диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в
плевральную полость, их объе­ма, степени наполнения перемещенных полых органов,
сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и
смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.
Симптомы: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, приводящие к
повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания
в связи с увели­чением содержимого грыжевого мешка.
Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной
клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема
пищи. Часто отмечают буль­канье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи,
усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота при­нятой
пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, соп­ровождающемся
перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит
лучше жидкой).
Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности
клинических симптомов от степени наполнения желудочно-кишечного тракта.
Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей
половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину,
лопатку. Ущемление полого орга­на может привести к некрозу и перфорации его
стенки с развитием пиопневмоторакса.
Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в ана­мнезе травмы,
перечисленных выше жалоб, уменьшении подвиж­ности грудной клетки и сглаживании
межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших
длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над
соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интен­сивность в зависимости
от степени наполнения желудка и кишеч­ника, выслушивании перистальтики кишечника
или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии
дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непоражен­ную сторону.
Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании.
Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в
грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечного
тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой
половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пиши. При выпадении
петель тонкой кишки на фоне легочного поля опре­деляют отдельные участки
просветления и затемнения. Перемеще­ние селезенки или печени дает затемнение в
соответствующем отде­
ле легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диаф­рагмы и брюшные
органы, расположенные выше него.
При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер
выпавших органов (полый или паренхима­тозный), уточняют локализацию и размеры
грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне
отвер­стия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для
уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной
грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют
картину пневмоторакса).
Лечение: в связи с возможностью ущемления при диафраг­мальной грыже показана
операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через
трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах
лучший до­ступ -- верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан
трансторакальный доступ в седьмом -- восьмом меж­реберье.
После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят
перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами
с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к
аллопласти-ческому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона,
лавсана и др.
При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят
перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают
и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний
листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.
При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диаф­рагмы ушивают
трансабдоминально отдельными швами с образо­ванием дубликатуры.
При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ транстора­кальный. После рассечения
ущемляющего кольца исследуют содер­жимое грыжевого мешка. При сохранении
жизнеспособности выпав­ший орган вправляют в брюшную полость, при необратимых
изме­нениях -- резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные)
и параэзофагеальные грыжи пищеводно­го отверстия диафрагмы .
 Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположен­ный мезоперитонеально,
перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании
стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б. В. Петровского и Н.
Н. Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные,
кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желу­дочные), при
которых происходит заворот желудка в грудную по­лость. Скользящая грыжа может
быть фиксированной и нефикси­рованной. Кроме того, выделяют приобретенный
короткий пищевод (кардия расположена над диафрагмой на уровне 4 см   I степень,
выше 4 см -- II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). По
этиологическому фактору скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и
смешанными. Основное зна­чение в развитии приобретенных скользящих грыж
пищеводного
отверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении
продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с желудка и
других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К
развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточной
тка­ни, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие
повышению внутрибрюшного давления. При сколь­зящих грыжах пищеводного отверстия
диафрагмы часто развива ется недостаточность кардии, приводящая к
желудочно-пищеводному рефлюксу (см. раздел "Недостаточность кардии").
Клиника и диагностика: при скользящих грыжах пи­щеводного отверстия диафрагмы
симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые
боли за гру­диной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в
подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо Нередко
больных наблюдают терапевты по поводу стенокар­дии. Боль усиливается в
горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах
туловища вперед (симптом, "шнурования ботинка"), т. е. когда легче происходит
желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием,
изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит
перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической
стриктуры пищевода. Частый симптом -- кровотечение, которое обычно бывает
скрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи,