физиотерапевтическое и бальнеологическое лечение.
Консервативное лечение дает временный и непродолжительный эффект. Единственным
обнадеживающим методом лечения слоново­сти является хирургический. Предложено
множество различных способов хирургического лечения данного заболевания, что
свиде тельствует о неудовлетворенности хирургов результатами хирурги­ческих
вмешательств. До последнего времени наибольшей популяр­ностью пользовались
пластические операции, сущность которых состоит в частичном или полном иссечении
склеротически изменен­ной подкожной клетчатки и фасции на пораженной конечности.
Однако большая травматичность указанных операций, возможность жировой эмболии,
опасность инфицирования раны и омертвения кожного лоскута, плохой косметический
эффект и нередкие рециди­вы обусловили дальнейшие поиски, которые привели к идее
созда­ния прямого лимфовенозного анастомоза, т. е. патогенетически обоснованной
операции, направленной на улучшение лимфооттока из пораженной конечности.
Решающим фактором, обеспечивающим развитие и совершенствование этого
хирургического вмешательства, явилось внедрение в практику микрохирургической
техники, позво­лившей достаточно свободно оперировать на сосудах малого
диаметра. Прямые лимфовенозные анастомозы накладывают между поверхностными
лимфатическими сосудами и вегвями подкожных вен в области треугольника Скарпы на
бедре или в области подко­ленной ямки на голени.
Обнаружить лимфатические сосуды можно только после их прокрашивания, поэтому за
1--1 1/2 часа до операции в первый, во второй и в четвертый межпальцевые
промежутки вводят лимфотропный краситель (индигокармин, метиленовый синий). Он
прокрашивает лимфатические сосуды. Выделяют максимально возможное коли­чество
лимфатических сосудов и рядом лежащие ветви подкожных вен. Лимфатические сосуды
пересекают, центральные их концы коагулируют, а периферические анастомозируют с
венами по типу конец в бок или конец в конец. При этом выполняют до 6--10
лимфовенозных анастомозов.
Операции, выполненные в начальных стадиях хронического лимфостаза, полностью
нормализуют лимфоотток из пораженной ко­нечности, в более поздних стадиях
позволяют добиться значительного уменьшения отека кожи и подкож­ной клетчатки.

ПИЩЕВОД
Пищевод представляет собой мышечную трубку длиной около 25 см, выстланную внутри
слизистой оболочкой и окруженную соединительной тканью. Он соединяет глотку с
кардиальной частью желудка. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и
простирается до уровня XI грудного позвонка. Вход в пищевод расположен на уровне
перстневидного хряща и отстоит от переднего края верхних резцов на 14--16 см
("рот пищевода"). В этом месте имеется первое физиологическое сужение.
Анатомически пищевод делят на три отдела: шейный (5-6 см), грудной (16--18 см) и
абдоми­нальный (1-4 см). Второе физиологическое сужение пищевода находится
примерно в 25 см от края верхних резцов на уровне бифуркации трахеи и
пересечения пищевода с левым главным бронхом, третье соответ­ствует  уровню
пищеводного отверстия диафрагмы и расположено на расстоянии 37-40 см. В шейной
части и в начале грудного отдела до дуги аорты пищевод расположен влево от
средней линии. В сред­ней части грудного отдела он отклоняется вправо от средней
линии и лежит справа от аорты, а в нижней трети грудного отдела вновь
отклоняется влево от средней линии и над диафрагмой расположен спереди от аорты.
Такое анатомическое расположение пищевода диктует соответствующий операционный
доступ к различным его отде­лам к шейному левосторонний, к среднегрудному --
правосторонний трансплев ральный, к нижнегрудному -- левосторонний
трансплевральный.
Место перехода пищевода в желудок называется кардией. Левая стенка пищевода и
дно желудка образуют угол Гиса.
Стенка пищевода образуют четыре слоя- слизистая, подслизистая, мышечная и
наружная соединительнотканная оболочка. Слизистая оболочка образована
многослойным плоским эпителием, который переходит в цилиндрический желудочный на
уровне зубчатой линии, расположенной несколько выше анатомической кардии.
Подслизистый слой представлен соединительнотканными и эластическими волокнами.
Мышечная, оболочка состоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон,
между которыми расположены крупные сосуды и нервы в верхних 2/3 пищевода мышцы
поперечнополосатые, в нижней трети мышечная оболочка состоит из гладких мышц.
Снаружи пищевод окружен рыхлой соедини-тельной чканью, в которой проходят
лимфатические, кровеносные сосуды и нервы срезную оболочка имеет только
абдоминальный отдел пищевода.
Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется из нижних щитовидных
артерий, в грудном отделе--за счет собственно пищеводных артерий, отходящих от
аорты, ветвей бронхиальных и межреберных артерий. Кровоснабжение абдоминального
отдела пищевода происходит из восходящей ветви левой желудочной артерии и ветви
нижней диафрагмальной артерии. В грудном отделе кровоснабжение пищевода носит
сегментарный характер, поэтому выделение его на значительном протяжении из
окружающих тканей во время хирургических вмешательств может привести к некрозу
стенки.
Отток венозной крови из нижнею отдела пищевода идет из подслизистого и
интрамурального венозных сплетений в селезеночную и далее в воротную вену. Из
верхних отделов пищевода венозная кровь оттекает через нижнюю щитовидную,
непарную и полунепарную вены в систему верхней полой вены. Таким образом, в
области пищевода имеются анастомозы между системой воротной и верхней полой вен.
Лимфатические сосуды шейного отдела пищевода отводят лимфу к околотрахеальным и
глубоким шейным лимфатическим узлам. От грудного отдела пищевода отток лимфы
происходит в трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебральные лимфатические
узлы. Для нижней трети пищевода регионарными лимфати­ческими узлами являются
паракардиальные лимфатические узлы, узлы в области левой желудочной и чревной
артерий Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в
грудной лимфатический проток. Этим можно объяснить в некоторых случаях более
раннее появление вирховского метастаза, чем метастазов в регионарных
лимфатических узлах
Иннервация пищевода. Ветви блуждающих нервов образуют на поверхности пищевода
переднее и заднее сплетения. От них в стенку пищевода отходят волокна,
образующие интрамуральное нервное сплетение   межмышечное (ауэрбахово) и
подслизистое (мейсснерово). Шейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы,
грудную   ветви блуждающих нервов и волокна симпатического нерва, нижнюю ветви
чревного нерва. Парасимпатический отдел нервной системы осу­ществляет регуляцию
моторной функции пищевода и физиологической кардии. Роль симпатической нервной
системы в физиологии пищевода окончательно не выяснена.
Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи из полости глотки в
желудок, осуществляемом глотательным рефлексом. При этом важная роль в
нормальной деятельности пищевода принадлежит рефлексу своевременного раскрытия
кардии, наступающему в норме через 1--2 1/2 с после глотка. Расслабле­ние
физиологической кардии обеспечивает свободное поступление пищи в желудок под
действием перистальтической волны. После прохождения пищевого комка в желудок