подкож­ной вены в бедренную. При проведении данной пробы сдавление вены можно
осуществлять и жгутом, накладываемым в верхней трети бедра.
Проба Гаккенбруха. Руку прикладывают на бедро к месту впадения большой подкожной
вены в бедренную и просят больного покашлять; при этом приложенные пальцы
отмечают толчок. По­ложительный симптом кашлевого толчка указывает на
недостаточ­ность остиального клапана и является следствием повышения давления в
системе нижней полой вены.
Для оценки состоятельности клапанного аппарата коммуникантных вен используют
пробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шей­ниса и пробу Тальмана.
Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорож­нения подкожных вен на
ногу, начиная со стопы, накладывают эластичный бинт, сдавливающий поверхностные
вены. На бедро под пупартовой связкой накладывают жгут. После того как больной
встанет на ноги, под самым жгутом накладывают второй ре­зиновый бинт. Затем
первый -- нижний -- бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность
книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток в 5--6 см. Быстрое наполнение
варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь
коммуникантных вен с недостаточными клапанами. Их отмечают раствором
бриллиантового зеленого.
Трехжгутовая проба В. Н. Шейниса. Больного укладывают на спину и приподнимают
ему ногу, как при пробе Троянова--Тренделенбурга. После того как подкожные вены
спадутся, наклады­вают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой
складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на
ноги. Быстрое набухание вен на каком-либо участке ко­нечности, ограниченном
жгутами, указывает на наличие в этом от­деле коммуникантных вен с
несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикозных узлов на голени
свидетельствует о наличии измененных коммуникантных вен ниже жгута. Перемещая
послед­ний вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать
их расположение.
Проба Тальмана. Вместо трех жгутов используют один длин­ный (2--3 м) жгут из
мягкой резиновой трубки, который наклады­вают на ногу по спирали снизу вверх;
расстояние между витками жгута должно быть 5--6 см.
Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дельбе-- Пертеса и
проба Пратта-1.
Маршевая проба. Больному в положении стоя, когда у него мак­симально наполняются
подкожные вены, на бедро накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные
вены. Затем просят больного походить или помаршировать на месте в течение 3--5
мин. Если при этом подкожные вены спадаются, значит, глубокие вены проходимы.
Если вены после ходьбы не запустевают, результат пробы надо оценивать осторожно,
так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен, а может зависеть
от неправильно­го проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго
нало­женным жгутом), наличия ниже жгута несостоятельных коммуни­кантных вен, от
наличия резкого склероза вен, препятствующего спадению их стенок.
Проба Пратта-1. После измерения окружности голени боль­ного укладывают на спину
и поглаживанием по ходу вен опорожня­ют их от крови. На ногу (начиная снизу)
туго накладывают элас­тичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены.
Больно­му предлагают ходить в течение 10 мин. Появление боли указы­вает на
поражение глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном
измерении также свидетельствует о непроходимости глубоких вен.
Среди инструментальных методов исследования, отражающих состояние глубоких вен,
важное место принадлежит функциональ­но-динамической флебоманометрии, при
которой измерение веноз­ного давления проводится с различными динамическими
пробами --
пробой    Вальсальвы (натуживание) и мы­шечной нагрузкой (10-- 12 приседаний).
Для  исследования давления в глубоких венах на голень на­кладывают эластичный
бинт до сдавления под­кожных вен, пунктиру­ют одну из вен тыла стопы и иглу
соединя­ют с электроманомет­ром.
При оценке флебо-тонограмм учитывают следующие показатели: исходное    давление,
давление  при  пробе Вальсальвы, "систоли­ческий подъем" (при сокращении мышц
го­лени) и "диастолический спад" (при их расслаблении), "систоло-диастолический"
гра­диент в начале и конце мышечной нагрузки, а   также время возврата давления
к исходному уровню. При проходимых глубоких венах давление повышается при пробе
Вальсальвы на 10--15%, систолическое и диастолическое давление снижается на
45--50%, значительно уменьшается систолодиастолический градиент. После мышечной
нагрузки давление медленно возвращается к исходному уровню.
Флебография позволяет судить о характере изменений и про­ходимости глубоких вен,
оценить состояние клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен.
Необходимость в этом исследова­нии особенно остро возникает в тех случаях, когда
клинические данные и функциональные пробы не дают четкого представления о
функции вен.
В настоящее время обычно применяют прямую внутривенную флебографию, которая
бывает дентальной и проксимальной. При дистальнои флебографии контрастное
вещество (верографин, уротраст и др.) вводят в одну из вен тыла стопы или
медиальную краевую вену. Чтобы контрастировались глубокие вены, в нижней трети
голени, над лодыжками, накладывают резиновый жгут. Ис­следование целесообразно
проводить в вертикальном положении больного с использованием функциональных проб
(функционально-динамическая флебография). Применяют серийную рентгеногра­фию:
первый снимок делают сразу же после инъекции (фаза по­коя), второй -- при
напряженных мышцах голени в момент подъема больного на носки (фаза мышечного
напряжения), третий-- после 10--12 приподниманий на носках (фаза релаксации).
В норме в первых двух фазах контрастное вещество заполня­ет глубокие вены голени
и бедренную вену. На снимках видны гладкие правильные контуры указанных вен,
хорошо прослеживает­ся их клапанный аппарат. В третьей фазе вены полностью
опорож­няются от контрастного вещества (рис. 62). На флебограммах по задержке
контраста удается четко определить локализацию несо­стоятельных коммуникантных
вен.
При проксимальной флебографии контрастное вещество вводят непосредственно в
бедренную вену путем либо пункции, либо кате­теризации через подкожную вену по
Сельдингеру. Она позволяет уточнить состояние клапанного аппарата бедренной вены
и прохо­димость подвздошных вен.
Термография помогает обнаружить невидимые глазом участ­ки расширенных вен,
уточнить локализацию несостоятельных ком­муникантных вен. На термограммах
расширенные вены определяют­ся в виде светлых участков на более сером фоне.
В формулировке развернутого клинического диагноза первично­го варикозного
расширения вен нижних конечностей должны быть отражены особенности клинического
течения (неосложненное, ос­ложненное), конкретно указаны вены с несостоятельным
клапанным аппаратом (поверхностные, коммуникантные, глубокие или те и другие),
определена стадия заболевания (компенсации, декомпенса­ции).
Дифференциальный диагноз: следует проводить в первую очередь с
посттромбофлебитическим синдромом, для кото­рого характерны указания на
перенесенный тромбоз глубоких вен, стойкий отек пораженной конечности,