Пептические язвы пищевода составляют около 1,5% заболе­ваний глотки и пищевода.
Чаще заболевают мужчины, преиму­щественно среднего и пожилого возраста.
Этиология и патогенез: в развитии язвы пищевода имеет значение действие
пептического фактора. Заболевание часто сочетается с язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, врожденным
коротким пищеводом, наблюдается после операций, нарушающих функцию
физиологической кардии, после наложения эзофагогастро-анастомоза, т. е. в тех
случаях когда имеется желудочно-пищевод-ный рефлюкс. Несомненно наличие у
больных нарушений нервной регуляции трофики пищеводной стенки и изменений в
центральных отделах нервной системы (в коре головного мозга, гипоталамиче-ской
области, сером бугре).
Патологическая анатомия: язвы локализуются в брюшном отделе пищевода
непосредственно над кардией или не­сколько выше. Они обычно одиночные, но могут
быть и множест­венными, имеющими одну и ту же стадию развития. Диаметр их не
превышает 0,5--1 см, но бывают язвы больших размеров. Форма язв чаще округлая или
слегка овальная. Слизистая оболочка во­круг язвы воспалена, дистальный край язвы
подрыт, дно покрыто серовато-желтым налетом, который легко снимается. Просвет
пище­вода на уровне язвы сужен вследствие воспалительного отека сли­зистой
оболочки и рубцовой деформации. Заживление язвы сопро­вождается еще более
значительным сужением просвета пищевода.
В краях язвы может происходить цилиндроклеточная метаплазия эпителия (язва
Баррета), у некоторых больных отмечается одно­временное продольное сморщивание
пищевода (синдром Баррета) У 8--10% этих больных на фоне язвы развивается рак.
Клиника и диагностика: наиболее частый симптом -- боль за грудиной или в
эпигастральной области, может иррадиировать в спину, в область сердца. Боль
возникает или усиливается во время еды вследствие травмы стенки пищевода
проходящим пищевым комком, а также в положении лежа, когда легче возника­ет
желудочно-пищеводный рефлюкс.
Дисфагия при пептической язве пищевода обусловлена воспали­тельным отеком стенки
пищевода в области язвы, формированием стеноза пищевода, присоединением
эзофагоспазма.
Больных часто беспокоят изжога, срыгивания пищеводным со держимым (при стриктуре
пищевода) или содержимым желудка при недостаточности кардии). Течение
заболевания медленное, однообразное. Обострения чаще возникают в весенний и
осенний периоды.
Осложнения пептической язвы пищевода: стеноз, перфорация, кровотечение,
малигнизация. Выраженный стеноз пищевода развивается у 25% больных, проявляется
дисфагией и perypитацией. По мере нарастания стеноза пищевода прогрессирует
дисфагия, нарушается питание больных. Рубцово-воспалительные изменения стенки
пищевода могут привести к его укорочению ("приобретенный короткий пищевод") и
образованию грыжи пище­водного отверстия диафрагмы.
У 15% больных наблюдается перфорация язвы пищевода в сре­достение, значительно
реже -- в левую плевральную полость, аорту, сердце, крайне редко -- в брюшную
полость Перфорация проявля­ется внезапной болью за грудиной или мечевидным
отростком, усиливающейся при глотании, кровавой рвотой, подкожной эмфи­земой,
тахикардией При рентгенологическом исследовании опреде­ляют затекание
контрастного вещества в средостение или в плев­ральную полость.
Кровотечение, чаще внезапное, возникает почти у 50% боль­ных. При выделении алой
крови изо рта трудно провести диф­ференциальный диагноз с легочным
кровотечением. При попадании крови в желудок рвотные массы могут приобретать
цвет кофей­ной гущи, в этом случае трудно отличить пищеводное кровотече­ние от
желудочного. Профузное кровотечение может привести к тяжелой анемии и
закончиться смертью больного На фоне хрони­ческой язвы пищевода может развиться
рак.
Клиническая картина заболевания позволяет заподозрить на­личие пептической язвы
пищевода. Основным рентгенологическим симптомом язвы пищевода является наличие
ниши с воспалитель­ным валом вокруг. Можно также наблюдать усиление
перисталь­тики стенок пищевода, локальное расширение его просвета над язвой,
конвергенцию складок слизистой оболочки к основанию ниши Подтвердить диагноз
пептической язвы пищевода и провести дифференциальный диагноз с эзофагитом и
злокачественной опу­холью помогает эзофагоскопия с биопсией. Эзофагоскопия,
эзофаготонокимографическое исследование и фармакологическая проба помогают
провести дифференциальный диагноз с ахалазией кардии При язве больших размеров
следует исключить дивертикул пище­вода, для которого характерно выявляемое при
рентгенологи­ческом исследовании постоянство его формы и величины, отсутст­вие
участка спастического сокращения пищевода Следует помнить о возможности развития
нервно-трофических язв при опухолях, травме и воспалительных заболеваниях
центральной нервной сис­темы, пролежнях, а также язвах, образующихся при
туберкулезе, сифилисе и грибковых поражениях пищевода.
Лечение: большинству больных с неосложненной пепти­ческой язвой пищевода
проводят консервативное лечение диета (стол 1а, 1, "пищеводный"), дробное
питание, ощелачивающие, обволакивающие, вяжущие средства, антацидные препараты,
вита­мины, седативная терапия В период стихания клинических симп­томов и
рубцевания язвы проводят физиотерапевтическое лечение. Всем больным рекомендуют
избегать положений, способствующих возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса.
При язвенном кровотечении проводят кровоостанавливающую терапию, коагуля­цию
кровоточащего сосуда через эзофагоскоп При наличии стриктуры пищевода хороший
эффект дают бужирование, дилатация Весной и осенью рекомендуют проведение
профилактических курсов лечения Хирургическое лечение показано при отсутствии
эффекта от консервативной терапии, при наличии осложнений заболевания
(перфорация, не прекращающееся обильное кровотечение, распро­страненные
стриктуры, отсутствие эффекта от бужирования), сочетании язвы пищевода с
недостаточностью кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, врожденным или
приобре­тенным коротким пищеводом. Производят фундопликацию по Ниссену в
сочетании с селективной проксимальной ваготомией или при грубых анатомических
изменениях резекцию пищевода с эзофагопластикой.
ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА
Дивертикул пищевода -- ограниченное выпячивание пищеводной стенки. Различают
пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы образуются
вследствие выпячивания пи­щеводной стенки под действием высокого
внутрипищеводного дав­ления, возникающего во время его сокращения. Развитие
фрак­ционных дивертикулов связано с воспалительным процессом в окру­жающих
тканях и образованием рубцов, которые вытягивают стенку пищевода в сторону
пораженного органа (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит,
плеврит) Тракционный ме­ханизм наблюдается в самом начале развития дивертикула,
затем присоединяются пульсионные факторы, вследствие чего дивертикул становится
пульсионно-тракционным. Дивертикулы подразделяют в зависимости от расположения
на глоточно-пищеводные (ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные,
среднепищеводные), эпифренальнью (эпидиафрагмальные) Различают истинные
дивер­тикулы, стенка которых содержит все слои стенки пищевода, и дожные, в