расположение пищевода по отношению к диафрагме очень важно для правильного
функционирования замыкающего механизма физиологической кардии. Попаданию
желудочного со­держимого в пищевод препятствуют также наличие "слизистой
розетки" в области пищеводно-желудочного соустья, острый угол Гиса, наличие
клапана Губарева -- складки слизистой оболочки у места соединения пищевода с
желудком, замыкательный рефлекс на кардию при раздражении слизистой оболочки
субкардиального отдела желудка пищей и др.
Наиболее часто (у 50% больных) недостаточность кардии, приводящую к
рефлюкс-эзофагиту и пептической язве пищевода, наблюдают при грыжах пищеводного
отверстия диафрагмы (см. раздел "Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы").
Рефлюкс-эзофагит (пептическии эзофагит): заболевание обус­ловлено повторными
воздействиями на слизистую оболочку пи­щевода желудочного сока, а также желчи,
кишечного или панкреа­тического сока. Течение заболевания подострое или
хроническое.
Этиология и патогенез: причиной рефлюкс-эзофагита является желудочно-пищеводный
рефлюкс, который у части боль­ных связан с нарушением замыкательной функции
физиологиче­ской кардии, у других возникает после различных хирургиче­ских
вмешательств (резекция кардии, эзофагогастростомия, проксимальная резекция
желудка, гастрэктомия и др.), кардиодилатации. Пептический эзофагит наиболее
часто наблюдается при гры­жах пищеводного отверстия диафрагмы, нередко при
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме,
пилородуоденальном стенозе, холецистите.
Патологическая анатомия: в легких случаях отмечают умеренную гиперемию и отек
слизистой оболочки, в тяже­лых -- воспалительные изменения не только слизистой
оболочки, но и подлежащих слоев, наличие эрозий и изъязвлений, рубцы, в ряде
случаев происходит укорочение пищевода Изменения локализуются преимущественно в
дистальном отделе пищевода, они могут быть диффузными, захватывающими
значительную часть слизистой оболочки пищевода выше кардии, и ограниченными.
Клиника и диагностика: наиболее частой жалобой является изжога или ощущение
жжения в эпигастральной области, за грудиной или по ходу всего пищевода; вслед
за изжогой появля­ется боль. Симптомы возникают или усиливаются при наклоне
туловища вперед (симптом "шнурования ботинка"), обусловлены воздействием на
воспаленную слизистую оболочку пищевода же­лудочного или кишечного сока с
желчью. Приступы болей могут быть связаны с сильными спастическими сокращениями
пищевода (эзофагоспазм), что подтверждает рентгенологическое и
эзофагото-нокимографическое исследование. Боли могут иррадиировать в спи­ну,
между лопаток, в шею, челюсти, вверх по пищеводу, в левую половину грудной
клетки. Почти всегда отмечается регургитация. При срыгивании в ночное время
может происходить аспирация пи­щевых масс и желудочного сока в дыхательные пути,
что вызывает сильный кашель. Заболевание связано с недостаточностью
замыкательного механизма физиологической кардии и поэтому условия,
способствующие обратному поступлению содержимого из желудка в пищевод (положение
лежа, наклон туловища вперед), вызывают возникновение основных симптомов. Это
позволяет дифференциро­вать заболевание от эзофагита другой этиологии. Изжогу и
боли можно купировать изменением положения тела больного, приемом пищи, щелочных
вод, соды, слабых растворов соляной или орга­нических кислот (при забросе в
пищевод панкреатического или щелочного кишечного сока). Частой жалобой является
пустая от­рыжка. С течением времени у больных появляются симптомы дис-фагии,
которые вначале обусловлены функциональными наруше­ниями, а затем выраженным
воспалительным отеком слизистой обо­лочки и развитием рубцовых изменений в
пищеводе. Рубцовое су­жение пищевода приводит к уменьшению изжоги, основными
симп­томами заболевания становятся дисфагия, боли, срыгивания.
Если заболевание возникает на фоне язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы, холецистита и др., то в клини­ческой картине могут преобладать
симптомы основного заболе­вания.
При отсутствии своевременного лечения и прогрессировании заболевания могут
возникать осложнения эзофагита. Наиболее частым осложнением является
кровотечение. Скрытые кровотечения обнаруживают почти постоянно, выраженные (с
рвотой или меле­ной) -- редко. Длительный воспалительный процесс может привести к
рубцовым изменениям в пищеводе, его укорочению и развитию или прогрессированию
грыжи пище водного отверстия диа­фрагмы.
Перфорация пищевода при пептическом эзофагите обычно не бывает. Диагноз
пептического эзофагита устанавливают при наличии у больных характерных
симптомов заболевания, данных рент­генологического исследо­вания и
эзофагоскопии. Рентгенологическое иссле­дование позволяет обна­ружить
желудочно-пищеводный рефлюкс, особен­но при исследовании боль­ных а положении
лежа, симптом.ы эюфагита (сглаженность, или деформация складок слизистой
оболочки, локальное или диффузное утолщение пищеводнои стенки, недостаточная
эластичность стенки пораженно­го участка, сужение просвета пищевода и др.) При
эзофагоско­пии отмечают различной степени и распространенности воспали­тельные
изменения слизистой оболочки пищевода: 0 стадия _ нор­мальная слизистая
оболочка; I стадия -- солитарные несливающие ся дефекты слизистой оболочки; II
стадия -- сливающиеся, но не циркулярные дефекты, III стадия--циркулярные
дефекты'слизис той оболочки; IV стадия -- осложнения рефлюксной болезни (язвы,
стриктуры, короткий пищевод, цилиндроклеточная метаплазия эпи' телия). При
эзофаготонокимографическом исследовании отмечают снижение тонуса кардиального
сфинктера, нарушение перисталь­тики пищевода типа эзофагоспазма,
желудочно-пищеводный реф­люкс, который также может быть подтвержден данными
внутрипи щеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (методику см в разделе
"Специальные методы исследования").
Лечение: первостепенным мероприятием является лечение основного заболевания,
создающего условия для желудочно-пищеводного рефлюкса (грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы, пи-лородуоденальный стеноз, пилороспазм). Консервативное
лечение направлено на снижение рефлюкса, уменьшение проявлений эзофа­гита,
предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Боль­ным рекомендуют избегать
положений тела, облегчающих возникно­вение рефлюкса, спать с высоко приподнятым
изголовьем кровати.
В зависимости от степени эзофагита назначают механически и химически щадящую
диету (стол No 1а, 16, 1 по Певзнеру). Питание должно быть частым (4--6 раз в
день), последний прием пищи за 3--4 ч до сна. Назначают ощелачивающие,
обволакиваю­щие, вяжущие средства, спазмолитики, церукал, местноанестезирующие
препараты, седативные, антигистаминные средства, витамины. При кровотечениях и
анемизации проводят кровоостанавливающую терапию, при стенозах -- бужирование.
 При осложнениях рефлюксной болезни (язва, кровотечение), выраженной грыже
пищеводного отверстия диафрагмы, а также безуспешности длительной консервативной
терапии показано хирур­гическое лечение.  Выполняют фундопликацию  по Ниссену.
Операция заключается в окутывании абдоминального отдела пищевода стенкой дна
желудка. Желудок фиксируют к диафрагме вокруг пищеводного отверстия несколькими
швами. Хорошие результаты отмечены более чем у 90% оперированных.
ПЕПТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ ПИЩЕВОДА