видны изменения рельефа слизистой оболочки пищевода: зернистость, утолщение и
извилистость складок.
Эзофагоскопия позволяет подтвердить диагноз ахалазии, вы­явить ее осложнения и
провести дифференциальный диагноз с дру­гими заболеваниями, сопровождающимися
дисфагией. Эндоскопичеекая картина зависит от длительности заболевания. В начале
бо­лезни пищевод расширен незначительно, по мере прогрессирования заболевания
его просвет все более расширяется и у некоторых боль­ных становится извитым.
Слизистая оболочка имеет признаки вос­паления: складки утолщены, артерии и вены
расширены, нередко видны участки гиперемии, эрозии, лейкоплакии, изъязвления.
Как правило, конец эзофагоскопа удается провести через суженный участок, что
подтверждает преимущественно функциональный ха­рактер изменений в пищеводе.
Слизистая оболочка в месте сужения чаще всего не изменена.
Эзофаготонокимографическое исследование -- главный метод ранней диагностики
ахалазии пищевода, так как нарушения сок­ратительной способности пищевода и
физиологической кардии возникают значительно раньше клинических симптомов
заболева­ния. Исследование проводят с помощью специального многоканаль­ного
зонда с резиновыми баллончиками или "открытыми" катете­рами, регистрирующими
сокращения пищевода и изменения внутри-пищеводного давления. В норме после
глотания по пищеводу рас­пространяется перистальтическая волна, кардия в этот
момент от­крывается и давление снижается. После прохождения перисталь­тической
волны кардия вновь закрывается. При ахалазии кардии отсутствует рефлекторное
расслабление кардиальною сфинктера при глотании, и внутрипросветное давление
остается на прежних цифрах. Другим характерным признаком является нарушение
пе­ристальтики пищевода: различной формы глотательные и внеглота-тельные
спасгнческие сокращения, большое количество местных -- вторичных сокращений
пищевода, что свидетельствует об эзофагите. У всех больных наряду со
спастическими сокращениями отме­чают большое количество пропульсивных
перистальтических сокращений пищевода.
В сомнительных случаях для подтверждения диагноза ахалазии кардии используют
фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с ахалазией кардии
снижают тонус пище­вода и физиологического кардиального сфинктера, что облегчает
прохождение содержимого пищевода в желудок. Введение холинотропных лекарственных
препаратов (ацетилхолина, карбохолина, мехолила) оказывает стимулирующее
действие на мышечный слой пищеводной стенки и на кардиальный сфинктер. При
кардиоэзофагеальном раке и органических стенозах пищевода обе пробы бы­вают
отрицательными.
Дифференциальный диагноз: большие трудности встречаются при проведении
дифференциального диагноза между ахалазией и раком пищевода и кардии. Следует
учитывать возраст больных: более молодой при ахалазии и пожилой при раке.
Длительный анамнез заболевания более характерен для ахалазии, чем для рака. При
раке первым симптомом обычно является дисфагия, боль присоединяется позднее при
прорастании опухолью стенки пищевода и нервных стволов. При ахалазии кардии
первым симпто­мом нередко является боль, дисфагия возникает позже. Дисфагия при
кардиоэзофагеальном раке в отличие от ахалазии всегда носит неуклонно
прогрессирующий характер. Для рака не свойственна обильная и ночная
регургитация. При ахалазии аппетит у большин­ства больных бывает сохранен, редко
наступает значительное по-худание. При рентгенологическом исследовании пищевода
при раке отмечают асимметричность сужения, неровность его контуров, разрушение
рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки его, отсутствует значительное
расширение и S-образное искривление пищевода, нет выраженных нарушений
перистальтики, сохранен газовый пузырь желудка. Решающее значение для постановки
диагноза имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией для гисто­логического и
цитологического исследования полученного ма­териала.
При доброкачественных опухолях пищевода рентгенологическое исследование выявляет
округлый дефект наполнения с ровными контурами. Эзофагоскопия уточняет
предположительный диагноз.
Больные с пептическим эзофагитом, язвами и пептическим сто нозом пищевода
предъявляют жалобы на мучительную изжогу, отрыжку воздухом, срыгивание пищей,
которые возникают у них или усиливаются в положении лежа или при сильном наклоне
ту­ловища вперед. При развитии стеноза изжога уменьшается, но усиливается
дисфагия. При рентгенологическом исследовании определяют стриктуру терминального
отдела пищевода. При исследовании в горизонтальном положении часто выявляют
грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Большое значение в постановке диагноза
имеет эзофагоскопия.
Для стриктур пищевода после ожога, перенесенной острой ин­фекции, травмы
характерны соответствующий анамнез и рентгено­логическая картина.
При эзофагоспазме дисфагия может возникать в начале и в конце еды, нет
избирательности к более твердой и сухой пище, дисфагия носит перемежающийся
характер, сопровождается болью, возникающей в момент глотания и прохождении пищи
но пищеводу. Регургитация, как правило, необильная. При рентгенологическом
исследовании отмечают нарушение двигательной функции и про ходимости пищевода
вне его терминального отдела, механизм рас­крытия кардии не нарушен,
спастические сокращения нередко при­чудливо деформируют просвет пищевода
(псевдоднвергикулез, штопорообразный пищевод и др.). Расширения пищевода не
наблюдают.
У некоторых больных дивертикулы пищевода проявляются сими томами, сходными с
симптомами ахалазии (дисфагия, регургита­ция, боли). Однако рентгенологическое
исследование позволяет поставить правильный диагноз.
Лечение: консервативную терапию при ахалазии кардии применяют только в начальных
стадиях заболевания, а также используют как дополнение к кардиодилатации и при
подготовке больных к хирургическому лечению. Пища должна быть механичс ски и
термически щадящей, богатой белками, витаминами. Питание дробное, последний
прием пищи за 3--4 ч до сна. Уменьшения дисфагии в I--II стадиях заболевания можно
добиться путем при­менения препаратов нитрогруппы -- нитроглицерина, амилнитрита
При явлениях застойного эзофагита применяют промывание пище­вода слабым
раствором антисептиков Терапевтический эффект отмечают после
физиотерапевтических процедур электрофореза (ионофореза) с новокаином, глубокой
диатермии на область кардии, длинноволновой диатермии и др.
Основной метод лечения ахалазии кардии -- кардиодилатация, которая заключается в
насильственном растяжении и частичном надрыве мускулатуры дистального участка
пищевода и кардии. Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии за­болевания
Противопоказанием к ее использованию являются, пор­тальная гипертензия с
варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови,
сопровождающиеся по­вышенной кровоточивостью Наибольшее распространение в СССР в
настоящее время получил пневматический кардиодилататор, ко­торый состоит из
рентгеноконтрастной резиновой трубки-зонда, на конце которого укреплен
гантелевидной формы баллон Диаметр баллона от 25 до 45 мм Давление в системе
создают грушей и контролируют манометром В начале лечения применяют расшири­тели
меньшего размера и создают в них давление 180--200 мм рт ст , впоследствии
применяют баллоны большего диаметра и постепенно увеличивают в них давление до