диафрагмальный плеврит), сопровождающихся иногда болями в
области живота и напряжением мышц брюшной стенки, надувание и втягивание живота
возможно. Симптом Розанова при­обретает значение для отличия острых
воспалительных процессов брюшной полости от внебрюшинных процессов.
Диагностическое значение имеет возникновение при кашле боли и ее локализация.
Перкуссию живота производят для определения границ печени, селезенки, размеров
патологических образований в животе (ин­фильтрат, опухоль, абсцесс). Звонкий
перкуторный звук дают:
скопления газа в кишечнике (метеоризм), скопления газа в брюшной полости
(пневмоперитонеум), при перфорации полого органа (исчезновение печеночной
тупости). Для выявления скопления свободной жидкости в брюшной полости (асцит,
экссудат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию обеих половин живота
в направлении от средней линии к боковым отделам его, затем на правом и левом
боку. Изменение перкуторного звука (вместо тимпанита тупость) бывает при наличии
свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости. В вертикальном положении
больного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней линии и
среднеключичным линиям.
Зона притупления перкуторного звука над лоном с горизонталь­ной вогнутой верхней
границей -- признак свободной жидкости в брюшной полости. Зона притупления с
горизонтальной верхней границей и тимпанитом над ней -- признак скопления
жидкости и газа. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над
лоном образует выпуклую кверху линию -- это признак, ука­зывающий на переполнение
содержимым мочевого пузыря, на уве­личение матки, наличие кисты яичника.
Для выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуляции. На одну
сторону живота врач кладет ладонь, на проти­воположной стороне согнутыми
пальцами другой руки производит отрывистый толчок, который при наличии жидкости
определяется "слушающей" ладонью. Во избежание ошибочного заключения надо
исключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного или
медицинскую сестру поставить ребром кисть по средней линии живота. При таком
приеме отчетливая передача толчка доказывает наличие жидкости в брюшной полости.
В локализации патологического процесса позволяет ориентиро­ваться зона
перкуторной болезненности (признак местного раздра­жения брюшины). Постукивание